Y.

Suleiman1
M. Amm1
Prognose von Korneatransplantationen nach G. I. W. Duncker2
Bulbusperforation B. N
lle1

Prognosis of Keratoplasty after Penetrating Eye Injury

bersicht

Zusammenfassung Abstract

Heruntergeladen von: Scott Memorial Library, AISR. Urheberrechtlich geschützt.

Hintergrund: Die Ergebnisse der perforierenden Keratoplastik
nach Bulbusverletzungen sind oft schlechter als bei anderen
Gruppen, z. B. der Fuchs’schen Endotheldystrophie. Vergleichen-
de Untersuchungen sind aber kaum vorhanden. Daher wurden in
dieser Arbeit die Ergebnisse und Komplikationsraten von Kerato-
plastiken nach Bulbusverletzungen retrospektiv evaluiert. Mate-
rial und Methoden: Es wurden 44 Patienten als Studiengruppe
(S) analysiert, die in der Zeit von 1990 bis 1997 an der Univer-
sitts-Augenklinik Kiel eine Hornhautverpflanzung erhielten,
nachdem sie zuvor eine perforierende Bulbusverletzung erlitten
hatten. In 29 Fllen wurde eine aktuelle ophthalmologische Un-
tersuchung durchgef
hrt (Visus, Spaltlampenuntersuchung,
658 Applanations-tonometrie, Stereosehen, Hornhauttopographie,
Keratometrie, Endothelmikroskopie, Perimetrie, Funduskopie,
retinale Sehschrfenbestimmung und probatorische Kontaktlin-
senanpassung). Die Beobachtungszeit nach der Keratoplastik be-
trug im Median 3 Jahre (1 – 6 Jahre). Die Kontrollgruppe (K) war
im gleichen Zeitraum versorgt worden mit Keratoplastiken we-
gen Fuchs’scher Endotheldystrophie (n = 18 Patienten, 25 Augen,
Nachbeobachtungszeit im Median 2,8 Jahre). Ergebnisse: 38 Mn-
ner und 6 Frauen, die mit Ausnahme von 2 Fllen bis zum Zeit-
punkt der Verletzung eine Sehschrfe besser oder gleich 0,8 am
spter verletzten Auge hatten, verletzten sich im Alter von 4 bis
76 Jahren mit Fremdkrpern aus Metall (45 %), Glas (20 %), Holz
(16 %) oder Stein (11 %). In 73 % der Flle war die Verletzung auf
die vorderen Augenabschnitte (S1) beschrnkt, bei 27 % waren die
hinteren Bulbusabschnitte (S2) mitverletzt. Der Visus der Gruppe
S lag vor der Keratoplastik im Median bei 1/15 (K: 0,2), mindestens
Background: The success of penetrating keratoplasty (PKP) after
penetrating eye injuries is often worse than in keratoplasty with
Fuchs’ endothelial dystrophy. However, comparable investiga-
tions are rare. Therefore, we have retrospectively analyzed the
results and complication rates of PKPs in patients who experi-
enced penetrating eye injuries. Patients and Methods: Between
1990 and 1997 forty-four patients who received a corneal trans-
plant at Kiel University Eye Hospital after penetrating eye injury
(study group S) were analyzed. 29 patients were re-examined
(visual acuity testing, slit lamp microscopy, applanation tonome-
try, stereo testing, corneal TMS topography, keratometry, en-
dothelial microscopy, perimetry, indirect retinoscopy, testing of
the retinal visual acuity and probatory contact lens fitting). Post-
operative follow-up ranged between 1 and 6 years (median 3
years). The results were compared to a group of corneal grafts
performed in patients with Fuchs’ endothelial dystrophy (K,
n = 18 patients, 25 eyes, median follow-up 2.8 years). Results:
38males and 6 women had had a bilateral visual acuity of 0.8 or
better before the accident, except for three cases. At the time of
eye injury the patients’ age ranged from 4 to 76 years. The eye
trauma was caused by splinters of metal (45 %), glass (20 %),
wood (16 %) or stone (11 %). In 73 % of the cases the injury was
confined to the anterior segment of the eye (S1). The posterior
part of the eye was involved in 27 % (S2). BCVA of S before kerato-
plasty (KP) was 1/15 on average (K 0.2), at least one year after KP
0.25 (K 0.4); post KP S1 was better than S2 (p = 0.0234), and K
better than S (p = 0.0009). In group S 29 patients received a graft
at random because of a central corneal scar, 14 patients received

Institutsangaben
1
Klinik f
r Ophthalmologie, Univ.-Klinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel (Direktor: Prof. Dr. J. Roider)
2
Universittsklinik und Poliklinik f
r Augenheilkunde der Martin-Luther-Universitt Halle-Wittenberg
(Direktor: Prof. Dr. G. I. W. Duncker)

Korrespondenzadresse
Dr. Bernhard Nlle · Klinik f
r Ophthalmologie · Hegewischstraße 2 · 24105 Kiel · Tel.: 04 31/5 97 23 62 ·
Fax: 04 31/5 97 24 25 · E-mail: bnoelle@ophthalmol.uni-kiel.de

Bibliografie
Klin Monatsbl Augenheilkd 2004; 221: 658 – 673  Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York
DOI 10.1055/s-2004-813536
ISSN 0023-2165
1 Jahr postoperativ bei 0,25 (K: 0,4), dabei waren postoperativ S1
besser als S2 (p = 0,0234) und K besser als S (p = 0,0009). Bei S er-
hielten 29 Patienten ein untypisiertes Transplantat wegen einer
visusbegrenzenden Hornhautnarbe, 14 Patienten wurden mit ei-
nem durchschnittlichen Mismatchgrad von 2,3 HLA-kompatibel
transplantiert. 93 % der Transplantate (41 Patienten) waren bei
der letzten Kontrolle klar, 8 Patienten erlitten zwischenzeitlich
Abstoßungsreaktionen, die bei 4 Patienten reversibel waren. Die
Sehschrfe bei S hat sich bestkorrigiert mindestens um eine Visus-
stufe bei 84 % gebessert (K: 92 %), bei 6,8 % der Patienten blieb die
Sehschrfe unverndert (K: 8 %) und bei 9,1 % der Patienten hat sie
sich verschlechtert (K: 0 %). 32 von 44 Patienten erreichten bei der
letzten Kontrolle auf dem verletzten Auge einen Visus besser oder
gleich 0,1, 13 davon besser oder gleich 0,5 (K: 40 %). 15 von 29 se-
parat getesteten Patienten hatten nach der Keratoplastik bei S ein
Stereosehen gegen
ber properativ 8, aber bei 48 % der Patienten
konnte das Stereosehen nicht wiederhergestellt werden. Bei 82 %
der Patienten lag postoperativ topographisch ein irregulrer Astig-
matismus vor, die Oberflchengeometrie der Wirtshornhaut
scheint den Astigmatismus des Transplantats zu beeinflussen.
Hufige postoperative Komplikationen bestanden in Sekundr-
glaukomen (S: 12, K: 1), Abstoßungsreaktionen (S: 8, K: 0) und
Amblyopien (S: 6, K: 0). Schlussfolgerungen: Gegen
ber einer
Kontrollgruppe von Keratoplastiken wegen Fuchs’scher Endothel-
dystrophie zeigte die vorliegende Untersuchung, dass Sehschrfe,
Astigmatismus, Glaukom und Abstoßung bei Patienten mit Kera-
toplastiken nach einer Bulbusperforation signifikant schlechter
sind bzw. hufiger auftreten.
Schl
sselwrter
Bulbusperforation · Korneatransplantation · funktionelle Ergeb-
nisse
Einleitung
In der Vergangenheit wurde eine Keratoplastik nach einem per-
forierenden Bulbustrauma hufig zur
ckhaltend indiziert, da sie
im Vergleich zu anderen Gruppen eine schlechtere Prognose hatte
und letztlich kaum zu beherrschende Komplikationen wie irrever-
sible Immunreaktionen oder therapierefraktre Glaukome nach
perforierendem Bulbustrauma deutlich gehuft auftraten [5, 8,
10, 42 – 44, 66 – 69]. Die Folge war, dass nicht selten unilaterale
Blindheiten auch dann akzeptiert wurden, wenn durch hornhaut-
chirurgische Maßnahmen eine Visusbesserung grundstzlich
noch mglich schien [61, 69, 70]. Erst in den vergangenen beiden
Jahrzehnten wurden Keratoplastikeingriffe auch nach Bulbustrau-
mata hufiger indiziert. Gegenwrtig ist der Anteil der Keratoplas-
tiken nach perforierender Verletzung des Auges an der Gesamt-
zahl der Hornhauttransplantationen ungefhr 4,7 bis 10,9 % [12].
Gemeinsam ist den bisherigen Arbeiten
ber Keratoplastik nach
perforierender Verletzung, dass sie retrospektiv erstellt wurden
und bisher keine systematische, prospektive Bearbeitung dieser
Patientengruppe vorliegt [12, 14, 33, 34, 37, 46, 52, 58, 61, 66 – 70,
94]. Wichtige Aspekte in der postoperativen Nachsorge wurden
hufig nicht dokumentiert. Hierzu zhlen die Problematik des Bi-
nokularsehens und der Amblyopie bei Kindern, die Induktion h-
herer Astigmatismen und die Frequenz irregulrer Astigmatismen,
Suleiman Y et al. Prognose von Korneatransplantationen … Klin Monatsbl Augenheilkd 2004; 221: 658 – 673
an HLA-typed graft with 2.3 mismatches on average. 93 % of the
grafts (41 patients) were clear at the last examination, 8 patients
showed rejection episodes, half of them were reversible. 5 pa-
tients received a second graft because of an irreversible rejection
or endothelial decompensation. BCVA improved by at least one
line in 84 % in S (K 92 %). BCVA was unchanged after KP in 6.8 %
(K 8 %). In 9.1 % of S BCVA after KP was worse (K 0 %). 32 out of
44 patients had a BCVA of 0.1 or better after the last check-up,
13 out of 44 patients presented with a BCVA of 0.5 or better
(K40 %). 15 out of 29 patients separately tested showed stereopsis
compared to 8 preoperatively in S. In 48 % of the patients studied
stereovision could not be restored. 82 % of the patients suffered
from topographical irregular astigmatism in S, the superficial
geometry of recipient’s cornea seems relevant for astigmatism

bersicht
of the graft. Frequent postsurgical complications consisted of
secondary glaucoma (S 27 %, K 4 %), immunological rejections (S
18 %, K 0 %), and amblyopia (S 14 %, K 0 %). Conclusion: Compared
to patients with Fuchs’ dystrophy the results of grafting after eye
injuries are significantly worse. This relates to BCVA, astigma-
Heruntergeladen von: Scott Memorial Library, AISR. Urheberrechtlich geschützt.
tism, frequency of secondary glaucoma and graft rejection.
Key words
Penetrating eye injury · keratoplasty · functional results
659
die Behandlung und Prophylaxe verletzungsbedingter Glaukome
sowie die Vermeidung von Immunreaktionen.
Mit der Betonung der soeben aufgef
hrten Faktoren sollen daher
in der vorliegenden Arbeit zunchst ebenfalls retrospektiv alle
Flle einer Keratoplastik nach Bulbusverletzung analysiert wer-
den, die in der Zeit vom 1.1.1990 bis 31.12.1997 an der Univer-
sitts-Augenklinik Kiel operiert worden sind. Die Ergebnisse sol-
len mit einer Gruppe von Patienten verglichen werden, die
ausschließlich wegen einer Fuchs’schen Hornhautendotheldys-
trophie im gleichen Zeitraum transplantiert worden ist.
Im Einzelnen sollten hier folgende Fragen beantwortet werden:
1. Welche Visusprognose haben Patienten nach Bulbusverlet-
zung und perforierender Keratoplastik?
2. In welchem Ausmaß ist das Binokularsehen reduziert? Was
sind die entscheidenden Bedingungen, um die Binokularitt
dieser Patienten zu rehabilitieren?
3. Welche speziellen Ursachen kann der Astigmatismus bei ei-
ner Keratoplastik nach einer Bulbusverletzung haben? Indu-
ziert die Verletzungsnarbe einen Astigmatismus?
4. Liegen bei diesen Patienten zustzliche Risikofaktoren (z. B.
Verletzungsnarben) f
r eine Immunreaktion bzw. ein Glau-
kom vor im Vergleich zu einer Keratoplastikgruppe, die we-
 gen einer Fuchs’schen Endotheldystrophie ein Hornhaut- in 9 Fllen 0,2 mm grßer, in 7 Fllen 0,25 mm grßer, in einem
transplantat erhalten hatte? Fall 0,5 mm grßer, in jeweils zwei Fllen war er 0,1 respektive
0,3 mm grßer. Als Nahttechnik dominierte die doppelte fortlau-
fende Naht nach Hoffmann bei 42 der 44 Transplantate in S (alle
Patienten und Methode bei K) [28].

Diese retrospektive Studie analysiert 44 Patienten, die in dem
Zeitraum 1.1.1990 bis 31.12.1997 an der Universitts-Augenklinik
Kiel eine Hornhaut transplantiert bekamen und zuvor eine per-
forierende Augenverletzung erlitten hatten (Gruppe S) [76]. Diese
Patientengruppe entspricht 3,5 % der gesamten Keratoplastiken,
die an der Universitts-Augenklinik Kiel im gleichen Zeitraum
durchgef
hrt worden waren. Von diesen 44 Patienten konnten 29
erneut unter speziellen Fragestellungen dieser Studie nachunter-

bersicht
Die Spenderhornhute waren alle organkultiviert (vgl. [86]). Die
Konservierungsdauer bis zur Transplantation lag zwischen f
nf
und 31 Tagen (durchschnittlich 17 Tage). Bei der Transplantation
lag die Endothelzellzahl zwischen 2200 und 3600 Endothel-
zellen/mm2 (durchschnittlich 2802 Endothelzellen/mm2). Die
Form der Endothelzellen war regulr bis gering polymorph.
Die Nachbeobachtungszeit nach der Keratoplastik betrug im Me-

sucht werden, die
brigen Befunde wurden der Krankenblatt-
dokumentation entnommen.
Im Einzelnen wurden folgende Untersuchungsmethoden einge-
setzt: Sehschrfenbestimmung entsprechend DIN 58 220 [22],
dian drei Jahre, die postoperativen Kontrollen erfolgten nach ei-
nem festgelegten Zeitschema (nach 1 Woche, nach 2 Wochen,
nach 1 Monat, nach 2 Monaten, nach 4 Monaten, nach 6 Monaten
sowie nach 1 Jahr, dann einmal jhrlich und dann noch eine ein-
malige Kontrolle einen Monat nach der Fadenentfernung [in der

Heruntergeladen von: Scott Memorial Library, AISR. Urheberrechtlich geschützt.

