Perihal : Permohonan Peninjauan UKT

Yth. Direktur Polines

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama : Imamudin
Pekerjaan : Buruh
Alamat :Jln. Jati Agung Tembok Luwung Rt. 36/ Rw. 08 Kec. Adiwerna Kab. Tegal

Selaku orang tua /wali mahasiswa tersebut di bawah ini :

Nama : Latifah Mei Zarah
NIM : 4.41.23.0.14
Kelas : KA-1A
Prodi : Komputerisasi Akuntansi
Jurusan : Akuntansi
Jalur : SNBP
Bermaksud mengajukan peninjauan UKT dari kelompok UKT 4 Rp. 3,400,000 ke kelompok
UKT 1 Rp 500,000
Dengan alasan
Saya ingin sekali melanjutkan pendidikan di Politeknik Negeri Semarang tetapi terkendala
ekonomi keluarga, ketidaksesuaian biaya kuliah dengan kemampuan ekonomi yang tidak
cukup untuk kehidupan sehari hari. Bapak saya bekerja serabutan kadang bekerja kadang
tidak bekerja ( kuli bangunan) dan ibu saya hanya ibu rumah tangga dan tidak bekerja.
Dengan ini saya lampirkan data dukung peninjauan UKT sebagai berikut :
1. Surat permohonan peninjauan UKT berupa surat pernyataan bermaterai yang
ditujukan kepada Direktur Polines yang dibuat sendiri dan ditandatangani oleh orang
tua/wali diatas materai 10000
2. Surat Keterangan (sesuai alasan mengajukan banding)
3. Fotocopy KTP orang tua
4. Fotocopy Kartu Keluarga
5. Fotocopy slip gaji orang tua/wali : Surat keterangan Gaji atau slip gaji bagi ortu yang
bekerja di sektor formal (PNS/TNI/Polri/Pegawai atau karyawan swasta/BUMN
dsb), Surat keterangan penghasilan bagi ortu yang bekerja di sektor non formal
( yang ditandatangani RT/RW/Kelurahan/Desa/Kecamatan )
6. Fotocopy rekening air dan listrik 3 bulan terakhir (jika menggunakan token maka
dibuktikan dengan rata - rata penggunaan listrik setiap bulan)
7. Fotocopy SPT PBB tahun berjalan
8. Fotocopy STNK kepemilikan kendaraan roda 2/4
9. Foto rumah tampak depan, samping, belakang, ruang tamu, dapur, dan toilet

Penutup
Demikian surat Permohonan Peninijauan UKT ini saya buat untuk dapat
dipertimbangkan, atas perhatian dan pertimbangannya saya ucapkan terimakasih.

Tanda Tangan

(Orang Tua/Wali)