[4] I Prácticas Profesionales

Primera edición, julio de 2018

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Ibero, Claudio Alberto

Ventilación mecánica : prácticas profesionales / Claudio Alberto Ibero. -
1a ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires : La Huella Esmeralda, 2018.
665 p. ; 25 x 17 cm.

ISBN 978-987-46885-0-7

1. Neumonología. 2. Ventilación. 3. Enfermería. I. Título.

CDD 616.24

Diseño de interior: David Drutman

Diagramación de tapa: David Drutman

Impreso en la Argentina
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 Apartado VIII

Paciente adulto
ventilado
Prácticas
profesionales
Contenidos
20. Humidificación y Aerosolterapia en Ventilación Mecánica
Roger Rodrigues La Moglie - Emiliano Navarro.

21. Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica

Elena Graciela Andión.

22. Paciente Traqueostomizado - Prácticas Profesionales

Viviana Guzmán, Claudio Ibero.

23. Prácticas profesionales en el paciente ventilado

Claudio Ibero.

24. Nutrición en el paciente crítico ventilado

Victoria Rebagliati, Ana Vittal.

25. Entrenamiento Muscular en el Paciente con Epoc

Santos Chero Pisfil, Yajaira Díaz Mau, Renzo Díaz Ramírez, Luis Cieza Bocanegra, Luis Tito
Gonza, Ramón Che León Vásquez Pita.

26. Modelo de Humanización desde otras miradas

Vanesa Arzamendia, Nazareno Castro, Manuel Pardo Ríos, José Manuel Salas Rodríguez.
23.
Claudio Alberto Ibero

CAPÍTULO:
PRÁCTICAS PROFESIONALES
EN EL PACIENTE VENTILADO

RESUMEN

L
a ventilación mecánica se utiliza para brindar sostén ventilatorio al individuo en distintas situacio-
nes clínicas hasta tanto pueda recuperar y/o sostener en el tiempo la ventilación espontánea.
El paciente ventilado de manera invasiva parte de una situación desventajosa, no puede comuni-
carse de manera oral; el tubo endotraqueal (TET) va más allá de la glotis y pasa a través de sus cuerdas
vocales, impidiendo con ello la fonación. El mantenimiento en el tiempo del soporte mecánico no resulta
inocuo, trae consigo riesgos potenciales con serias consecuencias, como las neumonías asociadas a la
ventilación mecánica, sepsis, lesiones multiorgánicas, polineuropatías asociadas a la enfermedad crítica
y a largas inmovilizaciones, lesiones musculares por asincronías, lesiones tegumentarias, entre otras,
todo ello hace que se incrementen los días de internación, la morbimortalidad y el estrés postraumático,
relacionado éste último a los sucesos vividos dentro de la UTI.
Las prácticas profesionales tendrán que ir dirigidas a resolver y/o no incrementar los riesgos potenciales
o mayores daños. En este sentido, adquiere real trascendencia el cuidado de la vía aérea, el seteado de
parámetros ventilatorios protectivos, la sincronía paciente – máquina, las modificaciones en el equipo
según estado ácido – base (EAB) y/o estrategia ventilatoria en función a patología, la correcta analgesia,
sedación y relajación muscular según corresponda, la mayor autonomía ventilatoria posible en relación
a las reales posibilidades del enfermo, el control de infecciones, la adecuada alimentación, el control de
la integridad cutánea, el monitoreo de las constantes vitales.
Un estado de salud estable o cambiante, necesita de una dinámica de prácticas profesionales acorde
a las situaciones emergentes. Un monitoreo permanente de todas las necesidades no podría dejar de
abordar la humanización de los cuidados, sin ella se podría caer en la concepción del hombre como un
objeto.

PALABRAS CLAVE
Prácticas profesionales en el paciente ventilado, cuidado de la vía aérea artificial,
monitorización, humanización del cuidado.

OBJETIVOS
• Incorporar contenidos teóricos para una correcta práctica profesional ante situaciones par-
ticulares.
• Adecuar seteo de máquina según criterios objetivos.
• Administrar gases seguros.
• Asegurar correctamente la vía aérea artificial.
• Controlar la presión del manguito del neumotaponamiento.
• Proporcionar correcta humidificación.
• Incorporar medidas para el control de las infecciones relacionadas a la AVM.
• Conocer práctica segura en la aspiración de secreciones.
• Prevenir las úlceras por presión.
• Posicionar correctamente al paciente en la cama.
• Practicar cuidados humanizados.
 Capítulo 23 - Ventilacion Mecanica Invasiva I [419]

CONTENIDOS
• Internación en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs)
• Equipos – elementos y/o accesorios para inicio y sostén de la VM
• Filtros
• Tubuladuras, humidificación y trampa de agua
• Nebulizadores, aerocámaras - aerosolterapia
• Vía aérea artificial - Fijación del tubo endotraqueal
• Desplazamiento del tubo
• Presión del manguito del neumotaponamiento
• Fuga de aire por el neumotaponamiento
• Aspiración de secreciones
• Procedimientos – medidas generales
• Sistema de aspiración abierta
• Sistema de aspiración cerrado
• Ajuste de parámetros en el ventilador según gasometría
• Úlceras por presión (UPP)
• Posición del paciente en la cama