Spaltlampenuntersuchung, Applanationstonometrie, Pr
fung Regel nach 12 und 18 Monaten]) bei den Patienten, die einen
der Binokularitt mit Lang I und II, Titmus fly und Bagolini-Licht- komplikationslosen Verlauf zeigten. Patienten, die Komplikatio-
schweifglser, Hornhauttopographie mit dem TMS I (Fa. Tomey, nen entwickelten, wurden nach Ausmaß der Komplikationen
Erlangen, Deutschland), objektive Refraktionsbestimmung mit hufiger kontrolliert.
dem Autorefraktor Topcon RM-A 6300 (Fa. TOPCON GmbH, Wil-
lich, Deutschland), Keratometrie mit dem Topcon CK-100, Endot- Als Kontrollgruppe (K) wurde ein Kollektiv von 18 Patienten mit
helmikroskopie mit dem Topcon SP-1000 Specular Microscope, 25 Augen gewhlt, 13 Frauen und 5 Mnner, bei denen eine per-
Gesichtsfeldbestimmung mit dem Octopus 500E (Fa. Interzeag, forierende Keratoplastik ausschließlich wegen einer Fuchs’schen
Gera, Deutschland), alternativ mit dem Goldmann-Projektions- Endotheldystrophie durchgef
hrt worden war und die ebenfalls
Perimeter, Funduskopie mit der Foerster-Brille oder mit Volk-Lu- regelmßig an den postoperativen Kontrolluntersuchungen in
pen, retinale Sehschrfenbestimmung mit dem Rodenstock-Reti- der Augenklinik teilgenommen hatten. Da diese Augen propera-
nometer sowie Anpassung formstabiler Kontaktlinsen zum tiv eine normale Hornhautkr
mmung bzw. einen geringgradigen
Ausgleich irregulrer Hornhautastigmatismen. physiologischen Astigmatismus aufwiesen und die Hornhaut-
660 erkrankung sicher zu diagnostizieren war sowie eine ausreichen-
Das Ziel der Hornhauttransplantation war bei allen Patienten de Zahl dieser Patienten zur Verf
gung stand, wurde diese Grup-
eine Verbesserung der Sehschrfe, bei drei Patienten bestand pe als Kontrollgruppe eingesetzt, wobei die Patienten im
die Indikation in der Vermeidung einer Deprivationsamblyopie Einzelnen nach dem Zufallsprinzip ausgewhlt wurden.
und bei vier anderen Patienten war es eine konservativ nicht be-
herrschbare Keratitis, wovon zwei Patienten eine fortgeschritte- F
r statistische Bewertungen der Sehschrfe in den verschiede-
ne Herpes-Keratitis entwickelt hatten. Die Zeitdauer zwischen nen Gruppen wurden die Visuswerte in Visusstufen transfor-
der perforierenden Verletzung und der Keratoplastik betrug mi- miert (vgl. Tab. 1) [21, 22, 60]. Gruppenvergleiche der Visusstufen
nimal 1 Monat und maximal 50 Jahre, im Durchschnitt 12 Jahre. wurden mit dem U-Test von Wilcoxon, Mann u. Withney f
r zwei
Das durchschnittliche Patientenalter zum Zeitpunkt der Trans- unabhngige Stichproben gepr
ft. Hufigkeitsunterschiede zwi-
plantation lag bei 43 Jahren, mit einer Spannweite von 4,5 Jahren schen Gruppen wurden mit dem c2-Vier-Felder-Test mit Yates-
bis 76 Jahren. Die Keratoplastik wurde bei allen Patienten in In- Korrektur berechnet. Signifikante Unterschiede wurden ange-
tubationsnarkose durchgef
hrt, 43 Keratoplastiken waren per- nommen, wenn sich ein Wert mit p < 0,05 ergab.
forierend (eine davon zunchst als Autorotation, die spter we-
gen einer Endotheldekompensation als allogene Rekeratoplastik
auch perforierend erfolgte; eine weitere Keratoplastik wurde tief
lamellr durchgef
hrt). Vier Patienten hatten extern Vorkerato-
plastiken erhalten (eine [n = 1], zwei [n = 2], drei [n = 1]). 14 Kera- Tab. 1 Transformation der Visuswerte in Visusstufen
toplastiken erfolgten mit Ber
cksichtigung der Gewebekompati-
bilitt und einem durchschnittlichen Missmatchgrad von 2,3 f
r Visus Visus- Visus Visus- Visus Visus- Visus Visus-
stufe stufe stufe stufe
HLA-Antigene der Loci A, B, DR. Die
brigen 29 Keratoplastiken
erfolgten untypisiert. Als Trepansystem wurde bei 19 Patienten £ 1/50 0 1/12,5 6 0,32 12 1,25 18
das gef
hrte Trepansystem nach Krumeich (GTS), bei 13 Patien- 1/40 1 0,1 7 0,4 13 1,6 19
ten der Hessburg-Barron-Trepan, bei 5 Patienten ein Rotortrepan 1/32 2 0,125 8 0,5 14 2,0 20
und bei 7 Patienten ein Handtrepan eingesetzt. Der Durchmesser 1/25 3 0,16 9 0,63 15 2,5 21
der Trepanation beim Empfnger betrug im Median 7,9 mm (mi- 1/20 4 0,2 10 0,8 16
nimal 5 und maximal 8,2 mm). Der Durchmesser der Spender- 1/16 5 0,25 11 1,0 17
hornhaut war in 21 Fllen identisch mit dem f
r den Empfnger,

Suleiman Y et al. Prognose von Korneatransplantationen … Klin Monatsbl Augenheilkd 2004; 221: 658 – 673
Ergebnisse Visusstufen
20
Vorgeschichte und Erstversorgung 18
Bei 41 Patienten (93 %) lag vor der perforierenden Verletzung
16
eine gute Sehschrfe beider Augen vor mit einem bestkorrigier-
14
ten Visus zwischen 0,8 und 1,25 (Median = 1,0). Drei Patienten
(6,8 %) hatten vor der Verletzung eine reduzierte Sehschrfe (1  12

Myopie, Pseudophakie, Visus 0,63; 1  Refraktionsamblyopie, Vi- 10

sus 1/32; 1  am nicht verletzten Partnerauge Visus 1/32). 8
6
Die Patienten mit Bulbusperforation zeigten folgende Verlet-
4
zungsverteilung:
2
0
– 44 Bulbusperforationen:

bersicht
v. Verletzung n. Erstversorg. n. Kp n. Kp (Fuchs)
– 32 vordere Augenabschnitte (VAA = S1 = 73 %) b. Verletzung v. Kp v. KP (Fuchs)
– 13 Hornhaut
– 4 Hornhaut-Iris Studiengruppe Kontrollgruppe
– 15 Hornhaut-Iris-Linse Abb. 1 Visusvergleich: Studiengruppe (vor bzw. bei Verletzung, nach
– 12 vordere und hintere Augenabschnitte (S2 = 27 %) Erstversorgung, vor bzw. nach Keratoplastik) versus Kontrollgruppe

Heruntergeladen von: Scott Memorial Library, AISR. Urheberrechtlich geschützt.

– 6 VAA + Glaskrper (vor und nach Keratoplastik)
– 6 VAA + Glaskrper-Netzhaut.

Urschlich waren Metalle (45 %), Glas (20 %), Holz (16 %), Stein Tab. 2 Visus/Stereosehen vor Keratoplastik von 44 Patienten (Studi-
(11 %), die
brigen waren gemischt. Die Visusleistung der verletz- engruppe nach perf. Verletzung)
ten Augen in den verschiedenen Stadien der Rehabilitation sind in
Abb. 1 zusammengestellt. Bei der operativen Erstversorgung Visus verletztes Auge Stereosehen beid
ugige
Anzahl n = Anzahl n = Gesamtsehsch
rfe
erfolgten eine primre Hornhautwundversorgung, eine Vorder- Anzahl n =
kammersp
lung sowie fakultativ eine Linsenchirurgie und Hinter-
abschnittschirurgie. Das Spektrum der chirurgischen Maßnahmen unter 1/50 17 0 1
reichte von einfacher Wundversorgung bis zu komplexer Ophthal- 1/50 bis 0,1 19 0 2
mochirurgie. Nach dem Unfall und der Primrversorgung war bei 0,125 bis 0,5 7 7 1
23 Patienten die nat
rliche Linse klar erhalten, 17 Patienten hatten besser als 0,5 1 1 40
eine „Aphakia operata“ und vier Patienten waren mit Kunstlinsen Gesamtzahl 44 8 44
661
im Rahmen der Primrbehandlung versorgt worden. Die bestkor-
rigierte Sehschrfe bei Entlassung lag meistens zwischen Licht-
projektion und 1/15, bei zwei Patienten war sie 0,1 und bei einem
: ein Patient : mehr als ein Patient
Patienten 0,2 (vgl. Abb. 1). Die Vorderkammer war bei vier Patien-
20
ten eingeblutet und bei f
nf Patienten mit Fibrin durchsetzt. Zehn
Patienten hatten eine entrundete Pupille, neun Patienten hatten 18
ein Iriskolobom, bei f
nf Patienten lag eine traumatische Aniridie 16
Endvisusstufe nach der

vor, bei vier Patienten war eine periphere Iridektomie angelegt

14
und bei drei Patienten ist die Iris mit Nhten rekonstruiert wor-
Keratoplastik

den. Der Fundus des verletzten Auges war bei 23 Patienten am 12

Entlassungstag regelrecht, die
brigen Patienten waren nicht fun- 10
duskopierbar vorwiegend wegen einer Hornhautdekompensation
8
(n = 5) oder wegen einer Glaskrpereinblutung (n = 6). Weiter auf-
fllig bei einem Patienten war eine Aderhautamotio und bei einem 6
anderen eine Aderhautunterblutung und -abhebung mit Verdacht 4
auf Aderhautruptur. 19 Patienten sind zwischen dem Ersteingriff
2
und der spteren Keratoplastik weiteren operativen Eingriffen un-
terzogen worden. Im Bereich des Vorderabschnitts waren dies vor- 0
wiegend linsenchirurgische Maßnahmen, neun Patienten wurden 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
mit einer Glaskrper- und Netzhautchirurgie versorgt.
Visusstufe vor der Keratoplastik
Abb. 2 Visusstufen vor und nach Keratoplastik (n = 44) nach Bulbu-
Befunde vor der Keratoplastik-Indikation
strauma
Bei der Aufnahme auf die Hornhauttransplantat-Warteliste be-
trug die Sehschrfe im Median 1/15, minimal Lichtschein und
maximal 0,63 (n = 44) (vgl. Abb. 1 und Tab. 2). Die verletzungs- Weil
berwiegend das unverletzte Auge gut sehen konnte, war
bedingte schlechte Sehschrfe war verantwortlich daf
r, dass die beidugige Gesamtsehschrfe bei 40 Patienten besser als 0,5
nur acht Patienten zu diesem Zeitpunkt ein Stereosehen hatten. (vgl. Tab. 2). 38 Patienten hatten einen normalen intraokularen

Suleiman Y et al. Prognose von Korneatransplantationen … Klin Monatsbl Augenheilkd 2004; 221: 658 – 673
 Druck, vier Patienten waren hypoton und zwei Patienten hatten
einen erhhten intraokularen Druck (26 bzw. 28 mm Hg). Alle
Patienten hatten eine unterschiedlich große zentrale oder para-
zentrale Hornhautnarbe (Abb. 3a und 3b), die die Sehschrfe be-
eintrchtigte. Elf Patienten hatten eine oberflchliche und/oder
tiefe Hornhautvaskularisation. Bei drei Patienten war die Horn-
haut endothelial dekompensiert (zwei Patienten mit Vorder-
kammerlinse und bei einem Patienten mit Silikonlkontakt zum
Hornhautendothel). Vier Patienten hatten eine hartnckige Kera-
titis (2  Herpeskeratitis und 2  unklarer Genese mit rezidivie-
render Erosio). Zehn Patienten hatten sichtbare vordere Syne-
chien (vgl. Abb. 3b) und ein Patient hatte eine Hmatokornea.
Die Pupille war bei elf Patienten entrundet, bei neun Patienten
war die Iris teildefekt (Abb. 3b), bei f
nf Patienten lag eine trau-

