SK LAMPIRAN A

BORANG PERMOHONAN LAWATAN MURID SEKOLAH

Dalam Daerah/Antara Daerah/Antara Negeri/Luar Negara
(Disediakan dalam empat salinan)

A. Maklumat Sekolah
1. Nama Sekolah : SK BERIS PANCHOR
2. Kod Sekolah : DBA0008
3. Nama Pengetua/Guru Besar : ROSLI BIN AWANG
4. Alamat Sekolah : 16320 BACHOK, KELANTAN.
5. No. Telefon : 09-7767461
6. No. Faksimili :
7. Alamat E-mel : skbpanchor2@gmail.com

B1. Maklumat Lawatan

1. *Kategori Lawatan : Dalam Daerah/Antara Daerah/Antara Negeri/Luar
Negara
2. Tujuan Lawatan : KEM KEPIMPINAN KHALIFAH MUDA 2023
3. Jenis Pengangkutan : BAS
4. Tempat yang Dilawati dan Tempat Penginapan
Tarikh Tempat Penginapan (alamat penuh
Bil. Tempat Yang Dilawati Dari Hingga dan nombor telefon)
1. KEM PARK SU 14.10.2023 16.10.2023 KEM PARK SU CHALET PASIR
CHALET PASIR ( SABTU ) ( ISNIN ) PUTEH KELANTAN
PUTEH KELANTAN (013 9504577)

*Potong jika tidak berkenaan

B2. Maklumat Lawatan Berperingkat (jika lawatan di bawah B1 berperingkat)
Tarikh Tempat Penginapan
Bil. Peringkat Lawatan Tempat Yang
Dari Hingga Dilawati (alamat penuh dan
nombor telefon)

C. 1. Maklumat Sumber Kewangan

a. Kutipan daripada murid
84 orang x RM 100.00 RM 8400.00
b. Kutipan daripada guru dan anggota rombongan

c. Punca kewangan PCG Unit Bimbingan & Kaunseling

RM 1800.00

JUMLAH A = RM 10,200.00

C.2. Penaja Lawatan (jika ada)

Jenis Tajaan
Bil. Nama Penaja
Barangan / Kewangan
Perkhidmatan (RM)

JUMLAH B

JUMLAH KESELURUHAN KEWANGAN ( A+B ) = RM 10, 200

D. Maklumat Anggota Rombongan
1. Ketua Rombongan:
Nama : SHAMSUL AFENDI BIN AWANG
No. Kad Pengenalan : 800621-03-5237
No.Pasport (jika berkaitan) : Tiada
Alamat : LOT 1402 TAMAN LPT 2, KAMPUNG JENERAK TAWANG
16020 TAWANG , BACHOK KELANTAN