Internación en las UCIs en su ambiente familiar, y que a menudo, escu-

Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs)
creadas a mediados del siglo pasado, a lo largo
del tiempo han tenido un desarrollo vertiginoso.
Permitieron disminuir los índices de morbimor-
talidad, debido a mayores conocimientos fisio-
patológicos, al empleo de modernas técnicas
diagnósticas, terapéuticas y de monitorización
invasiva y no invasiva de manera continua. Es-
tas áreas permiten concentrar los recursos bio-
tecnológicos necesario para la asistencia del
paciente crítico y los recursos humanos capa-
citados para el mismo fin. Sin embargo, la con-
centración de los equipos para el tratamiento y
monitoreo, sumado a las características de las
unidades, hace que se genere un clima ruidoso
que influye en el sueño de los pacientes inter-
nados. Es así que el paciente que se encuentra
internado en estas unidades, presenta en ma-
yor o menor medida alteraciones en su sueño
y descanso. Se conforma un ambiente extraño
o desconocido para él, que lo priva de sus in-
teracciones y sensaciones habituales, sumán-
dose constantemente estímulos sensoriales
nuevos, que lo afectan en distintos planos de
manera negativa. Se debe considerar que los
individuos abandonan al menos temporalmen-
te, los roles que previamente desempeñaban
(sociales, familia, trabajo, etc.), para adoptar
un rol pasivo y dependiente en relación al equi-
po tratante, máquinas y equipamiento que les
rodean. Como consecuencia, puede ser difícil
lograr y mantener la identidad y la integración
social de estas personas que no se encuentran
chan conversaciones sobre ellos pero que no
les incluyen. Se reconocen motivos multicausa-
les como generadores de la alteración del sue-
ño y el descanso, entre ellos, la enfermedad de
base, tratamiento, características individuales,
de las unidades de internación en cuanto a su
diseño y recursos humanos. Por lo menciona-
do se deduce que el sueño de estos pacien-
tes difiere enormemente de su habitualidad en
cuanto a arquitectura, ritmo circadiano y nivel
de fragmentación.
En la enfermedad, las necesidades de descan-
so y sueño aumentan, pues la situación pato-
lógica implica un mayor consumo de energía.
De esta manera, nos encontramos con que se
cubriría una necesidad – mayor nivel de com-
plejidad para el tratamiento de las enfermeda-
des y se descuidaría otra – el confort del sueño
y descanso.
Las actividades relacionadas con los cuidados
del paciente contribuyen al desarrollo de un
sueño de mala calidad. Las numerosas inter-
venciones de enfermería no se interrumpen en
horario nocturno y pueden sumar con su apli-
cación nuevos estresores, que ocasionan dis-
confort y perturban su sueño. La necesidad de
frecuentes controles analíticos, administración
de medicamentos, baños y prácticas integra-
les varias, afectan la conciliación del sueño,
que dependiendo de la gravedad del paciente
se repetirá en noches sucesivas. Estas últimas
consideraciones, permitiría deducir que mu-
chos pacientes no duermen bien, no solo por
[420] I Prácticas profesionales en el paciente ventilado
factores relacionados a su patología sino tam-
bién por las prácticas enfermeras. Las mismas
deberían direccionarse hacia la recuperación
de la salud, haciendo hincapié en el alivio del
dolor y en las medidas de promoción tendientes
a lograr una atmósfera en la que sea posible
el descanso. En este sentido, disminuciones en
la intensidad de la luz, de los ruidos ambienta-
les (alarmas, comunicación entre el personal,
teléfonos) con las menores interrupciones del
sueño, reducirían su fragmentación.
Las alarmas de los equipos que se programan
para la seguridad del paciente deberían ser au-
dibles pero con menor intensidad sonora por la
noche, entendiendo que existe menor ruido en
la unidad por disminución del número y tránsito
de personas.
En este contexto, el descanso nocturno repre-
senta un aspecto de relevancia con repercu-
sión directa sobre la recuperación del individuo.
Las alteraciones emocionales citadas con ma-
yor frecuencia por los pacientes internados en
el área crítica son la ansiedad, el estrés, la de-
presión, en cuyo desarrollo se encuentran im-
plicados los factores estresores mencionados.
El síndrome de cuidados intensivos se lo relacio-
na con ciertas manifestaciones psicosomáticas
que padecen los pacientes estando internados
en las áreas críticas, pudiendo permanecer en el
tiempo y manifestarse de distintas maneras in-
clusive posteriores a su alta, donde ha tomado
fuerza la dominación de estrés postraumático.
Las medidas empleadas para el apoyo o sostén
de la ventilación mecánica que impiden a los
enfermos comunicarse oralmente, la desperso-
nalización – hablan de él pero no con él, la ex-
posición de su cuerpo, entre otros, incrementa
el universo de estresores. Además, los pacien-
tes suelen desarrollar un sentimiento de falta
de control de sí mismos, donde la sensación de
inseguridad y el desconocer sobre su enferme-
dad y evolución incrementan los síntomas.
Para favorecer su tránsito por la UCI y redu-
cir sus efectos secundarios, sería necesario se
adopte una organización que propicie al pa-
ciente y familia mayor privacidad, bienestar y
confortabilidad, procurando satisfacer sus de-
mandas personales y emocionales. Abrir las
puertas de la UCI ampliando los horarios de
visitas para mejorar la interacción del paciente
y su familia sería una medida plausible, un gran
reto y asignatura pendiente que no se debiera
retrasar. En este sentido, sería necesario inver-
tir en infraestructura, recursos humanos entre-
nados no solo en la disciplina profesional que le
competa sino también dotados de sensibilidad
para brindar prácticas humanizadas, enten-
diendo al otro como un individuo con necesida-
des diferentes en relación a su salud, pero con
la misma necesidad de amor y contención de
quien administra los cuidados. El rediseñar la
práctica profesional es un deber que compete
a la academia desde lo conceptual, el cuida-
do humanizado debiera ser un eje transversal
en todo desarrollo curricular. Una mirada más
humana y menos despersonalizada desde los
actores del cuidado y de la gestión, que mu-
chas veces los condicionan, sería imprescindi-
ble desarrollar, para responder a una demanda
social que va cambiando con el tiempo, donde
atender solamente cuestiones biológicas ya
claramente no es suficiente.
Equipos – elementos y/o acceso-
rios para inicio y sostén de la VM
Todo paciente que se encuentra ventilado
de manera mecánica padece de riesgos rea-
les, relacionados directamente con la patolo-
gía que dio origen a la necesidad del apoyo o
control mecánico y los potenciales, aquellos
que se podrían agregar durante el tiempo de
aplicación de la técnica. Este capítulo articulará
permanentemente con lo ya desarrollados en
otros apartados, por lo que se hará referencia
en cada caso que se aborde.
En el cap. 5 ventiladores mecánicos, se men-
cionó que para iniciar la ventilación mecánica se
debe realizar un chequeo previo, con el fin de
verificar que estén dadas todas las condiciones
de ajuste y seguridad para administrar el apoyo
y/o control de la ventilación. Una vez realizada y
aprobada estas maniobras, se debe posicionar
el equipo próximo a la unidad del paciente y tra-
bar con sus frenos las ruedas, para evitar ries-
gos de desplazamientos y posibles extubacio-
nes accidentales. Las tubuladuras deben estar
sujetas al soporte que trae el equipo, evitando su
fijación en otros sitios como pies o columna de
sueros, para reducir los riesgos de la pérdida de
la vía aérea artificial en las movilizaciones.
Filtros
Los equipos mecánicos administran gases
– inspiratorios, a través de la instrumentación
de circuitos y vía aérea artificial, y los gases –
espiratorios los liberan dentro del área de in-
ternación. Para administrar y eliminar gases
seguros, los equipos deben disponer de filtros
 Capítulo 23 - Ventilacion Mecanica Invasiva
inspiratorios y espiratorios. El primero para
entregar gases filtrados no contaminados y
el segundo para proteger a la máquina de la
humedad de los gases espirados, evitar conta-
minación del equipo y preservar el medio am-
biente de las infecciones intrahospitalarias. Las
características de los filtros están dadas según
las formas de filtrado y especificaciones del
fabricante; los hay de único uso y reutilizables
posterior a acondicionamiento de esterilización.
Éstos últimos, (figs. 1 y 2) incrementan su resis-
tencia con el número de ciclos y horas de uso
(generalmente los equipos miden su resisten-
cia y la hacen visible en la pantalla del ventila-
dor en las calibraciones iniciales). El aumento
de la resistencia generado por un filtro podría
provocar la aparición de PEEP intrínseca, con
el consiguiente incremento de las presiones
pico, meseta, media, y del trabajo respiratorio.
La filtración del gas espirado se puede lograr
a través de diferentes mecanismos: a) mecáni-
cos y b) electroestáticos.
a) Mecánicos. Constituidos por láminas de
fibra de vidrio, hidrofóbica para disminuir al
mínimo la absorción del agua, densamen-
te empaquetadas y unida con resina (figs.
3 y 4). Con el fin de reducir las resistencias
de los flujos, se utiliza una lámina con gran
área de superficie, plegada sobre sí misma
en un continente pequeño para minimizar el
espacio muerto. La filtración se realiza por
diferentes mecanismos:
a1) Intercepción, la partícula es intercep-
tada a su paso por el filtro y se adhiere
a su fibra.
I [421]
a2) Impactación inercial, partículas de
mayor tamaño golpean la fibra del filtro y
se fijan a la misma.
a3) Sedimentación gravitacional, partícu-
las de mayor masa se depositan por efec-
to gravitacional sobre la fibra del filtro,
a4) Difusión, partículas pequeñas de
tamaño 0.1 mm se mueven al azar co-
lisionando con el entorno y una con la
otra, favoreciendo la adhesión a la fibra
del filtro.
a5) Tamizado, las partículas son atra-
padas en la estructura del filtro debido a
que poseen mayor tamaño que las aber-
turas del sistema.
b) Electroestáticos. Estos filtros propor-
cionan menor resistencia al paso del flujo de
gas por unidad de área. Utilizan una capa
