19/8/23, 8:20 .::.

Formulario de Afiliación - SIS Gratuito

RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO SUBSIDIADO

19/08/2023 07:14 A.M. FORMATO DIGITAL DE AFILIACIÓN

ACOSTA ACOSTA, CLERIA ALANA

AFILIADO

F9 Si tiene problemas con la focalización SISFOH, llamar al MIDIS 345-

2323.

CODIGO DE AFILIACION: 2 - 46331113 Buscar:

1. DE LA AFILIACION

Fecha de Afiliación /
11 SETIEMBRE 2013
levantamiento : 12:00 AM

Plan de Beneficios: PEAS MÁS PLANES COMPLEMENTARIOS

2. DATOS DEL ASEGURADO

Tipo Doc. Identidad: * DNI Nro. Doc. Identidad: * 46331113

Apellido Paterno: * SINARAHUA Apellido Materno: * PAINA
Nombres: * NEYVI MARINA
Fecha de
20 DICIEMBRE 1976 Edad : 46 Sexo: FEMENINO
Nacimiento: *
Teléfono: Correo Electrónico:

3. DOMICILIO DEL ASEGURADO

Departamento / Región: * LORETO

Provincia: * LORETO
Distrito: * TIGRE
Centro Poblado: VISTA ALEGRE
Dirección: * INTUTO

4. ESTABLECIMIENTO QUE REALIZA LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

160501A201 (RENAES:0000000150) C.S. I-4 REQUENA

5. ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE ADSCRIPCIÓN

0000018573 (RENAES:0000018573) P.S. I-1 VISTA ALEGRE DE EL ALTO TIGRE

6. DATOS FAMILIARES EN CASO DE CORRESPONDER:

Datos del Padre y/o Madre (en caso de menores de edad)

PADRE Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:
MADRE Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:
Datos del Cónyuge ó concubina (o)
Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:

7. RESPONSABLE DE LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

DNI: 40483420

Apellidos BARBA DEL AGUILA

Nombres JACQUELINE

8. PERSONA MAYOR DE 18 AÑOS ACREDITADA PARA SOLICITAR LA PRESTACIÓN ECONÓMICA DE SEPELIO EN CASO DE
FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO

Agregar Acreditado por Sepelio

Nro. Doc.
Tipo Doc. Identidad: * -- SELECCIONE --
Identidad: *
Apellido Paterno: Apellido Materno:
Nombres:
Fecha de Nacimiento: -- MES -- Edad : Sexo: -- SELECCIONE SEXO

app.sis.gob.pe/SisERP/sisAfiliacionAUS04/03InscripcionSubsid/frmAfiliacionAUS.aspx 1/1