A Qualidade dos Cuidados ao Idoso Institucionalizado Tomiko Born e Norberto Serédio Boechat > Introducéo Este capitulo analisa questoes relativas & qualidade do cuidado ao idoso em instituigdes que lhe prestam atendimento em regime residencial, no Brasil contemporaneo. Iniciar indicando a origem assistencial dessas instituigdes e apontaré as modificages que ocorreram em decorréncia da transi¢éo demogrifica e epidemiolégica, Ressaltaré a importancia de se compreender que as instituigdes para idosos encontram, hoje, novos desafios, em face do aumento da populacéo muito idosa e das mudangas significativas na estrutura das familias brasileiras. Mencionaré o surgimento de um novo paradigma que se expressa na denominagao Instituigéo de Longa Permanéncia para Idosos (ILPD), que corresponde a (Long Term Care Institution e discorrerd sobre as qualidades basicas do cuidado ao idoso institucionalizado. Entre a primeira redagao deste capitulo e esta edigéo, foram aprovados 0 Estatuto do Idoso (outubro de 2003), 0 qual contém vérios capitulos sobre entidades de atendimento, definindo requisites, principios, responsabilidades pela fiscalizacao e penalidades, e a Resolusio da Diretoria Colegiada - RDC n° 283, que aprova o Regulamento Técnico para o Funcionamento das Instituigoes de Longa Permanéncia para Idosos (setembro de 2005), além de duas Conferéncias Nacionais dos Direitos da Pessoa Idosa (maio de 2006 e marco de 2009), que visam construcio de uma Rede Nacional de Protecio e Defesa da Pessoa Idosa (RENAD). Ao longo de 2005 foram realizados varios seminérios sobre ILPI, nos quais foi apontada a necessidade de uma Politica Nacional de Cuidados ao Idoso em Instituig6es. Verifica-se, entretanto, que houve pouco ou nenhum avanco quanto a compreensio do papel das ILPI na rede de protegao pessoa idosa, Dessa maneira, ao concluir, apontara para a necessidade de érgaos governamentais ¢ nao governamentais, érgaos representativos dos idosos e organizagdes cientificas darem destaque a este tema nos seus programas de estudos e de aio. > Persisténcia das imagens negativas 1820Nao se pode falar de idoso institucionalizado sem antes se fazer referéncia a imagens negativas frequentemente associadas a entidades que o abrigam, para as quais a denominagao popular “asilo” continua a prevalecer. Associado pobreza, ao abandono, 8 incidéncia de violéncia contra a pessoa idosa, ha uma desaprovasao generalizada em relagio & instituisao de longa permanéncia para idosos. Com frequéncia, ela é denominada “instituigao total”, expressio que se encontra em “Manicémios, Prisoes ¢ Conventos” (Asylums - (Essays on the social situation of mental patients and other inmates), publicado em 1961, por Goffman. Segundo o autor, instituicao total é “um local de residéncia e trabalho em que um grande numero de individuos com situagao semelhante, separados da sociedade mais ampla por considerivel perfodo de tempo, leva uma vida fechada e formalmente administrada”, (p. 11) Para Goffman, as instituigdes totais da nossa sociedade podem ser agrupadas em cinco categorias, uma das quais est destinada a0 cuidado de pessoas consideradas inofensivas e incapazes: cegos, velhos, drfios e indigentes. Nessa perspectiva, as instituigdes para idosos, eram na sua origem, em maior ou menor grau, um local de segregacao, até hoje, muitas continuam a ser. Algumas eram denominadas asilo de mendicidade, posto que a problematica da velhice se confundia com a da pobreza. Contudo, neste pais de dimensio continental e marcada por grande heterogeneidade, existem também intimeras instituiges exemplares, muito distantes da instituig4o total descrita na pesquisa de Goffman, A Politica Nacional do Idoso assinala que atendimento ao idoso deve, prioritariamente, desenvolver-se por meio de suas préprias familias, em detrimento do asilo, excetuando-se os casos dos que nao tém condigées necessérias para sobrevivéncia (Lei 8.842 de 04/01/94), Nessa linha de raciocinio, a modalidade asilar € considerada (wma alternativa assistencial para suprir a auséncia de familia e socorrer 0 ideso em (situagao de abandono ou pobreza (grifo nosso), nao levando em conta quaisquer outras condigdes que possam tornar necess instituigao para idosos, em caréter temporério ou permanente. Segundo os resultados da Pesquisa Nacional por Amostragem (IBGE, 2004) divulgados em novembro de 2005, a expectativa de vida do brasileiro elevou-se para 71,7 anos ea populacao de 60 anos e mais, calculada em 17.662.715, passou a representar 9,7 % do total. Importante ressaltar, também, que, segundo o censo de 2000, houve um aumento consideravel dos mais velhos, e a faixa de 80 anos e mais passou a representar 12,6% do total da populacao idosa. que esta faixa continuaré a crescer ¢, em 2020, chegaré a quase 6 milhdes de pessoas (MPAS, 2008). Dadas as condigées em que se envelhece no Brasil, receia-se que 05 anos a mais conquistados pela populagao brasileira nao sejam motivo de jibilo para muitas pessoas idosas. Paralelamente as transformagées que ocorrem no perfil demogréfico, o Brasil vem sofrendo profundas mudangas sociais, como a urbanizagao ¢ alteragdes na estrutura familiar, que diminuem a capacidade da familia para prestar 0 cuidado para com os mais velhos, pelo menos nos moldes tradicionais: sob 0 mesmo teto, por membros da familia, principalmente, por pessoas do sexo feminino. f importante registrar que essa tendéncia vem ocorrendo nao somente nos paises do ocidente, como se supunha, mas, também, no oriente (Zhan (et al, 2005). Sendo assim, a responsabilidade filial ~ doutrina encontrada nas grandes tradigdes religiosas ~ passou a exigir uma nova leitura, Muito jé se tem escrito sobre esta questo e a expressio “intimidade 4 distancia” tornou-se conhecida nos circulos gerontoldgicos. io 0 atendimento em regime de internato, em uma > Daassisténcia social a assisténcia gerontogeriatrica £ indiscutivel a importancia de programas integrados de atendimento 20 idoso; é indispensivel a construcao de uma rede de servigos que Ihe proporcione atencio na comunidade e em seu proprio domicilio. Na defesa dessas modalidades de servigos, muitos documentos oficiais (ver, p. ex. 0 Programa Nacional de Saiide do Idoso) afirmam que a assisténcia aos idosos em regime de internato é questionada nos paises mais avancados, devido aos altos custos ¢ as dificuldades de manutengao. Na verdade, a literatura internacional revela, também, outra realidade: a multiplicacao de programas de atendimento ao idoso na comunidade, ao possibilitar-Ihe a permanéncia no proprio domicilio até idade mais avangada, vem transformando, gradativamente, o perfil dessas instituigdes, em que aumenta o mimero de idosos mais idosos, com consideraveis perdas funcionais, e com sindromes demenciais. Vejamos 0 caso do Canad, em que diminuiu o niimero de internagao de individuos com menos de 85 anos de idade, mas no qual havia previsto de aumento, em 18%, da procura por instituigées, no periodo de 1986 a 2006, acompanhando a elevasao do percentual de pessoas de 85 anos de idade e mais, Nos BUA, em 1985, somente 1,3% na faixa etéria de 65 a 74 anos de idade era residente em instituigSes de idosos, enquanto, na faixa de 85 ¢ mais, elevava-se para 22% (U.S. Bureau of the Census, 1992) Grande mimero de artigos sobre cuidados institucionais em revistas especializadas, como The Gerontologist e Journal of American Geriatrics Society, nos EUA, publicagao de Altenheim na Alemanha ¢ extensa literatura em Iinguas japonesa, francesa ¢ espanhola mostram que, nos paises desenvolvidos, a instituicao para idosos, revestida de novas caracteristicas, continua a ocupar um lugar importante na rede de servigos. 