Ministry of higher Education and Scientific Research ‫وزارة التعليم العالي والبحث العلمي‬

University of Anbar / College of Dentistry ‫ كلية طب األسنان‬/ ‫جامعة األنبار‬

Dental Clinics Unit ‫وحدة العيادات التعليمية‬
Student’s name: Group: Date:
Patient’s name: age: Gender:
Occupation: Address: Mobile NO. :
Chief complaint(s):
Bleeding pain Dry mouth Altered gingival appearance Checking
Hypersensitivity Mobility Migration of teeth Esthetic Referred
Others:
Past dental history:
 Visit to dentist: Regular Irregular
 Previous periodontal treatment: Yes No , if yes specify type of
Periodontal treatment:
Oral hygiene measure:
 Teeth brushing: Yes No , if yes mention frequency…………… and duration…………….
 Type of toothbrush: Manual powered
 Bristle hardness: soft medium hard
 Interdental aids:
Dental floss/type Toothpick interproximal brush single tufted brush
 Type of mouth brush and frequency of use:
Medical history:
Acquired and/or congenital heart disease Hypertension Pregnancy Epilepsy
Kidney disease / dialysis infectious disease , mention type:
Diabetes mellitus: type 1 type 2 , controlled: Yes No
Angina / M.I : Are they recent or old ( more than 6 months )?
Organ transplantation , if yes patient is under immunosuppressant drug name it……………………..
Others:
Lab investigation……………………………………………………..
Habit: Bruxism Cleaning
Smoking history:
 Type of smoking:
Cigarette shisha cigar pipe others:
Former current
Frequency and duration of smoking:
 Calculus index ( Highest score is recorded pre-segment only)

Segment Posterior right Anterior Posterior left Totals

Buccal
Aspect Buccal Lingual Labial Lingual Buccal Lingual Lingual
&Labial

Upper

Lower
Total
Totals score

pre(x10)

 If calculus index = 0 , then the case is indicated for polishing only

Item Score Senior signature Date

Case sheet Out of 10

Motivation + instruction Out of 10

Calculus index score Out of 10

Scaling evaluation Out of 10

Teeth polishing Out of 10

Behavior Out of 10

Calculus index total score

Total score

Student’s name: Group:

Date:
‫‪Ministry of higher Education and Scientific Research‬‬ ‫ٔصاسج انرعهٍى انعانً ٔانثحس انعهًً‬
‫‪University of Anbar / College of Dentistry‬‬ ‫ظايعح األَثاس ‪ /‬كهٍح غة األسُاٌ‬
‫‪Dental Clinics Unit‬‬ ‫ٔحذج انعٍاداخ انرعهًٍٍح‬

‫(ذعٓذ خطً تًٕافقح انًشٌط ٔرٌّٔ عهى يعانعاخ االسُاٌ ٔ انرذاخالخ انعشاحٍح كافح ذحد انرخذٌش انًٕظعً)‬

‫أًَ انًشٌط ‪ /‬انًشٌعح ‪ ....................................................‬انًٕقع ادَاِ فً ٔحذج انعٍاداخ انرعهًٍٍح نكهٍح‬

‫غة األسُاٌ ‪ /‬ظايعح االَثاس اغهعًُ انطثٍة انًعانط ‪ .............................................‬اَا ٔعائهرً ( انًٕقعٍٍ ادَاِ ) عهى‬
‫غثٍعح انعالض انًطهٕب ٔانالصو نحانرً انصحٍح ٔتعًُٓا انعًهٍاخ انعشاحٍح ذحد انرخذٌش انًٕظعً ٔانفحٕصاخ كافح يع‬
‫انسًاغ تأخز االشعح انسٍٍُح نألسُاٌ ٔانفى ٔانٕظّ ٔانفكٍٍ ٔانرقاغ انصٕس انخاصح تاإلصاتاخ نغشض اكًال تشٔذٕكٕل‬
‫انعًم انعالظً تصٕسج صحٍحح ٔكًا أافق اَا ٔعائهرً عهى ذخٌٕم انطثٍة انًعانط عهى غهة انًساعذج أ اسرشاسج غثٍة‬
‫آخش عُذ انعشٔسج ٔاؤكذ اًَُ اخعع نهعالظاخ تًخط اسادذً ٔنً كايم انحق فً االَسحاب يٍ خطح انعالض فً اي يشحهح‬
‫يٍ يشاحم انعالض تذٌٔ ذثعاخ قإٍََح ٔاذعٓذ اَا ٔعائهرً تعذو انرعشض نهطثٍة انًعانط ال عشائشٌا ً ٔال قإٍََا ً فً حانح‬
‫حذٔز اي يعاعفاخ غثٍح َرٍعح أخطاء غٍش يقصٕدج ٔتخالف رنك َكٌٕ ذحد غائهح انًادج ( ‪ ) 1‬يٍ انقشاس سقى ( ‪) 42‬‬
‫نسُح ‪ 1991‬انزي أشاس انى عقٕتح انحثس نًذج ال ذقم عٍ شالشح سُٕاخ فً حانح انًطانثح انعشائشٌح ٌٔعرثش ْزا اقشاس شايم‬
‫َٕقعّ تكايم حشٌرُا ٔاذحًم اَا ٔعائهرً يسإٔنٍح اخفاء اي يعهٕيح غثٍح نحانرً انصحٍح تصٕسج عايح ٔفً حانح ذعزس قٍاو‬
‫انًشٌط تانرٕقٍع عهى انرعٓذ نكَّٕ قاصشا ً أ يرخهفا َ عقهٍا ً أ نذٌّ اصاتاخ فً انٍذٌٍ ذحٕل دٌٔ قذسذّ عهى انرٕقٍع‬
‫ٌسرطٍع احذ افشاد اسشذّ تانرٕقٍع تانٍُاتح ششغ اٌ ٌكٌٕ يٍ انذسظح ( االٔنى أ انصاٍَح ) اسرُادا ً نقإٌَ انصحح انعايح سقى‬
‫( ‪ ) 99‬نسُح ‪ 1991‬انثاب االٔل انفشع االٔل انًادج ‪ 91‬انفقشج ( ب ) ‪.‬‬

‫انرٕقٍع ‪............................................ :‬‬ ‫انًشٌط‪............................................................... :‬‬

‫انرٕقٍع ‪............................................ :‬‬ ‫رٔي انًشٌط‪......................................................... :‬‬
‫انرٕقٍع ‪............................................ :‬‬ ‫انطثٍة انًعانط‪....................................................... :‬‬
‫انرٕقٍع ‪............................................ :‬‬ ‫انطانة انًعانط‪....................................................... :‬‬

‫ٔحذج انعٍاداخ انرعهًٍٍح‬

‫‪42‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫انراسٌخ‪:‬‬