SURAT PERMOHONAN : Tembilahan, 19 Juli 2022 Perihal : Klarifikasi Persil Lahan Gambutaun. M, Arief Rizky. A Lampiran : - 1 Peta Pertimbangan Aspek Penataan Pertanahan - 1 Surat Tanah Kepada Yth. Direktur Jenderal Planologi Kehutanan dan Tata Lingkungan Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan cq, Direktur Inventarisasi dan Pemantauan Sumber Daya Hutan Dengan hormat, Schubungan dengan tanah saya yang terletak di Jalan/Lorong/Gang : Jl. Pekan Arba RT 02 RW 01 Desa/Kelurahan : Pekan Arba Kecamatan 7 : Tembilahan Kabupaten 1 Indragiri Hilir Provinsi : Riaw Peta Bidang Tanah No/Tgl Nomor identifikasi Bidang (NIB) : Luas Tanah 2.500 M* Bersama ini disampaikan hal-hal sebagai berikut : 1. Bahwa berdasarkan Pertimbangan Aspek Penataan Pertanahan dan berdasarkan Surat * Keputusan Menteri Lingkungan Hidup Nomor SK 666/MENLHK-PKTL/IPSDH/PLA.1/ 2/2021 tanggal 15 Februari 2021 tentang Penetapan_ Peta Indikatif Penghentian Pemberian Perizinan Berusaha, Persetujuan Penggunaan Kawasan Hutan, atau Persetujuan Perubahan Peruntukan Kawasan Hutan Baru pada Hutan Alam Primer dan Lahan Gambut Tahun 2021 Periode I, bidang tanah saya masih termasuk dalam Peta Indikatif Penghentian Pemberian Izin Baru (PIPPIB), 2, Dengan ini menyampaikan permohonan klarifikasi lahan gambut agar areal yang saya mohon untuk dikeluarkan dari Peta Indikatif Penghentian Pemberian Izin Baru (PIPPIB). Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. ; Hormat saya, Pemohon Z M. Arief Rizky. A‘SURAT PERNYATAAN RIWAYAT TANAH Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nomor KTP Umur Pekerjaan Alamat M. Arief Rizky. A 1404041409860008 35 tahun Swasta Jl Batang Tuaka Lr. Rindang Benua RT 005 RW 014 Kel. Tembilahan Kota, Kec. Tembilahan, Kab. Indragiri Hilir, Provinsi Riau Dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanah tersebut yang terletak di : Jalan RT /RW Kelurahan / Desa Kecamatan Kabupaten Seluas : Dipergunakan untuk : Jl. Pekan Arba 02/01 Pekan Arba Tembilahan Indragiri Hilir 2.500 M? akan dibangun untuk rumah (tempat tinggal). Bidang tanah tersebut diperoleh berdasarkan : 1, Semula tanah tersebut dimiliki oleh Berahim Arsyad pada tahun sebelum 1981; 2. Kemudian tanah tersebut dijual kepada Faridah Alwi (alias Faridah Jamain) pada tahun 1981; 3. Kemudian tanah tersebut diwariskan kepada M. Arief Rizky. A pada tahun 2018; 4, Sampai saat ini tanah tersebut masih dikuasai oleh M. Arief Rizky. A. Hingga saat ini bidang tanah tersebut dipergunakan secara terus menerus dan akan dipergunakan untuk rumah (tempat tinggal) dan tidak terdapat sengketa dengan pihak lain. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab dan saya bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang atau dimuka hakim secara pidana maupun perdata karena memberikan pernyataan//keterangan palsu. Tembilahan, 19 Juli 2022 ‘Yang menyatakan,SURAT PERNYATAAN ‘Saya-yang bertanda tangan ini Nama Faridah Jamain Umur - 70 Tahun Pekerjaan Mengurus Rumah Tangea “Alamat Tl Batang Tuaka Lr. Rindang Benua RT. 005 RW. 014 Kelurahan Tembilahan Kota NIK 1404045802500003, Tanggal 09-04-2013 benar saya memiliki tanah berukuran 200 M x12gM yang terletak di J) Pekan Arba RT, 002 RW. 001 Kelurahan Pekan Arba, Tanah tersebut telah saya berikan kepada ‘Anak Kandung saya Sar. M. ARIEF RIZKY. A pada tahun 2018 tanpa surat menyurat yang sah selain dari Surat Pemyataan ini. Tanah tersebut saya perdapat dari Suami saya Almarhum ALWI BERAHIM pada tahyn 1996, dan Almarhum ALWI BERAHIM adalah sebagai penggarap awal. tana vptersedut tidak an sengketa 3 ide ternak di borch Kap kepes' Acin sprta.tida Sos baeeRBRRGaS SBe/ > rap eye 23. ota oe sep hecRs TARE Dengan ini menyatakan yang weet dan sanggup di angkat sumpah bahwa eS kiiAn