bersicht
matische Aniridie vor, eine Iridektomie war bei f
nf Patienten
vorhanden, sieben Patienten hatten hintere Synechien und bei
drei Patienten war eine Pupillenrekonstruktion durchgef
hrt
worden. 16 Patienten hatten noch ihre eigene Linse, die bei elf
Patienten unterschiedlich stark getr
bt war, 21 Patienten waren
aphak und sieben Patienten waren pseudophak (5  HKL und 2 
VKL). 30 Patienten waren funduskopierbar, acht davon hatten
zentrale Fundusvernderungen (RPE-Defekte in der Makula
[4 ], eine epiretinale Gliose mit zentralem Pseudoforamen [2 ],
eine Reamotio retinae nach Cerclage-Operation [1 ] und eine
glaukomats abgeblasste Papille wegen eines Sekundrglau-
koms nach der perforierenden Verletzung [1x]), die anderen Pa-
tienten zeigten einen Normalbefund. 14 Patienten waren wegen
der Hornhauttr
bung nicht funduskopierbar, alle zeigten aber
echographisch eine anliegende Netzhaut, einmal war eine Glas-
krpereinblutung auffllig.
Besonderheiten bei der Transplantation und postoperative
662 Komplikationen
Folgende Besonderheiten wurden bei den Hornhauttransplanta-
tionen festgestellt: (a) ein Glaskrperprolaps bei f
nf Patienten,
(b) eine Linsenkapselruptur bei einem Patienten whrend einer
Triple-Operation, (c) eine Blutung in die Vorderkammer bei
zwei Patienten whrend der Pupilloplastik mit Vorderkammer-
linsen-Implantation bzw. whrend der Synechienlsung, (d)
eine Aderhautamotio bei einem Patienten, bei dem die kom-
binierte Keratoplastik und Pars-plana-Vitrektomie wegen einer
Reamotio retinae erforderlich war.
Abb. 3 a Rechtes Auge: zentrale, bis zum Limbus reichende Horn-
hautnarbe sechs Monate nach perforierender Hornhautiris- und Lin-
senverletzung durch einen Holzfremdk
rper (Visus = Fingerzhlen).
Suleiman Y et al. Prognose von Korneatransplantationen … Klin Monatsbl Augenheilkd 2004; 221: 658 – 673
Die Patienten wurden nach der Operation in der Regel nach der
vollstndigen Epithelialisierung des Transplantats entlassen, die
bei 41 Patienten innerhalb von ein bis zehn Tagen erreicht war
(durchschnittlich nach vier Tagen). Am Entlassungstag nach der
Hornhauttransplantation waren 16 Patienten pseudophak (9 
HKL und 7  VKL), 15 aphak und 13 phak. Als weitere postoperative
Komplikationen, die bis zur Entlassung entstanden, fielen auf (a)
ein erhhter intraokularer Druck bei zwei Patienten, der medika-
ments eingestellt wurde, (b) eine Fibrinreaktion mit Blutresten in
der Vorderkammer bei zwei Patienten, (c) zirkulre Fadeninfiltra-
te bei einem Patienten, (d) eine Aderhaut-Amotio, die intraopera-
tiv begonnen und postoperativ zugenommen hatte.
Im weiteren postoperativen Verlauf kam es zu einer normalen
Einheilung der Transplantate. Sie klarten zunehmend auf, gleich-
zeitig stabilisierte sich das Epithel, ein Nahtdem und Descemet-
falten bildeten sich innerhalb von Wochen bis Monaten zur
ck.
Folgende Besonderheiten wurden notiert: (a) eine Herpes-Kera-
titis (5 ), (b) eine verzgerte Epithelialisierung (3 ), (c) ein zys-
Heruntergeladen von: Scott Memorial Library, AISR. Urheberrechtlich geschützt.
toides Makuladem (3 ), (d) eine Wunddehiszenz (2 ), (e) eine
Reamotio retinae (2 ), (f) eine bandfrmige Keratopathie (2 ),
(g) eine sekundre Katarakt (2 ), (h) eine epiretinale Gliose (2 ),
(i) ein Makulaforamen (2 ) und (j) eine Aderhautamotio (1 ).
Befunde nach Keratoplastik: Visus und Binokularsehen
Die Sehschrfe verbesserte sich allmhlich. Sie erreichte ein Pla-
teau ein Jahr nach der Keratoplastik (vgl. Tab. 3). Aus dem Blick-
winkel eines mglichen Stereosehens wurden die Patienten in
zwei Gruppen eingeteilt werden: (a) Patienten, die bestkorrigiert
einen Visus von besser oder gleich 0,1 hatten, und (b) Patienten,
die bestkorrigiert einen Visus schlechter als 0,1 hatten. Whrend
Gruppe A im Verlauf an Anzahl und Medianvisusstufen gewinnt,
bleiben Visusbereich und Median in Gruppe B nahezu konstant.
Insgesamt hat sich die Sehschrfe bestkorrigiert (mit Brille oder
mit KL) mindestens ein Jahr (Median = 3 Jahre) nach der Kerato-
plastik bei 84,1 % (37 von 44) der Patienten um mindestens eine
Visusstufe (minimal Handbewegung und maximal 1,0, Median
0,25) bessern lassen. Eine Sehschrfe von mindestens 0,5 er-
reichten 13/44 (29,5 %) der Patienten. Bei drei Patienten (6,8 %)
blieb die Sehschrfe unverndert (2  Handbewegung, 1  0,1)
wegen einer Optikopathie bei Sekundrglaukom (2 ) bzw. we-
b Rechtes Auge: mit vorderen Synechien und Irisdefekten. Im regre-
dienten Licht ist der Defekt besser abzuschtzen. Patient wie in a vor
Keratoplastik.
 Tab. 3 Visusentwicklung nach Hornhaut-
a) bestkorrigierter Visus besser b) bestkorrigierter Visus unter 0,1 transplantation (Studiengruppe nach perf.
oder gleich 0,1
Verletzung)
Zeitpunkt Anzahl (n) Visus- Visus- Anzahl (n) Visus- Visus-
bereich Median bereich Median

1 Woche 14 0,1 – 0,2 0,1 30 Hbw-1/10 1/25

2 Wochen 13 0,1 – 0,32 0,16 31 Hbw-1/10 1/20
1 Monat 18 0,1 – 0,4 0,16 26 Hbw-1/10 1/20
2 Monate 25 0,1 – 0,8 p 0,2 p 19 Hbw-1/10 1/20
4 Monate 24 0,1 – 0,8 0,2 20 Hbw-1/10 1/20
6 Monate 26 0,1 – 0,8 0,2 18 Hbw-1/10 1/25
12 Monate 25 0,1 – 1,0 0,32 19 Hbw-1/10 1/25
letzte Kontrolle 32 0,1 – 1,0 0,32 12 Hbw-1/10 1/25
letzte Kontrolle1 20 0,1 – 1,0 0,5 9 Hbw-1/10 1/30
letzte Kontrolle2 24 0,1 – 1,0 0,4 5 Hbw-1/10 Hbw

bersicht
1
29 Patienten mit Brillenkorrektur
2
29 Patienten mit Kontaktlinsenkorrektur

gen einer Optikusatrophie infolge einer Optikusneuropathie (4 ), (b) Retinapigmentepithel-Defekte im Makulabereich (3 ),

Heruntergeladen von: Scott Memorial Library, AISR. Urheberrechtlich geschützt.

(1 ). Bei vier Patienten (9,1 %) hat sich die Sehschrfe nach der
Keratoplastik verschlechtert, und zwar wegen einer fortschrei-
tenden altersabhngigen Makuladegeneration (3 ) und wegen
eines Makulaforamens nach zystoidem Makuladem bei Myopie
und zunehmender Optikusatrophie bei Sekundrglaukom (1 )
(vgl. Abb. 2).
32 Patienten (73 %) hatten nach der Keratoplastik mit Brillenkor-
rektur eine Sehschrfe am verletzten Auge besser oder gleich 0,1
(mindestens Visusstufe 7). Die ermittelte bestkorrigierte Seh-
schrfe entsprach
berwiegend den Retinometervisusangaben.
Die f
r die Binokularitt wichtige H
rde von 0,2 und besser er-
reichten 26 Patienten (60,5 %). 15 Patienten (52 %) von 29 speziell
nachuntersuchten Patienten verf
gten nach der Keratoplastik

ber ein Stereosehen, elf Patienten erreichten dieses mit einer
Brillenkorrektur und vier weitere Patienten erst mit Kontaktlin-
sen (vgl. Tab. 4). Demgegen
ber hatten nur sechs von diesen 29
Patienten (20,7 %) bzw. acht von 44 Patienten (18 %) vor der Kera-
toplastik ein Stereosehen.
(d) Amblyopie (2 ), (e) Makulaforamen bei einer Vorgeschichte
eines zystoiden Makuladems (1 ), (f) myopische Vernderun-
gen (1 ), (g) Optikusneuropathie (1 ), (h) Phthisis bulbi (1 ),
(i) alte Makulanarbe unbekannter Ursache (1 ).
Die statistische Analyse ergab eine signifikant bessere Sehschrfe
bei Keratoplastiken nach isolierten Augenvorderabschnittsverlet-
zungen (S1), verglichen mit kombinierten Vorder- und Hinter-
abschnitts-verletzungen (S2) sowohl vor (p = 0,035) als auch nach
(p = 0,0234) der Keratoplastik (vgl. Tab. 5). Um einen Einfluss der
Anzahl der notwendigen Operationen auf den Endvisus nach-
zuweisen, wurde unterschieden zwischen zwei Gruppen: Sa, in
der die Patienten mit ein bis drei Operationen zusammengefasst
wurden, und Sb f
r die Patienten, die mehr als dreimal operiert 663
worden sind. Die Visusstufenanalyse mit dem U-Test ergab einen
signifikanten Unterschied (p = 0,0199), d. h. weniger Operationen
sind mit einem besseren Visus assoziiert (vgl. Tab. 6).

Tab. 5 Visusvergleich zwischen isolierten Augenvorderabschnittsver-

letzungen S1 (n = 32) und kombinierten Vorder- und Hinterabschnitts-
verletzungen S2 (n = 12) vor und nach der Keratoplastik (Studiengrup-
Tab. 4 Abschlussbeurteilung von Visus und Stereosehen nach Kerato- pe nach perf. Verletzung)
plastik (Studiengruppe nach perf. Verletzung)
korrigierter Visus vor der korrigierter Visus nach der
Endvisus verletztes beid
ugige Stereosehen Keratoplastik Keratoplastik
Auge Gesamtsehsch
rfe Min. Max. Median Min. Max. Median

unter 1/50 5 0 0 S1 Lichtschein 0,63 1/151 Hbw 1,0 0,322

1/50 bis 0,1 10 1 0 S2 Lichtschein 0,4 Hbw 1
Hbw 0,32 0,1252
0,125 bis 0,5 19 4 1
besser als 0,5 10 39 14 1
Signifikanzniveau bezogen auf Visusstufen: 1 p = 0,0350, 2 p = 0,0234
1
Gesamtzahl 44 44 15

1
bei 29 Patienten nachgeprft

Tab. 6 Visus in Abhngigkeit von der Zahl der Augenoperationen

Bei zwlf Patienten (27 %) war die Sehschrfe auch mit Kontakt- (Studiengruppe nach perf. Verletzung)
linsen immer noch schlechter als 0,1 (Visusstufe < 7), wenn auch
eine geringe postoperative Besserung festzustellen war (vgl. Gruppe/Zahl der Operationen Anzahl (n) Visusbereich Visusmedian

Tab. 3). Als Gr
nde f
r diese schlechte Sehschrfe wurden ermit-
Sa: ein bis drei Operationen 18 Hbw – 1,0 0,32
telt: (a) Glaskrper- und Netzhautchirurgie bei schwerer Bulbus-
Sb: mehr als drei Operationen 26 Hbw – 0,8 0,125
verletzung (6 ), (b) Glaukomschden (5 ), (c) Silikonlschden

Suleiman Y et al. Prognose von Korneatransplantationen … Klin Monatsbl Augenheilkd 2004; 221: 658 – 673
 Befunde nach Keratoplastik: Astigmatismus nach der
Hornhauttransplantation
Eine Hornhauttopographie konnte bei der Abschlussunter-
suchung bei 27 der 44 Patienten durchgef
hrt werden. Sie hat ei-
nen Astigmatismus bei allen Patienten nachgewiesen mit einer
schwankenden Strke zwischen – 1,0 und – 16,0 Dioptrien (Me-
dian – 5,0 Dioptrien). Die Befunde lassen sich aufteilen:
– 81,5 % irregulrer Astigmatismus (12/22 mit Restnarbe der
Wirtshornhaut, 10/22 ohne Restnarbe)
– 18,5 % regulrer Astigmatismus (0/5 mit Restnarbe, 5/5 ohne
Restnarbe).
flche unabhngig von einem der drei o. g. Faktoren war, lag ein
Zustand nach mehrfachen Augenoperationen (3 ), mehrfacher
Keratoplastik (3 ), persistierenden Descemetfalten (3 ), liegen-
den Einzelknopfnhten (2 ) und starker Vernarbung im Naht-
bereich (1 ) und einer partiellen Hornhautkalzifikation (1 )
vor (vgl. Tab. 7). 13 Patienten hatten mindestens zwei dieser Fak-
toren, bei f
nf Patienten lagen drei Faktoren vor und bei einem
Patienten waren vier der in Tab. 7 genannten Risiken vorhanden.
16 Patienten hatten am Ende der Nachbeobachtungszeit vordere
Synechien mindestens
ber eine Stunde und maximal zirkulr
(vgl. Abb. 5c).

Bei 22 von 27 Patienten (81,5 %) lag postoperativ ein irregulrer

Astigmatismus vor, der eine asymmetrische Verteilung zeigte.

bersicht

Tab. 7 Hornhauttopographie – Astigmatismusfaktoren bei 27 Patien-

Zwlf von diesen 22 Patienten (44,5 %) hatten eine restliche peri-
ten nach Keratoplastik infolge einer Bulbusverletzung
phere Wirtshornhautnarbe von der urspr
nglichen perforieren-
den Verletzung (vgl. Abb. 4). Da es mglich ist, dass das Transplan- Faktoren topographisch topographisch
tat whrend des Heilungsprozesses durch diese vorbestehende irregul
rer regul
rer
Astigmatismus Astigmatismus
Narbe beeinflusst wird im Sinne einer Abflachung oder Vorwl- n = 22 n=5

Heruntergeladen von: Scott Memorial Library, AISR. Urheberrechtlich geschützt.

bung, wurden diese Patienten genauer analysiert. Es fielen drei Be-
sonderheiten auf: 1. Wirtshornhautnarbe 12 0
2. vordere Synechien 10 1
1. Der Bereich der Restnarbe und der dieser Narbe benachbarte 3. mehr als drei Operationen 13 3
Bereich im Transplantat waren bei zehn Patienten, die die 4. Transplantatdezentrierung 4 0
o. g. Abflachung der Restnarbe aufwiesen, topographisch 5. Descemetfalten 3 0
6. Einzelknopfn
hte 2 0
deutlich flacher als das
brige Transplantat.
7. Hornhautkalzifikation 1 0
2. Dagegen war dieser benachbarte Transplantatbereich bei
8. Faktoren 1 + 2 6 0
zwei Patienten, die eine Narbenvorwlbung zeigten, aufge-
9. Faktoren 1 + 3 7 0
steilt.
10. Faktoren 1 + 4 4 0
3. Die Lage des peripheren Narbenrestes bei 1. und 2. zeigte ei-
11. Faktoren 2 + 3 7 0
nen Einfluss auf die Astigmatismusachse des Transplantats. 12. Faktoren 2 + 4 1 0
Es fiel auf, dass diese Achslage sich innerhalb von 258 € der 13. Faktoren 1 + 2 + 3 4 0
664 Achslage der Restnarbe bei elf von den zwlf Patienten be-
fand. Sechs von diesen zwlf Patienten zeigten zustzlich
vordere Synechien im Bereich der Wirtshornhautnarbe (Ab-
flachung 4 , Aufsteilung 2 ). Bei vier weiteren Patienten F
nf Patienten (18,5 %) hatten einen regulren Astigmatismus
war das Transplantat mehr als 1 mm dezentriert. (zwischen – 3,5 und – 16,0 Dioptrien). Keiner von ihnen hatte
periphere segmentale Narbenreste, nur einmal fiel eine vordere
Bei den anderen zehn Patienten (37,4 %), die auch topographisch Synechie auf; drei dieser Patienten waren mindestens dreimal
einen irregulren Astigmatismus, jedoch nicht diese besondere nach der Bulbusverletzung operiert worden.
Art von asymmetrischer Verteilung (Abflachung bzw. Aufstei-
lung) zeigten und bei denen eine Irregularitt der Hornhautober- Befunde nach Keratoplastik: Augeninnendruck
Sechs Patienten hatten vor der Keratoplastik ein Sekundrglau-
kom, f
nf davon bei stark verletzter Iris mit vorderen Synechien
(4  Aniridie) und ein Patient bei Vorderkammerlinse. Bei drei
dieser Patienten war der intraokulare Druck medikaments ein-
stellbar und bei den anderen drei Patienten wurden operative
Eingriffe durchgef
hrt (1  Zyklokryokoagulation, 1  Lasertrabe-
kuloplastik und 1  Vorderkammerlinsenexplantation).

Nach der Keratoplastik verdoppelte sich die Zahl der Sekundr-

Abb. 4 Eine restliche periphere vaskularisierte Wirtshornhautnarbe
(7 – 9 Uhr) persistiert nach der Keratoplastik. Irisclip IOL-implantiert,
gleicher Patient wie in Abb. 3 a, b und 5 a. Der Visus ist korrigiert auf
0,1, begrenzt bei einer Vorgeschichte eines zystoiden Makula
dems.
Glaukompatienten auf zwlf, von denen sieben medikaments
eingestellt werden konnten. Die
brigen f
nf Patienten mussten
operativ behandelt werden (3  Zyklokryokoagulation und 2 
Goniotrepanation). Bei zehn dieser Glaukompatienten waren fol-
gende Vorderabschnittsvernderungen der Augen einzeln oder
kombiniert relevant f
r das Glaukom (4  Aniridie, 6  vordere
Synechien, 6  Aphakie, 5  Kammerwinkelverletzungen, 1  Vor-
derkammerlinse). Im Verlauf kam es bei drei der Glaukom-

Suleiman Y et al. Prognose von Korneatransplantationen … Klin Monatsbl Augenheilkd 2004; 221: 658 – 673
Abb. 5 a Rechtes Auge: Hornhauttopographie 68 Monate nach Kera-
toplastik mit einer deutlichen Abflachung der Hornhaut im Narben-
bereich (7 – 9 Uhr) bzw. Bereich vorderer Synechien (8 – 9 Uhr) (Visus:
sc = 0,05, cc/KL = 0,1, Z. n. zystoidem Makula
dem). b Hornhauttopo-
graphie 31 Monate nach der Keratoplastik des linken Auges: Sie zeigt
eine Aufsteilung im Narbenbereich bei 2 Uhr und eine Abflachung im
Bereich vorderer Synechien bei 5 Uhr (Visus: sc = 0,1, cc/KL = 0,8).
c Persistierende vordere Synechien nach Keratoplastik bei acht bis
neun Uhr. Regredientes Licht, gleicher Patient wie in Abb. 3 a, b; 4
und 5 a.

bersicht
patienten zu Abstoßungsreaktionen und zwei Patienten erkrank-
ten an einer Herpes-Keratitis. Tab. 8 Folgeoperationen nach Hornhauttransplantation (Studien-
gruppe nach perf. Verletzung)

Heruntergeladen von: Scott Memorial Library, AISR. Urheberrechtlich geschützt.

Die Analyse der Differenzen zwischen dem Durchmesser des Ex-
Operation Anzahl (n) Grund fr die Operation
plantats und Transplantats bei den zwlf postoperativen Glau-
kompatienten ergab folgende Daten: 6  identische Durchmesser, Fadenentfernung 17 stabile Wunde
6  0,2 bis 0,3 mm Transplantat
bergrße. Die Glaukompatienten Zyklokryokoagulation 3 Sekund
rglaukom
unterschieden sich hinsichtlich der Transplantatdurchmesser Keratotomie/PARK 3 (2/1) Astigmatismus
nicht von den Normaldruckpatienten. Kataraktextraktion 2  HKL Linsentrbung
Goniotrepanation 2 Sekund
rglaukom
Befunde nach Keratoplastik: Transplantatabstoßung und Fadennachlegung 2 Transplantatdehiszenz
Dekompensation IOL-Sekund
rimplantation 1  VKL Aphakie
Acht Patienten erlitten klassische endotheliale Abstoßungsreak- HKL-Reposition 1 HKL-Luxation
EDTA-Abrasio 1 bandfrmige Keratopathie
tionen im Nachbeobachtungszeitraum, vier davon waren irrever-
Tarsorrhaphie 1 persistierende Hornhauterosio
sibel (ein Patient nach dreimaliger, ein Patient nach zweimaliger
und zwei andere nach einmaliger pKP). Vier andere Abstoßungen
waren medikaments durch eine intensive lokale Steroidtherapie 665
reversibel. Bei vier Patienten war die Abstoßungsreaktion mit ei-
ner Herpes-Keratitis assoziiert, die ihrerseits zustzlich antiviral Tab. 9 Abschlussbeurteilung bei 44 Patienten nach Bulbusverletzung
und Keratoplastik
behandelt wurde. Vier weitere Transplantate tr
bten im Verlauf
ein ohne eindeutige vorherige Abstoßungsreaktionen. Bei einem Anzahl (n)
Patienten wurde eine Rekeratoplastik wegen einer Transplantat-
dekompensation neun Monate nach Autorotationskeratoplastik klare Transplantate 32/411
durchgef
hrt. Drei andere Patienten hatten ein durchgetr
btes Pseudophakie (HKL/VKL) 19 (11/8)
dekompensiertes Transplantat und wurden als nicht mehr erfolg- Aphakie 14
versprechend zu operieren eingestuft bei Phthisis bulbi (1 ), bei klare Linse 11

Traktionsamotio und Gefahr der Phthisis bulbi (1 ) und bei Opti-
kusatrophie (1 ).
Befunde nach Keratoplastik:
Postkeratoplastikfolgeoperationen
Whrend der Nachbeobachtungszeit nach der Keratoplastik er-
folgten weitere Operationen. In Tab. 8 sind die Folgeoperationen
und deren Gr
nde aufgelistet. Bei zwei Patienten wurde eine zir-
kulre Keratotomie und bei einem dritten eine PARK (photoas-
tigmatische refraktive Keratotomie) durchgef
hrt, um den ho-
hen Astigmatismus zu reduzieren. Der Astigmatismus fiel auf
– 2,0 Dioptrien ab, Stereosehen konnten danach zwei Patienten
erreichen, aber der dritte konnte trotz einer Astigmatismusre-
duktion wegen einer nachfolgenden Retrobulbrneuritis keine
Sehverbesserung erreichen. Am Ende der Nachbeobachtungszeit
waren die in Tab. 9 zusammengestellten Befunde vorhanden.
Abstoßungsreaktion 8
Transplantatdekompensation 4
Amotio insanata 2
Phthisis bulbi 1
1
nach Rekeratoplastik bzw. nach Rckgang der Immunreaktion
Vergleich mit postoperativen Befunden der Kontrollgruppe
Das Alter der Patienten mit Fuchs’scher Endotheldystrophie zum
Zeitpunkt der Keratoplastik lag zwischen 53 und 82 Jahren (Me-
dian = 70 Jahre), die properative Sehschrfe lag im Median bei
0,2 (minimal 1/20, maximal 0,4). Postoperativ verbesserte sich
die Sehschrfe um mindestens eine Visusstufe und bestenfalls
um zwlf Visusstufen (Median = 5 Visusstufen) bei 92 % (23 Au-
gen) der Augen am Ende der Nachbeobachtungszeit, die minimal
ein Jahr und maximal 5,5 Jahre (Median = 2,8 Jahre) betrug. Zehn

Suleiman Y et al. Prognose von Korneatransplantationen … Klin Monatsbl Augenheilkd 2004; 221: 658 – 673
 von 25 Augen (40 %) konnten besser oder gleich 0,5 sehen. Bei
zwei Augen (8 %) blieb die Sehschrfe wegen altersbedingter Ma- Tab. 10 Endvisus nach Keratoplastik bei Bulbusverletzung bzw. bei
kuladegenerationen unverndert. Der korrigierte Endvisus bei Fuchs’scher Dystrophie
der letzten Kontrolle erreichte im Median 0,4 (minimal 0,2, ma-
ximal 0,8) (vgl. Tab. 10). Keines von den Transplantaten der Kon- korrigierter Visus (Brille)
Min. Max. Median
trollgruppe erlitt eine Abstoßungsreaktion oder eine Herpes-Ke-
ratitis und bei keinem Patienten lagen mehr als vier von den in
Keratoplastik nach Bulbusverletzung (S) Hbw 1,0 0,18
Tab. 11 aufgelisteten Risikofaktoren f
r eine Immunreaktion vor.
Keratoplastik wegen Fuchs’scher 0,2 0,8 0,4
Am Ende der Nachbeobachtungszeit waren 18 Augen pseudo- Endotheldystrophie (K)
phak (HKL 17 , VKL 1 ) und bei den anderen sieben Augen lag
eine Linsentr
bung vor. Dokumentiert waren dazu eine alters-
bedingte Makulavernderung bei 13 Augen und ein Sekundr-
glaukom (1 ). Die Anzahl der operativen Eingriffe lag zwischen
Tab. 11 Risikofaktoren fr eine Abstoßungsreaktion
ein und vier (Median = 2). Der Gruppenvergleich zwischen K

bersicht

und S zeigt, dass die Sehschrfe nach Hornhauttransplantation Risikofaktoren A B C A AB

bei Fuchs’scher Endotheldystrophie (Median 0,4) signifikant bes- (n = 8) (n = 36) (n = 25) versus B versus C
p= p=
ser (U-Test, p = 0,0009) als nach Bulbusverletzung (Median 0,18)
war (vgl. Tab. 10). Die statistische Analyse der in Tab. 11 aufgelis- Hornhautvaskularisation 8 20 2 – 0,0001
teten Risikofaktoren f
r eine Abstoßungsreaktion mit dem unbekannte HLA- 5 25 23 – –

Heruntergeladen von: Scott Memorial Library, AISR. Urheberrechtlich geschützt.

c2-Test mit Yates-Korrektur zeigte eine signifikante Hufung der Kompatibilit
t
folgenden Parameter beim Vergleich der Studiengruppenpatien- Herpes-Keratitis 4 1 0 0,0014 –
ten mit Abstoßung gegen
ber keiner Abstoßung: Herpes-Kerati- zweiter/dritter Eingriff 3 28 19 – –
tis, drei und mehr Risikofaktoren. Diese waren beim Vergleich Sekund
rglaukom 3 9 3 – –
Pr
sensibilisierung 3 2 17 – 0,0001
von S mit K nicht signifikant verschieden. Ein signifikant erhh-
Wirtshornhautnarbe 3 9 0 – 0,011
tes Abstoßungsrisiko bei vaskularisierter Hornhaut, Vorliegen ei-
Transplantat- 2 3 1 – –
ner Wirtshornhautnarbe, vorderen Synechien, Alter bis zehn Jah- dezentrierung
ren bzw. einer kombinierten Operation ergab sich bei S im vordere Synechien 2 14 1 – 0,0068
Vergleich mit K. Umgekehrt war die Frequenz der Prsensibilisie- Alter bis 10 Jahre 2 7 0 – 0,0401
rung in der Kontrollgruppe signifikant erhht gegen
ber der Stu- kombinierte Operation 5 29 1 – 0,0001
diengruppe (vgl. Tab. 11). mindestens drei Risiko- 8 15 17 0,0094 –
faktoren
mindestens vier Risiko- 5 6 3 0,024 –
faktoren
666 Diskussion
mindestens fnf Risiko- 3 1 0 0,016 –
faktoren
Neben der primren Gewebezerstrung fallen perforierende mindestens sechs Risiko- 2 0 0 0,033 –
Verletzungen durch hufige Komplikationen auf wie Hornhautin- faktoren
stabilitt, Sekundrglaukom, Linsenverletzungen mit ihren refrak-
A: Transplantate nach Bulbusverletzung (S) mit Abstoßungsreaktion;
tiven oder entz
ndlichen Konsequenzen, Irisverletzung, Glaskr-
B: Transplantate nach Bulbusverletzung (S) ohne Abstoßungsreaktion;
perinkarzeration mit eventueller chronischer Entz
ndung und C: Transplantate ohne Abstoßungsreaktion bei Fuchs’scher Endotheldystrophie
proliferativer Vitreoretinopathie, Netzhautablsung, zystoides (K)
– = nicht signifikant (entspricht p > 0,05)
Makuladem und als gefhrlichste Komplikation eine Endoph-
thalmitis sowie selten eine sympathische Ophthalmie. Damit
haben perforierend verletzte Augen von vornherein eine einge- Ebenfalls 85,4 % Bulbusperforationen bei Mnnern, aber nur 39 %
schrnkte Prognose [61, 69, 70]. Die Fortentwicklung von Tech- berufliche Arbeitsunflle wurden von Doren et al. berichtet [14].
niken, Instrumenten und Materialien in der Mikrochirurgie sowie ber die rekonstruktive Chirurgie perforierender Verletzungen
von Medikamenten hat kontinuierlich die Prognose einer Kerato- und in diesem Zusammenhang
ber Hornhauttransplantationen
plastik nach einer perforierenden Verletzung verbessert [17, 59, und ihre Prognose sowie ihre Komplikationen wie Immunreaktio-
84 – 86, 89]. Wesentlich dabei ist eine bestmgliche Rekonstruk- nen und Sekundrglaukome haben die bisherigen Arbeiten mit
tion der verletzten Augenabschnitte bei der primren und sekun- unterschiedlichen Akzenten berichtet [14, 33, 34, 37, 69, 94]. In
dren Versorgung in Form einer Lsung von vorderen und hin- dieser Arbeit werden Visus, Binokularsehen, Astigmatismus, Se-
teren Synechien, Iridoplastik, Linsenimplantation, Vitrektomie, kundrglaukom und Immunreaktion analysiert.
Laserbehandlung und schließlich einer Keratoplastik [3, 25, 43].
Unumstritten ist, dass die gute primre sowie die sekundre pr- Visus
zise anatomische Rekonstruktion der Augenabschnitte die sekun- Die retrospektiv erhobenen Daten dieser Analyse sehen die Prog-
dren Komplikationen verringert und die Prognose der Sehschrfe nose der Sehschrfe nach perforierenden Bulbusverletzungen
verbessert. In dieser Studie haben sich 34 Patienten (77,3 %) wh- abhngig von:
rend der Arbeit verletzt, 86,4 % der Patienten waren Mnner, die 1. dem Ausmaß der perforierenden Verletzung (je tiefer und
Handwerks- oder Gartenarbeiten durchf
hrten. Dies steht in breiter die Verletzung ist, desto schlechter wird die Visus-
bereinstimmung mit Kenyon u. Mitarb., bei denen 85 % der Pa- prognose) und dem Gelingen einer przisen Augenrekons-
tienten Mnner und 80 % der Flle Arbeitsunflle waren [33, 34]. truktion (vgl. Tab. 5);

