Faraoen, S. Bianchi, E. Giraldez, S. Determinantes de La Salud Mental

Determinantes de la Salud Mental
en Ciencias Sociales
Determinantes salud.indd 1 25/06/15 16:20

Determinantes de la Salud Mental
en Ciencias Sociales
Actores, conceptualizaciones, políticas y prácticas
en el marco de la Ley 26.657
Compiladoras
Silvia Faraone, Eugenia Bianchi y Soraya Giraldez
w Autores
Alejandra Barcala, Mercedes Barral, Eugenia Bianchi, Noelia Boiso,
Magdalena Bugge, Alfredo juan manuel Carballeda, Martín De Lellis,
Martín Di Marco, Silvia Faraone, Soraya Giraldez, Lorena Irala,
Gabriela Lacarta, Gustavo Lasala, Mariano Laufer Cabrera,
Liliana Murdocca, Susana Murillo, Adriana Nill, Ana Lucía Pekarek,
Lucia Rodríguez y Gabriela Spinelli

Faraone, Silvia
Determinantes de la salud mental en ciencias sociales : actores, conceptual-
izaciones, políticas y prácticas en el marco de la Ley 26657 / Silvia Faraone y
Soraya Giraldez. - 1a ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Departamento de
Publicaciones de la Facultad de Derecho y Ciencias Sociales de la Universidad de
Buenos Aires, 2015.
170 p. ; 15x21 cm.
ISBN 978-987-3810-16-9
1. Salud Mental. I. Giraldez, Soraya II. Título

CDD 362.2
Fecha de catalogación: 24/06/2015
Compiladores: Silvia Faraone, Eugenia Bianchi y Soraya Giraldez

Edición técnica: Silvina García Guevara
Diseño gráfico y diagramación: Diego Bennett
Imagen de tapa: Laberinto, de Eduardo Nicolai.
ISBN 978-987-3810-16-9
El Posgrado en Determinantes Sociales de la Salud Mental de la Facultad de

Ciencias Sociales de la Universidad de Buenos Aires contó, desde su inicio,
con el apoyo técnico y financiero de la Dirección Nacional de Salud Mental
y Adicciones del Ministerio de Salud de la Nación.
Primera edición: 300 ejemplares impresos
Libro de edición argentina. Queda hecho el depósito que establece la Ley

11.723.

z Índice
Los autores ...............................................................................................................................................7
Presentación
w Silvia Faraone, Eugenia Bianchi y Soraya Giraldez................................................................................. 13
Academia, política y servicios: una articulación necesaria

w Martín De Lellis ..................................................................................................................................................................... 19
Conceptualizaciones, políticas, sujetos y padecimiento psíquico
La administración de la vida a través de la muerte. De la medicina clínica

a la biomedicina
w Susana Murillo.......................................................................................................................................................................25
Infancia, medicalización y manuales de diagnóstico psiquiátrico. Figuras

de la anormalidad en el siglo XXI
w Eugenia Bianchi...................................................................................................................................................................... 41
La escucha como proceso. Una perspectiva desde la intervención social

w Alfredo juan manuel Carballeda........................................................................................................................55
Reformas estructurales, contexto nacional y proceso de transformación

en el campo de la Salud Mental
w Silvia Faraone..........................................................................................................................................................................63
La Ley Nacional de Salud Mental y su enfoque de derechos humanos:

la interdisciplina y el nuevo rol de la defensa pública
w Alejandra Barcala y Mariano Laufer Cabrera.......................................................................................79
5

Resultados de investigaciones en torno a políticas, prácticas y
estrategias en Salud Mental
Reflexiones sobre rutas críticas y experiencias de padecimiento

w Ana Lucía Pekarek............................................................................................................................................................... 91
Interculturalidad y salud mental

w Gabriela Lucía Lacarta.................................................................................................................................................103
Formación de los operadores socio-terapéuticos. Un análisis desde

programas vigentes en el Área Metropolitana de Buenos Aires en 2012
w Martín Di Marco, Magdalena Bugge y Noelia Boiso.................................................................................115
Procesos de construcción de subjetividad de niños, niñas y adolescentes

privados de cuidados parentales
w Lorena Irala, Gustavo Lasala, Lucía Rodríguez y Gabriela Spinelli......................................129
Recorrido de los sujetos con padecimiento mental en las guardias

hospitalarias. Un análisis desde la perspectiva de los derechos de los usuarios
w Liliana Murdocca y Adriana Nill..........................................................................................................................143
Salud Mental y vejez. La institucionalización geriátrica y el enfoque

de derechos
w Mercedes Barral................................................................................................................................................................ 157
Bibliografía.................................................................................................................................................................................. 169

z Los autores
w Alejandra Barcala. Lic. en Psicología. Doctora en Psicología por la Uni-

versidad de Buenos Aires (UBA), magister en Salud Pública. Coordinadora
del Doctorado Internacional en Salud Mental Comunitaria de la Universidad
Nacional de Lanús (UNLa). Docente de la Maestría en Salud Mental Comu-
nitaria de la UNLa y de la Maestría en Salud Mental de la Universidad de
Entre Ríos. Directora de proyectos de investigación UBACyT, de la Secreta-
ria de Ciencia y Técnica de la UBA, en la temática de Salud Mental y Niñez.
Ex-coordinadora del Programa de Atención Comunitaria a Niños y Adoles-
centes con Trastornos Mentales Severos, del Gobierno de la Ciudad de Buenos
Aires (GCBA). Actualmente es coordinadora del Equipo Interdisciplinario de
la Unidad de Letrados N° 22 Ley 26.657 de Salud Mental, perteneciente a la
Defensoría General de la Nación. Autora de publicaciones en temas de Salud
Mental comunitaria, derechos humanos e infancias y adolescencias.
w Mercedes Barral. Lic. en Trabajo Social egresada de la UBA. Integrante

de los equipos de Defensoría Pública de Menores e Incapaces N° 7 ante los
juzgados nacionales en lo Civil, Comercial y del Trabajo, Defensoría General
de la Nación, Ministerio Público de la Defensa. Graduado del posgrado “De-
terminantes de la Salud Mental en Ciencias Sociales”, Facultad de Ciencias
Sociales de la UBA, cohorte 2013. 7

w Eugenia Bianchi. Lic. en Sociología. Doctora en Ciencias Sociales y ma-
gister en Investigación en Ciencias Sociales por la UBA. Docente de grado y
posgrado en la Facultad de Ciencias Sociales de la UBA. Becaria posdoctoral
del Conicet en el Instituto de Investigación Gino Germani. Autora de nume-
rosas publicaciones nacionales e internacionales en la temática de procesos
de diagnóstico y tratamiento de padecimientos mentales como estrategias
de gobierno, de individuos y poblaciones.
w Noelia Boiso. Lic. en Trabajo Social egresada de la UBA. Integrante del

equipo de salud del Centro de Salud y Acción Comunitaria Nº 35 del GCBA.
Ex-residente del Servicio Social del Hospital General de Agudos Dr. José
M. Penna. Integrante de la Comisión Directiva y la Secretaría de Derechos
Humanos y Sociales del Consejo Profesional de Graduadas/os en Servicio
Social o Trabajo Social de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA).
Graduada del posgrado “Determinantes de la Salud Mental en Ciencias So-
ciales”, Facultad de Ciencias Sociales de la UBA, cohorte 2012.
w Magdalena Bugge. Lic. en Sociología egresada de la UBA. Residente

de la Residencia Interdisciplinaria de Educación y Promoción de la Salud
(Ministerio de Salud, GCBA). Graduada del posgrado “Determinantes de la
Salud Mental en Ciencias Sociales”, Facultad de Ciencias Sociales de la UBA,
cohorte 2012.
w Alfredo juan manuel Carballeda. Lic. en Servicio Social. Doctor en

Servicio Social por la Pontificia Universidade Católica de Säo Paulo. Ma-
gister en Trabajo Social por la Universidad Nacional de La Plata (UNLP).
Profesor titular de la UNLP, de la Universidad Nacional de Entre Ríos y de
la Facultad de Ciencias Sociales de la UBA. Director de la Maestría de Inter-
vención Social, Facultad de Ciencias Sociales de la UBA. Autor de numero-
sos libros y artículos sobre trabajo social y salud mental.
w Martín De Lellis. Lic. en Psicología. Magister en Administración Públi-

ca y Especialista en Planificación y Gestión de Políticas Sociales. Profesor
titular regular de la Cátedra I de Salud Pública y Salud Mental de la Facultad
de Psicología de la UBA. Además de su prolongada actividad docente en el
nivel de pregrado y posgrado, ha dirigido programas de extensión e investi-
gación en distintas universidades del país. Publicó diversos libros en carác-
ter de autor, compilador y coautor, así como capítulos de libros y artículos
en revistas especializadas.
8

w Martín Di Marco. Lic. en Sociología egresado de la UBA. Docente en la
UBA y en la UNLa. Becario del Ministerio de Ciencia, Tecnología e Inno-
vación Productiva, con sede en el Instituto de Salud Colectiva de la UNLa.
Ex-becario en el Instituto de Investigaciones Gino Germani, del Instituto
Nacional de Administración Pública y de la Comisión Nacional Salud Inves-
tiga. Graduado del posgrado “Determinantes de la Salud Mental en Ciencias
Sociales”, Facultad de Ciencias Sociales de la UBA, cohorte 2012.
w Silvia Faraone. Lic. en Trabajo Social. Doctora en Ciencias Sociales por

la UBA. Magister en Salud Pública. Docente de grado y posgrado de la Fa-
cultad de Ciencias Sociales de la UBA e investigadora del Instituto de Inves-
tigaciones Gino Germani. Coordinadora del posgrado “Determinantes de la
Salud Mental en Ciencias Sociales”, Facultad de Ciencias Sociales de la UBA.
Miembro titular del Consejo Consultivo Honorario de Salud Mental. Autora
de publicaciones en libros y revistas nacionales e internacionales particular-
mente sobre la temática de des/institucionalización en Salud Mental.
w Soraya Giraldez. Lic. en Trabajo Social. Magister en Políticas Sociales por

la UBA. Subsecretaria de Estudios Avanzados, a cargo de maestrías y carreras
de especialización, Facultad de Ciencias Sociales de la UBA. Docente e inves-
tigadora en la Facultad de Ciencias Sociales de la UBA. Autora de artículos
sobre políticas sociales, organizaciones sociales y politicidad popular.
w Lorena Irala. Abogada y procuradora egresada de la UBA. Docente en

la Facultad de Derecho de la UBA. Actualmente cumple funciones en el Mi-
nisterio Público Tutelar de la CABA. Graduada del posgrado “Determinan-
tes de la Salud Mental en Ciencias Sociales”, Facultad de Ciencias Sociales de
la UBA, cohorte 2012.
w Gabriela lucía Lacarta. Médica egresada de la UBA, especialista en

Psiquiatría con residencia en Salud Mental en el Hospital de Emergencias
Psiquiátricas Torcuato de Alvear. Ex-jefa de residentes del mismo hospital
y luego instructora de residentes de Salud Mental de la residencia de Salud
Mental del GCBA. Trabajó como médica psiquiatra de guardia y de planta
del hospital de día en el Hospital de Emergencias Psiquiátricas Torcuato de
Alvear y en el equipo de fiscalización de la Dirección Nacional de Salud
Mental y Adicciones. Actualmente se desempeña como docente de Salud
Mental en la carrera de Medicina de la Universidad Nacional de la Matanza.
Graduada del posgrado “Determinantes de la Salud Mental en Ciencias So-
ciales”, Facultad de Ciencias Sociales de la UBA, cohorte 2011. 9

w Gustavo Lasala. Lic. en Psicología egresado de la UBA. Psicoanalista
Clínico. Profesor en la Facultad de Ciencias Sociales de la UBA. Autor de
trabajos de consultoría en Intercambios Asociación Civil para el estudio y
atención de problemas relacionados con las drogas, institución de la cual fue
miembro fundador. Integrante del equipo de trabajo en Salud Mental de Me-
dicus para la atención de pacientes recientemente externados. Graduado del
posgrado “Determinantes de la Salud Mental en Ciencias Sociales”, Facultad
de Ciencias Sociales de la UBA, cohorte 2012.
w Mariano Laufer Cabrera. Abogado egresado de la UBA. Ex-coordina-

dor del Programa de Salud Mental, Justicia y Derechos Humanos, Dirección
Nacional de Salud Mental y Adicciones del Ministerio de Salud de la Nación.
Cumplió funciones en el área de Litigio y Defensa Legal y en el Equipo de
Salud Mental, del Centro de Estudios Legales y Sociales, y en la Subsecreta-
ría de Derechos Humanos del GCBA. Desde 2011 integra la Defensoría Ge-
neral de la Nación. Actualmente es Coordinador de la Unidad de Letrados
art. 22 Ley 26.657 y ha sido designado como uno de los representantes del
Ministerio Público de la Defensa ante el Observatorio de Discapacidad de la
Comisión Nacional Asesora para la Integración de las Personas con Disca-
pacidad, y como representante suplente del Ministerio Público de la Defensa
ante el futuro Órgano de Revisión de Salud Mental.
w Liliana Murdocca. Lic. en Trabajo Social egresado de la UBA. Cursó la

maestría en Gestión de Servicios de Salud Mental en la Universidad Isalud.
Docente de la Carrera de Trabajo Social en la Facultad de Ciencias Sociales
de la UBA. Ex-residente, jefa de residentes e instructora de la Residencia de
Servicio Social, Ministerio de Salud del GCBA. Actualmente forma parte
del equipo interdisciplinario del Hospital Borda y coordina la Residencia de
Salud, Dirección General de Docencia y Capacitación del GCBA. Graduada
del posgrado “Determinantes de la Salud Mental en Ciencias Sociales”, Fa-
cultad de Ciencias Sociales de la UBA, cohorte 2011.
w Susana Murillo. Profesora de Enseñanza Secundaria Normal y Especial

en Filosofía y Lic. en Psicología. Doctora en Ciencias Sociales por la UBA.
Magister en Política y Gestión de la Ciencia y la Tecnología. Profesora de gra-
do y posgrado de la Facultad de Ciencias Sociales de la UBA. Profesora de
posgrado en la Universidad Nacional del Litoral, la Universidad Nacional de
Rosario y el Consejo Latinoamericano en Ciencias Sociales. Autora de nu-
merosos libros y artículos publicados en revistas nacionales e internacionales.
10

w Adriana Nill. Lic. en Trabajo Social. Lic. en Ciencias Antropológicas
con orientación Sociocultural y profesora de Enseñanza Media y Superior
en Ciencias Antropológicas, por la UBA. Docente en la Tecnicatura de Tra-
bajo Social en el Instituto Superior de Formación Docente y Técnica N° 77,
Dirección de Cultura y Educación de la Provincia de Buenos Aires. Ex-re-
sidente, jefa de residentes e instructora de la Residencia Integrada Multi-
disciplinaria de la Región Sanitaria VII, Ministerio de Salud de la Provincia
de Buenos Aires. Actualmente integra el equipo interdisciplinario de Salud
Mental del Hospital I. Pirovano. Graduada del posgrado “Determinantes de
la Salud Mental en Ciencias Sociales”, Facultad de Ciencias Sociales de la
UBA, cohorte 2011.
w Ana Lucía Pekarek. Lic. en Psicología egresada de la UBA. Participó de

la Cátedra de Psicología Preventiva y del Proyecto UBACyT “Epidemiología
territorial participativa y derecho a la salud. Exigibilidad y justiciabilidad
en la zona sur de la CABA”, ambos espacios a cargo de la profesora Graciela
Zaldúa. Actualmente se desempeña en la Residencia de Psicología Comu-
nitaria de la provincia de Salta. Graduada del posgrado en “Determinantes
de la Salud Mental en Ciencias Sociales”, Facultad de Ciencias Sociales de la
UBA, cohorte 2013.
w Lucía Rodríguez. Lic. en Psicología egresada de la UBA. Ex-concurren-

te del Hospital T. Borda. Integrante del equipo interdisciplinario de apoyo
técnico a la defensa, Unidad de Letrados art. 22 Ley 26.657 de la Defensoría
General de la Nación. Graduada del posgrado “Determinantes de la salud
mental en Ciencias Sociales”, Facultad de Ciencias Sociales de la UBA, co-
horte 2012.
w Gabriela Spinelli. Abogada egresada de la UBA. Integra el Equipo de

Representantes del Ministerio Público de la Defensa ante el Órgano de Revi-
sión de Salud Mental. Ex-coordinadora del Área Salud Mental de la Asesoría
General Tutelar y ex-coordinadora del Área de Asistencia Técnica de la Red
de Defensorías de Niños, Niñas y Adolescentes del GCBA. Maestranda en
Diseño y Gestión de Políticas Sociales en la Facultad Latinoamericana de
Ciencias Sociales. Graduada del posgrado en “Determinantes de la Salud
Mental en Ciencias Sociales”, Facultad de Ciencias Sociales de la UBA, co-
horte 2012.
11

z Presentación
w Silvia Faraone, Eugenia Bianchi y Soraya Giraldez
Quienes hemos tenido la posibilidad de formarnos profesionalmente en la

Universidad pública sabemos que tenemos una responsabilidad en nuestros
desarrollos disciplinares, que podría resumirse en un permanente compro-
miso por trabajar desde la perspectiva de derechos, sobre todo hacia aque-
llas personas que presentan mayores vulnerabilidades y padecimientos.
Pero también sabemos que lo que estudiamos en las aulas se confronta
permanentemente con contextos complejos y cambiantes. Es entonces cuan-
do la posibilidad de continuar formándonos adquiere nuevos sentidos. Las
propuestas de estudios de posgrado son cada vez más amplias y variadas,
tanto en duración como en objetivos y formatos. ¿Por qué elegimos un pro-
grama de actualización denominado “Determinantes de la Salud Mental en
el campo de las Ciencias Sociales”?, y ¿por qué lo reeditamos ya por cuatro
cohortes? Existen diversas causas.
En primer lugar, se basa en un valioso encuentro de legítimas búsquedas
entre la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones del Ministerio de
Salud de la Nación y la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de
Buenos Aires. El programa que imaginamos y construimos quienes llevamos
adelante la iniciativa observó desde el comienzo la idea de convocar a docen-
tes y graduados con vocaciones investigativas y a graduados que se desempe- 13

determinantes de la Salud Mental en ciencias Sociales
w SiLviA FArAone, eugeniA BiAnchi y SorAyA girALdez (coMPS.)
ñaran en distintos ámbitos profesionales, tanto en relación a la Salud Mental

en general como particularmente en torno al nuevo marco jurídico, para de
allí avanzar a las nuevas perspectivas de abordajes en el campo en cuestión.
En los encuentros generados en torno a este programa fue una apuesta y
un desafío entretejer la riqueza de las miradas interdisciplinarias e intersec-
toriales, que permiten ampliar las claves de intervenciones haciéndolas cada
vez más integrales hacia los sujetos de derechos que constituyen las personas
con padecimiento mental.
En estas miradas interdisciplinarias nos acompañaron docentes con com-
promisos diversos en el campo de la Salud Mental que no pueden estar au-
sentes en esta presentación, ya que son los que día a día realizan la tarea
junto a los estudiantes. Además de quienes compilamos este libro, el grupo
esta integrado por: Adriana Clemente, Alejandra Barcala, Alejandro Wilner,
Alfredo Carballeda, Ana Valero, Araceli Galante, Bárbara García Godoy,
Erika Roffler, Facundo Capurro Robles, Flavia Torricelli, Graciela Natella,
Graciela Touze, Mariano Laufer Cabrera, Marina Lareo, Patricia Schwartz
y Susana Murillo.
Ha sido un desafío, durante las cuatro cohortes que han pasado por este
programa, actualizar los debates y reflexionar tanto sobre el objeto teórico
–la Ley y sus implicancias– como sobre las prácticas cotidianas. Sin duda,
en cada nuevo inicio el estímulo fue redoblar los esfuerzos por mantener y
mejorar la calidad y excelencia académica, y también estar atentos en poder
construir puentes que dialoguen con los espacios que trabajan cotidiana-
mente sobre esas agendas.
z Sobre el presente libro
Es una invitación a la reflexión. Es el resultado del diálogo entre los docen-

tes y los alumnos pertenecientes a las tres primeras cohortes. Reúne textos
de docentes y de profesionales que finalizaron la cursada, seleccionados estos
últimos –entre los muchos otros que se presentaron, que esperamos poder
seguir difundiendo– teniendo en cuenta la diversidad temática y la inserción
institucional. Son artículos que problematizan el cotidiano, las prácticas, las
estrategias. Profesionales que se preguntan acerca de sus intervenciones. Inte-
rrogantes que en muchos casos aún no tienen respuestas, pero que evidencian
el deseo de transformar la hegemonía histórica del campo de la Salud Mental.
Organizamos el texto en una introducción a cargo de Martín de Lellis, ti-
tulada “Academia, política y servicios: una articulación necesaria”, en la cual
14 aborda los objetos prioritarios de esta publicación, y dos partes: una que

Presentación
w SiLviA FArAone, eugeniA BiAnchi y SorAyA girALdez
abarca diferentes aspectos conceptuales, políticos y estratégicos en torno a

la Salud Mental, y otra que presenta los resultados de las investigaciones
realizadas por los alumnos.
En la primera parte, Conceptualizaciones, políticas, sujetos y padecimiento
psíquico, Susana Murillo plantea el desafío de pensar “La administración de
la vida a través de la muerte. De la medicina clínica a la biomedicina”. Es un
abordaje profundo acerca de la transformación de la medicina cuya tarea,
dice la autora, consiste hoy en la observación del sufrimiento y cómo este
se transforma en un espectáculo que se torna rentable. Como pie a su aná-
lisis filosófico, Susana afirma que el cambio está dado en la relación entre
la enfermedad y la mirada médica, la cual al mismo tiempo que objetiva,
constituye al cuerpo individual y social. A partir de esta situación, la autora
desarrolla el pasaje de la medicina clínica a la biomedicina, y aborda esta
matriz constitutiva central para pensar las políticas y los sujetos inmersos en
las transformaciones en el campo de la Salud Mental.
Eugenia Bianchi en “Infancia, medicalización y manuales de diagnóstico
psiquiátrico. Figuras de la anormalidad en el siglo XXI” aborda el análisis de
las transformaciones recientes en los diagnósticos en salud mental infantil,
a través del estudio de dos categorías: trastorno por déficit de atención e hi-
peractividad y trastorno del espectro autista. Eugenia desarrolla la hipótesis
según la cual las reformulaciones acaecidas en el manual de clasificación
psiquiátrica DSM-5 en estos diagnósticos pueden entenderse a la luz de las
características más amplias de los procesos de medicalización y biomedica-
lización que recaen con énfasis en las infancias.
Alfredo Carballeda en el capítulo “La escucha como proceso. Una pers-
pectiva desde la intervención social”, expone la complejidad de los nuevos
escenarios de intervención en los que se expresan problemáticas sociales
antiguas y actuales. Alfredo evidencia que las nacientes expresiones de la
desigualdad, del malestar en tanto padecimiento, interpelan cotidianamente
las prácticas de los profesionales de los servicios de salud.
Luego, Silvia Faraone en el capítulo “Reformas estructurales, contexto na-
cional y proceso de transformación en el campo de la Salud Mental” nos
introduce en un recorrido sobre las políticas de Salud Mental con eje en las
transformaciones en el área, sus avances, conflictos y oportunidades, a partir
de la apertura democrática en 1983.
La parte conceptual se complementa con el capítulo de Alejandra Barcala
y Mariano Laufer Cabrera “La Ley Nacional de Salud Mental y su enfoque
de derechos humanos: la interdisciplina y el nuevo rol de la defensa pública”
el cual introduce algunos de los aspectos innovadores interpuestos por la 15

Ley de Salud Mental, particularmente haciendo referencia a la función que

corresponde a la defensa pública. A partir de un abordaje interdisciplinario
incluyen el análisis de la adecuación de las prácticas en Salud Mental a los
estándares internacionales de derechos humanos y las marcas en la subjeti-
vidad del acceso a la justicia de las personas con padecimiento psicosocial.
En la segunda parte, Resultados de investigaciones en torno a políticas,
prácticas y estrategias en Salud Mental, Ana Lucía Pekarek presenta en el
capítulo “Reflexiones sobre rutas críticas y experiencias de padecimiento”,
los caminos por los cuales transitan los usuarios del sistema de Salud Mental
y aborda el aspecto de la accesibilidad hacia los dispositivos alternativos a la
lógica manicomial, considerando particularmente los modelos de abordaje
comunitario y de integración social. Ana nos plantea que la implementación
de un sistema de Salud Mental organizado de forma territorial, descentra-
lizada e intersectorial, así como la utilización de alternativas terapéuticas
–respetuosas de los derechos– son constituyentes de un camino preventivo
y promocional. Para esta autora, el tránsito por estos caminos o rutas –re-
corrido de las diferentes etapas de la atención– debería constituirse en una
experiencia de promoción de salud.
En su texto “Interculturalidad y salud mental”, Gabriela Lucía Lacarta
aborda la situación de migrantes con problemáticas severas de salud mental
que consultan en un hospital de emergencias psiquiátricas. A partir del aná-
lisis de la historia de un joven migrante, Gabriela introduce el tema de la in-
terculturalidad en salud mental pensada desde una perspectiva de derechos
y como una necesidad para brindar una atención de calidad.
El capítulo expuesto por Martín Di Marco, Magdalena Bugge y Noelia
Boiso, “Formación de los operadores socio-terapéuticos. Un análisis desde
programas vigentes en el Área Metropolitana de Buenos Aires, 2012”, nos
introduce en las reflexiones acerca de la diferenciación entre los profesiona-
les con trayectorias universitarias y los denominados operadores socio-te-
rapéuticos en la asistencia de sujetos con consumo problemático. Los au-
tores se abocan a destacar algunas cuestiones ligadas a la formación de los
operadores socio-terapéuticos y problematizan la falta de un marco formal
educativo que los respalde en su tarea y ligan esta ausencia a una situación
laboral que tiende a invisibilizar su tarea.
Lorena Irala, Gustavo Lasala, Lucía Rodriguez y Gabriela Spinelli, en el
capítulo “Procesos de construcción de subjetividad de niñas, niños y ado-
lescentes privados de cuidados parentales”, nos invitan a pensar el hiato aún
presente entre las normas y las políticas institucionales, al problematizar so-
16 bre las respuestas estatales destinadas a las personas menores de 18 años pri-

Presentación
w SiLviA FArAone, eugeniA BiAnchi y SorAyA girALdez
vadas de cuidados parentales. Profundizan los circuitos de institucionaliza-

ción de niños, niñas y adolescentes insertos en entramados sociales frágiles
y precarizados, y establecen un recorrido institucional que implica el paso
por distintas instituciones, denominadas alberges, cada vez más especializa-
das y más totalizantes.
Liliana Murdocca y Adriana Nill presentan un capítulo denominado “Reco-
rrido de los sujetos con padecimiento mental en las guardias hospitalarias. Un
análisis desde la perspectiva de los derechos de los usuarios”. En él abordan la
problemática de personas que ingresan a una guardia de los hospitales del Go-
bierno de la Ciudad de Buenos Aires. Lo hacen a través del análisis de las expe-
riencias y rumbos de los sujetos con padecimientos mentales, e identificando
las visiones y concepciones que acerca de estos sujetos tienen los profesionales
de los equipos interdisciplinarios de Salud Mental. Para plantear esta percep-
tiva, las autoras analizan las guardias de un hospital general y de uno mono-
valente y ponen en tensión permanente los mecanismos mediadores entre los
derechos de los usuarios reconocidos en el orden jurídico, y su actualización
en las prácticas concretas en la atención-cuidado de su salud.
Mercedes Barral en “Salud Mental y vejez. La institucionalización geriátri-
ca y el enfoque de derechos” presenta un análisis de la inclusión del enfoque
de derechos en el abordaje de la Salud Mental en cinco historias de adultos
mayores de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Su trabajo se basó en ob-
servar la estrategia de institucionalización, que no solo abarca el momento
propio de la internación sino también la instancia previa al ingreso, así como
la instancia de permanencia, preguntándose ¿de qué manera la estrategia
de institucionalización geriátrica opera en la atención de las personas con
padecimiento mental?
En los capítulos presentados en este libro se propone, entonces, sistemati-

zar ciertos aportes para continuar profundizando lo que se constituye como
un camino de reconocimiento de derechos de las personas con sufrimiento
psíquico.
17

z Academia, política y servicios: una
articulación necesaria
w Martín de Lellis
Existe un acendrado consenso en torno a que los complejos problemas que

afectan a las sociedades contemporáneas requieren ser abordados desde una
perspectiva técnico-científica que esclarezca los múltiples factores que obran
en su determinación, y que la Universidad es el ámbito fundamental para la ge-
neración de los conocimientos necesarios que den respuesta a tales problemas.
Sin embargo, a lo largo de la historia múltiples factores políticos e institu-
cionales (entre otros, la persecución de intelectuales y profesores durante los
procesos dictatoriales) han conspirado para que esta necesaria interpenetra-
ción entre la Universidad y los poderes públicos alcancen los fines deseados.
Como resultado de ello se han producido dos procesos concurrentes cuya
retroalimentación negativa es menester consignar:
q Por un lado, hay un inmenso caudal de conocimientos generados en la

Academia que no son suficiente y/o adecuadamente empleados por los deci-
sores públicos, ya que la transferencia entre los conocimientos y su efectiva
utilización suele cancelarse o dilatarse en el tiempo por ausencia de adecua-
dos canales de integración.
q Por otro lado, al debilitarse el contacto con las universidades como instan-
cias potentes para cubrir este importante déficit de legitimidad técnica, las 19

decisiones adoptadas por los responsables de las políticas públicas a menudo

han carecido de un fundamento que oriente la toma de decisiones.
Por ello es que se ha vuelto cada vez más necesario pensar la relación en-
tre la Universidad y los organismos del Estado responsables del diseño e
implementación de las políticas públicas, a fin de que los conocimientos se
transfieran adecuadamente y que los contenidos de la enseñanza mantengan
vigencia para responder a las cada vez más complejas necesidades y deman-
das sociales.
En el caso específico de la salud mental, se ha constatado desde hace dé-
cadas una profunda brecha entre los requerimientos sociales y sanitarios
de la población y la práctica de las instituciones que brindan servicios de
atención. Contribuye fuertemente a ello la formación de técnicos y profe-
sionales, pues se ha basado en un paradigma lineal que ha impedido ofrecer
una respuesta multidimensional, articulada y compleja a las problemáticas
hoy prevalentes en nuestra sociedad.
Este proceso ha producido la extraña coexistencia de una abundancia de
técnicos y profesionales que han recibido una dilatada y compleja formación
en las más altas casas de estudios y una realidad institucional en la que se
han reproducido por décadas prácticas atávicas asociadas a la vulneración
de derechos y el abandono en el proceso de atención.
Al encarnar un nuevo paradigma, la Ley Nacional de Salud Mental 26.657
recoge este importante desafío, ya que debe revertir la desarticulación entre
los requerimientos de atención y la formación de quienes se desempeñan o
aspiran a desempeñarse en el sistema de servicios de salud.
La Ley señala textualmente lo siguiente: “La autoridad de aplicación debe
desarrollar recomendaciones dirigidas a las universidades públicas y priva-
das, para que la formación de los profesionales en las disciplinas involucra-
das sea acorde con los principios, políticas y dispositivos que se establezcan
en cumplimiento de la presente ley, haciendo especial hincapié en el cono-
cimiento de las normas y tratados internacionales en derechos humanos y
salud mental. Asimismo, debe promover espacios de capacitación y actua-
lización para profesionales, en particular para los que se desempeñen en
servicios públicos de salud mental de todo el país” (art. 33).
Cabe señalar que en octubre de 2014 se ha iniciado, conjuntamente con la
Secretaría de Políticas Universitarias del Ministerio de Educación y la Jefa-
tura de Gabinete de Ministros, el proceso de elaboración de las “Recomen-
daciones a las Universidades”, cuyo objetivo es dar cumplimiento al Artículo
20 33º de la Ley Nacional y contempla los objetivos de promover una persis-

Academia, política y servicios: una articulación necesaria.
w MArtín de LeLLiS
tente política de revisión y actualización de los contenidos curriculares de

formación, tanto en el nivel de grado como en el de posgrado, en las carreras
de Medicina, Psicología, Trabajo Social, Derecho y Enfermería.
De allí la relevancia que tiene la adopción de lineamientos consensua-
dos a fin de que, sin vulnerar el principio de la autonomía universitaria,
se promueva que la formación de los futuros profesionales se adecue a las
pautas establecidas por la nueva legislación y a las políticas que de ella se
desprenden, tomando en consideración como ejes fundamentales el enfo-
que de derechos, la inclusión social, la interdisciplina e intersectorialidad,
y la salud pública.
Otra de las cuestiones que surge con claridad es que la Ley Nacional pro-
pone un modelo de trabajo interdisciplinario (Cap. V, art. 8) así como una
redistribución del poder de la interdisciplinariedad en el seno del equipo
de Salud y de este con la comunidad, en el que pueda tomarse también en
cuenta la perspectiva que aportan actores no convencionales, tales como los
usuarios y familiares que abogan por garantizar la protección de derechos
en este colectivo social.
Pero la construcción de un auténtico saber interdisciplinario no surge por
imposición de un marco normativo que establezca su obligatoriedad sino
que es resultado de la integración de los saberes y las prácticas en determi-
nados contextos institucionales.
Esto representa, por otra parte, uno de los más poderosos estímulos para
fortalecer una relación aún más sinérgica entre la Universidad y los po-
deres públicos, mediante iniciativas conjuntas que se llevan a cabo entre
la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones y las instituciones
universitarias, la consolidación de dicha Dirección como un ámbito para
la formación de profesionales que deseen adquirir aprendizajes relativos
a la gestión de políticas públicas nacionales y la apertura de importantes
espacios de trabajo conjunto, como ha sido el proceso de formulación del
Plan Nacional de Salud Mental.
En el marco de tales iniciativas hoy nos toca celebrar y jerarquizar la pro-
puesta académica concretada en el posgrado “Determinantes de la Salud
Mental en el campo de las Ciencias Sociales”, que ha sido resultado de un
acuerdo de trabajo entre la Dirección Nacional de Salud Mental y Adiccio-
nes y la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de Buenos Aires.
La continuidad que ha exhibido dicho posgrado desde 2011 hasta la fecha,
así como los importantes logros alcanzados en materia de formación de sus
egresados nos permite destacar dos aspectos sumamente relevantes respecto
del proceso de formación realizado hasta el momento. 21

Al ser concebido para actualizar los conocimientos técnico-científicos e

impulsar la construcción de un saber interdisciplinario y complejo, ha pro-
movido la reflexión y el enriquecimiento de las prácticas de quienes desem-
peñan distintos roles y responsabilidades en el sistema de servicios de salud.
Por otro lado, ha permitido consolidar un conjunto de producciones siste-
máticas que son el fruto del trabajo realizado por los propios cursantes en el
transcurso del posgrado, y que se constituyen en relevantes aportes técnicos
para orientar la actual gestión política en Salud Mental.
Esos aportes son la materia prima que conforma el presente libro, que
testimonia cómo la integración sinérgica entre la Universidad y los pode-
res públicos podrá contribuir a revertir la histórica desarticulación entre la
enseñanza y la generación de conocimientos científicos y su aplicación a las
cuestiones sociales más relevantes que debe enfrentar actualmente la socie-
dad argentina.
22

Conceptualizaciones,
políticas, sujetos y
padecimiento psíquico

z La administración de la vida a través
de la muerte. De la medicina clínica
a la biomedicina
w Susana Murillo
La medicina ofrece su carta inaugural como ciencia moderna, hacia fines de

siglo XVIII. Michel Foucault ha probado que su emergencia se despliega en
una paradoja: por un lado solo se propone la preeminencia de la mirada, la
cual posibilitaría encontrar los secretos del cuerpo, se trata del empirismo que
recorre los saberes; no obstante, al mismo tiempo el enfermo individual es un
accidente en la esencia del cuadro específico. La especie de enfermedad es un
universal y el cuerpo que sufre un singular cuya misión es reflejar lo universal
(Foucault, 1987). El empirismo es un método fallido desde su inicio1.
Este modo de ver el sufrimiento humano, basado en el concepto de “natu-
raleza” y centrado en la clasificación de especies universales de las cuales el
individuo es solo un “accidente”, mutará no obstante, en tanto el concepto de
enfermedad que así nacía tome una vinculación paulatina pero directa con
aquello que produce la riqueza: el mundo del trabajo (Foucault, 1987) y por
ende con aquello que pueda obstaculizar el proceso productivo: el mundo
1 Ese empirismo gestará innumerables situaciones dilemáticas al epistemólogo más avezado; así, por ejemplo, Hume
nos hablará de “naturaleza” cuando analiza el entendimiento humano, concepto ese que no deja de sorprender por su falta
de fundamento empírico: ¿cuáles son las sensaciones puras de las cuales extraer el concepto de “naturaleza”?, finalmente
Hume reconocerá que estos conceptos del entendimiento son solo nombres construidos por el hábito (Hume,1984), lo cual
no obstará a su uso y aplicación a casos individuales o colectivos, como si aquello mentado por la “naturaleza” y develado por
la ciencia positiva fuese verdadero. 25

del delito, la locura y más tarde la contravención. En esa intersección, ligada

a la emergencia del arte liberal de gobernar, un actor cobra un lugar funda-
mental: se trata de la familia, espacio “natural” de crecimiento del individuo
y por ende de atención y cuidado de sus enfermedades2. La familia, junto al 2
médico y al juez, se irá conformando en los tres eslabones de construcción

de un cuerpo individual sano, en vistas a la conformación de un saludable
cuerpo social libre de enfermedades “físicas y morales” (Murillo, 2012a).
El objeto de la mirada médica ya no será entonces el cuadro inmóvil de
especies universales, sino una totalidad “abierta, infinita y móvil” (Foucault,
1987). No obstante, su soporte no será la percepción de lo singular sino de
los fenómenos colectivos; pero ese soporte será a su vez fuente de saberes e
intervenciones estatales sobre los cuerpos individuales (Foucault, 2006), de
modo que la mirada médica oscila desde lo totalizante hacia lo individuali-
zante y viceversa; y en ese vaivén se vincula a la madre, a la maestra y al juez.
Las tareas del médico y la medicina son políticas ligadas a una reforma so-
cial que instale un buen gobierno de poblaciones y sujetos (Rosen, 1974). En
esa tarea la medicina es la ciencia y la técnica del hombre modelo, del hom-
bre saludable que poco a poco en el siglo XIX se dibujará como el hombre
normal. Y en esta matriz surge la luz de lo verdadero, de lo que puede y debe
ser develado: el despotismo vivía en las tinieblas, el arte liberal de gobernar
debe transitar en la luz del saber que devela la verdad de sus objetos (Fou-
cault, 1987) e interviene sobre ellos, pues lo hace en nombre de esa verdad.
Se teje una trama entre libertad y verdad que posibilita una intrusión en
los cuerpos vivientes en nombre de la naturaleza, su evolución normal y la
corrección neutral y avalorativa de sus desvíos.
En esa clave, la tarea de la medicina clínica en el hospital consiste en la
observación e interrogación del enfermo, ella se conforma en un laboratorio
de protección social, lo cual supone la protección de los pobres por la élite y
de la protección de las élites contra los posibles desmanes de la pobreza. Al
mismo tiempo el sufrimiento se transforma en un espectáculo que se torna
rentable para el rico, pues de la mirada que sobre él se posa en el hospital, el
médico puede aprender y formarse para luego sanar al rico; en esta matriz,
el hospital público se convierte en lugar de intervención y aprendizaje en
el liberalismo. Lo central es que lo que ha cambiado es la relación entre la
enfermedad y la mirada médica, la cual al mismo tiempo que objetiva, cons-
tituye al cuerpo individual y social. La mirada se dirige a los síntomas y la
2 Por ello en el liberalismo el médico a domicilio fue una institución valorada frente al espacio pestilente del hospital. Esta
26 idea, nacida de la revolución francesa, tuvo en Argentina a fines de siglo XIX una fuerte impronta.

La administración de la vida a través de la muerte. de la medicina clínica
a la biomedicina
w SuSAnA MuriLLo
enfermedad no es sino una colección de síntomas, ya no hay aquí esencias.