ini Saya buat untuk Gapat dipergunakan Sebaghima Dan apabila pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia di tuntut sesual dengan hokum yang berlaku tanpa melibatkan pihak manapun, serta membebaskan pihek pemerintahan dari segala tuntutan. ‘ Tembilahan, 24 Mei 2021 ng Menyatakan Saksi Memperkuat: rei @ : 1. SYAHRUDDIN £ me ze NIK: i (Tokoh Agama) 2. JAMHURI Fe NIK . (TokobMasyarakat) Axt02295279. F, Diketahui Oleh Nomor : OM Tangeal 90 0 AO Nas NIP~T9934907/201609 1 001 SA{) i SURAT PENYERAHAN AHLI WARIS - Kami yang bertandatangan di bawah ini, adalah para abli waris dari Almarhum H. ALWI BERAHIM Bin H. BERAHIM menyerahkan sebidang tanah yang terletak di Jl. Pekan Arba "RT. 002 RW, 001 Kelurahan Pekan Arba Kecamatan Tembilahan dengan ukuran 200 M x 12,5 M serta huas tanah 2500 M? kepada saudara kandung kami Nama M. Arief Rizky. A NIK 140404 1409860008 TempavTgl.Lahir - Tembilahan, 14 September 1986 Pekerjaan Pelajar/Mahasiswa Alamat 1, Batang Tuka Lr. Rindang Benua RT. 004 RW. 014 Kelurahan Tembilahan Kota Kecamatan Tembilahan: Saat ini tanah yang digunakan untuk Perumahan tersebut berbatas:sempadan dengan = Sebelah Utara berbatas dengan + Rustam Efendi * Sebelah Selatan berbatas dengan + Syakruddin | Sebelah Barat berbatas dengan: ‘JtPekan Arba = Sebelah Timur bevbatas dengan; Parit 12 Surat penyerahan abli waris ini, kami buat dengan scbenamya dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Demikian surat penyerahan ahli waris ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila penyerahan ini tidak benar maka kami bersedia dituntut sesuai hukum yang beriaku tanpa melibatkan pihak lain dan membebaskan pihak pemerintah dari segala tuntutan Tembilahan,'26 Mei 2021 Saksi Para Ahli Waris yang menyerahkan, Yang Menerima 1, FARIDAH DZAMAIN : 2, FERRY MOFRIADI | ie 3. ALVIFURWANTI ALWIE M/ARIEFRIZKY. A 4, MUHAMMAD FAISAL 5, HENDRA GUNAWAN 6. NETA AGUSTINA ALWIE 7. YULHENDRI ALWI 2, ROSIAINI HAS ALBANJARI 14. SATRIO MARGONO NIK :1404040702880004 NO.HP : 0852 7403 9541 NIK; 1404011610900003, NO HP :SURAT PENYERAHAN AHLI WARIS _ Kami yang bertandatangan di bawah ini, adalah para ahli waris dar Almarhum H. ALWI BERAHIM Bin H. BERAHIM menyerahkan sebidang tanah yang terltak dt J), Pekan Arba Rr 002 RW. 001 Kelurahan Pekan Arba Kecamatan Tembilahan dengan ukuran 200 M x 12,5 ‘M serta hias tanah 2500 M? kepada saudara kandung kami Nama M. Arief Rizky. A NIK 1404041409860008 TempatTgl Lahir : Tembilahan, 14 September 1986 Pekerjaan Pelajar/Mahasiswa Alamat JL, Batang Tuka Lr. Rindang Benua RT. 004 RW. O14 Kelurahan Tembilahan Kota Kecamatan Tembilahan seat ini tanah yang digunakan untuk Perumahan tersebut berbatas'sempadan dengan = Sebelah Utara berbatas dengan + Rustam Efendi 1 Sebetah Selatan berbatas dengan: Syahruddin 1 Sebelah Barat berbatas dengan + J+ «Pekan Arba Sebelah Timur berbatas dengan : Parit 12 Surat penyerahan ahliwaris ini, kami buat dengan sebenamya dengan penuh rasa tanggung jewab tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun Demikian surat penyerahan ahli waris ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila penyerahan ini tidak benar maka kami bersedia. dituntut Sag nukum yang beriaku tanpa melibatkan pihak lain dan membebaskan pihak pemerintah dari segala tuntutan. Tembilahan, 26 Mei 2021 Saksi Para Abli Waris yang menyerahkan, Yang Menerima 1, FARIDAH DZAMAIN vie 2. FERRY MOFRIADI | a 3, ALVIFURWANTI ALWIE M/ARIEF RIZKY. A 4, MUHAMMAD FAISAL 5, HENDRA GUNAWAN 6, NETA AGUSTINA ALWIE 1. YULHENDRI ALWI Diketahui Er S7 “s a ( ar. AA 1, SATRIO MARGONO NIK :1404040702880004 NO.HP : 0852 7403 9541 2. ROSLAINI HAS ALBANJART §2 NIK; 1404011610900003 : NO HP :SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ali