1821Vale ressaltar que nas regides Sudeste e Sul do Brasil, o perfil da populacdo atendida em instituices assemelha-se & descrita anteriormente, sobretudo nas casas de repouso e clinicas geridtricas — entidades voltadas para a populagao com maior poder aquisitive. Contudo, verifica-se, também, que as instituices beneficentes/filantrépicas vém, igualmente, registrando um aumento progressivo de pedidos de admissio de idosos mais idosos e dependentes m um pais como o Brasil, marcado pela diversidade cultural ¢ grandes desigualdades socioeconémicas também as instituigées para idosos se revelam heterogéneas quanto a padrdes de atendimento, qualidade da estrutura, organizasio financeira, populagéo atendida, Nao ha termo de comparagio entre uma instituicdo asilar na regido amazdnica - que atende a populacées com sequelas de hansenfase ou maliria, dirigida por uma velha senhora caridosa ~ e entidades do Sul ou do Sudeste, nas quais idosos sao atendidos por equipe multiprofissional altamente qualificada, A distancia entre elas é a mesma que existe entre o Brasil rico, semelhante a paises europeus, ¢ o Brasil de baixa renda, comparavel aos paises mais pobres do planeta Hoje, apds @ conclusio da pesquisa de ambito nacional, do Instituto de Pesquisa Econdmica Aplicada (Ipea) realizada entre 2006 ¢ 2009 sobre as condigées de vida dos idosos e de infraestrutura e servicos oferecidos pelas instituigées de longa permanéncia, sabe-se que o percentual de idosos institucionalizados é de 0,7% (Camarano e Kanso, 2010), e que na regiio Norte é de apenas 0.1%, seguida do Nordeste com 0.2% (apud Christophe, 2009). prospectivos sobre demandas futuras e, muito menos, de diminuic4o na procura de instituigdes para idosos. Portanto, & preciso rever nossos conceitos sobre a instituigdo para idosos: ela deve ser parte integrante e indispensivel dos programas de atengao 4 populagio de maior idade. A internagio de uma pessoa idosa deve seguir indicacao criteriosa, precedida de avaliaggo. médica e social. A Instituigao de Longa Permanéncia para Idosos nao deve ser 0 espago, para onde so encaminhadas pessoas de vérias faixas etérias, juntamente com os idosos, devido & auséncia, na comunidade de rede de assisténcia social e de satide. Este sim, 0 verdadeiro objetivo da desinstitucionalizacao. 10 se tem conhecimento de estudos > Umnovo paradigma Na “boca do povo” ¢ nas manchetes dos meios de comunicagao, (asilo continua a ser a denominagao mais comum para as instituigdes para idosos, independente do seu padrao de qualidade. f verdade que ainda existe um grande mimero de instituigdes de cardter asilar com fungao basicamente assistencial. No entanto, também nelas sao visiveis as consequéncias da transisdo epidemiolégica, que se manifestam nas enfermidades crénico-degenerativas ¢ se somam aos problemas da pobreza, reclamando, portanto, a implantacio de programas gerontogeridtricos. Nos debates iniciados hé alguns anos nas comissées especializadas da Sociedade Brasileira de Geriatria ¢ Gerontologia (SBGG), em congressos ¢ jornadas, comecou a ser adotada a expressio Instituicao de Longa Permanéncia para Idosos (ILP1), como correspondente a (Long Term Care Institution, embora a tradugio mais correta fosse Instituigo de Cuidado em longo prazo ou de longa duraséo. Por outro lado, a legislacdo que regulamenta o funcionamento de instituigdes para idosos inclui, forsosamente, alguma definigao, conforme revelaré a analise que faremos em seguida: Consideram-se como instituigées especificas para idosos os estabelecimentos, com denominasées diversas, correspondentes aos locais fisicos equipados para atender pessoas com 60 ou mais anos de idade, sob regime de internato ou nao, mediante pagamento ou nao, por periodo de tempo indeterminado, que dispdem de funcionérios capazes de atender a todas as necessidades da vida institucional. (Portaria 810/89 do Ministério da Satide) + Atendimento Integral Institucional: € aquele prestado em instituigéo asilar a idosos sem familia, vulneraveis, oferecendo-Ihes servigos nas éreas social, psicolé gica, médica, de fisioterapia, de terapia ocupacional, de enfermagem, de odontologia e outras atividades especificas para este segmento social. Tratam-se de estabelecimentos com denominagées diversas, correspondentes aos locais fisicos equipados para atender pessoas com 60 anos ¢ mais, sob regime de internato, mediante pagamento ou nao ¢ que disp6e de recursos humanos para atender as necessidades de cuidados (...). $40 exemplos de denominagées: abrigo, asilo, lar, casa de repouso, clinica geriétrica, ancianato( (Portaria 73/01 da Secretaria de Estado da Assisténcia Social do Ministério da Previdéncia ¢ Assisténcia Social) + Atendimento Integral Institucional: aquele prestado em instituigdes de longa permanéncia para idosos, oferecendo as pessoas de 60 anos de idade e mais servigos nas areas social, psicolégica, médica, de enfermagem, de fisioterapia, de terapia ocupacional, de odontologia ¢ outras, conforme necessidades especificas desse segmento etério. Esse atendimento é realizado em locais fisicos adequados e equipados para proporcionar cuidados aos idosos, sob regime de internato, mediante pagamento ou nao, durante um perfodo indeterminado. Deve dispor de um quadro de recursos humanos para atender as necessidades de assisténcia social, satide, alimentacao, higiene, repouso ¢ lazer dos ustérios ¢ desenvolver outras atividades que garantam qualidade de vida aos idosos. (Este documento, nomeado como 0 anterior, foi elaborado pela Comissio de Assessoria Técnica a Instituigdes de Longa Permanéncia da SBGG- 1822Sesdo Sao Paulo, e aqui esté citado, pela importancia da sua contribuigio para definicao de instituigao de atendimento ao idoso) + Instituigdes de Longa Permanéncia para Idosos (ILPD): instituis6es governamentais ou nao governamentais, de carater residencial, destinadas a domicilio coletivo de pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, com ou sem suporte familiar, em condigdes de liberdade ¢ dignidade ¢ cidadania(, (Regulamento Técnico para o Funcionamento das Instituiges de Longa Permanéncia para Idosos ~ RDC n° 283, de 26 de setembro de 2005) Verifica-se nessas definicdes que, na Portaria 810/89, revogada pela Portaria 1868/GM/2005, talvez por se tratar da primeira tentativa governamental para regulamentar o funcionamento das instituigdes para idosos, a definigao adotada foi extremamente ampla, aplicando-se a varias modalidades de atendimento ao idoso, seja em regime de internasio ou nio, gratuito ou sob pagamento e em periodo indeterminado. Ha referéncia a clinicas geridtricas e casa de repouso, nao se mencionando, porém, a palavra “asilo” A Portaria SAS 73/01, apresentada como mais uma etapa de regulamentacéo da Politica Nacional do Idoso, introduz a exptessio (atendimento integral institucional e considera prioritério o atendimento daqueles que se apresentam sem familias ¢ em situagao de vulnerabilidade. © Regulamento Técnico aprovado em setembro de 2005, pela Resolugao da Diretoria Colegiada 283 da ANVISA, passou a utilizar a denominasio (instituigdo de longa permanéncia, definindo-a, porém, como (residéncia ¢ domictlio coletivo. Embora atribua 4 ILPI responsabilidade com o objetivo de (prever a atengao integral a satide do idoso, abordando os aspectos de promogdo, protesdo e prevengdo a0 excluir de seu quadro de recursos humanos, pessoal qualificado para prover assisténcia 4 satide, torna as ILPI dependentes de recursos externos, portanto, sem condigées para atender idosos que apresentem patologias ou perdas funcionais que exijam cuidados continuos e de longa duragio. Com o pretexto de evitar a medicalizagao da velhice, ignora a realidade de muitas ILPI que registram aumento de idosos fragilizados e com perdas cognitivas considerveis. Na literatura internacional, notadamente na de lingua inglesa, utiliza-se, ainda hoje, a expressio (nursing homes, j& empregada nos EUA na década de 1950 para denominar lares para idosos dependentes, diferenciando-os de (home for the aged ou (old people’s home (lar para idosos). Termos correspondentes em alemao sio (altenpflegeheim (lar para idosos dependentes) (altenheim (lar para idosos). Em japonés, (tokubelsw yogo rojinhomu (lar para idosos dependentes)/(yogo rojinhomu (lar para idosos) D> Modalidades de instituicées A necessidade de se proporcionar cuidados ao idoso, conforme seu grau de dependéncia, tem levado as ILPI a criarem setores especializados para diferentes categorias de clientela. Verifica-se, contudo, que Ihes faltam critérios claros para estabelecer o grau de dependéncia, Os protocolos de avaliagao sio pouco utilizados, ¢ o processo passa a depender muito do bom-senso dos responsdveis por esse cuidado, A Portaria SAS 73/01, reconhecendo a importancia da organizaco desses setores especializados, definin trés modalidades de instituigées (ou unidades nas instituigdes) descritas a seguir. m Modalidade| Ba instituigéo destinada a idosos