plana de material de fibra como barrera, re-
sultando su densidad menor que las fibras
de vidrio y también menor espacio muerto
(Figs. 5 y 6). El material del filtro es cargado
electroestáticamente en su fabricación. Se
conocen tres mecanismos posibles de cap-
tura electrostática:
b1) Partículas cargadas en la línea de flujo
pueden ser atraídas hacia las fibras del filtro
con una carga opuesta,
b2) Partículas neutras en la línea de flujo
pueden ser atraídas hacia la fibra del filtro
cargado por el campo eléctrico, creando un
dipolo en la partícula (cargas positivas y ne-
gativas en lados contrarios de la partícula),
b3) Partículas cargadas pueden ser atraí-
das hacia fibras neutras por fuerzas inducti-
vas sobre las fibras.
[422] I Prácticas profesionales en el paciente ventilado
Tubuladuras, humidificación y
trampa de agua
Tubuladuras
La aplicación de la ventilación mecánica introdu-
jo neumonías en el paciente que fueron asocia-
das a su uso. Numerosos estudios se realizaron
en el tiempo y brindaron recomendaciones en
relación a los cambios de las tubuladuras, con
el fin de la prevención y control de las infeccio-
nes. En este sentido, el CDC (Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades) por
el año 1983, proponían el cambio de las tubu-
laduras cada 24 horas en base a brotes regis-
trados de NAV entre 1952 y 1972 atribuidos a
su contaminación. Posteriores nuevos estudios
indicaron que se podía prolongar el cambio de
las tubuladuras más allá de las 24 horas, inclu-
so la incidencia de las NAV resultaba menor al
practicar el cambio cada 7 días, atribuido esto úl-
timo a menor manipulación de los circuitos. Las
recomendaciones actuales hacen referencias a
que no se deben cambiar de manera rutinaria en
un mismo paciente, y solo hacerlo cuando se
encuentren los circuitos visiblemente sucios o su
funcionamiento sea defectuoso.
 Capítulo 23 - Ventilacion Mecanica Invasiva
Las tubuladuras tienen distintas características,
relacionadas a los materiales de construcción y
diseño, razón que ofrecen diferentes distensibi-
lidades o volúmenes compresibles (el equipo es
capaz de compensar dicho volumen atrapado a
partir de su cálculo cuando se obstruye la Y en la
prueba inicial). Todas poseen el mismo diáme-
tro tratándose de la población adulta, la mayoría
conservan en su interior la estructura externa
“en fuelle de acordeón”, y otras están constitui-
das de alma lisa (generan menor resistencia).
I [423]
Existen tubuladuras que presentan internamen-
te en su rama inspiratoria un cable calefactor
(fig.7) y sensores de temperatura que se ubican
en ambos extremos – fuente de calor y próximo
a la Y. Se obtiene de esta manera una tempe-
ratura estable del aire inspiratorio en todo su
trayecto, evita las fluctuaciones de la misma y
la condensación de agua.
[424] I Prácticas profesionales en el paciente ventilado
Humidificación
El acondicionamiento de los gases inspiratorios
– calor / humedad, es necesario para reducir la
incidencia de las impactación de secreciones y
obstrucción en la vía aérea (fig. 11 y 12), atelec-
tasias, infecciones, caída de oxigenación, asin-
cronías, entre otras. La elección de un sistema
de humidificación activo o pasivo y las caracte-
rísticas de cada uno de ellos se desarrolla en el
cap.20 Humidificación y aerosolterapia en VM.
Se ha de tener presente que al inicio de la ca-
libración del ventilador, se debe seleccionar en
el equipo el tipo de humidificación. Si se elige
la humidificación activa, ésta tendrá que estar
disponible y llena su cámara con agua estéril
en su máximo nivel previo a la calibración. Esta
necesidad surge de las compensaciones de vo-
lumen que realiza el equipo según los espacios
muertos instrumentales. La humidificación ac-
tiva predispone la acumulación de agua en los
circuitos (fig. 8), producto de la condensación
provocada por las diferencias de temperatura
que existe entre la fuente de calor y la Y. Este
proceso se acentúa cuando el diferencial de
temperatura entre el interior del sistema y el
medio ambiente externo se amplía.
Si la elección de humidificación es pasiva –
HME (fig. 9 y 10), debe ser seleccionada como
opción pero no incorporarlo en las maniobras
iniciales de calibración sino posterior a las mis-
mas y sumar la capacitancia del insumo (gene-
ralmente impresa en el HME) al VT preestable-
cido a administrar.
 Capítulo 23 - Ventilacion Mecanica Invasiva
Trampa de agua
Utilizando la humidificación activa, las trampas
de agua (figs. 13, 14, 15 y 16) son necesarias.
Se colocan en ambas ramas (inspiratorias – es-
piratorias), deben quedar suspendidas debajo
del nivel de la vía aérea del paciente para que
tenga capacidad de drenar el agua hacia el
reservorio de la trampa. El agua condensada
(fig.8) se tratará como contaminada, por tanto
corresponden guardarse todas las medidas de
bioseguridad y de control de infecciones. Si la
tubuladura utilizada posee cable calefactor, la
trampa de agua irá solo en la rama espiratoria.
I [425]
No se debe elevar las tubuladuras para evitar:
a) que la condensación de agua de las mismas
regrese a la cámara de humidificación (se con-
sideran contaminadas), con riesgos de coloni-
zar el reservorio, b) que alcance la vía aérea,
donde podría provocar acceso de tos y riesgo
de infección.
Este dispositivo al no ser desechable tendrá
múltiples re-esterilizaciones, podría ser que se
rompa su columna de apertura (según diseño) y
que deje de funcionar, por tal motivo, se precisa
la observación de integridad y funcionamiento.
[426] I Prácticas profesionales en el paciente ventilado
Nebulizadores, aerocámaras -
aerosolterapia
Los nebulizadores y las aerocámaras no de-
ben de estar incorporados cuando se realiza las
calibraciones iniciales en los equipos. Si se re-
quiere de estos dispositivos para tratamientos
médicos, deben ser incorporados posteriores a
la misma. Los nebulizadores tendrán que ser
retirados una vez terminada la administración
del aerosol, con el objetivo de reducir los ries-
gos de su contaminación. Esta acción necesita
desconectar el circuito, con la complicación de
desreclutamiento por la pérdida de PEEP y los
riesgos de contaminación por la manipulación.
Se encuentran disponibles en el mercado, dis-
positivos que por su sistema de anclaje y cierre,
evitan estas desconexiones y mantienen los
circuitos cerrados (Figs.17, 18 y 19). No obs-
tante las recomendaciones sobre la distancia
en que se tiene que posicionar el nebulizador
(30 cm de la Y), se aprecian ciertas limitaciones
para incorporarlo a la distancia sugerida (fig.
20), por no disponerse en todos los casos del
recurso de tubuladuras de dos tramos para la
rama inspiratoria. A sí mismo, cuando se utiliza
humidificación activa con cable calefactor esta
posibilidad no está disponible.
Las recomendaciones para realizar las nebuli-
zaciones en VM, están desarrolladas en el cap.
20 de Humidificación y aerosolterapia en VM.
 Capítulo 23 - Ventilacion Mecanica Invasiva
La aplicación de aerosolterapia en pacientes
que se encuentran con humidificación pasiva,
hace que se tenga que desconectar el paciente
para retirar el HME. De no ser así, los gases
que se estarían administrando se impactarían
en el humidificador, no llegando a las vías aé-
reas del paciente. La industria ha trabajado
en esta dificultad y ha desarrollado un insumo
(figs. 22, 23 y 24) que permite la administración
de aerosoles nebulizados o por MIDI mante-
niendo el circuito cerrado.
Vía aérea artificial
Fijación del tubo endotraqueal
El TET y sus particulares ya fueron tratados
en el capítulo 4.
Existen distintos métodos para fijar el tubo, su elec-
ción dependerá de las características anatómicas,
accesibilidad a elementos, protocolos existentes
en los centros o práctica habitual del profesional.
I [427]
No obstante el método elegido, éste debe otor-
gar estabilidad del TET para evitar la extuba-
ción accidental, situación que podría requerir
de una nueva reintubación con los riesgos en el
incremento de la morbimortalidad. Sin embar-
go, a veces los pacientes toleran la respiración
espontánea luego de la pérdida de la vía aérea
artificial y hace innecesaria un nuevo procedi-
miento, situación que indicaría una falla en la
valoración de la desvinculación de la ventila-
ción mecánica.
Una excesiva compresión de la fijación sobre el
cuello, podría ocasionar reducción del retorno
venoso cefálico, edema y lesión de la piel. La
misma debería permitir introducir un través de
dedo por debajo de la sujeción (fig. 33).
Los cambios en la sujeción han de hacerse
ante situaciones de suciedad, pérdida de esta-
bilidad e higiene oral. Es por ello que la fijación
tiene que ser de fácil liberación del tubo para
facilitar su reemplazo.
[428] I Prácticas profesionales en el paciente ventilado
Fijación con dispositivos comerciales
Este tipo de elemento (Figs. 27, 28 y 29) posee
ventajas comparativas respecto a las sujecio-
nes tradicionales. Permiten la fijación medial
del tubo en la boca, impide que se mueva y/o
desplace, hecho que ofrece seguridad y estan-
darización en la fijación del TET. A su vez, es
de aplicación sencilla y elimina la utilización de
vendas y/o cintas que muchas veces comple-
jizan la limpieza de la boca y el recambio de
la sujeción. Resultan efectivos ante pacientes
alérgicos al látex y/o a la tela adhesiva.
La desventaja que se aprecia tiene que ver con
los elevados costos si se lo compara con la fi-
jación tradicional y su disponibilidad en los dife-
rentes servicios.
Fijación del tubo con venda
Se puede hacer de manera práctica y rápida,
enlazando el tubo con una venda (figs. 30, 31
y 32) a la altura de la arcada dentaria, llevar un
extremo de la misma hacia atrás pasando por
el cuello, aproximar los extremos de la venda
y anudar lateralmente (Fig. 33). Se protege las
comisuras de ambos labios con gasa, las cuál
evitará zonas de decúbito y rozamiento. Este
tipo de fijación podría comprometer el retorno
venoso cefálico por compresión del paquete
vascular del cuello. A su vez, en pacientes que
presentan una vía central en la región yugular
interna, está contraindicada esta fijación por-
que la venda podría afectar la curación del ac-
ceso vascular, comprometiendo su esterilidad.
Se describe un método alternativo de fijación
– tipo arnés, que se podría utilizar en los ca-
 Capítulo 23 - Ventilacion Mecanica Invasiva
sos mencionados. Consiste en anudar el tubo
bien próximo a arcada dentaria con la venda
y pasarla por encima del pabellón auricular en
dirección hacia la base del cráneo, se rodea la
región occipital y se realiza sujeción con el otro
extremo a la altura de la oreja. Desde allí sin
cortar la venda, se pasa por encima de la cabe-
za y se procede a realizar nudo a la altura del
pabellón auricular opuesto (Figs.34 y 35).
I [429]
Las ventajas distintivas: no comprime las venas
yugulares, evita que la venda se sitúe por enci-
ma de accesos vasculares centrales, mejor ubi-
cación medial del TET, mayor tiempo de fijación
en buenas condiciones por reducir el impacto
sobre el arnés de la humedad por salivación,
liberación del movimiento de la lengua y maxi-
lar inferior.
[430] I Prácticas profesionales en el paciente ventilado
Fijación del tubo con cinta
Existen diferentes métodos o maneras de fijar
el tubo con cinta adhesiva. Unos pasan la cinta
por detrás del cuello y otros la fijan sobre las
mejillas. Cual sea el elegido, es importante que
el adhesivo de la cinta no lesione la piel.
• Fijación que involucra el cuello.
La cinta debe de tener un ancho de 2.5 cm.
y ser lo suficientemente larga para rodear
el cuello del paciente (fig. 36), llegar hasta
la ubicación del tubo y envolverlo. La zona
de contacto del cuello y lateral de la cara no
debe tener adhesivo, para ello se utiliza una
cobertura de cinta hipoalergénica, dejando
unos 8 cm. por lado para fijación de tubo.
Estos extremos se cortan longitudinalmente
por la mitad y posteriormente se fija el tubo
envolviendo cada cinta en dirección opues-
ta (fig. 37).
• Fijación sobre las mejillas
Las cintas se fijarán sobre las mejillas, hecho
que podría provocar lesiones ante repetidos
cambios. Una medida de control es la utiliza-
ción de parches hidrocoloides de 5 x 5 cm en
ambas mejillas, en donde los extremo de las
cintas se fijarán en él (figs 38 y 39).
Ésta técnica Involucra dos cintas de unos 15
cm de largo por 2.5 cm de ancho. Un extremo
de una cinta envuelve el tubo y el otro se fija so-
bre el parche hidrocoloide. La otra cinta se sitúa
del lado opuesto siguiendo la misma técnica.
No descartar alternar los diferentes tipos de su-
jeción para cambiar las zonas de presión. No
obstante, mientras se proteja la zona de con-
tacto, el tubo se encuentre bien asegurado y el
paciente no manifieste signos de incomodidad,
el método a utilizar será el que mayor comodi-
dad y seguridad nos ofrezca.
 Capítulo 23 - Ventilacion Mecanica Invasiva
La posición adecuada del TET es en el centro
de la cavidad oral. Una de las razones es evitar
el contacto – decúbito del tubo con las comisu-
ras de la boca y permitir un mejor acceso para
el aspirado y limpieza del espacio bucal, según
su fijación lo permita.
Los cambios de posición en relación a su fija-
ción se realizan para alternar los contactos del
tubo con la mucosa traqueal y en lo proximal,
para alternar los sitios de presión.
Desplazamiento del tubo
Es una frecuente complicación que no siem-
pre se valora correctamente y resuelve con la
celeridad que requiere el cuadro. Los movimien-
tos de la cabeza (lateral, antero-posteriores), al
tener un punto fijo y proximal de sujeción – boca,
permiten los desplazamientos distales del tubo
con los movimientos cefálicos. La punta del tubo
debe posicionarse por encima de la carina a
unos 1-2 cm – 4ta vértebra dorsal.
Se perciben diferentes situaciones:
a) Extubaciones. a1. El tubo se puede
salir completamente de la vía aérea y/ o
perder su fijación o a2. se desplaza hacia la
glotis y se reintroduce con el movimiento de
la cabeza al esófago. En este caso se po-
dría observar que la fijación del TET no ha
tenido modificaciones, sin embargo el tubo
estaría introducido en la vía digestiva. Este
hecho podría ocurrir cuando la posición del
TET se encuentra próxima a la glotis. El uso
de la capnografía nos otorgará rápidamen-
te el diagnóstico (ver capnografía cap. 8),
el aire espirado que pasa por el sensor no
I [431]
contendrá dióxido de carbono por no prove-
nir de la vía aérea.
La autoextubación es considerada una va-
riable de control de calidad y su presenta-
ción incrementa los índices de morbimortali-
dad. Se interpreta como fracaso del cuidado
profesional y/o falla en la implementación
del protocolo de destete cuando el pacien-
te tolera la respiración espontánea y no re-
quiere nueva intubación.
b) Ventilación en bronquio selectivo.
Progresión del tubo más allá de la carina
hacia un bronquio principal (fig. 40 y 41).
Por características anatómicas, general-
mente la intubación selectiva ocurre en ma-
yor proporción en el bronquio principal dere-
cho (más ancho y vertical que el izquierdo).
Se podrá valorar fácilmente a través de la
auscultación, ausencia de murmullo vesicu-
lar y posterior atelectasia en el pulmón no
ventilado y por la presencia de asincronías
paciente/ventilador en el individuo con dri-
ver respiratorio conservado. La observación
ocular del tórax permitirá ver expansión del
hemitórax ventilado e inmovilidad del que
no lo está, y en la gráfica del equipo (se-
gún modalidad de control), el incremento de
presión con igual VT o reducido (fig. 42) o
conservación de la presión con reducción
del VT (control presión).
c) Desplazamiento parcial del tubo.
Éste no llega a salirse completamente de la
tráquea y se posiciona proximal a la glotis,
percibiéndose fugas por disfunción de se-
llado del cuff.
[432] I Prácticas profesionales en el paciente ventilado
Presión del manguito del
neumotaponamiento
El manguito o cuff es un balón inflable, ubi-
cado próximo a su extremo distal, que rodea
al cuerpo del tubo. Posee diferentes formas y
capacitancias de volumen, como así también
su constitución: polivinilo / poliuretano, y carac-
terísticas comunes como su gran volumen que
distribuyen mejor sus presiones para sellar la
tráquea (gran volumen / baja presión).
La presión de sellado y su monitorización ≤ 25
mmHg, es una práctica esencial para reducir el
impacto de la NAC (integra paquete de medi-
das en su prevención) y las lesiones de la mu-
cosa traqueal. La presión de referencia ofrece
margen de seguridad para la perfusión capilar
traqueal (25 a 35 mmHg). Se asume general-
mente que 25 mmHg es el valor máximo admi-
tido de presión ejercida lateralmente sobre la
pared traqueal por el cuff en posición e inflado.
No obstante en pacientes hipotensos, la hipo-
perfusión tisular es una constante, debiendo
admitirse presiones menores del cuff para ga-
rantizar la perfusión, pudiéndose utilizar a tal fin
la técnica de la mínima oclusión. Ésta consiste
en auscultar la región supravicular lateralmente
al cuello e ir desinflando el balón del neumota-
ponamiento con jeringa acoplada a la válvula
testigo hasta oír mínima fuga de aire en la inspi-
ración (soplido), para inmediatamente insuflar
con la jeringa hasta dejar de oír la fuga aérea.
En pacientes postquirúrgicos, donde se ha su-
ministrado anestesia general con óxido nitroso,
es frecuente que las presiones del neumota-
ponamiento se encuentren elevadas. La razón
es que el gas difunde dentro del cuff suman-
do volumen con el consiguiente incremento de
presión. Una práctica de requerimiento habitual
será el control del balón en la recepción del
paciente en la unidad de internación.
La necesidad de presiones superiores a los 25
mmHg para sellado oclusivo, podría deberse
a malformaciones traqueales producidas por
intubaciones anteriores (traqueomalacia), tu-
mores, lesiones traumáticas, cuff posicionado
en introito glótico, o tubo de diámetro peque-
ño para dimensiones traqueales. La causa se
debe identificar y aplicar medidas de corrección
que apunten a descender la presión administra-
da, ya que la inyección de volúmenes mayores
de aire podría convertir al cuff de complaciente
a duro. Posicionar más o menos profundo el
TET, cambio de tubo con diámetro mayor o ca-
racterísticas diferentes de cuff cilíndrico / cóni-
co, podría ser medida suficiente para alcanzar
sellado con control de la presión.
La presión de oclusión se modifica en más con
cada insuflación del ventilador. Así mismo, las
características constitutivas del cuff y la pre-
sión aplicada, podrían generar pliegues en la
longitud del manguito, posibilitando la microas-
piración. El uso de los TET con puerto de as-
piración supra balón (ver cap. 4), reduce o mini-
miza los riesgos de aspiración de secreciones
supra laríngeas.
El monitoreo frecuente de la presión del cuff repre-
senta un “gold standard” en el cuidado respiratorio.
Su medición debe ser de una periodicidad no
mayor a las 8 horas y registrada por escrito en
planilla correspondiente. La práctica requie-
re lavado de manos previo y posterior, uso de
guantes, aspiración previa de secreciones de
lecho supra balón en situaciones de realizar
técnica de mínima oclusión sin disponer de TET
con aspiración subglótica continua.
Si se utiliza elemento para la medición del cuff
de construcción artesanal (figs.43 y 44), se de-
ben de aplicar precauciones para no ocasionar
desinflado del balón por causa de espacio ins-
trumental / desde la válvula del balón testigo
hasta el manómetro, que podrían ocasionar mi-
cro aspiraciones.
En tal sentido, para ajustar el espacio instru-
mental y que influya mínimamente en su ejecu-
ción, se deberá:
a) conectar la línea del manómetro al balón
testigo del TET, estando la llave de tres vías
cerrada hacia el balón.
 Capítulo 23 - Ventilacion Mecanica Invasiva I [433]
b) Inyectar aire a través del lumen de la lla-
ve de 3 vías hacia el manómetro hasta que
en éste suba la presión de 20 - 25 mmHg.
c) rotar la posición de la llave con el “OFF”
hacia la jeringa y medir la presión del cuff.
d) corregir la presión de tal manera que ésta
no supere la presión máxima de seguridad,
será necesario habilitar la llave de tres vías
hacia la jeringa.
e) retirar el sistema de medición una vez
concluida la operación.