waris dari Almarhum H. ALWI BERAHIM Bin H. BERAHIM berdasarkan Surat Keterangan Ahli Waris No. 7 afva1/2e af $ Tahgeal 19-07-2016, menyataxan bahwa tanah yang terletak di JI. Pekan Arba RT. 002 RW. 001 Kelurahan’ Pekan Arba, diukur Luas tanaif\250 M’ adalah benar milik Orang Tua kami Almarhum H. ALWI BERAHIM Bin H. BERAHIM. if Kami para Ahli Waris 1, Nama Faridah Dzamain Nik 1404045802500003 Tempat/Tanggal Lahir : Tembilahan, 18 Februari 1950 Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga Alamat JI, Batang Tuaka Lr. Rindang Benua RT. 005 RW. 014 Kelurahan Pekan Arba Kecamatan Tembilahan Kabupaten Indragiri Hilir Provinsi Riau Ket Istti 2. Nama Ferry Moftiadi Nik 1204042308680002 ‘Tempat/Tanggal Lahir Inhil, 23 Agustus 1968 Pekerjaan Wiraswasta Alamat JI. Pekan Arba No.55 RT. 007 RW. 002 Kelurahan Pekan Arba Kecamatan Tembilahan Kabupaten Indragiri Hilir Provinsi Riau Ket ‘Anak Kandung 3, Nama Alvi Furwanti Alwie Nik 1471045210700002 Tempat'Tanggal Lahir : Tembilahan, 12 Oktober 1970 Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil (PNS) Alamat © J, Sakura/Sakura I RT. 001 RW. 012 Kelurahan Rejo Sari Kecamatan Tenayan Raya Kabupaten Pekanbaru Provinsi Riau Ket Anak Kandung 4, Nama Muhammad Faisal Nik + 140404 1610690002 TempatTanggal Lahir : Tembilahan, 16 Oktober 1969 Pekerjaan Wiraswasta Alamat JI. Kayu Jati Gg. Kelapamuda RT. 003 RW. 011 Kelurahan Tembilahan Hulu Kabupaten Indragiri Hilir Provinsi Riau Ket Anak Kandung 5. Nama Hendra Gunawan Nik 3404 132207720001 Tempat/Tanggal Lahir : Tembilahan, 22 Juli 1972 Pekerjaan Wiraswasta Alamat Il Kenari No.5 Srimulyo RT. 005 RW. 002 Kelurahan Triharjo Kecamatan Sleman Kabupaten Sleman Provinsi DIY Ket ‘Anak Kandung 6. Nama ‘Neta Agustina Alwie Nik 1404046708740002 Tempat/Tanggal Lahir : Tembilahan, 27 Agustus 1979 Pekerjaan Wiraswasta Alamat Ji. Batang Tuaka Lr. Rindang Benua RT. 004 RW, 014 Kelurahan Tembilahan Kota Kecamatan Tembilahan Kabupaten Indragiri Hilir Provinsi Riau Ket Anak Kandung Samburgan, Jembar belakang7. Nama Nik ‘Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat Ket 8. Nama Nik Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat Ket Yulhendri Alwi 1471110407790003 Tembilahan, 04 Juli 1979 Karyawan Swasta JI, Pemuda Ujung RT. 004 RW. 003 Kelurahan Tampan, Kecamatan Payung Sekaki Kabupaten Pekanbaru Provinsi Ria Anak Kandung M, Arief Rizky. A 1404041409860008 Tembilahan, 14 September 1986 Plajar/Mahasiswa JI, Batang Tuaka Lr. Rindang Benua RT. 004 RW. 014 Kelurahan Tembilahan Kota Kecamatan Tembilahan Kabupaten Indragiri Hilir Provinsi Riau ‘Anak Kandung Demikian kami, 8 (Delapan) orang tersebut diatas adalah ahliwaris dari Almarhum H. ALWI BERAHIM Bin H. BERAHIM adalah abli waris yang sah dan tidak ada lagi ahli waris selain kami, Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar maka kami dianggap memberikan keterangan palsu pada pemerintah, sesuai Pasal 242 KUH Pidana ayat 1, 2 dan 3 oleh sebab itu kami siap bertanggung jawab serta bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan yang berlaku, tanpa melibatkan Pihak RT/RW, Kelurahan dan Kecamatan yang ikut menandatangani Surat Keterangan Abii Waris ini, ‘Tembilahan, 25 Mei 2021 «Yang membuat dan menandatangani Surat Pernyataan Waris 1. FARIDAH DZAMAIN Binti DZAMAIN 2. FERRY MOFRIADI Bin H. ALWI BERAHIM w 3, ALVI FURWANTI ALWIE Binti H. ALWI BERAHIM 4, MUHAMMAD FAISAL Bin H. ALWI BERAHIM es 5, HENDRA GUNAWAN Bin H. ALW] BERAHIM 7. YULHENDRI ALWI Bin H. ALWI BERAHIM 8,M. ARIEF RIZKY. A Binti H. ALWI BERAHIM 4 6. NETA AGUSTINA /.LWIE Binti H. ALW] BERAHIM ar EWS 1, SATRIO MARGONO NIK: 1404040702880004 NO. HP ; 0852 7403 9541 2. ROSLAINI HAS ALBANJARI Saksi-saksi Ju NIK 1404011610900003 NO. HP Nomor Diketahui Oleh: