Tiếp cận xuất huyết tử cung bất thường 3

tháng đầu thai kỳ

Đối tượng: Y4
 PN đến khám vì
ra máu ÂĐ

Đánh giá dấu hiệu sinh tồn

và mức độ ra máu

Nghi ngờ có XH nặng Ra máu ít, thể trạng tốt

Truyền dịch Chẩn đoán

XN: CTM (Hb, Hct…)
Nguyên nhân ra huyết âm đạo ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản:
• Do thai ( Xuất huyết 3 tháng đầu thai kỳ)
(1) Thai nghén thất bại sớm
(2) Thai lạc chỗ
(3) Bệnh lý nguyên bào nuôi
• Không do thai ( Xuất huyết tử cung bất thường PALM-COEIN)
 Tiền sử
Các yếu tố liên quan đến thai nghén thất bại sớm:
• Lớn tuổi
• Tiền căn thai nghén thất bại sớm
• Tiền căn đã có thai lệch bội..
Yếu tố liên quan đến thai ngoài tử cung:
• Tiền sử thai ngoài tử cung trước đó
• Yếu tốt liên quan viêm nhiễm ống dẫn trứng ( viêm vùng chậu..)
• Tiền căn phẫu thuật ống dẫn trứng trước đó
• Thụ tinh ống nghiệm
 Bệnh sử
Bệnh sử cung cấp thông tin định hướng chẩn đoán:
➢ Ra huyết cấp tính: liên quan đến sẩy thai đang có chiều hướng tiến triển có thể
là thai thường hay thai trứng.
➢ Ra huyết ít, không có triệu chứng khác cần dữ kiện bổ sung.
➢ Nghi ngờ thai ngoài tử cung khi bn trong độ tuổi sinh sản có đau hạ vị, trê kinh,
ra huyết âm đạo.
➢ Nghén rất nặng có thể là do một hoạt động NBN gia tăng trong đa thai hoặc
thai trứng. Tình trạng nghén biến ất 1 cách đột ngột có thể trong thai nghén
thất bại sớm
 Khám lâm sàng
➢ Khám bụng:
Tìm khối u, điểm đau khu trú hoặc các dấu hiệu phúc mạc
Các dấu hiệu phúc mạc có thể xuất hiện khi mắc bệnh viêm vùng chậu, u nang buồng
trứng xuất huyết, TNTC bị vỡ
Thai ngoài 20 tuần, ấn đau tử cung có thể gợi ý nhau bọng non
Mất liên tục bờ tử cung trong vỡ tử cung.
➢ Khám mỏ vịt:
Xác định nguồn gốc máu chảy từ CTC, tính chất máu.
Có mô lạ trong âm đạo (mô nhau thai, mô trứng)
Tổn thương trên CTC và âm đạo (lộ tuyến, u sùi, polyp)
 Khám lâm sàng

➢ Khám ÂĐ bằng tay phối hợp với khám bụng:

Tình trạng CTC : hở, đóng
Độ lớn CTC, mật độ
Đau khi lắc TC
Tình trạng các túi cùng: trống hoặc có khối u, đau ( lưu ý túi cùng sau)
 Cận lâm sàng
➢ Siêu âm thực hiện qua ngả âm đạo- Transvaginal Ultrasound scan (TVS):
Cung cấp thông tin về:
(1) Hình ảnh túi thai trong buồng tử cung
(2) Tính sinh tồn trứng
• TVS có thể thấy được sự hiện diện của túi thai trong BTC, cho phép định hướng cđ về thai nghén
thất bại sớm (trừ trường hợp túi thai giả, hay song thai 1 thai trong 1 thai ngoài) Khi thấy hình ảnh
túi thai trong BTC : thông tin tiếp theo có thể thu thập được tình trạng sinh tồn trứng.
• Khi không nhìn thấy ta chỉ có thể kết luận là không nhìn thấy túi thai qua TVS mà không được kết
luận là thai ngoài tử cung. Trừ trường hợp thấy được túi thai bên ngoài TC với quầng NBN, yolk sac
hay có hay ko có phôi với hoạt động của tim thai.
• Hình ảnh điển hình của thai trứng là hình ảnh “tổ ong” của các gai nhau thoái hoá nước.
 Phân biệt túi thai thật hay túi thai giả:
Túi thai thật Túi thai giả
Nằm lệch Nằm giữa