Suleiman Y et al. Prognose von Korneatransplantationen … Klin Monatsbl Augenheilkd 2004; 221: 658 – 673
 2. dem Alter des Patienten (Amblyopiegefahr): An dieser Stelle
ist anzumerken, dass die Kinder, die whrend der letzten
zehn Jahre (n = 3 Patienten) eine zentrale Hornhautperfora-
tion erlitten hatten, sptestens drei Monate nach der per-
forierenden Verletzung transplantiert worden sind, um
mglichst eine Deprivationsamblyopie zu vermeiden bzw.
zu verringern. Eine okkludierende Amblyopiebehandlung
wurde nach der Keratoplastik durchgef
hrt. Drei andere am-
blyope Patienten, die eine Verletzungsgeschichte im Kindes-
alter hatten und extern erstversorgt wurden, wurden erst
nach langem Intervall mit einer Keratoplastik versorgt (1 
sechs Jahre: Visus = 0,63, 1  16 Jahre: Visus = 1/10, 1  21
Jahre: Visus = 0,125). Daraus ergibt sich, dass eine rechtzeiti-
ge Keratoplastik und eine adjuvante postoperative optische
Rehabilitation im Kindesalter wichtige und entscheidende
Parameter f
r den Endvisus und die Wiederherstellung ei-
nes gewissen Binokularsehens sind [7, 44, 64, 72].
3. postoperativen Problemen (Katarakt, Nachstar, Infektion, Fa-
denprobleme etc.) und Komplikationen nach der perforie-
renden Verletzung bzw. nach der Keratoplastik (Glaukom,
Abstoßungsreaktion, zystoides Makuladem u. a.), wie im
Ergebnisteil ausgef
hrt;
4. der Zahl der notwendigen Operationen (Minimum 2 , Maxi-
mum 6 , Median 4 );
5. der optimalen Korrektion der Refraktion (insbesondere des
irregulren Astigmatismus mit KL);
6. anderen, verletzungsunabhngigen Augenerkrankungen
(z. B. Optikusneuritis).
Unsere Ergebnisse zeigen eine Verbesserung der Sehschrfe nach
der Hornhauttransplantation mindestens um eine Visusstufe bei
84,1 % der Patienten, bei 6,8 % der Flle ist sie unverndert geblie-
ben und sie hat sich bei 9,1 % verschlechtert. Robinson berichtete

ber eine postoperative Visusverbesserung bei 75 %, einen unver-
nderten Visus bei 15 % und eine Verschlechterung bei 10 % der 20
analysierten Flle [61]. Die Visusstufenanalyse in unserer Arbeit
ergibt eine signifikant bessere Sehschrfe nach einer Keratoplastik
bei der Kontrollgruppe (Fuchs’sche Endotheldystrophie) als in der
Gruppe nach Bulbusverletzung (p = 0,0009). Gr
nde daf
r sind:
(a) eine Ausdehnung der Verletzung auf die hinteren Augen-
abschnitte, denn signifikant (p = 0,0234) war die Sehschrfe nach
der Hornhauttransplantation bei der Patientengruppe mit Begren-
zung der Verletzung auf die vorderen Augenabschnitte (S1) besser
als bei der Gruppe mit ausgedehnter Verletzung auf die hinteren
Augenabschnitte (S2); (b) die Hufigkeit der operativen Eingriffe
(mehr als 3 Eingriffe), wobei der Visusunterschied nach der Kera-
toplastik zwischen der Gruppe Sa (ein bis drei Operationen) und
der Gruppe Sb (mehr als drei Operationen) ebenfalls signifikant
(p = 0,0199) war, und (c) postoperative Komplikationen. Dies ist
bemerkenswert, zumal die Patienten der Kontrollgruppe lter wa-
ren (Median 70 Jahre gegen
ber 43 Jahren in der Studiengruppe)
und hufiger altersbedingte Makulavernderungen aufwiesen.
Diese Ergebnisse stehen im Widerspruch zu anderen Daten [37].
Dabei wurde bei 30 Patienten kein Unterschied zwischen der per-
forierenden Keratoplastik nach Trauma und der Keratoplastik bei
anderen Patientengruppen festgestellt. Es wurden nur schwer
traumatisierte Augen, von denen 18 schon zweimal oder fter vor-
operiert waren, versorgt. Es fehlt in der Arbeit jede Erklrung f
r
die hohe Rate einer postoperativ unvernderten bzw. verschlech-
terten Sehschrfe bei 36,6 % der Patienten [37]. Severin fand eine
Suleiman Y et al. Prognose von Korneatransplantationen … Klin Monatsbl Augenheilkd 2004; 221: 658 – 673
postoperativ bessere oder gleich gebliebene Sehschrfe bei 76,5 %
und einen postoperativen Visusabfall bei 23,5 % der 46 Patienten
[69]. Doren u. Mitarb. konnten bei 74 % der Patienten eine Seh-
schrfe besser als 0,1 nach der Keratoplastik erreichen, nur 28 %
von den Patienten hatten vorher eine Sehschrfe besser als 0,1
(d. h. eine Visusverbesserung auf besser als 0,1 wurde bei 46 % der
41 Patienten erreicht) [14]. Kenyon u. Mitarb. berichteten
ber
eine postoperative Visusverbesserung bei 79 %, eine unvernderte
Sehschrfe lag bei 16 % und eine verschlechterte Sehschrfe bei 5 %
der 39 Patienten vor [33, 34].
Die Schwankung dieser retrospektiven Visusdaten nach einer Ke-
ratoplastik lsst sich durch folgende gemeinsame Faktoren erkl-
ren (vgl. Tab. 12): irregulrer Astigmatismus, Sekundrglaukom,

bersicht
irreversible Immunreaktionen bzw. Transplantatdekompensatio-
nen, Makulaschden in Form einer altersabhngigen Degenera-
tion, eines zystoiden Makulademes, eines Makulaforamens oder
einer Makulanarbe, Netzhautablsung, Optikusatrophie, Amblyo-
pie, progrediente Synechien, Silikonlschden, fehlende Koope-
Heruntergeladen von: Scott Memorial Library, AISR. Urheberrechtlich geschützt.
ration und Phthisis bulbi. Im Gegensatz zu unseren Daten fanden
Doren u. Mitarb. keine Abhngigkeit zwischen dem endg
ltigen
Visus und dem Alter, dem Geschlecht, dem Typ der Verletzung
bzw. einer durchgef
hrten Vitrektomie [14]. Das Alter von 79,5 %
unserer Patienten lag zwischen 20 und 60 Jahren und 95,5 % der
Patienten waren j
nger oder hchstens 60 Jahre alt.
Die Prognose der Sehschrfe nach einer Keratoplastik nach Bul-
busverletzungen ist signifikant schlechter und die Streuung der
Visuswerte ist deutlich grßer als nach Keratoplastiken bei
Fuchs’scher Endotheldystrophie. Das Ausmaß der Verletzung,
die Zahl der operativen Eingriffe, der Astigmatismus und weitere
postoperative Komplikationen (Sekundrglaukome, Amblyopie,
Abstoßungreaktionen, Netzhautschden) sind Hauptaspekte, 667
die den Visus begrenzen knnen. Eine z
gige Erstversorgung,
eine rechtzeitige Keratoplastik, postoperative regelmßige Kont-
rollen von hornhauterfahrenen Augenrzten sowie eine optimale
Korrektion eines Astigmatismus (Brille/Kontaktlinse) f
hren zu
einer Sehverbesserung, jedoch wird nur ausnahmsweise ein Zu-
stand wie vor der Verletzung erreicht.
Binokularsehen
Neben der monokularen Visusbesserung nach der Keratoplastik
des verletzten Auges gewannen viele Patienten ihre Binokulari-
tt zur
ck und erreichten eine Verbesserung der beidugigen
Gesamtsehschrfe, und zwar durch eine binokulare Summation
im Sinne von Haase und Herzau [20, 26]. Subjektiv haben die Pa-
tienten dabei
ber eine Besserung des beidugigen Gesichtsfel-
des berichtet. Das Binokularsehen ist bisher selten bei Patienten
mit perforierender Verletzung thematisiert worden, lediglich
Kok van Alphen und Vlker-Dieben ußern sich folgenderma-
ßen: „Bei 18 Fllen wurde ein durchschnittlicher Visusgewinn
von 2,94/10 erreicht. Das bedeutet, dass in 18 Fllen wieder ein
gewisses Tiefensehvermgen erreicht wurde“ [37]. In der hier
vorgestellten Studie erreichten immerhin 15 Patienten von 29
separat nachuntersuchten Patienten wieder ein rumliches Se-
hen. Wir vermuten, dass 42 von 44 unserer Patienten (95,5 %)
vor der Verletzung anamnestisch
ber ein Stereosehen verf
gt
haben, dies war aufgrund einer starken Amblyopie bei zwei Pa-
tienten sicher nicht gegeben. Rechnet man die oben gefundenen
Werte von 52 % Stereosehen nach der Keratoplastik auf das Ge-
 Tab. 12 Visusbersicht bei Patienten mit
Autor [61] [37] [69] [14] [33, 34] eigene Bulbusverletzung und nachfolgender Kera-
Jahr 1981 1984 1984 1990 1992/1994 Daten
toplastik, Grnde fr eine Visusbegrenzung
Anzahl (n) n = 20 n = 30 n = 46 n = 41 n = 39 n = 44
in den bisherigen Arbeiten
Follow-up1 5 J. 2,5 J. 2,5 J. 1 J. 23 Mo. 3 J.

Visus ‡ 0,5 55 % ? 18 % 51 % ? 29,5 %

Visus 0,1 – 0,4 15 % ? ? ? ? 43,2 %
Visus < 0,1 30 % ? ? 26 % ? 27,3 %
(V £ 0,1)
Visusbesserung 75 % 63,4 % 76,5 % * 51 % 79 % 84,1 %
unver
nderter Visus 15 % 36,6 % # * 49 % # 16 % 6,8 %
Visusverschlechterung 10 % # 23,5 % # 5% 9,1 %
Abstoßungsreaktion 10 % 3,3 % 34 % 22 % 25,6 % 18,2 %
Transplantatdekompen- 16,7 % 9,8 % 10,3 % 9,1 %
sation

bersicht

Sekund
rglaukom 2% 3,3 % 44 % 29,3 % 46 % 27,3 %

unkorrigierter Astig- 12,2 % 22,3 %
matismus
Netzhautablsung 10 % 0% 7,2 % 2,6 % 4,5 %
Makulasch
den 14,6 % 27,3 %
Amblyopie posttrauma- 13,6 %

Heruntergeladen von: Scott Memorial Library, AISR. Urheberrechtlich geschützt.

tisch
Optikusatrophie 13,6 %
mehrfache Netzhaut- 11,4 %
operation
Silikonlsch
den Anzahl = ? 9,1 %
fehlende Kooperation Anzahl = ? 4,5 %
Phthisis bulbi 2,3 %

samtkollektiv hoch, so ergeben sich 23 Patienten mit einem wie-
derhergestellten Stereosehen. Aber immerhin 19 Patienten (48 %)
haben unfallbedingt dauerhaft ihr rumliches Sehen verloren
trotz erheblicher operativer Bem
hungen. Abgesehen von den
668 monokularen Anhaltspunkten f
r eine Tiefenempfindlichkeit,
die hauptschlich f
r die Ferne gelten, ermglicht die Einugig-
keit kein feines Stereosehen [39]. Bei 1200 Versuchspersonen
wurde eine beginnende Strung der binokularen Tiefenwahr-
nehmung bei Sehschrfenverhltnissen von 5/5 an einem Auge
und 5/8 am anderen Auge gefunden [80]. Jedoch Stereosehen
war noch nachweisbar bei einseitig reduziertem Visus auf 0,3
bzw. sogar bei einigen Patienten auf 0,1 [62].
Astigmatismus
Astigmatische Bildverzerrungen sind eine der wesentlichen Ur-
sachen einer verminderten Sehschrfe trotz klarer zentraler,
transplantierter Hornhaut. Durchschnittlich liegt der Wert des
Astigmatismus nach einer Keratoplastik zwischen 3 und 6 Diop-
trien [6, 27, 40, 41, 45, 75, 79]. Bei 10 % der Keratoplastiken ist
dieser Wert zwischen 5,0 und 6,0 Dioptrien, hhere Werte kn-
nen beispielsweise bei Keratokonus und Hornhautnarben ent-
stehen [27, 30]. Folgende bekannte Faktoren haben einen Ein-
fluss auf den Astigmatismus: Intraoperativer Druck auf den
Bulbus durch den Lidsperrer, eine nicht auf der Wirtshornhaut
senkrechte Trepanation, eine Traumatisierung der Wirtshorn-
haut, eine Nachschneidung des Explantats nach einer inkom-
pletten Trepanation, eine nicht auf 1808 exakt gegen
berliegen-
de vorlufige Fixationsnaht des Transplantats, eine ungleiche
Tiefe der Nhte im Transplantat und in der Wirtshornhaut, eine
nicht radire Naht, eine festgezogene oder kompressierende
Naht, die Nahttechnik insgesamt (Einzelknopfnhte, einzelne
oder doppelte Sternnaht, die aus Einzelknopfnhten und einer
Sternnaht kombinierte Naht), eine Fadenlockerung, eine Vasku-
larisation, eine mikrobielle Keratitis, eine Abstoßungsreaktion,
eine fr
he Fadenentfernung reduziert einen irregulren Astig-
matismus, das Nahtmaterial (11-0 Mersilene oder 10-0 Nylon)
und eine Nahtruptur mit Wunddehiszenz [27]. Bewhrt hat sich
die doppelte Sternnahttechnik als g
nstigste, Astigmatismus
vermeidende Nahttechnik [28, 77], die auch bei 42 Patienten in
dieser Studie Anwendung fand.
In unserer Studie wurde auf weitere Faktoren eingegangen: (a)
Eine restliche Traumanarbe der Wirtshornhaut bestand nach der
Keratoplastik bei zwlf Patienten. Die Hypothese, dass diese Narbe
die Oberflchengeometrie der Hornhaut verndert, wodurch eine
sektorale Abflachung oder Vorwlbung verursacht wird, wurde
durch die vorgelegten Hornhauttopographiedaten erhrtet. Die
Wundheilung im Narbenbereich wird andere astigmatismusrele-
vante Krfte freisetzen als in narbenfreier Hornhaut. Die Trans-
plantattopographie wird dieser restlichen Narbe als Abflachung
bei abgeflachtem Narbenbereich (bei zehn Patienten) bzw. Vor-
wlbung bei vorgewlbtem Wirtsbett (bei zwei Patienten) in die-
sem Bereich entsprechen, was die astigmatische Irregularitt und
das Verziehen der astigmatischen Achse in Narbenrichtung (in-
nerhalb von 258 der Achslage der Restnarbe) bei elf von den zwlf
Patienten verursacht. Der Bereich der Restnarbe und der dieser
Restnarbe benachbarte Bereich des Transplantats waren topogra-
phisch deutlich flacher (bei zehn Patienten) oder vorgewlbter
(bei zwei Patienten) als die anderen Hornhautebenen (vgl. Abb. 5a
und 5b). Zustzlich unterliegt die Hornhautdicke im Narben-
bereich Schwankungen. Daraus ist die Schlussfolgerung zu ziehen,
dass die Narbe der Wirtshornhaut wesentlich ist f
r den spteren
Astigmatismus des Transplantats. Dieser Aspekt ist bis jetzt bei
der Keratoplastik nach perforierender Verletzung nicht analysiert