El control de presión del balón de neumotapo- Fuga de aire por el

namiento con instrumento específico, (Figs. 45
y 46), facilita su medición y reduce los tiempos
de su práctica. Una vez conectada la válvula
del balón testigo en el puerto del instrumento,
las modificaciones de volúmenes / presión se
realizan fácilmente utilizando solo una mano,
insuflando volumen a través de su cámara
(pera) o quitándolo accionando interruptor de
dedo para el ajuste deseado.
neumotaponamiento
Situación no deseada por los riesgos de mi-
cro aspiraciones, NAV, reducción de VT, caída
de PEEP y asincronías. La pérdida de volumen
del cuff puede deberse a roturas de balón u
línea de inflado, o falla de sellado de válvula
testigo.
[434] I Prácticas profesionales en el paciente ventilado
El nivel de fuga se puede evidenciar numéri-
camente a través de la diferencia del VT ad-
ministrado y el VT obtenido (círculos fig. 49).
La reducción progresiva de PEEP entre ventila-
ciones, la valoración de las curvas flujo/tiempo
y volumen/tiempo, y los bucles flujo / volumen
y presión / volumen, también nos será de utili-
dad para la detección de fugas. No obstante,
las pérdidas de estanquedad pueden deberse
a múltiples factores no asociados al cuff, como
ser fístulas, neumotórax, conexiones, etc.
Existen manifestaciones inequívocas de fuga
por pérdida de oclusión del TET:
a) Habilidad para hablar con el tubo (la fuga
de aire permite la vibración de las cuerdas
vocales).
b) secreciones espumosas, con sucesos de
burbujas con los ciclos inspiratorios (fig. 47).
c) auscultación de fuga en región supracla-
vicular, manifestándose mayormente en la
inspiración.
 Capítulo 23 - Ventilacion Mecanica Invasiva
Cargas sobre el TET
La pérdida o reducción del diámetro del tubo
puede ser de manera temporal – el paciente
muerde el TET o este se acoda, u permanen-
te – deformación de estructura (fig. 50) En el
primer caso se podrá resolver utilizando cánu-
la de Guedel o Mayo y valorar los motivos de
la acción, si se acoda enderezar el tubo y en
I [435]
el segundo se deberá proceder al cambio del
insumo. Estas situaciones aquí presentadas,
ocasionarán incrementos de presión en la vía
aérea (modos volumétricos) y/o disminución
del VT (modos barométricos), según sea mo-
dalidad de ventilación preestablecida. En respi-
ración espontánea, se podría presentar disnea,
retracción torácica, respiración paradojal, asin-
cronías y caída de la saturación de O2.
[436] I Prácticas profesionales en el paciente ventilado
En ocasiones, estas cargas o deformaciones
se manifiestan al percibirse resistencias al pa-
sar la sonda de aspiración en algún sector en
particular. En estas circunstancias, no se debe
aspirar y resolver la causa de la reducción de la
luz del tubo.
La valoración del paciente ventilado debe de
hacerse de manera detallada, puede manifes-
tarse taquipnea como el único síntoma de obs-
trucción de la vía aérea.
Aspiración de secreciones
La aspiración de secreciones en la pobla-
ción que nos ocupa es una práctica habitual,
necesaria, no sustitutiva, que conlleva ciertos
riesgos al realizarla y ante su falta de ejecución
cuando se requiere hacerlo. Las personas con
la vía aérea natural sin el bypass artificial, de
no mediar alteraciones en la deglución o flujos
espiratorios ineficaces, las secreciones podrán
ser tragadas o expectoradas, sin embargo, el
paciente ventilado de manera invasiva no po-
drá hacerlo y necesariamente deberán ser as-
piradas. La movilización del moco hacia el tubo
endotraqueal se ve reducida por la afectación
del escalador mucociliar, como consecuencia
directa de una humidificación deficiente o ex-
cesiva, hecho que provoca reducción en la luz
de la vía aérea (VA) de conducción, incremento
en la presión de la VA, obstrucción por impacta-
ción (déficit de humedad), atelectasia, desatu-
ración de O2, hipoxia, hipercapnia, asincronías,
infección entre otros.
Indicadores para practicar la
aspiración de secreciones
La aspiración de secreciones no debe realizar-
se de manera rutinaria. Su práctica tiene que
estar basada en indicadores que nos permitan
detectar su necesidad.
Los principales indicadores:
• Auscultar secreciones o disminución del
murmullo vesicular, situación última como
resultado de reducción de la ventilación en
el área afectada.
• Visualizar secreciones en el tubo endotraqueal.
• Observar incrementos en la presión pico
en el modo control volumen o disminución
del VT ventilado en el modo control presión.
• Apreciar patrón de diente de sierra en flujo
espirado en gráfica flujo/tiempo (Fig. 53 y
54) o bucle flujo/volumen.
• Registrar incremento en la frecuencia res-
piratoria.
• Observar agitación.
• Verificar desaturación de O2 por pulsioxi-
metría, alteraciones gasométricas – incre-
mentos de la PaCO2, descensos de la PaO2,
saturación de O2 y del pH.
• Visualizar cianosis, observables en des-
aturaciones pronunciadas y no apreciables
en pacientes de raza negra.
• Detectar asincronías ocasionadas por las obs-
trucciones y/o acumulación de secreciones.
Originan presiones elevadas en la VA y parén-
quima pulmonar, incrementos de riesgos poten-
ciales de neumotórax, cambios hemodinámicos
de importancia que afectan en la economía de
 Capítulo 23 - Ventilacion Mecanica Invasiva I [437]

todo los órganos y sistemas, incrementos de la

PIC con descenso de la presión de perfusión ce-
rebral (PPC), hipoxia y edema cerebral.
Radio
La resistencia al flujo inspiratorio / espiratorio po-
dría estar relacionada con el diámetro de la VA y 1 1 2 3 4 5
la velocidad del flujo. La ley de Hagen - Poiseuille 2 2 4 8 16 32
determina que si la densidad de un gas no se mo-
3. 3 9 27 81 243
difica y se mantiene constante la longitud del tubo
(VA), la resistencia al flujo (laminar) es inversa- 4 4 16 64 256 1024
mente proporcional a la 4ta potencia de su radio.
Teniendo en cuenta que la longitud de la vía aérea
y la viscosidad del gas en general no varían, las
resistencias se modifican fundamentalmente con
los cambios de radio de la VA (broncoespasmos,
secreciones). A flujo turbulento, al incrementar su
velocidad la resistencia aumenta a la 5ta potencia
de su radio, aun sin modificar el calibre de la vía
aérea; la presión requerida para ventilar se mag-
nifica significativamente y de modo no lineal.