El correlato de la mirada médica es lo inmediatamente visible, que se com-
pleta con lo dicho por el enfermo. Se conforman así cuadros que articulan lo
visible en una clasificación conceptual. Así la mirada clínica representa un
equilibrio entre el espectáculo y la palabra. De modo que ella opera sobre el
ser de la enfermedad, una reducción nominalista.
Se trataba de conformar el cuerpo de la Nación. La mirada clínica sobre
la vida se estructura en la relación entre el espacio, el lenguaje y la muerte
como límite a la vida. La infinitud abandona el mundo humano y este es
colocado bajo el signo de la finitud, debe ahora regirse por la ley del límite.
z De la medicina clínica a la biomedicina: la

emergencia del arte neoliberal de gobierno
Este cuadro de situación, esta matriz de relaciones se transformará paulati-
namente a partir en el último cuarto de siglo XX. Entonces, una mutación
profunda en las lógicas de gobierno de los sujetos y de las poblaciones des-
bloqueó un proyecto gestado ya en la década de 1930 (Foucault, 2007); se
trata del neoliberalismo que, no obstante, durante décadas no logró que su
mirada se constituyese en las grillas del ver y del hablar en las poblaciones
del mundo. Será en la década de 1970 cuando comenzarán a construirse
condiciones de posibilidad para su desbloqueo; una de ellas radicó en una
profunda mutación científica y tecnológica, conocida como “tercera revo-
lución industrial”, que dio a luz tres nuevas tecnologías: la biotecnología, el
complejo electrónico y los nuevos materiales. Mutación que gestó también
un nuevo modelo de política científica, denominado “demanda del merca-
do”, que implica que los requerimientos de las empresas multinacionales
condicionan los desarrollos tecnológicos: estos reclaman investigaciones en
ciencia aplicada y estas líneas de ciencia básica. Esta transformación tuvo
y tiene dos núcleos fundamentales: la flexibilidad constante de productos,
procesos y sujetos, y la integración total de estos al mercado.
Esta transformación gestó un nuevo modo de administrar la vida y la
muerte. Ello transformó la matriz médica: una reorganización del substrato
epistemológico y del tratamiento de la enfermedad y la salud, un estatuto
nuevo del enfermo en la sociedad, un nuevo concepto de asistencia y su
relación con el saber. Una nueva manera de articulación entre lo visible y
lo enunciable. Un nuevo lenguaje científico, nuevas taxonomías cada vez
más pobladas de etiquetas, que intentan clasificar y estandarizar cada vez
con más precisión, ya no las características de grupos de la población de la 27

nación, sino los presuntos desórdenes de las conductas de toda la población

mundial, así como los modos de intervenir sobre ella. Clasificaciones que
modificarán el sentido de lo normal y lo patológico, como veremos.
La hipótesis con la que trabajamos es que el arte neoliberal de gobierno
a nivel mundial está gestando un nuevo modo de poder “pastoral” que tie-
ne como núcleo una contradicción trágica, entendiendo por “trágica” una
situación que, a la manera de los clásicos griegos, no ofrece alternativa o
salida alguna. Esta contradicción consiste en una interpelación a ser feliz,
completo, pleno, exitoso, y paralelamente una constante amenaza de muerte
física, simbólica o social.
La cultura neoliberal tiende a producir situaciones diversas de incerti-
dumbre en las poblaciones (guerras en nombre de la paz, shocks econó-
micos, shows mediáticos que generan miedo) y al mismo tiempo intenta
conocer las especificidades de respuesta de las poblaciones, hasta llegar a un
nivel molecular en el individuo, a fin de poder conocer e intervenir sobre
la incertidumbre de las decisiones individuales o grupales; a la vez que se
posibilita con ello crear condiciones para que ciertos patrones de conducta
deseables para el mercado emerjan a nivel grupal.
la matriz conceptual de la biomedicina

Lo anterior nos lleva a exponer muy esquemáticamente la matriz filosófi-
co-política de esta transformación. Ella emerge en los padres del neolibera-
lismo que desde 1871 construyeron la denominada teoría subjetiva del valor,
según la cual los bienes valen en relación al deseo de los consumidores. En
esa perspectiva, la modulación del deseo subjetivo se tornó fundamental.
Esta teoría es retomada en la década de 1930 por los fundadores del neoli-
beralismo austríaco (Foucault, 2007), de fuerte influencia teórica y política
mundial hasta el presente. El objetivo planteado fue producir un verdadero
cambio civilizatorio que lograra derribar valores ligados a cualquier forma
de intervención estatal tendiente a aliviar las desigualdades propias de la
cuestión social, así como al sostenimiento de derechos humanos colectivos.
En esa perspectiva, la estrategia consistió y consiste en reinventar la cultura
centrándola en el deseo individual, la competencia y su corolario necesario e
inevitable: la desigualdad. Estos valores culturales implican la modulación
del deseo individual en relación al consumo en el mercado, entendido este
como ámbito de veridicción (Foucault, 2007); esto es, como espacio del que
emergen los criterios que rigen lo verdadero y lo falso.
En 1945, uno de los más destacados miembros de la escuela austríaca,
28 Friedrich Hayek, sostenía que los problemas de la sociedad solo eran reso-

a la biomedicina
w SuSAnA MuriLLo
lubles anteponiendo la libertad individual a cualquier otro valor; pero te-

niendo en cuenta que dicha libertad no es necesariamente acompañada por
racionalidad. La incertidumbre de las decisiones individuales, sobre las que
hoy se vuelve en la biomedicina en sus diversas ramas, como las neurocien-
cias y la psicoeconomía, debe ser considerada por el analista económico,
político y social (Hayek, 1981) a fin de buscar modos de transformarlas en
algo más previsible en función del libre desarrollo del mercado.
En este punto Hayek se constituyó en el antecedente más importante de
las actuales neurociencias y psicoeconomía. En su obra The sensory order,
publicada en 1952, sostenía que la mente (idea, emociones, valores) está
contenida en el cerebro, el cual a partir de una base genética procesa los
estímulos sensoriales y genera redes nerviosas de asociación ligadas a ex-
periencias individuales (Hayek, 1952). Esta variación individual tiene sus
núcleos básicos en la infancia, dado que ella abarca el conjunto de los futu-
ros productores-consumidores; por eso, esta franja etaria es especialmente
estudiada y clasificada.
En esa clave, toda la teoría social está limitada a describir patrones con-
ductuales que surgirán si se satisfacen ciertas condiciones generales, pero no
se puede derivar de este conocimiento predicciones sobre fenómenos indi-
viduales. Es a esta limitación a la que apuntaron los estudios de Psicología
de Hayek y a la que apuntan las clasificaciones actuales de las neurociencias
y de la psicoeconomía.
Ahora bien, sostiene Hayek, si una teoría nos dice bajo qué condiciones
generales se formará un patrón conductual, es posible crear tales condicio-
nes y observar si el patrón aparece o no. Estos conceptos tienen efectos en
diversos campos: la economía, la guerra, la educación, la justicia penal y el
gerenciamiento empresarial, entre otros.
Esta idea fue resignificada y fue uno de los elementos que posibilitaron la
elaboración de un experimento social: el llamado “experimento Chile”, pro-
puesto por Milton Friedman –de la escuela neoliberal de Chicago– en 1975
a Pinochet, quien lo puso en marcha a fin de lograr transformar los valores
de la población chilena. El experimento consistió en aprovechar la situación
de pavor que vivía la población chilena para observar si en ese contexto la
inducción de valores de mercado ligados a la ideología neoliberal podía ge-
nerar un olvido o rechazo de viejos valores vinculados a la importancia del
Estado y sus intervenciones a favor de paliar la desigualdad (Klein, 2007).
Con este experimento se desbloqueaba el neoliberalismo en Nuestra Amé-
rica y desde entonces, y hasta ahora, en diversas situaciones, individuos y
poblaciones son sometidas a fuertes shocks de terror o humillación física, la- 29

boral, económica, grupal o mediática, y a partir de ahí son inducidos a mo-

dificar sus patrones de conducta y valores fundamentales. Con esa práctica
de manera desembozada, la amenaza de muerte mostraba ser la cara oculta
de la epistemología neoliberal, pero al mismo tiempo se ponía a prueba un
modo de crear condiciones para gestar patrones conductuales que modelen
el deseo subjetivo. El marketing, la autoayuda, las nuevas religiones y las
terapias alternativas de diverso pelaje son algunas de sus aplicaciones. Todas
ellas prometen de una u otra manera la felicidad individual.
Con ese proceso comenzaba una transformación cultural cuya base radica
en la interpelación al deseo de felicidad individual, la competencia y la natu-
ralización de la desigualdad. Pero estos rasgos, en tanto se encarnan en ac-
titudes, conforman a la postre a seres que se sienten solos. El padecimiento
psíquico es su efecto inevitable. La angustia es su manifestación; pero ella es
un temple de ánimo que no tiene un objeto, ella flota libremente y se encapsula
en diversos objetos y puede trocarse en violencia contra sí y contra otros.
En esta clave, la libertad, único atributo humano reconocido por el proyec-
to neoliberal (Hayek, 1981), se muestra claramente como una tecnología de
gobierno a distancia de individuos y poblaciones, sin que nadie pueda asumir
o reconocer un comando universal de tal gobierno; pues los sujetos son obli-
gados a rehacerse constantemente en relación a la demanda de flexibilidad
perpetua e integración total al mercado. Es un proceso que reitera algo que
se produce desde los comienzos del orden social capitalista, aunque ahora de
manera diversa: un Otro que cae en condición de subhumanidad. Antes lo
fueron los pueblos cuya raza fue considerada inferior. Hoy lo es todo aquel
que en el mundo de la competencia, hija de la presunta libertad individual, no
resulta exitoso y todo aquel que en nuevas versiones de la antigua eugenesia,
en razón de su pobreza deberá limitar la reproducción de su familia. Ello es
parte de un proceso reconocido en documentos y bibliografía: la desigualdad
como característica necesaria e inevitable en el mundo humano.
Ello comporta lo que denominamos “cultura del malestar” (Murillo, 2012b),
que tiene su núcleo en el objetivo central del neoliberalismo; se trata del
conocimiento y modulación de los procesos de subjetivación centrados en
la construcción del yo. Procesos que resignifican la intervención del Estado,
en el sentido de una economía de esfuerzos y dinero. Modulación que se
despliega en dos sentidos contradictorios que desgarran a las subjetividades:
por un lado, una constante amenaza de muerte en sus diversas formas –físi-
ca, simbólica o social–; por el otro, la interpelación constante a la búsqueda
de una ilusoria y completa felicidad. Esta contradicción genera angustia y
30 desgarramiento subjetivo y conducen a una sensación de desamparo, que es

a la biomedicina
w SuSAnA MuriLLo
activamente gestionada desde diversos dispositivos de manera capilar como

formas de gobernar a distancia a sujetos y poblaciones. La mirada indivi-
dualizante, en la racionalidad política neoliberal, gestiona competencia por
el éxito individual y con ello el ensimismamiento que gesta la sensación de
desamparo, escondida a menudo bajo actitudes maníacas que tienen como
uno de sus efectos más visibles la imposibilidad de aceptar límites, expresa-
da en diversas actitudes cotidianas que desconocen el lugar del otro y que a
menudo se vuelven contra el sí mismo; se trata del espectral encierro en un
narcisismo que no reconoce prójimos.
En ese sentido, la cultura neoliberal es una cultura que insta a la crisis
constante, la cual es una forma de transformar a la libertad en una técnica
de gobierno subjetivo pues obliga a los sujetos a una flexibilidad constante y
a una integración total al mercado. Con ello la subjetividad se deshilacha y la
búsqueda de rehacerse conduce a formas diversas de remedios, que son aho-
ra, de modo creciente, una responsabilidad individual. Con ello la mirada
médica ha mutado, ella no se despliega sobre el cuerpo de manera inmediata
sino mediada por una tecnología crecientemente sofisticada; no busca en él
su integralidad de capacidades y potenciales peligros, sino que lo atomiza en
partes hasta llegar a lo molecular; la palabra del cuerpo que sufre es silen-
ciada, interesan básicamente sus datos genéticos y sus imágenes nerviosas.
Silencio y distancia hacen a esta nueva mirada clínica que se despliega en
diversas dimensiones que modulan de modos diversos cuerpos y territorios:
las neurociencias, la psicoeconomía y nuevos modos de la vieja eugenesia
aplicados a las poblaciones pobres.
las neurociencias
Esta administración de la vida se expresaba en palabras de George Bush,
quien en 1999 declaraba que la década por comenzar era la década del ce-
rebro (Rose, 2012). Se trataba de la profundización sobre las neurociencias y
sus aplicaciones en neuromarketing y neuroeconomía, que en afinidad con
la propuesta de Hayek sostienen que la red neuronal ligada a las decisiones
funciona en relación a aspectos de la herencia genética que son activados o in-
hibidos en la propia experiencia, particularmente en la infancia. El estudio de
la misma se despliega en base a imágenes, a fin de analizar cómo los diversos
sectores del sistema nervioso funcionan en el momento de tomar decisiones.
Ello permitiría conocer, clasificar y modular elecciones individuales y con ello
hacer más predecible los movimientos del mercado. Cuando decimos “mer-
cado” no estamos aludiendo a una relación meramente económica; en el arte
de gobierno neoliberal todos los aspectos de la vida son incluidos en eso que 31

se llama “mercado”. De modo que las neurociencias son utilizadas en el campo

del Derecho, la Educación, la política, el marketing (político y empresarial) y
los trastornos mentales, entre otros. Con ello, el ejercicio del gobierno pastoral
de los cuerpos se torna una sutil filigrana que los penetra con o sin su consen-
timiento. Sin embargo, diversas investigaciones muestran que los saberes de
las neurociencias son altamente dudosos (Bianchi, 2014a).
En 2002, la Academia Sueca le otorgaba el Premio Nobel de Economía
a un psicólogo israelí, llamado Daniel Kahneman, quien presuntamente a
partir de la experimentación había demostrado aquello que ya Hayek anun-
ciaba en 1952 (y que el Psicoanálisis, la Filosofía y la literatura conocen des-
de mucho antes): que en la toma de decisiones cometemos muchos errores
o sesgos de manera sistemática, sobre todo en contextos de incertidumbre.
En esa clave emerge un círculo vicioso: grupos internacionales y Estados
poderosos impulsan a través de múltiples medidas la angustia constante en
las poblaciones debido a espacios de incertidumbre objetiva, y, complemen-
tariamente intentan conocer y tipificar los efectos de esa incertidumbre, al
tiempo que proponen para ello formas de intervención basadas en el viejo
criterio de “adaptación al medio”.
Hasta el presente, con la finalidad de conocer esos “trastornos”, tipificarlos
y promover una intervención, se utilizan de modo predominante dos ma-
nuales en el campo de la Salud, la Educación, la criminología y la selección
de recursos humanos, entre otros. Uno es el conocido manual Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), creado por la Asociación
de Psiquiatría Americana (APA), y el otro es la Clasificación Internacional
de Enfermedades (CIE), de la Organización de las Naciones Unidas (ONU).
Ambos han sido criticados en diversos lugares del mundo, y muy espe-
cialmente entre grupos de nuestro país, pues limitarían en sus análisis las
condiciones sociales del llamado “desorden mental”; su centro estaría en la
herencia genética y de este modo podrían imponer valores esperados por un
núcleo cultural a toda la población mundial. Por otra parte, multiplican de
tal modo los llamados “trastornos mentales” que nadie estaría exceptuado
de ellos y por lo tanto debiese someterse a alguna forma de terapia farmaco-
lógica y/o conductual.
Particularmente preocupante en esos manuales es el centramiento en la
medicalización de los niños y adolescentes. Ellos son los futuros consumi-
dores, sobre ellos recae ahora la mirada biomédica en sus dos dimensiones:
farmacologizar y adaptar a través de terapias conductuales. En una extraña
pirueta de la historia, la mirada médica vuelve a posarse, como en sus co-
32 mienzos, en la lisura del manual. No obstante, lo nuevo es ese intento de

a la biomedicina
w SuSAnA MuriLLo
penetrar en lo invisible hasta llegar a los componentes genéticos de cada mo-

lécula, y a partir de ahí intervenir. El sujeto está deshilachado en su ser en el
mundo y la mirada que lo observa y el ritual que lo intervienen profundizan
ese deshilachamiento.
Ahora bien, el 15 de mayo de 2013, el Instituto de Salud Mental de EE.UU.
elaboró un comunicado conjunto con autoridades encargadas de la confec-
ción del DSM, donde sostuvo que este manual, junto con la CIE, represen-
taba la mejor información disponible. No obstante, agregó, ellos son insu-
ficientes pues sus taxonomías no se basan en tecnologías verdaderamente
confiables. La presencia del complejo industrial biomédico se adivina en
este cambio de mirada. El Instituto, que ostenta en su página web una frase
del presidente Obama según la cual la iniciativa sobre el cerebro es el gran
proyecto estadounidense de hoy, traza un plan estratégico global en Salud
Mental, que por ahora apunta a la investigación básica y está centrado en la
base fisiopatológica de los “trastornos mentales”.
El plan indica que las investigaciones del área deberán basarse en cuatro
objetivos estratégicos, cuyo núcleo radica en promover el descubrimiento
del cerebro y las ciencias de la conducta a fin de conocer las causas y tra-
zar trayectorias de vida de quienes padecen “enfermedades mentales”. Entre
tanto estas investigaciones avanzan, tanto el DSM-5 como el CIE seguirán
siendo la norma de consenso contemporáneo de cómo son diagnosticados
y tratados los trastornos mentales. En ese sentido, el Instituto afirma que es
menester sentar las bases de un sistema de diagnóstico de futuro que refleje
más directamente la neurociencia moderna. Éste es el enfoque del proyecto
de “Criterios de ámbitos” o “Dominios de investigación” (Research Domain
Criteria, RDoC) del Instituto de Salud Mental de EE.UU (National Institute
of Mental Health, NIMH). RDoC es un intento de crear un nuevo tipo de
taxonomía de los trastornos mentales basado en el poder de los enfoques
modernos de investigación en genética, neurociencias y la ciencia del com-
portamiento (NIMH, 2013).
En esa clave, el Instituto implementará y solo financiará programas para
transformar el diagnóstico de trastornos mentales mediante la incorpora-
ción de conocimientos genéticos, neuroimágenes, ciencias cognitivas y otros
niveles de información que sienten las bases de un nuevo sistema de clasifi-
cación que sea “preciso” y no dependa de criterios clínicos subjetivos. Esto
implica que el diagnóstico debe estar basado en la biología, fundamental-
mente en la genética, y que los trastornos mentales son desórdenes biológi-
cos que involucran circuitos cerebrales que implican a dominios específicos
de la cognición, emoción o conducta, entendidos en sus relaciones (Insel, 33

2013). El instituto también afirma que “RDoC es un nuevo esfuerzo global

para redefinir la agenda de investigación de las enfermedades mentales”.
La mirada médica se conforma así en un saber de lo molecular, pero, y
esto parece ser lo central, conlleva la posibilidad de que todos tengamos
algún déficit y o desviación que puede ser conocido y modificado. En ese
punto, el concepto de “normalidad” se conforma en una especie de ideal in-
alcanzable, en función del cual todos los individuos de la población mundial
deberán, como médicos y empresarios de sí mismos, planear su vida y los
avatares ligados a la muerte. Ello es su responsabilidad. Complementaria-
mente, enormes sectores de la población mundial no tienen acceso a los más
elementales servicios de salud, vivienda o educación, ¿cómo pensar en estos
términos en una libertad que lleva a la autorresponsabilización? Al mismo
tiempo, el complejo médico-industrial despliega negocios que incluyen el
tráfico de tejidos humanos o el patentamiento de mapas genéticos (Murillo,
2013; Rose, 2012), ¿no se estará con ello eliminando la última barrera que
separaba al capitalismo de otros modos de producción?, ¿en qué medida es
posible asumir en nuestro orden social que alguien, sea un individuo o una
empresa, se adueñe de partes del cuerpo humano de otros sin que eso viole
lo único que el proyecto civilizatorio neoliberal considera atributo humano:
la libertad individual? Cierto es que frente a esto las normas bioéticas exigen
que se dé un consentimiento informado, la pregunta que surge es: ¿podemos
estar seguros, con seriedad, que tal consentimiento se dé con información
certera en todos los ámbitos y condiciones sociales del planeta? ¿Qué signi-
fica dar consentimiento informado en una cárcel, un manicomio o en una
zona rural en la que los pobladores están a merced de fuertes grupos trans-
nacionales?
la psicoeconomía
Ahora bien, hasta el momento las neurociencias asumen que si bien los sujetos
somos a partir de un programa heredado genéticamente, ciertas influencias
del medio pueden propiciar u obstruir algunos aspectos de tal herencia. En
ese sentido, las terapias focalizadas de carácter cognitivo conductual son el
remedio aceptado para complementar a los fármacos que actuarían sobre el
sistema nervioso. Todo ello en un entramado de poder donde lo central no es
la salud de la población en el sentido de la medicina clínica en el liberalismo.
La economía del comportamiento, en complemento con las neurociencias
asume, tal como sostenían Hayek y Ludwig von Mises, que el ser humano no
es un homo œconomicus, sino un homoagens; esto significa que somos sujetos
34 activos que al momento de tomar decisiones en nuestro sistema nervioso no

a la biomedicina
w SuSAnA MuriLLo
actúan en nosotros solo los aspectos ligados al razonamiento, sino también las
emociones y valores.
En esa clave de análisis, la psicoeconomía o economía del comportamien-
to complementa la mirada molecular de las neurociencias con el análisis de
presuntos modelos o esquemas conductuales que se reiterarían de manera
universal y a partir de los cuales la economía del comportamiento le da pau-
tas a cada individuo para que se transforme en un gestor de sí mismo, acep-
tando y aprovechando sus fortalezas y debilidades. Lo que la psicoeconomía
no analiza es ese a priori cultural desplegado desde hace casi medio siglo: los
sujetos, presuntos empresarios de sí, se encuentran constantemente desga-
rrados por esa contradicción irresoluble, y por ello trágica, entre amenaza
constante e interpelación a ser feliz. Lo que sí sostiene esta nueva ciencia es
un larvado racismo sustentado en un reduccionismo biologista de neto cuño
neodarwiniano: “Lo diré una vez más: los seres humanos somos máquinas
cuyo diseño es el resultado de las presiones que nuestros ancestros recolec-
tores y cazadores debieron enfrentar para garantizar la supervivencia y la
reproducción de la especie en un medio ambiental que resulta hostil. Esto no
significa que estemos programados para realizar ciertas tareas de un modo
determinado, sino que, entre todas las maneras posibles en las que esas ta-
reas podrían haberse efectuado en el pasado, el proceso evolutivo se encargó
de seleccionar las más exitosas. Simplemente quienes estuvieron dotados de
programas más funcionales para enfrentar las circunstancias particulares
de cada ambiente en cada momento del tiempo, pasaron más cantidad de
copias genéticas a las generaciones posteriores, de modo que esos compor-
tamientos se hicieron más habituales” (Tetaz, 2014: 90).
El texto arriba citado es de divulgación y, al igual que otros, no presenta
pruebas convincentes de sus aseveraciones, e incluso en algunos casos las
pruebas exhibidas no pasarían un serio test de validación científica. A ello se
une una cantidad de afirmaciones presuntamente probatorias, encabezadas
por un “supongamos que”; no obstante, el uso de un lenguaje ameno, “a la
moda” y despojado de convencionalismos académicos, los torna populares:
ese es precisamente el objetivo. En esa clave, los manuales de divulgación
de esta disciplina no se reducen a popularizar sus ideas, ellos apuntan a los
responsables de políticas públicas, y en ese sentido sostienen que los líderes
gubernamentales están interesados en captar “mediciones oficiales de agre-
gados de felicidad que no se reflejan en las estimaciones tradicionales del
PBI [producto bruto interno]” (Tetaz, 2014: 14).
Las preguntas fundamentales ligadas a esta “medición de felicidad” están
guiadas por interrogaciones tales como: ¿De qué modo debería comportarse 35

un consumidor de acuerdo a lo que sabemos sobre el funcionamiento de la

mente? ¿Qué lecciones deberían aprender los comerciantes y productores
que buscan mejorar el posicionamiento de sus productos? ¿Cómo explicar
la conducta de un delincuente en ciertas situaciones, y cómo prevenirla?
Estos interrogantes se vinculan a su vez al hecho de que no es cierto que los
humanos tomamos decisiones en base a una evaluación certera de cuáles
serán los costos y beneficios que la misma acarreará. Para ello se sostiene
que los estudios de las neurociencias permiten afirmar que ante la toma de
decisiones los humanos tenemos un conjunto de representaciones mentales
o patrones de conducta que funcionan como matrices decisionales, patrones
que son fundamentalmente heredados a partir de la evolución de la especie
y algunos de cuyos componentes se organizan en función de la memoria
larga que acumula ciertas formas de reacción ante situaciones que asimila
como semejantes, pero en cuya configuración intervienen las emociones y
valores. Se sostiene que en situaciones de incertidumbre, las personas repa-
san su pasado autobiográfico y buscan situaciones análogas para responder
a la demanda del presente. En ese sentido, el Premio Nobel de Economía
arriba mencionado, Daniel Kahneman, habría probado que una cosa es la
“utilidad experimentada” y otra la “utilidad recordada”, la cual está ligada al
grado de “satisfacción” que ciertas decisiones nos producen. Cuanto menor
sea la similitud entre la situación presente y la utilidad recordada, mayor
puede ser la influencia de la información nueva.
Con ello adquiere un rol central la comunicación mediática, que desde
hace al menos tres décadas tiende a uniformar sus mensajes y apela a una
serie de tácticas que van desde el entretenimiento hasta la presunta infor-
mación neutral, pasando por la música, las imágenes, las figuras de perso-
nas presuntamente exitosas, la mofa burlesca y una serie de técnicas que
apuntan a generar ciertas actitudes en las poblaciones (Sharp, 2003). Estas
tácticas tienden a que el receptor acepte ciertos mensajes, no por su verosi-
militud sino a partir de su identificación con aspectos del mensajero. En este
punto, la apelación a la memoria biográfica en consonancia con los mensajes
mediáticos puede suscitar, ante situaciones de incertidumbre, decisiones en
las que, como ha indicado adecuadamente Foucault, la libertad se conforme
en una tecnología de gobierno; en la perspectiva que examinamos se trata de
una libertad que al momento de decidir es interpelada a experimentar una
cierta dosis de felicidad y apariencia de independencia personal.
En esa perspectiva, la psicoeconomía conserva el viejo concepto econó-
mico de “utilidad” pero le da un sentido diferente al tradicional. No se trata
36 ya de que toda decisión sea la más adecuada en términos económicos, sino

a la biomedicina
w SuSAnA MuriLLo
la más útil en términos de gratificación personal; pero en la medida que

esa sensación de gratificación pueda ser construida, los errores que tornan
imprevisible al mercado pueden disminuir y, más aún, pueden construir-
se escenarios de acción a través de una lúcida planificación estratégica que
induzca a la población a seguir ciertos rumbos o tendencias, no solo en el
consumo económico sino en el de ideas y actitudes políticas, que pueden
llegar a destituir gobiernos que los pensadores neoliberales consideran
no-democráticos; esto es: que asumen roles de paliar las desigualdades que
el mercado genera (Sharp, 2003). Un elemento sugerente en esta estrategia
discursiva es que el núcleo del hacer social es el individuo libre y aislado
y, complementariamente, la idea de que el mercado funciona en relaciones
de iguales posibilidades para todos los actores. De modo que el gerente de
una importe empresa financiera multinacional es un actor con capacidad de
decisión semejante a la de un asalariado que trabaja catorce horas por día en
un taller mecánico. La otra cuestión sugerente es que las interacciones entre
sujetos se analizan en términos de gozo o dolor.
z La salud y la pobreza a nivel global
Complementariamente a estas dos tecnologías, el neoliberalismo ve renacer

modos de intervención sobre las poblaciones pobres de África, Asia y Amé-
rica Latina. Se trata de la articulación entre Estados, organismos internacio-
nales y fundaciones privadas de carácter filantrópico, creadas por algunos
de los hombres más ricos del mundo. En esa clave, fundaciones como Bill y
Melinda Gates, Ford, Carlos Slim o Rockefeller se proponen como entidades
filantrópicas que trasladan el modelo de innovación constante del mundo
de la economía al de la salud, y para ello se proponen cuatro objetivos bá-
sicos: mejorar la salud materno-infantil, combatir la desnutrición, impulsar
la vacunación universal y abatir males como la malaria, la polio, el sida o el
dengue en los denominados “países pobres”. No obstante, estos propósitos
humanitarios generan interrogantes.
Bill Gates ha nominado a la década actual como la de “las vacunas”. En
una alocución de mayo de 2011, dirigida a la Asamblea Mundial de la Salud,
Gates sostuvo que “las vacunas son el único producto de alta tecnología que
debe llegar a cada niño sin excepción” (Gates, 2012). Al mismo tiempo, las
cartas anuales de Bill Gates hacen hincapié en la necesidad de enseñar a los
pobres del mundo a limitar su reproducción. Según Bill, Melinda Gates ha
empleado gran parte del tiempo que dedica a la fundación en cuestiones
de salud familiar, incluida la salud infantil y materna, la nutrición y la pla- 37

nificación familiar. Al tiempo que Melinda expuso ante “el Banco Mundial
cómo podrían beneficiarse los países en vías de desarrollo del denominado
‘dividendo demográfico’. La idea consiste en que, a medida que los padres
reducen el tamaño de las familias, los países pueden invertir más en educar
a los jóvenes” (Gates, 2012).
La propuesta tiene antecedentes, en 1952 John D. Rockefeller III y Fre-
derick Osborn, preocupados por las consecuencias que podía tener el cre-
cimiento de la población en los países en desarrollo, crearon el Consejo de
Población, desde donde se propuso estudiar la fisiología de la reproducción.
Durante la primera década de funcionamiento, la institución financió la
creación de la Sociedad Estadounidense de Eugenesia y ofreció apoyo a la
publicación Eugenics Quarterly. Esta organización tiene, además, una in-
fluencia esencial en la política estadounidense de despoblación. También re-
cibe fondos de la Fundación Ford. Desde entonces, el Consejo de Población
tiene un papel clave en las investigaciones teóricas sobre “asuntos de pobla-
ción” y en el desarrollo de técnicas de contracepción con el fin de limitar la
fertilidad de las mujeres del mundo en desarrollo.
En 1958, el Departamento de Estado de EE. UU. adoptó como tesis oficial
que el crecimiento demográfico constituía el mayor obstáculo para el desa-
rrollo económico y social y para el mantenimiento de la estabilidad política
en los países del Tercer Mundo (Elía Marcos, 2009).
Por su parte, la Fundación Rockefeller en un informe anual de 1968llama-
ba al desarrollo de una vacuna capaz de reducir la fertilidad humana (The
Rockefeller Foundation, 2003). El financiamiento de la Fundación Rocke-
feller al desarrollo de vacunas anti-fertilidad fue reconocida en 1997 por el
Centro Internacional para la Ingeniería Genética y la Biotecnología, de la
ONU (www.mineducacion.gov.co).
En el caso de Bill Gates, quien posee el 55% de las acciones de Monsanto,
ha creado una fundación que es presidida por su padre, un eugenista que
ha financiado la organización de carácter eugenésico Planned Parenthood
(Miranda, 2012).
En 2003, Bill Gates Jr. admitió que su padre fue fundador de Planned Pa-
renthood con el objetivo de eliminar humanos que eran “imprudentes” y
“malas hierbas”. En entrevistas posteriores Gates habló abiertamente sobre
la reducción de la población mundial con el fin de frenar lo que llamó el
“colapso planetario”. En una ocasión posterior sostuvo frente a grupos de
maestros y trabajadores que negarles atención médica a los ancianos podría
traducirse en la contratación de más maestros, a lo que el público aplaudió
38 y vitoreó.

a la biomedicina
w SuSAnA MuriLLo
z Conclusión
Respetados pensadores actuales sostienen que la biomedicina abre un nue-

vo capítulo en la ética, pues ahora la vida deja de ser un legado inalterable
para transformarse en un lugar de ejercicio de la ciudadanía biológica y la
responsabilidad genética. Según Nikolas Rose: “Nuestra individualidad so-
mática, corporal, neuroquímica se ha convertido en un campo de ejercicio
de la elección, la prudencia y la responsabilidad” (Rose, 2012: 97).
Desde nuestra perspectiva, esta afirmación de Rose probablemente sea
cierta para ciertos sectores sociales en diversos lugares del planeta. Nuestra
pregunta es si el centrar nuestros a análisis a partir de tales afirmaciones no
nos estaría encegueciendo ante otra realidad más compleja y dolorosa que,
sin embargo, transcurre tan solo aquí, en las puertas que dan a la calle.
39

z Infancia, medicalización y manuales
de diagnóstico psiquiátrico. Figuras
de la anormalidad en el siglo XXI
w Eugenia Bianchi
En el texto que sigue se presentan resultados de una investigación posdocto-

ral que aborda el análisis de las transformaciones recientes en los diagnósti-
cos en salud mental infantil, a través del estudio de dos categorías: trastorno
por déficit de atención e hiperactividad (TDAH, en inglés Attention Deficit
Hyperactivity Disorder o ADHD) y trastorno del espectro autista (TEA, en
inglés Autism Spectrum Disorder, ASD). Para el análisis de estas tipificacio-
nes psiquiátricas se emplearon métodos analítico-interpretativos sobre bi-
bliografía específica, y se recuperaron y sistematizaron tópicos trabajados
desde perspectivas de la medicalización y biomedicalización, y estudios so-
bre el riesgo en salud mental.
Como un aporte a estos campos, se desarrolló una hipótesis según la cual
las reformulaciones acaecidas en el DSM-5 ‒la quinta versión del Manual de
Diagnóstico y Estadísticas de los Trastornos Mentales (Diagnostic and Statisti-
cal Manual of Mental Disorders, DSM) publicado por la American Psychia-
tric Association (APA, 2013)‒ en el TDAH y en el TEA pueden entenderse a
la luz de las características más amplias de los procesos de medicalización y
biomedicalización que recaen con énfasis en las infancias.
41

z Medicalización y biomedicalización en la infancia:

el diagnóstico como objeto de estudio
El diagnóstico médico en general, y de los trastornos mentales en particular,
se constituyó como objeto de reflexión desde diferentes perspectivas, inclui-
das la filosofía, la epistemología, la sociología de la ciencia y del conocimien-
to, los estudios sociales de la ciencia, y la antropología médica crítica. Fou-
cault inscribió el diagnóstico en el estudio de los regímenes de veridicción
(Foucault, 1991, 2007, 2009), es decir, el conjunto de reglas que permiten
establecer ‒en una sociedad y en relación a un cierto discurso‒ cuáles son los
criterios de verdad que permiten decidir acerca de la veracidad o falsedad de
ciertos enunciados y formulaciones. Analizó tanto el diagnóstico psiquiátri-
co (Foucault, 2005) como el médico-clínico (Foucault, 2003) en el marco de
estrategias de los estados capitalistas para gestionar poblaciones, impulsadas
como parte de la medicalización de la sociedad (Foucault, 1996).
En los últimos dos siglos, el rol del diagnóstico en las prácticas médicas se
reconfiguró, al incrementar progresivamente su carácter técnico, especiali-
zado y burocrático (Rosenberg, 2002). Desde el último tercio del siglo XIX,
las categorías diagnósticas se expandieron e incorporaron aspectos como las
emociones, la idiosincrasia y la conducta culturalmente inquietante (Rosen-
berg, 2005). El acceso a imágenes del cerebro y la interacción entre las neu-
rociencias, la genética y la biología molecular, así como las intervenciones
neuroquímicas y quirúrgicas, dotan al proceso de diagnóstico y tratamiento
de herramientas novedosas e insoslayables (Vidal, 2009).
La publicación de las sucesivas ediciones de DSM ha suscitado y suscita
debates por el diagnóstico en salud mental a nivel mundial. El arco que va
desde su giro hacia la psiquiatría biológica en la versión III (APA, 1980),
pasando por la penetración global de la versión IV (APA, 1994) hasta la
publicación de la versión V (APA, 2013), opera como eje sobre el que gravi-
tan parte de las discusiones en torno al diagnóstico desde distintos saberes
de la salud mental que se disputan al niño como objeto y como problema
(Bianchi, 2015b).
Rose (2012) estudió el diagnóstico en relación a los cambios en las racio-
nalidades y tecnologías de gobierno, para pensar las políticas de la vida en
el siglo XXI. Además, en distintas investigaciones enfocadas en los procesos
de medicalización de la sociedad, se estudió la expansión de los diagnósticos
y la incidencia en el fenómeno de actores científicos, médicos, industriales,
políticos y empresarios, entre otros, y se establecieron sus relaciones de fuer-
42 za en el juego estratégico, así como las condiciones de posibilidad para la

infancia, medicalización y manuales de diagnóstico psiquiátrico. Figuras
de la anormalidad en el siglo XXi
w eugeniA BiAnchi
emergencia de las diversas categorías (Conrad, 2005, 2007; Conrad y Potter,

2003; Conrad y Leiter, 2004; Rose, 2006, 2012).
Según Rose (1996) en virtud de las transformaciones en la biomedicina,
el diagnóstico psiquiátrico tiene hoy un contenido médico parcial, e inclu-
ye además otras condiciones relacionadas con el desenvolvimiento social ‒
como el historial escolar, de empleos, la vida afectivo-familiar, la capacidad
de compra y manejo del dinero‒ y también información sobre la conducta
pasada y el comportamiento peligroso.
Caponi (2009) examinó las implicancias epistemológicas de los diagnós-
ticos, analizando cómo diferentes aspectos de la clasificación de depresión
se validan y legitiman. Good (2003) trabajó el modo en el que la medicina
construye sus objetos, considerando la relación entre cultura, enfermedad y
conocimiento médico, y tomando a la construcción de la enfermedad como
objeto de diagnóstico y de actividad terapéutica.
Un desprendimiento reciente de la perspectiva de la medicalización lo
constituyen los estudios de la biomedicalización (Clarke y otros, 2003, 2010;
Clarke y Shim, 2011), así como el enfoque en la globalización de los diagnós-
ticos medicalizados (Conrad y Bergey, 2014).
El estudio de los diagnósticos psiquiátricos en la infancia tiene estatuto
propio, ya que constituye el segmento poblacional más intensamente go-
bernado (Rose, 1998), y es uno de los blancos dilectos de múltiples estrate-
gias de normalización individual y colectiva en las sociedades occidentales
(Donzelot, 1998; Rose, 1998, Foucault, 2001).
Daroqui y López (2012) inscriben la historia de las políticas de intervención
sobre la infancia, en procesos más abarcativos de control y normalización social,
en los que la niñez conforma un continuum con otros subconjuntos poblaciona-
les considerados peligrosos o en riesgo, en una serie conformada también por
locos, salvajes, criminales, proletarios y animales (Varela y Álvarez-Uría, 1991;
Castel, 1986). La infancia constituyó, como ellos, un sector problemático de la
sociedad, y su existencia supuso una amenaza presente o futura para el bienes-
tar del Estado (Rose, 1999). Esta serie se gobernó mediante estrategias diversas,
desde abiertamente penales a tutelares y asistenciales, y abarcó “tecnologías de
cura, corrección, represión, protección, disciplinamiento, segregación o, en sus
extremos, incapacitación y eliminación” (Daroqui y López, 2012: 49).
Como marcan Daroqui y López, cada época exhibe especificidades en la
estructura económica, política y cultural que permean los saberes expertos
para el diagnóstico de colectivos asociados a la disfuncionalidad en relación
a pautas de normalización y conductas esperadas, y entre ellos la infancia
sigue resultando un blanco dilecto. 43

Riesgo y diagnósticos
El estudio de diagnósticos como el TDAH y el TEA habilita el análisis de
algunas características del proceso de medicalización en la actualidad y el
papel que en él cumple la infancia. Los estudios de la medicalización llevan
más de cinco décadas de existencia e incluyen aportes de distintas perspec-
tivas, como la sociología médica, la historia, la antropología, la salud públi-
ca, la economía, la bioética y la literatura (Conrad, 2013). Originalmente
orientada en la expansión del dominio médico hacia áreas previamente no
consideradas en esa clave, este enfoque se reconfiguró hasta abarcar hoy un
espacio complejo de inteligibilidad que contempla la definición, descripción,
comprensión y tratamiento de un problema en términos médicos (Conrad,
2007), e incluye el análisis de modos de saber y verdad asociados al conoci-
miento científico-tecnológico.
Clarke y otros (2003) sistematizaron algunos ejes con los cuales ubican di-
ferencias entre los estudios sobre fenómenos analizados desde las perspectivas
de la medicalización y la corriente de la biomedicalización. Entre ellos, el foco
que la biomedicalización tiene en la salud, el riesgo y la vigilancia, una tríada
que ya estaba presente en los procesos de medicalización pero que en los fenó-
menos analizados por Clarke y sus colegas adquiere características específicas.
A diferencia de la medicalización, dirigida a la enfermedad, la biomedi-
calización no restringe su accionar a procesos mórbidos sino que apunta
a la salud misma (Clarke y otros 2010). Esto se cristaliza en que, además
de encargarse de la definición, detección y tratamiento de enfermedades,
configura complejos conglomerados de factores abstractos e indicios cuya
co-ocurrencia produce un riesgo. Este cambio de eje inaugura nuevas fór-
mulas de gestión de poblaciones, enmarcadas en modos de gobierno especí-
ficos. Castel entiende esta mutación como el paso de una clínica del sujeto a
una clínica epidemiológica y sostiene que el “riesgo no es el resultado de un
peligro concreto del que es portador un individuo o incluso un grupo deter-
minado, sino que es un efecto de la correlación de datos abstractos o factores
que hacen más o menos probable la materialización de comportamientos
indeseables” (Castel, 1986: 229).
Los datos generales, impersonales, pueden interrelacionarse y reagrupar
factores heterogéneos entre sí. Como remarca Rose (1996), estos factores no
necesariamente son peligrosos individualmente, sino que es la agrupación lo
que dispara el riesgo. La lógica misma del “estar en riesgo”, por un lado pres-
cinde de la manifestación de síntomas específicos, y por otro instaura una
gradación de ocurrencia de la enfermedad antes que su presencia o ausencia
44 (Bianchi, 2012), lógica más propia de la dinámica de la medicalización.

w eugeniA BiAnchi
Clarke y Shim (2011) sostienen que los procesos de medicalización y bio-

medicalización no se reemplazan, sino que coexisten espacio-temporalmen-
te. Los tópicos clásicos de la medicalización no se extinguen, se reformulan
y son cooptados por procesos de biomedicalización.
Rose, O’Malley y Valverde (2006) sostienen que el riesgo no designa una
realidad fenoménica sino un modo de concebir y tratar problemas. Como
técnica probabilística, el riesgo clasifica numerosos eventos en una distribu-
ción de casos. Los valores que arroja esa distribución constituyen insumos
para realizar predicciones que reduzcan daños. Y aunque la técnica del ries-
go es abstracta, da pie a una miríada de formas concretas de gobierno.
La dinámica del riesgo consiste en que la detección de un conjunto fac-
tores desencadena una señal. Sin embargo, es una existencia probabilística
y abstracta de riesgos, el punto de partida no es un observable, sino una
situación deducida a partir de riesgos que la configuran como tal. Las estra-
tegias de gobierno basadas en la lógica del riesgo promueven modalidades
de vigilancia sistemática a fin de anticipar e impedir un suceso no deseable
o una dificultad, sea una enfermedad, una anomalía, un comportamiento
desviado, la pérdida de trabajo o la criminalidad, entre otras.
Riesgo, manuales de clasificación e infancia

Las perspectivas de la medicalización y biomedicalización dan cuenta de la
centralidad del riesgo como elemento de análisis de las transformaciones
de la biomedicina en el siglo XXI. El riesgo como matriz empleable en el
gobierno de poblaciones, y en especial como modalidad de creciente uso
en la salud mental infantil (Grinberg, 2008; Bianchi, 2015a), se patentiza de
formas diferentes en diagnósticos específicos.
En este marco, cobran relevancia los manuales de clasificación de los
denominados trastornos psiquiátricos. Además del ya referido DSM ‒
editado por una asociación privada de psiquiatras estadounidenses‒, se
destaca mundialmente la Clasificación Internacional de Enfermedades y
Problemas de Salud (CIE, en inglés ICD, International Classification of
Diseases), el manual de diagnóstico en salud pública elaborado por la
Organización Mundial de la Salud (OMS, en inglés WHO, World Health
Organization).
El CIE es una nosografía descriptiva del conjunto de los problemas de sa-
lud-enfermedad, y la inclusión de un apartado para problemáticas de salud
mental data de la sexta edición, de 1952. Ese mismo año se publicó la prime-
ra edición del DSM, que comparte con el CIE la orientación epidemiológica
y los fines estadísticos (Faraone, 2013). 45

Como se adelantó, la tercera versión del DSM (APA, 1980), supuso una
transformación epistemológica y tecnológica capital y el inicio de un pro-
ceso de penetración mundial del manual en la práctica clínica psiquiátrica.
Esta transformación incluyó rasgos que se consolidaron en versiones subsi-
guientes ‒entre ellas: flexibilidad, dinamismo, estandarización, a-teoricidad,
prescindencia de explicaciones etiológicas y sustento en la observación de
sintomatología conductual‒ que generaron numerosas críticas del campo de
la Salud Mental (Bianchi, 2014b).
El DSM no es el manual de diagnóstico de trastornos mentales más utili-
zado en el mundo. La encuesta mundial realizada en 2011 por la Asociación
Psiquiátrica Mundial (WPA, World Psychiatric Association) y la OMS, arro-
jó que el 70,1% de los psiquiatras encuestados empleaba la décima versión de
la CIE, vigente en ese momento, y que la mayoría de los que no lo utilizaban
refirieron emplear el DSM (Reed y otros, 2011). A pesar de esta estadística,
en su análisis de la medicalización del TDAH como fenómeno globalizado,
Conrad y Bergey (2014) señalan que la psiquiatría estadounidense está en
franca expansión, y remarcan que una consecuencia de este fenómeno es el
uso cada vez más extendido del DSM, en detrimento de los criterios del CIE.
La expansión de los diagnósticos infantiles, estrictamente hablando, no
se inaugura con el DSM-5. Según Frances, presidente del grupo de trabajo
de la versión anterior del manual, ya en esa publicación se desarrollaron
sobrediagnósticos de cuadros como el autismo, el TDAH y la denominada
bipolaridad infantil (Frances, 2014). El DSM-5 elaboró tipificaciones en las
que se identifican factores de riesgo que no coinciden exactamente con el
trastorno que vendría a manifestarse a futuro, sino que estas tipificaciones
pincelan una condición psiquiátrica diferente y de menor severidad. Los
problemas metodológicos suscitados por estos constructos incluyen, entre
otros aspectos, que “a) la mayoría de las personas con ‘factor de riesgo’ final-
mente no desarrollan la enfermedad temida; b) la mayoría de las personas
con ‘factor de riesgo’ son indistinguibles de los ‘normales’; c) actualmente no
hay intervenciones eficaces para evitar un inevitable estigma de rotulación
en psiquiatría” (Heerlein, 2013: 22).
La prevención derivada de identificar factores de riesgo pretende cons-
truir las condiciones objetivas de aparición del peligro, para deducir de ellas
nuevas y múltiples modalidades de intervención y lograr el control absoluto
de lo imprevisto (Castel, 1986). En este contexto, la publicación del DSM-5,
con los cambios mencionados, reposiciona a la infancia como blanco emi-
nentemente gobernable, al que los procesos de biomedicalización tienen en-
46 tre sus objetivos dilectos.

