PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS NGADI JI. Raya Ngadi No.88 Ngadi-Mojo-Kediri Telepon (0354) 7474125 Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com KEDIRI Kode Pos : 64162 FORM PELAPORAN DAN TINDAK LANJUT PELANGGARAN KODE ETIK DAN PERATURAN INTERNAL PUSKESMAS Tanggal kejadian 5 Juni 2023 ‘Sumber Laporan Petugas Ruang Pemeriksaan Umum | Perilaku yang dilanggar: — Petugas tidak memakai seragam yang sesuai dengen jadwainya Tindak lanjut : Cari penyebab masalah dan sosialisasi kepada petugas tersebut tentang peraturan internal puskesmas 2 Pelapor — a oe Yang menerima laporan Tanggal 5 Juni 2023. ie Tanggal +5 Juni 2023 eee Hanna | Nama : Rizkg Lutfiana, S.Kep. Ners. Nama Esa Ayu Maharani, A Md. Kep Tanda tangan : Cha Tanda tangan Het | Kepala UPTD Puskesmas Ngadi Penanggung Jawab Mutu \[* Da dr. Ratnasari Tri Sulistyowati | drg. Della Fatma Sari NIP. 19810310 201101 2 008 NIP. 19910513 201903 2 005PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS NGADI JI. Raya Ngadi No. 88 Ngadi-Mojo-Kediri ‘Telepon (0354) 7474125 Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com KEDIRI Kode Pos | 64162 FORM PELAPORAN DAN TINDAK LANJUT PELANGGARAN KODE ETIK DAN PERATURAN INTERNAL PUSKES| Tanggal kejadian = 7 Juni 2023 + eepeece tere aeeeeteee gee Petugas Ruang Tata Usaha Perilaku yang dilanggar: Petugas tidak disiplin, sering terlambat tiba di puskesmas dan jarang melakukan finger print di ruang tata usaha ‘Sumber Laporan Tindak lanjut Cari penyebab masalah dan memberikan teguran terhadap pegawai tersebut agar lebih disiplin lagi Pelapor Yang menerima laporan | Tans 7 Juni 2023 Tanggal ——: 7 Juni 2023 coe z i Nama M. Khoirul Anwar | Nama Esa Ayu Maharani, A.Md. Kep | Tanda tangan Tanda tangan : (~ bh | 1 Kepala UPTD Puskesmas Ngadi [- dr. Ratnasari Tri Sulistyowati 1 | Penanggung Jawab Mutu Di drg. Della Fatma Sari NIP. 19910513 201903 2 005PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS NGADI Ji. Raya Ngadi No.88 Ngadi-Mojo-Kediri Telepon (0354) 7474125 Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com KEDIRI FORM PELAPORAN DAN TINDAK LANJUT PELANGGARAN KODE ETIK DAN PERATURAN INTERNAL PUSKESMAS Tanggal kejadian 12 Juni 2023 z e ‘Sumber Laporan : Ruang Pemeriksaan Umum Perilaku yang dilanggar: — Petugas pendaftaran berbicara dengan nada tinggi kepada pasien yang akan berobat Tindak lanjut Cari penyebab masalah dan memberikan teguran kepada petugas tersebut agar tidak mengulangi perbuatannya A 7 Pelapor 7 Yang menerima laporan Tanggal 12 Juni 2023 ee | Tanggal 12 Juni 2023 Z ann fi Nama dr. Yopi AAtdhiaswari Nama Esa Ayu Maharani, Ad. Kep | Tanda tangan Tanda tangan ee | aaa UPTD Puskesmas Ngadi = Penanggung Jawab Mutu De ir. Ratnasari Tri owati drg. Della Fatma Sari NIP. 19810310 201101 2 008 NIP. 19910513 201903 2 005PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS NGADI Ji. Raya Ngadi No.88 Ngadi-Mojo-Kediri Telepon (0354) 7474125 Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com KEDIRI Kode Pos : 64162 FORM PELAPORAN DAN TINDAK LANJUT PELANGGARAN KODE ETIK DAN PERATURAN INTERNAL PUSKESMAS ] Tanggal kejadian : 1 Juli2023 - é ‘Sumber Laporan Ruang Tata Usaha | Perilaku yang dilanggar: Petugas merokok di gudang belakang Tindak lanjut Cari penyebab masalah dan memberikan teguran kepada petugas tersebut agar tidak mengulangi perbuatannya Pelapor Pee ~~ Yang menerimalaporan . Tanggal 1 Juli 2023 1 Juli 2023 : | Nama Deny Siama Meulana, A.Md. Keb Nama Esa Ayu Maharani, A.Md. Kep | Tanda tangan a Tanda tangan : fae Kepala UPTD Puskesmas Ngadi Penanggung Jawab Mutu dr Ratnasari Tri Sulistyowati rg. Della Fatma Sari NIP. 19810310 201101 2 008 | NIP. 19910513 201903 2 005PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS NGADI Jl. Raya Ngadi No.88 Ngadi-Mojo-Kediri Telepon (0354) 7474125 Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com KEDIRI Kode Pos : 64162 Tanggal kejadian Sumber Laporan $ Juli 2023 Ruang Pemeriksaan Umum Perilaku yang dilanggar FORM PELAPORAN DAN TINDAK LANJUT PELANGGARAN KODE ETIK DAN PERATURAN INTERNAL PU Petugas membocorkan hasil pemeriksaan pasien kepada orang lain dr. Ratnasari Tri Sulistyowati NIP, 19810310 201101 2 008 Tanda tangan p acne ‘epala UPTD Puskesmas Ngadi Tanda tangan Tindak lanjut Cari penyebab masalah dan memberikan teguran kepada petugas tersebut agar tidak mengulangi perbuatannya ae = ~ Pelapor Bae Yang menerima laporan Tanggal 5 Juli 2023 a | Tanggal 5 Juli 2023 eee Nama : Rini Oktavia, S.Kep. Ners | Nama Esa Ayu, et A.Md. Kep_ Penanggung Jawab Mutu 1) we dra. Della Fatma Sari NIP. 19910513 201903 2 005