Túi tròn được bao quanh bởi Chỉ được bao vởi 1 lớp mỏng
vòng echo dày ( quầng nguyên bào nuôi)

Đường giữa nội mạc nguyên vẹn Đường giữa nội mạc không nhìn
và túi thai nằm dưới lớp nội mạc thấy trên mặt cắt dọc
này
Lưu đồ tiếp cận xuất huyết 3 tháng đầu thai kỳ
 Cận lâm sàng
➢ Beta hCG: beta hCG thể hiện hoạt năng của NBN. Động học beta hCG giúp tầm soát
thai ngoài tử cung.
Trong 3 tháng đầu: 66% trường hợp tăng gấp đôi mỗi 2 ngày, không bao giờ tăng <53%
mỗi 2 ngày. Vì vậy, nếu beta-hCG không tăng được 53% mỗi 2 ngày, có 2 khả năng:
1. Thai trong tử cung có diễn tiến bất thường.
2. Có thai ngoài tử cung.
Sau khi sẩy thai, beta-hCG giảm 21-35% mỗi 2 ngày. Nếu beta hCG giảm chậm dưới 20%
mỗi 2 ngày thì có 2 khả năng:
1. Còn tồn tại sản phẩm thụ thai
2. Có thai ngoài tử cung
 Cận lâm sàng
➢ Khái niệm về ngưỡng phân định beta hCG:
• Kết hợp giữa TVS và định lượng beta hCG. Đưa ra 1 ngưỡng phân định beta hCG. Khi beta
hCG ở trên ngưỡng này khả năng nhìn thấy túi thai cao, nếu dưới ngưỡng này khả năng bỏ sót
TNTC thấp.
• Trong thai kỳ bình thường, ngưỡng beta hCG được dùng là 1500 mIU-2000 mIU đối với đơn
thai, và 3000 mIU đối với song thai.
• Khi không thấy hình ảnh túi thai trong BTC và beta hCG trên ngưỡng phân định -> nghĩ đến
TNTC
• Khi không thấy hình ảnh túi thai trong BTC nhưng beta hCG dưới ngưỡng phân định -> PUL
(pregnancy of Unknown location) . Thái độ hiệu quả nhất là “chờ đợi” cho đến khi beta hCG
đạt đến ngưỡng phân định, cần tiến hành song song TVS và định lượng beta hCG.
 Thai nghén thất bại sớm

Các hình thái lâm sàng:

a) Thai lưu
b) Doạ sẩy thai lưu
c) Sẩy thai khó tránh
d) Sẩy thai không trọn
e) Sẩy thai trọn
 Thai nghén thất bại sớm
➢ a) Thai lưu: Sự lưu lại của 1 thai trong BTC đã được xác định là ngừng phát triển.
Lâm sàng:
Ra máu có thể không nhiều
Triệu chứng nghén ít đi
Tử cung thường nhỏ hơn so với tuổi thai
CTC thường đóng
Siêu âm: CRL ≥ 7mm và không thấy hđ tim thai. MSD ≥ 25mm không thấy phôi thai.
Không thấy phôi sau 14 ngày sa thấy túi thai không có yolksac. Không thấy tim thai sau 1
loạt siêu âm cách nhau 7-10 ngày ( ít nhất 2 lần)
Xử trí: Chờ sẩy tự nhiên, nạo hút, phá thai bằng thuốc
 Thai nghén thất bại sớm
➢ b) Doạ sẩy thai lưu: tình trạng dự báo sẽ xảy ra sẩy thai trên 1 thai đã ngưng phát triển hay
có khả năng đã ngưng phát triển.
Lâm sàng: Triệu chứng nghèo nàn
Ra máu âm đạo ít
Đau bụng dưới nhẹ
Lỗ cổ tử cung đóng kín
Siêu âm: Dấu hiệu dự báo khả năng thai nghén thất bại sớm: Không thấy phôi sau 6 tuần vô
kinh. Yolksac giãn rộng 7 mm. Túi thai nhỏ và phôi thai <5mm. Túi thai nhỏ, không căng hiệu số
MSD-CRL <5. Tim thai chậm 80-90 lần/phút. Xuất huyết dưới màng phôi. Xoang ối dãn rộng.
Xử trí:
Nghỉ ngơi tránh lao động nặng. Progesterol tự nhiên.
 Thai nghén thất bại sớm
➢ c) Sẩy thai khó tránh: Thể hiện tình trạng sẽ xảy ra việc tống xuất khỏi BTC 1 thai kỳ còn sống hay
đã ngưng phát triển.
Lâm sàng: Ra máu âm đạo nhiều hoặc kéo dài
Đau bụng quặn từng cơn càng tăng, gò tử cung
Sử mở CTC, mô thai vẫn ở trong TC tại thời điểm khám, và chưa bị tống xuất ra
khỏi BTC.
Siêu âm: không máu tụ sau nhau to hơn
Xử trí: Ra máu nhiều phải hút hoặc nạo thai.
 Thai nghén thất bại sớm