Suleiman Y et al. Prognose von Korneatransplantationen … Klin Monatsbl Augenheilkd 2004; 221: 658 – 673
worden. (b) Vordere Synechien lagen bei 16 Patienten vor (vgl.
Abb. 5c). Davon wurden zehn einer Hornhauttopographie unter-
zogen. Diese ergab eine Abflachung bei vier Patienten bzw. eine
gemischt verkr
mmte Geometrie (Abflachung und Aufsteilung)
der Hornhautoberflche bei sechs Patienten im Bereich der Syne-
chierung (vgl. Abb. 5a und 5b). Dies f
hrt zur Hypothese, dass
durch den von Synechien ausge
bten Zug auf der R
ckseite der
Hornhaut eine Abflachung der Hornhautoberflche im Synechien-
bereich entstehen knnte. Die gemischte Hornhautverkr
mmung
kann durch Unterschiede der Zugkrfte der Synechien auf die
Hornhautr
ckflche oder durch die Beteiligung der o. g. stromalen
Restnarbe (3 ) entstehen. Dies verursacht eine Abflachung der
Hornhaut im Bereich der strksten Zugkraft bzw. eine Aufsteilung
im Bereich der schwchsten Zugkraft oder im synechienfreien Be-

reich. Diese Zugkrfte spielen mglicherweise eine besondere Rol-
le bei der Induktion des Astigmatismus und der Irregularitt.
Selbstverstndlich sind die Vernderungen der Hornhautoberfl-
che von der Strke dieser Zugkrfte abhngig, die ihrerseits auch
von der Masse der Vernarbungen abhngt. Denn bei neun Patien-

bersicht
Abb. 6 Linkes Auge: Hornhauttopographie eines nach nasal-unten
dezentrierten Transplantats. Eine Aufsteilung der Hornhautoberflche
im nasal-unteren Bereich fllt auf. 33 Monate nach Keratoplastik, Visus:
sc = 0,1, KL = 0,25, Amblyopie.

Heruntergeladen von: Scott Memorial Library, AISR. Urheberrechtlich geschützt.

ten lag ein irregulrer Astigmatismus vor und nur bei einem Pa-
tienten dieser Gruppe war er regulr. Ein zustzlicher Faktor ist si-
cherlich der Einfluss der Wirtshornhautnarbe, der bei sechs dieser
Patienten vorlag (vgl. Abb. 5a und 5b). Aussagekrftiger wre es
nat
rlich, wenn man die durch die vorderen Synechien auf der
Hornhautr
ckseite ausge
bten Zugkrfte messen knnte. Alterna-
tiv wre eine hhere Fallzahl f
r eine weitere Pr
fung der o. g. Vor-
stellungen anzustreben. (c) Die Hufigkeit der operativen Eingriffe
(Gesamtkollektiv: Median 4, minimal 1 und maximal 6) scheint
mit der Hhe und Irregularitt des Astigmatismus zu korrelieren.
Ein Beispiel zeigt Abb. 7. Dieser Aspekt kann statistisch nur mit ei-
ner multifaktoriellen Analyse an einem grßeren Kollektiv sinn-
voll untersucht werden. (d) Die Transplantatdezentrierung bei
f
nf Patienten induziert vermutlich einen irregulren Astigmatis- 669
mus [95], und zwar durch die physiologischerweise unterschiedli-
che Dicke zwischen dem zentral d
nnen Transplantat und der di-
ckeren peripheren Wirtshornhaut. Dabei kann mglicherweise ein Abb. 7 Linkes Auge: Die Hornhauttopographie nach der Keratoplastik
zeigt einen irregulren Astigmatismus bei noch bestehenden Desce-
ungleiches Zusammenwachsen von Transplantat und Wirtsbett
metfalten und bei Z. n. vier vorausgegangenen operativen Eingriffen
urschlich sein. Dies trifft auch zu, wenn die Wirtshornhaut stark (17 Monate nach Keratoplastik, Visus: sc = 0,32, cc/KL = 0,5).
verd
nnt ist (z. B. beim Keratokonus). Ein anderer Mechanismus
liegt bei einem dezentriert eingesetzten Transplantat vor, bei
dem die physiologisch d
nnste zentrale Hornhaut nicht in der Rahmen einer prospektiven Untersuchung in Zukunft erfolgen.
zentralen Achse des Auges zu liegen kommt (vgl. Abb. 6). Die ex- Damit w
rden Messparameter ermittelt, die erlauben, die Bedeu-
zentrische Lage der Hornhautscheibe nach einer Autorotation tung der zuvor genannten Faktoren zu beschreiben. Auch die An-
f
hrt hufig zu einem ausgeprgten irregulren Astigmatismus wendung einer vorgegebenen, standardisierten Klassifikation der
[48]. ber die zentrale Limbokeratoplastik zur Vermeidung von Hornhauttopographie f
hrte bisher nicht zu einem besseren Ver-
Epithelheilungsstrungen nach einer Hornhauttransplantation stndnis des Astigmatismus nach der Keratoplastik [25].
bei geschdigten Wirtslimbusstammzellen wurde berichtet [78].
Dabei sollen vitale Limbusstammzellen des Spenders unter syste- Sekundrglaukom
mischer Immunsupression erhalten bleiben. Berichte
ber den Sekundrglaukome reprsentieren mit 27 % (zwlf Patienten) die
Astigmatismus bei dieser speziellen Form der exzentrischen Spen- dritthufigste Komplikation in unserem Patientengut, entspre-
dertransplantation nach zentral liegen bisher jedoch noch nicht chend 20 % bei [61], 44 % bei [70], 3,5 % bei [37], 44 % bei [69],
vor. 32 % bei [14] und 46 % bei [33, 34], und sind eine der Ursachen
des schlechten postoperativen Visus. Sechs Patienten (13,5 %)
Leider ist bei der retrospektiven Aufarbeitung auffllig, dass Horn- hatten ein Glaukom bereits vor der Keratoplastik, aber nicht vor
hauttopographien, Keratometermessungen, subjektive und objek- der perforierenden Verletzung (10 % bei [14] und 25,5 % bei [33,
tive Refraktionsbestimmungen bei allen Patienten der Kontroll- 34]). Diese Schwankungsbreite der Glaukominzidenz von einer
gruppe und der Gruppe der Patienten nach Bulbusverletzung zur anderen Studie kann auf die Schwere, das Ausmaß und die
nicht routinemßig durchgef
hrt wurden. Eine exakte Astigmatis- primre Versorgung der Verletzung sowie auf unterschiedliche
musbewertung in den Patientengruppen in Form einer Vektorana- postoperative Komplikationen zur
ckgef
hrt werden.
lyse ist deshalb nicht mglich [1, 2, 51, 82]. Diese Analyse soll im

Suleiman Y et al. Prognose von Korneatransplantationen … Klin Monatsbl Augenheilkd 2004; 221: 658 – 673
 In der Literatur wurde
ber ein Glaukom nach einer perforieren-
den Keratoplastik unabhngig von einer fr
heren Bulbusverlet-
zung zwischen 18 und 35 % berichtet [15, 35, 36, 57, 71, 90]. Defi-
nierte Hornhauterkrankungen, ein properatives Glaukom und
ein Aphakiestatus gelten als Risikofaktoren f
r eine Glaukom-
induktion bzw. Glaukomdekompensation nach Keratoplastik
[13, 15, 31, 33, 35, 36, 57, 65, 71, 87]. Meyer meinte, dass die Prog-
nose der Keratoplastik nach traumatischen Hornhautnarben an
aphaken Augen schlechter als bei operativ aphaken Augen mit
Endotheldystrophie ist [46]. Sharkey und Brown [64] f
hrten
die Erhhung des intraokularen Drucks nach der Keratoplastik
zur
ck auf die Okklusion eines breiten Teils der Vorderkammer
und des Kammerwinkels durch eine Fibrinausbildung in der Au-
genvorderkammer und durch Synechien. Doren u. Mitarb. [14]

bersicht
waren der Meinung, dass die Zunahme des Sekundrglaukoms
nach einer perforierenden Keratoplastik nach perforierender
Verletzung folgende Ursachen haben kann: ein Trauma der vor-
deren Augenabschnitte assoziiert mit Kammerwinkelverletzun-
gen, persistierende vordere Synechien und ein Aphakiestatus. In
der Literatur wurden grßere Transplantatdurchmesser als der
Durchmesser der Explantate empfohlen, um eine tiefere Vorder-
kammer zu schaffen und dadurch ein Sekundrglaukom nach ei-
ner Keratoplastik zu vermeiden [9, 15, 16, 23, 54, 88, 90]. Dieser
Aspekt ist in dieser Arbeit f
r 21 Patienten zutreffend, die ein
grßeres Transplantat als das Explantat erhielten. Jedoch ist die
Glaukominzidenz bei diesen 21 Patienten mit Transplantat-
bergrße (6 ) vergleichbar mit den
brigen 21 Patienten mit
identischen Durchmessern von Transplantat und Explantat (6 ).
Bei zwei Patienten waren die Werte nicht dokumentiert. Ein wei-
terer Aspekt liegt in dem Problem, dass das Applanationsverfah-
ren nach Goldmann nach Keratoplastik wegen einer irregulren
Hornhautoberflche nicht zuverlssige Messwerte liefert; des-
670 halb empfehlen einige Autoren, den intraokularen Druck nach ei-
ner Keratoplastik mit einem elektronischen Applanations-Tono-
meter, dem Tono-Pen-Tonometer oder am besten mikroinvasiv
intraokular zu messen [4, 90, 92].
F
r die Glaukomproblematik nach perforierender Verletzung
knnen folgende Mechanismen verantwortlich sein:
1. Schwere der Irisverletzung und Zerstrung der Irisbasis-Kam-
merwinkelregion (eigenes Kollektiv: 4  Aniridie, 6  vordere
Synechien): Dadurch kommt es zu einer Vernarbung und
Kammerwinkelblockade bzw. -verengung. Daf
r relevant
sind vordere Synechien der kleinen Irisreste einerseits und
andererseits eine Obstruktion des Trabekelwerks durch frei-
gesetztes Irispigment und Mikrofragmente nach der perforie-
renden Verletzung bzw. nach der Keratoplastik im Falle einer
Synechienlsung. Ebenfalls kann eine chronische Entz
ndung
in dem Trabekelwerk vorliegen, was als langsame Folge eine
Vernarbung und Obstruktion der Poren des Trabekel-
maschenwerks verursachen kann. Damit wird der Kammer-
wasserabfluss behindert und der intraokulre Druck steigt
(10 ).
2. Vordere Synechien
ber mindestens eine Stunde, wodurch
der Kammerwinkel teilblockiert wird (6 ).
3. Aphakie: Als Mechanismen gelten eine Glaskrperverlegung
des Kammerwinkels, ein Glaskrperprolaps in den Kammer-
winkel und eine Iridodonesis (6 ).
4. Prexistenz eines primren Glaukoms vor der perforieren-
den Verletzung [15, 31, 33 – 36, 57, 71, 87].
Suleiman Y et al. Prognose von Korneatransplantationen … Klin Monatsbl Augenheilkd 2004; 221: 658 – 673
5. Eine Beteiligung einer Herpes-Keratitis, die
ber eine Trabe-
kulitis ein Sekundrglaukom induzieren kann (2 ).
6. Die postoperative Steroidtherapie kann bei Steroidrespon-
dern ein sekundres Steroidglaukom induzieren.
Abstoßungsreaktion und Transplantatversagen
Bei 73 % der Patienten waren die im Beobachtungszeitraum trans-
plantierten Hornhute klar, bei 27 % waren sie durchgetr
bt nach
Abstoßungsreaktionen (18,2 %) bzw. Hornhautdekompensationen
(9,1 %). Insgesamt wurde eine Abstoßungsreaktion bei acht Patien-
ten (18,2 %) beobachtet, f
nf davon (62,5 %) hatten ein Transplan-
tat ohne Gewebe-Matching und drei (37,5 %) ein Transplantat mit
Gewebe-Matching bekommen, da bei ihnen vor der Keratoplastik
eine Hornhautvaskularisation vorlag. Alle acht Patienten hatten
zum Zeitpunkt des Beginns der Abstoßungsreaktion mehr oder
weniger oberflchliche oder tiefe Hornhautgefße mindestens bis
zu den ußeren Fadenstichen und maximal bis zum Transplantat.
Dies kann eine Rolle bei der Initiierung der Abstoßung gespielt ha-
ben, denn es wird vermutet, dass die tiefen mehr als die oberflch-
Heruntergeladen von: Scott Memorial Library, AISR. Urheberrechtlich geschützt.
lichen Hornhautvaskularisationen durch die Gefßanbindung und
durch die grßere Nhe der Spenderantigene mit der Blut- und
Lymphzirkulation des Empfngers die afferente und efferente Im-
munantwort beeinflussen [55, 56, 74, 91]. Andererseits haben
diese Patienten, bei denen die Hornhaut vaskularisiert ist, hufig
weitere Risikofaktoren wie: Infektionen, persistierende Epithelde-
fekte, Kontaktlinsenbenutzung, vorangegangene Transplantatde-
kompensation, eine noch liegende Hornhautnaht und Zustnde
nach Vertzungen, die mit verstrkten Neovaskularisationen ein-
hergehen [11, 27, 55]. Ein zustzlicher Faktor mag die Beteiligung
einer Herpes-Keratitis bei vier Patienten (50 %) sein. Zwei von acht
(25 %) Patienten waren j
nger als zehn Jahre und alle waren j
nger
als 50 Jahre. Drei Patienten (37,5 %) hatten sich zwischen der Kera-
toplastik und der Abstoßungsreaktion einem zweiten (1  Kata-
rakt, 1  Yag-Laser-Kapsulotomie) oder einem dritten Eingriff (1 
Goniotrepanation + Katarakt + Yag-Laser-Kapsulotomie) unterzie-
hen lassen, was eine Rolle bei der Induktion einer Immunreaktion
spielen kann [69]. Drei Patienten (37,5 %) hatten die Verletzungs-
narbe mindestens bis zum Limbus, bei drei anderen (37,5 %) Pa-
tienten lag zustzlich ein Sekundrglaukom vor, drei weitere Pa-
tienten (37,5 %) hatten eine Rekeratoplastik erhalten, bei zwei
Patienten (25 %) war das Transplantat dezentriert und somit lim-
busnah eingesetzt.
Die bekannten Risikofaktoren [19] f
r eine Transplantatabsto-
ßung knnen durch das Untersuchungskollektiv besttigt wer-
den: (a) Transplantatgrße, je grßer das Transplantat ist, desto
mehr HLA-Klasse-II-Antigen-tragende Langerhanszellen werden