w eugeniA BiAnchi
Sin embargo, esta lógica del riesgo opera de modo diferente en las dos
tipificaciones mencionadas: esquemáticamente, en el TDAH el riesgo se re-
laciona con los futuros posibles de los niños que han sido diagnosticados, y
con el presente de los adultos que no fueron diagnosticados; y el riesgo en
el TEA se expresa por el énfasis en la gradualidad con la que se asume que
puede manifestarse el cuadro.
z TEA, TDAH y sus transformaciones en el DSM
Tanto el diagnóstico de TDAH como el de TEA presentan elementos rela-

cionados con la lógica del riesgo. Sin embargo, esta no se pone en juego del
mismo modo en ambas tipificaciones. Esto es consonante con los procesos
biomedicalizadores, que no trazan líneas sino que anudan actores, estrate-
gias, tecnologías, saberes y prácticas de modos cambiantes y no unitarios.
La publicación del DSM-5 en mayo de 2013, a la luz de la incorporación
que presentó, tanto de nuevas nomenclaturas como de nuevos criterios diag-
nósticos, supuso una reactualización de controversias. Ya desde la publica-
ción de los borradores del DSM-5 (www.dsm5.org) previo a su lanzamiento
definitivo, la arquitectura y contenidos del manual suscitaron posiciona-
mientos críticos desde múltiples frentes analíticos y clínicos (Frances, 2009;
2014; Malta Oliveira, 2012; Caponi, 2014).
Los cambios en el DSM-5 impactaron en varios aspectos: la reducción de
los subtipos “no especificados” de trastornos; la clasificación dimensional y su
mixtura con el paradigma categorial, al centrar la definición del trastorno en
la intensidad de su expresión y no en presencia o ausencia de síntomas (con la
consecuente multiplicación de comorbilidades); la desaparición o reagrupa-
miento de categorías diagnósticas poco precisas; y la definición de síndromes
de riesgo (manifestaciones leves o mild) para prevenir trastornos graves que si
no son detectados pueden desarrollarse en la adultez (APA, 2013).
La tipificación inmediatamente anterior al TEA fue el trastorno gene-
ralizado del desarrollo (TGD, en inglés Pervasive Developmental Disorder,
PDD) definido en el DSM-IV. Se dividía en cinco categorías e incluía como
nosologías predominantes al síndrome autista y síndrome de Asperger, jun-
to con el síndrome de Rett, el trastorno desintegrativo de la infancia (o au-
tismo secundario), y el trastorno generalizado del desarrollo no especificado
(APA, 1994).
El derrotero conceptual del síndrome autista y el síndrome de Asperger
se inició en 1943, cuando Leo Kanner describió los “disturbios autísticos
del contacto afectivo”, o autismo infantil (Zappella, 1998). Hasta la déca- 47

da de 1980 el autismo era diagnosticado como esquizofrenia infantil (APA,

1980), recién después de esa época fue diferenciado (APA 1994). Mientras,
en 1944 Asperger describió la “psicopatía autística” y en 1981 Wing sistema-
tizó estas descripciones y renombró el cuadro como síndrome de Asperger
(Attwood, 1998). Propuso también la noción de espectro autista y ubicó al
autismo como el extremo más severo, y al Asperger como el más leve, aun-
que compartan bases estructurales y neurobiológicas (Attwood, 2006). Esta
formulación derivó en la inclusión de ambos cuadros en un grupo común,
el TGD, en el DSM.
El DSM-5 no reconoce los diferentes subtipos que conformaban al TGD.
En su lugar, divide a los TEA en dos categorías: trastorno de la comunicación
social y patrones repetitivos de comportamiento, intereses y actividades. Los
criterios diagnósticos incluyen antecedentes conductuales y comportamien-
tos actuales. El nivel de severidad ocupa un lugar destacado y engloba en un
mismo conjunto de dificultades del desarrollo a las limitaciones sociales y de
la comunicación, y la presencia de patrones comportamentales repetitivos y
restringidos (APA, 2013).
El TDAH, por su parte, tiene varios momentos históricos. En 1902 Still
describió la existencia de niños con “inatención significativa”, que afectaba el
rendimiento escolar, y lo asoció con un defecto mórbido en el control moral
(Barkley, 2006b). En la década de 1920 surgió la concepción neurológica del
trastorno, de la que se desprendió el concepto de Strauss de lesión cerebral
mínima, de origen presuntamente infeccioso (Lange y otros, 2010). La im-
posibilidad de detectarlo y las críticas a esta concepción llevaron a que en
1962 el cuadro se denominara “disfunción cerebral mínima” (Strother, 1973;
Barkley, 2006a). En 1971 Wender integró la hiperactividad, el trastorno de
atención y percepción, las dificultades de aprendizaje, la impulsividad y los
trastornos afectivos (Lakoff, 2000). En 1980, en el DSM-III se incorporó el
diagnóstico del síndrome de déficit de atención (APA, 1980). En el DSM
III-R se lo unió a hiperactividad (APA, 1987) y en el DSM-IV-TR se distin-
guieron tres subtipos: con predominio de inatención, de hiperactividad-im-
pulsividad, y combinado (APA, 2000).
En el DSM-5, la tipificación del TDAH mantiene la estructura en torno a
síntomas y subtipos, aunque añade aclaraciones ampliatorias de la impor-
tancia en cada síntoma. Además, eleva la edad de manifestación de algunos
síntomas de 7 a 12 años. También cobra relevancia el diagnóstico de TDAH
en adultos. Se contempla además la comorbilidad entre TEA y TDAH, y se
incluyen índices de severidad (APA, 2013).
48

w eugeniA BiAnchi
el riesgo en el tea: dimensiones, espectro y gradualidad

El DSM-5 procura profundizar su aproximación a una estrategia dimensio-
nal para clasificar los diagnósticos. Este enfoque se distancia de la orien-
tación categorial de las dos versiones precedentes, inclinadas al énfasis en
la presencia o ausencia de una lista de síntomas, mayormente observables
como conductuales. En el DSM-5, el enfoque dimensional “se logra combi-
nando categorías con diferente severidad, en una sola categoría con indica-
dores dimensionales de severidad” (Heerlein, 2013: 22).
La combinación de factores es una característica saliente de la lógica del
riesgo. Foucault analizó este aspecto, considerando la noción de caso, como
una modalidad de saber acerca de la enfermedad con dos vectores: por un
lado apunta a individualizar el fenómeno colectivo de la enfermedad, y por
otro busca integrar los fenómenos mórbidos individuales en un campo co-
lectivo. Estas dos líneas se despliegan calculando y cuantificando eventuali-
dades, desde una aproximación racional e identificable. Una enfermedad se
concibe como una distribución de casos cuando se toma en cuenta una po-
blación espacio-temporalmente circunscripta, sobre la que se realizan aná-
lisis cuantitativos, y se calculan eventualidades de muerte o contagio. Esto
permite establecer riesgos puntuales para individuos o poblaciones, que
pueden ser positivos o negativos, es decir, tanto de contagio (morbilidad) o
muerte (mortalidad), como de no-contagio o cura (Foucault, 2006).
Estos riesgos pueden calcularse “para cada individuo, según su edad, el
lugar donde viva, y lo mismo para cada categoría de edad, cada ciudad, cada
profesión” (Foucault, 2006: 81). El análisis de riesgo en términos de distribu-
ción de casos establece diferentes intensidades de riesgo. Las especificidades
individuales, etarias, de localización u otras condiciones, instauran áreas de
mayor o menor riesgo y llevan a la formulación de riesgos diferenciales, que
identifican las características más peligrosas.
El diagnóstico de TEA reformulado en el DSM-5 ilustra esta lógica clasifi-
catoria que apela a la combinación de categorías con diferente severidad. El
DSM-5 reserva el trastorno por autismo para designar los casos más severos
y el trastorno por Asperger para los menos severos. En lugar de clasificar
por división de categorías, organiza las diferentes tipificaciones dentro de los
TEA en relación a una gradación de severidad (Heerlein, 2013).
Un corolario epistémico de la noción de espectro, y de la gradualidad en la
tipificación diagnóstica, es que se diluye la diferencia tajante entre normali-
dad y psicopatología. Según Paris, “la convicción de que el trastorno mental
es un punto en un continuum se desprende directamente de un modelo di-
mensional” (Paris, 2013: 41). 49

Este desplazamiento hacia un modelo dimensional conlleva que la am-

pliación de espectros se asocia a una ampliación de diagnósticos. Este punto
fue identificado por Conrad y Potter (2003), quienes estudiaron la extensión
del TDAH, históricamente caracterizado como un diagnóstico primordial-
mente infantil pero actualmente con un desplazamiento que incluye cre-
cientemente a adultos, y abordaron este fenómeno en el marco de conside-
rar que las categorías diagnósticas que han sido absorbidas por los procesos
de medicalización, una vez establecidas, pueden expandirse y tornarse más
inclusivas. Afines argumentaciones desarrollan Clarke y sus colegas (2003),
quienes sostienen que esta expansión de diagnósticos se relaciona con que la
biomedicalización se orienta a la salud misma, y un efecto de esta expansión
es el incremento en las posibilidades de detección de falsos positivos.
Volviendo al autismo, Paris (2013) subraya que la amplitud del concepto de
trastorno del espectro autista descripto en el DSM-5 resulta en una ampliación
respecto de la tipificación clínica clásica del cuadro. Esta nueva clasificación,
menos restrictiva, abre a interpretaciones de acuerdo con las cuales algunas
excentricidades individuales podrían ser releídas a la luz de este diagnóstico.
Un último elemento a considerar reside en que el tratamiento no inclu-
ye, al menos de modo predominante, una terapéutica psicofarmacológica,
como sí ocurre en el TDAH (Lange y otros, 2010; Barkley, 2006b). Para
quienes son diagnosticados con autismo, esta particularidad habilita posi-
bilidades tanto de estigmatización como de conformación de identidades en
términos de identificación con la enfermedad (Paris, 2013).
Otra novedad del DSM-5 es la categorización simultánea (Vasen, 2015).
Las comorbilidades cruzadas de los TEA con otros trastornos en los que
la terapéutica farmacológica sí es predominante, como el TDAH, abren la
posibilidad de una expansión de estas terapéuticas, con lo cual se inauguran
nuevos riesgos por polimedicación.
tDah: la detección precoz y el riesgo a futuro

Otra línea respecto de las lógicas del riesgo en la clasificación de los deno-
minados “trastornos mentales” en el DSM-5 se abre a partir de las modifica-
ciones realizadas al TDAH, que está orientado hacia su detección precoz y
prevención. Uno de sus objetivos es que su aplicación para efectuar los diag-
nósticos permita realizar la detección temprana y la intervención de los fac-
tores de riesgo en la prevención de enfermedades futuras (Heerlein, 2013).
De hecho, la lógica del riesgo supone un trastrocamiento de las concep-
ciones psiquiátricas y epidemiológicas clásicas acerca de la prevención e
50 intervención en Salud Mental. Las modalidades de intervención inscriptas

w eugeniA BiAnchi
en los procesos de biomedicalización no tienen la orientación clásica de la

intervención, hacia la reforma, corrección, castigo o cura de un individuo
concreto, sino que se enfocan a la correlación estadística de elementos hete-
rogéneos susceptibles de producir un riesgo (Castel, 1986). Al escindirse el
peligro de la manifestación de los síntomas, el centro queda en la constata-
ción de particularidades que aquellos considerados como especialistas han
instituido en factores de riesgo (Rose, 1998).
En el caso del TDAH, sin embargo, la integración argumentativa y clínica
entre la lógica del riesgo, la prevención, la intervención y la consideración
de factores de riesgo respecto de un padecimiento futuro adquiere ribetes
particulares. Una de las consecuencias de la ampliación de las categorías
diagnósticas derivada del despliegue de procesos de medicalización de la
sociedad consiste, en el caso del TDAH, en el sostenido incremento del
diagnóstico en adultos (Conrad y Potter, 2003; Batstra y Frances, 2012). De
hecho, en el DSM-5 el TDAH deja de considerarse un trastorno de inicio en
la infancia, adolescencia y juventud, para estar incluido como un trastorno
del neurodesarrollo, con lo que se abre la posibilidad de un diagnóstico en
la adultez (APA, 2013).
Un motor para este incremento en el diagnóstico en adultos viene dado
por la posibilidad de ubicar aspectos de la vida cotidiana como factores de
riesgo. En especial, en el TDAH se identifican dos tipos de factores de riesgo,
que habilitan a considerarlo como un diagnóstico presente en la infancia, o
que al ser diagnosticado en la adultez puede rastrearse en los años de infan-
cia. Se analizan, por un lado, los factores que suponen una alta comorbilidad
con otras patologías psiquiátricas (depresión, trastornos de alimentación,
consumo de sustancias psicoactivas y trastorno de ansiedad), y por otro,
las dificultades manifiestas para el desenvolvimiento en la vida social (de-
lincuencia, fracaso escolar o académico, dificultades familiares, afectivas o
laborales) (Bianchi, 2015a).
Sobre las comorbilidades, Scandar (2009) consideró el trastorno de per-
sonalidad antisocial y de abuso de drogas psicoactivas, y los trastornos de
ansiedad y de humor.
La lógica del riesgo en el TDAH también opera en las argumentaciones que
aluden a disímiles factores, cuya interacción establece trayectorias a futuro.
Algunos de los factores que integran esas trayectorias posibles suponen un
incremento de riesgos y otros conducen a morigerarlos. Así, en función de
esto, por un lado se establece un perfil de mayor probabilidad de consumo
de sustancias ilegales asociado al TDAH en la adolescencia, especialmente si
no se realiza el diagnóstico. Pero, por otro lado, la trayectoria derivada de ese 51

perfil puede modificarse si en la interacción de factores se incluye la incidencia

de la prescripción de fármacos legales, como el metilfenidato, sobre el que se
documentaron cuantiosos efectos adversos y contraindicaciones (Mayes, Ba-
gwell y Erkulwater, 2008), aunque disminuye las probabilidades de consumo
de sustancias ilegales (Bernaldo de Quirós, 2000). Esta configuración consti-
tuye una paradoja, porque para erradicar un riesgo (el consumo de drogas), se
generan nuevos riesgos (la administración de metilfenidato).
Sobre las dificultades futuras para el desenvolvimiento social, en el TDAH
estas se manifestarían en la vida académica, laboral, social y afectiva, y consti-
tuirían nuevos riesgos que incluyen tanto peligros internos al individuo como
amenazas externas inmanejables (Castel, 2004a), susceptibles de nuevas polí-
ticas preventivas. Abarcarían cambios permanentes de intereses, inconsecuen-
cia laboral, cambios en la vida en pareja y las tareas hogareñas, empleos en
puestos de baja calificación, dificultades académicas y financieras, automedi-
cación, consumo de drogas y alcohol, accidentes automovilísticos y exacerba-
ción de fantaseos y ensoñaciones (Scandar, 2009; Tallis, 2007).
Rose sostiene que en este contexto los términos del juicio psiquiátrico no
son clínicos, y ni siquiera epidemiológicos como consideró Castel, sino que
están ligados a la gestión de lo cotidiano. La falta de habilidad para afrontar
a la familia, el estudio, el trabajo, el dinero, las labores domésticas, todos son,
potencialmente, criterios de calificación psiquiátrica, porque marcan fallas
en la “administración del yo” (Rose, 1998), y autorizan el accionar de prác-
ticas divisorias, que separan el yo que puede encargarse de sí mismo, del yo
que ‒dado que no puede afrontar las dificultades de la vida cotidiana‒ debe
ser administrado por otros (Rose, 1996).
z Consideraciones finales
Las dinámicas de configuración de la díada normal-anormal fueron ejes cen-

trales de las estrategias de gobierno de poblaciones e individuos inauguradas
con la conformación de los estados capitalistas. En el núcleo de esas estrate-
gias, la medicalización, introdujo una torsión por la cual lo anormal se asimiló
a lo patológico (Huertas, 2009). En este desplazamiento, los diagnósticos psi-
quiátricos tienen un rol destacado para la atribución de parámetros de nor-
malidad y anormalidad, y la infancia representa uno de los segmentos sobre el
cual la normalización resulta de múltiples vectores de disciplinas y proyectos.
Analizadas desde la medicalización en el siglo XXI y la biomedicalización,
las transformaciones recientes en saberes, tecnologías y métodos de ejercicio
52 de psiquiatría biológica ‒de la que el manual DSM-5 constituye un instrumen-

w eugeniA BiAnchi
to fundamental‒ introdujeron una nueva torsión en la díada, y modificaron las

coordenadas de su comprensión con diversas características que se resumen,
como marcan Clarke y sus colegas, en enfocarse en la salud misma.
Dichas transformaciones incluyen la disolución de una diferencia tajante,
discreta, entre normalidad y patología, y el reposicionamiento de las cues-
tiones de grado, de intensidad sintomática dimensional, antes que la pre-
sencia o ausencia de marcadores biológicos o síntomas para diagnosticar el
cuadro. Modeladas además por la lógica del riesgo y la prevención, la clínica
de lo cotidiano y la expansión de los diagnósticos psiquiátricos, estas trans-
formaciones se caracterizan por no circunscribirse a los polos de salud y
enfermedad. Los polos permanecen, pero las intervenciones actúan en el
presente para asegurar el estado óptimo y el mejor futuro posible de los su-
jetos (Rose, 2012). En este objetivo de optimización, se busca no solo revelar
estas patologías invisibles lo antes posible, sino también intervenir en ellas
aun en un estado de presintomaticidad.
En el siglo XXI, los cambios de la biomedicina y de la psiquiatría biológi-
ca no evidenciaron intenciones de abolir ni prescindir de la normalización,
sino que la han modelado con características particulares y reconfiguraron
los límites de la normalidad y la patología, de la enfermedad mental y la
salud mental (Rose, 2006). Los estudios de la medicalización y biomedica-
lización, con matices y convergencias analíticas, ofrecen herramientas para
aproximarse críticamente a configuraciones estratégicas inauguradas con la
publicación del DSM-5, y ponen en evidencia que la normalización no es un
concepto cerrado ni circunscripto históricamente, y que pueden identificar-
se formas de normalización no vinculadas a la idea de recta, de desorden o
desvío en torno a una media.
Diagnósticos como el TDAH y el TEA ilustran que la normalización pue-
de estar inserta también en una lógica de modulación, donde la norma a
alcanzar se deduce de un juego de distribuciones diferenciales (Foucault,
2006) y no de un estándar único ni previo de normalidad, y que los paráme-
tros contra los que se realizan las operaciones de normalización responden
a una distribución puntual de factores.
53

z La escucha como proceso. Una perspectiva
desde la intervención social
w Alfredo Juan Manuel Carballeda
No es posible pensar en una sociedad libre si se acepta de entrada preservar en

ella los antiguos lugares de escucha: los del creyente, del discípulo y del paciente.
Roland Barthes (1986).
La emergencia de más y nuevas problemáticas sociales implican una serie de

nacientes desafíos.
Los efectos del neoliberalismo nos muestran un continente que lucha con-
tra la desigualdad, con la consecuente inscripción en la memoria colectiva
de una serie de padecimientos que en el caso de la Argentina marcaron dé-
cadas de caída y exclusión.
Décadas de expoliación que dejaron señales, inscripciones, pérdidas, que
son necesarias reparar. Pero que, como toda crisis profunda, muestran una
fuerte persistencia subjetiva.
Como si viviésemos en un territorio de posguerra, los argentinos sole-
mos atravesar cotidianamente los desechos de un Estado desmantelado, que
intenta ser reconstruido en medio de contradicciones y perplejidades. El
tránsito por esos territorios en reconstrucción, instituciones precarizadas y
prácticas con legitimidad aún en caída, dialoga, discute, en un choque de 55

lógicas que se expresan en la subjetividad de los actores sociales, donde se

promueve la inclusión social y se la niega por diferentes razones. La cons-
trucción de un Estado que da señales de querer volver a ser el garante de la
solidaridad, se desarrolla con dificultades de diversa índole que dificultan o
lentifican la puesta en marcha de sus mecanismos de reparación de los lazos
societarios, y de las instituciones.
En estos nuevos escenarios se expresan problemáticas sociales antiguas
y actuales que tienen como común denominador los fuertes cambios y la
desigualdad y el padecimiento en múltiples contextos, que muestran una
reconstrucción pero donde también sobresale la pérdida de certezas.
Así, las nacientes expresiones de la desigualdad, del malestar en tanto pa-
decimiento, interpelan cotidianamente las prácticas.
De allí, tal vez, la necesidad de diálogos con diferentes campos de saber,
especialmente desde la construcción de conocimientos que den cuenta de
nuestras necesidades prioritarias desde una mirada americana.
La escucha surge como una posibilidad en la necesidad de tener más y
mejores instrumentos de intervención que den cuenta de estas nuevas inter-
pelaciones; quizás, la construcción de nuevas formas de escuchar que inter-
preten la polisemia de nuestras sociedades.
z La escucha
La palabra “escuchar” proviene del latín auscultare, que significa prestar

atención a lo que se oye. Pero oír también es una acción fisiológica que pue-
de ser entendida como una forma sonora que se relaciona con el contexto en
que se oye; en definitiva, a través de una señal que indica algo que más tarde
va a ser decodificado, como un ruido o una voz lejana. En las instituciones
lo que se oye también está atravesado por significados que formarían el telón
de fondo del escenario donde la acción de escuchar se lleva adelante. Escu-
chamos en contexto. Los sonidos de la institución le confieren una suerte
de “musicalidad” que le otorga características singulares, le da sentido y or-
ganización al relato e incluso, muchas veces, una acentuación diferenciada.
De ahí de que la contextualización de lo que se oye es el inicio de la cons-
trucción de la acción de escuchar. La palabra, la mirada y la escucha son ins-
trumentos clave en las diferentes metodologías de intervención social, forman
parte de un mismo proceso y solo podrían ser diferenciadas para un análisis
individualizado de cada una de ellas. Así, un oído atento, un habla adecuada y
el reconocimiento y manejo de silencios oportunos son parte de la construc-
56 ción de la escucha como un proceso relacional cargado de sentido.

La escucha como proceso. una perspectiva desde la intervención social
w ALFredo cArBALLedA
A su vez, las características de los relatos y las condiciones en las cuales los
recibimos, se relacionan con un contexto definido, un escenario y un terri-
torio donde este proceso se manifiesta y se construye en forma permanente.
Escuchamos en contextos y escenarios que tienen sus propias tonalidades,
sonidos y silencios, y estos constituyen el telón de fondo de ese acto. Pueden
ser hostiles o acogedores, facilitar u obstruirla interacción de quienes hablan.
La escucha implica entendimiento, selección de la información que surge
de la palabra del Otro, intento de captar su lógica discursiva, determinación
de los detalles importantes del relato, reflexión sobre su contenido y análisis
del sentido de lo dicho.
Pero también es posible entender la escucha como una acción que se ubica
dentro de un proceso histórico y social, es decir, una forma de hacer, signada
por un conjunto de hechos relacionados entre sí que transcurren a través
del tiempo. De este modo las palabras, los gestos, las significaciones, se van
construyendo en diferentes circunstancias contextuales y pueden decir di-
ferentes cosas.
En el espacio del diálogo, las palabras se entrelazan con el escenario de
intervención, el contexto y el territorio. Escuchar, en términos de interven-
ción, implica acceder a un proceso de comprensión y explicación que intenta
organizar los sentidos, las pautas, los códigos, las implicancias y perspectivas
de quien está hablando. Como así también una búsqueda de elucidación y
revisión crítica que conforma las circunstancias, valores y perspectivas del
que está escuchando.
La posibilidad de visibilizar y reflexionar sobre el poder de la escucha, el
silencio y las palabras en todo proceso de intervención, puede proveer de
más instrumentos para comprender, explicar y hacer, de entender a ese Otro
como sujeto de derechos y producto de una transformación social. Es decir,
recuperando la noción del relato como constructor de sentido.
Así, la escucha tiene la posibilidad de salir de los lugares establecidos y
adentrarse en otros donde la interacción no implica sometimiento. La ca-
pacidad de escuchar tal vez vaya más allá de los agentes institucionales y su
actitud activa o pasiva. Se entrelaza con la historia de las instituciones, las
marcas subjetivas visibles en los diferentes actores y las políticas que fueron
llevadas adelante, en territorios definidos y diferentes climas de época.
En otras palabras, desde la intervención social, el “lugar” de la institu-
ción es el escenario donde la capacidad de escuchar se expresa. Es posible
reconocer diferentes formas de inscripción en los escenarios institucionales
como facilitadoras u obturadoras del proceso de escuchar. De ahí que tam-
bién es la institución la que escucha o la que facilita esta acción. 57

Por otro lado, la escucha también puede entenderse desde la construcción

de un espacio intersubjetivo, íntimo, donde la interpretación, codificación y
comprensión de aquello que acontece puede requerir de determinadas capa-
cidades y habilidades de quien ocupa el lugar de receptor. Es decir, poniendo
de relieve la singularidad del sujeto en relación a sus circunstancias desde
una perspectiva situada culturalmente.
También, la escucha implica el devenir de una voz que, a través de la palabra
articula cuerpo, discurso y contexto. De ahí que escuchar implique también
decodificar.
En definitiva, escuchar puede significar ir más allá de la interacción en-
tre preguntas, respuestas y demandas esperadas. De ese modo es posible
quitarle centralidad al acto fisiológico de oír y atravesarlo por la cultura,
el contexto, el territorio, la historia. De allí que es dificultoso pensar en las
posibilidades de diálogo intergeneracional sin el desarrollo de la capacidad
de escucha, de poner en palabras la propia perspectiva de lo que acontece y
lograr que esta pueda ser dialogada.
la escucha activa
La escucha es una necesidad y como tal se transforma en un derecho. Este
se vincula con la construcción y ratificación de la identidad y la pertenen-
cia. Como tal, habilita la posibilidad de reflexionar, aleja temores y facilita
la aceptación. Ser escuchado puede implicar la reafirmación o el inicio de
procesos de re-inscripción social en aquellos que fueron siendo dejados de
lado en los complejos laberintos de la exclusión.
La escucha se entrelaza de manera relevante con la inclusión social. Quien
no puede ser escuchado no es ratificado como un sujeto que pertenece al
“todo” social. La ausencia de lugares, actividades, espacios que faciliten la
posibilidad de escuchar, sostienen la exclusión, la ratifican y generan otro
tipo de identidades y pertenencias efímeras, en soledad, donde la presencia
del Otro es una imagen pasajera, casi espectral. Ser escuchado es un derecho
que en tanto no es cumplido separa, segrega, cosifica a ese Otro que reclama,
muchas veces de forma diferente, esa condición.
La circulación de la palabra genera nuevos recorridos, construye caminos de
entrada y salida, sostiene y se presenta como un elemento significativo en la
construcción de lazos sociales. Su ausencia es sinónimo de ausencias, soledades,
aislamiento y fragmentación social. La ausencia de las palabras es tal vez una de
las herramientas más eficaces de los terrorismos de Estado y de mercado.
La denominada “escucha activa” implica un interesarse por ese Otro, estar
58 disponible, aceptarlo como es, con lo cual se da lugar a otras perspectivas o

formas de comprensión y explicación. Se vincula con la habilidad tener en

cuenta algo más de lo que la persona está expresando directamente. Con
intentar, de este modo, aproximarse a los procesos subjetivos que también
se dicen, pero desde diferentes lenguajes, tonalidades de discurso y formas
del habla.
la escucha y la emergencia de un sujeto inesperado

Los contextos y escenarios cambiantes caracterizaron a nuestras sociedades
en las últimas décadas y marcaron una serie de nuevos interrogantes hacia
la intervención en lo social. Estos cambios pueden observarse a partir de
diferentes esferas, que abarcan desde lo socioeconómico hasta el sentido de
la vida cotidiana en las diversas y heterogéneas tramas sociales actuales.
La crisis de los espacios de socialización generada durante el auge del neoli-
beralismo aún se inscribe subjetivamente; de este modo, la familia, el barrio, la
escuela, la universidad o el trabajo muestran el surgimiento de interpelaciones
dirigidas especialmente a su sentido, a la posibilidad y necesidad de una re-
configuración de la cual se es testigo en forma aturdida y desorientada.
Pero esa crisis también da cuenta de un conflicto de los espacios cerrados
como lugares de construcción de subjetividad, de trasmisión de pautas, có-
digos, identidades y pertenencia. Lugares donde los individuos se materia-
lizaban en imágenes esperadas y previstas por el todo social. Así, el sujeto
producido por la escuela era esperado por la fábrica o la universidad.
Con aquellos cambios, el vínculo y el lazo social, como elementos cons-
titutivos de solidaridades, se fueron diluyendo en la medida que avanzaba
la competencia desesperada, muchas veces como una necesidad o mandato
ligado a la sobrevivencia.
La crisis de incertidumbre que atravesaban nuestras sociedades acompañó
esa distribución de nuevos contextos, en la cual lo que sobresalía fue una
gran diversidad de cuestiones que iban construyendo un sentido diferente
a las palabras y construcciones discursivas ligadas a las nociones de educa-
ción, familia, trabajo, futuro y sociedad; en el análisis de esos nuevos discur-
sos se observa como común denominador la emergencia del mercado como
un nuevo ordenador de la sociedad.
Las sociedades de control fueron reemplazando a las sociedades discipli-
nadas; en otras palabras, las nuevas cimentaciones de lo social, ligadas a la
lógica del costo beneficio, generaron una sociedad signada por las relaciones
violentas, en la que el otro dejó de ser un constructor de identidad y confianza
para transformarse en un objeto que, en la lógica de la sobrevivencia, puede
ser un impedimento para el desarrollo personal o un competidor (enemigo). 59

Sociedades donde la desigualdad marca no solo nuevos territorios sino

especialmente nuevas formas de terror al fracaso, a la frustración, al infortu-
nio, convertidos en formas metafóricas y reales de la “caída” en los oscuros
espacios de la exclusión. En un temor al encuentro con un vacío donde el re-
chazo se expresa desde la mirada hasta el recorte de la libertad. La desigual-
dad social se transformó en un nuevo elemento de control que no requiere
en muchos casos de instituciones especializadas sino que se ejerce desde el
cuidado de “uno mismo”, de la propia disciplina del yo. La desigualdad social
como disciplina de la sociedad.
El control, si antes se expresaba en los cuerpos y se dirigía a ellos, hoy se
inicia desde allí, desde esa necesidad de articular y adaptar los cuerpos a las
expectativas y posibilidades sociales de la inserción y el mantenimiento de esta
a cualquier precio. El orden de los cuerpos implicó el estallido de la sociedad.
Se trata de pertenecer a lugares, espacios sociales, donde nunca quedan
claras las reglas del juego que marcan la forma de llegar y mantener esa
pertenencia. Los cuerpos dejan de ser aquello que el mandato cartesiano
declamaba, recipientes del ser, para ser ellos mismos. Se es el cuerpo en so-
ciedades donde solo la imagen y la estética marcan las zonas de la certeza.
En este contexto, la emergencia de derechos subjetivos hace que los debe-
res para uno mismo se transformen en derechos individuales, atravesados
por el narcisismo, el hedonismo, la búsqueda de placer, muchas veces como
una forma de detener el padecimiento.
Así también, los deberes se transformaron en elección personal, donde, en
un contexto de fragmentación social y pérdida de noción de pertenencia a
un todo, el deber queda ligado a la esfera de lo individual y poco se relaciona
con el sostenimiento de la sociedad. La obligación moral cambia a la gestión
integral, en la cual los cuerpos son sometidos a una evaluación continua desde
la lógica del mercado. Ante la pérdida de la certeza en el Estado como gran or-
denador y generador de sentidos para la vida social, las instituciones y la vida
social se desarticulan, se tornan impredecibles, pierden su mandato solidario.
El sujeto queda en soledad, aislado, atravesado por el desencanto y el rechazo.
De este modo, el individuo pertenece a sí mismo, en contradicción con la
obligación de mantener la vida, tiene derecho subjetivo a no sufrir aunque
sea dejando de lado los mandatos superiores del todo social: “Nuestras so-
ciedades han liquidado todos los valores sacrificiales, sean estos ordenados
por la otra vida o por finalidades profanas; la cultura cotidiana ya no está
irrigada por los imperativos hiperbólicos del deber sino por el bienestar y
la dinámica de los derechos subjetivos; hemos dejado de reconocer la nece-
60 sidad de unirnos a algo que no sea nosotros mismos” (Lipovestsky, 1996).

Es en este contexto y en la singularidad de cada situación de intervención,

donde el sujeto que emerge no es el esperado por los viejos mandatos insti-
tucionales. Ese otro, que muchas veces recibe la mirada asombrada e inter-
pelante de la institución que lo ratifica en el lugar de un objeto no anhelado.
Irrumpe en este contexto ese sujeto inesperado, constituido en el pade-
cimiento de no pertenencia a un todo social, dentro de una sociedad frag-
mentada que transforma sus derechos subjetivos en una manera de opresión
que se expresa en biografías donde sobresalen los derechos vulnerados. En
esa aparición las prácticas son interpeladas, como así también los mandatos
de las instituciones. Ese sujeto, que irrumpe con nuevas demandas, genera
una suerte de perplejidad y desconcierto. Ante esa aparición la tendencia es
el rechazo, lo que lleva a la construcción de prácticas de exilio que muchas
veces culminan con un mayor deterioro y el ingreso del sujeto aun sistema
de captura institucional que, desde la negación de ese otro y la ausencia de
sociedad, cambia de forma y comienza a expresar rasgos que pueden ser
reconocidos especialmente desde el estigma y el prejuicio. Allí deja de ser un
sujeto inesperado para transformarse en una expresión de aquello que pue-
de poner “en riesgo” a la sociedad. La mirada institucional, en ese momento,
reconoce a ese otro como alguien que debe ser internado. Olvida su condi-
ción histórica social y, especialmente, que fue construido a través de relatos
y trayectorias fallidas dentro de diferentes formas de institucionalidad.
Emerge allí, donde la complejidad del sufrimiento marca las dificultades
de los abordajes uniformes y preestablecidos, en expresiones transversales
de la cuestión social que superan muchas veces los mandatos de las profesio-
nes y las instituciones. Así, el sujeto es solo individuo precario, temporal; es
donde se obtura su posibilidad de ser en su relación con otros.
Se trata de una sociedad donde la recuperación del pasado, desde lo trá-
gico pero también desde lo beneficioso, está volviendo, tal vez comenzando
a construir nuevas formas de la verdad, por fuera de los discursos únicos.
Toda circulación por esas circunstancias implica la necesidad de nuevas mo-
dalidades de intervención que atraviesan la palabra, la mirada y la escucha.
z Para seguir avanzando: la escucha

y las problemáticas complejas
El neoliberalismo construyó un mundo donde el habla, desde la saturación
de la palabra, quedó paradojalmente silenciada. La escucha en ese mundo se
tornó confusa y casi imposible. La pérdida de significado de las palabras a
partir del vacío de sentido en los discursos construyó nuevas formas de si- 61

lencio, de ausencia, especialmente de aquellos que fueron ocupando el lugar

de la exclusión. Así, el encuentro, la construcción de lazos sociales y la per-
tenencia se tornaron furtivos y dificultosos, fueron atravesados por la incer-
tidumbre y la lógica de mercado. Mientras, el desencanto construyó nuevas
formas de la vida cotidiana. La ausencia de lazo social, su fragmentación o
enfriamiento obturaron la palabra y el sentido.
El llamado “fin de la historia, de las ideologías y la política” marcó al diá-
logo como impensado, de ahí que la escucha quedó olvidada o remitida a
una serie de pautas marcadas desde programas y proyectos en los cuales las
preguntas y las respuestas solo entraban dentro de infinitos casilleros.
Tal vez, muchas de las problemáticas sociales actuales se vinculen con esas
ausencias y presencias. Desde hace más de diez años, en nuestro país esta-
mos viviendo la incorporación de intensas políticas de inclusión social que
lentamente van haciendo retornar el lenguaje, la palabra y la escucha dentro
de un contexto donde los cambios subjetivos que produjo el neoliberalismo
aún muestran tendencias hacia el silencio y la negación del Otro.
La escucha es posible solo cuando quienes constituyen la sociedad sienten
su pertenencia a un todo integrado, desde la historia, la cultura, el territo-
rio y los afectos. Implica estar donde la demanda se presenta o puede ser
esbozada desde diferentes formas de pedido de ayuda en terrenos de pade-
cimiento, soledad y desencanto.
Es posible interpelar a los problemas actuales, como el consumo proble-
mático de sustancias, entre otros, en la medida que los actores políticos es-
cuchen, los responsables de las instituciones escuchen y desde la interven-
ción social sepamos escuchar. Estas cuestiones, de alguna manera implican
la necesidad de generar estrategias de recuperación, en este caso de la pala-
bra, la mirada y la característica multidimensional del lenguaje. Desde las
prácticas hasta las políticas.
62

z Reformas estructurales, contexto nacional
y proceso de transformación en el campo
de la Salud Mental
w SiLviA FArAone
A partir de 1983, momento de recuperación de la democracia, comenzó un

proceso de redefinición de la política de Salud Mental, con la sanción, en 2010,
de una ley de avanzada a nivel internacional: la Ley 26.6571. En este capítulo
introductorio de una producción colectiva, recogeré algunos hitos que cons-
tituyeron el avance hacia una reforma en el área que debe ser profundizada.
Los límites del análisis de los procesos de transformación en ese período
ubican las reflexiones en torno a los soportes sociales que dan contexto so-
cio-histórico y político a la reforma psiquiátrica. Para esto, se describen los
soportes sociales2 vinculados a las transformaciones estructurales y, en forma
particular, los cambios acaecidos en las políticas de salud y los nuevos posi-
cionamientos en torno a la salud mental.
1 La Ley Nacional de Salud Mental 26.657 fue sancionada por el Congreso Nacional el 25 de noviembre de 2010, promulgada
por el Poder Ejecutivo Nacional el 2 de diciembre de 2010 a través del Decreto 1855 y publicada en el Boletín Oficial el 3 de
diciembre de 2010.
2 En este trabajo se entiende por soportes sociales al contexto social y científico que legitima las intervenciones trans-
formadoras en el campo de la Salud Mental. La idea de legitimación engloba dos aspectos: el de creación o generación de
teorías, técnicas y acciones concretas, por un lado, y por otro, el tipo de sustento en el orden epistemológico y social de
prácticas elaboradas en un contexto con relación a una problemática social específica. Dichos soportes sociales, si bien dan
una legitimación relativamente estable y homogénea, no excluyen conflictos, tensiones, desequilibrios, transformaciones,
contradicciones y superposiciones (Bialakowski, Faraone y Lusnich, 2002). 63

z El advenimiento democrático
Vale recordar aquí el punto de inflexión en la política nacional que significó,

en 1983, el comienzo del proceso de reapertura democrática cuando la Ar-
gentina salió de la sangrienta etapa de dictadura cívico-militar. La presiden-
cia de Raúl Alfonsín, con la cartera de salud a cargo de Aldo Neri, se caracte-
rizó por considerar a la salud mental como una de las prioridades del sector.
Esta prioridad se estableció a partir de un trabajo de la Organización Pa-
namericana de la Salud (OPS), conocido como Informe Goldemberg3, en
el cual se denunciaban hechos ocurridos durante la última dictadura ci-
vico-militar que produjeron fundamentalmente un marcado deterioro de
las instituciones monovalentes, un importante aumento en los costos del
cuidado de la salud mental y una alta carga financiera para el subsector pú-
blico. Asimismo, el informe abordaba el deterioro del sistema de asistencia,
el aumento considerable del número de internados, que llegaba a 25.000, la
sobrepoblación en las instituciones monovalentes, la disminución de los re-
cursos humanos, el incremento de las prácticas de aislamiento, el privilegio
absoluto de la práctica psiquiátrica asilar, la implementación de prácticas
represivas, y la anulación de todo intento de prácticas preventivas y de aten-
ción en el primer nivel (OPS, 1984).
un escenario de apertura a procesos transformadores

En marzo de 1984 fue nombrado director de Salud Mental el médico Vicente
Galli, un psiquiatra con formación psicoanalítica que había participado en
la experiencia del Hospital Evita de Lanús junto a Mauricio Goldemberg,
quien desempeñó el cargo hasta agosto de 1989, un mes después de la re-
nuncia de Alfonsín.
Con el ingreso de Galli, a través de la implementación de una política de
Salud Mental que claramente formulaba acciones tendientes a un cambio
en el área, se puso en debate el contenido de las políticas transformadoras4.
3 El doctor Neri solicitó a la OPS un informe sobre la situación de la salud mental de nuestro país. Este fue realizado durante
enero de 1984 por el doctor Goldemberg, quien en ese momento se desempeñaba como asesor de dicha organización. Tal
como lo expresa Alberdi (2003), esta solicitud adquirió un peso simbólico, ya que implicaba una decisión de transformación
en el área.
4 Las acciones transformadoras en salud mental de esta gestión ministerial pueden enmarcarse en un concepto de integra-
ción en el sistema de salud, que incluyó la implementación del Seguro Nacional de Salud. Esta idea había sido ya intentada en
1973 con la programación y puesta en funcionamiento del Sistema Nacional Integrado de Salud, que proponía la articulación
del sector público y de la seguridad social (Llovet, 1984). Tras el golpe militar, una de las primeras acciones en salud fue
derogar esta iniciativa y junto con esto la ley de carrera sanitaria única. El intento durante la gestión de Aldo Neri no logró en la
64 práctica el sostenimiento de un sistema integrado y con igualdad de derecho para todos los habitantes.

reformas estructurales, contexto nacional y proceso de transformación
w SiLviA FArAone
La Dirección Nacional de Salud Mental (DNSM) organizó un conjunto de

acciones enmarcadas en un proyecto de ordenación y organización nacional
congruente con los principios de reformas propuesto en el Informe Goldem-
berg. Así fue como se crearon los denominados Programas Participativos
Nacionales, que contaban entre sus principales ejes la cuestión de la des/
institucionalización.
La propuesta fue acompañada por grupos de profesionales que intentaban
poner en el primer plano del escenario político-sanitario la discusión acerca
de la ilegitimidad de la institución manicomial5. En ese momento se planteó
la democratización de las relaciones de poder institucional a través de la
generación de cambios sustantivos en los modelos de abordaje, que posibi-
litó la creación de propuestas alternativas en los servicios y una tendencia
a la disminución de las internaciones en los manicomios. En distintas pro-
vincias del país, principalmente en salas de pacientes crónicos, se iniciaron
experiencias puntuales de modificaciones en las prácticas cotidianas, como
modelos más abiertos en el seno de la institución (asambleas, trabajos gru-
pales, talleres) y estrategias extramuros (trabajo con familias, articulación
interinstitucional, salidas de los usuarios). Esta apertura marcó, además, un
período con tendencia a la planificación de políticas y acciones nacionales6.
A fines de 1984 se realizó una campaña que tuvo como objetivo inducir
a las provincias a reorganizar sus servicios de Salud Mental según los enfo-
ques propuestos por la OPS (1989), y haciendo hincapié en la prevención,
el diagnóstico temprano, la derivación a especialistas, el tratamiento am-
bulatorio, la hospitalización a corto plazo y la rehabilitación social. Estas
reformas estaban a cargo de las direcciones provinciales de Salud Mental
y tuvieron apoyo del Gobierno nacional a partir de acuerdos coordinados
en base a las necesidades de cada jurisdicción. Para este fin se conformó el
Consejo Federal de Salud Mental (COFESAM)7, que incluía dentro de sus
responsabilidades la “promoción de una ley nacional” (Alberdi, 2003). La
propuesta de trabajo abarcaba mucho más que la recuperación del deterioro
del área, ya que el planteo fundamental apuntaba a considerar a la Salud
Mental como derecho de las personas y las comunidades y su cuidado como
deber del Estado.
5 Muchos de estos grupos de profesionales de Salud Mental se encontraban en ese momento sin inserción institucional
debido a que un número importante de ellos recién regresaban al país, luego del largo período de exilio obligado por la dic-
tadura cívico-militar.
6 Algunos autores llaman a esta etapa de “revolución normativa” (Alberdi, 2003).
7 De estructura similar al Consejo Federal de Salud, creado en enero de 1981. 65

Consecuentemente con esta perspectiva, se consolidó el Plan Nacional de

Salud Mental, en el cual se priorizó una línea de abordaje basada en la pro-
moción y prevención de la salud desde un encuadre del conocimiento de los
factores generadores de los problemas mentales. Fue la primera vez que, desde
la estructura sanitaria del Estado nacional, desde su planificación, se incorpo-
raron factores individuales y sociales a la problemática de la salud mental.
En el Plan Nacional se priorizó la atención ambulatoria, la internación
breve y la actitud rehabilitadora, en contraposición con el aislamiento y la
cronificación. Se propuso una transformación institucional de los hospitales
y colonias psiquiátricas, y se buscó la reinserción social de los usuarios inter-
nados y su integración a los grupos familiares. Estas propuestas estuvieron
acompañadas por una tendencia a la capacitación de profesionales, técnicos
auxiliares y agentes comunitarios, que permitió implementar estas progra-
maciones en las diferentes provincias y municipios (MSN, 1987).
En un documento emitido por la DNSM en 1986, firmado por Galli, se es-
tableció esta estrategia de cambio en base diferentes aspectos: a) integración
de políticas de Salud Mental con políticas generales de Salud; b) integración
intersectorial; c) ampliación de la cobertura, incluyendo promoción y preven-
ción; d) participación de usuarios y prestadores en la definición de necesidades
estratégicas y asignación de recursos; e) desplazamiento del eje hospital-enfer-
medad al modelo comunidad-salud y el incremento de presupuesto para ello;
f) transformación de los grandes hospitales psiquiátricos y desaliento de los
institutos privados que funcionaran similarmente; g) desarrollo conceptual y
práctico de la estrategia de atención primaria de la salud (Chiarvetti, 2008).
Estos impulsos se fueron organizando en un Estado que había producido
la descentralización sanitaria como estructuración de la federalización de la
salud, y en el cual las políticas sanitarias asumieron particularidades muy
diversas a lo largo y ancho del país (Iriart y Spinelli, 1994; Isuani y Mercer,
1988). A esto se sumó la organización del sistema sanitario, que desde la
década de 1940 estaba conformado con tres sectores diferenciados jurídica y
financieramente: el estatal –nacional, provincial y municipal–, el de la segu-
ridad social médica8 y el privado (Belmartino y Bloch, 1985; Isuani y Mercer,
8 Este sector estaba integrado por más de 300 obras sociales, en su mayoría de origen sindical y escasamente reguladas
por el Estado. Estas entidades no desarrollaron capacidad instalada propia y cumplieron un rol de financiadores de presta-
ciones médicas, particularmente en las instituciones y prestadores privados. Si bien en este texto se analizan las políticas
del subsector público-estatal, las obras sociales tienen un peso importante en la temática, ya que dan cobertura sanitaria
aproximadamente al 50 por ciento de la población. Esta cobertura estuvo históricamente caracterizada por estar exclusiva-
mente orientada a lo curativo con énfasis en las prácticas de diagnóstico y tratamiento, situación que provocó un escaso o
66 nulo desarrollo de las políticas des/institucionalizadoras propuestas en esta etapa por la Dirección Nacional.

