KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR

HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN KEPERAWATAN MAKASSAR
Sekretariat : Jln. Monumen Emmy Saelan III Makassar
Tlp :089514319718 E-mail : hmjkep.pkm@gmail.com

SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

No. Hp :

Alamat :

Dengan ini saya Orang Tua/Wali dari yang tersebut dibawah ini.

Nama :

NIM :

Kelas :

Dengan ini mengetahui, menyetujui, dan memberi izin kepada anak tersebut di atas, untuk
mengikuti Organisasi HMJ Keperawatan Poltekkes Kemenkes Makassar Periode 2023-2024, juga akan
memberikan dukungan sepenuhnya dan ikut serta bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal selama
mengikuti Organisasi ini sampai akhir.

Demikian surat izin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Makassar,
Mahasiswa Orang Tua/wali Mahasiswa

(.……………………..) (.……………………..)