independentes para atividades da vida difria (AVD). A capacidade maxima recomendada por unidade é de 40 pessoas, com 70% de quartos para quatro idosos e 30% para dois idosos. = Modalidade Il £ a instituigao destinada a idosos dependentes ¢ independentes, que necessitem de auxilio ¢ de cuidados especializados ¢ exijam controle e acompanhamento adequado de profissionais de saiide. A capacidade maxima recomendada é de 22 pessoas, com 50% de quartos para quatro idosos e 50% para dois idosos. m Modalidade Ill Ea instituicdo destinada a idosos dependentes que requeiram assisténcia total no minimo em uma AVD. Necessita de uma equipe interdisciplinar de satide, Capacidade maxima recomendada: 20 pessoas, com 70% de quartos para quatro idosos e 30% para dois idosos. ‘A Comissio de Assessoria Técnica a Instituigdes de Longa Permanéncia da SBGG-SP desenvolveu um trabalho semelhante, incluindo, porém, uma quarta modalidade: é a instituigao destinada a idosos dependentes que requeiram assisténcia total nas AVD. Necessita de uma equipe multiprofissional de saiide. Capacidade maxima recomendada por unidade: 30 pessoas 1823A Resolucio da Diretoria Colegiada ~ RDC 283/05 da ANVISA ~ adota definicao semelhante aquela da Portaria 73/01, (excluida a capacidade maxima recomendada por modalidade) limitando & categoria (cuidadores, as exigéncias de pessoal para cuidado ao idoso. Grau de dependéncia do idoso (item 3.4) e recursos humanos (item 4.6) para os cuidados aos residentes (item 4.6.1.2.) a) Grau de dependéncia I - idosos independentes, mesmo que requeiram uso de equipamentos de autoajuda; um cuidador para cada 20 idosos, ou fragao, com carga horéria de 8 h/dia; b) Grau de dependéncia II - idosos com dependéncia em até trés atividades de autocuidado para a vida didria tais como: alimentacio, mobilidade, higiene; sem comprometimento cognitivo ou com alteragao cognitiva controlada; um cuidador para cada 10 idosos, ou racio, por turno; ©) Grau de dependéncia III - idosos com dependéncia que requeiram assisténcia em todas as atividades de autocuidado para a vida didria e/ou com comprometimento cognitivo; um cuidador para cada 6 idosos, ou fra¢ao, por turno. > Natureza institucional Verifica-se que, em todo o territério nacional, nao ha praticamente ILPI governamentais, A grande maioria é de direito privado e se classifica como beneficente/filantrépica ou com finalidades lucrativas. As primeiras sio mantidas por grupos religiosos, associagSes de imigrantes ou descendentes, e muitas tém um longo histérico de trabalho assistencial, de carster asilar. As clinicas geriatricas ou casas de repouso, pertencentes ao grupo de instituiges com finalidades lucrativas, mais recentes, localizam-se especialmente nos grandes centros urbanos, Geralmente, nos municipios menores ou nas regiSes menos desenvolvidas, encontram-se, apenas, instituigdes beneficentes/filantrépicas. Em Sao Paulo, duas pesquisas revelaram que, do total de 117 ILPI do municipio, constituindo o universo da pesquisa, 86,7% tinham finalidades lucrativas (Viana, 2000), Nas ILPI do Niicleo Regional de Saide, verificou-se que 65 de 29, sendo cinco em Sio Paulo, eram de finalidade lucrativa, enquanto 34,5% eram beneficentes ou filantrépicas (Yoshitome, 2000). No municipio do Rio de Janeiro, Moreno & Veras (1997) constataram ser de carter privado 60% das instituigoes pesquisadas, enquanto 1% foi declarada publica, 27% filantrépicas e 9% de natureza mista, assim consideradas as ILPI privadas que destinam um ntimero de leitos para atendimento gratuito, mediante convénio com o estado. > Servico de satide ou de assisténcia social Como vimos anteriormente, as ILPI originaram-se como equipamentos de assisténcia social, mas sofreram mudangas graduais, em fungao do envelhecimento populacional dos cuidados especializados que os idosos institucionalizados passaram a necessitar. Estas novas configuracées propdem uma questio fundamental sobre a natureza deste servico: se nao é meramente de assisténcia social, nem de saiide, como defini-la? Hi falta de clareza mesmo entre os formuladores de politicas publicas, na esfera federal, Na elaboracao da Portaria MS 810/89, as instituigées para idosos foram consideradas (servigos de satide, enquanto a Portaria SAS-MPAS 73/01 as trata como parte da rede de (servigas de assistencia social a0 idoso, que, na Politica Nacional do Idoso (Lei 8.842/94), recebe a rubrica (servigos de atendimento asilar. A Politica Nacional do Idoso, no art. 4°, Pardgrafo Unico, indica intencao de excluir da responsabilidade de entidades assistenciais o cuidado ao idoso necessitado de servigos de enfermagem ¢ atendimento médico: “E vedada a permanéncia de portadores de doencas que necessitem de assisténcia médica ou enfermagem em instituicdes asilares de carter social”, ignorando os fatores que predispdem a institucionalizagio ¢ que, em quase todas as instituigées, fazem aumentar 0 niimero de idosos com varios graus de dependéncia ¢ de fragilizacao e quadros demenciais. A RDC 283, ja comentada, considera a ILPI uma (residéncia ou domicilio coletivo e atribui ao Ministério de Desenvolvimento Social e Combate & Fome, a atribuigio de normalizar a categorizacao da instituigao (item 4.4), Na concepgao de Kane (1987), a instituigao para idosos (juntamente com todos os outros servigos de cuidados em longo prazo) é um servigo hibrido, compondo-se de aspectos de assisténcia & satide ¢ de bem-estar social. Nos paises de lingua espanhola, a expressio sécio-sanitéria traduz esta concepsio, mas no Brasil, até o presente, tem havido resisténcia para aprofundar essa discussao, como se constatou em todo o processo de elaborasio do novo regulamento aprovado pela RDC 283. > Fatores que predispoem a institucionalizagao Analisando 12 estudos realizados nos EUA quanto aos fatores que pesaram na institucionalizagao, Kane (1987) encontrou os seguintes: idade, diagndstico, limitagao nas atividades da vida didria (AVD), morar s6, estado civil, situagao 1824mental, etnia, auséncia de suportes sociais, pobreza, Segundo Fletcher (1982) ¢ Soldo (1987) (apud U.S. Bureau of the Census, 1993), nos EUA, em 1985, apenas 1,3% das pessoas entre 65 ¢ 74 anos de idade residia em casas de cuidados de enfermagem, passando a 22% o percentual dos que tinham 85 anos de idade e mais. Tanto nos EUA quanto no Canadé, mais de 4/5 dos residentes de instituigées tinham 75 anos de idade ou mais. A proporsao de mulheres nas instituigdes tende a ser superior & populagéo masculina: 70% no Canad, 75% nos EUA, proporgao essa que aumenta com a idade. No caso do Brasil, pode-se estimar também a presenga desses fatores, com pesos diferentes, conforme a classe social ea regido geogrifica, verificando-se 0 predominio de fatores socioeconémicos em uma grande parte da populasio institucionalizada. Em relagao aos fatores associados & saiide, devem-se mencionar as sindromes conhecidas como Gigantes da Geriatria, os grandes desafios para todos os profissionais envolvidos. [dosos apresentam padres peculiares de manifestagao de doenga € disfungao, Imobilidade, instabilidade, incontinéncia ¢ perdas cognitivas sto as principais, com grande repercussio quanto 4 dificuldade diagnéstica, ao planejamento ¢ & utilizagéo de recursos. Tém em comum miltiplas causas, cursos cxénicos, risco de perda de independéncia e recuperacao longa e dificil. Resultam da combinagio de reserva funcional diminuida e¢ doenca organica, causas socioecondmicas e psicolégicas, sendo desafiadoras em relagio as causas precipitantes. A maiotia das doengas na velhice pode se apresentar com esses sinais, ¢ os individuos que assim se mostram podem ter qualquer patologia. As sindromes se revelam como grandes indicadoras dos fatores precipitantes de institucionalizacio, quando as deméncias mostram sua dramética representatividade, com individuos totalmente incapazes, Nos paises desenvolvidos, a deméncia é uma das principais causas de ingresso em instituicao, Outro importante fator de risco é a depressio ¢ 0 grande impacto de sofrimento psiquico que acarreta fardo doloroso para os familiares, Muitas vezes, pode ser confundida com um quadro demencial. A depressto pode ocorrer apés uma perda importante, como a morte do cénjuge apés um longo casamento ou, ainda, de um filho ou filha Assim, a anilise desses grupos jé torna possivel