w SiLviA FArAone
1988). Si bien la propuesta del Seguro Nacional de Salud9 era una forma de
racionalizar y estructurar un sistema salud articulado, este no llegó a imple-
mentarse y se continuó con la política de tres subsectores fragmentados, lo
que dio una impronta muy disímil a la estructura propuesta por la DNSM
en las diferentes provincias.
acuerdos nacionales
En la DNSM, dada la gran dispersión y fragmentación del sistema sanitario,
los esfuerzos se orientaron a la organización de un espacio interjurisdiccional,
consolidando acuerdos técnicos-políticos. Estos convenios posibilitaron la
creación o reorganización de direcciones y programas de salud mental en el 90
por ciento de las provincias, que se constituían en la contraparte más importan-
te de la DNSM. Este dato resulta de relevancia si se toma en cuenta que hasta
1984 solo el 40 por ciento de las provincias tenía alguna referencia en esta área.
Además, se avanzó en la construcción del Foro Federal Interpartidario, In-
terdisciplinario e Intersectorial10 y en la organización de la Red de Servicios
Asistenciales Estatales (DNSM, 1989). De la misma forma se consolidaron,
como uno de los objetivos en pos de los procesos de reforma, espacios de ca-
pacitación para los equipos de conducción que conformaban las direcciones
y programas provinciales11 y para funcionarios del área metropolitana y la
provincia de Buenos Aires (DNSM, 1989).
La capacitación fue uno de los pilares que tuvo la DNSM durante este perío-
do. Asimismo, y en otro orden de actores, se desarrollaron seminarios para los
trabajadores (profesionales y no profesionales), tanto desde la Nación como
desde las propias provincias o regiones, con un importante caudal de con-
currentes12. Otro hecho importante en la capacitación, durante este período,
lo constituyó la creación de la Residencia Interdisciplinaria de Salud Mental
(RISAM) dirigida a médicos, psicólogos, trabajadores sociales, terapistas ocu-
pacionales y enfermeros con inserción en los centros de salud y los hospita-
les generales (Ferro, 1989). La RISAM fue un intento de reinventar el tipo de
9 El Seguro Nacional de Salud fue fuertemente resistido por el sector privado y el sindicalismo; sobre su presentación Iriart
plantea: “el dilatado debate en torno del proyecto del seguro es una expresión más de la crisis de la sociedad global y de la
lucha por el reparto de los recursos en la que el Estado no logra ejercer su papel de contralor. La disputa entre el gobierno y
la primera oposición, el peronismo, gira alrededor de la administración y conducción de las obras sociales y el papel que debe
cumplir el Estado” (Iriart, 1997: 127).
10 Durante el período 1985-1986, en este foro se reunieron regularmente funcionarios de salud mental de 19 provincias.
11 Estos encuentros se realizaron en forma conjunta con la DNSM en módulos mensuales de tres días de duración.
12 Se realizaron tres seminarios nacionales –en 1986 se reunieron 1.000 representantes de todo el país– y 23 provinciales y
regionales, con participación de alrededor de 3.000 trabajadores (DNSM, 1989). 67

abordajes instituidos en las décadas de 1960 y 1970, particularmente los que

se habían realizado a partir de la experiencia del Servicio de Salud Mental del
Hospital Evita en Lanús (de donde provenía el propio Galli).
Se introdujeron líneas de capacitación que incorporaron dispositivos asisten-
ciales afines a los fundados en esa experiencia. Se destacaron, en primer lugar,
la capacitación del recurso humano por fuera de los hospitales monovalentes,
en los que se priorizaba la atención primaria de la salud y los dispositivos en
hospitales generales –situación que marcaba un quiebre con las cátedras y los
servicios de psiquiatría– y, en segundo lugar, la incorporación de diversos pro-
fesionales en un abordaje en el que prevaleció la interdisciplina, en contraposi-
ción a la práctica disciplinar, particularmente la médica psiquiátrica.
La breve historia de la implantación de la RISAM reviste particularida-
des jurisdiccionales allí donde se pudo desarrollar; sin embargo, su imple-
mentación, tal como había sido pensada, encontró su límite cuando en 1989
asumió Ángel Fiasché la Dirección de la DNSM. Este funcionario resolvió
que la residencia volviera a su lugar de origen, es decir a los hospitales mo-
novalentes, y que dejara de ser interdisciplinaria, aunque se sostuvieron las
residencias por disciplinas, a excepción de enfermería.
la impronta galli
La dimensión de lo que significó el período Galli para la implementación de
los procesos de transformación en Salud Mental puede encontrarse en el In-
forme de Gestión de la DNSM (1989), en el cual se señalan dos resultados espe-
cialmente relevantes: la generación de prácticas preventivas y de atención no
convencionales –con la creación de 160 programas comunitarios en distintas
regiones del país– y la disminución de personas internadas en los grandes hos-
pitales psiquiátricos, cuyo número se redujo de 25.000 a 20.000 en tres años13.
Sin embargo, en este último aspecto no fue posible desarrollar una política
de transformación de los grandes hospitales monovalentes, ni siquiera de los
que dependían directamente de la DNSM14. Si bien hubo varios proyectos
provinciales en este sentido, la única jurisdicción que avanzó en un proceso
de transformación, en ese momento, fue la provincia de Río Negro.
Tal como se ha descripto, en el primer período democrático se generó un
avance importante en términos de políticas de Salud Mental. Sin embargo,
a excepción de algunas experiencias, el propósito de realizar transforma-
13 Hay una diferencia respecto de la cifra inicial: según el informe de la OPS eran 24.000 personas.
14 A pesar de que en el Hospital Borda se había nombrado como interventor al Dr. Héctor Luna con el objetivo de reestruc-
68 turar esta institución a las normas internacionales de funcionamiento propuestas por la OMS.

w SiLviA FArAone
ciones quedó marcado por las amenazas de quienes se oponían a ellas, que
obligaron constantemente a forzar las negociaciones (Barcala, 2010). Este y
otros factores hicieron que no se pudiera enfrentar la ofensiva regresiva que
llegaría con el gobierno siguiente (Galende, 2007).
z Reforma estructural en salud: repliegue en los

procesos transformadores
Luego de la llegada a la Presidencia de la Nación del justicialista Carlos Me-
nem, en 1989, la Subsecretaría de Salud estuvo a cargo, primero, de Matilde
Menéndez, luego de otros funcionarios y finalmente de Alberto Mazza, quien
continuó en la segunda presidencia, al comienzo como subsecretario y luego
como ministro de Salud. Se marca esta última gestión, particularmente, porque
durante la misma se estableció un proceso de reforma estructural que impactó
en forma directa en las políticas transformadoras en Salud Mental que se ve-
nían desarrollando durante el primer período democrático, a cargo de Neri.
la desjerarquización de la Dirección nacional de Salud Mental

En este proceso, la DNSM perdió relevancia en la generación de acciones
políticas en el área, y los programas que habían sido generados desde el nivel
central durante la gestión de Galli pasaron a ser, como ya había sucedido
con los hospitales monovalentes, responsabilidad de cada provincia. Según
Galende, el pasaje a las provincias y algunos municipios y comunas, des-
membró el sistema de atención que se había logrado consolidar hasta ese
momento (Galende, 2008b).
En los inicios de la década de 1990, la DNSM fue rápidamente desjerarqui-
zada y pasó a constituir la Unidad Ejecutora Central, dependiente del MSN;
su gestión, a lo largo de los años, “solo contó con una débil propuesta política
en salud mental y un marco normativo difuso” (Barcala, 2010: 157). Entre
1990 y 1991, con el Dr. Fiasché a cargo de la DNSM, se inició un proceso de
intervención en los tres hospitales ubicados en la Ciudad de Buenos Aires
que aún se hallaban bajo la órbita del gobierno nacional. Un año después,
esta acción estuvo cuestionada por la denuncia de las 32 muertes de pacien-
tes en el Hospital Moyano, hecho que provocó la renuncia de Menéndez y
de Fiasché15 y una nueva intervención de ese nosocomio (Chiarvetti, 2008).
15 Durante este período y luego de la salida de Fiasché estuvieron a cargo de la Unidad Ejecutora de Salud Mental el Dr. Nas-
sep –quien después se desempeñó como gerente del PAMI–, Hugo D´ Aquila –funcionario sin antecedentes profesionales
relevantes ni experiencia anterior en el ámbito público–, y el doctor Pavia, cuya especialidad era la neuroanatomía (Barcala,
2010). 69

Bases de la reforma estructural en Salud

En el proceso desarrollado por el gobierno argentino –apoyado financiera
y técnicamente por el Banco Mundial y de manera secundaria por el Banco
Interamericano de Desarrollo– se inició una reforma que tuvo profundas
consecuencias en los procesos de transformación en el campo de la Sa-
lud Mental, ya que el nuevo orden impuso un modelo de modernización
excluyente (Barbeito y Lo Vuolo, 1992) en el cual la situación denuncia-
da históricamente en relación a los servicios de Salud Mental se fundía
con la progresiva pauperización y exclusión de grandes conjuntos sociales
(Svampa 2005).
Junto con los cambios estructurales comenzó inmediatamente el pro-
ceso de reforma del sistema de salud (Neri, 2000), bajo los nuevos linea-
mientos definidos por el Banco Mundial16 y adoptados en todos los paí-
ses de América Latina. Estas pautas implicaron abandonar los proyectos
específicos destinados a programas o áreas muy recortados, y abordar
el proceso de reformas del sistema de salud en conjunto, con el objeti-
vo central de que se redujera la participación estatal en la financiación,
administración y prestación, y aumentara la privada (Iriart, Faraone y
Waitzkin, 2000).
De esta manera, el Banco Mundial condicionó su asistencia crediticia a
la demostración de que se cumplieran los acuerdos de reforma estructural,
y que los gobiernos destinaran los fondos públicos para salud a los servi-
cios definidos como prioritarios (Buse y Gwin, 1998), entre los cuales no
se encontraba la salud mental. En este contexto, un importarte aspecto a
destacar es que, en junio de 1992, en razón de un acuerdo entre el entonces
intendente de la Ciudad de Buenos Aires, Carlos Grosso, y el presidente de
la Nación, se transfirieron los últimos hospitales monovalentes nacionales
a la órbita municipal; entre ellos, el Borda, el Moyano y el Tobar García17.
Estos traspasos se dieron en un contexto en el cual la descentralización iba
asumiendo posiciones que privilegian la necesidad de que las instituciones
obtuvieran fondos extrapresupuestarios para hacer frente al “desfinancia-
16 En 1991 se reformularon los proyectos con financiamiento del Banco Mundial, aprobados en 1985 y destinados a áreas
parciales, tales como la descentralización de instituciones de salud, desarrollo de los recursos humanos, red de información
en salud y programa materno infantil. Esto implicó un primer acercamiento a las nuevas pautas que el Banco impuso hasta
dar por concluido el préstamo vigente en ese momento, en abril de 1994. En los siguientes, estos lineamientos se profun-
dizaron para la reforma y se destinaron a apoyar la transformación de los hospitales estatales en hospitales públicos de
autogestión (Préstamo 3931, PRESSAL) y a la desregulación de la seguridad social médica (Préstamos 4002-AR, 4003-AR y
4004-AR Proyecto BIRF B PNUD ARG 96/005, PROS) (MSAS, 1996, 1997).
17 Solo la Colonia Montes de Oca, ubicada en la provincia de Buenos Aires, no fue transferida y quedó bajo jurisdicción del
70 Ministerio de Salud de la Nación.

w SiLviA FArAone
miento generado por las políticas oficiales que privilegiaban una concep-
ción monetarista” (Iriart, 1997: 137).
Durante ese mismo año, y acorde con estos lineamientos políticos, se re-
activaron varios proyectos de transformación del hospital público, que die-
ron como consecuencia la aprobación, en 1993, del Decreto 578 de Hospital
Público de Autogestión. Este documento tuvo una impronta significativa en
los hospitales monovalentes en dos sentidos: por un lado, en la generación
de políticas de externamiento compulsivo, es decir, políticas deshospitali-
zadoras (Rotelli, De Leonardis y Mauri, 1987), y por otro, en el profundo
abandono de la población que continuaba internada.
La propuesta de reforma de los servicios públicos estatales de atención a la
salud impuso la construcción de una nueva lógica, asimilable a una empresa
social de atención médica, que tuvo graves consecuencias en el sistema de
prestaciones de atención a la salud mental.
Por el Decreto 578, el hospital público pasó de la gestión definida glo-
balmente por el nivel central a la lógica de hospital público de autogestión,
que significó que el hospital definía con qué establecimientos se vinculaba
(redes), con qué obras sociales hacía los convenios, a qué población atendía,
qué programas de salud priorizaba, etcétera. Sin embargo, el cambio más
profundo estuvo en el hecho de que cada establecimiento debió implementar
mecanismos de recaudación, para lo cual tuvo que constituir en competidor,
no solo del sector privado sino también de otros establecimientos estatales.
Por otro lado, el presupuesto se debió vincular a la demanda (expresada en
el consumo efectivo, no en las necesidades de la población) y no a la oferta,
es decir que dependía de una producción cuantificable que le permitiera
mostrar la cantidad y tipo de prácticas realizadas.
Los hospitales monovalentes fueron particularmente cuestionados por
la baja relación costo/efectividad (Stolkiner, 1994, 2008). Por otro lado, la
imposibilidad de recaudación extrapresupuestaria de estas instituciones y
las reducciones presupuestarias agravó aún más el deterioro que las mis-
mas ya venían sufriendo. En estos establecimientos se observó escasez de
recursos, demanda creciente de atención por parte de la población y un
discurso oficial que planteaba el achicamiento o cierre de estas institu-
ciones pero sin ofrecer propuestas alternativas. Las prácticas relacionadas
con la población internada o que asistía a una institución psiquiátrica re-
presentó, para el modelo neoliberal, un importante gasto social que debía
reducirse.
71

z El lento camino de retorno hacia la transformación

en Salud Mental
Luego de la crisis vivida en el país en 2001 y con el acceso al gobierno en
2003 del Frente para la Victoria, con la presidencia de Néstor Kirchner, se
produjeron cambios sustantivos en las políticas económicas, sociales y de
derechos humanos. Tal como lo destaca Stolkiner, en salud, lentamente y
en forma progresiva se fue recuperando la capacidad de rectoría del Estado
nacional (Stolkiner, 2008) a través de la implementación de programas vin-
culados a áreas socio-sanitarias problemáticas y que formaron parte de los
lineamientos políticos del denominado Plan Federal de Salud.
Si bien este plan no incorporaba aspectos directamente relacionados a la
salud mental (esta solo estaba mencionada en el menú de enfermedades no
transmisibles), la Unidad Coordinadora de Salud Mental, en conexión con
las provincias, elaboró un conjunto de acciones de las cuales surgieron, en
2004, los lineamientos del Plan Federal de Salud Mental, acordado en La
Falda (Córdoba), que contemplaba los aspectos específicos del área.
Sobre este Plan se pueden hacer varias observaciones. Una de ellas es que
para la implementación de un modelo participativo en Salud Mental se tu-
vieron en cuenta las diez recomendaciones del informe de la Organización
Mundial de la Salud “Salud Mental: nuevos conocimientos, nuevas esperan-
zas” (OMS, 2001). Otro tema a señalar son los cuatro ejes en los que se pos-
tuló el Plan: atención primaria de la salud, normativa, reforma y derechos
humanos; las líneas de acción para la organización de estos ejes ya habían
sido contempladas en los lineamientos existentes en la Resolución Ministe-
rial 245/1998 (Chiarvetti, 2008). Otros aspectos destacados por el plan fue-
ron la incorporación de nuevas prácticas y avances científicos en cuanto a
técnicas de abordaje y la introducción de la psicofarmacología, proponiendo
integrarla en la Comisión Nacional de Uso Racional de Medicamentos; por
último, el Plan puso el acento en dos programas: el de Trastornos Mentales
Severos y el de Prevención del Suicidio.
Además del Plan se consideran dos aspectos relevantes en los que parti-
cipó la Unidad Coordinadora en el último período: la creación de la Mesa
Federal de Salud Mental, Derechos Humanos y Justicia, y la discusión hacia
la construcción de una Ley Nacional de Salud Mental.
la Dirección nacional de Salud Mental y adicciones

En abril de 2010, bajo el mismo signo político pero ya en el gobierno de
72 Cristina Fernández y mediante el Decreto 457/2010, se creó la Dirección

w SiLviA FArAone
Nacional de Salud Mental y Adicciones (DNSMA), en un primer momento

con Yago Di Nella al frente de la misma y luego con Matilde Masa, hasta
la actualidad (comienzos de 2015). Entre los considerandos de aquel do-
cumento se mencionó “la necesidad de fortalecer las políticas públicas de
Salud Mental, especialmente dando cumplimiento a los derechos de las per-
sonas con padecimientos mentales o adicciones”.
En un documento del nuevo organismo se estableció que el modelo de
trabajo para esa etapa se basaría en “el enfoque de derechos con inclusión
social, para las personas con padecimiento mental, en todas sus formas”
(DNSMA, 2011a). El eje de trabajo de esta gestión fue la rápida expansión de
programas alternativos y sustitutivos a los modelos hospitalocéntricos18. Se-
gún informes de la DNSMA, se originaron acciones en pos de fortalecer una
red de servicios de Salud Mental con base en la comunidad, para lo que se
implementaron gestiones en la mayoría de las provincias del país. También
se menciona la creación de equipos de Salud Mental y Adicciones en hospi-
tales generales con internación y dispositivos habitacionales. Igualmente, se
instituyó la Red Nacional de Centros Integradores Comunitarios, mediante
la asignación de equipos interdisciplinarios dedicados a la promoción, pre-
vención y asistencia en todas las problemáticas asociadas a la salud mental y
las adicciones19 (DNSMA, 2011a).
Una de las tácticas para lograr estos objetivos fue la conformación –en el
sentido ya iniciado en la gestión Galli– del Consejo Federal de Salud Mental
y Adicciones (COFESAMA), integrado por las autoridades provinciales de
las áreas de competencia (Salud Mental y Adicciones). La participación de
las provincias en este espacio fue contundente y tuvo cierto grado de conti-
nuidad.
La DNSMA, por instrucción directa de la Presidente de la Nación y en
coordinación con organismos de varios ministerios y de la Jefatura de Gabi-
nete, tuvo también una participación importante en la implementación del
proceso de discusión participativo de un proyecto de reglamentación de la
Ley 26.657, el cual quedó plasmado en 2013.
18 Se implementaron los siguientes programas: Programa Nacional de Prevención y Lucha Contra el Consumo Excesivo de
Alcohol (Ley 24.788); Programa Nacional de Patologías Mentales Severas y Prevalentes, en función de la sanción de la Ley
Nacional de Salud Mental 26.657 (Expediente 1-2002-2420-11-4); Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Mental y
Adicciones; Programa de Promoción de la Salud y Prevención de las Problemáticas Psicosociales Emergentes(Expediente
12002-19448-10-1); Programa de Salud Mental, Justicia y Derechos Humanos, con la Unidad de Fiscalización Ley 26.657,
la Unidad de Capacidad Jurídica y la Unidad Reglamentación de la Ley 26.657 (Expediente Nº 2002-11842-08-0); Programa
Interministerial de Salud Mental Argentino (PRISMA), junto al Ministerio de Justicia y Derechos Humanos de la Nación (Re-
solución conjunta 1075/2011-Ministerio de Justicia y Derechos Humanos y 1128/2011-Ministerio de Salud) (DNSMA, 2011b).
19 En este marco se han incorporado más de 300 profesionales y operadores para 56 centros de integración comunitarias. 73

A pesar de que no ha sido posible evaluar el real impacto que estas polí-
ticas tienen en la implementación de procesos de transformación, ya que se
encuentran en pleno proceso de expansión, se puede precisar que los puntos
de tensión para su desarrollo tienen cierta coincidencia con los existentes
durante la gestión de la antigua Dirección, en inicio democrático. No obs-
tante, a diferencia de aquella instancia, desde la sanción de la Ley el enfren-
tamiento se planteó no sólo con los servicios de salud y las cátedras, sino
también con diferentes grupos de profesionales y gremios que se presentan
como desacordes con las políticas implementadas.
Recuperando el acontecimiento de la ley nacional

de Salud Mental
La sanción y luego promulgación de la Ley 26.657 constituyó un aconteci-
miento discursivo (Foucault, 2008); es decir, un acontecimiento en el sen-
tido práctico, político, institucional y moral que reubicaba a los procesos
transformadores en el campo de la Salud Mental. Desde el momento de la
presentación del primer proyecto de ley en la Honorable Cámara de Dipu-
tados de la Nación, en 2006, se generaron foros, encuentros y debates pú-
blicos en los cuales participaron académicos, organismos internacionales,
autoridades políticas, asociaciones de profesionales, familiares y usuarios
de servicios de Salud Mental, que plantearon diversas teorías en torno a la
problemática de la salud mental y a los procesos de reforma psiquiátrica.
Con estos antecedentes, el acontecimiento de la sanción de la Ley Nacional
26.657 adquirió una importancia central como relación de fuerza, como in-
terjuego de fuerzas históricas.
La norma se sancionó con una mayoría absoluta parlamentaria. A pesar
de esto, los discursos existentes en los distintos espacios institucionales, sin-
dicales y profesionales, mostraron un campo de conflicto sobre los cuales
más tarde tendrían que desarrollarse los procesos transformadores.
En los debates parlamentarios se observó que la construcción de una ley
nacional de salud mental con vistas a garantizar los derechos humanos de
quienes padecen sufrimiento psíquico, merecía discusiones y debates en tor-
no al poder disciplinar, a las lógicas de encierro y a los procesos que con-
solidaban espacios des/institucionalizadores. Sin embargo, la Ley Nacional
26.657 constituye un instrumento trascendente en la construcción de una
institucionalidad centrada en la garantía de los derechos de los usuarios de
los servicios de Salud Mental y en la organización de las prácticas y sabe-
res mancomunándolos en la interdisciplina y la intersectorialidad. Es decir
74 que es un instrumento necesario y fundamental para que las experiencias

w SiLviA FArAone
transformadoras puedan consolidarse a nivel nacional. La misma y tal como

se anunció fue reglamentada por el Poder Ejecutivo en 2013 a través del
Decreto 603.
la Comisión nacional interministerial

en políticas de Salud Mental y adicciones
Creada a través del Decreto 603/2013, la Comisión Nacional Interminis-
terial en Políticas de Salud Mental y Adicciones (CONISMA) funciona
en el ámbito de la Jefatura de Gabinete de Ministros. Es presidida por el
Ministerio de Salud-Dirección Nacional de Salud Mental e integrada por
representantes de los Ministerios de Trabajo, Empleo y Seguridad Social,
Educación, Desarrollo Social, Seguridad, Justicia y Derechos Humanos,
la Secretaría Nacional de Niñez, Adolescencia y Familia, la Secretaría de
Programación para la Prevención de la Drogadicción y la Lucha contra el
Narcotráfico (SEDRONAR) y el Instituto Nacional contra la Discrimina-
ción, la Xenofobia y el Racismo (INADI). En cuanto avance por la imple-
mentación de la Ley se pueden destacar dos acciones llevadas a cabo por
la CONISMA.
Una fue la creación del Consejo Consultivo Honorario, que tiene como
objetivo generar propuestas en materia de salud mental y adicciones, así
como realizar observaciones acerca de las políticas que se llevan a cabo en
la materia. Es interesante la conformación del Consejo, ya que participan 30
organizaciones de la sociedad civil (sindicatos, asociaciones de profesiona-
les, derechos humanos, usuarios y familiares, y ámbitos académicos) lo que
lo convierte en un espacio de participación directa para debatir políticas
públicas orientadas a la inclusión social y a los derechos de los usuarios de
los servicios de Salud Mental.
Tal como fue mencionado por De Lellis, la segunda acción destacable de
la CONISMA lo constituyó, en el marco del artículo 33 de la Ley 26.657, la
implementación de encuentros interuniversidades e interprofesionales para
elaborar recomendaciones a las universidades públicas y privadas tendientes
a adecuar la formación de grado a dicha norma. De estos encuentros par-
ticiparon más de 100 docentes de las carreras de Medicina, Trabajo Social,
Enfermería, Psicología y Derecho de universidades de todo el país.
Dichas recomendaciones abordan temáticas tales como las representacio-
nes sociales de la salud mental, los principios de no discriminación, la capa-
cidad jurídica, el modelo social de la discapacidad, la perspectiva de género,
la revisión de discursos hegemónicos sobre adicciones, la participación co-
munitaria, los colectivos sociales vulnerados, la accesibilidad, los dispositi- 75

vos sustitutivos de establecimientos monovalentes, los adultos mayores, la

interdisciplina, la intersectorialidad, la relación salud-justicia, la comunica-
ción y la salud mental, la revisión de los procesos de patologización y el uso
inapropiado de medicamentos.
Dos instancias que consolidan garantía de derechos: el órgano

de revisión y los abogados de defensa
El 2 de diciembre de 2013, dando cumplimiento al artículo 39 de la Ley de
Salud Mental, se aprobó la conformación del Órgano de Revisión de Salud
Mental, en el ámbito del Ministerio Público de la Defensa. Este espacio
respeta una integración intersectorial y está conformado también por los
ministerios de Salud y de Justicia y Derechos Humanos, así como por
organizaciones de trabajadores y usuarios. Para este primer período de
funcionamiento estas últimas están representadas por el Centro de Estu-
dios Legales y Sociales (CELS), la Red de Usuarios, Familiares, Volunta-
rios, Estudiantes y Profesionales (Red FUV) y la Asociación Argentina de
Salud Mental (AASM).
El Órgano de Revisión desarrolla aquellas funciones que protejan los de-
rechos humanos de los usuarios de los servicios de Salud Mental, y tiene
autoridad para ejercer sus funciones de modo facultativo en todo el país, y
en articulación con los órganos de revisión locales, que poco a poco se van
impulsando en las diferentes jurisdicciones.
También, en el marco del Ministerio de la Defensa, se creó la “Unidad de
Letrados art. 22 de la Ley 26.657”, que tiene como objetivo brindar el servi-
cio de defensa técnica para personas mayores de edad que no se encuentren
bajo proceso de determinación del ejercicio de su capacidad jurídica, inter-
nadas en forma involuntaria en instituciones públicas y privadas del ámbito
de la Ciudad de Buenos Aires.
En este mismo sentido, también se instituyó la Unidad de Letrados para
personas menores de edad, que tiene como función ejercer la defensa de
niñas, niños y adolescentes (menos de 18 años de edad) que se encuentren
internadas por salud mental y adicciones también en instituciones públicas
y privadas ubicadas dentro el ámbito de la Ciudad de Buenos Aires.
Estos espacios permiten poner en escena la garantía de los derechos
de las personas mientras dura la internación, materializando el derecho a
ser oído y el acceso a la justicia. Son espacios que instituyen una nueva e
innovadora lógica de la defensa de los derechos humanos sobre población
vulnerada.
76

w SiLviA FArAone
z Para seguir avanzando
Desde el advenimiento democrático la Argentina avanzó lentamente en la

institucionalización de procesos de transformación en el campo de la Sa-
lud Mental. En este contexto el acontecimiento de la Ley Nacional 26.657,
enmarcó este campo en los principios de los derechos humanos sobre los
sujetos con padecimiento psíquico.
Las políticas y las prácticas en tanto productoras de una transformación
necesaria han atravesado un extenso recorrido, que en este artículo se fue
describiendo. Así la sanción de la Ley, su reglamentación, la creación de la
Dirección de Salud Mental y Adicciones, de la CONISMA, de los abogados
de defensa y del Órgano de Revisión son algunos de los hitos más relevantes
que se observan en la actualidad.
Sin embargo, esta construcción política debe avanzar hacia el pleno ejerci-
cio de los derechos de la población sobrevulnerada, ya que aún existen viola-
ciones a estos derechos en muchos de los usuarios que requieren asistencia;
es por este motivo que el camino a recorrer aún es largo.
77

z La Ley Nacional de Salud Mental y
su enfoque de derechos humanos:
la interdisciplina y el nuevo rol de la
defensa pública
w Alejandra Barcala y Mariano Laufer Cabrera
En diciembre de 2010, la sanción de la Ley Nacional 26.657 significó una

ruptura con el paradigma tutelar en el campo de la salud mental y el recono-
cimiento como sujetos de derechos de todas las personas cualquiera sea su
edad o el padecimiento mental que atraviesen. La norma apunta a efectivizar
y consolidar un cambio de los principios vigentes en el campo de la Salud
Mental en nuestro país y establece responsabilidades políticas y sociales que
promueven el efectivo acceso al ejercicio de los derechos. Por lo tanto, im-
pulsa la transformación de las prácticas y los modelos de intervención desti-
nados al cuidado de la salud mental.
La Ley de Salud Mental suscitó profundas discusiones entre diversos actores
con diferentes posiciones políticas, ideológicas y económicas, ya que modifica
la relación de poder vigente entre las teorías y los dispositivos clínicos positi-
vistas y los que promueven prácticas comunitarias de promoción de la salud.
Estas diferentes posiciones responden a dos éticas contrapuestas que vi-
sibilizan el contraste entre los efectos de medicalización de la pobreza que
produce el hospital psiquiátrico, basada en el ejercicio del poder, y la ética de
integración comunitaria que quita valoración psicopatológica a la desventa-
ja social y a los sufrimientos. Esta última da lugar central a la palabra como
medio terapéutico, al cuidado y al restablecimiento del lazo social a través de 79

estrategias de intervención de base comunitaria, a la participación del usua-

rio y su familia en el proceso de la cura o rehabilitación, y al consentimiento
para su tratamiento o las decisiones de internación (Galende, 1997).
El espíritu de la Ley 26.657 recoge esta ética y exhorta a los organismos
estatales a que asuman la responsabilidad de la ejecución de políticas públi-
cas referidas al campo de la Salud Mental. De este modo, promueve cambios
profundos que avanzan hacia una perspectiva de derechos e implican modi-
ficaciones en el sistema de salud.
z La Ley Nacional de Salud Mental: una legislación de

reforma
La Ley 26.657 constituye un instrumento de reforma del sistema de Salud
Mental; y ello puede explicarse, entre muchos otros planos de análisis, en
función de tres aspectos: el valor normativo y el ámbito de aplicación de la
Ley, el cambio del rol asignado al Poder Judicial y el cambio del rol asignado
a la Defensa Pública1.
En relación al primer aspecto, el perfil de esta Ley se define por tratarse
de una normativa de derechos humanos. La Ley no solo se dedica al “de-
recho a la salud mental”, sino que recepta y esclarece el ejercicio de otros
derechos humanos fundamentales de las personas, que dado su carácter de
indivisibles e interdependientes, también se ponen en juego en la relación
de una persona con el sistema de Salud Mental, y aún más al atravesar una
situación de especial vulnerabilidad como constituye una internación. Así,
la Ley 26.657 reconoce y regula también el ejercicio del derecho a la salud
en general, a la dignidad y a la autonomía, a la capacidad jurídica, a la liber-
tad, a la integridad personal, a la igualdad y no discriminación, al acceso a
la información, a la intimidad, a la identidad, a la integración comunitaria.
Además, la vigencia de la Ley implica la conformación de un piso y marco
mínimo, uniforme e igualitario de protección de derechos básicos, para toda
la población que requiera atención de su salud mental y en todo el territo-
rio nacional; ello, sin perjuicio de que las provincias pueden legislar en sus
jurisdicciones, si estas elevan este marco y sus legislaciones resultan más
beneficiosas para las personas usuarias.
Se trata de una normativa de orden público, con las implicancias jurídicas de
cumplimiento obligatorio e indisponible que dicho imperativo trae aparejado.
Asimismo, la sanción de esta Ley puede entenderse como el cumplimien-
80 1 Para un desarrollo más extenso y con detalle normativo sobre la temática de este artículo, ver Laufer Cabrera (2011).

La Ley nacional de Salud Mental y su enfoque de derechos humanos:
w ALejAndrA BArcALA y MAriAno LAuFer cABrerA
to de obligaciones internacionales para el Estado argentino, en razón de los

compromisos asumidos ante la comunidad internacional al suscribir tratados
y otros instrumentos de derechos humanos, y significa un paso más en la ade-
cuación de la legislación interna al derecho internacional. En efecto, la Ley
26.657 puede interpretarse como el desarrollo de legislación interna derivada
del bloque de constitucionalidad federal, conformado por los tratados de de-
rechos humanos incorporados a nuestra Constitución Nacional desde 1994, y
por ende esa es la jerarquía que debe tenerse en cuenta al analizar su vigencia
y aplicación en todo el país. En este sentido, los derechos desplegados en la Ley
deben ser leídos como la aplicación concreta de los instrumentos generales de
derechos humanos a una población en especial situación de vulnerabilidad, en
este caso, personas usuarias de servicios de salud mental.
z La defensa pública, un actor social emergente en el

campo de la Salud Mental
La Ley de Salud Mental produce innovaciones en la función que correspon-
de a la defensa pública. A partir de su sanción y con el objeto de facilitar el
acceso al ejercicio del derecho a la protección de la salud mental, la defen-
sora general de la Nación, Dra. Stella Maris Martínez, creó por Resolución
N° 558/11 de la Defensoría General de la Nación el dispositivo Unidad de
Letrados art. 22 Ley 26.6572.
Destinado a actuar en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, el organis-
mo tiene como propósito mejorar el nivel de protección de los derechos y
materializar el acceso a la justicia de personas con sufrimiento psicosocial.
En este sentido, brinda servicio de defensa técnica para todas las personas
internadas en forma involuntaria por razones de salud mental. Propende
al acceso gratuito, universal e igualitario a los servicios sanitarios para el
tratamiento y la rehabilitación, y efectiviza el derecho de las personas con
sufrimiento psíquico a ser escuchadas, tanto en el ámbito sanitario como
familiar y judicial (justicia nacional en lo civil), a modo de contribuir a su
externación e integración comunitaria3.
2 Ley 26.657, artículo 22: “La persona internada involuntariamente o su representante legal, tiene derecho a designar un
abogado. Si no lo hiciera, el Estado debe proporcionarle uno desde el momento de la internación. El defensor podrá oponer-
se a la internación y solicitar la externación en cualquier momento. El juzgado deberá permitir al defensor el control de las
actuaciones en todo momento”.
3 Para delinear adecuadamente la intervención de la defensa en estos ámbitos, se deberán tener en cuenta otros instru-
mentos internacionales que contienen indicaciones al respecto, como la Convención Internacional sobre los Derechos de
las Personas con Discapacidad, la Convención Americana sobre Derechos Humanos, los Principios de Salud Mental, de la
Organización de las Naciones Unidas, y las Reglas de Brasilia, de la Cumbre Judicial Latinoamericana. 81

La Ley 26.657, como derivación razonada del derecho internacional de

los derechos humanos y de acuerdo a una interpretación dinámica del de-
recho vigente, obliga a la defensa pública a abandonar el paradigma tutelar
de protección con el que nació el Código Civil, hace más de 150 años4. La
actuación de la defensa pública debe basarse en el respeto de las personas
con padecimiento psíquico como sujetos plenos de derecho, el ejercicio de
la capacidad jurídica en todos los casos, el sistema de la toma de decisiones
propias ‒con apoyos en casos de requerirlo voluntariamente‒, el principio de
la dignidad del riesgo y el derecho a equivocarse, la autonomía personal, la
voz, la voluntad, las preferencias y los deseos de la persona. Implica, de este
modo, un posicionamiento ético alejado del paradigma tutelar, que incluye
el respeto por la voluntad y las preferencias de cada sujeto, y materializa el
derecho a ser oído de las personas en especial situación de vulnerabilidad,
garantía básica inherente al debido proceso.
Además, la defensa debe asumirse y ejercerse siguiendo la voluntad de la
persona asistida jurídicamente, que debe ser informada debidamente sobre
las características del proceso que está atravesando y los derechos de que
dispone. El defensor debe, además, facilitar a la persona el goce del derecho
al recurso judicial ‒a través del patrocinio jurídico pertinente‒, contra de-
cisiones que no comparta vinculadas al tratamiento o la internación. Esto,
más allá de las opiniones que el defensor pueda tener respecto de la con-
veniencia de esa decisión, teniendo en cuenta que quien asume el papel de
decisor final es el juez, y que el principal derecho tutelado por la defensa en
estos casos es, precisamente, el derecho de la persona a ser oída, a la defensa
en juicio, y el acceso a la justicia.
Formada por abogados y abogadas que intervienen en las internaciones
involuntarias en establecimientos sanitarios de Salud Mental, públicos y pri-
vados, de la Ciudad de Buenos Aires, la Unidad está además integrada por
un equipo interdisciplinario de apoyo a la defensa técnica conformado por
psicólogos/as, médicos/as psiquiatras y trabajadores/as sociales.
Su intervención intenta evitar y promover el reemplazo y la transforma-
ción de algunas prácticas abusivas de asistencia a la salud cuya existencia
aún se mantienen en ciertas instituciones: el aislamiento, los métodos for-
zados de tratamiento en los contextos de asistencia a la salud mental, las
restricciones físicas prolongadas, la utilización de medicación forzada o
electroshock, la internación indefinida, la segregación de las personas con
4 El Código Civil Argentino se sancionó en 1869 mediante la Ley nº 340. Su vigencia se extiende hasta el 1° de agosto de 2015,
82 fecha en la que entra en vigor el nuevo Código Civil y Comercial de la Nación.

padecimiento psíquico de la familia y la comunidad. Prácticas que, según se

desprende de los informes elaborados desde 2008 por los relatores especiales
de la ONU sobre el derecho a la salud y la prevención de la tortura, pueden
ser consideradas, en ciertos contextos, como actos crueles, inhumanos o de-
gradantes, o incluso actos de tortura.
De este modo, la Defensoría General de la Nación asume a través de la
Unidad una posición activa, comprometida en la adecuación del sistema de
protección por parte del Estado a las complejas problemáticas de un grupo
con alto nivel de vulnerabilidad: las personas con sufrimiento psicosocial.
Por ello, se instituye como un actor que da cuerpo al avance en materia legal
que obliga al Estado a garantizar el derecho a la protección integral de la
salud mental desde una perspectiva de derechos.
z El enfoque interdisciplinario en el marco del apoyo a

la defensa técnica
Dada la complejidad que suponen los problemas de padecimiento subjetivo,
estos no son abordables desde un único campo disciplinario específico. Se
presentan como demandas complejas y difusas que dan lugar a prácticas so-
ciales atravesadas por las contradicciones e imbricadas con cuerpos concep-
tuales diversos, por lo cual requieren un abordaje interdisciplinario (Stolki-
ner, 2005). Por ello, la constitución del equipo interdisciplinario como apoyo
a la defensa formaliza una matriz de trabajo que permite comprender mejor
la complejidad de cada una de las situaciones de los usuarios a partir de la
articulación de distintos saberes y prácticas. Ello aporta la construcción de
elementos teóricos que permiten contribuir al mejor desempeño de la de-
fensa técnica de las personas asistidas.
Las tareas realizadas por el equipo interdisciplinario promueven el cues-
tionamiento de los saberes hegemónicos, las tecnologías de normalización
a través del control de los cuerpos, la relación entre el poder disciplinario
y la reorganización de los campos del saber que determinan los discursos,
las prácticas, las intervenciones y las respuestas institucionales que natu-
ralizan el encierro y cronifican las internaciones. Se proponen evitar que
las expresiones de sufrimiento psíquico se encuadren como enfermedades
objetivadas y desnaturalizar la justificación de la internación psiquiátrica
prolongada y forzosa como único recurso posible frente al padecimiento
psíquico.
Desde una perspectiva interdisciplinaria, enfoque privilegiado en la Ley
Nacional de Salud Mental, la creación de la Unidad y su inclusión en el cam- 83

po de la Salud Mental implica profundas modificaciones de un escenario en

el que priman concepciones, no solo formales sino ideológicas y cultura-
les, hondamente enraizadas en los distintos actores sociales y en prácticas
sostenidas desde las instituciones, que permanecieron varias décadas casi
inalteradas. Dos de los impactos de la intervención de la Unidad que pueden
destacarse son:
adecuación de las prácticas en Salud Mental a los estándares

internacionales de derechos humanos
Históricamente, los servicios de Salud Mental de nuestro país han sido en
general concebidos con un modelo de atención reproductor de la lógica asi-
lar tutelar, propio del paradigma asistencialista basado en el modelo médico
hegemónico, lo que los pone en tensión con el actual paradigma de garantía
de derechos. Además, la complejidad de la organización de las institucio-
nes hace que en su interior convivan prácticas y modelos contradictorios
de acuerdo con las diversas percepciones, intereses y visiones de los actores
acerca de los sujetos. En este escenario coexisten tanto concepciones asis-
tencialistas basadas en la beneficencia como prácticas de control que tratan
de evitar supuestos efectos perjudiciales futuros a través de la protección, en
las que las ideas de peligrosidad y de control social siguen siendo centrales y
perpetúan el encierro. Todo esto requiere de un proceso de transformación
institucional, que debe concretarse.
Tal como ya se introdujo, los abogados y las abogadas defensores de la
Unidad garantizan a las personas el goce de sus derechos mientras dura la
internación de salud mental, la posibilidad de oponerse a ella o solicitar
la externación, así como de controlar las actuaciones e impulsar que las
internaciones sean lo más breves posible y que no respondan a causas so-
ciales; esto produce en la dinámica de las instituciones de internación en
salud mental de los subsectores tanto público como privado un cambio
sustantivo que las obliga a un proceso de adaptación de su praxis a la nue-
va normativa.
En este sentido, las visitas periódicas realizadas a las personas que se en-
cuentran internadas involuntariamente, en conjunto con el asesoramiento
y acompañamiento del equipo interdisciplinario, inaugura un nuevo modo
de expresión de las instituciones jurídico administrativas en el campo de la
salud mental; y se convierten en posibilitadores de transformaciones de las
condiciones de las prácticas institucionales, ya que inciden en los procesos
de adecuación institucional a los estándares de derechos humanos.
84

las marcas en la subjetividad del acceso a la justicia de las

personas con padecimiento psicosocial
Si bien el derecho a la salud mental ya estaba reconocido ampliamente
en la legislación de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires5, se ha podido
constatar que, en la práctica, hasta la creación de la Unidad los derechos
protegidos eran frecuentemente vulnerados. Inclusive, en los últimos años
se ha observado una profundización del proceso de medicalización y pa-
tologización del sufrimiento psíquico y que se amplió la intervención ins-
titucionalizante.
Por ello, al restituirles a las personas internadas involuntariamente el de-
recho a ser escuchados y tomar conocimiento de sus necesidades y expre-
siones deseantes, al construir un nuevo modo vincular con ellas, se creó un
momento fundante de reconocimiento subjetivo que instaura al otro como
semejante. Una nueva construcción de un saber-hacer sostenido desde un
posicionamiento ético, que reinstala la función del Estado en tanto defensa
de los derechos de los ciudadanos.
A la asistencia y apoyo legal se suma el encuentro y la escucha de los
integrantes del equipo interdisciplinario en lo referido a la historización
del padecimiento y el análisis del contexto de cada persona; el reconocer-
las en tanto sujeto deseante y de derechos posibilita la inclusión de estas
dimensiones aun en ámbitos que funcionan, en muchos casos, como ins-
tituciones totales.
Al intervenir a los fines de evitar las internaciones prolongadas, el trabajo
de la Unidad busca prevenir que un sujeto quede confinado por largos pe-
ríodos en una institución, y que la internación invisibilice su existencia, lo
que constituye una muerte simbólica.
Si la eficacia de un discurso se mide por su potencia de producción de
subjetividad, es decir, por su capacidad de constituir a un sujeto alrededor
de un conjunto de normas y valores que son los que rigen la vida social
(Duschatzky, 2000), las prácticas discursivas de los integrantes de la Unidad
respecto de los usuarios de servicios de Salud Mental, promueven procesos
de subjetivación y modificaciones en las representaciones que tienen de sí
mismas las personas internadas. Contrarrestan las representaciones que lo
instituido reproduce y cristaliza, al tiempo que vehiculizan otra mirada so-
bre el otro, y en tanto favorecen procesos de autonomía y reconocimiento
evidencian de manera trascendental que la vigencia y garantía de derechos
constituye subjetividad.
5 A través de la Constitución de la Ciudad de Buenos Aires, la Ley de Salud 153 y la Ley de Salud Mental 448. 85