➢ d) Sẩy thai không trọn: Sẩy thai xảy ra nhưng không hoàn toàn và vẫn còn phần mô nằm trong
lòng TC.
Lâm sàng: Ra huyết rỉ rả kéo dài
Thỉnh thoảng đau quặn bụng
CTC mở, ra huyết rỉ rả từ lòng tử cung
Tử cung nhỏ hơn tuổi thai nhưng co hồi không tốt
Siêu âm: hình ảnh echo hỗn hợp lòng tử cung
Xử trí: Hút/nạo BTC + GPB
Kháng sinh dự phòng
 Thai nghén thất bại sớm

➢ e) Sẩy thai trọn: Sự tống xuất tất cả các vật phẩm thụ thai ra khỏi BTC một cách
hoàn toàn
Lâm sàng: Bệnh sử ra huyết nhiều và có khối mô
Ra huyết âm đạo rỉ rả
Đau bụng nhẹ
CTC đóng
Siêu âm: không còn thấy khối mô, hoặc chỉ nhận thấy ít dịch lòng tử cung.
Thai lạc chỗ
Yếu tố nguy cơ
Thai ở vị trí bình thường
Định nghĩa thai lạc chỗ
 (1) Thai ngoài tử cung vỡ

Lâm sàng : Tuỳ lượng máu mất ( choáng mất máu, mạch nhanh,
huyết áp tụt..)
Ấn đau hạ vị
Phản ứng dội, đề kháng thành bụng
Khám âm đạo: lắc tử cung đau, ấn túi cùng sau đau chót
Xử trí:
Mổ hở cắt tai vòi sát góc tử cung
Mổ nội soi: sinh hiệu ổn, dịch ổ bụng ít, PTV kinh nghiệm
 (2) Thai ngoài tử cung chưa vỡ

Lâm sàng: Tam chứng cổ điển: trễ kinh, đau bụng, ra máu
Tử cung to, mềm, lắc tử cung đau
Khối cạnh tử cung
Siêu âm: Thai ở tai vòi
❖ Túi thai nằm ngoài tử cung có YS và có phôi thai, có hoặc không có tim thai.
❖ Khối cạnh tử cung có hình ảnh một đường echo dày bao quanh túi thai
 Thai ngoài tử cung chưa vỡ

Trường hợp không rõ ràng: Theo dõi SA và định lượng beta hCG mỗi 48 giờ
Nồng độ progesterone :
progesterone > 25 ng/ml : 70% thai sống trong BTC
progesterone < 25 ng/ml: khả năng TNTC hoặc thai trong TC phát triển bất thường.
Xử trí:
Theo dõi cho đến khi thoái triển
Điều trị nội khoa
Điều trị ngoại khoa (bảo tồn: xe vòi trứng hút khối thai: triệt để: cắt tai vòi)
Dấu hiệu gợi ý thai ngoài tử cung
 Thai trứng

Lâm sàng:
Ra máu âm đạo thay đổi
Triệu chứng nghén nặng
Tử cung to hơn tuổi thai, mềm căng
U nang hoàng tuyến (+/-)
Siêu âm: hình ảnh bão tuyết hoặc tổ ông
Xử trí: Nạo hút thai trứng , gửi GPB
 Định hướng chẩn đoán ra máu 3 tháng đầu
Đặc điểm Doạ sẩy Sẩy thai khó tránh TNTC Thai trứng

Thời điểm ra máu Sớm Muộn

Lượng máu + ++ + Thay đổi

Đau bụng + ++ + +/-

Triệu chứng nghén +/- +/- Nhiều

CTC Đóng Hé mở Đóng Đóng / hé mở

Thân TC Tương đương ≤ Tuổi thai < Tuổi thai > Tuổi thai
tuổi thai
Đau khi lăc TC 0 Đau nhẹ + -

Đau khi khám túi - - + -

cùng
Beta hCG Bt Bt Thấp Cao