que se delineiem os fatores de risco que levam & institucionalizacao: sindrome de imobilidade, miltiplos problemas médicos, depressio, deméncia, alta hospitalar recente, incontinéncia, ser do sexo feminino, ter idade acima de 70 anos, ser solteiro, sem filhos, ou vitvo recente, morar sozinho, isolamento social (falta de apoios sociais), pobreza. Vale ressaltar que alguns dados recentes, tanto nacionais como internacionais, apontam para o aumento de populagio dementada entre os idosos institucionalizados. Welz-Barth ¢ Fiisgen (2007) constataram em uma pesquisa realizada em duas ILPI na Alemanha, em um total de 613 residentes, idade média de 85, (82% feminino ¢ 18% masculino), que a prevaléncia de dementados era de 70%. Estes autores afirmam que idosos dementados em estégio avancado requerem cuidados mais intensivos do que as familias podem proporcionar e necessitam de cuidados especializados institucionais. Na sua tese de Doutorado defendida em 2001, Canineu cita dados dos EUA e do Brasil sobre a institucionalizagao de idosos portadores de deméncia: nos EUA, cerca de um terco dos portadores de deméncia encontram-se institucionalizados Rabbins (1997); Gorzoni (1999) na pesquisa realizada no Hospital Geriétrico ¢ de Convalescentes D. Pedro II constatou 41,4% de idosas com diagnéstico de Alzheimer; Engelhardt (et al. (1998) em pesquisa realizada com 292 idosos de uma instituigao asilar do Rio de Janeiro, verificaram que no grupo de idosos com idade igual ou superior a 85 anos, 67,3% apresentava comprometimento cognitivo, contra 43,8% nos idosos com idade entre 65 e 84. Trata-se de uma problemética que ja afeta muitas ILPI e deverd se agravar com a tendéncia de aumento da populagio muito idosa, conforme mencionado anteriormente. D> O que as instituigdes devem proporcionar? Kane (1987), com base na expresso (nursing (home, assinala a dupla missdo da ILPI: proporcionar cuidados e ser um lugar para viver. Seus servigos devem se organizar tendo em vista a satisfacao das miltiplas necessidades, de carter material, emocional e espiritual que os idosos apresentam para uma vida didria satisfatdria, como individuos e como patticipantes da vida comunitéria, incluindo, necessariamente, assisténcia integral & save. Em outras palavras, podemos afirmar que a ILPI é uma moradia especializada, que integra um sistema continuado de cuidados. Tratando-se de uma moradia, deve mostrar, tanto nos seus aspectos fisicos quanto em toda a sua programagao, detalhes que lembrem uma casa, um lugar para morar, a vida em uma familia, As linhas arquitetOnicas tradicionais de instituicdes, geralmente frias, nao cabem mais quando se fala em cuidado prolongado, Instalagdes adequadas podem ajudar 0 idoso a nao se sentir abandonado, mas estimulado € acolhido, Deve ter mobilidrio simples, atraente e seguro, disposicao adequada sem risco 4 movimentagio e ambiente de conforto e bem- estar, com a maior seguranga possivel, 18250 (continuum devers, também, firmar-se na renovayao permanente ¢ em todas as medidas abrangentes de cuidado que visem a recuperacio da independéncia funcional, no maximo possivel. Da mesma maneira, a procura do diagnéstico precoce ¢ as medidas preventivas devem estar inseridas nesse proceso, Para muitos idosos, esse novo lar é o lugar onde passarao seus iltimos dias. Por isso, convém lembrar que o (continuum devera incluir a assisténcia por ocasido da morte. Conforme ressalta Motlis (apud Duarte & Pavarini, 1998), devem ser desenvolvidos esforgos para buscar a cura, até onde for possivel, reabilitacao para readaptar o idoso as suas atividades diarias e assisténcia digna e amorosa até o momento da morte. D> Aqualidade do cuidado na instituigao Sea ILPI é uma moradia especializada, cujas fungdes basicas sio proporcionar assisténcia gerontogeridtrica conforme as necessidades dos seus residentes e oferecer, ao mesmo tempo, um ambiente doméstico, aconchegante, capaz de preservar a intimidade e a identidade dos seus residentes, a qualidade do cuidado exigird uma atengao continua para que a sua missio se mantenha em equilibrio, sem haver negligéncia de nenhum dos aspectos. Assim, ela nao seré apenas uma residéncia, muito menos um hospital, mas uma nova categoria de instituigdo, de carter hibrido ou sécio-sanitério, como a denominam os paises de lingua espanhola, Nessas ILPT os idosos podem recuperar a saiide ¢ autonomia, estabelecer novos lagos afetivos e encontrar possibilidade de viver e receber cuidados até o final dos seus dias. Infelizmente, no Brasil, ainda constituem minoria as instituigdes merecedoras dessa qualificagao. Em geral, suas configuracées se traduzem em estruturas constrangedoras, com critérios padronizados que nao possibilitam a expressio individual, promovendo a despersonalizagao do individuo. Qualquer que seja o nivel de qualidade dos servigos, tende a romper-se bruscamente o padrio de vida anterior, ¢ em seu lugar oferece-se uma situasio de compartimento fechado, que afasta o idoso do convivio social e familiar. Se forem acrescentadas avaliacdes inconsistentes, planejamento inadequado do cuidado, polifarmécia, atengao médica deficiente ¢ acompanhamento inapropriado pés-diagndstico, o resultado seré o agravamento de condicées e a piora da situayio existencial e orgénica. Junta-se precariedade com fragilidade, e, assim, 0 ato final poderd ser acomodacao ¢ antevisto da morte. Sempre que surgem noticias de irregularidades em ILPI, todos se alarmam com o padréo moral dos seus dirigentes ¢ acusam a incompeténcia dos érgios fiscalizadores. Entretanto, examinando detidamente o problema no seu todo, constata-se que a falha € muito maior ¢ diz respeito & falta de definigao de padres da qualidade, de mecanismos institucionais eficientes, de instrumentos de avaliasdo e de pessoas qualificadas para executé-la. Na auséncia dessas condigdes, as avaliagSes tém sido realizadas de maneira assistemética, por meio de visitas de observagio, sem critérios expressos ¢ sujeitos ao bom-senso do observador. Mais grave, muitas vezes, essas avaliagdes se mostram conflitantes, dependendo do érgio fiscalizador ow da categoria profissional representada Nos BUA, avaliagdes das instituigdes, certificadas pelos sistemas de sade Medicare ¢ Medicaid, sio realizadas anualmente, desde 1987, quando foi implementado 0 Omnibus Budget Reconciliation Act (OBRA). Essa lei reforsou a regulamentagdo das ILPI com novas exigéncias quanto & qualidade e ao planejamento do cuidado, avaliagao dos residentes, uso de neurolépticos ¢ contengao fisica. Uma das medidas basicas para sua implementagio foi a adosao obrigatéria de um sistema padronizado ¢ completo para avaliacio e planejamento da assisténcia, conhecido como Resident Assessment Instrument (RAD, ou seja, Instrumento para Avaliagao do Residente (Hawes (et al, 1997) Foram constatadas melhorias em varias reas, a comegar pelos registros médicos dos residentes e planos de assisténcia. Verificaram-se, de um lado, diminuigao de praticas problematicas, como contencao fisica, e, de outro, aumento de boa pritica, como participagdo nas atividades e treinamento de idosos com incontinéncia fecal. Convém lembrar que os resultados positivos desses programas nao sio motivados apenas por fatores éticos ou legais, mas também pelo receio de sanges impostas por érgios publicos responsaveis pelo financiamento a que esto sujeitas as instituigdes. © paradigma de Donabedian (apud Yoshitome, 2000) propde medidas da estrutura, do processo e do resultado na avaliagto da qualidade de servigos de sade ¢ é frequentemente mencionado nos estudos sobre avaliagao de instituigies para idosos. Segundo essa autora, o exame da estrutura é 0 (sinico (grifo nosso) método para avaliar uma instituic4o, caso nao haja informagoes disponiveis sobre proceso e resultado. Como a estrutura pode ter influéncia sobre a qualidade da assisténcia, seu estudo passa a ser uma maneira indireta de avaliar a qualidade. Com base nesse Yoshitome realizou em 1999, na cidade de Sao Paulo, uma pesquisa estrutural, tendo como universo 29 instituigdes. Seu estudo abrangeu area fisica, recursos humanos, normas ténico-administrativas ¢ administradores, Para avaliar essas instituisées, constituiu dois grupos de indicadores, sendo 0 primeiro com base nas normas da Portaria 810/89, ¢ 0 segundo, na legislacéo do exercicio