Pero sobre todo, la legitimación del accionar de la Unidad y su impacto

se evidencian principalmente a partir de los testimonios realizados por los
defendidos, quienes remarcan el lugar central de la defensa técnica en su
sensación de amparo y reconocimiento.
En instituciones, sobre todo del sector privado, donde los derechos se
encuentran vulnerados, el favorecer espacios de escucha y de circulación
afectiva constituye un primer paso que dinamiza la posibilidad de que las
personas internadas puedan proyectarse en un futuro por fuera de las mis-
mas. Un futuro de transformación y de neogénesis, de posibilidades para
generar nuevos movimientos que favorezcan la disminución del sufrimiento
al sentirse escuchadas y acompañadas en sus trayectorias singulares.
Conclusiones como puntos de partida

Trabajar en pos de asegurar el derecho a la protección de la salud mental de
las personas internadas contra su voluntad nos obliga a quienes integramos
la Unidad a una reflexión permanente acerca de la complejidad de las pro-
blemáticas del sufrimiento psíquico y de nuestra propia práctica; y entraña
un posicionamiento ético, entendido en el marco de reconocimiento y de
obligaciones con el otro.
Este compromiso implica, por un lado, evitar la vulneración de los derechos
de las personas con sufrimiento psicosocial, en especial de la expropiación de
la potencialidad de pensar y de la posibilidad de imaginar y proyectar un fu-
turo posible, y por el otro, trabajar articuladamente con aquellas instituciones
y prácticas que hoy van apropiándose de las normas jurídicas, para asimilar y
reinterpretar sus significaciones según sus historias, tradiciones, ideologías y
formaciones profesionales, en un proceso de adecuación a los principios de la
Ley Nacional de Salud Mental. Se trata de instaurar un nuevo modo de afron-
tar en nuestra sociedad el problema del padecimiento psíquico.
La Ley 26.657 es una herramienta para la transformación del sistema de
salud, que respalda nuestro trabajo y nos interpela como operadores del sis-
tema de administración de justicia y de la defensa pública.
Resulta un desafío, a partir de una perspectiva interdisciplinaria en la praxis
cotidiana, contribuir a favorecer la articulación entre los marcos normativos y
los modos de abordaje de las problemáticas que impidan formas de violencia
institucional naturalizadas que vulneren la dignidad de las personas.
La ausencia de modalidades de atención y cuidados de la salud basados en
un modelo de Salud Mental comunitaria contribuye a la continuidad y re-
86 producción de un modelo asilar manicomial como respuesta al sufrimiento

psíquico. Es necesario un cambio representacional acerca de las personas con

padecimiento psíquico, ya que son los diferentes modos en que comprende-
mos la subjetividad los que determinan los diferentes formas intervención.
Por supuesto, la defensa del acceso a la salud mental desde un enfoque
comunitario y de derechos humanos, y la lucha por la dignidad de las vidas
arrasadas, dependen de la labor diaria de todos los actores que participan del
campo de la Salud Mental y, fundamentalmente, de que la voz de las propias
personas con discapacidad psicosocial sea oída cada vez más claramente por
el colectivo social.
87

Resultados de
investigaciones en torno
a políticas, prácticas y
estrategias en Salud Mental

z Reflexiones sobre rutas críticas y
experiencias de padecimiento
w Ana Lucía Pekarek
El objetivo del trabajo que se presenta en este artículo fue contribuir a la

reflexión sobre las rutas críticas y las experiencias de padecimiento, con el
foco puesto en la experiencia de usuarios del sistema de Salud Mental; para
esto se abordaron la accesibilidad a los dispositivos alternativos a la lógica
manicomial. A su vez se consideraron aspectos del modelo de abordaje co-
munitario así como el modelo de la integración social.
Desde la concepción de atención de la Salud Mental a la que adscribo
(Tisera y otros, 2013), considero que los procesos de externación –una etapa
crucial en los procesos de recuperación– dependen de la existencia de dis-
positivos no alienados que fortalezcan los lazos sociales, la inserción en el
trabajo y la autonomía singular y colectiva.
La implementación de un sistema de Salud Mental organizado de forma
territorial, descentralizada e intersectorial, así como la utilización de alter-
nativas terapéuticas respetuosas de los derechos de los usuarios y promoto-
ras de autonomía, son constituyentes de un camino preventivo y promocio-
nal en el ámbito de la Salud Mental.
El tránsito por estos caminos o rutas –recorrido de las diferentes etapas
de la atención–es considerado en este trabajo como una experiencia de pro-
moción de la salud. Reconociendo, en primer lugar, la falta de dispositivos 91

alternativos, y en segundo, la imperiosa necesidad de crearlos para llevar a

cabo el proceso de sustitución del hospital monovalente, situamos el momento
actual como un período de transición hacia ese objetivo, el cual se abre con
mayor fuerza a partir de la sanción y posterior reglamentación de la Ley de
Salud Mental 26.657. Este período no puede pensarse sin tensiones, disputas
y enfrentamientos.
La base del trabajo fueron los relatos de usuarios, por considerar la impor-
tancia que las voces de estos actores tienen en el marco de la construcción
de un sistema de Salud Mental. Partimos de la idea de que sus rutas son no
solo inadecuadas sino injustas, y que sus padecimientos están atravesados y
determinados por los efectos del modelo de atención clínico-asistencial, al
cual diferenciamos del modelo comunitario1.
z Estrategia metodológica y marco contextual
Para el análisis se retomaron dos relatos de vida obtenidos en el proceso de

ejecución del plan de investigación sobre condiciones de externabilidad. Se
trabajó con un enfoque cualitativo, a partir de una práctica activa, reflexiva
y dialógica con los sujetos participantes. De acuerdo con el problema abor-
dado, el diseño fue exploratorio-descriptivo. Se trabajó con dos usuarios del
sistema de Salud Mental, un usuario externado del Hospital Borda (UEHB)
y una usuaria externada del Hospital Moyano (UEHM); ambos participan-
tes, al momento del trabajo de campo, transitaban dispositivos alternativos,
tales como distintos emprendimientos socio-laborales y artísticos, el Pro-
grama de Externación Asistida (PREASIS), la residencia Gorriti y el depar-
tamento asistido; es decir que se trata de personas que accedieron a espacios
no manicomiales y que lograron externarse.
Se trabajó con el instrumento del relato de vida (Bertaux, 2005; Ferrarot-
ti, 1988; Kornblit, 2008), que vincula la vida de una persona con el contexto
económico, cultural, político y/o psicosocial a partir de la identificación de
hechos críticos o puntos de viraje. Este permitió la producción de narraciones
biográficas acotadas al recorrido del proceso de externación, enfocadas en sus
percepciones sobre sus vínculos con los dispositivos alternativos, accesibili-
1 Este artículo se basa en resultados producidos por la investigación “Condiciones de externabilidad de usuarios y usuarias de
hospitales monovalentes y derecho a la salud en la zona sur de la CABA”, inscripta en el Proyecto UBACyT “Epidemiología territorial
participativa y derecho a la salud. Exigibilidad y justiciabilidad en la zona sur de la CABA”, que dirige la psicóloga y profesora Graciela
Zaldúa, realizada en el marco de la beca de Estímulo de Vocación Científica otorgada por el Consejo Interuniversitario Nacional.
Agradezco al colectivo de la Cátedra de Psicología Preventiva de la Facultad de Psicología de la UBA por sus aportes a mi caja de
herramientas, y a Agrupación La Cueva, el espacio de trabajo comunitario en Salud Mental del Hospital Moyano, por los aprendizajes y
92 las transformaciones.

reflexiones sobre rutas críticas y experiencias de padecimiento
w AnA LucíA PekArek
dad y derechos, y con énfasis en aspectos y episodios de sus vidas vinculados

a obstáculos y facilitadores de las condiciones de producción de la externa-
ción. También se utilizó la observación simple (Jodelet, 2003) y participati-
va-dialéctica (Mora-Ninci, 2001), lo cual implicó el registro en el cuaderno
de campo de aspectos no verbales, contextuales e impresiones subjetivas;
en este caso se trató de lo registrado en reuniones de trabajo y espacios de
interacción de los usuarios, en dispositivos como asambleas y talleres, y en
la propia administración de los relatos de vida.
Se incorporaron aspectos de la investigación acción participativa y tam-
bién herramientas del análisis crítico del discurso para abordar las narrati-
vas y visibilizar las dimensiones intertextuales y del poder presentes en las
prácticas discursivas de los actores.
La ética relacional y crítica (Montero, 2004; Guareschi, 1996; Dussel, 1998)
en la que se enmarcó este estudio implica el respeto al otro, la inclusión en
toda su diversidad y el resguardo de sus derechos. Se entiende al otro como
actor-autor en un proceso de co-construcción de conocimientos. En acuerdo
con los sujetos participantes, se consideraron los principios éticos de confiden-
cialidad, anonimato y voluntariedad. Se utilizó una nota de consentimiento
informado de acuerdo a las normativas vigentes sobre investigación en salud.
Marco legal y abordaje comunitario como contexto

La Ley Nacional de Salud Mental 26.657, como ya fuera expresado por los
autores que me antecedieron, tiene como eje central la cuestión de los de-
rechos humanos de las personas con padecimientos mentales y de quienes
tienen consumo problemático de drogas. Esta Ley implica un paradigma al-
ternativo al manicomial, promueve abordajes interdisciplinarios e intersec-
toriales, sostiene la modalidad de gratuidad, equidad e igualdad frente a las
desigualdades sociales, garantiza asistencia legal, revisión y excepcionalidad
de las internaciones prolongadas, e introduce el consentimiento informado,
así como el derecho a tomar decisiones vinculadas al tratamiento y rehabili-
tación e integración en la comunidad (Frías, López y Povilaitis, 2011).
La implementación de la Ley, sin embargo, requiere profundizar procesos
participativos que superen obstáculos político-financieros, técnico-corporativos
e ideológicos para el reconocimiento del derecho a la salud mental sin estig-
matización y discriminación de las personas con sufrimiento mental (Zaldúa y
otros, 2011). La Ley reafirma que el proceso de atención debe realizarse prefe-
rentemente fuera del ámbito de internación hospitalario, con abordajes interdis-
ciplinarios e intersectoriales basados en los principios de atención primaria, y
orientados al reforzamiento, restitución o promoción de los lazos sociales. 93

En línea con los desarrollos de Ana Tisera, considero que los procesos de
transformación en la atención en Salud Mental pueden sostenerse desde tres
enfoques sinérgicos (Tisera y otros, 2014): por una parte, la epidemiología
crítica, que entiende al proceso salud-enfermedad-atención como la síntesis
de un conjunto de determinaciones que propician una articulación de sabe-
res y prácticas psicosociales y comunitarias, y facilitan la co-construcción
de estrategias de promoción y prevención de salud (Breilh y Granada, 1985;
Breilh, 2004). Por otra, la Psicología social comunitaria, en la cual la comu-
nidad es pensada como un agente de cambio y los trabajadores del área se
constituyen como actores capaces de acompañar procesos de transforma-
ciones en esa comunidad (Montero, 2004). Por último, la perspectiva de la
Salud Mental comunitaria, que visibiliza estrategias terapéuticas que deben
llevarse adelante para el cuidado de las personas con padecimiento mental
desde una mirada socio-sanitarias y comunitarias (Cohen, 2001).
El acceso a los derechos básicos como alimentación, vivienda, salud, así
como a procesos autónomos, se constituye en intervenciones preventivas y
promotoras de salud. La existencia de estrategias comunitarias que integren
a distintos actores sociales (comunidad hospitalaria, familia, amigos, etc.)
o dispositivos alternativos permiten construir otros espacios vinculantes y
subjetivantes que rompen con el aislamiento hospitalario (Kornblit y Mén-
des Diz, 2004).
La perspectiva planteada por la Ley debería estimular la consolidación y
profundización de los procesos de transformación en la atención de la salud
mental, en particular de aquellos dispositivos que faciliten el desarrollo de
nuevas habilidades y/o la recuperación de las ya adquiridas, que permitan
nuevos entramados sociales y que establezcan nuevas identificaciones y
proyectos.
La accesibilidad al sistema de salud, y en particular al de salud mental, se
podría facilitar mediante el desarrollo de servicios de atención en la comu-
nidad (Saraceno, 2007; Comes y otros, 2006). Una estrategia comunitaria
permitiría pensar no solo en un diagnóstico y un padecimiento mental, sino
también en los aspectos promocionales de la salud presentes en los disposi-
tivos, que garantizan estrategias que incorporan aspectos vinculares, labo-
rales, habitacionales y culturales desde una perspectiva de derechos (Rotelli,
De Leonardis y Mauri, 1990). Las prácticas comunitarias en salud mental
con espacios terapéuticos alternativos vienen operando en la dirección del
pasaje de la concepción de “paciente pasivo” hacia un “usuario activo”, ciu-
dadano pleno de derechos (Bosi y Mercado, 2007).
94

z Voces, experiencias y derechos
En línea con lo planteado por Francisco Mercado-Martínez, consideramos a

los usuarios del sistema de salud como sujetos activos, con derecho a ser es-
cuchados y tomados en cuenta en el análisis y manejo de sus padecimientos
(Mercado-Martínez y otros, 1999). Se trata de sujetos portadores de conoci-
mientos, experiencias y prácticas.
el sujeto del padecimiemto

La Asamblea Permanente de Usuarios y Sobrevivientes de Salud Mental
(APUSSAM) declaró: “Nada sobre nosotros sin nosotros”. Tomando esta
frase, y tal como lo enunciamos, abordamos en este trabajo la importancia
de la voz de los usuarios a través de los relatos de vida de dos sujetos usuarios
de los servicios de Salud Mental, reflexionamos sobre sus experiencias de
padecimiento y sus rutas críticas con el propósito de abordar algunos aspec-
tos del enfoque de derechos y del modelo de abordaje a construir. Es desde
la lógica de la salud como derecho en la cual los usuarios son vistos como
interlocutores indispensables.
Respecto de las representaciones de los usuarios sobre el derecho a la salud
mental en el marco de los derechos humanos, en los relatos de vida encon-
tramos expresiones de una representación social: la de la importancia de la
salud, y específicamente de la salud mental, como condición de posibilidad de
acceso a otros derechos (como el trabajo, la vivienda y la cultura). A su vez,
encontramos que el acceso a otro derecho, como el trabajo, es pensado como
herramienta para acceder a la salud, desde una perspectiva de exigibilidad.
b Sin salud no podés acceder a nada, porque si no te sentís bien no podés acceder
a nada, porque cómo hacés para trabajar, para rebuscarte la vida. Yo creo que sin
salud no se puede (UEHB).
b Yo creo que derechos tenemos todos, pero vos si te quedás sentado en tu casa
no sé qué derechos vas a conseguir, mi mamá siempre laburó y somos gente
laburante (UEHB).
Desde la corriente de la medicina social/salud colectiva, la idea de derecho

a la salud se comprende en el marco de una integralidad de derechos y una
conceptualización procesual de la salud-enfermedad-cuidados. Se plantea que
la salud está intrínsecamente vinculada a las condiciones de la vida cotidiana,
producto de la garantía efectiva de los principales derechos, y a la satisfac- 95

ción de necesidades fundamentales mediante sistemas de acceso universal.

“El enfoque de derechos, que esta corriente enfatiza de manera tan especial,
es central a las prácticas transformadoras en Salud Mental, […] no implica
solamente un nuevo ordenamiento jurídico, constituye un elemento nodal en
los aspectos técnicos y de gestión […]” (Stolkiner y Ardila Gómez, 2012: 24).
perspectivas acerca del sufrimiento psíquico y experiencia de

padecimiento
La medicina social/salud colectiva sostiene que la salud como área debe pre-
servarse de su sometimiento a las leyes del mercado. En la historia de las po-
líticas públicas de salud (historia atravesada por indicaciones de organismos
internacionales en función de la imposición de la lógica de la competencia y
del manejo de la salud como una mercancía), y en líneas más generales en la
desigualdad e injusticia social y en las múltiples y diversas proliferaciones de
violencia social en nuestra sociedad, se define la “cultura del malestar”. Con
esta expresión, Susana Murillo se refiere al neoliberalismo como “un complejo
modo de gobierno de los sujetos, a una verdadera cultura, que implica modos
de ser en el mundo, uno de cuyos signos fundamentales es la construcción del
malestar” (Murillo, 2012b: 1). Angustia, violencia y malestar interactúan en
un círculo vicioso “que es condición de posibilidad de innumerables padeci-
mientos psíquicos” (Murillo, 2012b: 1). Ana Augsburger plantea que, además
de la persistencia de las patologías llamadas clásicas, emergen nuevas formas
de expresión del sufrimiento psíquico: “las dificultades para enamorarse ver-
daderamente, los infortunios de la vida en pareja, la insatisfacción general con
las vidas actuales, el fracaso o la frustración en el ámbito del trabajo, la soledad
o las dificultades para relacionarse con los otros, configuran un conjunto de
nuevos problemas subjetivos” (Augsburger, 2002: 65).
Partiendo de la base de que el sufrimiento humano es un problema so-
cialmente producido en contextos culturales y socio históricos definidos,
Ausgsburger ubica el concepto de sufrimiento psíquico como categoría clave
en la epidemiología de salud mental, categoría diferenciada de enfermedad,
y que permite superar la perspectiva “objetiva” de existencia de enfermeda-
des sin sujetos a partir de abordar el punto de vista del enfermo y destacando
la dimensión subjetiva de enfermar; es decir, “cómo la enfermedad es vivida
y afrontada, qué consecuencias tiene para el sujeto y qué comportamientos
suscita en los otros” (Augsburger, 2002: 64).
Por otro lado, continuando la conceptualización en torno a estos temas, re-
sulta pertinente incorporar el concepto de experiencia del padecimiento, que
96 refiere a los fenómenos subjetivos y existenciales inmersos en los procesos en

donde se producen y se reproducen los sujetos enfermos (Mercado-Martínez

y otros, 1999). Se trata de un fenómeno social cambiante de naturaleza subje-
tiva en el cual los individuos enfermos y los integrantes de su red social cer-
cana perciben, organizan, interpretan y expresan un conjunto de sensaciones,
sentimientos, estados anímicos, emociones, cambios físicos/sensoriales, even-
tos ligados/derivados del padecimiento y de su atención, en el marco de las
estructuras, relaciones y significados sociales que lo determinan y moldean.
En ningún abordaje sobre la Salud Mental y el sufrimiento psíquico debe
olvidarse o recortarse sin más la dimensión del padecer, del dolor. Por eso
el concepto de experiencia de padecimiento nos resulta de gran utilidad y
constituye una contribución para abordar el dolor considerando sus impli-
cancias sociales, en las interacciones, en las prácticas y cuidados destinados
a circunscribirlo –en los servicios de salud o por fuera de ellos–, en la orga-
nización de las actividades de la vida cotidiana, en la percepción del tiempo
y la muerte (Alonso y Mantilla, 2007).
b La mente es dolorosa, la psiquis, el sentimiento. No es una angina que te dan una

medicación y te curás, hay chicas que quedan más sufridas o más debilitadas.
Realmente es doloroso. Yo creo que todas las enfermedades van teniendo su re-
medio, su cura, menos los sentimientos y la salud mental (UEHM).
b Yo no tenía claro cuál era mi problema, todos pensaban que era el consumo,
pero no era ese mi problema. Mi problema era que yo tenía mucho miedo, en-
tonces no estaba bien (UEHB).
z Rutas críticas, dispositivos alternativos y

accesibilidad
La ruta crítica es el camino construido por las personas y/o colectivos socia-
les que transitan el sistema de salud y se encuentran con distintas respuestas
que los llevan a tener tanto avances como retrocesos.
Dispositivos alternativos al modelo hospitalocéntrico

El análisis de los relatos de vida confirma que el sistema de salud tiende a
internar –con el riesgo de habituación institucional–más que a ofrecer trata-
mientos ambulatorios. También se observó el fenómeno de “puerta giratoria”.
b A los dieciocho años decidí sacarme la vida porque tenía malos pensamientos
que no me dejaban en paz, que me torturaban y yo no quería vivir así. Me res- 97

cataron de las vías del subte y me llevaron al Hospital Alvear. Estuve en Ado-
lescencia tres meses, después abandoné el tratamiento. Después de cuatro años
vino un psiquiatra a mi casa, me dijeron que tenía una semana de tiempo para
presentarme y me olvidé. A la semana me vino a buscar la policía y me llevaron
al Borda. En el Borda estuve seis meses más o menos, después me llevaron al CE-
NARESO, estuve nueve meses en un centro de rehabilitación para drogadictos.
Después me pasaron al Centro de Día. Mi mamá le escribió una carta a Alicia
Kirchner contándole mi problemática y me mandaron a la cooperativa de una
panadería, más o menos a los veintidós años, antes era por cuatro meses. Y a
los dos meses me enfermé de vuelta, me llevaron al Borda. Fui al CENARESO
y después al Borda de vuelta. Después me llevaron a un lugar que era como un
hospital pero era una casa, Minerva, una comunidad terapéutica. […] Después
fui al Borda, la última vez, estuve tres años (UEHB).
b Yo le observo [a la médica] que a las chicas las vuelven a internar y así no podés.
Las familias se descomponen. Casi todas las pacientes que les dieron el alta vol-
vieron a internarse (UEHM).
b Las relaciones maritales se van deteriorando, no todos se presentan a buscar a

sus señoras, mucho menos convivir porque tenés que restablecerte y llevar una
vida sana para convivir con un hombre sano (UEHM).
Ciertos dispositivos alternativos configuran posibilidades de acceso a vivienda

y trabajo, elementos ejes de los procesos de rehabilitación, si bien no debe ol-
vidarse el riesgo de sanitarización. En los relatos de vida abordados, respecto
de la inserción en dispositivos alternativos lograda luego de largos recorridos
se observó una efectiva continuidad de cuidados y también el hecho de que el
cumplimiento de derechos rehabilita. Resulta importante destacar la percepción
sobre la función de algunos de los dispositivos abordados en el sostenimiento de
la externación, por la potencia tanto para construir otros espacios vinculantes y
subjetivantes como para facilitar el desarrollo y/o la recuperación de habilidades
y el establecimiento de nuevas identificaciones y proyectos.
b El tema de la externación es su integración a la sociedad. Bueno, acá estamos

integradas en el arte, en lo laboral (UEHM).
b Los talleres de X serían los que están sosteniendo mi externación. […] Este em-
prendimiento es muy importante porque nosotras estamos cobrando y vendien-
98 do, no es tan fácil conseguir un trabajo y que el grupo permanezca (UEHM).

b Yo me di cuenta de que el trabajo me hacía despejar la mente (UEHB).
accesibilidad y trayectoria de los usuarios

Cercano al concepto de ruta crítica se encuentra el de trayectoria, que per-
mite continuar pensando cuestiones relativas a la accesibilidad. En materia
de salud, Silvia Faraone y sus colaboradoras refieren que el concepto de tra-
yectoria “alude a los actores que conjuntamente con los efectores construyen
las tramas en las que intervienen, las políticas públicas, las historias colecti-
vas, los recorridos personales y las distintas estrategias de reproducción de
un patrimonio cultural, social o simbólico inicial de cada sujeto” (Faraone
y otros, 2012: 29). Para estas investigadoras la noción de trayectoria de ac-
cesibilidad permitió conceptualizar el acceso como un proceso dinámico e
histórico, que va más allá de la sola llegada o permanencia en un servicio.
Con respecto a la accesibilidad geográfica, económica, organizacional, cul-
tural y subjetiva a los programas y dispositivos alternativos a la internación,
hay que tener en cuenta que los usuarios entrevistados accedieron, de hecho,
al menos a un dispositivo alternativo. Acceder a un dispositivo alternativo
parece estar vinculado a contingencias, al azar y/o circunstancias individua-
les más que a procedimientos establecidos regularmente, lo cual determina
las rutas críticas. Cabe preguntarse por el tiempo que transcurre hasta que
esas oportunidades se presentan y por la disponibilidad y disposición de
recursos humanos y económicos que intervienen en esas posibilidades.
b Psicólogas, asistentes sociales, van por los pabellones, te entrevistan, hacen una
selección, hablan con la psiquiatra y vas al módulo. Primero Prealta y después
PrEAsis. A este módulo de convivencia me invitó X (UEHM).
b Estaba en Gorriti y me propusieron venir para acá [emprendimiento socio-la-

boral], primero dije que no y después acepté. Acá estoy hace como dos años. Me
gusta (UEHB).
Al hablar de accesibilidad hay que considerar que las barreras que posible-
mente se presentan pueden ser de distintos tipos y combinaciones: episté-
micas, simbólicas, institucionales, económicas, territoriales, religiosas, jurí-
dicas. Aquí surge con fuerza la idea de la falta de alternativas, de dispositivos
y efectores, que fortalezcan los lazos sociales, la inserción en el trabajo y la
autonomía singular y colectiva.
El desarrollo de efectores en la comunidad, acorde a lo establecido en la
Ley 26.657, facilitaría la accesibilidad al sistema de salud y en particular al 99

de Salud Mental. Los trabajadores de esos dispositivos de atención alterna-

tivos son interpelados acerca de la relación entre usuarios y profesionales y
acerca de las prácticas de cuidado, atendiendo a la irreductible relevancia
de la creación de un vínculo humanizador en la atención en salud (Franco y
Merhy, 2011; Zaldúa y Bottinelli, 2010).
el modelo comunitario y la integración social

Resulta pertinente recordar en este punto del análisis las cualidades que, se-
gún Cohen (2009) deben tener los servicios, dispositivos y prestaciones que
conformen la red con base comunitaria. Es decir, que deben ser accesibles,
comprehensivos (adecuada combinación de las respuestas a la diversidad de
necesidades) y tener coordinación y continuidad de cuidados (evitar la frag-
mentación de los cuidados, dentro del sistema de salud y con las agencias de
la seguridad social, educación, trabajo, vivienda, etc.).
También deben contar con las cualidades de territorialización, sectoriza-
ción (un mismo equipo es responsable de la atención en los tres niveles),
efectividad (prácticas basadas en técnicas validadas), equidad (lo que deter-
mina el acceso a los servicios son las necesidades de las personas), y respeto
por los derechos humanos (utilizar los tratamientos menos restrictivos po-
sibles); asimismo, deben aplicar las leyes y fallos vigentes sobre la problemá-
tica y las políticas de Estado.
Faraone, junto a otros autores, establecen que “la atención primaria de la
salud es un espacio privilegiado para fortalecer trayectorias de acceso con
base en los derechos de los usuarios de los servicios de salud mental” (Fa-
raone y otros, 2012: 28). La mirada centrada en el territorio vuelve a poner
al sujeto en su medio, puertas afuera de la institución. De esta manera se re-
cupera la historicidad de los determinantes del proceso salud/enfermedad/
atención y especialmente los recursos mismos del territorio para intervenir
(Carballeda, 2012).
El recorrido realizado en este análisis amerita una reflexión sobre la pro-
blemática de la integración social, en el contexto de una sociedad fragmen-
tada, de subjetividades marcadas por el individualismo y la ruptura de lazos,
e incluso un sistema de salud fragmentado y desarticulado.
En la Ley n°26.657 y el modelo comunitario que adoptamos para la inves-
tigación se destacan el respetar y promover el derecho de las personas a la
integración en la comunidad; es decir, a vivir, trabajar y atender su salud en
su contexto social.
Según Alfredo Carballeda (2010a), hay lazo cuando hay intercambio, reci-
100 procidad y pertenencia, y eso construye identidad. El lazo está y se constru-

ye en movimiento permanente y totalmente territorializado. Ya se remarcó

la función de algunos dispositivos alternativos en cuanto a su contribución
para la integración. Las siguientes palabras dan cuenta de los esfuerzos de
una usuaria, por fuera de los muros manicomiales y en su vida cotidiana,
por generar recursos y por integrarse a un espacio social, lo cual nos con-
fronta con la importancia fundamental de que los distintos actores sociales
construyamos estrategias para la integración.
b Voy buscando módulos estatales y gratuitos (UEHM).
b Ahora es todo la computadora y te vas integrando a la sociedad, tenés que estar

en la red, en Internet, por eso a través de COPIDIS [Comisión para la Plena
Participación e Inclusión de las Personas con Discapacidad] estoy consiguiendo
una beca para empezar el curso de Informática (UEHM).
b Yo busqué otras instituciones del Estado, estudié costura, folclore, ahora yoga,
gimnasia, porque de tanto trabajar tenés que buscar distenderte también, hacer
ejercicio (UEHM).
z Para seguir pensando
En este contexto, recupero las palabras enunciadas sobre la atención primaria

de la salud en 1978 en Alma Ata por el entonces director de la OMS: “habla-
mos de culturas e instituciones humanas, de la forma como las personas se
organizan para efectuar cambios en su ambiente social. Hablamos de aspira-
ciones humanas, derechos percibidos, valores primordiales y emociones y ac-
titudes de la gente hacia esos derechos y valores” (citado en Cohen, 2009:118).
Considero relevantes estas palabras ya que hablan de elementos claves de la
praxis en Salud Mental comunitaria. El objetivo principal es intervenir en los
factores psicológicos, sociales y culturales que permitan desarrollar, fomentar
y mantener la autonomía en relación con el contexto inmediato. Se trata de
lograr cambios en esos ambientes y en la estructura social que sirvan para
mantener la sociabilidad y la integración, es decir, que pueda concebirse a la
Salud Mental comunitaria como estrategia de integración social.
Para este trabajo tuve en cuenta la producción de Maritza Montero (2003),
quien sostiene que la psicología social comunitaria se orienta a las transfor-
maciones en las comunidades, en los actores sociales, que apuntan a que
estos obtengan el fortalecimiento de su capacidad de decisión, el control de
sus propias acciones y la responsabilidad por sus consecuencias. Entendien- 101

do entonces que las prácticas comunitarias son prácticas de distribución de

poder con el potencial de liberar y generar autonomía, se puede decir que
el modelo comunitario supone superar la exclusión que genera y sostiene el
hospital psiquiátrico y el modelo hospitalocéntrico, e implica una transfor-
mación de la distribución del poder.
En línea con los enunciados de Ignacio Martín-Baró (1983), la acción de
una psicología social comprometida es contribuir a crear mayores espacios
de autonomía a personas y grupos, para ser más dueños de su propio desti-
no. De acuerdo con el libro de autoría colectiva acerca del sistema de Salud
Mental en España “el juego terapéutico es luchar contra lo que nos enferma”.
Para vencer y superar al modelo médico y la visión asistencialista, indivi-
dual, tardía, paliativa y de encierro, y dejar de contribuir a la reproducción
del orden social como está dado, es necesario oponerse a las estructuras de
dominación y a la lógica del dominio, y en pos de modificar las bases es-
tructurales que dan origen a las desigualdades sociales adoptar un enfoque
liberador (Dobles Oropeza, s./f.).
En esta reflexión sobre las rutas críticas y la accesibilidad a dispositivos
alternativos utilizando como herramientas la categoría de sufrimiento psí-
quico y el concepto de experiencia de padecimiento, he abordado la proble-
mática de la integración social, clave para lograr un acercamiento a la com-
prensión del complejo campo socio-históricamente configurado de la Salud
Mental. De esta manera, reconociendo las determinaciones sociales de los
padecimientos y de las situaciones de exclusión, los aspectos trabajados del
modelo que dispone la Ley Nacional y los aportes de corrientes que brindan
herramientas para las praxis en Salud Mental, permiten continuar pensando
y actuando nuevas posibilidades en pos de la reconfiguración de este campo
y de sus actores.
102

z Interculturalidad y salud mental
w gABrieLA LucíA LAcArtA
Los procesos de globalización han traído, como uno de sus subproductos,

un creciente número de personas y de familias que se movilizan y/o radican
por fuera de las fronteras de su país de nacimiento. Datos de la Organización
Internacional para las Migraciones, indican que, debido tanto al turismo
como por las migraciones, el trabajo nómada y la trata de personas, un 3%
de la población mundial sería encontrada hoy viviendo fuera de su país de
origen; es decir, cerca de 192 millones de personas (OIM, 2013).
Migrar para escapar de la pobreza o de alguna situación de violencia, de-
jando atrás el lugar de origen y en algunas ocasiones también a la familia,
puede llegar a ser muy penoso. Tanto aquella situación como el viaje hasta el
nuevo lugar de residencia suelen ser muy dificultosos.
Hay que considerar que el escenario en el país receptor no implica que
se espere revertir fácilmente lo que le viene aconteciendo al migrante. De
hecho, estas poblaciones, junto con las de pueblos originarios, son las que
presentan los peores indicadores en relación a la salud y a la calidad de vida.
A esta situación se suman padecimientos relacionados al desarraigo, la dis-
criminación, la dificultad en el acceso a la salud, la educación o al trabajo
digno. Todo esto determina una situación de ciudadanía restringida, con
alta vulnerabilidad y avasallamiento de derechos. 103

En lo que atañe al sector salud, no puede dejar de mencionarse que al

llegar un migrante a un efector debido a un padecimiento, por lo general
el profesional de la salud y el equipo interviniente actúan desconociendo
absolutamente la cultura de la cual esa persona proviene y sin tomar en con-
sideración realidades tales como las creencias, las costumbres, los padeci-
mientos previos o la historia de la comunidad a la que pertenece. Esta situa-
ción es todavía más notoria en los dispositivos de atención de emergencias
psiquiátricas, a donde las personas suelen ser llevadas durante un episodio
agudo, muchas veces contra su voluntad, y quedan internadas lejos de su
lugar de residencia, de sus costumbres y de su posibilidad de decidir.
La respuesta suele ser dada simplemente desde un abordaje biomédico
o, en el mejor de los casos, con el agregado de algún dispositivo de rehabi-
litación. Pero siempre desconociendo la particularidad de esa persona, su
origen, su identidad. A eso hay que sumarle que en muchas ocasiones, al no
estar los profesionales de salud capacitados para considerar pautas cultura-
les ajenas a su cosmovisión, se patologizan situaciones de la vida cotidiana.
Brindar una atención desde la perspectiva de derechos implica que la
persona que está siendo tratada acuerde con dicho tratamiento. ¿Cómo se
puede estar de acuerdo con un tratamiento que no se entiende, que arrasa la
perspectiva propia del proceso salud-enfermedad?
Este trabajo apunta a reflexionar sobre las posibles respuestas ante la si-
tuación particular de migrantes que consultan al sistema de Salud Mental.
Se centra en migrantes con problemáticas severas de salud mental que con-
sultan en un hospital de emergencias psiquiátricas. Se abordó el tema de
la interculturalidad en Salud Mental pensada desde una perspectiva de de-
rechos y como una necesidad para brindar una atención de calidad. Este
escrito tiene entonces como objetivo el proponer prácticas de atención en
Salud Mental que tomen en cuenta la interculturalidad desde la perspectiva
de la atención basada en los derechos de los usuarios con padecimientos
psíquicos severos.
Para la realización de este trabajo se utilizó la técnica de estudio de caso, y

se recurrió a fuentes primarias y secundarias. La principal fuente utilizada
fue una entrevista en profundidad a un migrante de nacionalidad peruana
que ha estado internado en un hospital de emergencias psiquiátricas de la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) y que luego continuó su trata-
104 miento en el hospital de día de la misma institución. También se realizaron

interculturalidad y salud mental
entrevistas semiestructuradas a profesionales de la institución para analizar

su mirada en relación al tratamiento de personas migrantes. Se llevaron a
cabo 13 entrevistas, 9 a psiquiatras y 4 a psicólogos. Las preguntas fueron
contestadas por escrito por los profesionales. Como complemento a la infor-
mación resultante se utilizaron datos secundarios extraídos principalmente
de la historia clínica del usuario y de la base de datos estadísticos de la ins-
titución.
Tanto el usuario como los profesionales entrevistados fueron informa-
dos de los fines de las entrevistas mediante un consentimiento informado y
aceptaron participar de las mismas.
Contextualización de la experiencia
Como se adelantó, la experiencia analizada se desarrolló en un hospital pú-
blico de emergencias psiquiátricas de la CABA que se caracteriza por realizar
internaciones breves de episodios agudos. En esa institución, los migrantes
representan alrededor del 8% de los usuarios que requirieron internación1. 2
Según datos del Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas de

2010, había entonces 1.805.957 migrantes en el país, lo que constituía un 4,5%
de la población total. También se estableció que la población proveniente
de países limítrofes alcanzaba el 68,9% de la población extranjera total,
mientras que un 12,5% llegaba del resto de América Latina, especialmente
del Perú (de este país provenían 157.514 personas censadas). El 33,5% de la
población estaba radicada en el Gran Buenos Aires y el 38,4% en la CABA
(INDEC, 2010).
El cambio en el tipo de migración y en los lugares de asentamiento generó
la impresión de un aumento de la migración en términos absolutos que no
es tal. Esto trajo aparejadas situaciones de malos tratos y discriminación,
realidad que se observó también en el sector salud.
Resulta de suma actualidad mencionar que en nuestro país se escuchan
voces hegemónicas que definen a los migrantes latinoamericanos como
“una inmigración descontrolada, combinada con narcotráfico y mafia” (Ko-
llmann, 2010), al tiempo que procuran ejercer un control sobre ellos a tra-
vés de distintas estrategias. De esta forma el racismo, el fundamentalismo
cultural y la restricción de la ciudadanía constituyen tres de los principales
mecanismos de control (Caggiano, 2008).
12 Estadística propia con datos secundarios relevados de la base de datos de estadística del hospital para usuarios interna-
dos entre enero de 2005 y agosto de 2008. Se internaron en total 344 personas, de las cuales está consignada la nacionali-
dad en 320 de ellas. En total se realizaron 886 internaciones, contabilizando las reinternaciones. 105

Al analizar las prácticas de atención de las instituciones de salud se des-

prende que muchas de las decisiones tomadas respecto al tratamiento de los
extranjeros se fundamentan en concepciones que tienen trasfondo racista.
Así, por ejemplo, en un trabajo sobre migración y salud en Buenos Aires y el
Área Metropolitana, se señala que entre los profesionales del sistema público
de salud existe respecto de los pacientes de procedencia boliviana la creencia
de que tienen mayor resistencia al dolor (Jelin, Grimson y Zamberlin, 2006).
El fundamentalismo cultural implica un modo de discriminación diferente
del racismo puesto que, no obstante ambas doctrinas neutralicen clivajes so-
ciopolíticos con raíces en una economía política, lo hacen cada una de manera
singular: el racismo percibe al “otro” como inferior por naturaleza, mientras
que el fundamentalismo cultural legitima su exclusión (Stolcke, 1995). En
consonancia con esta idea, no resulta raro escuchar en el ambiente de Salud
Mental que un paciente boliviano o peruano no puede realizar un tratamiento
psicoanalítico porque no simboliza o, en discurso psiquiátrico, que tiene un
lenguaje “pobre”; en ambas representaciones no se considera si el castellano es
la lengua primaria o si tiene otras lenguas y formas de comunicarse.
Retomando la idea de Caggiano (2008), si el racismo construye y valida je-
rarquías y el fundamentalismo cultural conforma territorios de inclusión y ex-
clusión, la restricción de la ciudadanía como mecanismo de regulación social
configura un régimen de ilegalismos. A decir del autor, “ciudadanía restrin-
gida” refiere a un estado que en nuestras sociedades forma parte del proceso
general de ciudadanización. La restricción de la ciudadanía que pesa sobre
algunos sirve para confirmar la legitimidad del lugar social de otros; la figura
de los incluidos como excluidos reafirma la pertenencia de los incluidos.
Salud mental y legislación

La atención en Salud Mental ha pasado por diferentes etapas, tanto en el
mundo como en el ámbito nacional. En nuestro país la sanción de la Ley
Nacional de Salud Mental 26.657 pone en primer plano la atención en salud
desde la perspectiva de los derechos de los usuarios. Es así que en su primer
artículo se indica que “la presente Ley tiene por objeto asegurar el derecho
a la protección de la salud mental de todas las personas, y el pleno goce de
los derechos humanos de aquellas con padecimiento psíquico que se en-
cuentran en el territorio nacional”. Asimismo, el tercer artículo explicita que
“se reconoce a la salud mental como un proceso determinado por compo-
nentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos,
cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción
106 social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda

persona. […] En ningún caso puede hacerse diagnóstico en el campo de la

salud mental sobre la base exclusiva de: a) Status político, socio-económico,
pertenencia a un grupo cultural, racial o religioso; b) Demandas familiares,
laborales, falta de conformidad o adecuación con valores morales, sociales,
culturales, políticos o creencias religiosas prevalecientes en la comunidad
donde vive la persona”. La Ley hace hincapié en la importancia del trata-
miento comunitario, priorizando los vínculos sociales y comunitarios de
cada persona, y respetando sus pautas culturales.
Estos mismos postulados pueden leerse en los “Principios para la protec-
ción de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención en salud
mental”. En particular el principio 7: Importancia de la comunidad y la cul-
tura. Punto 3:“Todo paciente tendrá derecho a un tratamiento adecuado a
sus antecedentes culturales”.
Por otro lado, siguiendo al relator especial de la Organización de las Na-
ciones Unidas sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel
posible de salud física y mental, se considera necesario destacar la impor-
tancia de garantizar el consentimiento informado mediante prácticas en las
que se respete la autonomía, la libre determinación y la dignidad humanas.
En efecto, este derecho es contemplado tanto en la Ley Nacional 26.657, que
incluye los Principios mencionados anteriormente, como en la Ley de la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires 448/2000.
A las normativas específicas de salud mental es preciso agregar el aporte
de la Ley de Migraciones 25.871/2004 respecto a la salud. Esta Ley define al
inmigrante como todo aquel extranjero que desee ingresar, transitar, residir o
establecerse definitiva, temporaria o transitoriamente en el país conforme a la
legislación vigente y en su artículo 8° se especifica que “No podrá negársele
o restringírsele en ningún caso, el acceso al derecho a la salud, la asistencia
social o atención sanitaria a todos los extranjeros que lo requieran, cualquiera
sea su situación migratoria. Las autoridades de los establecimientos sanitarios
deberán brindar orientación y asesoramiento respecto de los trámites corres-
pondientes a los efectos de subsanar la irregularidad migratoria”.
Es desde la óptica de estos marcos normativos que se analiza la experien-
cia que se describe a continuación.
z La historia de Iván
Como se adelantó, la investigación realizada tuvo como base el estudio del

caso de un inmigrante peruano de 29 años que vive en Argentina desde los
12 años. Para preservar su identidad, en el estudio se llamará Iván. 107

antecedentes y entrevista
Su problemática en torno a la salud mental comenzó a los 15 años, cuando
ya residía en la Argentina. Lo conocí durante alguna de sus internaciones en
el hospital donde realizaba guardias como médica residente de psiquiatría.
Nos volvimos a encontrar en 2010, en el hospital de día de la misma insti-
tución, donde él continuaba su tratamiento. En su historia clínica podía leer-
se el diagnóstico de esquizofrenia paranoide. Cuando me informaron que
sería la psiquiatra a cargo de su tratamiento, me comentaron también que
estaba en proceso de derivación desde hacía un año porque ya no se podía
hacer mucho desde el hospital de día. Agregaron: “Iván es un caso perdido,
su familia no asume su enfermedad, por sus creencias la toman como un
susto, así no se puede trabajar”.
En el transcurso de su tratamiento su madre me contó que había invertido
gran parte de su dinero en llevar de nuevo a Perú a su hijo para que lo viera
un curandero, ya que le habían dicho que tenía un susto a raíz de situaciones
familiares que habían vivido.
A los fines de este trabajo le propuse a Iván realizar una entrevista fuera
del hospital. El aceptó y eligió que nos encontráramos en un shopping en
Avellaneda, localidad donde él vive. Durante la entrevista Iván me contó que
no había querido irse de Perú:
b Tenía mis amigos, mi casa, todo allá.
Sus padres decidieron venir porque su país estaba atravesando una impor-
tante crisis económica y no tenían trabajo. Me contó también había tenido
muy malas experiencias en el colegio, que a veces lloraba:
b A veces pasa que, me pasó a mí, que me cargaban mucho. Me hacía sentir mal
eso. Por la forma de hablar. Tenía el dejo peruano. Tonada.
Siguió con su relato y me comentó que sus padres fueron progresando, de a

poco, con mucho trabajo, pero él no se acostumbraba.
b Yo no quería quedarme, yo me sentía mal. La idea de mis papás era venir a que-
darse a vivir acá. No comía, o no hablaba a veces. Me sentía solo, melancólico,
me daba una tristeza… No, no la pasé bien.
En 2003 viajó a Perú, para ver a un curandero.