No.Telefon : 019- 5538147

Pejabat/Rumah/Bimbit : -

2. Senarai Anggota Rombongan Lain

Bil Nama Murid No. K/P ALAMAT
1 AISYATUL AMALIN BINTI MUSTAFA 110315030712 KAMPUNG BERIS PANCHOR
2 AMIERA NUR SYIFAA' BINTI MOHD SYUKRI 110627030340 KAMPUNG BERIS PANCHOR
3 MOHAMAD AMIRUL HAKIM BIN MOHAMAD HASIM 110504030439 KAMPUNG BERIS PANCHOR
4 MUHAMMAD AIDIL ZAFRAN BIN MOHD FADLI 110627030439 KAMPUNG BERIS PANCHOR
5 MUHAMMAD AMMAR QUSYAIRI BIN NORDIN 111226030045 KAMPUNG BERIS PANCHOR
KAMPUNG BERIS PANCHOR
6 MUHAMMAD NUKMAN NAUFAL BIN MOHD 110615031207 KAMPUNG BERIS PANCHOR
63 MUHAMMAD HAKIM BIN MOHD NASRUL HALIMI 110426031099 KAMPUNG BERIS PANCHOR
7 NIK NUR ZAARA INSYIRAH BINTI NIK MOHD NASIM 110305031324 KAMPUNG BERIS PANCHOR
64 MUHAMMAD AZWAN ASHRAF BIN MOHD ASALIZA 110805030037 KAMPUNG BERIS PANCHOR
8 NUR AMRINA RASYADA BINTI ISMAIL 110324030562 KAMPUNG BERIS PANCHOR
65 AIRA NURZAHRA BT MAT ROERNEY 111201030874 KAMPUNG BERIS PANCHOR
9 NUR EISYA BINTI MOHD AZLAN 110301030252 KAMPUNG BERIS PANCHOR
66 NUR BAZILAH AWATIF BT NASARUDDIN 110621030796 KAMPUNG BERIS PANCHOR
10 NUR HUSNA BAHIRAH BINTI MOHD NOORAZMI 110205030594 KAMPUNG BERIS PANCHOR
67 NUR AZMINA NAZIRAH BTVZAHARI 111002030812 KAMPUNG BERIS PANCHOR
11 NUR QAISYA DANIA BINTI MOHD FAUZI 111013030498 KAMPUNG BERIS PANCHOR
68 NUR NAJINAH SYAHIRAH BT MOHD NASARUDDIN 111013030770 KAMPUNG BERIS PANCHOR
12 NUR SAIDATUL KHADIJAH BINTI MAT RONI 110301030228 KAMPUNG BERIS PANCHOR
69 NUR AMNI BT MOHD SAIFUDIN 120513030721 KAMPUNG BERIS PANCHOR
13 NUR QISYA DAYANAADAMBINTI RIZQIE
ZAIHARUDIN 110201030482 KAMPUNG BERIS PANCHOR
70 WAN MUHAMMAD BIN WAN MOHD
14 TUAN NURDAMIA QAISARA BINTI TUAN HAIRULNIZAM
SHSFIRUL 110428030604
130708031239 KAMPUNG
KAMPUNG BERIS
BERIS PANCHOR
PANCHOR
15
71 WANMAISARAH
NUR ARIESSA EIRDINA
BT MOHD BINTI WAN AHMAD SANUSI
SHAHRIZAN 110707030308
130319030558 KAMPUNG BERIS PANCHOR
KAMPUNG BERIS PANCHOR
16
72 WANAWATIF
NUR SYAFIQ ABYATINA
SAFWAN BIN WAN
BINTI SUFIAN
AHMAD 110907030695
110913030870 KAMPUNG
KAMPUNG BERIS
BERIS PANCHOR
PANCHOR
17
73 YUSMAHAIDHAR
MOHD BINBIN
AQIF SHAKIR YUSMANIRA
SAIFUL AZMAN 111126030937
111009030779 KAMPUNG BERIS PANCHOR
KAMPUNG BERIS PANCHOR
18
74 MIA AUNI DARWISYAH BINTI
SITI NUR ZULAIKHA BINTI MOHD MOHD FADZMI
NORDIN 110104030026
110624030548 KAMPUNG
KAMPUNG BERIS
BERIS PANCHOR
PANCHOR
19
75 NURUL AINA SYAFIQAH
MUHAMMAD ADAM AMSYARBINTI YAZIZ
BIN ABD HALIM 110312030768
110514030643 KAMPUNG
KAMPUNG BERIS
BERIS PANCHOR
PANCHOR
20
76 WAN AHMAD MUSTAQIM
MUHAMMAD DANIAL HAKIM BIN BIN WAN MOHD
MOHD ZURIHAM
HAFIZI 110323030683
111128030279 KAMPUNG BERIS PANCHOR
KAMPUNG BERIS PANCHOR
21
77 NURAISYA
NUR QISTINA ADRIANA
QAISARA BINTIBINTI MAHATHIR
AHMED MAZDAN 110320030354
110225030524 KAMPUNG
KAMPUNG BERIS
BERIS PANCHOR
PANCHOR
22
78 AHMAD HADIF BASYIR BIN MOHD
NURQAIREEN NAAZNEEN BINTI AZMEE NOORAZMI 120802030807
111012120192 KAMPUNG BERIS PANCHOR
KAMPUNG BERIS PANCHOR
23
79 AHMADIMAN
ZULFAR MUQRI BINZUL
BINTI MUHD AKMAL 120329110325
111116030554 KAMPUNG
KAMPUNG BERIS
BERIS PANCHOR
PANCHOR
24
80 MUHAMMAD
DANIA NATASYAADAM
BINTIDARWISY
MUHAMMAD BIN MOHD
NUR AZMAN 120922030385
121004031076 KAMPUNG
KAMPUNG BERIS
BERIS PANCHOR
PANCHOR
25
81 MUHAMMAD ALIF DANIAL BIN ZAINUDDIN
LILY AMIRA QAISARA BINTI MOHD JAFRI 120928130555
120310030632 KAMPUNG BERIS PANCHOR
KAMPUNG BERIS PANCHOR
26
82 MUHAMMADARIF
MUHAMMAD HAZIQ BIN MOHD
FAHMI ZAMRI
BIN ROSLI 120108030081
120414031103 KAMPUNG
KAMPUNG BERIS
BERIS PANCHOR
PANCHOR
27
83 MUHAMMAD
NUR HARRAZBINTI
ATHIRAH DAMIA BIN MOKHTAR
MOHD ZULKIFILI 121030031117
120910030636 KAMPUNG BERIS PANCHOR
KAMPUNG BERIS PANCHOR
28
84 MUHAMMAD
NURUL IRSYAD BINTI
HUDA AQILAH BIN HUDNOR AZLEN 121017030697
121230030186 KAMPUNG
KAMPUNG BERIS
BERIS PANCHOR
PANCHOR
29 NIK NUR ZAARA IMTIYAZ BINTI NIK MOHD NASIM 120722031172 KAMPUNG BERIS PANCHOR
30 NUR ARISSA HUMAIRA BINTI MUHD SYAHRIZIE 121228110718 KAMPUNG BERIS PANCHOR
31 KHALIESAH QASDINA BINTI KHAIRUL AFANDI 120720130628 KAMPUNG BERIS PANCHOR
32 MUHAMAD AIRIL AUSHAF BIN YUSMAN 120705140545 KAMPUNG BERIS PANCHOR
33 SOFEA QALESYA BINTI MOHD SOFAIRI 120401030638 KAMPUNG BERIS PANCHOR
34 ADAM MUHAMMAD BIN ISMAIL 120105030297 KAMPUNG BERIS PANCHOR
35 MUHAMMAD AMIR FIRDAUS BIN SHAMSUDDIN 120102030793 KAMPUNG BERIS PANCHOR
36 MUHAMMAD FATHURRAHMAN ZAFRAN B. MOHD
FADZMI 120925030217 KAMPUNG BERIS PANCHOR
37 MOHAMMAD AMZAR BIN MOHAMMAD SALAHUDDIN 130127030887 KAMPUNG BERIS PANCHOR
38 AMIERA NUR SOFIA BINTI MOHD SYUKRI 130827030976 KAMPUNG BERIS PANCHOR
39 FATIN AMANI MIASARA BINTI MOHD FADHLI 130219030278 KAMPUNG BERIS PANCHOR
40 NUR AISHA MIERZA BINTI MOHD NASRUN 130613030452 KAMPUNG BERIS PANCHOR
41 NUR ANIS AMALINA BINTI CHE OTHMAN 130724030594 KAMPUNG BERIS PANCHOR
42 NUR QALESYA DAMIA BINTI MAHATHIR 130526031254 KAMPUNG BERIS PANCHOR
43 WAN SOFEA SYAZWINA BINTI WAN SUFIAN 130812030084 KAMPUNG BERIS PANCHOR
44 AHMAD MUHAIMIN BIN AHMAD BUKHARY 130903030549 KAMPUNG BERIS PANCHOR
45 NUR DAHLIA QISYA BINTI MOHD NORZAMANI 130305030338 KAMPUNG BERIS PANCHOR
46 NUR IRDINA QISTINA BINTI ZUKI 130109030082 KAMPUNG BERIS PANCHOR
47 NUR DAMIA IRDINA BINTI AZRULNIZAM 110502030486 KAMPUNG BERIS PANCHOR
48 NUR DAMIA QAISARA BINTI HILMI 110813030854 KAMPUNG BERIS PANCHOR
49 MUHAMMAD ADAM SYAKIR BIN OTHMAN 110511030779 KAMPUNG BERIS PANCHOR
50 NURUL AIN HAWANI BINTI PAIZO 121020030954 KAMPUNG BERIS PANCHOR
51 MUHAMMAD ZULFAHMI BIN MOHD ZULKIFLY 120323050085 KAMPUNG BERIS PANCHOR
52 NUR NADIA BINTI MAHADI 121007030220 KAMPUNG BERIS PANCHOR
53 AHMAD AIMAN FAKHRULLAH BIN NORIZAN 120716030747 KAMPUNG BERIS PANCHOR
E. Nama Guru Yang Dilantik Mengutip Bayaran (Jika ada)