profissional da Enfermagem. Embora varios estudos semelhantes venham sendo realizados em ILPI, a grande contribuigéo de Yoshitome foi de ordem metodolégica, a comecar pelo referencial tedrico adotado e a justificativa de sua abordagem - estudo da estrutura ~ ferencial tedrico, 1826em fungao das condigées atuais das ILPI no Brasil. Como afirma a pesquisadora, essa abordagem é pouco utilizada nos paises em que as instituigdes para idosos tém instalagdes fisicas e equipamentos razoiveis Tanto o estudo de Yoshitome quanto as varias pesquisas relatadas em publicagdes internacionais indicam que, para se aperfeigoar a avaliagao da qualidade do cuidado ao idoso institucionalizado, ser necessério analisar também (processos ¢ resultados A Portaria MS 810/89, até maio de 2001, quando foi assinada a Portaria SAS 073/01, era o Unico instrumento legal para criar normas para as instituigbes, Orgaos fiscalizadores utilizavam essa Portaria para a sua agao, Conforme anteriormente citado, em 26 de setembro de 2005, entrou em vigor o Regulamento Técnico para o Funcionamento das Instituigdes de Longa Permanéncia para Idosos, o qual ressalta no seu artigo 2° que “As secretarias de sade estaduais, municipais e do Distrito Federal devem implementar procedimentos para adogao do Regulamento Técnico estabelecido por esta RDC, podendo adotar normas de carter suplementar, com a finalidade de adequé-lo as especificidades locais”. Esta RDC apresenta, em vérios aspectos, um avango em relagdo as normas anteriores, embora tenha limitado suas exigéncias no tocante ao quadro de pessoal, excetuando-se aquela referente & presenga de um Responsivel Técnico, de nivel superior (RDC 283, itens 4.5.3 ¢ 45.3.1) No entanto, a efetividade dessa RDC depende ainda da capacidade e do empenho das secretarias responsaveis pela sua implementagio. Além disso, verifica-se que muitas ILPI carecem de orientagao técnica para se estruturarem como servigo de natureza gerontogeristrica: ndo hi avaliagao regular dos idosos que se internam, planejamento de seu tratamento, um registro correto dos cuidados propostos ¢ dispensados e a evolucao do caso. Faltando essa organizacao bésica, é impossivel pensar em melhorar a avaliagao da qualidade dos cuidados que elas prestam. Com 0 objetivo de sanar essa lacuna, a Comissio de Assessoria Técnica a Instituigdes de Longa Permanéncia, da SBGG Sesio Sao Paulo, além de reunir protocolos de avaliacao, elaborou formulérios padronizados para 0 prontusrio do idoso e diretrizes para adequar 0 ambiente (necessidades fisico-espaciais), publicados no Manual de Funcionamento (SBGG, 2001), A qualificasao de pessoal que compée 0 quadro de funciondrios das ILPI, sobretudo da equipe responsivel pelo cuidado cotidiano ao idoso, é condigéo fundamental para a sua qualidade. Quanto maior 0 miimero de idosos dependentes, maior ¢ mais qualificado deverd ser 0 quadro de pessoal. Todos os componentes da equipe deveriam receber uma formacio basica para as fungSes que iro desempenhar ¢ treinamentos continuos e supervisio, Seria desejavel que os treinamentos focalizassem os problemas que as ILPI costumam enfrentar, tais como alta taxa de incontinéncia, necessidade de contengio fisica, distirbios de comportamento de idosos dementados. Nas publicagées americanas encontram-se referéncias a imimeras experiéncias de treinamento que visam a melhorar o desempenho do pessoal diretamente responsavel pelo cuidado para com o idoso nas ILPI. A titulo de ilustragao, apresentamos, em seguida, comentirios resumidos sobre alguns artigos publicados nos anos recentes: + Schnelle (et al, (1993) analisam no seu artigo Maintaining Continence in Nursing Home Residents through the Application of Industrial Quality Control (Manuten¢ao da Continéncia em ILPI por meio da aplicasao do Controle de Qualidade Industrial). Relatos de treinamentos haviam indicado que 75% de residentes melhoraram seu nivel de continéncia ¢ 35% conseguiram diminuir episédios de incontinéncia para menos de um, em um periodo de 12 h. No entanto, também foi constatado que apenas treinamentos nao eram suficientes, pois havia uma tendéncia do pessoal de voltar para padrées anteriores de atendimento ao idoso, pois trocar fraldas era mais rapido do que proporcionar assisténcia a0 idoso para o uso do sanitério. Efetuou-se o estudo anteriormente relatado de sistema de administragio com base na tecnologia do controle de qualidade utilizada na industria e no comércio. A pesquisa foi fundamentada nos resultados alcancados por meio de um treinamento proporcionado a auxiliares de enfermagem de sete ILPI em que, em um total de 340 residentes, 54% foram considerados incontinentes, concluindo que 0 modelo de controle industrial de qualidade pode ser eficaz para traduzir uma variedade de novas intervengoes na pritica de cuidados didrios aos residentes. + Dunbar (et al. (1996) relatam no artigo Retrain, don't restrain (Proporcione novo treinamento, néo contenha), © proceso de educacao desenvolvido como parte do Projeto Nacional de Remogio de Restrigao Fisica, em 1996, que resultou em 90% de diminuicao de contencdes fisicas, considerada, portanto, elevada + McCallion (et al. (1999), estudando um treinamento realizado para auxiliares de enfermagem em duas residéncias sem fins lucrativos para idosos dependentes, constataram que houve melhoria na comunicacao dessas funciondrias com idosos demenciados. Uma das consequéncias foi a diminuigao do estado depressivo dos idosos. Outro resultado foi o aumento na competéncia dessas funciondrias para lidar com os problemas de comportamento dos residentes com quadro demencial. No Brasil, a heterogeneidade das ILPI se manifesta principalmente no item pessoal. Tem-se constatado que um grande niimero de ILPIs, seja por problemas de ordem financeira ou inexisténcia de pessoal qualificado na localidade em que se 1827encontra a instituicao, dispéem apenas de pessoal com baixa escolaridade ~ ensino fundamental incompleto ou completo, distante, por conseguinte, do padrao minimo desejével. Uma questéo que tem sido objeto de polémica é o reconhecimento, pelo Ministério do Trabalho, na Classificagio Brasileira de Ocupaces, CBO da categoria de cuidador de idosos, parte da (familia ocupacional de cuidadores de criangas, jovens, adultos ¢ idosos. f necessario observar, no entanto, que a CBO considera que (no caso de atendimento a individuos com elevado grau de dependéncia, exige-se formagao na area de satide, devendo o profissional ser classificado na funcao de téenico/auxitiar de enfermagem. Essa categoria de trabalhadores, tanto na instituigao quanto no domicilio do individuo, & reconhecida em varios paises. ‘Tem uma funcao especifica, ¢ sua formagao vai se aperfeigoando com 0 tempo. Em 24 de setembro de 1993, concluindo um encontro realizado na Holanda, sob os auspicios da Associacao Europeia de Diretores de Institui¢ao de Idosos, foi elaborada a Carta Buropeia dos Direitos ¢ Liberdade do Idoso Residente em Instituigoes, parte da qual apresentaremos em seguida, por definir principios igualmente importantes para nossas ILPI: + Promover e melhorar constantemente a qualidade de vida e minimizar as inevitveis restrigdes acarretadas pela vida na instituigao + Manter a autonomia do idoso + Favorecer a livre expressio da sua vontade + Favorecer o desenvolvimento da sua capacidade + Possibilitar liberdade de escolha + Garantir um ambiente de aconchego na instituigao como se fosse em sua propria casa + Respeitar a privacidade + Reconhecer 0 direito do idoso a seus préprios pertences, independentemente da sua limitagao + Reconhecer o direito do idoso a assumir riscos pessoais ¢ exercer responsabilidade conforme sua escolha + Respeitar a manutengao do seu papel social + Garantir acesso ao melhor cuidado de saiide de acordo com suas necessidades + Proporcionar cuidado integral, e néo apenas médico. D> O problema dos custos Sao elevados os custos do Atendimento Integral Institucional, na proporgao direta do grau de dependéncia do idoso ~ maior dependéncia implica quadro de pessoal mais numeroso e mais bem qualificado, o que resulta em aumento na folha de pagamento. No seu estudo de instituigdes no municipio de Sao Paulo, Viana, no ano de 2000, verificou nas 64 instituigdes, do total de 117, que informaram o valor das mensalidades variasdo entre R$550,00 