108

b El curandero sabe más cosas de la persona, del ser humano, o sea, va al punto,
al tema. Eso es lo que me ha pasado antes. Yo he ido a un curandero y me ha sa-
cado. Yo sentí que me ayudó. Me sentí bien. Porque no tomaba medicación, me
daban hierbas. El curandero decía qué cosas podía tomar y qué cosas no. O sea
reemplazó la medicación por las hierbas.
Iván me relató que mientras estuvo viviendo allá, en el interior del Perú con
su tío, se sintió bien con el tratamiento que le daban. Luego retornó a la
Argentina con su madre y, según su vivencia, los síntomas reaparecieron.
Al día de hoy, Iván sigue pensando en volver a vivir a Perú, pero sus pa-
dres quieren continuar en la Argentina y piensan que él no puede manejarse
allá viviendo con sus primos o tíos. Por lo pronto decidió ir de visita en el
verano, mientras encuentra el camino de regreso a su casa. Pero de algo está
seguro, no quiere abandonar la olanzapina, un antipsicótico atípico utilizado
en el tratamiento de la esquizofrenia y del trastorno bipolar. Piensa que si
bien no se siente curado, la medicación le hace bien. También piensa que
concurrir a un curandero podría seguir aliviándolo.
Reflexión sobre el caso de iván

La primera observación que surge de la entrevista realizada es que, si bien
el usuario tiene diagnóstico de esquizofrenia paranoide y estuvo internado
por presentar descompensaciones severas de su cuadro de base con sinto-
matología psicótica muy florida que condicionaba su conducta y que dicha
sintomatología persiste con menor intensidad, al día de hoy, a lo largo de
toda la entrevista no surgió en ningún momento este tema. Al contar todo
lo que le sucedió desde que llegó a la Argentina y cuáles fueron sus senti-
mientos en ese momento y en la actualidad, Iván no hizo mención a estas
situaciones. En la entrevista mantenida no surgió la mención de ningún
síntoma psicótico ni de ninguna idea delirante. La conversación tomó otro
rumbo, lo que no impidió que Iván pudiera expresar su padecimiento en
todas sus dimensiones así como reflexionar sobre su tratamiento y sobre lo
que sería mejor para él.
Por otro lado, si bien hay una tendencia a pensar que el uso de terapias al-
ternativas es una práctica poco habitual, la realidad muestra otra cosa: en un
estudio realizado en 2002 en el Hospital de Clínicas José de San Martín, se en-
contró que el 55% de 540 pacientes que consultaron por primera vez en con-
sultorios externos de clínica médica había utilizado terapias alternativas algu-
na vez (Franco y Pecci, 2002). En este estudio se constató que las principales
terapias alternativas utilizadas eran la homeopatía y las hierbas medicinales. 109

Otra situación relevante en la historia de los migrantes es todo lo que ata-

ñe a la discriminación y a la incomunicación. En el caso de Iván, sus mayo-
res problemas a este respecto fueron en el colegio, pero muchos migrantes
experimentan este tipo de episodios en instituciones de la salud, cuando se
les niega la atención por no tener documento o cuando los profesionales no
les prestan la misma atención que a otros usuarios por “estar sucios”, “oler
mal”, “no entender lo que dicen”, “no seguir las indicaciones”, “no volver a
las consultas”, etc. (la lista de comentarios podría tornarse interminable).
En esta misma línea, específicamente para el tratamiento en psiquiatría, hay
estudios que hablan de diferencias en el tipo de antipsicótico que se admi-
nistra según la etnia de la persona (Opolka, Rascati, Brown y Gibson, 2004).
Con respecto a Iván, el hecho de que lo hubieran considerado un “caso
perdido” por tener creencias diferentes a las del equipo de salud generó que
se le realizaran prácticas de salud discriminatorias (seguramente sin que esto
fuera advertido por el equipo de salud) que le impidieron el pleno goce de
sus derechos. Otro ejemplo, desgraciadamente habitual en la práctica diaria,
es la negativa a brindar atención cuando no se presenta el documento argen-
tino, aun en plena vigencia de la Ley de Migraciones. Abundan en la práctica
diaria los ejemplos tanto de racismo como de fundamentalismo cultural o
de ciudadanía restringida hacia los migrantes.
Ser usuario de un servicio de Salud Mental y extranjero es una combina-
ción ideal para sufrir múltiples desventuras a la hora de pedir asistencia en
un servicio de salud general.
El caso de Iván es uno de los tantos ejemplos que se podrían analizar que
ponen en evidencia que se hace imprescindible trabajar con los trabajadores
de la salud que reciben y atienden a usuarios migrantes. Es por eso que en
el apartado siguiente se analiza el punto de vista de los profesionales de la
Salud Mental.
z La opinión de los especialistas
De las entrevistas realizadas a los profesionales surgen un conjunto de ex-

presiones centrales para comprender la práctica llevada a cabo en los servi-
cios de Salud Mental.
la asistencia a los migrantes

Con respecto a si consideran que puede existir alguna particularidad en la
atención de personas migrantes, todos los entrevistados contestaron que
110 sí. Entre las cuestiones a tener en cuenta mencionaron el idioma, la mutua

comprensión de lo que se dice, las diferentes creencias, el desarraigo, la fecha

de migración y la posibilidad de patologizar pautas culturales. Uno de los
entrevistados mencionó que se les brinda un tratamiento de menor calidad.
Sin embargo, la mayoría de los profesionales consultados refirió que solo
indagan por tratamientos alternativos cuando el usuario trae el tema de al-
guna manera, a raíz de algún síntoma o por decisión del consultante. La
mayoría de los entrevistados manifestaron no preguntar a los usuarios aten-
didos si realizan algún otro tipo de práctica de salud.
el concepto de riesgo
Cuando se les preguntó a los profesionales sobre cómo se manejarían si un
paciente le dice que no cree en la medicina convencional, todos respondie-
ron que en principio intentarían conocer más sobre las creencias de la per-
sona y respetar sus elecciones. Un alto porcentaje mencionó que lo anterior
estaría supeditado al riesgo del cuadro clínico.
En un caso el entrevistado asoció este riesgo a la gravedad del cuadro y en
otro caso se mencionó que la excepción sería un individuo con diagnósti-
co de psicosis. Ahora bien, el criterio de riesgo aparece en estas entrevistas
como subjetivo y difícil de determinar. Ya en 1984, Robert Castel se refería
a las dificultades implicadas en la asociación entre prevención de riesgos y
moralización o normalización de las costumbres (Castel, 1984). En este sen-
tido, no sería conveniente dejar al entendimiento de cada profesional deter-
minar cuáles son las “prácticas de riesgo” y cuáles no, por lo que sería nece-
sario buscar un consenso en relación al criterio de riesgo cierto e inminente.
De hecho, en la muestra de profesionales consultados, uno de ellos asoció el
riesgo al diagnóstico de psicosis, con todas las imprecisiones que implica el
diagnóstico en la práctica psiquiátrica. En ninguna respuesta se mencionó,
por ejemplo, los vínculos de esa persona o su inserción comunitaria para
determinar su situación de “riesgo”, así como, cuando deberían considerar-
se como cuestiones inescindibles. En el informe del proyecto “Desarrollo
humano en comunidades vulnerables” puede leerse la importancia de la co-
munidad de origen y de la organización de cada una de esas comunidades
en el grado de vulnerabilidad que desarrollarán sus miembros (Domínguez
Lostaló y Di Nella, 2009).
el diferente
En esta línea, ciertas comunidades con diferente cosmovisión a la occidental
no consideran a la locura como peligrosa. Recuerdo especialmente un co-
mentario que me hizo la organizadora de un encuentro de salud de pueblos 111

originarios2 al conocer mi profesión. “Nosotros tenemos muchos problemas

3
con los psiquiatras porque encierran a nuestra gente”, luego de lo cual me

contó que participaba de congresos de Psiquiatría para tratar de transmitir
la cosmovisión de los pueblos originarios.
En consonancia con esta postura hegemónica de los profesionales de la
salud, para la cual no es necesario reflexionar sobre nuestra propia práctica,
puede mencionarse también que algunos de los entrevistados plantearon
no creer que una persona que descreyera de la medicina occidental reali-
zara una consulta con ellos. Solo uno de los profesionales hizo mención al
caso de los pacientes que se encuentran internados, muchas veces contra su
voluntad, u obligados a realizar un tratamiento por familiares o por presio-
nes sociales.
O simplemente, como en el caso de Iván, la mayoría de las personas tienen
un recorrido en relación a su salud que mixtura diferentes tipos de terapias,
entre las que se encuentra la que nosotros podemos ofrecer (Menéndez,
2005). No poder indagar realmente sobre los caminos en busca de la salud
de cada una de las personas que nos solicita asistencia nos impedirá com-
prender cuál es en última instancia su padecimiento y nos sesgará, y cegará,
al momento de buscar una solución conjunta.
la visión acerca de las prácticas alternativas

En relación a la pregunta sobre cómo se manejarían si un usuario agrega
otra práctica, alternativa, a la brindada por ellos, la mayoría de los profesio-
nales volvió a hacer alusión al criterio de “riesgo”. Si consideran que esta otra
práctica no es riesgosa, no se oponen. Aquí se observa más claramente que
la definición del riesgo implica la subjetividad de quien emplee el término.
Hay prácticas que se prohíben por considerarse riesgosas y otras que se con-
sideran inofensivas sin que existan fundamentos científicos claros para ello.
Nuevamente, se torna dificultoso que la persona pueda ejercer su “derecho a
poder tomar decisiones relacionadas con su atención y su tratamiento den-
tro de sus posibilidades” que prevé el artículo 7 inciso k de la Ley 26.657, si
no se define claramente cuáles son “sus posibilidades”.
Por el contrario, lo que se observa en la práctica es que cada profesional
utiliza su propio esquema de creencias para decidir qué persona está capaci-
tada para tomar decisiones sobre su tratamiento y cuál no lo está, sin ningún
fundamento para esta selección más que su propio “sentido común”.
23 Se trata de la Feria-Encuentro Intercultural de Pueblos Originarios para la Salud, llevada a cabo en el Centro Cultural La
112 Paternal el sábado 19 de diciembre de 2009.

Podemos concluir que todavía falta un gran tramo por recorrer para brin-
dar una atención centrada en la perspectiva de derechos, entendiendo como
tal la necesidad de permitir al usuario participar en las decisiones sobre las
prácticas de salud a las que será sometido. Es ineludible comprender que
para llegar a esto es fundamental aprender a comunicarse y, sobre todo, a
respetarse mutuamente.
No puede hablarse de una buena práctica profesional si no se brindan las
mismas condiciones de atención a todos los que consultan y, al mismo tiem-
po, si no se logra tener en cuenta la diversidad cultural particular de cada
sujeto. Tal vez sería más saludable pensar en las multiplicidades de cada in-
dividuo en vez de referirse a cada persona con un padecimiento psíquico
desde la nosografía psiquiátrica y explicar cualquier conducta que presente
desde esta concepción, lo que puede llevar a patologizar situaciones cultura-
les o simplemente prácticas individuales (Benasayag y Schmit, 2011).
Como conclusión, es pertinente retomar la importancia de incluir la intercul-

turalidad como una manera de lograr una atención en Salud Mental de calidad
y basada en los derechos de los usuarios. Es necesaria la implementación de
procesos de construcción de nuevos diálogos interculturales simétricos y res-
petuosos, que rescaten diversidades reprimidas, desvalorizadas o silenciadas.
Para ello se requiere desaprender lo aprendido para poder empezar a ge-
nerar prácticas de Salud Mental realmente saludables, en las que se prioricen
las decisiones del usuario, sus vínculos y sus creencias en todos los casos, y
no simplemente cuando se asemejen a los del profesional actuante.
La comunicación es central para lograr una comprensión acabada del pa-
decimiento de los individuos. Esta no significa simplemente informar o tra-
ducir lo que se está diciendo a otra lengua, sino respetar, ser amable, explicar
de manera comprensible las decisiones terapéuticas y ponerlas a considera-
ción de la persona que consulta.
Finalmente, frente a la diversidad que implica cada sujeto, hecho bien cono-
cido por los profesionales de la Salud Mental, se está en condiciones de afirmar
que toda atención en salud es intercultural. Solo abordando las problemáticas
en Salud Mental desde esta perspectiva se podrá brindar una atención real-
mente integral, cuidadosa y que respete los derechos de los usuarios.
Para lograr un cambio en las prácticas de los equipos de salud, es funda-
mental incidir en la formación y en la capacitación en servicio. Uno de los
argumentos de crítica hacia la Ley de Salud Mental se relaciona a la falta 113

de recursos para modificar las prácticas. Pero lo expuesto en este trabajo se

modifica simplemente desde la actitud del representante del sector salud que
se contacte con la comunidad (sea médico, psicólogo, enfermero, adminis-
trativo, etc.). En este sentido, resulta absolutamente necesario buscar espa-
cios en los que se pueda reflexionar sobre la propia práctica. Asimismo, a la
hora de modificar concepciones y llegar a acuerdos compartidos, es preciso
generar lugares comunes en donde puedan encontrarse el equipo de salud y
la comunidad. En este sentido, es pertinente expresar, siguiendo a Mario Ro-
vere (2006) que la construcción de ciudadanía requiere de una convergencia
entre derechos y responsabilidades con actores y fuerzas sociales concretas
que los respalden, que los defiendan, que los expresen, impidiendo que estos
valores permanezcan en un nivel declarativo y facilitando que se constituyan
en agenda de amplios sectores de la sociedad.
114

z Formación de los operadores
socio-terapéuticos. Un análisis desde
los programas vigentes en el Área
Metropolitana de Buenos Aires en 2012
w MArtín h. di MArco, MAgdALenA Bugge y noeLiA BoiSo
La Ley Nacional de Salud Mental 26.657, tal como viene siendo expresado
por los autores que precedieron a este capítulo representa un nuevo paradig-
ma en la materia, ya que implica el reconocimiento explícito de los derechos
humanos de las personas con padecimiento psíquico, dentro de los cuales
se incorpora a los usuarios de drogas. Tradicionalmente, los diversos dispo-
sitivos de atención del consumo problemático de drogas, al adscribir a las
características del modelo médico hegemónico, presentan una jerarquiza-
ción de las ciencias biomédicas como actores dominantes en los modelos de
tratamiento, las cuales han dispuesto qué tipo de consumo es problemático.
Menéndez se refiere a este modelo como el “conjunto de prácticas, saberes y
teorías generados por el desarrollo de lo que se conoce como medicina cien-
tífica, el cual, desde fines del siglo XVIII, ha ido logrando establecer como
subalternas al conjunto de prácticas, saberes e ideologías teóricas dominan-
tes en los conjuntos sociales, hasta lograr identificarse como la única forma
de entender la enfermedad, legitimada tanto por criterios científicos como
por el Estado” (Menéndez, 2004: 126).
Este proceso se ha desarrollado, al decir de Bourdieu, en función de los
diferentes tipos y cantidad de capitales puestos en juego (económico, social,
cultural, simbólico), por lo que el abordaje comunitario en general no es 115

tenido en cuenta, como así tampoco las políticas de prevención (Silberman

y Pozzio, 2012).
Los equipos de salud que trabajan en la problemática suelen estar con-
formados por actores de diferentes disciplinas, además de las biomédicas,
como psicólogos, trabajadores sociales, operadores socio-terapéuticos, do-
centes y talleristas, entre otros. Sin embargo, los roles y tradiciones de cada
una de las disciplinas tienden a variar.
En particular, nos interesa remarcar que dentro del campo de la Salud
Mental existe una notable diferenciación entre los profesionales con tra-
yectorias universitarias y los denominados “operadores socio-terapéuti-
cos” (OST), sin formación académica formal y que, en muchos casos, son
ex-usuarios de drogas. El trabajo de los OST suele ser invisibilizado y desa-
creditado, no solo por su condición de ex-adicto, sino por no responder a un
modelo científico. No obstante, el lugar otorgado a los OST resulta relevante,
ya que sus trayectorias vitales les otorgan un saber particular para trabajar
con quienes están atravesando la problemática.
En el presente texto nos abocaremos a destacar algunas cuestiones ligadas
a la formación de los OST, ya que si bien son un componente fundamental
en los modelos de atención, todavía no existe un marco formal educativo
que los respalde. Tampoco existe una regulación por parte del Estado sobre
las competencias que deben asumir en el proceso de acompañamiento de
los tratamientos.
Consideramos que los aportes de los OST son fundamentales para desa-
rrollar intervenciones en el plano comunitario que promuevan la participa-
ción de los sujetos, sobre todo cuando se implementan políticas que bus-
can fomentar la atención/cuidado de las personas desde la perspectiva de la
atención primaria de la salud (APS).
A partir de lo expuesto, entendemos los espacios de formación como lu-
gares centrales para la reflexión y debate en torno a la temática de la salud
mental. Las instancias de formación y capacitación que los OST atraviesan
son una dimensión de gran relevancia y un aspecto poco investigado.
En este sentido, nos interrogamos: ¿cuáles son los espacios de formación
de los OST para la atención de consumos problemáticos de drogas? ¿Cuá-
les son los enfoques presentados en los espacios de formación? ¿Cómo
entienden el consumo, con qué lo relacionan, qué enfoques de tratamiento
privilegian?
De esta forma, el objetivo general de esta investigación fue indagar en los
enfoques de abordaje para la atención y tratamiento por el uso problemático
116 de sustancias psicoactivos en los espacios de formación para OST.

Formación de los operadores socio-terapéuticos. un análisis desde
w MArtín di MArco, MAgdALenA Bugge y noeLiA BoiSo
Para desarrollar los aspectos enunciados, se diseñó una estrategia teóri-

co-metodológica de tipo cualitativa, que fue flexible para responder a nues-
tros interrogantes y objetivos (De Souza Minayo, 2007).
Por un lado, se construyó una estrategia de investigación documental
(Valles, 1999) a partir de la recolección, sistematización y análisis de do-
cumentos escritos. Se logró acceder a información con un alcance difícil
de obtener mediante otras técnicas cualitativas (como entrevistas, grupos
focales, observaciones) y también permitió indagar en los diversos aspec-
tos emergentes (Valles, 1999). En lo pertinente a nuestro objeto de estudio,
la investigación documental posibilitó examinar, por un lado, la oferta de
espacios de formación, sin recurrir a entrevistar a los mismos actores, lo-
grando así una captación mayor con menor reactividad (Valles, 1999); por
otro lado, posibilitó explorar los lineamientos generales de dichos espa-
cios: ver, analizar y problematizar las propuestas pedagógicas (Silberman
y Pozzio, 2012).
Se recolectaron 10 anuncios de oferta de cursos, capacitaciones o diplo-
maturas para la formación de OST, llevados a cabo en el Área Metropoli-
tana de Buenos Aires, en 2012. La búsqueda de estos documentos fue vía
Internet y siguiendo un muestreo intencional (Flick, 2005), con los des-
criptores “curso operador socio-terapéutico”, “curso operador terapéutico”,
“curso operador adicciones”. Dado el interés en sistematizar estos espacios
de formación, se creyó conveniente procesar y tabular la información de
estos espacios según ciertos códigos prefijados y otros emergentes del aná-
lisis de los documentos.
Además, se desarrollaron dos entrevistas semiestructuradas a OST que
trabajaban en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, siguiendo una guía de
preguntas organizada por dimensiones previamente definidas y otras emer-
gentes. Las entrevistas fueron voluntarias y se explicitaron los objetivos de la
investigación antes de su realización. Los datos de los entrevistados fueron
anonimizados, diferenciando en este escrito cada entrevistado con un nú-
mero (ej. OST-1).
La intención de articular una estrategia documental y otra en base a en-
trevistas fue complementar ambas técnicas como forma de captar ciertos
aspectos de la complejidad de la formación de los OST, en el marco de una
investigación exploratoria.
117

z Operadores socio socio terapéuticos
En este trabajo utilizaremos la categoría de OST para definir a estos tra-

bajadores, aunque reconocemos que las diferentes instituciones y centros
de formación los han denominado de diferente forma; por ejemplo, como
“diplomados en adicciones”, “operador socio-comunitario”, entre otros.
procesos de formación
Son variadas las definiciones que podemos encontrar sobre los procesos de
formación. Podemos entenderlo como el proceso de permanente adquisi-
ción, estructuración y reestructuración de conocimientos, habilidades y va-
lores para el desarrollo de una función (De Lella, 1999); o como la capacidad
para elaborar e instrumentar estrategias a través de un componente crítico
tendiendo puentes entre la teoría y la práctica, sirviendo la teoría para co-
rregir, comprobar y transformar la práctica en interrelación dialéctica (Go-
rodokin, 2005).
Los OST ocupan un lugar privilegiado en los tratamientos de adicciones,
tanto en instituciones privadas como públicas, acompañando a personas y
familiares en procesos complejos y prolongados. De las entrevistas realiza-
das surge que la mayoría de los OST se encuentran en procesos de recu-
peración o son familiares de usuarios de drogas que no accedieron a una
formación profesionalizada para la atención y tratamiento.
b La formación de OST es bastante discutida en Argentina, no todos los que se

desempeñan como operadores, no solo en el Estado sino también privado, han
hecho el curso. Yo creo que el título en sí de operador socio-terapéutico lo tie-
ne la minoría [...]. A veces se ve gente que trabaja bastante mal. Por lo general
son adictos en recuperación los que se inclinan a hacer este tipo de carreras, o
familiares de adictos, pero no alcanza con la experiencia sola, porque así como
vos podés recibir una persona que tiene un problema de adicciones y la podés
ayudar, hay un montón de patologías asociadas que tenés que estar preparado
por lo menos para hacer un primer abordaje o derivar [...]. Para mí es muy im-
portante la profesionalización, la verdad es que se da en la minoría de los casos,
es la realidad (OST-1).
b Ahora hay carreras de operadores que duran seis meses [...].Yo creo que hay
muchas carreruchas que por ahí posicionan a las personas en un lugar que por
ahí están muy lejos de estar (OST-2).
118

Recuperando lo expresado en la introducción por Martín De Lellis en re-

lación a la cuestión de la formación, la Ley 26.657 dispone en su artículo
33 que “la Autoridad de Aplicación debe desarrollar recomendaciones diri-
gidas a las universidades públicas y privadas, para que la formación de los
profesionales en las disciplinas involucradas sea acorde con los principios,
políticas y dispositivos que se establezcan en cumplimiento de la presente
ley, haciendo especial hincapié en el conocimiento de las normas y tratados
internacionales en derechos humanos y salud mental. Asimismo, debe pro-
mover espacios de capacitación y actualización para profesionales, en par-
ticular para los que se desempeñen en servicios públicos de salud mental
en todo el país”. En esta línea, nos parece importante destacar que en las
propuestas de enseñanza que analizamos se observa una fuerte presencia
de instituciones privadas en la formación y una falta de estandarización por
parte del Estado de las incumbencias específicas de los OST que podría re-
gularse mediante una ley de ejercicio profesional.
b Yo estudié en la Universidad de Salvador, en 2001 me recibí, tres años, operador

socio-terapéutico, eran otras formaciones […]. Muy buena la carrera que hice,
era un terciario, yo si bien ya tenía trabajo, yo soy un adicto en recuperación y
me formé también en comunidades terapéuticas, entonces me resultaba mucho
más sencillo porque la pasantía la hacía permanentemente, trabajaba en una
comunidad terapéutica mientras estudiaba. También hice la carrera de agente
terapéutico en la Universidad Kennedy y después hice dos carreras en la Univer-
sidad Abierta Interamericana, de Consejero en Adicciones, nivel I, y de Opera-
dor de Consejería en Adicciones y Diplomatura, nivel II. Aparte de esos títulos
tengo muchos seminarios y capacitaciones (OST-2).
A partir del análisis de la oferta, podemos resaltar que varía la naturaleza de

las instituciones en las que se imparten los cursos, terciarios y especializacio-
nes para ser OST entre universidades privadas, centros de formación profe-
sional, organismos estatales, y que en los diversos espacios existen diferentes
“especializaciones” en la temática (universidades que incluyen la formación
en otras áreas, centros especializados en esta temática y otros espacios espe-
cíficamente construidos para esta formación de profesionales).
Así también, cabe destacar que en el período en el que realizamos el es-
tudio (entre agosto y diciembre de 2012), se verificaba una primacía de ins-
tituciones privadas para la formación de estos profesionales. Si bien identi-
ficamos un organismo estatal que imparte cursos de formación para OST
(Subsecretaría de Atención a las Adicciones), el resto de los espacios son 119

privados, en los cuales la formación es paga, en promedio, 212 pesos men-

suales, por una duración media de 5 meses y medio.
Otro aspecto relevante dentro de esta oferta de espacios de formación son
los contenidos temáticos abarcados formalmente en los cursos. Nos referi-
mos a los módulos o grandes temas que erigen estos espacios, y que son as-
pectos esenciales para entender los lineamientos generales de la formación
de los OST. En base a las convocatorias analizadas, se pueden resaltar tres
ejes temáticos coincidentes:
q Toxicomanía: con énfasis puesto en los tipos y efectos psicotrópicos de

sustancias, así como en las características de consumo, particularidades y
prevalencia.
q Interdisciplinariedad: con acento en la articulación de disciplinas, en
particular para la intervención y rehabilitación conjunta sobre el usuario y
su familia.
q Familias: con enfoque en las redes y vínculos familiares para explicar,
atender y tratar a los usuarios de sustancias psicoactivas. La familia como
espacio para comprender las situaciones de consumo y como ámbito de in-
tervención profesional.
Conceptualización de salud mental y la oferta en la formación

A partir de los cambios impulsados por la concepción de salud mental que
promueve el enfoque de derechos y las revisiones críticas al modelo biomé-
dico, se produjo un desplazamiento desde el eje de la enfermedad hacia el eje
del sujeto, es decir que ya no se parte de una noción de incapacidad analoga-
da a la enfermedad mental, sino que se establece la noción de padecimiento
psíquico como algo modificable, buscando así evitar la estigmatización y
discriminación.
La Ley 26.657 exige el reconocimiento del usuario de drogas como un
sujeto de derechos al fijar en su artículo 4 que “las adicciones deben ser
abordadas como parte integrante de las políticas de salud mental. Las per-
sonas con uso problemático de drogas, legales e ilegales, tienen todos los
derechos y garantías que se establecen en la presente ley en su relación con
los servicios de salud”.
En el campo específico del tratamiento y atención del consumo proble-
mático de drogas, han persistido las políticas fundadas en el modelo prohi-
bicionista donde el “adicto” es considerado, de forma explícita o implícita,
como un sujeto “dependiente” de una sustancia que determina su comporta-
120 miento y, por lo tanto, necesita ser controlado. Este tipo de políticas, lejos de

lograr la disminución del consumo, generan criminalización y persecución

de los usuarios de drogas.
Las ofertas de los cursos analizados permiten dar una primera descripción
del perfil de profesional que se forma y se busca. No obstante, las convoca-
torias de estos cursos, así como sus programas, permiten ver ciertas caracte-
rísticas del lenguaje y enfoque que no dejan de ser relevantes (Butler, 2007).
El uso de las palabras “adictos” y “rehabilitación” genera interrogantes sobre
las consideraciones y perspectivas que guían estos cursos de formación. Por
un lado, las concepciones que han empleado los términos “adicto”, “adic-
ción”, etc. han tendido a esencializar y culpabilizar a los sujetos usuarios de
sustancias (Aureano, 1997). Por otro lado, el uso de las nociones de reha-
bilitación, reinserción y resocialización, entre otras, se han relacionado con
concepciones que entienden a los usuarios por fuera de la socialización
(Murillo, 2008).
Los OST entrevistados definieron al consumo de drogas en tensión con la
perspectiva planteada en la Ley:
b […] como una enfermedad, crónica y progresiva […]. Lo que pensamos sobre la
adicción es que es una patología compleja, que hay un montón de factores que
son predisponentes, pero que ninguno por sí sólo es determinante. Influye lo
social, influye lo genético, influyen un montón de cosas, pero el tema es cuando
se juntan algunas de esas cosas y hacen de lo predisponente algo determinante
[…]. No es una sola cosa, son varias (OST-1).
Como ya se ha mencionado, las adicciones forman parte de la Ley de Salud

Mental y esto constituye un elemento innovador, que promueve la atención
de los usuarios en los servicios de salud y dispositivos comunitarios. Pero,
a la vez, entendemos que la problemática de las adicciones ocupa un lugar
marginal en el texto de la Ley y su reglamentación, ya que solo se menciona
en el artículo 4 como parte de las políticas de Salud Mental.
z Análisis de los dispositivos de atención-cuidado
Aquí nos interesa establecer un diálogo entre la Ley de Salud Mental y las
estrategias de atención en las que se enmarcan las prácticas de los OST. Para
ello, nos proponemos caracterizar el Modelo Minnesota, el enfoque inter-
disciplinario y el abordaje comunitario, recuperando los principales aportes
de los entrevistados.
121

el Modelo Minnesota
Los dispositivos de atención y tratamiento para usuarios de drogas se han
construido en relación con lo que Menéndez ha denominado el “modelo
médico hegemónico”. Según él, los modelos de atención de los padecimien-
tos se refieren “[…] no solo a las actividades de tipo biomédico, sino a todas
aquellas que tienen que ver con la atención de los padecimientos en térmi-
nos intencionales, es decir que buscan prevenir, dar tratamiento, controlar,
aliviar y/o curar un padecimiento determinado” (Menéndez, 2004: 86). Si
bien existen distintos modelos de atención, que tienen que ver con condi-
ciones religiosas, étnicas, económicas, políticas y científicas, según los con-
textos en los que se enmarcan, lo cierto es que la mayoría de ellos quedan
subordinados a este modelo.
La Ley 26.657 plantea un cambio importante respecto a los modelos de
atención, al establecer que la internación debe ser considerada como “un re-
curso terapéutico de carácter restrictivo, y sólo puede llevarse a cabo cuan-
do aporte mayores beneficios terapéuticos que el resto de las intervenciones
realizables en su entorno familiar, comunitario o social”. A su vez, la Ley
promueve que “el proceso de atención debe realizarse preferentemente fuera
del ámbito de internación hospitalario y en el marco de un abordaje interdis-
ciplinario e intersectorial, basado en los principios de la APS. Se orientará al
reforzamiento, restitución o promoción de los lazos sociales”. Ambas cues-
tiones son novedosas y primordiales en el campo de la Salud Mental, dado
que otorgan un rol activo a las personas en los procesos de atención/cuidado
de su salud mental, y a la vez busca desjerarquizar las intervenciones médi-
co-hegemónicas.
En este sentido, en relación a la Ley, un entrevistado manifestó que:
b La primera ventaja que tiene es que una persona ya no es más encerrada en

algún lado o depositada en algún lugar. Desde mi parecer, la ventaja más impor-
tante. Que una persona pueda tener una evaluación, que pueda ser observada y
no ser depositada en un centro de salud mental, en un hospital, en una comuni-
dad terapéutica como si fuese un paquete (OST-2).
Diversas concepciones acerca de qué es el consumo problemático de sus-

tancias psicoactivas, en muchos casos ligadas a valoraciones de tipo moral
o religioso, han fomentado la creación de una gran variedad de dispositivos
para la atención y tratamiento de la problemática. “Los dispositivos involu-
crados en la asistencia del uso de drogas muestran una gran heterogeneidad.
122 Existen modalidades de atención ambulatoria y de internación, más y me-

nos restrictivas. Se pueden distinguir dispositivos con abordajes individua-

les, grupales, familiares, comunitarios. Los marcos conceptuales van desde
la psiquiatría a enfoques de distintas vertientes del psicoanálisis, pasando
por terapias cognitivas y sistémicas. En los dispositivos grupales también
se encuentran modalidades tan diferentes como ‘grupos operativos’ […] y
grupos de autoayuda” (Pawlowicz y otros, 2011: 4).
De los cursos analizados surge que la línea de trabajo predominante en la
formación dirigida a los OST es el Modelo Minnesota. Al respecto uno de
los entrevistados relató:
b El Modelo Minnesota tiene bastante que ver con los doce pasos de Alcohólicos
Anónimos. En EE.UU., los médicos de las instituciones psiquiátricas se dieron
cuenta de que en el tratamiento a los alcohólicos empezaban a medicarlos con
psicofármacos y lo único que conseguían era que se cambiara una sustancia por
otra. Entonces le pidieron ayuda a AA y juntos hicieron un programa que se lla-
ma “Modelo Minnesota”, que se basa en un mix de lo que es la parte profesional
del abordaje, con generalmente operadores que están en recuperación pero que
están profesionalizados y propone internaciones breves que después tienen su
continuidad en grupos de autoayuda [...]. Se basa en trabajar con la recupera-
ción, no en la adicción (OST-1).
Otro aspecto central en el Modelo Minnesota es la abstinencia absoluta.
b Nosotros a lo que apuntamos, es a la abstinencia completa de las personas que

vienen a pedir ayuda, obviamente que a veces se logra y a veces no, pero lo que
pensamos es que el mayor beneficio del tratamiento lo van a obtener las perso-
nas que en algún momento consigan abstenerse por completo […]. Entenda-
mos que Alcohólicos Anónimos y Narcóticos Anónimos no son un tratamiento
sino programas de recuperación, donde no hay profesionales, son programas
de vida, por llamarlo de alguna manera. Ellos te dicen, vos seguí viniendo que
en algún momento te va a funcionar, si consumiste vení igual, y es lo que pro-
ponemos nosotros. […] Pero sabemos que una persona que tiene un consumo
problemático de sustancias si empieza a consumir no sabe cuándo termina de
consumir, no lo puede controlar, entonces una persona que consume se puede
morir en un consumo (OST-1).
interdisciplinariedad y trabajo en equipo

En el artículo 8, la Ley expresa que “debe promoverse que la atención en
salud mental esté a cargo de un equipo interdisciplinario integrado por pro- 123

fesionales, técnicos y otros trabajadores capacitados con la debida acredi-

tación de la autoridad competente. Se incluyen las áreas de psicología, psi-
quiatría, trabajo social, enfermería, terapia ocupacional y otras disciplinas o
campos pertinentes”.
Lo que permite la interdisciplinariedad es tener algunas referencias de dis-
tintas miradas sobre un problema, pero nunca una totalidad. Stolkiner seña-
la que “la interdisciplina nace, para ser exactos, de la incontrolable indisci-
plina de los problemas que se nos presentan actualmente. De la dificultad de
encasillarlos. Los problemas no se presentan como objetos, sino como de-
mandas complejas y difusas que dan lugar a prácticas sociales inervadas de
contradicciones, imbricadas con cuerpos conceptuales diversos” (Stolkiner,
1987: 313). Cada una de las disciplinas posee su especialidad y la labor en
equipos interdisciplinarios no pretende la pérdida de su especificidad sino,
por el contrario, promueve la producción de conocimiento, el intercambio y
la participación, por lo cual tiende a la realización de una tarea más integral
y menos fragmentada.
A partir del análisis de la oferta de cursos se resalta que, al menos nomi-
nalmente, la perspectiva interdisciplinaria es construida como una temática
relevante para el abordaje de las adicciones.
Por otro lado, las entrevistas realizadas a los OST indican que la modali-
dad de abordaje más adecuada es el trabajo en equipos interdisciplinarios:
b El equipo […] es un dispositivo interdisciplinario, ese es el espíritu del trabajo.

[…]. Hay una psiquiatra, yo soy técnico en Adicciones, G es operador socio-te-
rapéutico y D no hizo el curso de operador psico-terapéutico, pero tiene mucha
experiencia en adicciones y es estudiante avanzado de psicología (OST-1).
Si bien pueden identificarse aspectos de incumbencia específicos de cada

disciplina, la comprensión de los procesos de salud-enfermedad-cuidado de
la población requiere un análisis integral que involucre todos los saberes
en juego. En este sentido, resulta esencial que los equipos de salud logren
consensuar una matriz conceptual y metodológica, que en definitiva implica
mínimos acuerdos ideológicos entre los integrantes, desde la cual abordar la
temática. En esta línea uno de los entrevistados refirió:
b Casi todos los trabajos que yo hago son con equipos y evaluamos las personas,
entrevistamos, consideramos que hay un tiempo de adaptación, consideramos
que hay un tiempo de conocimiento y que hay un tiempo de evaluación (OST-2).
124

La interdisciplina también es acción política, ya que definir los problemas

en forma colectiva y elaborar estrategias consensuadas para abordarlos en
equipo constituye una estrategia superadora y transformadora.
abordaje comunitario
La hegemonía del modelo biomédico ha promovido que las intervenciones
en el campo prioricen los aspectos psi (intra-psíquicos) y/o biológicos sobre
posibles abordajes de las dimensiones socioculturales, reduciendo la prác-
tica del uso de drogas a un factor de riesgo personal, que debe ser atendida
como una patología (Pawlowicz y otros, 2011).
En este sentido, la perspectiva de la Ley de Salud Mental plantea una rup-
tura con el modelo médico hegemónico, al privilegiar la atención de la Salud
Mental comunitaria en consonancia con los principios de la atención pri-
maria de la salud.
Otro aspecto fundamental de la Ley es la promoción de intervenciones
terapéuticas alternativas al dispositivo manicomial, como herramientas pro-
picias para favorecer la adaptación e inclusión de las personas en la comuni-
dad, fomentando los lazos sociales. Según el artículo 11 “se debe promover
el desarrollo de dispositivos tales como: consultas ambulatorias; servicios
de inclusión social y laboral para personas después del alta institucional;
atención domiciliaria supervisada y apoyo a las personas y grupos familiares
y comunitarios; servicios para la promoción y prevención en salud mental,
así como otras prestaciones tales como casas de convivencia, hospitales de
día, cooperativas de trabajo, centros de capacitación socio-laboral, empren-
dimientos sociales, hogares y familias sustitutas”.
Como resultado del análisis de la oferta de cursos de formación para OST
también emerge una jerarquización de espacios cerrados, de raigambre hos-
pitalaria, en desmedro de enseñar otro tipo de herramientas de intervención
u fomentar otros dispositivos.
En las entrevistas, los OST indicaron que el trabajo en los barrios es fun-
damental para lograr un vínculo con las instituciones locales y para com-
prender las condiciones de vida y los padecimientos de los sujetos.
b Este es un dispositivo mixto, estamos los cinco días de la semana en el barrio,

pero atendemos ambulatorio tres días y los otros dos días hacemos intervención
comunitaria, estamos en comedores, escuelas, con diferentes instituciones del ba-
rrio. Acá nos funcionó mucho ir a las casas de los pacientes porque nos dimos
cuenta de que la mayoría de los abandonos no tenían que ver tanto con falta de
ganas de hacer tratamiento, sino con que realmente no lo podían sostener, muchas 125

veces pasamos por los domicilios y por ahí logramos que las personas volvieran a
acercarse […]. Hasta que no empezamos a entrar a las viviendas y darnos cuenta
de cómo la gente vivía, cómo era la realidad donde la gente vivía, la mayoría de
nosotros no podíamos entender bien como poder asistir o ayudar (OST-1).
La construcción de la salud es un proceso de disputa histórico donde in-

tervienen condiciones económicas, culturales y sociales. En la medida en
que la comunidad logre procesos de organización colectiva, podrá movilizar
capacidades para afianzar la inclusión y ejercicio de derechos.
Los determinantes sociales de la salud van más allá de los aspectos biofisio-
lógicos del individuo, tal como lo plantean las posiciones hegemónicas, por
lo que limitarse a estos aspectos es una forma reduccionista de abordar la
complejidad de los procesos de salud y enfermedad.
Por ello, consideramos que deben producirse profundos cambios en los
procesos de formación de las distintas disciplinas que forman parte del
campo de la salud, que den cuenta de la complejidad de los desafíos que
imponen las intervenciones en la problemática del consumo de sustancias
psicoactivas.
Se hace necesario ubicar en el centro de la conceptualización el proceso de
producción-reproducción social como matriz del fenómeno, también diná-
mico y procesual, de la salud mental.
Resulta fundamental que los diferentes espacios y niveles de formación de
los actores del campo de la Salud Mental sean reorientados hacia el compo-
nente social, histórico y cultural que determina los procesos de salud-enfer-
medad-cuidado de las personas, grupos y comunidades. No se trata entonces
de cambios de contenidos curriculares o de sumar materias de las Ciencias
Sociales a los programas existentes, sino de revisar la concepción general
que se tiene de la salud mental en la totalidad de los planes de estudio y de
buscar un contacto más amplio con la realidad social. Es necesario crear un
escenario de diálogo constante entre la realidad y la teoría, construir refe-
rentes conceptuales para abordar la cuestión de la salud mental partiendo de
la idea de que el producto del trabajo en salud solo existe durante su misma
producción tanto por los trabajadores como los usuarios.
Pensamos que es clave una transformación en el campo cognitivo, entre
posiciones hegemónicas y subalternas relacionadas con diversas formas de
126 producir y aplicar el conocimiento. En este sentido, consideramos que la

formación de los OST, como así también del conjunto de los agentes, traba-
jadores y promotores de Salud Mental, debe ser entendida como una prác-
tica contrahegemónica, enfocada a revertir la designación de determinados
saberes como legítimos y universales, y la relegación de otros, por no ser
contemplados dentro del paradigma científico.
Se trata de disputar espacios de formación donde se puedan construir
nuevos marcos epistemológicos, conceptuales, analíticos, teóricos, en los
cuales se vayan generando nuevos conceptos y categorías de análisis, en el
marco del enfoque de derechos humanos.
127

z Procesos de construcción de subjetividad
de niñas, niños y adolescentes privados
de cuidados parentales
w Lorena Irala, Gustavo Lasala, Lucía Rodríguez y Gabriela Spinelli
Partiendo de ya expresado por Alejandra Barcala y Mariano Laufer Cabrera

en su capítulo, la Ley Nacional de Salud Mental 26.657 vino a adecuar la le-
gislación interna a los estándares internacionales y a reconocer el derecho a
la protección de la salud mental desde un enfoque de derechos humanos. La
norma significa un sustancial cambio de paradigma, en tanto avanza hacia el
reconocimiento de las personas con padecimiento en su salud mental como
sujetos de derechos y reconoce expresamente el respeto de su voluntad.
Al igual que la Ley de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires 448/2000,
que le sirvió de antecedente, la norma nacional define a la salud mental como
un proceso que contempla aspectos históricos, socio-económicos, biológicos,
culturales y psicológicos. En el modelo de abordaje propuesto por ambas leyes
se promueve la atención fuera del ámbito hospitalario con un enfoque comu-
nitario y los dispositivos de no internamiento, tales como consultas ambu-
latorias, servicios de inclusión social y laboral, atención domiciliaria, apoyo
a las personas y grupos familiares, entre muchos otros; la internación es un
recurso excepcional y solo admisible cuando no sean posibles los abordajes
comunitarios.
Sin embargo, en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), las res-
puestas estatales destinadas para las personas menores de 18 años privadas 129

de cuidados parentales instauran un circuito de instituciones –asistenciales

y residenciales– que reproduce una lógica de encierro y segregación de las
personas que ingresan al circuito de internación hospitalaria.
Ese circuito es la boca de entrada a una deriva institucional que afecta a estas
niñas y estos niños y adolescentes insertos en entramados sociales frágiles y
precarizados. La entrada al circuito hospitalario, concentrado casi en un único
hospital monovalente, da lugar a un recorrido institucional que implica el in-
greso a distintas instituciones cada vez más “especializadas” y más totalizantes.
Se puede tomar el concepto de medicalización para pensar el proceso por
el cual cuestiones de la vida social y colectiva son leídos desde el saber y la
práctica médica (Faraone y otros, 2009). Es decir, el concepto de medicali-
zación es aquel que aporta a la comprensión de los motivos y consecuencias
que derivan de caracterizar ciertas cuestiones, como padecimientos, síndro-
mes o enfermedades, y se las trata médicamente. En la actualidad, teniendo
en cuenta el nivel de desarrollo en que se encuentra el proceso de medicali-
zación de la infancia –y el particular modo de expresión que toma en el caso
de niños, niñas y adolescentes en situación de vulneración de derechos–, la
articulación entre políticas de infancia y prácticas en Salud Mental constitu-
ye un eje crucial a ser pensado. Tal como señala Stolkiner, existe el riesgo de
que la tutela del patronato retorne bajo el disfraz de la atención psiquiátri-
co-psicológica (Stolkiner, 2009).
Teniendo en cuenta estos conceptos, analizamos los procesos de construc-
ción de subjetividad de niños, niñas y adolescentes privados de cuidados pa-
rentales en sus recorridos por las instituciones de albergue del Gobierno de
la Ciudad de Buenos Aires (GCBA), y las implicancias en su salud mental.
La investigación tuvo un diseño descriptivo y exploratorio en el marco de

una metodología cualitativa flexible, sensible a lo inesperado y pertinente
para descubrir otros puntos de vista no identificados previamente. Como se
adelantó, la población en estudio fueron niños, niñas y adolescentes priva-
dos de cuidados parentales y alojados en instituciones del GCBA. Se utiliza-
ron las técnicas de observación y la toma de entrevistas semiestructuradas
a dos responsables de instituciones. También recurrimos a la investigación
documental sobre las actuaciones administrativas que tramitan en la Ase-
soría General Tutelar (AGT), que incluyen registros de sus intervenciones
y de organismos del GCBA: la Dirección General de Niñez del Ministerio
130 de Desarrollo Social, el Consejo de los Derechos del Niño, Niña y Adoles-

w LorenA irALA, guStAvo LASALA, LucíA rodríguezy gABrieLA SPineLLi
centes, los hospitales públicos y las instituciones de albergue. Asimismo rea-

lizamos entrevistas a dos jóvenes que actualmente se encuentran alojados
en una institución de albergue propuesta por el GCBA; estos casos fueron
seleccionados en virtud de sus trayectorias y porque los consideramos para-
digmáticos para estudiar los procesos de construcción de subjetividad y las
implicancias en la salud mental.
En todos los casos las entrevistas tuvieron en cuenta las normativas éticas
de consentimiento informado y anonimato.
algunas precisiones
Consideramos la construcción social de la subjetividad como un proceso
histórico ligado, entre otros aspectos, a las políticas sociales que se desarro-
llaron en nuestro país. Para ello tenemos en consideración que la Ley Na-
cional de Salud Mental forma parte de un proceso que pretende dar alguna
respuesta a los mecanismos de desintegración de la salud pública implemen-
tados en nuestro país durante los años de aplicación de políticas neolibera-
les, o, como lo define Murillo (2012b), del “arte neoliberal de gobierno”.
Este proceso de transformaciones objetivas de las políticas sociales de sa-
lud ha dado lugar a nuevos procesos de subjetivación, producto tanto del
modo en que estas impactaron en nuestra sociedad como del diseño para
el que fueron concebidas. Como propone Klein (2007) en una sociedad que
se encuentra en estado de shock –político, social y económico–, como lo
estaba la Argentina del neoliberalismo, el concepto de riesgo de otro social
peligroso produjo verdaderos virajes en la subjetividad colectiva y profundi-
zó la implementación de estrategias defensivas frente a la emergencia de una
otredad “patológica” y “peligrosa”.
Estas subjetividades dicotomizadas entre lo normal y lo patológico abo-
naron la implementación de prácticas de alta medicalización en las que la
referencia del nuevo mapa de las normalidades y patologías se pueden leer
en los manuales de psiquiatría que se producen en los países centrales.
En la CABA, las niñas y los niños y adolescentes privados o carentes de
cuidados parentales son alojados en instituciones de albergue. La ley del
GCBA 2881/2008, los define como “aquellos establecimientos en los cua-
les se brindan servicios de alojamiento transitorio, alimentación, higiene,
recreación activa o pasiva, a título oneroso o gratuito, a niñas, niños y ado-
lescentes en un espacio convivencial, acorde a los fines propuestos en el pro-
yecto socioeducativo elaborado por el establecimiento”.
Esas instituciones, en su mayoría organizaciones no gubernamentales con-
tratadas por el Ministerio de Desarrollo Social del GCBA, son clasificadas en 131

diversas categorías: convivencial, de atención especializada, destinadas a ni-

ños, niñas y adolescentes con discapacidad y de atención integral en Salud
Mental. Desde septiembre de 2010, a partir de la sanción del Decreto 647, las
instituciones destinadas a las niñas, los niños y adolescentes con padecimien-
tos en su salud mental y con discapacidad fueron transferidas al Ministerio de
Salud, específicamente a la Dirección General de Salud Mental.
Definimos este modelo como de un paradigma de control social que, apli-
cado a nuestro objeto de investigación, se plasma, por un lado, en una ma-
yor medicalización de los sujetos niños, niñas y adolescentes “patológicos”,
y por el otro, en una suerte de aislamiento de la sociedad en instituciones
cada vez más totales de acuerdo al grado de “peligrosidad” que representan
socialmente.
Según Stolkiner (2010), un rasgo característico de nuestra época es el anta-
gonismo entre objetivación y subjetivación. En un contexto de extrema mer-
cantilización, incluso los seres humanos pueden adquirir el carácter de cosa
y, en consecuencia, perder su condición de persona y su carácter de sujeto
de derechos. En ese sentido, la autora señala que la forma de contrarrestar
esa tendencia es la vigencia efectiva de los derechos, así como el desarrollo
de prácticas subjetivantes; es decir, aquellas que, enmarcadas en el respeto
por los derechos y la dignidad humana, abordan a los sujetos como seres
deseantes, poseedores de una historia y una identidad. Específicamente, en
el campo de la Salud Mental, ese antagonismo entre objetivación y subjeti-
vación se manifiesta como una pugna entre dos tendencias: una que objetiva
por la vía de la medicalización contra la tendencia subjetivante, que parte del
reconocimiento de las personas como sujetos de derechos (Stolkiner, 2009).
z Sujetos de derecho versus lógica tutelar
Las complejas situaciones que atraviesan las niñas, los niños y adolescentes
más vulnerabilizados, que presentan altos niveles de sufrimiento psíquico,
difícilmente puedan ser abordadas desde una concepción biologicista que
no remita a la red de relaciones sociales que determinan lo fenoménico de
ese padecimiento.
La Ley Nacional de Protección Integral de Derechos de Niños, Niñas y
Adolescentes 26.061/2005 reconoció a las personas menores de edad como
sujetos de derechos y al Estado como responsable de crear las condiciones
para promover y hacer efectivos esos derechos. Esta adecuación normativa,
que en la CABA se produjo cinco años antes con la sanción de la Ley de Pro-
132 tección Integral de los Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes 114/1998,

marca una bisagra respecto del modo de concebir la infancia. No obstante,

en este distrito, el acotado desarrollo institucional derivado de la normativa
fue insuficiente para erradicar la lógica tutelar naturalizada en las practicas
firmemente arraigadas entre los operadores y fuertemente instalada en los
núcleos de poder institucional.
Por otra parte, la Ley Nacional de Salud Mental produjo también un cam-
bio de paradigma, ya que promueve el desarrollo de una red de servicios de
Salud Mental con base en la comunidad y en articulación con redes intersec-
toriales y sociales, para satisfacer las necesidades de promoción, prevención
y tratamiento que incluya servicios de salud en atención general y sistemas
de apoyo, entre otros.
Ambas normativas configuran un escenario privilegiado para la imple-
mentación de políticas tanto de infancia como de salud mental que se tra-
duzcan en prácticas subjetivantes que contemplen el reconocimiento de la
diversidad y la consideración de las personas menores de edad como sujetos
de derechos; sin embargo, consideramos necesario revisar las respuestas de
la administración del GCBA, ya que favorecen la reproducción del sistema
tutelar y perpetúan un modelo asistencialista y manicomial.
las internaciones en salud mental

En el ámbito de la CABA, la internación de personas menores de edad por
razones de salud mental en dispositivos públicos pertenecientes al GCBA se
lleva a cabo en dos hospitales monovalentes y un hospital general de niños.
Según datos obtenidos de la AGT, el total de las personas internadas en esos
establecimientos durante el año 2010, un 72% vivía con su familia al momen-
to de la internación, un 15% provino de las instituciones de albergue y poco
menos de un 5% estaba en situación de calle. Aun cuando los niños, niñas y
adolescentes en situación de calle no necesariamente están privados o carentes
de cuidados parentales, la mayoría de ellos no cuenta con acompañamiento
familiar durante las internaciones ni son externados con sus grupos familiares,
en muchos casos producto de la deficitaria política de fortalecimiento familiar
del GCBA. Por ello, puede deducirse que aproximadamente el 20% de las per-
sonas menores de edad internadas por razones de salud mental en el ámbito
de la CABA se encuentra privado o carente de cuidados parentales.
Las políticas que el GCBA destina hacia esa población están centradas casi
en su totalidad en respuestas institucionales que clasifican y discriminan a
las personas según sus diagnósticos. Así, las niñas, los niños y adolescentes
que al momento del alta hospitalaria no pueden ser externados con sus gru-
pos familiares son derivados a otras instituciones –comunidades terapéuti- 133

cas o instituciones de albergue, según el caso– que reproducen el encierro y

la lógica totalizante.
Por otra parte, la respuesta sanitaria para los padecimientos subjetivos en
la infancia, tanto en tratamientos ambulatorios como de instituciones inter-
medias –tales como centros u hospitales de día– es también absolutamente
insuficiente, lo cual provoca que las niñas, los niños y adolescentes que, por
lo general, ya han sido excluidos de ámbitos escolares y comunitarios, sean
también excluidos de los ámbitos de salud (Barcala y otros, 2009).
La carencia de dispositivos que aborden problemáticas complejas de salud
mental, señala Barcala (2011), favorece que las niñas, los niños y adolescentes
con padecimientos subjetivos graves sean internados en el hospital monova-
lente de la CABA destinado a esta población (lugar estigmatizado que degrada
simbólicamente a quienes son derivados) como única respuesta existente.
Como mencionamos, la CABA ha sido pionera tanto en la sanción de le-
yes de protección de derechos de niños, niñas y adolescentes, como de Salud
Mental. Sin embargo, al igual que durante la vigencia de la Ley de Patronato, la
privación de libertad de las personas menores de edad consideradas enfermas,
peligrosas, abandonadas, sigue siendo una práctica vigente y naturalizada.
z Las instituciones de albergue y los procesos de

estigmatización
Puntualizamos que las instituciones destinadas al albergue de personas me-
nores de edad privadas de cuidados parentales se clasifican en diversa catego-
rías, entre ellas convivencial, de atención especializada, las destinadas a niños,
niñas y adolescentes con discapacidad y, por último, las de atención integral
de Salud Mental. El 93% de los establecimientos de albergue corresponde a or-
ganizaciones no gubernamentales contratadas por el GCBA, el 4% a efectores
estatales y el 3% a efectores mixtos (gestión privada y financiamiento estatal).
una forma de objetivación

Como también subrayamos, hasta septiembre de 2010 las instituciones en-
cuadradas en todas las modalidades dependían del Ministerio de Desarrollo
Social y a partir de esa fecha, las instituciones estatales y las de efectores
mixtos fueron transferidas al ámbito de la Dirección General de Salud Men-
tal dependiente del Ministerio de Salud. Este cambio patologizó aún más la
respuesta que se brindaba desde la original dependencia.
Para dar identidad a lo que acabamos de enunciar basta advertir que las
134 instituciones transferidas a la órbita de Salud Mental no están destinadas a

cualquier persona menor de edad que requiera un “tratamiento en su salud

mental”, sino solo a aquellas que ingresan al circuito por diversas problemá-
ticas familiares, entre las que la pobreza es la variable común.
Al ser consultada por el perfil poblacional que se atiende en una de esas
instituciones, una entrevistada respondió:
b Chicos en situación de indigencia, en el 100% de los casos con experiencias de

abuso y maltrato, con historia de consumo de sustancias psicoactivas, una his-
toria realmente nefasta. Y bueno, por esta historia que estuvo presente, es el
presente de estos chicos. Están medicados, la medicación que toman está obvia-
mente siendo administrada por los operadores que trabajan en la institución,
pero conducida por un médico psiquiatra.
La categorización entre las distintas modalidades de instituciones de alber-

gue está determinada por los diagnósticos de la población objetivo. Así, se-
gún refieren los lineamientos de la Dirección General de Niñez, el dispositivo
convivencial es definido como un espacio que brinda atención personalizada
a niños, niñas y adolescentes que se encuentran desvinculados de su grupo fa-
miliar. Los hogares de atención especializada contemplan la atención de aque-
llos que “requieran mayor contención profesional debido a su salud mental”
(Ministerio Público Tutelar, 2011: 96) y las instituciones de atención integral
de Salud Mental están destinadas a niños, niñas y adolescentes que padecen
una patología mental grave. Por último, las instituciones destinadas a las per-
sonas con discapacidad tienen como objetivo brindarle a esa población la in-
corporación de conocimiento y aprendizaje de carácter educativo a través de
enfoques metodológicos y técnicas de carácter terapéuticos.
Para realizar las derivaciones, la Dirección General de Niñez toma en
cuenta el diagnóstico de cada niño, niña o adolescente según lógicas cla-
sificatorias diversas, en tanto recopila categorías diagnósticas psiquiátricas
de la cuarta versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos
mentales (DSM-IV por su sigla en inglés), y en simultáneo retoma nomina-
ciones propias del área de la psicología, de diversas escuelas teóricas y con
propuestas terapéuticas disímiles. Tales lógicas se basan en un sustento teó-
rico diferente que implica distintas miradas sobre el padecimiento psíquico.
Para clasificar a niños, niñas y adolescentes que ingresan en las llamadas
instituciones de atención especializada, la Dirección General de Niñez con-
templa algunos diagnósticos listados en el apartado “Trastornos de inicio en
la infancia, la niñez o la adolescencia” del DSM-IV, entre los que se cuentan:
retraso mental leve, trastornos del aprendizaje, trastorno por déficit de aten- 135

ción y comportamiento perturbador, trastornos adaptativos, trastornos de la

identidad sexual, de la personalidad, del control de los impulsos y comporta-
miento antisocial de la niñez o la adolescencia. Mientras que, para definir
quienes deben ingresar en las instituciones integrales destinadas a niños,
niñas y adolescentes con necesidades especiales y, por último, de atención
integral en Salud Mental, los referidos lineamientos incluyen nosologías
propias de la psiquiatría más clásica, y con un corte más decididamente psi-
coanalítico, como: neurosis grave, psicosis compensada, crisis depresiva grave,
deficiencia mental leve o moderada con alteraciones psiquiátricas.
Siguiendo a Llobet (2006), consideramos que en los criterios de clasifica-
ción, demarcación, valoraciones y estrategias implícitas en la forma en que
las instituciones interpretan y definen los problemas que abordan, se concre-
tan las formulaciones políticas y se expresan los sentidos y representaciones
sobre la infancia.
Desde esa perspectiva, el encasillamiento según diagnósticos –sin entrar
en el análisis de quiénes y qué conductas son diagnosticadas–, también defi-
nido como “etiquetado diagnóstico”, pone en evidencia una visión patologi-
zadora que margina y excluye a niños, niñas y adolescentes con padecimien-
tos mentales de los espacios destinados a los otros niños.
La Ley 448 de la CABA y la Ley Nacional de Salud Mental prohíben
la discriminación en razón de los diagnósticos o padecimientos menta-
les. En el mismo sentido, la Ley 26.061 garantiza el principio de igualdad
y no discriminación por razones de salud. En franca contradicción con
esas prescripciones normativas, las respuestas del GCBA promueven tra-
tamientos y circuitos diferenciados que discriminan a uno de los sectores
más vulnerables.
la clasificación no es sin consecuencias

De acuerdo a la tipificación que se realice, se activa un determinado circuito
que comienza a trazar trayectorias diferentes. Las niñas y los niños y ado-
lescentes “sanos” son derivados a instituciones convivenciales, quienes han
sido diagnosticados con trastornos por déficit de atención y comportamiento
perturbador, por ejemplo, son alojados en instituciones de atención especia-
lizada, y aquellos diagnosticados con psicosis compensada, crisis depresiva
grave o con discapacidades, deberán ser alojados en instituciones que ahora
dependen del Ministerio de Salud.
En relación con los criterios de admisión de una de las instituciones de
salud mental, el personal directivo entrevistado explicó lo que se requiere
136 del niño.

b […] sea permeable a inocular lo normativo. Con los “disociales”, como se les
dice en la jerga de los hogares, y para mí psicopáticos, es muy difícil lograr algo
en beneficio del joven y de la institución y del grupo. Es difícil. Te diría que no es
fácil, es más: no es posible. Un disocial… yo a este mmmmhhh.
Una institución total puede definirse como un lugar de residencia y trabajo

donde un gran número de individuos en igual situación, aislados de la so-
ciedad por un período apreciable de tiempo, comparten en su encierro una
rutina diaria administrada formalmente (Goffman, 2009). Así, y aun cuando
todas las instituciones analizadas suponen, en mayor o menor grado, una
lógica de institución total, cuanto más especializada es la institución, más
totalizadoras son sus prácticas y, por ende, más segregadoras y excluyentes.
En las instituciones llamadas “de atención especializada”, al igual que en
las de atención integral de Salud Mental y las de discapacidad, las activida-
des de la vida cotidiana, los tratamientos psicológicos y psiquiátricos y la
educación se realizan dentro de la institución.
En un análisis realizado en 2010 por la AGT, a partir de las visitas e ins-
pecciones institucionales a distintos tipos de dispositivos, pudo constatarse
que el 30% de las instituciones de albergue dijo alojar a niños y niñas que
no accedían a la escolaridad formal. La vulneración del derecho a la edu-
cación registra niveles más altos en las modalidades de “atención especial”,
“atención de necesidades especiales” y “atención integral de salud mental”
(Ministerio Público Tutelar, 2010: 78).
En este sentido, resulta muy esclarecedora la opinión de una entrevistada:
b Se nos exige que los chicos vayan a un efector público y esto es sumamente difícil
en este tipo de chicos porque no tienen la capacidad de sostener un esfuerzo sos-
tenido [sic]. Además de brotes, con los que convivimos bastante frecuentemente
y todas las semanas en muchos casos. La escolaridad es brindada dentro de la
misma institución.
En la misma línea, el informe destaca que, aun cuando las instituciones de to-
dos los tipos señalan que uno de los principales obstáculos para la externación
de las niñas y los niños y adolescentes son las insuficientes políticas públicas
orientadas al fortalecimiento familiar y social, las posibilidades de egreso apa-
recen condicionadas al grado de especialidad institucional; esto es: a mayor
especialidad institucional disminuyen las posibilidades de egreso.
Agrega que el tratamiento farmacológico es una práctica que aumenta
según el tipo de institución de que se trate: señala casi que el 40% de las 137

instituciones del tipo convivencial cuenta con niños, niñas y adolescentes

que reciben medicación psiquiátrica, mientras que en las del tipo “atención
especializada” se encuentran en esas condiciones el 100% de los alojados
(Ministerio Público Tutelar, 2010: 76).
El nivel de medicamentalización (Faraone, 2008) en las instituciones de
atención integral de la salud mental es alarmante. Según refiere la AGT en
el Informe de Gestión de 2011, la propia Dirección General de Salud Mental
reconoce que la medicación es en muchos casos utilizada como única estra-
tegia y prescripta en altas dosis, incluso superiores a los límites permitidos.
A modo de ejemplo, ese informe señala que:
“Se observa, con algunas jóvenes, la utilización de psicofármacos en do-
sis elevadas, por encima de los límites permitidos […]. la dirección de la
institución ubica la medicación como una variable central, casi única en la
estabilización de las jóvenes” (Ministerio Público Tutelar, 2011: 122).
También señala que las posibilidades de egreso y de un proyecto de vida
autónomo por lo general se ven condicionadas por las valoraciones que los
equipos y directivos de las instituciones tienen de las personas que alojan.
A partir de supuestos del equipo, que se vinculan con las dificultades de los
jóvenes de establecer contactos con el afuera, de la carencia de habilidades
sociales o de poder manejarse autónomamente en el contexto, se observa
una tendencia a no promover vínculos en ese ámbito (Ministerio Público
Tutelar, 2011: 122).
Así, una persona entrevistada, perteneciente a una de las instituciones,
refirió:
b Estos chicos son el efecto de algo diferente, que no es la familia; estos chicos vi-
nieron a la vida porque sí, son un accidente biológico. Y se los echa, se los aborta
de la casa familiar. Yo desde que empecé acá nunca vi que un chico egresara. Lo
que sí vi es que se escapara o se lo trasladara a otro hogar.
el recorrido institucional
Las prácticas que se llevan a cabo en los dispositivos en análisis dan lugar a
procesos de estigmatización (Goffman, 1998; Acuña y Bolis, 2005) en tanto
promueven la exclusión, la marginación y la desvalorización de las personas
allí alojadas. Por su parte, el hecho de que la totalidad de ellas se encuentre
en situación de vulnerabilidad social advierte sobre los medios de control
social que se emplean respecto de determinados grupos. En este contexto,
Acuña y Bolis remarcan que el Programa Conjunto de la Organización de
138 las Naciones Unidas sobre el VIH/sida (ONUSIDA) plantea que: “Estigma

es un poderoso medio de control social aplicado por medio de la marginali-

zación, exclusión y ejercicio de poder sobre individuos que presentan ciertas
características” (Acuña y Bolis, 2005: 3).
El paso entre una y otra institución de diferente categoría también opera
como estigma y sella el destino de estas niñas y estos niños. Así, los carac-
terizados como “problemáticos” son generalmente trasladados de las insti-
tuciones convivenciales a las de atención especializada y rara vez vuelven
a ser admitidos en las anteriores. Los esperables episodios de llanto, enojo
y/o agresión –entre otras expresiones– lejos de promover una respuesta que
aloje tal sufrimiento, son leídos como crisis de excitación psicomotriz y en
la mayoría de los casos la niña o el niño es derivado para su atención a los
hospitales monovalentes de Salud Mental; y, tal como sucede en la situación
anterior, tampoco es posible que retornen a las instituciones donde estaban
alojados.
La internación psiquiátrica configura una nueva marca y se constituye
en un “motivo” usado por las instituciones convivenciales para rechazar a
niños, niñas y adolescentes que se encuentren en condiciones de alta hos-
pitalaria y no puedan regresar con sus familias o referentes afectivos. Las
instituciones suelen fundar sus negativas en el hecho de que las personas
evaluadas “no cumplen con el perfil institucional”.
Actualmente, la externación de los hospitales de niños y niñas que, en
condiciones de alta hospitalaria no puedan vivir con sus familias –circuns-
tancia que en la mayoría de los casos es provocada por el déficit de políti-
cas de fortalecimiento familiar y la desarticulación entre las distintas áreas
responsables–, se efectiviza en los dispositivos transferidos al área de salud
o a comunidades terapéuticas. Un integrante de estas instituciones señaló
que:
b Prestamos un servicio, tratamos de descomprimir la institución hospitalaria

que en muchos casos está con recursos de amparo y hay que colocar a los chicos
en un lugar diferente. Se nos exige alojar menores que por ahí no se adecuan al
perfil de la institución.
Uno de los resultados de la decisión del GCBA de transferir a la Dirección de

Salud Mental las instituciones de alojamiento fue “psiquiatrizar” a las per-
sonas que ingresan al circuito de la institucionalización por problemáticas
sociales y familiares, entre las cuales la pobreza es la variable común, y fi-
nalmente quedan internados bajo la órbita del Ministerio de Salud. Niños,
niñas y adolescentes. 139

b Vienen derivados de alguna institución de puertas cerradas, te diría casi tum-

beros. Son los chicos que vos ves en la calle y que delinquen, que roban, y el
lenguaje que usan es el típico de una institución carcelaria, con lo cual hay un
contrato con la muerte bastante importante. Uno hace lo que puede, que por lo
general es bastante poco.
Para abordar la cuestión de la identidad dentro de este ámbito, vale subra-

yar lo señalado por Costa y Gagliano, quienes sostienen que “en las prác-
ticas institucionales cotidianas, los menores son legajos, historias clínicas,
prontuarios o ‘sujetos’ de programas. A través de ello rige un proceso de
minorización que no supone un final en la mayoría de edad sino que deja
marcas estructurales que hace que aquellos que han transitado ese camino
continúan más tarde o más temprano a través de distintos dispositivos insti-
tucionales” (Costa y Gagliano, 2000: 85).
Hemos analizado en este trabajo de qué manera el recorrido institucional

por el que transitan las niñas, los niños y los adolescentes con altos niveles
de sufrimiento psíquico se constituye en una marca que los excluye, margina
y los encierra en un circuito que les es exclusivo.
El recurso de la medicalización como primera respuesta muestra a las cla-
ras las concepciones que traducen las dificultades sociales en una especie de
idioma químico en donde el padecimiento solo puede ser leído como una
problemática a ser corregida de esa manera. Las prácticas profesionales, por
su parte, se muestran acordes con las representaciones sociales de estos ac-
tores, y en ellas intervienen no solo procesos históricos y económicos, sino
también ideológicos. Nuestros profesionales de la salud son formados y for-
madores en y de ideología. Tal vez la Ley de Salud Mental resulte el marco de
intervención en esta cuestión, prioritaria en la formación de la subjetividad.
A las niñas, los niños y adolescentes con mayor nivel de vulnerabilidad psi-
cosocial el GCBA les ofrece instituciones con lógica de premios y castigos, con
características expulsivas y punitorias, con respuestas casi carcelarias, en las
cuales el diagnóstico, lejos de pensarse enmarcado en un tratamiento y que
posibilite el diseño de una estrategia terapéutica acorde a una situación de
salud, es utilizado para segregar y etiquetar. Ello sin perjuicio de que se trata
de etiquetas puestas de una vez y presentadas como situaciones definitivas.
En línea con Galende (2008a), sostenemos que una institución es una or-
140 ganización que condiciona ciertas formas de relaciones humanas, construye

identidades y valores, y en ese sentido es formadora de subjetividad. Desde

esa perspectiva, los discursos institucionales del complejo entramado de ac-
tores determinan, y a su vez complementan, la identidad de niños, niñas y
adolescentes que transiten por esas instituciones.
De acuerdo a lo analizado, consideramos que la transformación de las po-
líticas de infancia y de salud mental que demandan las leyes vigentes en la
CABA deben orientarse hacia el desarrollo de prácticas que, a partir de un
modelo de atención comunitaria en Salud Mental, eviten la medicalización,
estigmatización y exclusión de los espacios sociales e impidan la internación
psiquiátrica de los niños y las niñas con mayor nivel de vulnerabilidad psi-
cosocial.
El foco de esas políticas debe centrarse en acciones que modifiquen las
condiciones de vida y atenúen el padecimiento psicosocial de estas personas
y que, enmarcadas en el respeto por los derechos y la dignidad humana,
aborden a los sujetos como seres deseantes, poseedores de una historia y
una identidad.
141

z Recorrido de los sujetos con padecimiento
mental en las guardias hospitalarias.
Un análisis desde la perspectiva de los
derechos de los usuarios
w Liliana Murdocca y Adriana Nill
La sanción de la Ley Nacional de Salud Mental 26.657 ha generado, en este

campo, debates y resistencias entre los distintos actores sociales que lo con-
forman, antes de su sanción y luego de la misma. Estas disputas se dan en
distintos niveles –político, legal, simbólico– e interpelan el sentido de la pro-
pia práctica.
La Ley explicita los principios y recomendaciones de organismos interna-
cionales vinculados a la salud y los derechos humanos en los que está basada
y desarrolla una perspectiva superadora del enfoque tutelar de la Ley de Inter-
naciones y Egresos de Establecimientos de Salud Mental 22.914/1983. Desde
la letra de esta última norma, sancionada durante el fin de la última dictadura
cívica militar, el paciente era objeto de intervenciones, y se planteaba su pro-
tección, a través de la actuación judicial. El tiempo y la aplicación de la Ley
22.914 mostraron que, tanto las prácticas de los agentes en las instituciones de
salud, como de los organismos judiciales, generaron mecanismos de atención
altamente burocratizados que terminaban produciendo situaciones no con-
templadas, como la “reclusión indebida e indefinida de pacientes mentales en
función de la seguridad pública, [así como el] bajo grado de seguimiento y/o
cumplimiento de la ley” (De Lellis, Rosetto, 2011: 102); es decir, obturando y
vulnerando el ejercicio de los derechos de los sujetos internados. 143

Tal como ya fuera enunciado a lo largo de este libro, la Ley 26.657 incluye
entre los principios generales (art. 7), en relación a los usuarios, que estos
deben ser reconocidos como sujetos de derecho, que se debe presumir su
capacidad y que no deben ser discriminados por un diagnóstico, su padeci-
miento mental o sus antecedentes de tratamiento u hospitalización; asimis-
mo, que deben recibir información adecuada y comprensible acerca de los
derechos que puede ejercer en la relación con el sistema de salud mental.
Asimismo, en cuanto a la modalidad de abordaje, la Ley establece que la
atención y los tratamientos se realicen fuera del ámbito de internación, a
través de dispositivos basados en la comunidad. Y propone que las inter-
naciones, en caso de haber necesidad, se desarrollen en los hospitales ge-
nerales. También, la Ley considera que los abordajes terapéuticos se deben
desenvolver en un marco interdisciplinario e intersectorial, por lo que im-
pide la creación de nuevos manicomios y propende a la transformación de
los existentes.
En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), luego de 15 años de apli-
cación de la Ley de Salud Mental 448, los resultados en las modificaciones
de los abordajes y las condiciones en las que los sujetos realizan su atención,
tratamiento y rehabilitación distan de los objetivos planteados en la norma.
Desde nuestra perspectiva, convergen en este punto al menos dos factores:
por un lado, la falta sostenida de inversión y desarrollo de dispositivos de
intervención alternativos a la atención hospitalaria, vinculado esto tanto a
una decisión política de gestión pública como a una escasa o casi ausente
demanda social por la efectivización y cumplimiento de esta norma; pero
también, por otro lado, a las resistencias de parte de los trabajadores del
sector ante los cambios que instituye la norma, particularmente basadas en
el temor por la supuesta pérdida de puestos de trabajo. Esta idea circula en
diferentes actores sociales, como sindicatos y asociaciones de profesiona-
les, vinculada a la premisa de que la transformación del hospital implica la
necesidad de menos recursos humanos. Ejemplo de esto es lo manifestado
por una administrativa hospitalaria en una asamblea en la cual se realizó
una observación: “Si hay pocos pacientes internados van a cerrar el hospital,
entonces paremos con las altas y los traslados”.
Partiendo de estos lineamientos, en el trabajo que aquí se presenta nos
propusimos indagar acerca de esas experiencias y rumbos en los sujetos con
padecimientos mentales al momento de recurrir a un servicio de urgencia, e
identificar las visiones y concepciones que acerca de los sujetos con padeci-
miento mental tienen los profesionales de los equipos interdisciplinarios de
144 Salud Mental. Para abordar esta perspectiva analizamos los equipos de guar-

recorrido de los sujetos con padecimiento mental en las guardias
hospitalarias. un análisis desde la perspectiva de los derechos de los usuarios
w LiLiAnA MurdoccA y AdriAnA niLL
dia de un hospital general y de un hospital monovalente, con la intención de

explorar los mecanismos mediadores entre los derechos de los usuarios re-
conocidos en el orden jurídico, y su actualización en las prácticas concretas
en la atención-cuidado de su salud.
Desde el punto de vista metodológico implementamos un estudio explo-

ratorio con una aproximación de tipo cualitativo. Es una investigación que
se realizó en los propios espacios en los cuales las autoras desarrollan sus
prácticas profesionales, encuadrando la misma en una investigación acción
participativa. En este marco desarrollamos las técnicas de relevamiento do-
cumental, de entrevistas semiestructuradas y de observación participante,
que nos dieron acceso a las fuentes primarias de información.
Se realizaron entrevistas a distintos profesionales de los equipos de los
hospitales elegidos teniendo en cuenta su conformación interdisciplinar (al
menos a un profesional de cada disciplina: psiquiatría, psicología y trabajo
social). Tanto las entrevistas como la observación participante se desarrolla-
ron en los departamentos de Urgencia de hospitales generales y especializa-
dos de la CABA. Los nombres de usuarios y profesionales fueron modifica-
dos para preservar y resguardar la identidad de los mismos.
Para analizar los procesos históricos de implementación de políticas públi-
cas en el campo de la Salud Mental, recurrimos a la búsqueda de leyes, norma-
tivas, decretos y programas a nivel nacional y local y artículos periodísticos.
Contextualización de la experiencia
A fines de la década de 1990 se generan en la CABA diversos debates al
interior del campo de la Salud Mental de los que participaron actores y or-
ganizaciones públicas y de la sociedad civil, que –tal como ya se enunciara–
culminaron en el año 2000 con la sanción de la Ley 448, legislación central
para pensar en las transformaciones en el área en esta ciudad.
Tal como enunciamos, la Ley 448 fue concebida con un enfoque integral e
integrador de salud; entre sus principios se destaca el reconocimiento de la
salud mental como un proceso de construcción histórico, cultural y social, y
una fuerte concepción vinculada a la concreción de los derechos humanos.
Se identifica el enfoque asistencial en redes de la promoción, prevención,
asistencia, rehabilitación, reinserción social y comunitaria, y la articulación
efectiva de los recursos intersectoriales y de los tres subsectores de salud
como los abordajes necesarios para dar cumplimiento a sus principios. 145

La norma hace mención expresa a la función del Estado como garante

y responsable del derecho a la salud mental individual, familiar, grupal y
comunitaria, evitando políticas, técnicas y prácticas que tengan como fin el
control social. En las consideraciones acerca de los dispositivos del subsec-
tor estatal que integran la Red de Atención del Sistema de Salud Mental, la
Ley establece que deben ejecutarse acciones para garantizar la posibilidad de
internación de corto plazo en hospitales generales, y que debe reformarse la
red preexistente mediante la incorporación de los recursos necesarios para
efectivizar el derecho a la salud mental a través de dispositivos tales como:
equipos de Salud Mental en hospitales generales de agudos, de infecciosas y
de pediatría; áreas de internación de Salud Mental en los mismos hospitales
con un número de camas a definir por la autoridad de aplicación, residen-
cias protegidas, casas de medio camino, centros de capacitación socio-labo-
ral promocionales, y otros muchos efectores y dispositivos de intervención.
Con este marco legal, el entonces director de Salud Mental del Gobierno de
la Ciudad de Buenos Aires (GCBA), Dr. Soriano, presentó en 2002 el Plan de
Salud Mental 2002-2006 (GCBA, 2002) cuyo soporte ideológico conceptual se
inscribe dentro de lo establecido en la Constitución de la CABA, y que expre-
sa: “las políticas de Salud Mental reconocerán la singularidad de los asistidos
por su malestar psíquico y su condición de sujetos de derecho, garantizando
su atención en los establecimientos estatales [y que] propenden a la desinstitu-
cionalización progresiva, creando una red de servicios y de protección social.
[Entre sus propósitos se cuentan] privilegiar la salud en lugar de la enfermedad,
priorizando la prevención y la promoción de salud, concibiendo la salud men-
tal como concepto social, integral y abarcativo de los distintos factores intervi-
nientes. [Instituye] convocar a la participación activa de todos los integrantes
del sector, enfrentando la tendencia al aislamiento, al silencio, a la incomuni-
cación, a través del trabajo y de la libre expresión […] configurando el marco
de inserción de la salud mental” (GCBA, 2002: 8). A partir de esto comenzó a
funcionar el Consejo General de Salud Mental, integrado por distintos actores
sociales pertenecientes a diversos ámbitos públicos y de la comunidad, como
órgano asesor sobre políticas en la materia.
Entre 2003 y 2007, en función de dar cumplimiento al Plan trazado, se
implementaron distintos dispositivos, entre los que podemos destacar el
Programa de Atención Domiciliaria Programada /Atención Domiciliaria
Programada Infantil (Adop/Adopi), uno de cuyos objetivos era evitar las in-
ternaciones a través de la asistencia interdisciplinaria domiciliaria. También
se alentaron y desarrollaron microemprendimientos sociales y comenzó la
146 refuncionalización de la infraestructura de los hospitales Borda, Moyano y

Tobar García. En esa época se inauguraron dos casas de convivencia en-

marcadas en el Programa de Externación Asistida para la Integración Social
(PREASIS), en forma articulada con el Ministerio de Derechos Humanos
y Sociales. En 2006, a través del Decreto 1551 del GCBA, “con el objeto de
mejorar los niveles de respuesta de los dispositivos de atención”, se concretó
la posibilidad de incorporar psiquiatras, psicólogos y trabajadores sociales
en los servicios de urgencia de hospitales generales de agudos, de niños y
de salud mental “a los efectos del abordaje integral de la patología mental”.
Hubo importantes avances, no acabados, lentos, resistidos por muchos
sectores cuyas lógicas se sustentan en la atención hospitalaria y asilar, pero
con la idea de trascenderla como única modalidad de asistencia, y con la
intención de generar dispositivos sanitarios alternativos, intermedios y co-
munitarios –previstos ya por la Ley 448– que pudieran efectivizar el derecho
a la atención integral en salud mental fuera de los hospitales monovalentes
(Murdocca, 2011).
los obstáculos para el avance

Con la asunción de Mauricio Macri como jefe de gobierno de la CABA co-
menzaron a desarrollarse políticas de corte neoliberal (Svampa, 2005) que
se evidenciaron con mayor claridad en el área social y en el campo de la
salud. En 2008 el ministro de Salud anunció la creación de un nuevo plan
de salud mental que contemplaba el cierre de los hospitales psiquiátricos y
la creación de un centro de evaluación y derivación, que estaría ubicado en
el centro geográfico de la ciudad (Videla, 2009). Este proyecto se llevaría a
cabo en el plazo de dos años. El plan llamado Reforma del Modelo de Aten-
ción de la Salud Mental fue elaborado y trasmitido en forma unilateral desde
el Ministerio y presentado a la Asociación Médica Argentina, la Asociación
de Médicos Municipales y la Federación Médica Gremial de la Capital Fe-
deral (FEMECA) sin consenso ni consulta con otros actores del campo de la
Salud Mental. Esta situación generó manifiestas resistencias en los agentes
de salud y movilización en los usuarios por la incertidumbre que producían
los anuncios en relación a su futuro, además de fuertes denuncias por el
desarrollo de un proyecto arquitectónico en los predios donde se ubican los
hospitales Borda, Moyano y Tobar García. Para afianzar esta línea, y como
consecuencia de la nueva política de Salud Mental, cesaron la reparación y el
mantenimiento de la estructura hospitalaria en los tres nosocomios, con lo
cual se deterioraron aún más las condiciones de alojamiento de las personas
internadas (baños sin agua caliente y cortes del suministro de gas) vulneran-
do sus derechos más básicos. 147

Al mismo tiempo continuó el proceso de incorporación de psiquiatras,

psicólogos y trabajadores sociales, las llamadas “profesiones de lo invisible”
(Donzelot, 1998), en los departamentos de urgencias de los hospitales ge-
nerales iniciado en el año 2006. Este proceso se dio con la resistencia por
parte de los actores tradicionales de un espacio fuertemente consolidado y
de características particulares como es la guardia de un hospital, marcada
por la hegemonía del paradigma biomédico.
En ese ámbito concreto de la vida hospitalaria, la guardia, donde se agu-
diza el enfoque mecanicista y fragmentador de la práctica, y luego de haber
transcurrido dos años de la incorporación de las mencionadas disciplinas
(2011), centramos nuestro trabajo.
z Sobre la trayectoria de los sujetos que sufren
Algunas experiencias de intervención en la guardia constituyen insumos para

el análisis del recorrido de los sujetos con padecimientos mentales y las res-
puestas institucionales a la problemática que se ponen en juego. Se exponen
dos casos que fueron registrados a partir de la observación participante.
león, 15 años
Llegó a la guardia del hospital general en el cual realizamos la investigación,
donde no se disponía de evaluación especializada, con un amplio acompa-
ñamiento: cuatro profesionales de la Defensoría zonal, su abuela materna
–con la que convive, junto a dos hermanos menores– y una hermana mayor
de edad. Las profesionales presentaron la situación y narraron que acompa-
ñaban a León desde hacía un tiempo, que su padre estaba ausente e inter-
pretaron, por sus dichos, que la madre había fallecido, motivo por lo cual el
joven estaba a cargo de su abuela. Refirieron que León consumía sustancias,
hecho que la abuela sabía desde un mes antes de producida la consulta en la
guardia. Sin embargo, el motivo explicitado de la urgencia en la intervención
era que León había expresado que “quería irse con su madre”. Al escuchar
esto los profesionales de la Defensoría, y ante la interpretación que la madre
había fallecido, evaluaron que León estaba ante la posibilidad de una situa-
ción de riesgo cierto e inminente.
Al observar la entrevista que los profesionales habían mantenido con
León, se pudo inferir que el equipo de la Defensoría había incurrido en una
importante equivocación respecto de su situación familiar: el equipo consta-
tó que, en realidad, la madre no había fallecido sino que se había ido a vivir
148 a una ciudad del interior, sin dejar datos de contacto, y dejando a los niños

a cargo de la abuela. Frente a esta aclaración, la expresión de León cobraba

un significado distinto.
León refirió al equipo que había reclamado a la Defensoría interviniente,
desde algunos meses previos a la llegada a la consulta en el hospital, no ha-
ber agotado las instancias para ubicar a su mamá. En el relato del joven se
pone en escena una escisión entre León y la Defensoría, lo que llevó a este a
abandonar la escuela secundaria y el tratamiento psicológico, con una tera-
peuta particular, que había sido iniciado por esa institución.
La abuela, que relata sostener a la familia con su trabajo como acompa-
ñante geriátrica, manifestó sentirse desbordada por la conducta de León, en
particular por su agresividad frente a los hermanos. El equipo de guardia
evaluó la importancia de su rol en el acompañamiento de León, y observó
recursos y voluntad para la continuidad del tratamiento de su nieto.
Ante la situación expresada, el equipo de guardia, no sin disonancias y
rupturas, consideró que debía realizarse una nueva consulta en la guardia de
un hospital de Salud Mental especializado en niños y adolescentes. Se expre-
só que era imprescindible la evaluación de un médico psiquiatra, conside-
rando que de esa manera el joven tendría inmediato acceso a un tratamiento
especializado y adecuado a la edad.
Al continuar el caso se observó que León y su abuela cumplieron la indi-
cación realizada por el equipo de guardia, pero en el hospital monovalente
solo le indicaron que iniciara un tratamiento ambulatorio en su barrio, con
una nota dirigida a la Defensoría. Una estrategia adecuada pero que al no
existir acompañamiento en la concreción y continuidad del tratamiento des-
de el ámbito de salud, dejaba esa responsabilidad a cargo de otros actores
(Defensoría, su familia) sin considerar que estos actores habían recurrido al
hospital buscando un apoyo al tratamiento.
julián, 21 años
Un día, a las cinco de la tarde, llegó solo a la guardia de un hospital especia-
lizado de Salud Mental. Estaba desaliñado, algo sucio, con aspecto de haber
estado varios días en la calle. Al verlo, la psicóloga del equipo de guardia le
comentó a su compañero que lo conocía de otra guardia. En la entrevista
inicial Julián dijo haberse ido del hospital una semana antes, que durante ese
tiempo había estado en la calle y en la puerta de una Iglesia de la zona, donde
le dieron algo de dinero para comer y le aconsejaron que volviera al hospital.
Este relato fue percibido por los profesionales que lo entrevistaron como
disgregado y desarticulado; dijo sentirse muy mal, que había consumido un
cigarrillo de paco por la mañana y querer internarse. También afirmó que 149

sus padres habían muerto y su hermano no vivía en Buenos Aires. Se le

preguntó por qué quería internarse y volvió a referir: “me siento mal, quiero
internarme”, y cuando se le preguntó si entendía lo que implicaba la interna-
ción, que sería medicado por su cuadro y debería entrevistarse con distintos
profesionales, dijo no importarle, que estaba mal, que no sabía, que su cuer-
po estaba roto y mal, y que lo único que quería era internarse.
En la reunión del equipo que se mantuvo, uno de los profesionales comen-
tó: “lo recuerdo, él se interna, cuando se pone mejor se va a la calle y vuelve a
consumir paco”. Señaló que conoce al cura de la Iglesia, que les da de comer,
que se bañan ahí y después los vuelve a mandar al hospital. En ese momento
planteó: “No sé si podemos calificar de voluntaria o involuntaria a esta inter-
nación, y si hay que hacerlo firmar el consentimiento informado, porque si
bien quiere internarse no hay entendimiento sobre de qué se trata, no tiene
adherencia al tratamiento, cuando se siente un poco mejor se va”. Luego ma-
nifestó la necesidad de consultar al médico psiquiatra, quien refirió puede
tener mayor claridad en tanto a las internaciones voluntarias e involuntarias.
El trabajador social del equipo señaló que, aunque Julián no entendiera
cabalmente de qué se trata la internación, manifestaba tener un malestar
físico y su intención de internarse, que estaba solo y no tenía una red socio
afectiva que lo contuviera.
En cambio el psiquiatra fue concluyente: anotó en la historia clínica que
la internación era involuntaria y expresó “no tiene idea, está quemado”. A
partir de ese momento Julián ingresó nuevamente al Servicio de Agudos con
una breve historia clínica.
algunos aspectos a señalar acerca de los casos

Tanto León como Julián son jóvenes que han llegado a una guardia hospi-
talaria del GCBA. De los relatos se desprende que no es la primera vez que
ingresaban en una institución de salud. En esos espacios se hace hincapié
en el individuo y la responsabilidad del tratamiento inmediato sin tener en
cuenta, o sin incorporar, la dimensión social de su situación de vulnera-
bilidad. Se parcializa su historia social a la historia de su “enfermedad”, se
descontextualiza lo colectivo de lo individual, se va construyendo una visión
“profesional-institucional” del sujeto que lo etiqueta y estigmatiza, que lo
cristaliza en un estereotipo (Goffman, 1998); se articulan estrategias basadas
en supuestos sin revisión crítica.
Teniendo en cuenta la noción de habitus (Bourdieu, 1991), los profesionales
actúan con un sentido práctico que orienta sus acciones en relación a lo que
150 perciben, actúan y sienten. En esta situación, como en otras, la percepción

sobre el sujeto posiblemente signa su pronóstico y condiciona las sucesivas in-

tervenciones profesionales. Intervenciones que posiblemente continúen des-
contextualizadas de los procesos socioculturales (Menéndez, 1992).
Distintas instituciones les han dado a estos sujetos una respuesta parcial y
fragmentada. Cada institución ha elaborado distintos diagnósticos y propues-
tas de intervención, cada una le ha indicado a la otra lo que debía hacer con
ellos o le sugirió dónde enviarlos, pero ninguna ha podido plasmar el deseo
o la voluntad de los sujetos ni recrear los lazos con su comunidad o con sus
familiares. Cada institución ha hecho su trabajo, ha desarrollado su expertise
sobre los sujetos; aun así, llegaron a los departamentos de urgencia en situa-
ciones que dan cuenta de un largo proceso de “desafiliación” (Castel, 2004b).
La fragmentación sectorial para dar respuesta a las problemáticas com-
plejas (Carballeda, 2010b), así como la escasa comunicación y articulación
interinstitucional en salud, producen sucesivas capas de intervenciones de
equipos técnicos de escasa efectividad a mediano y largo plazo. Las acciones
técnico-profesionales que se realizan dejan por fuera la participación activa
del sujeto y lo posicionan como “paciente” en todo sentido, cristalizando así
la asimetría de la relación (Saforcada, De Lellis y Mozobancyk, 2010).
z La intervención desde el dispositivo de guardia
Del análisis de los registros y entrevistas emergen con fuerza los elementos
constitutivos del discurso hegemónico. En el ámbito de la guardia de un
efector de salud, la prioridad es la rapidez en dar por concluido el acto de
asistencia; este “acto” tiene varios finales posibles: alta, derivación a trata-
miento ambulatorio, internación, e incluso puede retirarse el paciente sin
acceder a la atención.
la intervención en guardia desde el hospital general

En estas instituciones, en el contexto de la urgencia, no se priorizan las es-
trategias de tratamiento, no se acostumbra abordar con profundidad la con-
tinuidad en el cuidado ni evaluar la posibilidad de la persona asistida de
sostener la estrategia terapéutica indicada, al menos no se observa como
prioritario. Y esto no es ajeno a la lógica del espacio: la celeridad tan valo-
rada es la que permite desocupar consultorios para que ingresen otras per-
sonas que no han sido atendidas aún, y evitar que se congestione la sala de
espera (espacio álgido, clave de los desbordes de la guardia).
Cuando es necesaria la internación, llevarla adelante no es una tarea sen-
cilla, ya que los hospitales generales no tienen un servicio propio de Salud 151

Mental. Se requiere del acuerdo de los jefes de otros servicios, de complicados

requisitos de aceptación por parte de quienes dominan el espacio, de negocia-
ciones de jefatura a jefatura. Verdaderas comitivas de guardapolvos blancos
que deliberan. Esto deja claro que un servicio es un reino, que la configuración
insular se repite al interior del hospital y en la organización y la cultura ins-
titucional se reproduce la dificultad, observada en otros espacios del sistema
sanitario, de organizarse en una atención integral (Lareo, 2008).
La asistencia de la salud mental en urgencias del hospital de agudos es es-
tigmatizada, los profesionales de lo invisible comparten la estigmatización de
los usuarios. La comprensión fragmentada de los procesos de salud-enferme-
dad-atención segmenta y simplifica los problemas como sociales, psiquiátri-
cos o médicos. La asignación del paciente a una de estas áreas disciplinares,
más que responder a necesidades de organización, evidencia la imposibilidad
de dar lugar al interjuego de esquemas conceptuales, de conocimientos especí-
ficos, en función del interés de las personas que requieren atención.
Antes de incorporarse equipos de Salud Mental en los departamentos
de urgencia, los pacientes con padecimientos mentales debían esperar en
la guardia general la llegada de un psiquiatra evaluador desde el hospital
monovalente. Al prolongarse la espera muchos pacientes se retiraban sin
ser atendidos por el especialista. Si bien se visualiza la incorporación de los
equipos como la posibilidad de articular una red de asistencia, emerge en los
relatos de los agentes de salud entrevistados el descreimiento en relación a
la efectividad del funcionamiento actual de esa red, incluso en las derivacio-
nes intrahospitalarias, algunos profesionales haciendo mención a la misma
como “fantasía de articulación”.
la intervención en el hospital monovalente

En estas instituciones la internación es una de las intervenciones posibles en
la actividad de la guardia. Actualmente, se observa que la disponibilidad de
camas no es un obstáculo, ya que a partir de la Ley 26.657 no hay internacio-
nes de pacientes por orden judicial (antes de la Ley ingresaban por la presión
que ejercían los jueces sobre el equipo de salud, aunque no tuvieran criterio
de internación), además que el hecho de ser recibidos y atendidos en hos-
pitales generales también generó una disminución sensible en la demanda.
En el caso de que la guardia decida la internación, el usuario debe comen-
zar un recorrido institucional: pasará a un Servicio de Agudos, donde los
profesionales observarán la evolución y en función de lo cual se derivará a
otro servicio de internación (donde podrá estar un tiempo más prolonga-
152 do), luego será dado de alta o derivado a otra institución.