bertragen, die sich hauptschlich in der Hornhautperipherie
befinden; (b) Prsensibilisierung des Empfngers durch eine vo-
rangegangene Transplantatabstoßung, Bluttransfusion, Schwan-
gerschaft bzw. andere Organtransplantation; (c) HLA-Inkompati-
bilitt; (d) Vaskularisation der Hornhaut; (e) Herpes-Anamnese;
(f) Transplantatdezentrierung; (g) junges Lebensalter sowie (h)
vordere Synechien, die einen Kontakt zwischen dem Transplan-
tat und der Blutzirkulation verursachen; und (i) ein zweiter Ein-
griff nach der Keratoplastik [27, 33, 34, 47, 55, 69]. Die statis-
tische Analyse der o. g. Faktoren mit dem c2-Test mit
Yates-Korrektur (vgl. Tab. 11) zeigte eine signifikante Hufung ei-
ner Abstoßungsreaktion, wenn mindestens drei dieser Risikofak-
toren vorlagen (p < 0,05) oder eine Herpes-Keratitis-Beteiligung
(p = 0,0014). Diese Hufung der Risikofaktoren war bei der Kont-
rollgruppe (Fuchs’sche Endotheldystrophie) deutlich weniger
ausgeprgt als bei Keratoplastiken nach Bulbusverletzungen.
In der Literatur finden sich weitere Risikofaktoren (bersichts-
arbeiten bei [27, 47, 55, 56]): (a) das Vorhandensein von Spender-
epithel, das eine hohe Dichte von HLA-Klasse-I-und -II-Antigenen
und Langerhanszellen aufweist; (b) die Konservierungsmethode
des Spendergewebes, wobei frisches, unkonserviertes Gewebe un-
g
nstiger als solches nach Kurzzeitkonservierung in MK Medium
(4 8C) oder in der Organkultur anzusehen ist, da Letzteres eine ver-
minderte HLA-Klasse-I- und -II-Antigenexpression gegen
ber
nicht konserviertem Gewebe zeigt; (c) eine verminderte Distanz
zur limbalen Gefßanbindung; (d) eine
berproportionale Zunah-
me der Alloantigenmenge bei Zunahme des Transplantatdurch-
messers; (e) Bei Kindern ist das Risiko der Immunreaktion hher,
da es im Zentrum der Kinderhornhute HLA-Klasse-II-Antigene
und antigenprsentierende Zellen gibt, die f
r die Initiierung der
Immunreaktion als bedeutsam angesehen werden. (f) Bei Patien-
ten mit Immunreaktionen sind Langerhanszellen und Makropha-
gen im Randbereich des Wirtsgewebes nachgewiesen. Deshalb
knnen gelockerte Fden sowohl durch eine zellulre Infiltration
als auch durch eine nachfolgende Neovaskularisation eine Im-
munreaktion provozieren [11, 91]. (g) Eine Stimulation der Im-
munreaktion und nachfolgende Abstoßung durch Immunisierung
gegen Hepatitis B und Influenza sowie gegen Tetanus wurden be-
richtet [73]. (h) eine Geschlechts- bzw. Rassendisparitt; (i) Eine
eindeutige Beurteilung des Risikos f
r eine beidseitige Keratoplas-
tik steht bislang aus, jedoch wird empfohlen, mit dem Eingriff
beim zweiten Auge ein Jahr zu warten, da nach diesem Intervall
das Risiko einer Immunreaktion sinkt. (j) Bluttransfusionen oder
Schwangerschaften f
hren zu einer Sensibilisierung des Empfn-
gers. Bis jetzt liegen keine schl
ssigen Daten vor, die eine erhhte
Transplantatabstoßung bei einer Sensibilisierung nachweisen
[83].
Nach dem Aufklaren der Hornhaut nach reversibler Transplan-
tatabstoßung oder nach der zweiten Hornhauttransplantation
lag die Quote der klaren Transplantate in dieser Studie bei 93,2 %
und der durchgetr
bten Transplantate bei 6,8 % (Nachbeobach-
tungszeit im Median 3 Jahre). 80 % klare Transplantate nach der
ersten und 90 % nach der zweiten Keratoplastik, reversible Absto-
ßungen bei 25,6 % der Patienten und einer Nachbeobachtungs-
zeit im Mittel von 23 Monaten wurden berichtet [33, 34]. 82 %
klare Transplantate und 18 % dekompensierte Transplantate, wo-
bei davon 62 % der Patienten mit dekompensierten Transplanta-
ten j
nger als 18 Jahre waren, 25 % reversible Transplantatabsto-
ßungen bei einer Nachbeobachtungszeit im Mittel von einem
Jahr gab eine weitere Arbeitsgruppe an [14]. 80 % klare Trans-
plantate und nur eine Abstoßungsreaktion bei 30 Patienten, die
2,5 Jahre nachbeobachtet wurden, berichten Kok-Van Alphen
und Vlker-Dieben [37]. Sie f
hrten die Abstoßungsreaktion bei
ihrem einzigen Fall auf die fehlende Anwendung von Kortiko-
steroidtropfen zur
ck. Severin beschrieb reversible und irrever-
sible Immunreaktionen bei 34 % der Patienten, die zum Teil
nach einem zweiten Eingriff auftraten [69]. Klare Transplantate
bei 80 %, 20 % dekompensierte und 10 % mit einer Transplantat-
abstoßung innerhalb von f
nf Jahren fand Robinson [61].
Suleiman Y et al. Prognose von Korneatransplantationen … Klin Monatsbl Augenheilkd 2004; 221: 658 – 673
Nachgewiesen ist die Verbesserung der Prognose einer Kerato-
plastik durch die Abstimmung der HLA-Antigene zwischen
Spender und Empfnger ([63], bersicht bei [93]), weltweit be-
steht aber immer noch eine aktive Diskussion, welcher Stellen-
wert dem HLA-Matching zukommt [93].
Die in der Einleitung angesprochene Frage, ob zustzliche Risiko-
faktoren (z. B. Verletzungsnarben) f
r eine Immunreaktion im
Vergleich zu anderen Gruppen (z. B. Fuchs’sche Endotheldystro-
phie) vorliegen, kann positiv beantwortet werden. Eine signifi-
kante Gefhrdung durch eine Transplantat-Abstoßung liegt vor
bei einer Hufung von mehr als zwei der in Tab. 11 aufgelisteten
Risikofaktoren, wobei acht von diesen elf Faktoren verletzungs-
narbenabhngig sind. Zustzlich ist eine Herpes-Keratitis mg-

bersicht
lich, die wiederum ihrerseits signifikant die Wahrscheinlichkeit
einer Abstoßungsreaktion erhht. Diese Risikofaktoren liegen
normalerweise bei anderen Gruppen (z. B. Fuchs’sche Endothel-
dystrophie) nicht vor. Daher kann man zusammenfassen, dass
bei Keratoplastiken nach Bulbusverletzungen zustzliche Fak-
Heruntergeladen von: Scott Memorial Library, AISR. Urheberrechtlich geschützt.
toren (z. B. Vaskularisationen, vordere Synechien, Wirtshorn-
hautnarben) vorliegen, die eine Abstoßung im Vergleich zu an-
deren Keratoplastikgruppen mit normalem Abstoßungsrisiko
(z. B. Fuchs’sche Endotheldystrophie) wahrscheinlicher machen.
Daher sollten Patienten mit Bulbusverletzung als Risikokerato-
plastiken eingestuft werden und mglichst HLA-kompatibel
transplantiert werden.
Andere Komplikationen
Gemeinsam mit anderen Arbeiten wurden in unserem Kollektiv
gehuft weitere Komplikationen bemerkt [27, 50, 81]. Neben die-
sen sind in der Literatur weitere postoperative Komplikationen
beschrieben: mikrobielle Keratitis, kristalline Keratitis, Endoph-
thalmitis, Wundleckage, Irisinkarzeration, Hyphma, korneale 671
Membranen („stripped Descemets-membrane“, epitheliale Inva-
sion, stromale Invasion, retrokorneale fibrotische Membranen),
persistierende Mydriasis, phototoxische Makulopathie, supra-
chorioidale Blutung und bertragung von Spendererkrankungen
[27, 38, 47, 81, 86, 90].
Abschließende Empfehlungen
Aus der Analyse der bisherigen Publikationen und dieser Studie
werden folgende Empfehlungen abgeleitet:
1. Perforierende Verletzungen sollten baldmglichst versorgt
werden [18, 25, 32, 33, 43, 52, 53, 69]. Die Maßnahmen zur
Visusrehabilitation erfordern oft mehrfache chirurgische
Eingriffe. Eine langjhrige Betreuung ist erforderlich, dabei
ist eine enge Kooperation von den Klinikrzten mit den nie-
dergelassenen Kollegen genauso wesentlich wie eine gute
Compliance des Patienten.
2. Eine fr
he Keratoplastik bei Primrversorgung – wie von Ja-
cobi [29] beschrieben – sollte in folgenden Fllen erwogen
werden:
– bei Kindern, bei denen die optische Achse so stark gesch-
digt ist, dass eine einfache Wundversorgung die Seh-
schrfe nicht wiederherstellen kann [18]. Hier geht es da-
rum, eine Deprivationsamblyopie zu vermeiden, die sich
whrend weniger Wochen entwickeln kann;
– bei schwerer Destruktion des Hornhautgewebes, die eine
primre Readaptation wegen Gewebedefekten aus-
schließt;

– bei schwer geschdigtem Oculus ultimus, bei dem eine
sptere Keratoplastik unvermeidbar sein wird, um so
eine fr
here Visus-Rehabilitation zu ermglichen;
– bei schwer kranken Patienten mit erhhtem Narkoserisi-
ko, um ihnen weitere Narkosen und Operationen zu er-
sparen.
3. Bei Erwachsenen sollte die Abheilung der Erstversorgung
abgewartet werden, um eine eventuell nicht notwendige Ke-
ratoplastik zu vermeiden. Gegebenenfalls kann spter eine
Autorotation der Hornhaut ausreichend sein, besonders bei
Kindern [49]. Bei einer geplanten spteren Keratoplastik
kann dann auch die HLA-Kompatibilitt ber
cksichtigt wer-
den.
4. Eine Transplantation sollte nur durchgef
hrt werden, wenn