e R$4.000,00. Nesse mesmo ano, Yoshitome constatou que 60,5% das instituigdes beneficentes/filantrépicas nio cobravam mensalidade ¢, entre as outras que cobravam, trés cobravam menos que 3,6 salérios-minimos ¢ uma acima de 14,7 salérios-minimos. Em 68,45% das instituigdes com finalidades lucrativas, os valores das mensalidades variavam entre 3,6 a 7,4 saldrios-minimos. Estudos realizados no Rio de Janciro (1997) revelaram que 10,20% das instituigées cram gratuitas, 7.76% cobravam um salério- minimo, 16,45%, de 1 a2 salérios-minimos e 29,43%, acima de cinco salarios-minimos. Informagées levantadas em encontros de instituigdes filantrépicas atuais tém indicado que seus custos (per capita variam de trés a oito saldrios-minimos, relacionando-se ao grau de dependéncia do idoso. O (status de beneficente/filantrépica possibilita que essas instituigdes nao repassem todos esses custos ao idoso, gracas a isengdes fiscais, podendo contar, ainda, com donativos de particulares e convénios do Estado, Em relacdo aos convénios, tem-se verificado que os valores (per capita pagos pelo governo (federal, estadual, municipal) sao geralmente muito baixos, até mesmo irrisérios, porquanto variavam de R$60,00 2 RS300,00 mensais (em 1999/2000) Considerando que o valor da aposentadoria da maioria dos idosos brasileiros esta abaixo de dois salérios minimos, pode- se deduzir, em calculos atuais, a dificuldade dessa populagao para acesso a uma vaga em instituigao. Fica evidenciado que a faléncia do Estado como mantenedor do poder aquisitivo do aposentado acaba por determinar uma configuragao desafiadora, pois o que se verifica é o entendimento da aposentadoria como ruina, j4 que o individuo perde o papel de gestor de sua prépria vida, passando a uma constrangedora dependéncia, fato que acentuard as deficiéncias que jé Ihe sio inerentes. Ha que se considerar, também, que o Estado redux drasticamente sua responsabilidade na assisténcia social ¢ repassa grande parte de seu encargo as organizagies filantrpicas beneficentes, sem correspondente apoio financeiro, 0 que as deixa em dificuldades para satisfazer as proprias exigéncias governamentais. desenvolvimento do conhecimento biomédico tornou-se responsavel pelo aumento significativo da expectativa de vida, constituindo-se, ai, um verdadeiro paradoxo: de um lado, criaram-se meios capazes de prolongar o plano biolgico e, 1828de outro, percebem-se projecées de ordem social absolutamente limitantes, frente as quais viver muito se torna um castigo. > Avisao do ser humano diante da instituicao Coloca-se agora o foco sobre o individuo, o futuro residente, o que sera institucionalizado. Fundamentalmente, ele terd consciéncia do ato? Tera sido esclarecido? Terg participado da decisio? Saberé que estaré sendo encaminhado a novo e estranho universo, no qual enfrentara outro mundo, exigindo-the que a expressio de vida seja reorganizada para competir com desconhecidos? Que ideia far4 do que o espera? Como encararé o compartilhar de seu dormir com outro individuo? Qual sera sua visio? © histérico de vida do idoso e sua cultura, entre varios outros fatores, pesam na reagéo do novo residente & sua vida na instituigao, B possivel que a maioria dos idosos de hoje venha a interpretar uma admisséo coma situagdo de faléncia: do ser humano e da sociedade. Independentemente de todas as causas que a determinaram ow a precipitaram, planejamento de vida do individuo foi alterado, Seu projeto existencial foi desviado e, na maioria das vezes, de maneira dramitica: “Nao verei o desenrolar do outono no seio dos meus.” £ quase sempre um ato extremo definitive, Nessa altura da vida, uma mudanga radical, é claro, comporta essa dificil interrogagao: que me espera? > Avisao da instituicao diante do ser humano Do lado da instituigéo deveré haver, primordialmente, um olhar perscrutador, de visio ampla, que possa perceber a magnitude do momento para oferecer, na chegada, alivio da ansiedade. A argticia desse olhar poder encontrar uma ficies de depressio, de medo, de ansiosa expectativa, de agitagao das deméncias, ou a inexpressividade rigida da intoxicagio medicamentosa. £ um primeiro movimento especial e, sobretudo, interpessoal. A geracio da confianga dependera desse timo, da quimica transmutada em promessa e seguranca, Em seguida, 0 apoio e a afeicao tentardo quebrar a imaginada solidao-isolamento. Em um segundo passo, a intencdo seri amenizar impressées negativas, equilibrar em atencio os momentos de retraimento, as longas noites de adaptago com os demais residentes, também participes dessa realidade. Por outro lado, se o individuo vem de precétia situacao social, a ILPI seré 0 porto seguro, de acolhedora seguranga ¢ tranguilidade. Percebe-se, entio, outra demanda, outra dimensio, deixando-se flutuar em situagdes-limite. > Preparacao da transicao ‘A mudanga de sua propria moradia para uma ILPI é sempre um grande desafio. 0 individuo necessitars de abordagem especial, de acompanhamento e apoio. B fundamental que ele participe da selegio © do planejamento. 0 pleno conhecimento das medidas que estéo sendo tomadas contribui para uma melhor aceitasao ¢ adaptasao. A opinido da familia é importante, mas, se for capaz, 0 idoso deve opinar, decidir. Se suas condigées fisicas possibilitarem uma visita prévia, a conversa com o dirigente e membros da equipe o deixarao mais seguro e menos ansioso. Planejar 0 comparecimento de familiares ¢ amigos, de tal maneira que nao se deixe passar a ideia de abandono, 0 faré sentir-se como continuando parte da sociedade, Buscé-lo nos finais de semana constitui boa medida de reafirmagao de laos. Quando esses lacos familiares se encontrarem estremecidos, podera haver necessidade de participasao ativa da equipe de assistentes sociais ou psicdlogos, com vistas & presenca da familia nesse momento t4o importante na vida do idoso, No dia da admissio, os familiares e amigos devem programar varias horas de permanéncia na instituis4o, colaborando com a ambientagao, 0 conhecimento da estrutura, a interagéo dos funcionérios e residentes. Se possivel, devem participar da primeira refeicio, £ provavel que objetos da casa tenham para ele importancia, sendo aconselhivel que leve pequenas pecas de méveis, quadros, livros, radio ou TV, abajur, relégio - objetos familiares que o ajudarao a enfrentar o sentimento de solidi. A instituigao necessitara de varios dados sobre o idoso e de seus familiares, tais como identificasao, historia de vida e relacionamento familiar, anamnese ¢ avaliagdo clinica, avaliagao de enfermagem e aplicagao de testes de avaliacio, Sendo valiosa a informacao, a familia poderd prepard-la com antecedéncia, esclarecendo itens importantes para a orientagao da equipe, tais como: + grau de dependéncia para mobilidade + detalhes sobre cuidado pessoal 1829+ grau de privacidade a que esta habituado + alividades que realiza independentemente + nivel de suficiéncia para alimentagao + opiniao sobre ter um companheiro de quarto + inseguranga, como medo do anoitecer, por exemplo + esclarecimento sobre a religiao: se é parte importante da vida, se frequenta servico religioso e se deve continuar + habitos rotineiros agradaveis, como ver programa especial de TV, caminhar apés 0 desjejum ou ler 0 jornal + preferéncia musical, artes, trabalhos manuais, esportes, jardinagem. D> Equipe: composicao e atribuicgdes No passado e ainda hoje, hé um grande niimero de instituigdes beneficentes/filantrépicas funcionando com uma equipe minima, constituida por uma assistente social ¢ auxiliar de enfermagem, além de pessoal de apoio. Em geral, as dificuldades de contratacdo de outros profissionais decorrem de fatores econdmicos. Porém, de modo geral, faltam, também, & diretoria, em especial aos dirigentes dessas instituigbes para idosos, informagées sobre o envelhecimento formagio adequada para as suas fungdes, o que explica a perpetuacdo de uma visio assistencialista e dificuldades para responder aos desafios do presente. Conforme as diretrizes da Portaria SAS-MPAS 73/01, a composigao da equipe de uma instituig4o para idosos deveria evar em conta as necessidades dos residentes e as modalidades dos seus servicos. Nem sempre ser possivel ter uma equipe completa, mas, seja qual for a sua composicao, a ILPI deveré manter como principios normativos das agdes do seu pessoal: + tratar os idosos com dignidade e respeito + possibilitar guarda e uso de objetos pessoais + possibilitar liberdade na interasao social + respeitar a pritica religiosa individual + favorecer a privacidade Alem das atribuigdes especificas, decorrentes de seus cargos, os componentes da equipe devem participar ativamente da organizagao de atividades para estruturarem dinamicamente o cotidiano da ILPI 1, (Participar do comité de recepco £ importante haver um comité de recepio, composto por membros do corpo de funcionérios ¢ por outros residentes, com 0 objetivo de diminuir a ansiedade e a inseguranca do momento, amenizando o choque dessa mudanga significativa e estressante. A hospitalidade preparada e planejada ser essencial para mitigar 0 panico ¢ a confusio de sentimentos. Cabe a esse comit informar detalhadamente sobre: + 0s residentes que estardo mais diretamente ligados ao que chega, quem sio, como sio, de onde vém + 0 companheiro de quarto, seu temperamento, habitos, assegurando sobre acomodagio de diferengas, oferecendo opsio de tentativa com outros, em caso de inadaptago + as atribuigdes da equipe, passando sempre a ideia de apoio e compreensio + refeigées, horérios, dietas especiais, que serio fornecidas quando necessérias, ¢ assegurar que seré atendido se tiver fome A noite + rotina da casa, horério de visitas, saidas, eventos especiais + qualificacao da equipe, a quem deverd se dirigir se tiver algum problema «+ privacidade de visitantes, ligagSes telefonicas, correspondéncias, + contato com familiares: esclarecer que a familia seré contatada ao menor problema + eventos: organizar, com familiares, comissio de eventos especiais + situagbes especiais: organizar programa especial de atendimento ¢ acompanhamento aos que tém perda sensorial, pois necessitarao de um perfodo maior de ajustamento + ambiente fisico: orientar sobre as dependéncias da casa © tempo necessério para que haja ajustamento depende da complexidade da ILPI, da histéria de vida do idoso ¢ da familia ¢, obviamente, do seu estado fisico ¢ mental. Favorecer encontros com residentes cognitivamente capazes poderé diminuir a angistia familiar, além de amenizar, nos residentes, o sentimento de abandono, fortalecendo sua importincia, 2. (Organizar e manter atuante 0 Conselho de Residentes, ‘Um conselho atuante, com membros escolhidos democraticamente, pode ser um meio fundamental para melhorar a vida na ILPI, sobretudo no Ambito das decisdes que os afetem diretamente. Cabe ao conselho fazer recomendagdes para o 1830programa de atividades e sobre qualquer alteracéo desejada. £ um mecanismo ideal para demonstrar respeito pela autonomia, pois os residentes terdo, dessa maneira, algum controle sobre seus anseios, propiciando prestigio, poder ¢ reconhecimento. Torna possivel a expressio de novos papéis e afirmasio da imagem. 3. (Organizar a sala de conversasio A sala de conversagao facilita a ligagdo entre residentes, possibilitando compartilhar preocupagées ou queixas rotineiras € fortalecendo o sentimento de comunidade. Essa interacdo entre os residentes tem efeitos terapéuticos. A equipe deve participar ativamente, motivando a verbalizagao ¢ procurando por queixas capazes de esclarecer situagdes e promover melhor acomodagao. Deve-se ressaltar que as queixas precisam ser discutidas isoladamente com a assistente social ou com a psicéloga, sendo este um canal importante de comunicagao. 4. (Coordenar grupos de atividades Grupos de recreagio si fundamentais nas ILPI. Devem ser organizados por terapeutas ocupacionais e voluntitios. As atividades devem cobrir uma ampla faixa de interesses voltados para artes, trabalhos manuais, festas especiais, danga, miisica, coral, grupos de reminiscéncia etc. Estimulam e promovem a socializagéo, incitando a novos papéis. Da mesma maneira, a oportunidade da reminiscéncia possibilita recordar aspectos significativos de suas vivéncias, valorizando identidades e dando novo significado s suas vidas 5. (Organizar grupos especiais Os grupos especiais direcionam-se a problemas especificos, como depressio, dificuldades de relacionamento ow outra incapacidade. Requerem terapeutas treinados, ¢ os pacientes devem ser avaliados amplamente. 6. (Organizar grupos de apoio Grupos de apoio tém a finalidade de ajudar pessoas a enfrentar perdas, transigdes e crises pessoais, como luto (morte de conjuge, filhos, irmaos etc.), doenga cronica ou terminal, sindrome de imobilidade, mudangas. 7. (Organizar contatos com a comunidade Manter a ILPI aberta para a comunidade é um meio de diminuir os efeitos negativos da institucionalizacdo. Algumas maneiras de contato se constituem de atividades conjuntas dos grupos internos com aqueles existentes na comunidade, visitas por pessoas de varias faixas etérias; utilizagdo de espagos internos para cursos sobre o envelhecimento ou outras questoes de interesse comum. 8, (Manter contato com a familia Sao muito comuns as queixas das ILPI sobre o abandono do residente pela familia. As causas do distanciamento podem ser varias, ¢, sejam quais forem, necessitam ser trabalhadas desde 0 momento da internagio, para que os lagos familiares continuem a ser alimentados por meio de reunides periddicas, atividades prazerosas com a participagio de residentes e de sua familia, oportunidades para que os idosos passem fins de semana na casa de um(a) filho(a) > Papel do médico © médico deveré ter em mente que é membro de uma equipe interdisciplinar, consciente da pluriabordagem do idoso. Na ILPI frequentemente nao existe problema isolado de um paciente, mas sim a realidade de um complexo interatuante, quando uma medida adotada individualmente poderé repercutir sobre todo o sistema, As situagdes devem ser bem identificadas, ¢ um plano visando a toda a estrutura deverd ser montado, Nem sempre adotaré uma conduta farmacolégica, invasiva ou indicadora de hospitalizagao. Tome-se por exemplo um quadro febril em paciente com disfungio cognitiva que se desenvolve apés a visita médica, percebida por outro membro da equipe. Obviamente, dependerd deste para avaliacio da hist6ria. Sao evidentes os achados na literatura médica de que a maioria dos episédios de delitio ¢ observada pela enfermagem, Um paciente podera se tornar agitado apenas porque outro 0 tocou bruscamente, nao necessitando de intervensao farmacolégica No entanto, a maior percepgio do médico devera estar voltada para que o cuidado tenha por objetivo a melhor qualidade de vida possivel, © que nem sempre depende de um diagnéstico clinico. E preciso considerar a disfungéo em seus aspectos biolégicos, psicolégicos, sociais e ambientais e, especialmente, respeitar os valores ¢ desejos do residente. Outra atribuigéo € estar atento as interagdes medicamentosas € reagdes adversas a medicamentos, muito comuns em ILPI, previsiveis em sua maioria e, portanto, evitéveis. Tem-se observado, em muitas ILPI, que os grupos mais comuns de medicamentos sio anticoagulantes, antipsicéticos, antidepressivos, sedativos ¢ hipnéticos, resultando em sedagao excessiva, alucinagio, delirio, quedas e sangramento ‘A presenga do familiar junto ao médico poder assinalar situagSes de negligéncia, uso abusivo de medicamentos, de contengio fisica, de sondas e cateteres, Incentivar trocas, seja entre residentes e equipe ou com familiares, e possibilitar que o residente tome conhecimento dessa ag2o com certeza transmitiré maior seguranga para 0 idoso, que se sentirg objeto de preocupagao. 