PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

UNIT PENUNJANG PERTANIAN DAN PERKEBUNAN

KECAMATAN MADAPANGGA
Jl. Lintas Sumbawa Desa Bolo

SURAT PERNYATAAN TENGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : / /UP3.MP/VIII/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Husni
Tempat/Tanggal Lahir : Woro, 01 Januari 1983
NIP :-
Pangkat/Gol. :-
Instansi/Unit Kerja : Unit Penunjang Pertanian dan Perkebunan Kecamatan
Madapangga
Sehubungan dengan adanya pendataan dan pemetaan Pegawai Non ASN
Tahun 2022, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bertanggung jawab atas kebenaran data dan dokumen yang disampaikan

kepada BKD dan Diklat Kabupaten Bima sesuai dengan ketentuan dan
keadaan yang sebenarnya;
2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data/dokumen yang tidak
benar/tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia
bertanggung jawab dan diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bima, 08 Agustus 2022

Pengadministrasian Umum,

Husni