Bil Nama Penuh Jawatan No Kad Pengenalan

1. Shamsul Afendi bin Awang Guru Bimbingan Kaunseling 800621-03-5237

Guru Pengawas
2. Nor Aini binti Ismail 770623-11-5172

Tandatangan Ketua Rombongan

………………………………………………………………

(SHAMSUL AFENDI BIN AWANG) Tarikh :………..………………………

F. Pengecualian Pelulus (Mengikut Lokasi Lawatan) berkaitan Nisbah

Lawatan Murid dalam Jadual Keempat (Jika berkaitan)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

G. Ulasan Pengetua atau Guru Besar

Permohonan lawatan ini disokong/tidak disokong.

Tandatangan Pengetua atau Guru Besar Cap Rasmi sekolah

……………………………………………………………. Tarikh………………………………
( )
H. Ulasan Penolong Pendaftar
(Untuk Lawatan Dalam Daerah)

Permohonan lawatan ini diluluskan/tidak diluluskan.

Tandatangan Penolong Pendaftar Cap Rasmi

……………………………………………………………. Tarikh………………………………
( )

I. Ulasan Pendaftar
(Untuk Lawatan Antara Daerah/Antara Negeri/Luar Negara)

Permohonan lawatan ini diluluskan/tidak diluluskan.

Tandatangan Pendaftar Cap Rasmi

……………………………………………………...... Tarikh…………………………
( )

J. Ulasan Ketua Bahagian

(Untuk Lawatan Luar Negara)

Permohonan lawatan ini disokong/tidak disokong

Tandatangan Ketua Bahagian Cap Rasmi

……………………………………………….......... Tarikh …………………………

( )

*Borang boleh ditaip semula jika tidak mempunyai ruang yang mencukupi.