bersicht
durch andere Maßnahmen keine Visusrestitution mglich
ist. Nach einer Keratoplastik sollte eine optimale Korrektion
entweder mit einer Kontaktlinse oder mit einer Brille erfol-
gen, so dass mglichst Binokularitt erreicht werden kann.
Bei Kontaktlinsenunvertrglichkeit knnen auch refraktive
Intraokularlinsen wie torische Hinterkammerlinsen oder la-
serchirurgische Eingriffe (LASIK) zur Visusrehabilitation
nach Keratoplastik beitragen.
5. „Prvention ist besser als jede Behandlung“. Es sollten
Schutzmaßnahmen beachtet werden, um solche schweren
sehbehindernden Verletzungen zu vermeiden.
Literatur
1
Alpins NA. A new method of analyzing vectors for changes in astig-
matism. J Cataract Refract Surg 1993; 19: 524 – 533
2
Amm M, Duncker GIW, Schrder E. Excimer Laser correction of high
astigmatism after keratoplasty. J Cataract Refract Surg 1996; 22:
672 313 – 317
3
Barraquer J, Garcia-Barberan I, Iglesias E et al. Reconstruction of the
anterior segment of the eye. An Inst Barraquer 1991; 22: 1 – 76
4
Barron BA. Penetrating keratoplasty. In: Kaufmann HE (Hrsg). The cor-
nea. Newton (USA): Butterworth-Heinemann, 1999: 805 – 845
5
Beauchamp GR. Pediatric keratoplasty: problems and management. J
Pediatr Ophthalmol 1979; 16: 388 – 394
6
Binder PS. Controlled reduction of postkeratoplasty astigmatism. In:
Brightbill FS (Hrsg). Corneal surgery – theory, technique, and tissue.
St. Louis (USA): Mosby, 1986: 326 – 332
7
Bhnke M, Sayer RB, Draeger J. Keratoplastik bei Kindern und Jugend-
lichen. Klin Mbl Augenheilkd 1987; 191: 430 – 435
8
Bke W. Perforierende Keratoplastik: Voraussetzungen, Indikationen,
Nachbehandlung. Klin Mbl Augenheilkd 1977; 171: 657 – 677
9
Bourne WM, Davison JA, O’Fallon WM. The effects of oversize donor
buttons on postoperative intraocular pressure and corneal curvature
in aphakic penetrating keratoplasty. Ophthalmology 1982; 89:
242 – 246
10
Brady SE, Rapuano CJ, Arentsen JJ et al. Clinical indications for and pro-
cedures associated with penetrating keratoplasty, 1983 – 1988. Am J
Ophthalmol 1989; 108: 118 – 122
11
Brown SI, Salamon SM. Wound healing of grafts in congenitaly opaque
infant corneas. Am J Ophthalmol 1983; 95: 641 – 644
12
Burk R, Bhnke M, von Domarus D et al. Die perforierende Keratoplas-
tik-Indikationen unter besonderer Ber
cksichtigung der Kunstlinsen-
keratopathie. Klin Mbl Augenheilkd 1988; 192: 191 – 196
13
Chien AM, Schmidt CM, Cohen EJ et al. Glaucoma in the immediate
postoperative period after penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol
1993; 115: 711 – 714
14
Doren GS, Cohen EJ, Brady SE et al. Penetrating keratoplasty after ocu-
lar trauma. Am J Ophthalmol 1990; 110: 408 – 411
15
Foulks GN, Perry H, Dohlman C. Oversize corneal donor grafts in pene-
trating keratoplasty. Ophthalmology 1979; 86: 490 – 494
Suleiman Y et al. Prognose von Korneatransplantationen … Klin Monatsbl Augenheilkd 2004; 221: 658 – 673
16
Foulks GN. Glaucoma associated with penetrating keratoplasty. Oph-
thalmology 1987; 94: 871 – 874
17
Fuchs E. Zur Keratoplastik. Zeitschr f Augenheilkd 1901; 5: 1 – 5
18
Girard LJ. Corneal trauma. In: Girard LJ (Hrsg). Corneal surgery. Advan-
ced Techniques in Ophthalmic Microsurgery. Vol. 2. St. Louis (USA):
Mosby, 1981: 63 – 91
19
Gronemeyer U. Immunologie der Hornhauttransplantation. Kiel: Med.
Habilitation, 1979
20
Haase W. Amblyopie. In: Kaufmann H (Hrsg). Strabismus. Stuttgart:
Enke, 1995: 283 – 295
21
Haase W, Rassow B. Strabismus. In: Kaufmann H (Hrsg). Stuttgart: En-
ke, 1995: 86 – 116
22
Hartmann E. Sehschrfebestimmung. Klin Mbl Augenheilkd 1987;
191: 62 – 68
23
Heidemann DG, Sugar A, Meyer RF et al. Oversized donor grafts in pe-
netrating keratoplasty. A randomized trial. Arch Ophthalmol 1985;
103: 1807 – 1811
24
Hersh PS, Kenyon KR. Anterior segment reconstruction following ocu-
lar trauma. In: Eye trauma (Hrsg). St. Louis (USA): Mosby, 1991:
175 – 184
25
Hersh PS. A standardized classification of corneal topography after la-
ser refractive surgery. J Ref Surg 1997; 13: 571 – 578
26
Herzau V. Sensorik des Binokularsehens. In: Kaufmann H (Hrsg). Stra-
bismus. Stuttgart: Enke, 1995: 117 – 160
Heruntergeladen von: Scott Memorial Library, AISR. Urheberrechtlich geschützt.
27
Hodkin MJ. Complications of penetrating keratoplasty. In: Kaufmann
HE (Hrsg). The Cornea. Newton (USA): Butterworth-Heinemann,
1998: 847 – 878
28
Hoffmann F. Nahttechnik bei perforierender Keratoplastik. Klin Mbl
Augenheilkd 1976; 169: 584 – 590
29
Jacobi KW. Fr
he Keratoplastik nach perforierenden Hornhautverlet-
zungen. Klin Mbl Augenheilkd 1975; 167: 427 – 434
30
Jensen AD, Maumenee AE. Refractive errors following keratoplasty.
Trans Am Ophthalmol Soc 1974; 72: 123 – 131
31
Karesh JW, Nirankari VS. Factors associated with glaucoma after pene-
trating keratoplasty. Am J Ophthalmol 1983; 96: 160 – 164
32
Kenyon KR. Anterior segment reconstruction after trauma. In: Bright-
bill FS (Hrsg). Corneal surgery theory, technique, and tissue. St. Louis
(USA): Mosby, 1986: 410 – 415
33
Kenyon KR, Starck T, Hersh PS. Penetrating keratoplasty and anterior
segment reconstruction for severe ocular trauma. Ophthalmology
1992; 99: 396 – 402
34
Kenyon KR, Kenyon BM, Starck T et al. Penetrating keratoplasty and
anterior segment reconstruction for severe ocular trauma. German J
Ophthalmol 1994; 3: 90 – 99
35
Kirkness CM, Moshegov C. Post-keratoplasty glaucoma. Eye 1988; 2
(Suppl): 19 – 26
36
Kirkness CM, Ficker LA. Risk factors for the developement of postkera-
toplasty glaucoma. Cornea 1992; 11: 427 – 432
37
Kok-van Alphen CC, Vlker-Dieben HJM. Chirurgie traumatischer per-
forierender Hornhautvernderungen. Fortschritte der Ophthalmolo-
gie 1984; 81: 211 – 213
38
K
chle M, Green WR. Epithelial ingrowth: a study of 207 histopatho-
logically proven cases. German. J Ophthalmol 1996; 5: 211 – 223
39
Lang J. Einf
hrung. In: Lang J (Hrsg). Strabismus: Diagnostik, Schiel-
formen, Therapie. Bern: Hans Huber-Verlag, 1995: 11 – 66
40
Limberg MB, Dingeldein SA, Green MT et al. Corneal compression su-
tures for the reduction of astigmatism after penetrating keratoplasty.
Am J Ophthalmol 1989; 108: 36 – 42
41
Lindstrom RL, Lavery GW. Correction of postkeratoplasty astigmatism.
In: Brightbill FS (Hrsg). Corneal surgery – theory, technique, and tis-
sue. St. Louis (USA): Mosby, 1986: 333 – 343
42
Lindquist TD, McGlothan JS, Rotkis WM et al. Indications for penetra-
ting keratoplasty: 1980 – 1988. Cornea 1991; 10: 210 – 216
43
Mackensen G, Sundmacher R, Trauzettel S. Keratoplastik im Kindes-
alter. Klin Mbl Augenheilkd 1977; 171: 199 – 209
44
Mackensen G, Faulborn J. Primary and secondary reconstruction of the
eyeball after extensive lacerations. Ophthalmic Surgery 1974; 5:
43 – 49
45
Mandel M, Shapiro MB, Krachmer JH. Relaxing incisions with augmen-
tation sutures for the correction of postkeratoplasty astigmatism. Am
J Ophthalmol 1987; 103: 441 – 447
46
Meyer HJ. Zur Keratoplastik nach schweren Hornhautverletzungen.
Klin Mbl Augenheilkd 1979; 175: 575 – 583
47
Naumann GOH, Vlker HE, Gckle D. Ipsilaterale Rotations-Autokera-
toplastik. Klin Mbl Augenheilkd 1977; 170: 488 – 493
48
Naumann GOH, Sautter H. Chirurgie der Kornea. Kirschner’sche Ope-
rationslehre, Augenrztliche Operationen. BD. 1. Berlin, Heidelberg:
Springer, 1988: 491 – 555
49
Naumann GOH. Kornea und Sklera. In: Naumann GOH (Hrsg). Patho-
logie des Auges. Berlin, Heidelberg: Springer, 1997: 507 – 692
50
Nlle B, Halene MA, Gr
tters G et al. Schwerwiegende Wund- und
Nahtinsuffizienzen nach perforierender Keratoplastik. Ophthalmolo-
ge 2000; 97: 12 – 16
51
Nordwald K, Andreas N, Walkow T et al. Langfristige Stabilitt der
Astigmatismusnderung nach bogenfrmiger lamellierender Kerato-
tomie (BLK) – Dreijahresergebnisse einer prospektiven Studie. Oph-
thalmologe 1999; 96: 453 – 458
52
Offret G, Pouliquen Y. La grffe transfixiante. In: Offret G, Pouliquen Y
(Hrsg). Les homogrffes de la corne. Paris: Masson et Cie, 1974:
101 – 150
53
Parrish CM, Chandler JW. Corneal Trauma. In: Kaufmann HE (Hrsg).
The Cornea. 2nd ed. Butterworth-Heinemann: Newton (USA), 1998:
633 – 672
54
Perl T, Charlton K, Binder P. Disparate diameter grafting: astigmatism,
intraocular pressure, and visual acuity. Ophthalmology 1981; 88:
774 – 781
55
Pleyer U. Immunreaktion nach perforierender Keratoplastik, Immuno-
logie, Prvention und Therapie. Ophthalmologe 1997; 94: 933 – 950
56
Pleyer U. Immunreaktion nach perforierender Keratoplastik, Prven-
tion und Therapie. Ophthalmologe 1998; 95: 444 – 459
57
Polack FM. Glaucoma in keratoplasty. Cornea 1988; 7: 67 – 69
58
Pouliquen Y, Cornic JC, Phuc LH. La kratoplastie dans les sequelles
traumatiques du segment anterieur. Bulletins et mmoires de la soci-
t française d’Ophtalmologie 1979; 50: 50 – 53
59
Proeller O. ber die Verwendbarkeit der Hornhauttransplantation bei
schweren ulcerativen Prozessen der Cornea. v Graefe’s Arch f Oph-
thalm 1903; 56: 315 – 325
60
Rassow B, Haase W. Sehschrfe. In: Straub W, Kroll P, K
chle HJ (Hrsg).
Augenrztliche Untersuchungsmethoden. 2. Auflage. Stuttgart: Enke,
1995: 342 – 373
61
Robinson L. Keratoplasty following anterior segment trauma. Austr J
Ophthalmol 1981; 9: 59 – 62
62
Roggenkmper P. Stereosehen bei vermindertem Visus. Klin Mbl Au-
genheilkd 1983; 183: 105 – 109
63
Sanfilippo F, MacQueen JM, Vaughn WK et al. Reduced graft rejection
with good HLA-A und B matching in high-risk corneal transplantation.
New Engl J Med 1986; 315: 29 – 35
64
Sharkey TG, Brown SI. Transplantation of lacerated corneas. Am J Oph-
thalmol 1981; 91: 721 – 725
65
Schnherr U, K
chle M, Naumann GOH. Keratoplastik im Kindesalter.
Klin Mbl Augenheilkd 1993; 203: 167 – 173
66
Sekhar GC, Vyas P, Nagarajan R et al. Post-penetrating keratoplasty
glaucoma. Indian J Ophthalmol 1993; 41: 181 – 184
67
Severin M. Perforierende Keratoplastik bei schweren Vernderungen
des vorderen Augenabschnittes. Klin Mbl Augenheilkd 1977; 171:
722 – 730
68
Severin M, Neubauer H, Hollmann W. La kratoplastie transfixante et
la glaucome secondaire. Bulletins et mmoires de la socit française
d'Ophtalmologie 1980; 92: 220 – 223
69
Severin M. Problem-Keratoplastik. Keratoplastik nach Verletzungen
und Operationen am vorderen Augenabschnitt. In: Jacobi KW (Hrsg).
Aktuelle Ophthalmochirurgie. Kln: Deutscher rzteverlag, 1982:
33 – 45
70
Severin M. Keratoplastik nach perforierender Verletzung. Fortschritte
der Ophthalmologie 1984; 81: 207 – 210
71
Simmons RB, Stern RA, Teekhasaenee C et al. Elevated intraocular
pressure follwing penetrating keratoplasty. Trans Am Ophthalmol
Soc 1989; 87: 79 – 93
Suleiman Y et al. Prognose von Korneatransplantationen … Klin Monatsbl Augenheilkd 2004; 221: 658 – 673
72
Strk N, Schmitt H, Schmitt M. Keratoplastik bei Kindern. Klin Mbl Au-
genheilkd 1984; 184: 180 – 184
73
Steinmann TL, Koffler BH, Jennings CD. Corneal allograft rejection fol-
lowing immunization. Am J Ophthalmol 1988; 106: 575 – 578
74
Streilein JW, Wegmann TG. Immunologic privilege in the eye and the
fetus. Immunology Today 1987; 8: 362 – 366
75
Sugar J, Kirk AK. Relaxing keratotomy for postkeratoplasty high astig-
matism. Ophthalmic Surg 1983; 16: 165 – 169
76
Suleiman Y. Besondere Aspekte der Hornhauttransplantation nach
Bulbusverletzungen. Kiel: Dissertation, 2000
77
Sundmacher R. Die Vorteile der doppelten fortlaufenden Kreuzstich-
naht gegen
ber der einfach fortlaufenden Naht bei perforierender Ke-
ratoplastik. Klin Mbl Augenheilkd 1995; 207: 342 – 343
78
Sundmacher R, Reinhard T, Althaus C. Homologe zentrale Limbokera-
toplastik bei Limbusstammzellschden. Retrospektive auf drei Jahre
Erfahrung. Ophthalmologe 1997; 94: 897 – 901
79
Swinger CA. Postoperative astigmatism. Surv Ophthalmol 1987; 31:

bersicht
219 – 248
80
van Beuningen EGA. Eine Normalkurve der Tiefensehschrfe f
r den
klinischen Gebrauch. v Graefe’s Arch f Ophthalm 1948; 148: 269 – 276
81
van den Brule J, Prijot A. Complications infectieuses de la chirurgie
cornene. Bull Soc Belge Ophtalmol 1995; 260: 35 – 38
82
Vilchis E, Seitz B, Langenbucher A et al. Limbusparallele Keratotomien
mit Kompressionsnhten zur Behandlung des hohen Astigmatismus
Heruntergeladen von: Scott Memorial Library, AISR. Urheberrechtlich geschützt.
nach perforierender Keratoplastik: Eine vektoranalytische und topo-
graphische Studie. Klin Mbl Augenheilkd 1997; 211: 151 – 158
83
Vlker-Dieben HJ, D’Amaro J, van Kok-Alphen CC. Hierachy of prog-
nostic factors for corneal allograft survival. Aust NZ Ophthalmolo
1987; 15: 11 – 18
84
v Hippel A. ber die operative Behandlung totaler stationrer Horn-
hauttr
bungen. v Graefe’s Arch f Ophthalm 1877; 23: 79 – 160
85
v Hippel A. ber Transplantation der Cornea. v Graefe’s Arch f Oph-
thalm 1878; 24: 235 – 256
86
Winter M, Nlle B, Duncker GIW. Hornhauttransplantation. Tgl Prax
1997; 38: 565 – 580
87
Wood TO, West C, Kaufmann HE. Control of intraocular pressure in pe-
netrating keratoplasty. Am J Ophthalmol 1972; 74: 724 – 728
88
Zimmerman T, Olso RJ, Waltman SR et al. Transplant size and elevated
intraocular pressure postkeratoplasty. Arch Ophthalmol 1978; 96:
2231 – 2233
89
Zirm E. Eine erfolgreiche totale Keratoplastik. v Graefe’s Arch f Oph- 673
thalm 1906; 64: 580 – 593
90
Ayyala RS. Penetrating keratoplasty and glaucoma. Surv Ophthalmol
2000; 45: 91 – 105
91
Cursiefen C, Cao J, Chen L et al. Inhibition of hemangiogenesis and
lymphangiogenesis after normal-risk corneal transplantation by neu-
tralizing VEGF promotes graft survival. Invest Ophthalmol Vis Sci
2004; 45: 2666 – 2673
92
Madjlessi F, Marx W, Reinhard T et al. Impressions- und Applanations-
tonometrie bei pathologischen Hornhuten. Vergleich mit der intra-
okulren Nadeldruckmessung. Ophthalmologe 2000; 97: 478 – 481
93
Nlle B, Zavazava N, Jenisch S et al. HLA-Typisierung von okulren
Transplantaten. In: Wilhelm FW, Duncker GIW, Bredehorn T (Hrsg).
Augenbanken. Berlin, New York: de Gruyter, 2002: 125 – 140
94
Roters S, Szurman P, Hermes S et al. Outcome of combined penetrating
keratoplasty with vitreoretinal surgery for management of severe
ocular injuries. Retina 2003; 23: 48 – 56
95
van Rij G, Cornell FM, Waring III GO et al. Postoperative astigmatism
after central vs eccentric penetrating keratoplasties. Am J Ophthalmol
1985; 99: 317 – 320