1831> Guia para melhor escolha da instituicaéo Perguntar: 1. Fazer um amplo levantamento, a partir de indagagses criticas 2. Visitar a ILPI em diferentes horas do dia ¢ interpelar profissionais e residentes. Verificar: 1. Limpeza 2. Autonomia do residente Equipe treinada para protegao da dignidade e da privacidade Uso de contengio fisica minima 3. Plano de cuidado Participagio do idoso no proprio plano de cuidado Servicos para pacientes terminais Programa para pacientes com Alzheimer Familiares nos grupos de trabalho 4. Equipe Intetesse, afeto, respeito, atengao Administrador disponivel Atendimento répido Casos emergenciais Adequada para visitas frequentes Adequada para médico pessoal 6.Custos Cobertura de todos os servigos Devolugao de adiantamentos Lista de servicos 7. Médicos Disponiveis para emergéncias Garantia de atendimento regular Permissio de médico pessoal Outros servigos médicos 8. Farmicia Medicamentos rotineiros disponiveis Farmaceutico disponivel 9. Programas de terapia Fisioterapia Terapia ocupacional Fonoterapia 10. Programa de atividades Atender as preferéncias dos residentes Atividades individuais e de grupo 11, Adequagao ambiental e amigavel Tuminagéo Corrimaos Piso antiderrapante Barras de apoio no banheiro Luz de vigilia Pistas visuais 12. Quartos Janelas Campainhas ‘Niimero de camas Mesa de cabeceira ¢ cadeiras 1832Espaco de manobra para cadeira de rodas Guarda-roupas individuais Decoragao com objetos pessoais Mobilidrio pessoal 13. Corredores Espaco suficiente e livre com corrimaos e iluminacio 14. Refeitério Disposicao atraente Tempo adequado para as refeigies Mesas adequadas para cadeira de rodas Auxilio aos dependentes Cardépio disponivel 15. Cozinha Independente da sala de lavagem de vasilhames Armazenamento correto de alimentos Limpeza 16, Quartos de cuidados especiais Para idosos com doengas contagiosas e para aqueles com problemas psiquidtricos 17. Exterior Fécil acesso, livre de obstéculos com estacionamento Sio indicativos de cuidado adequado: + Respeito ao residente, isto € se o pessoal o trata carinhosamente, com paciéncia, chama-o pelo nome, atende prontamente is suas solicitagies + Nivel de atividade que englobe atividade fisica ¢ autoexpressio + Boa alimentacao + Ajuda aos dependentes + Decoragao familiar. Sio indicativos de cuidado inadequado. + Odor desagradavel + Sinais de contengao fisica + Nao permissao de privacidade + Inatividade, > Emergéncia de novos modelos Nenhum modelo de cuidado é definitive, A ILPI é uma maneira de cuidado em transigao, afirma Kane (1987). Sendo assim, é importante atentar para alguns novos modelos que comecam a surgir nos paises desenvolvidos, que possibilitem que sejam identificados os principios norteadores dessas inovagées, evitando assim os erros que esses modelos tentam corrigit. Em um artigo intitulado (Die wiederkehr des alltags (O retorno do cotidiano), Burbaum (2001) discute um novo conceito de cuidado residencial como alternativa a instituigbes de longa permanéncia, expresso pela denominagio (Wohngemeinschaft (lar comunitario) ou, em inglés, (group home (residéncia coletiva). © modelo tem sido usado com sucesso para idosos dementados, mas pode ser indicado também para idosos com outras necessidades. Em cada casa sf0 cuidados de 6 a 10 ¢ nao mais do que 12 idosos. Na Franca, esse modelo existe hé 20 anos. Paises como Holanda, Finlandia, Suécia, Japao jé tém unidades implantadas com sucesso. Caracterizam 0 modelo do lar comunitério: afastamento da vida institucional; orientagao e valorizagao da vida diéria; estrutura do grupo pequeno; direito a vida privada; destaque as capacidades existentes e & individualidade dos residentes; oportunidades para participar das atividades normais da administrag’o doméstica, ou acompanhé-las, vendo os moyvimentos, sentindo o cheiro, ouvindo os rufdos de um cotidiano vivo e de um conjunto cheio de significados. Os funcionarios do lar tomam refeigdes com os residentes, estes participam, conforme sua capacidade, no preparo das refeigdes ¢ na lavagem dos pratos. Auxiliam também em outras atividades domésticas, como lavar ¢ passat roupas ¢ limpeza. H4 um funcionério para ser o responsdvel pelos contatos do idoso com sua familia, médico e outros. Ele sai com © idoso para compras, ida a igrejas, visita a familiares (Malmberg e Zarit, 1993), 1833respeito ao residente € observado desde o planejamento das refeicées até a estrutura do cotidiano. Evidentemente, esse modelo supde a existéncia de equipe constituida por cuidadores especialmente treinados e pessoal qualificado para os servigos domésticos. Além disso, é indispensavel a existéncia de servigos de assisténcia multiprofissional na comunidade. Ainda que nao se possa pensar no desenvolvimento de um modelo semelhante no Brasil, convém lembrar que os principios de estrutura de pequenos grupos, da valorizagio do cotidiano ¢ de participagio do residente nas atividades domésticas poderiam ser aplicados, também, na reforma das ILPI de maior porte. A experiéncia do lar comunitario ¢ a sua énfase no cotidiano, na vida doméstica ¢ na valorizagao das capacidades remanescentes do idoso conduzem a uma nova reflexdo: no afi de implantar orientagdo gerontogeristrica, algumas das melhores ILPI nao estaréo reduzindo as suas fung6es, maximizando os cuidados especializados e terapias, esquecendo-se do valor do aconchego, dos pequenos prazeres, das possibilidades de experimentar novas coisas ou repetir velhas, mesmo que o idoso corra o risco de nao acertar? D> Conclusdes e recomendacoes Repete-se hé muitos anos que o Brasil envelhece em um ritmo acelerado, sem que o pais tenha superado seus problemas bisicos de desenvolvimento, tais como, melhoria do nivel educacional de toda a populagao, acesso universal a servigos de satide, a rede de agua e de esgoto, & habitagao, ao emprego, a seguridade social © envelhecimento ocorre, também, em um cenirio de profundas transformasées sociais, urbanas, industriais ¢ familiares, especialmente nos papéis tradicionalmente assumidos pela mulher. A familia encontra crescentes dificuldades para o desempenho das fungdes a ela atribuidas ~ de educadora das criangas ¢ de cuidadora dos mais velhos. Sobretudo, a extensio da longevidade, a ocorréncia de doengas crénico-degenerativas e as deméncias tornam 0 cuidado ao idoso uma tarefa muito complexa Se as instituigdes para idosos de cardter beneficente/filantrépico, conhecidas como asilos, destinavam-se & velhice desvalida, hoje, passaram a ter uma nova missio: prestar assisténcia a idosos necessitados de cuidados institucionais, em face das perdas funcionais que tornaram problemitica a vida a ss ou sob 0 cuidado da familia, Essas entidades beneficentes/filantrépicas, assim como as clinicas geridtricas e as casas de repouso sao servigos de natureza hibrida médico € social e seria desejavel que fizessem parte da rede social de atengio e protegao & pessoa idosa A qualidade do atendimento institucional depende nao apenas da satisfacao das condicées quanto & edificagio, a0 corpo de pessoal e programas desenvolvidos, mas, também, dos procedimentos adotados anteriores a internacio. Recomenda-se que o ingresso em uma ILPI seja sempre precedido de cuidadosa avaliagao médico-social do individuo e, que na medida da sua capacidade, o idoso participe desse processo. Legislag20 ou normas, por melhores que sejam, nao sao suficientes para promover mudangas em instituigdes. Desa maneira, as organizasdes com estruturas flexiveis, como pequenos {éruns de ILPI, de ambito municipal ou regional, tém- se mostrado eficazes em proporcionar oportunidades de trocas de experiéncias e de aprendizado aos dirigentes e técnicos dessas instituigdes ¢ deveriam merecer, portanto, todo apoio das autoridades puiblicas ¢ das associagdes cientificas, como meio de promover a melhoria das Instituicdes de Longa Permanéncia para Idosos Recomendam-se medidas concretas como a criagao de linha de crédito subsidiada governamental, por exemplo, pelo BNDES para que as ILPI, que em sua maioria funcionam em construgdes adaptadas, possam promover reformas em suas instalagdes, adotando os critérios basicos j& estabelecidos ou que venham a ser estabelecidos. A SBGG, que durante anos manteve féruns de ILPI, poderia reativar esses féruns ¢, ainda, criar um departamento para anilise de projetos de reformas e sugestdes para eventuais alteragdes, convocando profissionais de varias areas que se dedicam aos estudos de ILPI Por fim, ¢ importante que tanto os profissionais da satide e da assisténcia social, especializados ou nao em Gerontologia, como os responsiveis pela elaboragio de politicas publicas nao percam de vista a complexidade do envelhecimento em ‘um pais como o Brasil. Assim, com as alteragSes que tém sido registradas no perfil da populagdo idosa, tenham abertura suficiente para a construsdo de novos modelos que possam garantir qualidade de vida & pessoa idosa residente em Instituigbes de Longa Permanéncia para Idosos. > Bibliografia Batista AS (eta Envehecimento e Dependéncia:desafios para a organizagio da proteslo social. Braslia: MPS, SPPS, 2008, 160 p, (Colecio Previdéncia Socials v.28). 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