(Fórmula Hagen – Poiseuille) Procedimiento - medidas generales

R= n . longitud . 8 • Conectar el paciente a monitor cardíaco para
nr⁴ valorar posibles cambios ante la práctica en la
morfología de la curva y/o frecuencia.
• Observar frecuencia cardíaca y morfolo-
gía del trazado previa, durante y posterior
al procedimiento. De presentar episodios de
arritmias durante la maniobra - comúnmen-
te bradicardias por estimulación vagal, ésta
debe interrumpirse y evaluarse estrecha-
mente, suelen revertirse espontáneamente.
• Pre-oxigenar con FIO2 al 100% 1 minu-
to previo y posterior a la práctica está re-
comendada, se persigue con esta acción
minimizar los efectos de la caída y/o inte-
rrupción de la ventilación y oxigenación en
la maniobra, especialmente en pacientes
que se encontraban hipoxémicos antes y/o
durante el procedimiento. Muchos equipos
disponen de programa de enriquecimiento
de oxígeno que se deben accionar previa
práctica de aspiración, su duración es de
2 minutos y de manera automática vuelve
al valor inicial, en otros se deberá ajustar la
FIO2 en el ventilador antes y después del
procedimiento.
[438] I Prácticas profesionales en el paciente ventilado
• Aspirar a través de sistema abierto – para yor presión de retroceso - elasticidad del pa-
su práctica debe desconectarse al pacien- rénquima y caja torácica.
te del ventilador, o cerrada - por medio de • Administrar en pacientes con patología
un circuito que no necesita la desconexión. neuronal bolo de sedación para reducir el
Esta elección dependerá de las característi- impacto de la aspiración sobre la PIC.
cas del paciente y de la accesibilidad de los
• Observar el tamaño de la sonda de aspi-
insumos (ver sistemas de aspiración).
ración. El calibre de éstas sondas se expre-
• Verificar el vacío de la unidad ocluyendo el san en French - medida francesa, y su equi-
extremo final de la tubuladura de aspiración valencia resulta de multiplicar 3 veces su Ø
previa conexión a la sonda de aspiración. en mm. A modo de ejemplo, si el tamaño de
• Mantener limpio y en condiciones de uso el la sonda es de 12 French, el diámetro de la
sistema de aspiración – tubuladuras, frasco misma es de 4 mm (4x 3). La elección de la
reservorio. medida dependerá del Ø del TET o de la cá-
• Lavar manos con antiséptico previo prácti- nula de TQT, y no deberá ser mayor al 50%
ca de aspiración. de su diámetro (ver tabla 1). Los Ø del TET
o cánulas de TQT en la población adulta se
• Implementar las medidas de bioseguridad:
encuentran entre los 7 y 10 mm.
guantes estériles o limpios, barbijos, gafas,
camisolín (sistema abierto) y guantes lim- • Evitar el ingreso forzado de la sonda de
pios en el sistema cerrado. aspiración. Se aspiraría no solo el moco
sino el aire y O2 del pulmón, llegando a pro-
• Verificar que las presiones de vacio se en-
ducir desreclutamiento y colapso pulmonar.
cuentran entre los 80 y 120 mmHg (conside-
radas apropiadas y seguras), y no superior No está recomendado Instilar solución fisiológi-
a los 150 mmHg. ca dentro del TET para favorecer la aspiración
de secreciones espesas, éstas no se disuelven
• Practicar un tiempo de aspiración que no
en la solución. Dicha práctica incrementa las
supere los 15 seg. dejar recuperar 5 min.
infecciones en el parénquima por diseminación
para reanudar maniobra de ser necesario.
(Fig. 57). Lo aspirado de un área de pulmón
• Conectar entre aspiraciones el paciente al infectada podría llevarse por acción de la solu-
ventilador para evitar hipoxias, desrecluta- ción a otra sana, hecho que sumaría superficie
miento y atelectasias (sist. abierto). de infección. Un hecho a considerar es la colo-
• Introducir solución estéril solo para limpiar nización del TET, sobre el mismo no tienen ac-
el TET y tubuladuras, se debe evitar que el ción bactericida los ATB que son administrados
líquido de lavado se escurra hacia la VA del vía endovenosa. A su vez, la infusión de solu-
paciente. ción en el TET y más allá de éste, predispone a
• Emplear los cambios posturales para favo- la tos excesiva, incremento de las secreciones
recer drenaje de secreciones. por irritación de la mucosa, broncoespasmo,
incremento de la PIC, dolor, ansiedad, taquicar-
• Aplicar las vibraciones en el ciclo espirato-
dia, hipoxia acentuada.
rio (desde las zonas distales hacia los bron-
quios principales) para facilitar el drenaje de
las secreciones hacia el TET.
• Nebulizar para favorecer la acción del es-
calador ciliar.
• Implementar el uso de suspiros en el ven-
tilador, reduce la impactación del moco y
mejora su movilización por incremento en la
velocidad de flujo espiratorio por aumento
de VT.
• Cambiar el seteo del equipo - incremento
del VT (dentro de los parámetros protecti-
vos) y previo a la aspiración. Podría optimi-
zar la aspiración por dos mecanismos:
a) dilatación de las vías de conducción por
mayor volumen circulante y b) incremento
de la velocidad de flujo espiratorio por ma-
 Capítulo 23 - Ventilacion Mecanica Invasiva
Tabla 1:
Correspondencia de tamaño de
sonda (en French) relacionada a
Ø del TET o cánula de TQT
Ø en mm del TET - Medidas de las sondas
TQT en French
7 / 7.5 10
8 / 8.5 12
9 / 9.5 14
10 / más 16
Sistema de aspiración abierta
• Aplicar esta técnica requiere la desco-
nexión del paciente al ventilador, hecho que
favorece al desreclutamiento y a la caída de
la CRF en pacientes con elevados índices
de PEEP impuestos. En pacientes con en-
fermedades respiratorias infecciosas, como
las NAC, TBC, varicela, rubéola, sarampión,
meningitis entre otras, la desconexión de la
vía aérea expone no solo al operador/res en
la maniobra directa de aspiración sino tam-
bién contamina el medio ambiente con los
microorganismos patógenos expulsados,
posibilitando la transmisión de la enferme-
dad a otros individuos. En estos casos, se
deberá utilizar la aspiración con circuito ce-
rrado.
I [439]
• Sostener la práctica humanizada. Ésta se
obtiene no solo administrando la mejor téc-
nica disponible para cada situación sino tam-
bién favoreciendo la mejor comunicación con
el paciente. En este sentido, aunque el en-
fermo se encuentre sedado o no conectado
presumiblemente con el exterior, se le debe
hacer saber sobre la acción a realizar “aun-
que se piense que no nos escucha”.
• Auscultar el tórax y valorar los ruidos res-
piratorios previos y posteriores a la práctica.
• Practicar lavado de manos antiséptico pre-
via intervención.
• Aplicar las medidas de bioseguridad: bar-
bijo, gafas, guantes, camisolín.
• Disponer sondas estériles para único uso,
con la medida indicada de acuerdo a las di-
mensiones del tubo (ver tabla.1). La cánula
de aspiración debe ingresar y deslizarse sin
obstrucciones a lo largo del TET o cánula
de TQT. Ante situaciones de dificultad de
desplazamiento no forzar su introducción y
evaluar causas como número de French de
la sonda mayor al recomendado, tapón de
moco o sangre, el paciente está mordiendo
el tubo, deformación del TET por ajuste ex-
cesivo de fijación (fig.50). Es conveniente
que el diseño de la sonda utilizada disponga
de varias fenestraciones y no una única. De
esta manera, no hará necesaria la maniobra
de rotación sobre su eje mientras se retira y
aspira para atrapar el moco, y se reduce las
posibilidades de lesiones ante contacto de
la sonda con la mucosa traqueo bronquial
por mejor distribución de las presiones.
• Desarrollar técnica estéril.
• Ejercer la aspiración con guantes estéri-
les o de exanimación sacados de su envase
original al momento de la práctica.
• Verificar el correcto funcionamiento de la
fuente de vacío y reservorio antes de conec-
tar la sonda de aspiración.
• Aspirar el TET o la cánula de TQT no la
tráquea ni bronquios. Se debe evitar alcan-
zar la carina con el extremo de la sonda; no
es de buena práctica provocar tos y bron-
coespasmos para eliminar las secreciones.
Una correcta humidificación, cambios de
decúbito, vibraciones, y plan de hidratación
adecuado, favorecerán al desprendimiento,
movilización y aspiración del moco.
• Efectuar cada aspiración en un tiempo no
mayor a los 15 seg. y conectar nuevamen-
te al ventilador para recuperar el volumen
[440] I Prácticas profesionales en el paciente ventilado
pulmonar. Se previene de esta manera la • Practicar la higiene bucal con clorexidina
atelectasia e hipoxia. al 0.02 % para mantener la cavidad limpia
• Utilizar una sonda para aspirar la tráquea y y reducir las infecciones. Esta práctica debe
otra para aspirar nariz (de ser necesario no realizarse cada 8 hs. con el fin de conser-
rutinariamente) y boca. Se persigue con este var las condiciones de higiene y seguridad.
procedimiento reducir el área de infección. Cambiar la sujeción del TET con cada lim-
pieza de boca.
• Limpiar la sonda de aspiración entre as-
piraciones traqueales u orofaríngeas, utili- • Documentar en la hoja clínica fecha, hora,
zando recipiente, solución y gasa estéril. frecuencia de la aspiración y la respuesta del
paciente. Asimismo, registrar la naturaleza y
• Desechar las sondas, recipiente y gasas
características de las secreciones como con-
utilizadas en contenedores con bolsa roja
sistencia, cantidad, olor y coloración.
por ser considerados material biológico con-
taminado.
• Disponer de bolsa de reanimación con bol-
sa reservorio y conexión a fuente de O2 para
administrar FIO2 al 100%, con el objetivo
de apoyar la ventilación ante situaciones de
emergencia respiratoria. La bolsa se utiliza
acompañando la ventilación espontánea
y no en contra de ella, de esta manera se
evita riesgos de incrementos excesivos en
las presiones de la vía aérea y las lesiones
como el neumotórax.
• Ejercer la práctica con dos operadores,
un operador asiste en la desconexión y co-
nexión del ventilador entre aspiraciones y
sostiene el TET para facilitar la entrada de la
sonda, y el otro operador realiza la maniobra
de aspiración. Éste introduce la sonda sin
aspirar con la mano dominante ayudándose
con la otra mano, observando que se deslice
sin obstrucciones y se retira aspirando.
• Implementar la técnica de mano limpia y
mano sucia cuando la acción se realice con
un solo operador. La mano limpia será la do-
minante; previa desconexión del ventilador
Sistema de aspiración cerrado
se enrolla la sonda en ésta mano para fa- Este sistema es de elección en pacientes
cilitar su manipulación, introducción y retiro ventilados que presentan enfermedades res-
del catéter de aspiración. La mano sucia es piratorias infecciosas (ver lo mencionado en el
la no dominante, se limitará a desconectar, sistema abierto).
sostener el TET y volver a conectar. Permite:
• Evitar la contaminación de las tubuladuras • Posibilitar la realización de la técnica sin
del ventilador tras su desconexión con el desconectar al paciente del ventilador, he-
TET. Ésta debe quedar colgada del soporte cho trascendente en relación a la reducción
con su extremo distal hacia abajo (en humi- de los riesgos de contagio del personal de
dificación activa) para reducir riesgos de con- salud.
taminación hacia la fuente de humidificación.
• Sostener PEEP durante el procedimien-
• Aspirar boca y lago faríngeo para reducir to; se reduce el desreclutamiento en los
riesgos de filtrado e infección desde la boca pacientes con patología respiratoria que re-
hacia el pulmón. Es considerada medida de quieren alta PEEP.
control para prevenir las neumonías asocia-
• Reducir el tiempo de interrupción de la
das a la ventilación. La aspiración a través
ventilación y oxigenación relacionado a la
de nariz debe limitarse por riesgos de lesio-
desconexión/conexión, hecho que admite
nes y sangrado, cuando se practique lubri-
una recuperación más rápida.
car con soluciones hidrosolubles estériles.
 Capítulo 23 - Ventilacion Mecanica Invasiva
• Aislar la sonda de aspiración con el exterior.
Las medidas de barreras impuestas en el siste-
ma de aspiración abierto no son de aplicación
en éste, a excepción de los guantes limpios de
examinación previo el lavado de manos.
• Verificar antes de abrir el envoltorio del in-
sumo si el tamaño de la sonda corresponde
al diámetro del TET presente en el paciente.
• Observar la numeración de los segmentos
transversales impresos en la longitud de la
sonda. La coincidencia de éstos con los del
TET (números) indica que el extremo distal
de la sonda es encuentra en la punta del
TET. Una vez alcanzado el límite del TET por
I [441]
la sonda, introducir 2 cm o menos, con el ob-
jetivo de exponer los orificios de succión de
la sonda frente a la abertura lateral del TET
(orificio de Murphy). Si esta acción ocasiona
episodio de tos espasmódica es que se ha
llegado a la carina, observar el valor numéri-
co alcanzado y restar 1 cm, ese registro será
el de máxima excursión de la sonda.
• Oprimir la válvula de aspiración una vez in-
troducida la sonda y alcanzado la distancia;
se retira lentamente en un solo movimiento
hasta que la marca negra de la sonda se
haga visible, ésta indicará que la sonda se
encuentra fuera del TET. Es importante ob-
[442] I Prácticas profesionales en el paciente ventilado
servar la marca de referencia, de no verse,
indica que un segmento de la sonda se en-
cuentra dentro del TET, hecho que provoca-
rá resistencia al flujo inspiratorio / espirato-
rio con posible asincronía.
• Observar que el circuito no ocasione trac-
ción al TET (ver posición del circuito y tubu-
ladura de aspiración).
• Mantener la adecuada limpieza de la son-
da de aspiración y su tubuladura, aplicando
solución estéril a través de su puerto de irri-
gación. Se busca de esta manera sostener
un óptimo funcionamiento, prolongar los
tiempos de uso y reducir colonización. Exis-
ten insumos que añaden a su estructura
cierre de circuito, donde la sonda dentro del
reservorio se aísla completamente del TET.
Su accionar impide a la solución de lavado
alcanzar el TET, situación que reduce los
riesgos de diseminar infecciones en áreas
no afectadas del parénquima pulmonar. Si
no se dispone de este insumo, observar que
la solución de limpieza no trasvase el TET.
Resultados esperados
Reducción de la presión en la VA en modos
control volumen, incrementos en el VT en mo-
dos control presión, mejora en la saturación de
O2 y gases arteriales, remoción de las secre-
ciones pulmonares, reducción o eliminación de
estertores, sincronía paciente/ventilador, mejo-
ra de los gráficos del ventilador.
Consideraciones
La práctica de aspiración de secreciones, no obs-
tante su indicación, puede resultar lesiva en manos
de personal no calificado o con escasa formación.
Es necesario llevar a cabo plan de entrenamiento
en la valoración y práctica de aspiración de secre-
ciones a los nuevos profesionales del equipo.
Se deben cuidar los aspectos arriba desarrolla-
dos y no practicar el procedimiento por rutina sino
según la valoración de los indicadores, guardan-
do aspectos de esterilidad y bioseguridad.
Complicaciones
Caída de la CRF, desreclutamiento alveolar y
remoción de O2, con hipoxemia más marcada
en paciente en estado crítico.
Cambios hemodinámicos en donde pueden es-
tar presente la bradicardia e hipotensión, taqui-
cardia ventricular, síncope, asistolia atribuida a
la estimulación del nervio vago.
Tos paroxística por estimulación traqueal y de
la carina, con efectos en la hemodinamia por
incrementos en la presión torácica con disminu-
ción del retorno venoso y gasto cardíaco.
Lesión de la mucosa por la utilización de téc-
nica inadecuada – catéter más allá del TET,
sondas de aspiración de un solo orificio, aspirar
introduciendo y hacer contacto con la mucosa.
Niveles de vacío superiores a 150 mmHg pue-
den favorecer el sangrado regional.
Contaminación de la vía aérea por bypass de
las estructuras naturales.
Desarrollo de film biológico que coloniza el TET
con flora infectada que potencialmente conta-
mina otras regiones.
Colonización de la vía aérea por inadecuado la-
vado de manos y/o equipos contaminados.
Infecciones cruzadas por falta de adherencia a
los protocolos de seguridad entre pacientes.
Ajuste de parámetros en el
ventilador según gasometría
Un aspecto inicial es la necesidad de admi-
nistrar una adecuada ventilación / oxigenación.
Ambos términos no son sinónimos, el primero
se refiere al volumen de gas que le llega al
parénquima pulmonar y la oxigenación depen-
derá de la tasa o concentración de dicho gas
presente en la mezcla, de la permeabilidad de
las membranas alvéolo-capilar, de las unidades
transportadoras – hemoglobina, la perfusión
y/o gasto cardíaco, asincronías, modos de ven-
tilación y parámetros utilizados.
Los parámetros protectivos ya mencionados
en el cap. 5 Ventiladores mecánicos (seteo de
parámetros ventilatorios) hacen referencia a la
necesidad de evitar agredir a los pulmones con
el fin de ofrecer la salida de la invasividad con
la mayor rapidez y el menor daño u secuela po-
sible. En este sentido, el seteo del equipo se
deberá establecer de manera individual, utili-
zando sus herramientas de monitoreo.
La gasometría arterial evidencia el grado de efi-
ciencia de la ventilación y oxigenación adminis-
trada. Se disponen de fórmulas que guían los
parámetros a setear en el equipo para procurar
las correcciones. No obstante, es preciso mensu-
rar las numerosas variables que se interrelacio-
nan (arriba mencionadas) y deben ser tenidas en
cuenta en momentos de los ajustes del ventilador.
Se detallan valores de oxigenación y ventilación
hallados en pacientes según resultados de gaso-
metría arterial y parámetros ventilatorios impues-
tos en el momento de la extracción de sangre. A
continuación las modificaciones a realizar según
fórmulas que corresponde a cada situación.
 Capítulo 23 - Ventilacion Mecanica Invasiva I [443]
Analítica obtenida
PaO2 112 mmHg (FIO2 65 %). PaO2 normal 80 / 100 mmHg a nivel del mar. PaCO2 44 mmHg
Se observa una hiperoxigenación (PaO2 112 mmHg), la pulsioximetría se encuentra 99 / 100%
Ajustar FIO2 para PaO2 deseada

FIO2 conocida (65) x PaO2 deseada (90)

FIO2 a ajustar = = FIO2 Nueva 52 %
PaO2 conocida (112)

Analítica obtenida
PaO2 55 mmHg (FIO2 30 %). PaCO2 36 mmHg.
Ajustar FIO2 para PaO2 deseada.

FIO2 conocida (30) x PaO2 deseada (90)

FIO2 a ajustar = = FIO2 Nueva 49 %
PaO2 conocida (55)

Analítica obtenida
PaO2 81 mmHg (FIO2 40 %). PaCO2 55 mmHg. VT = 480 ml.
Ajustar VT para PaCO2 deseada (valorar presiones alveolares - Plateau).