En los departamentos de urgencia, los equipos de profesionales son distin-

tos todos los días y en los pases de guardia solo se informa de las novedades:
a cuántos se internó, con qué se los medicó y si alguno de los usuarios, por
su descompensación, necesita mayores cuidados. El sujeto ingresa a la ins-
titución y cada profesional y técnico de cada equipo de cada día realizará su
trabajo puntual y parcial, con lo cual la historia clínica y el sujeto mismo son
el único articulador de intervenciones fragmentarias y dispersas.
la práctica hospitalaria como ruptura en la producción

de cuidado
En los hospitales analizados, tanto el general como el monovalente, está pre-
visto desarrollar la atención médica y psicosocial dentro del hospital. Las
personas que no requieren de internación son atendidas y derivadas, pero
no tienen un seguimiento o garantía de continuidad de atención en la co-
munidad. Su evolución dependerá de las posibilidades y capacidades de los
sujetos y su red socio familiar, si la tuvieran. En el mejor de los casos, los
sujetos vuelven con algo de medicación en sus bolsillos a sus casas, o se
llevan la indicación para que un hogar/parador que les brinde alojamiento,
o la indicación de volver al otro día para control, pero sin garantías de que
conseguirán un turno de atención cercano a su domicilio o que el hogar/
parador tendrá disponibilidad ese día para alojarlos, o que contará con sufi-
ciente dinero para asistir a subsiguientes evaluaciones.
La atención hospitalaria se centra en el individuo, en la medicalización de
sus síntomas y sobre todo en la responsabilidad del sujeto para ir o volver
adónde se le indica, soslayando que se trata de una persona que llega a la
guardia de un hospital público en situación de vulnerabilidad. Parecería que
el “afuera” de la institución, el contexto donde se desarrolla y moldea la pro-
blemática de salud del sujeto, solo se entremezcla con el “adentro” cuando
el sujeto pone de manifiesto o encarna con su padecer esas problemáticas.
El ingreso de los equipos de Salud Mental en los departamentos de urgen-
cia ha sido un primer paso para instalar la problemática y este tipo de abor-
daje en los hospitales generales e incorporar la respuesta de “lo social” en los
especializados. Sin embargo, de por sí no ha significado la efectivización del
derecho a una atención integral y sostenida de las personas con sufrimien-
to mental. De las entrevistas, los registros y lo observado se desprende que
muchos de los sujetos que llegan a los departamentos de urgencia ya han
desarrollado una trayectoria institucional previa (clínicas u hospitales psi-
quiátricos, tratamientos ambulatorios, internaciones anteriores, institutos o
dispositivos de atención ambulatoria, algunos vinculados con la niñez, etc.) 153

que no los ha sostenido en el proceso de atención integral de la salud. Las

instituciones les piden a los sujetos con problemas de Salud Mental que se
adecúen a sus reglas y tratamientos, y entienden que si no lo hacen el fracaso
en la intervención y la agudización de la enfermedad será responsabilidad
de ellos mismos. De esta forma comienza un proceso de etiquetamiento y
una historia de fracasos institucionales que condiciona las sucesivas inter-
venciones profesionales. Raramente se revisan las estrategias terapéuticas de
los profesionales o se desarrollan intervenciones por fuera de la institución
o de las rutinas hospitalarias. Las intervenciones, las prácticas, se desarro-
llan en consonancia con la cultura, prácticas y discursos del modelo médico
hegemónico.
Lareo ha señalado que “a menudo el sistema funciona como islas y, lejos de
organizar la circulación de los pacientes, son los pacientes quienes terminan
organizando su atención o peregrinando en pos de ella” (Lareo, 2008: 112).
De lo expuesto se extrae que en los hospitales analizados no se ha desa-
rrollado aún una estrategia de atención integral, comunitaria, y se observan
dificultades en adecuar los recursos a las necesidades de los sujetos cuando
estos requieren acompañamiento fuera del ámbito hospitalario, más aún si
provienen de otras jurisdicciones. En general es el trabajador social el que
articula con las instituciones del “afuera”. Sin embargo, esta articulación de-
pende de la iniciativa individual y está más vinculada a la voluntad y ca-
racterísticas personales del profesional, que a la inexistencia de acuerdos
interinstitucionales para el desarrollo de una política intersectorial e inter-
jurisdiccional. La atención escalonada y articulada entre niveles, referencia
y contrarreferencia, coordinación intra e intersectorial son conceptos que
forman parte de un discurso insuficientemente implementado.
El proceso de atención y trayectoria de los sujetos con padecimiento psíqui-

co presenta cambios y continuidades. Desde la aplicación de la Ley 26.657 se
ha desarrollado otro itinerario posible en los sujetos: quien tiene un pade-
cimiento psíquico agudo puede ser atendido no solo en un hospital mono-
valente sino también en uno general. Estos efectores han visto acrecentada
su demanda de atención en forma constante desde que se establecieron los
equipos interdisciplinarios en la urgencia. En concordancia con esta situa-
ción, los hospitales monovalentes han visto reducida la demanda de aten-
ción en la urgencia y han incorporado profesionales de lo social a los equi-
154 pos. Se observa la aceleración de los tiempos de derivación o internación de

los sujetos en el hospital general por no requerir intervención de la justicia,

por menores resistencias institucionales y, en caso de ser necesario, por la
mayor disponibilidad de camas en los hospitales monovalentes, con lo que
se reduce el tiempo de permanencia en las camillas de la guardia.
Pero, en general, se ha avanzado poco en la articulación de una red in-
terinstitucional; ninguno de los equipos con los que hemos trabajado ha
planteado la necesidad de realizar un relevamiento o profundización de la
articulación con recursos comunitarios, y los únicos que se utilizan son los
efectores públicos de salud del primer nivel de atención del área programá-
tica, que no han sido objeto de actualizaciones ni de acciones tendientes a
mejorar su funcionamiento en la red de atención. Las articulaciones están
más vinculadas a iniciativas personales que a políticas públicas del área.
En cuanto a las estrategias terapéuticas, en las entrevistas realizadas a los
profesionales encontramos que para ellos la medicación fue administrada
siempre con los fines que establece la Ley y la internación fue siempre con-
siderada el último recurso, pero los profesionales reconocen que ahora los
criterios se someten a más miradas y recursos disciplinares, la internaciones
se realizan con mayor fundamentación y agotando más instancias previas,
constituyéndose de esta manera como último recurso terapéutico.
Tal como lo expresan en el artículo que antecede Barcala y Mariano Laufer
Cabrera, desde la sanción de la Ley Nacional la intervención de la Justicia se ha
visto restringida a las internaciones de tipo “involuntaria”, lo que ha impactado
en la desburocratización de los procesos de atención y alta en las internaciones
de tipo “voluntarias”. Las internaciones involuntarias generan tensión e inter-
pelan en forma constante al equipo de salud, por los tiempos de internación
y estrategias de intervención que se ponen en juego. Aparece reiteradamente
en el relato de los entrevistados el reclamo por la escasa disponibilidad en el
ámbito de la CABA de dispositivos de atención comunitarios, instancias ne-
cesarias tanto para sostener las estrategias de tratamiento ambulatorio como
para acelerar los procesos de externación.
La Ley de Salud Mental ha colocado al sujeto con padecimiento mental en un
lugar más activo y protagónico en relación a su proceso de atención. Lo coloca
como centro de la escena, como articulador; esto implica un reordenamiento de
los actores del campo de la Salud Mental: que la comunidad conozca el marco
jurídico y normativo, que los sujetos con padecimientos mental y sus familias
estén informados acerca de sus derechos y articulen reclamos colectivos para
exigir políticas sociales que habiliten esos derechos; e implica también un cam-
bio cultural en las prácticas e intervenciones de los equipos y efectores. Como
todo cambio cultural, creemos que será contradictorio, paulatino y progresivo. 155

z Salud Mental y vejez. La institucionalización
geriátrica y el enfoque de derechos
w Mercedes Barral
La inclusión de un análisis histórico-contextual en relación a la salud mental

permite observar pasajes –y convivencias– entre diversas concepciones y en
sus correlativas modalidades de abordaje, lo que revela el carácter marcada-
mente “social” del que es portador el fenómeno.
Tal como se ha dicho reiteradamente en los artículos que preceden, la en-
trada en vigor de la Ley Nacional de Salud Mental (nº 26.657), condensa
la lucha de los diversos grupos que han pugnado por incluir un enfoque
respetuoso de los derechos humanos en el campo de la Salud Mental y ha
impulsado la revisión crítica en torno a sus modos de atención.
La perspectiva de esta norma se contrapone al enfoque que ha prevaleci-
do, no solo respecto de la atención de la salud mental, sino de la salud en
general, y que Menéndez (1992) denominó “modelo médico hegemónico”,
de cuyos rasgos estructurales destaca: el biologicismo, la ahistoricidad, y la
asociabilidad. Contrariamente a esta caracterización, la definición social
adscribe el fenómeno como emergente histórico y marca elementos sustan-
tivos en torno al anclaje social de los determinantes de la salud mental.
De este modo se recogen las nociones básicas que han quedado plantea-
das en la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad
(2008), que reconoce la discapacidad como “[…] un concepto que evolu- 157

ciona y que resulta de la interacción entre las personas con deficiencias y las
barreras debidas a la actitud del entorno que evitan su participación plena y
efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las demás”.
Entonces, son las condiciones sociales las que delimitan el escenario para
el desarrollo pleno de los derechos de los sujetos con discapacidad o pade-
cimiento mental. Esto introduce una cuestión fundamental establecida en
el artículo 3 de la Ley 26.657, referente al instituto de capacidad jurídica
presente en nuestro Código Civil. Dicho artículo determina que “se presu-
me la capacidad de las personas”. Así, se intenta reorientar las prácticas de
impronta tutelar y asistencialista hacia el reconocimiento de los sujetos a
ejercer sus derechos.
Sin embargo, en los hechos, subsisten ámbitos excluidos del alcance de la
lógica planteada, que habilitan la persistencia de prácticas que operan en con-
trario a estas nociones. Tal es el caso de muchas personas con padecimiento
mental que han envejecido, en quienes la variable etaria pareciera otorgar una
significancia particular al tipo de abordaje relativo a su salud mental. Pese a
que el envejecimiento presenta un carácter dinámico, multidimensional y he-
terogéneo, Sánchez Salgado (2005) señala que existe una tendencia a definir a
la vejez en términos de edad cronológica, lo que aplicado al ámbito de la Salud
Mental podría direccionar las estrategias para su atención.
En esta línea, un ejemplo paradigmático lo constituye la institucionaliza-
ción en geriátricos, respuesta que suele presentarse una vez que el sujeto con
padecimiento mental alcanza la edad que lo incluye en este grupo etario.
Toda institucionalización, sin duda, opone una serie de condiciones que van
a interpelar la autonomía del sujeto en las decisiones vinculadas a su plan
de vida; en tal sentido, resulta esclarecedor el concepto de “institución to-
tal” desarrollado por Goffman (2009), según el cual la ruptura de las barre-
ras que, en la sociedad, separan los diferentes ámbitos de la vida en los que
se desenvuelve el sujeto (específicamente los del dormir, jugar y trabajar),
constituye su cuestión central. Dentro de esta categoría, el autor distingue
como función social de los “hogares para ancianos” el “cuidar a las personas
que parecen ser a la vez incapaces e inofensivas” (Goffman, 2009: 20).
Entendiendo que la estrategia de institucionalización abarca tanto a la ins-
tancia previa al ingreso institucional como a la instancia de permanencia, lo
que guía el recorrido analítico que sigue se enmarca en un interrogante prin-
cipal: ¿de qué manera la estrategia de institucionalización geriátrica opera
en la atención de las personas con padecimiento mental?
En la investigación que aquí se expone, la propuesta fue explorar y analizar
158 la inclusión del enfoque de derechos, cómo y en relación con qué otras prác-

de derechos
w MercedeS BArrAL
ticas se incluye en el abordaje de la salud mental a partir del análisis de cinco

casos de adultos mayores de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA).
z Estrategia metodológica
Este estudio se basó en un diseño de carácter exploratorio-descriptivo, y se

encuadró en un enfoque de tipo cualitativo. El universo de estudio se seleccio-
nó teniendo en cuenta la existencia de casos de adultos mayores en los que la
institucionalización geriátrica se constituyó en modalidad de atención en Sa-
lud Mental. Para conformar la muestra, los criterios de inclusión considerados
fueron: personas mayores de 60 años, con cobertura social, con experiencias
previas de tratamientos en Salud Mental, autoválidas, institucionalizadas o en
proceso de institucionalización geriátrica. La muestra quedó conformada por
tres mujeres que residían en geriátricos y dos hombres que se encontraban a la
espera de ser derivados a una institución geriátrica.
Cabe mencionar que, a los fines del análisis, los casos que componen la
muestra del estudio se agruparon según la instancia en la que se encuentran
respecto de su inclusión en dicha modalidad de atención. De esta forma, se
conformó un grupo de tres personas que contaban al momento del estudio
con un promedio de estadía de 3 años en geriátricos y otro con dos personas
que cursaban internaciones de larga data en clínicas de Salud Mental (de
2 años en un caso y de 9 en el otro), para quienes se había planificado la
estrategia de derivación a una institución geriátrica, aunque no era efectiva.
Como técnicas de recolección de información se optó por el análisis do-
cumental de fuentes secundarias, específicamente de historias sociales que
recogían las intervenciones que realizadas por el Servicio Social de la obra
social a la cual se encontraban afiliados los cinco casos mencionados. Com-
plementariamente se realizaron dos entrevistas semiestructuradas a trabaja-
dores sociales que habían intervenido en los casos seleccionados en la revi-
sión documental (las mismas se identifican con TS-1 y TS-2).
Todos los entrevistados fueron informados de los fines de las entrevistas y
aceptaron participar de las mismas.
z La institucionalización geriátrica en la atención

de personas con padecimiento mental
El recorrido analítico que sigue intenta dar cuenta del carácter particular que
adquiere la institucionalización geriátrica en casos de personas con padeci-
miento mental, centrando la mirada en los supuestos subyacentes a la inclu- 159

sión de tal estrategia de abordaje, su impacto en la vida de los sujetos implica-

dos y la posibilidad de estos de ejercer de manera efectiva sus derechos.
En lo concerniente a las características generales de las instituciones geriá-
tricas, la Ley 661/2001, marco regulatorio para el funcionamiento de los es-
tablecimientos residenciales de la CABA, en su artículo 6 establece que: “Son
considerados Establecimientos Residenciales para personas mayores las en-
tidades que tienen como fin brindar servicios de alojamiento, alimentación,
higiene, recreación activa o pasiva y atención médica y psicológica no sana-
torial a las personas mayores de 60 años, en forma permanente o transitoria
[…]”.
una institución definida como residencial

Entonces, si formalmente este tipo de instituciones se presentan con carác-
ter residencial y se proponen ofrecer servicios vinculados a necesidades de
asistencia, se hace preciso indagar qué determina que se piense en tal dispo-
sitivo para el abordaje de problemáticas de salud mental. En relación a ello,
uno de los trabajadores sociales entrevistados indicó que el objetivo en estos
casos “es brindar una contención transitoria en un momento de desestabi-
lización”, sin establecer una diferenciación sustancial con los propósitos de
una internación en servicios especializados.
Coincidentemente, de los documentos analizados surge que, para el gru-
po de las personas ya institucionalizadas en geriátricos, la adopción de esta
estrategia intentó instaurar un sistema de asistencia con claro anclaje en una
“situación de crisis” que, vinculada al padecimiento mental, tenía impacto
en aspectos de su vida cotidiana. Así, aparece como un corte en relación a
condiciones previas. En este sentido, en las evaluaciones profesionales se con-
signaron como elementos determinantes el “incumplimiento de indicaciones
médicas”, la “necesidad de contención”, la “desorganización en el desenvolvi-
miento cotidiano”, la “necesidad de supervisión y asistencia permanente” y la
“situación de riesgo” que implicaría la perpetuación de esas condiciones.
En cambio, para el grupo de las personas que se encontraban en clínicas de
Salud Mental a la espera de la derivación, en las entrevistas surgió que se pre-
tendía dar continuidad a un sistema de atención ya establecido, sobre la con-
sideración de que no existían medios para el sujeto pueda tener un vida fuera
de una institución y sostenida en un marco menos restrictivo. En este caso,
las apreciaciones profesionales indicaban “dificultades para reinsertarse social-
mente”, “necesidad de continuar internado por características del cuadro sani-
tario”, “recurrentes recaídas” y “ausencia de contexto familiar al cual insertarse”.
160 Lo común a ambos grupos es que, en respuesta a las necesidades vincula-

de derechos
w MercedeS BArrAL
das al padecimiento mental, se confeccionó un dispositivo de internación que,

habilitado por la edad de los destinatarios, se producía por fuera del ámbito
de los servicios específicos de Salud Mental. En consecuencia, la instituciona-
lización geriátrica pareciera plausible de adquirir diversas connotaciones y de
satisfacer a objetivos diversos, diferenciándose del sentido inequívoco con que
la Ley Nacional de Salud Mental concibe la internación en su artículo 14, en
tanto “[…] un recurso terapéutico de carácter restrictivo, y solo puede llevarse
a cabo cuando aporte mayores beneficios terapéuticos que el resto de las inter-
venciones realizables en su entorno familiar, comunitario o social”.
permanencia institucional ¿cronicidad?

Al momento de la confección de la estrategia, asimismo, en base a cómo
se definan las necesidades de los sujetos, concomitantemente se establece-
rán expectativas en cuanto a su permanencia institucional. De los registros
contenidos en las historias sociales surge que para el primer grupo dicha
estrategia se plantea expresamente en términos de transitoriedad, con el ob-
jetivo de que la persona se estabilice, ordene su cotidianeidad, se organice su
asistencia, entre otros aspectos, para luego reinsertarse en su ámbito social.
Por el contrario, para el segundo grupo, desde el inicio, el geriátrico es
pensado como un lugar para la permanencia, ya que, superada la inestabili-
dad en el cuadro de salud mental, persiste la idea de que la persona no podrá
incluirse en la comunidad. Aquí, el ingreso se presenta como única posibili-
dad para el egreso de la institución de salud mental y como proyecto de vida
definitivo. En línea a esto último, un trabajador social entrevistado señaló:
b Son, en general, afiliados que han tenido numerosas internaciones psiquiátricas

de las más variadas prolongaciones, digamos… y muchas veces el alta de la in-
ternación psiquiátrica está demorada, por decirlo de alguna manera, por cuanto
uno empieza a pensar cuándo esa persona puede volver a la vida que tenía (TS-1).
Sin embargo, esta distinción entre ambos grupos constituye una realidad
relativa y solo verosímil en la instancia de planificación de la estrategia, en
tanto las personas ya incluidas en instituciones geriátricas llevan años en esa
situación, sin que se vislumbren proyectos de vida fuera del ámbito institu-
cional. El mismo entrevistado expresó que:
b Yo siempre que acompañé el ingreso a las internaciones geriátricas las planteé

desde un lugar de transitoriedad […] aun sabiendo que el egreso de una inter-
nación geriátrica es muy complejo […]. Yo creo que en el fondo tengo una idea 161

positiva […] pero no sé cuánto después puedo sostenerla en la práctica. Muy,

muy difícil externar a una persona de una internación geriátrica (TS-1).
Lo dicho invita a abrir una reflexión en torno a cuáles serían, entonces, los
elementos compartidos por ambos grupos y que, en el primero, relevan de
la posibilidad de ofrecer una alternativa de atención, y en el segundo, habi-
litan a que la institucionalización sea pensada en términos definitivos. Al
profundizar en los aspectos que evalúan los profesionales, los entrevistados
coincidieron en señalar que esta decisión suele estar determinada por los
recursos socio-familiares y económicos con los que cuenta el sujeto. Según
explicaron dos de ellos:
b […] es multicausal el hecho de que vaya a una residencia geriátrica y por ahí no
quede en la casa. Tiene que ver con los recursos propios, con los recursos que se
le puedan brindar de la obra social, con la red de apoyo que puedan de alguna
manera sostener la situación, y eso no está, digamos. […] Entonces, poder re-
unir todo eso en una misma situación es lo que en definitiva no se alcanza y es
lo que por ahí parecería que ofrece como algo ya más instalado una residencia
geriátrica (TS-2).
b […] lo cierto es que en los casos en los que yo estoy pensando hay escasa o nula
red social y familiar, ni cantidad ni calidad, y eso hace que después pensar en
una externación, una vuelta a casa sea prácticamente imposible (TS-1).
Si bien es cierto que en los cinco casos analizados la situación socio-familiar

se caracteriza por ausencia o por desvinculación de la red familiar y social,
no es posible soslayar que esto también suele estar presente en muchos otros
casos para los cuales no se establece la internación como tipo de abordaje.
En el caso de una internación en una institución de Salud Mental ¿podrían
esgrimirse estas condiciones para producir el ingreso de una persona o para
prolongar su estadía? La Ley de Salud Mental considera inadmisible tal posi-
bilidad y marca restricciones, en tanto en su artículo 15 establece que: “[…]
en ningún caso la internación puede ser indicada o prolongada para resolver
problemáticas sociales o de vivienda, para lo cual el Estado debe proveer los
recursos adecuados a través de los organismos públicos competentes”.
De esto se deriva que, en las actuales condiciones, es dable inferir que el
fundamento y lo que hace posible la inclusión y la larga permanencia en insti-
tuciones geriátricas se vinculan a la forma en que interactúan las concepciones
162 que modelan el significado social del padecimiento mental en la vejez.

de derechos
w MercedeS BArrAL
z La salud mental en la vejez
La institucionalización geriátrica, en primer término, se constituye en posi-

bilidad a partir de que el destinatario alcanza una edad determinada. Ahora,
si en la definición de vejez solo prevalece el criterio de edad cronológica, se
cercena la oportunidad de un tipo de abordaje construido desde la singulari-
dad, que incluya un análisis comprensivo del sujeto contextualizado, basado
en sus particulares condiciones de vida y en los significados que este percibe
y otorga a su realidad (Cazzaniga, 2001). Paola, Samter y Mane sindican que:
“No hay duda de que en nuestra sociedad se sobrevalora el tema de la edad
en los proyecto vitales. […] Se parte de que la edad iguala a las personas,
anulando sus diferencias, o considerándolas irrelevantes. La generalización
de dichos atributos homogeniza y condiciona comportamientos, convirtien-
do a un grupo diverso en uno cerrado. La dificultad que acarrea consolidar
grupos cerrados es justamente su tendencia a aislarse del resto de la sociedad
(Paola, Samter y Manes, 2011: 14).
la vejez como enfermedad

Este apartamiento social consecuente del criterio etario se complejiza si
tenemos en cuenta la persistencia de una variedad de prejuicios en torno
a la vejez, de los cuales se destacan una representación que la asimila a la
enfermedad –y que, además, se enmarca en una visión reduccionista de
los procesos de salud-enfermedad-atención a los aspectos corporales–, y
la creencia de que el envejecimiento conlleva necesariamente un deterioro
continuo y progresivo, otorgándole cierto determinismo al proceso. Za-
ffaroni sintetiza que “[…] todas estas falsas características estereotípicas
negativas conforman una imagen que se sintetiza en ser inútil y enfermo”
(Zaffaroni, 2004: 126).
Ahora, respecto de la primera representación aludida, en las entrevistas
realizadas de manera recurrente se hace referencia a “intercurrencias clí-
nicas”, a la “falta de autovalimiento”, a un “deterioro que condiciona la au-
tonomía”, es decir, a la situación de enfermedad como característica propia
de la vejez, ligando a ello además, la valoración de una situación de “riesgo”.
Según un profesional entrevistado:
b […] el riesgo comienza a pesar más cuando los años van pasando […] el dispo-
sitivo que sí funcionó cuando era más joven empieza a pensarse como de mayor
riesgo con el paso de los años, el deterioro de la enfermedad y la dependencia
(TS-1). 163

En contraste con lo expresado, solo en uno de los casos examinados se cons-

tata la necesidad de asistencia en la realización de las actividades de la vida
diaria por dificultades vinculadas a la movilidad, mientras que en los cuatro
restantes no se perciben situaciones clínicas que ameriten un especial siste-
ma de cuidados sanitarios. Sin embargo, los preconceptos adjudicados como
características intrínsecas de la vejez aparecen señaladas en el discurso del
mismo entrevistado, determinando lo “esperable” en lo relativo a la manifes-
tación del padecimiento mental:
b […] cada vez se espera menos estabilidad, ¿entendés? […] Una persona joven hace
un tratamiento de hospital de día, cambia de un tratamiento a otro y en el imagina-
rio del dispositivo, y en el seguimiento, se persigue una estabilidad, ¿sí?, como que
ese momento agudo va a pasar […]. Con los viejos ya no se piensa tanto así (TS-1).
En el caso de personas con padecimiento mental, estos prejuicios no inter-

vienen de manera unidireccional. Es precisamente en el interjuego entre
estas nociones relativas a la vejez y a la salud mental donde el fenómeno
adquiere un cariz singular. Al montarse ambas cuestiones se configura un
escenario donde las ideas invalidantes conllevan la legitimación de prácticas
tutelares y paternalistas impugnables en la actualidad, y que operan en con-
trario a las concepciones de la salud mental con enfoque de derechos. Como
corolario, se presenta restringida la inclusión del gradiente de alternativas de
atención que sí serían, por lo menos, evaluadas para otro tipo de población.
En este sentido, uno de los entrevistados distingue:
b […] pensemos en un afiliado esquizofrénico ¿sí?… de 35 años, tiene una inter-

nación, vive solo, la vuelta a casa puede ser más o menos controversial. Volverá a
un hospital de día con más o menos resultados, pero la vuelta a la casa de alguna
manera no se condiciona. Cuando a eso se le suma ser viejo, la vuelta a la casa
comienza a ser cada vez más pesada… un poco porque se empieza a dudar de la
capacidad de esa persona de ya continuar sola en esa modalidad de vida, y otro
poco porque la palabra riesgo aparece con mayor intensidad (TS-1).
Desde esta perspectiva, consecuentemente, en las prácticas se subvaloran las

expectativas respecto de los logros esperables en la atención y en la calidad
de vida del sujeto. El mismo entrevistado lo ilustra de este modo:
b La verdad el que llega a loco y viejo, mientras mantenga un poco la medicación

164 y no se descompense, vamos bien. Esto tiene relación con esta idea de… que es

de derechos
w MercedeS BArrAL
una idea muy de la vejez […] como que ya fue […]. Esto que yo te decía, a los 30
y pico, sí, hacés un taller, algo de formación laboral, algo que te pueda permitir.
Ahora, cuando llegaste a viejo, ya está. Mientras estés más o menos estabilizado,
ya va a llegar la muerte. ¡Es una idea espantosa! […] pasa un poco esto ¿no?. Que
se invita a lo estancado […] es como esperar a que llegue… sentarse a esperar a
que llegue la muerte (TS-1).
estrategia de institucionalización geriátrica y autonomía

Los dos momentos comprometidos en la estrategia de institucionalización
geriátrica –el previo al ingreso y el que transcurre durante la permanencia
en el contexto institucional– involucran una serie de procesos de toma de
decisiones que claramente comprometen el despliegue de la autonomía y de
la autodeterminación de los sujetos implicados.
De la información contenida en los documentos analizados se destaca que
en todos los casos se ha contado con el consentimiento de la persona. Sin
embargo, dicha decisión se presenta relacionada con diferentes cuestiones
en cada uno de los dos grupos referidos. En el primero, la aceptación emerge
sujeta a la condición de transitoriedad con que se plantea la propuesta desde
los equipos profesionales, mientras que en el segundo toma preeminencia
su carácter viabilizador de la externación, oferta diferencial en cuanto a las
condiciones de encierro que comporta la internación en los servicios especí-
ficos de Salud Mental. Al respecto, uno de los entrevistados señala:
b […] hay que entender el marco en el que se lo estás ofreciendo… estamos ha-
blando de gente que seguramente despega de la clínica psiquiátrica para ir al
geriátrico […]. En ese contexto la verdad es que es una respuesta mucho más
atractiva y el consentimiento se consigue así, digamos (TS-1).
Al mismo tiempo, la participación de los sujetos en estos procesos de toma

de decisiones aparece relativizada también por la ausencia de opciones alter-
nativas al geriátrico. Entonces, en estas circunstancias, dicho consentimien-
to no parece guardar relación con reales posibilidades de despliegue de au-
tonomía y de autodeterminación en la confección de los propios proyectos
de vida. En este sentido otro entrevistado indica:
b […] también uno puede decir sí, autonomía, pero cuando no hay opciones para
tomar decisiones… O sea que en realidad no son decisiones, hacés lo que hay…
o son decisiones condicionadas, muy condicionadas (TS-2).
165

Por otro lado, en lo atinente al segundo momento, toma relevancia el ca-

rácter totalizante del que son portadoras este tipo de instituciones respecto
del desenvolvimiento de los diversos aspectos de la vida del sujeto. Carmen
Sánchez Salgado indica que el lugar de residencia presenta una relación di-
recta y de gran significancia para el sentido de independencia y coherencia
personal, y que en la vida en las instituciones “se limita la privacidad, la
independencia y el contacto con el mundo exterior” (Sánchez Salgado, 2005:
158). Desde esta perspectiva, el geriátrico alude a un espacio que impactará
en la autonomía, cercenándola o, por lo menos, situándola en discusión,
dado que: “las instituciones totales desbaratan o violan precisamente aque-
llos actos que en la sociedad civil cumplen la función de demostrar al actor,
en presencia de los testigos ocasionales, que tiene cierto dominio sobre su
mundo –que es una persona dotada de la autodeterminación, la autonomía,
y la libertad de acción propias de un adulto-” (Goffman, 2009: 55).
Es decir que la dinámica misma del transcurrir institucional tracciona en
dirección opuesta a la independencia del sujeto. Efectivamente, en los tres
casos en los que la institucionalización geriátrica se ha concretado, a pesar
de haberse cumplido los objetivos que motivaron su ingreso, las internacio-
nes no han cesado. Su permanencia allí no ha permitido movilizar recursos
que favorezcan una vida fuera del contexto institucional dado que, una vez
producido el ingreso, la posibilidad de sostener contacto con espacios ajenos
al ambiente institucional ha pasado a depender de la discrecionalidad con
que cada institución desarrolla sus funciones. De esto se desprende que, para
los dos casos restantes, las expectativas que hacen “atractivo” el cambio de
establecimiento se constituyen en una falacia, ya que el geriátrico, a pesar del
carácter abierto con que es concebido, no garantiza una opción diferente a
las condiciones de aislamiento, control y encierro:
b Las instituciones geriátricas son instituciones abiertas. Lo que pasa es que de-
pende mucho de cada institución. […] En realidad el espíritu de la institución
abierta, en la práctica después no es cierto. La persona está todo el tiempo con-
trolada, todo el tiempo supervisada (TS-1).
La discrecionalidad referida se presenta como posibilidad, dada la falta de

regulación en este tipo de instituciones. Y aquí cabe tomar nota sobre otro
aspecto que entra en juego cuando esta estrategia es aplicada a personas con
padecimiento mental.
La Ley 26.658 indica que las internaciones deben ser lo más breves po-
166 sible, y que en el caso de ser involuntarias deben concebirse como recurso

de derechos
w MercedeS BArrAL
terapéutico excepcional, solo aplicables de no ser posible un abordaje am-

bulatorio y con la necesaria comprobación de la presencia de una situación
de “riesgo cierto e inminente”. Asimismo, refuerza las garantías procesales a
través del control judicial, incluyendo el derecho a designar un defensor con
el que podrá oponerse a la internación o solicitar la externación.
Ahora bien, los casos analizados ilustran que la institución geriátrica se pre-
senta exenta de dar cumplimiento a estas garantías, y que en el ingreso geriá-
trico se produce una suerte de disociación que releva de la obligatoriedad de
adoptar un enfoque respetuoso de los principios que se incluyen en la Ley.
En el presente trabajo se ha analizado cómo la estrategia de institucionali-

zación geriátrica opera en reemplazo de dispositivos de abordaje dentro del
sistema de servicios específicos de Salud Mental, intentando dar respuesta
a las necesidades de instaurar un tratamiento o de dar continuidad a uno
ya instituido. No obstante, en el proceso comienzan a cobrar preeminencia
cuestiones ajenas a estos motivos, permitiendo adaptar los objetivos inicia-
les a nuevos fines.
Este rasgo no resulta menor si se tiene en cuenta lo que conlleva para cada
sujeto que un dispositivo de internación sea susceptible de definirlo discre-
cionalmente como terapéutico o residencial, ya que esta definición introdu-
ce la idea permanencia en ese contexto.
En la práctica subyace una ambigüedad ligada a que lo que determina la
posibilidad de esta oferta prestacional se vincula a la condición etaria del
sujeto, por lo que, una vez efectivizado el ingreso institucional, la situación
de padecimiento mental pasa a un segundo plano, y se hace foco en caracte-
rísticas invalidantes que se presuponen propias de la vejez.
En estas condiciones, la permanencia queda supeditada a razones distin-
tas a cómo evolucione la situación de salud mental, habilitando la larga es-
tadía institucional. Esto se sustenta en que lo propio de esta estrategia es no
solo una particular concepción de la salud mental en la vejez, sino también
el ámbito en el que se desarrolla, el geriátrico.
Entonces, por un lado, al adicionarse la variable etaria –desde una mirada
estereotipada y prejuiciosa– a la situación de salud mental, se legitima una
forma de concebir este fenómeno complejo desvinculado de su inscripción
social. Por otro lado, la dinámica de este tipo de establecimientos, por su im-
pronta totalizante, impacta de manera directa y definitiva en la confección
del plan de vida, presente y futuro, de la persona involucrada, y provoca un 167

refuerzo de los procesos de institucionalización. Desde esta perspectiva, es

de suponer que la institucionalización geriátrica, más que favorecer, va a
interponer limitaciones al desarrollo de la autonomía y de la autodetermina-
ción en los procesos de toma de decisiones. En efecto, la institución misma
se configura en un espacio ajeno a la aplicación de la normativa relativa a
la salud mental, reproduce una lógica de control y encierro inmune a la in-
clusión del enfoque de derechos, y neutraliza el alcance de las garantías que
ofrece dicha normativa cuando se aplica un recurso terapéutico de ese tipo.
En la actualidad, el abordaje de la Salud Mental impone la necesidad de
generar modelos de atención adecuados al enfoque de derechos humanos.
Sin embargo, y si bien la normativa vigente en esta materia no excluiría a
la población de adultos mayores de su órbita de aplicación, se ha podido
advertir que la estrategia de institucionalización geriátrica opone un límite
al ejercicio de derechos, en tanto desvincula la atención de la protección
jurídica contenida en dicha normativa.
Por último es necesario enfatizar que, más allá de la diversidad de situa-
ciones que puedan atravesar las personas, en la medida en que exista un
mínimo resquicio para que estas puedan manifestar su voluntad respecto de
cómo definir su plan de vida, parecería atinado tener presente su derecho a
ejercer por sí el respeto por el principio de la dignidad de riesgo. Lo expuesto
abre un interrogante acerca de cómo lograr que los sujetos con padecimien-
to mental, que además son adultos mayores, puedan gozar del pleno ejer-
cicio de derechos sin que se minusvalore su capacidad de tomar decisiones
relativas al modo en que desean transitar sus experiencias de vida.
168

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Determinantes de la Salud Mental

Determinantes salud.indd 1 25/06/15 16:20

Determinantes salud.indd 3 25/06/15 16:20

1. Salud Mental. I. Giraldez, Soraya II. Título

Fecha de catalogación: 24/06/2015

Compiladores: Silvia Faraone, Eugenia Bianchi y Soraya Giraldez

El Posgrado en Determinantes Sociales de la Salud Mental de la Facultad de

Primera edición: 300 ejemplares impresos

Libro de edición argentina. Queda hecho el depósito que establece la Ley

Determinantes salud.indd 4 25/06/15 16:20

Los autores ...............................................................................................................................................7

Academia, política y servicios: una articulación necesaria

Conceptualizaciones, políticas, sujetos y padecimiento psíquico

La administración de la vida a través de la muerte. De la medicina clínica

Infancia, medicalización y manuales de diagnóstico psiquiátrico. Figuras

La escucha como proceso. Una perspectiva desde la intervención social

Reformas estructurales, contexto nacional y proceso de transformación

La Ley Nacional de Salud Mental y su enfoque de derechos humanos:

Determinantes salud.indd 5 25/06/15 16:20

Reflexiones sobre rutas críticas y experiencias de padecimiento

Interculturalidad y salud mental

Formación de los operadores socio-terapéuticos. Un análisis desde

Procesos de construcción de subjetividad de niños, niñas y adolescentes

Recorrido de los sujetos con padecimiento mental en las guardias

Salud Mental y vejez. La institucionalización geriátrica y el enfoque

Determinantes salud.indd 6 25/06/15 16:20

w Alejandra Barcala. Lic. en Psicología. Doctora en Psicología por la Uni-

w Mercedes Barral. Lic. en Trabajo Social egresada de la UBA. Integrante

Determinantes salud.indd 7 25/06/15 16:20

w Noelia Boiso. Lic. en Trabajo Social egresada de la UBA. Integrante del

w Magdalena Bugge. Lic. en Sociología egresada de la UBA. Residente

w Alfredo juan manuel Carballeda. Lic. en Servicio Social. Doctor en

w Martín De Lellis. Lic. en Psicología. Magister en Administración Públi-

Determinantes salud.indd 8 25/06/15 16:20

w Silvia Faraone. Lic. en Trabajo Social. Doctora en Ciencias Sociales por

w Soraya Giraldez. Lic. en Trabajo Social. Magister en Políticas Sociales por

w Lorena Irala. Abogada y procuradora egresada de la UBA. Docente en

w Gabriela lucía Lacarta. Médica egresada de la UBA, especialista en

Determinantes salud.indd 9 25/06/15 16:20

w Mariano Laufer Cabrera. Abogado egresado de la UBA. Ex-coordina-

w Liliana Murdocca. Lic. en Trabajo Social egresado de la UBA. Cursó la

w Susana Murillo. Profesora de Enseñanza Secundaria Normal y Especial

Determinantes salud.indd 10 25/06/15 16:20

w Ana Lucía Pekarek. Lic. en Psicología egresada de la UBA. Participó de

w Lucía Rodríguez. Lic. en Psicología egresada de la UBA. Ex-concurren-

w Gabriela Spinelli. Abogada egresada de la UBA. Integra el Equipo de

Determinantes salud.indd 11 25/06/15 16:20

Quienes hemos tenido la posibilidad de formarnos profesionalmente en la

Determinantes salud.indd 13 25/06/15 16:20

ñaran en distintos ámbitos profesionales, tanto en relación a la Salud Mental

z Sobre el presente libro

Es una invitación a la reflexión. Es el resultado del diálogo entre los docen-

Determinantes salud.indd 14 25/06/15 16:20

abarca diferentes aspectos conceptuales, políticos y estratégicos en torno a

Determinantes salud.indd 15 25/06/15 16:20

Ley de Salud Mental, particularmente haciendo referencia a la función que

Determinantes salud.indd 16 25/06/15 16:20

vadas de cuidados parentales. Profundizan los circuitos de institucionaliza-

En los capítulos presentados en este libro se propone, entonces, sistemati-

Determinantes salud.indd 17 25/06/15 16:20

Existe un acendrado consenso en torno a que los complejos problemas que

q Por un lado, hay un inmenso caudal de conocimientos generados en la

Determinantes salud.indd 19 25/06/15 16:20