FIO2 conocida (480) x PaO2 conocida (55)

VT a ajustar = = Nuevo VT 660 ml
PaCO2 deseada (40)

Analítica obtenida
PaO2 78 mmHg (FIO2 50 %). PaCO2 61 mmHg. VT = 390 ml.
Ajustar VT para PaCO2 deseada (valorar presiones alveolares - Plateau).

VT conocida (390) x PaCO2 conocida (61)

VT a ajustar = = Nuevo VT 595 ml
PaCO2 deseada (40)

Analítica obtenida
PaO2 88 mmHg (FIO2 65 %). PaCO2 63 mmHg. FR = 16 RPM.
Ajustar FR para PaCO2 deseada (valorar autoPEEP).

FR conocida (16) x PaCO2 conocida (63)

FR a ajustar = = Fr Nueva 25 RPM
PaCO2 deseada (40)

Analítica obtenida
PaO2 93 mmHg (FIO2 50 %). PaCO2 30 mmHg. FR = 21 RPM.
Ajustar FR para PaCO2 deseada.

FR conocida (21) x PaCO2 conocida (30)

FR a ajustar = = Fr Nueva 16 RPM
PaCO2 deseada (40)

Analítica obtenida
PaO2 77 mmHg (FIO2 40 %). PaCO2 54 mmHg. Vmin. = 5.3 L/min.
Ajustar Vmin. para PaCO2 deseada (valorar autoPEEP).

Vmin conocido (5.300) x PaCO2 conocida (54)

Ajustar Vmin. = = 7.2 lts/min. Nuevo
PaCO2 deseada (40)
[444] I Prácticas profesionales en el paciente ventilado
Úlceras por presión (UPP)
Esta entidad se la define como lesión de la
piel, producida al ejercerse una presión sobre
un plano o prominencia ósea, provocando con
ello un bloqueo y/o disminución del riego san-
guíneo en dicho nivel, induciendo a una lesión
de los tejidos por ser privados del oxígeno y nu-
trientes. Su presencia constituye esencialmen-
te una deficiencia en la calidad de los cuidados.
La inmovilización prolongada y la falta de me-
didas adecuadas para la prevención de las
lesiones de piel, incrementan la morbi-mortali-
dad, los costos en recursos materiales, horas
de atención del profesional de enfermería y los
días de internación. A su vez, la problemática
emergente implica un elevado impacto en el
orden individual, familiar, Institucional y social.
Las UPP se presentan con mayor frecuencia en
la región sacra, los talones, las tuberosidades
isquiáticas, las caderas, pabellones auriculares
y cabeza. En los pacientes sujetos a intubación
endotraqueal, es posible la lesión por decúbito
de la comisura de los labios y en la mucosa tra-
queal por sobrepresión del manguito del neu-
motaponamieto. Entre los principales factores
de riesgo que favorecen a su desarrollo se en-
cuentran: edad, déficit nutricional, inmovilidad,
fricción, diabetes, deterioro de sensorio y hu-
medad. En general, los que mayor la padecen
son aquellos de edad avanzada, postrados por
períodos largos de tiempo en condiciones de
inmovilidad. Esta situación se observa en todas
las áreas de internación prolongada, aplicándo-
se claramente este concepto a los servicios de
cuidados intensivos. Por la tendencia a infec-
tarse que tienen estas lesiones y a la vez ser
punto de partida del ingreso de agentes micro-
bianos al organismo, adquiere trascendencia
como barrera natural la integridad de la piel.
La prevención en este sentido, está orientada
en focalizar de manera individual y específica
cada factor de riesgo arriba mencionados, y de-
sarrollar actividades en función a la valoración
realizada. Es inherente a la disciplina enferme-
ra, forma parte de los cuidados integrales y no
es delegable.
Existen protocolos validados para evitar las in-
cidencias en la población hospitalaria de este
flagelo. No obstante las recomendaciones, se
reconoce que los mismos debieran ser elabo-
rados por cada Institución en razón a los insu-
mos disponibles, e involucrar a los agentes de
atención directa para que sea efectiva su apli-
cación. En líneas generales, un protocolo es
una herramienta que implica un conjunto de
normas reglas y pautas, que sirven para guiar
una conducta o acción precisa y unificar crite-
rios. Su ausencia aumenta la variabilidad de la
práctica y conduce, en muchas ocasiones, a la
aplicación de intervenciones no sustentadas en
la ciencia.
La adherencia al protocolo es una tarea a tra-
bajar desde los responsables de la gestión, y es
a través de la formación continua de los profe-
sionales de la unidad, una estrategia sugerida.
Modelo de protocolo
1. Realizar valoración inicial al paciente en
su ingreso a la Unidad en relación con los
riesgos potenciales a desarrollar una úlcera
por presión. Ésta implica llevar a cabo una
anamnesis donde se realizará un examen
físico completo.
2. Completar planilla de informe para la ob-
tención de un mejor seguimiento y control
del paciente.
3. Observar el estado de la piel. Deberá per-
manecer limpia, seca, libre de presiones o
roses. Las ropas de cama y propias deben
de estar limpias, secas, sin arrugas o doble-
ces y sin elementos extraños que afecten la
integridad de la piel.
4. Vigilar especialmente la piel en aquellos
lugares expuestos a presión o roce de apa-
ratos, tubos, tracciones, vendajes, etc.
5. Estimular la circulación periférica por me-
dio de masajes con productos hipoalergéni-
cos (evitar el alcohol y talco que resecan la
piel y tapan los poros)
6. Rotar de decúbito al paciente como míni-
mo cada dos horas, siempre que el estado
del paciente lo permita, para evitar la com-
presión constante en las zonas de apoyo.
En esta rotación ver aspectos hemodinámi-
cos y ventilatorios ya desarrollados.
7. Implementar según criterio clínico, ele-
mentos como: aros y almohadillas de gel
de polímero, colchón de gel de polímero,
colchón de aire alternante, aerosoles tópico
con siliconas, ácidos grasos hiperoxigena-
dos (AGHO), cremas con vitamina A.
Los problemas de salud del paciente, asociados
con las úlceras por presión, generan un incre-
mento de la estadía hospitalaria y aumento en
los costos de hospitalización. La incidencia de
esta patología, como reconoce la Organización
Mundial de la Salud (OMS), refleja la calidad
asistencial de la red hospitalaria de un país.
 Capítulo 23 - Ventilacion Mecanica Invasiva
Posición del paciente en la cama
Todo paciente crítico ventilado, donde la
inmovilidad es casi la norma general, requiere
que se instrumenten prácticas eficaces para
proteger la piel, estructuras articulares y evitar
las UPP.
La posición del paciente en la cama responde
a situaciones específicas y están sujetas a la
valoración constante.
Decúbito dorsal
El paquete de medidas para el control de las
NAV incluye la posición del paciente; éste debe
de encontrarse en decúbito dorsal y aproxima-
damente entre 30 y 45 grados de inclinación en
su cabecera (fig. 64). Las razones de esta reco-
mendación están dadas en la prevención de las
micro aspiraciones que se podrían producir a
través del cuff, que suelen ser de difícil control,
y pudieran estar relacionadas con las caracte-
rísticas del balón, presión de inflado, anatomía
de la tráquea y fisiopatología del paciente.
Todo cambio en la posición corporal genera
modificaciones en la función respiratoria por
actuación de las fuerzas de gravedad. Se le
suma en el paciente ventilado la incidencia de
la presión positiva y el TET, que podría despla-
zarse con los cambios de decúbito ante suje-
ción deficiente. Dicho esto, es necesario valo-
rar la ventilación – auscultación y oxigenación
– pulsioximetría posterior a los procedimientos
de movilización.
La posición de decúbito dorsal y a 30 - 45 gra-
dos (semifowler – fowler) también es electiva
para los postoperatorios de cirugía abdominal
superior. Estos pacientes pueden presentan
complicaciones pulmonares, porque la cirugía
interfiere directamente en la mecánica pulmo-
nar, siendo capaz de provocar trastornos venti-
latorios restrictivos, inhibición del nervio frénico
y la consecuente disfunción diafragmática. El
control del dolor y reclutamiento a través del
uso de PEPP mejoran significativamente la hi-
poventilación relacionada con la anestesia y el
dolor por incisión quirúrgica.
Decúbito prono
No es una posición que se adopte de manera
convencional, por las complicaciones que sue-
len producirse cuando se realiza con personal
no entrenado (extubaciones, pérdida de acce-
sos vasculares, drenajes, oclusiones compre-
sivas, etc.). Existen sólidos sustentos bibliográ-
I [445]
ficos que la recomiendan como coadyuvante
para el tratamiento de la hipoxemia refractaria
por causa de SDRA. Adquiere mayores bene-
ficios cuando se aplica de manera temprana,
dentro de las primeras 24/36 hs de iniciada la
VM. El paciente debe estar sedado, adaptado a
la VM, con estrategia de ventilación protectiva
y de ser necesario, con relajación muscular en
infusión continua.
Se requieren un mínimo de 4 personas para
implementar este tipo de posición. Es necesa-
rio proteger las regiones más expuestas a las
presiones: caderas, rodillas, hombros y cara. El
tiempo de permanencia en la posición prona se
recomienda entre las 16 – 20 hs, con alternan-
cia en la posición de nadador.
La suspensión de esta intervención está indi-
cada según resultados: a) positivos o b) nega-
tivos. Dentro de los primeros (a), se pueden
considerar a la PAFI > 150mmHg (con PEEP ≤
10cmH2O y FiO2 ≤ 60%) por espacio ≥ a 4 hs en
posición supina luego de la última rotación. En
cuanto a los negativos (b), el deterioro de la oxi-
genación (caída de la PAFI > 20%) en decúbito
prono con respecto al decúbito supino.
Algunos eventos no deseados pueden obligar
a detener la maniobra, como ser: desaturación
sostenida durante 5 minutos (SpO2 < 85% o
PaO2 < 55mmHg con FiO2 100%), bradicardia
severa (≤ 30 latidos por minuto durante 1 mi-
nuto), hipotensión arterial (sistólica < 60mmHg)
sostenida por 5 minutos, paro cardíaco.
La maniobra de cambio de decúbito dorsal a
prono debe realizarse de manera sincronizada,
cada profesional debe conocer lo que hará con
antelación a la acción conjunta. Previamente
se debe tener preparadas tres almohadas, una
para la región de los hombros (favorece expan-
sión tórax y protege en la mujer mamas), otra
para la pelvis (en hombres protege los genita-
les de presiones) y una tercera para ubicarla
en los tercios inferiores de las tibias (permite
la alineación de pie). A sí mismo, es necesario
disponer de una almohadilla para posicionar
correctamente la cabeza. Una persona será la
encargada de la vía aérea, su ubicación es en
la cabecera, guiará los movimientos de todo el
equipo, Tomará con la mano no dominante fir-
memente el tubo para evitar desplazamiento,
y con la otra mano acompañará la cabeza de
manera alineada al resto del cuerpo. Observará
la posición del ventilador (ubicado de manera
que quede próximo al paciente una vez rota-
do, inicialmente en la maniobra no se bloquean
las ruedas) y las tubuladuras. La desconexión
podría ser aconsejada para reducir riesgos de
[446] I Prácticas profesionales en el paciente ventilado
extubación accidental (tracción de tubuladu- Decúbito lateral
ras), aunque en pacientes con elevada PEEP
Desde hace décadas, con los trabajos de West y
impuesta podría causar profunda hipoxemia,
su modelo, se considero a la gravedad como fac-
situación no deseada que tendrá que ser anali-
tor determinante para la distribución de la venti-
zada. Dos personas realizarán los movimientos
lación y el flujo sanguíneo pulmonar El pulmón
del cuerpo del paciente, primero llevándolo ha-
dependiente (el que se encuentra por debajo en
cia el borde de la cama contrario al lado a ro-
el decúbito) comprimido por la presión abdomi-
tar, colocar la mano que se encuentra del lado
nal y el peso del mediastino, suele estar hipo-
a rotar en contacto con el glúteo homolateral,
ventilado, el pulmón no dependiente (arriba) se
la otra mano flexionada sobre el tórax y luego
encuentra habitualmente mejor ventilado debido
posicionarlo en decúbito lateral. Observar en
al incremento de su elasticidad y ganancia de
todo momento el monitor – frecuencia cardía-
volumen por tracción pleural. El flujo sanguíneo
ca, morfología de las curvas, ritmos, oxigena-
se distribuye mejor en las regiones dependien-
ción, capnografía. La rotación a decúbito prono
tes y reduce su perfusión en las no dependien-
se hará en movimiento sincrónico, alineando
tes. Es así que en la zona que queda por encima
permanente la cabeza y el tronco. La cuarta
en el decúbito, la V/Q es mayor, generándose
persona será la encargada de valorar perma-
espacio muerto fisiológico. Es posible que se ge-
nentemente los catéteres, sondas, drenajes,
nere una hipoxemia marcada en pacientes críti-
accesos vasculares. De presentar el paciente
cos cuando se acentúa la diferencia en la V/Q
alimentación enteral, ésta se suspenderá des-
relacionada con el decúbito lateral.
de el comienzo de las acciones.
En individuos que presentan afecciones pulmo-
Posteriormente a la rotación y ya acomodado
nares, con reducción en la compliance y la ven-
el paciente – brazo que se ubico sobre el tórax
tilación lobar, la postura correcta es el decúbito
elevado ahora sobre la cabeza, el otro brazo
que posicione al pulmón hipoventilado por en-
en la misma posición de rotación (extendido so-
cima. La decisión de rotar hacia decúbito deter-
bre el lado del cuerpo), con la cabeza mirando
minado, estará dada por la evaluación previa a
a éste último, se posicionará la cama en trende-
través de la auscultación y la valoración de RX
lenburg invertido (fig.65). La postura final adop-
de tórax u tomografía.
tada debe alternarse cada 2-4 hs. (rotación la-
teral de cabeza, brazos y piernas – posición de Como en toda posición, la alineación del cuer-
nadador, para prevenir las úlceras por presión). po es importante para reducir dolores relacio-
La posición de la cabeza debe mirar siempre al nados a la postura.
brazo que se encuentra extendido al lado del
cuerpo, para evitar lesiones por estiramiento Terapia Rotacional Continua
del plexo braquial. Los puntos de apoyo como
los pómulos, cara y rodilla, deben de estar pro- Existen camas especiales que poseen movi-
tegidos con parches hidrocoloides mientos laterales de un máximo de 60º para
La monitorización cardíaca se mantendrá a tra- cada lado y de manera continua. Su utilización
vés de los electrodos ubicados esta vez sobre sería beneficiosa en términos de oxigenación,
su espalda. porque prevendría el cierre de las vías aéreas
dependientes, la disminución de la distensibili-
La aspiración de secreciones se hará utilizando dad, la acumulación de secreciones, reduciría
circuito cerrado. las atelectasias e infección.
Algunos pacientes podrían presentar agitación
con esta terapia, lo cual serían no respondedo-
res, no beneficiándose con su uso.
 Capítulo 23 - Ventilacion Mecanica Invasiva I [447]

BIBLIOGRAFÍA

1. American Association for Respiratory Care. AARC Clinical Practice Guidelines. Endotracheal
suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airways 2010. Respir Care 2010 Jun;
55(6):758-764.
2. Blázquez Villacastín C, de Fresno Cerezo R, Hernández Valiño A. Aspiración de secreciones de
la vía aérea. HGU Gregorio Marañón. Salud Madrid. Versión 3. 2013.
3. Bourgault AM, Brown CA, Hains SM, Parlow JL. Efectos de la succión de tubo endotraqueal
sobre la tensión arterial de oxígeno y la variabilidad de la frecuencia cardíaca. Biol Res Nurs
2006;7(4):268-278.
4. Cristancho Gómez W.Humidificadores. En Fundamentos de fisioterapia respiratoria y ventilación
mecánica. Bogotá: Editorial Manual Moderno. 2015;177-201.
5. Cruz M. Intervención del terapeuta respiratorio en el manejo, control y seguimiento del
paciente en ventilación mecánica. En Dueñas C, Ortiz G, González M (Eds), Ventilación Mecánica -
Aplicación en el Paciente Crítico. Colombia: Editorial Distribuna,2009; 399-414
6. Demir F, Dramali A. Requisito de oxígeno al 100% antes y después de la succión cerrada. J Adv
Nurs 2005;51(6):660.
7. Escudero D, Viña L, Calleja C. Por una UCI de puertas abiertas, más confortable y humana. Es
tiempo de cambio. Medicina Intensiva, 2014; Vol. 38, 371-75
8. Fredes S, Gogniat E, Plotnikow G, Rodriguez – La Moglie R Utilización de filtros bacterianos /
virales durante la ventilación mecánica invasiva, SATI, Medicina Intensiva, 2013; 30 Nº 1
9. Gómez Carretero P, Monsalve V, Soriano JF, Andrés J. Alteraciones emocionales y necesidades
psicológicas de pacientes en una Unidad de Cuidados Intensivos. Medicina Intensiva, 2007; Vol. 31, 318-25.
10. Hernández VG, Ortiz RG. El quehacer de la Enfermera en el Paciente en Ventilación Mecánica.
En Dueñas C, Ortiz G, González M (Eds), Ventilación Mecánica - Aplicación en el Paciente Crítico.
Colombia: Editorial Distribuna, 2009; 451-57
11. Ibero CA. Paciente en AVM Cuidados Enfermeros. En Ibero CA (Ed.), Ventilación Mecánica
Invasiva y no Invasiva. Buenos Aires: Editorial El Ser Enfermero, 2010;220-53.
12. Kimberly-Clark Guía de práctica clínica de la AARC. Aspiración endotraqueal de pacientes con
ventilación mecánica y vías respiratorias artificiales, Respiratory Care. 2010; vol. 55 Nº. 6.
13. Lorente Ramos. Manejo de la vía aérea para prevenir la neumonía asociada a la ventilación
mecánica, Medicina Intensiva. 2005;29(2):88-102.
14. Moore T. Suctioning techniques for the removal of respiratory secretions. Nursing Standard
2003;18(9):47-53.
15. Prata Martínez B, Ribeiro Silva J, Salgado Silva V, Gomes Neto M, Forgiarini L A. Influencia
de diferentes posiciones corporales en la capacidad vital en pacientes en el postoperatorio
abdominal superior Rev Bras Anestesiol. 2015;65(3):217-221.
16. Rios F. Prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica. En Chiappero GR,
Villarejo F (Eds.), Ventilación mecánica, libro del comité de neumonología crítica de la SATI.
Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 2010; 481-94.
17. Setten M, Plotnikow G A, Accoce M. Decúbito prono en pacientes con síndrome de distrés
respiratorio agudo Rev Bras Ter Intensiva. 2016; 28(4):452-462.
18. Setten M, Rodrigues La Moglie R. Complicaciones asociadas al Manejo de la Vía Aérea. En
Ceraso DH,Celis Rodriguez É, Ferrer L (Eds), Ventilación Mecánica, Aspectos Básicos y Avanzados
Colombia: Editorial Distribuna 2012; 549-61.
19. Setten M. Fisioterapia Respiratoria. En Ceraso DH,Celis Rodriguez É, Ferrer L (Eds),
Ventilación Mecánica, Aspectos Básicos y Avanzados Colombia: Editorial Distribuna 2012; 505-13.
20. Subirana M, Solá I, Benito S. Sistemas de aspiración traqueal cerrados versus sistemas
de aspiración traqueal abiertos para pacientes adultos con ventilación mecánica. En: La
Biblioteca Cochrane Plus, 2008; Nº 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.
bibliotecacochrane.com.
21. Torre MC, Ciccioli F. Cuidados del paciente en ventilación mecánica. En Chiappero GR, Villarejo
F (Eds.), Ventilación mecánica, libro del comité de neumonología crítica de la SATI, Buenos Aires:
Editorial Médica Panamericana, 2010; 401-33.
22. Tours AR, Dueñas C. Aerosolterapia en pacientes con ventilación mecánica. En Dueñas C, Ortiz
G, González M (Eds), Ventilación Mecánica - Aplicación en el Paciente Crítico. Colombia: Editorial
Distribuna, 2009; 421-33
23. Vincent JL. The Fast Hug. Crit Care Med 2005; 33: 1225-1229.