LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi

Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak

menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat subjektif. Keluhan

sensorik yang dinyatakan seperti pegal,linu, ngilu, kemeng. Walaupun rasa

nyeri hanya salah satu rasa protopatik(primer), namun pada hakekatnya apa

yang tersirat dalam rasa nyeri itu adlah rasa majemuk yang diwarnai rasa nyeri,

panas/dingin, dan rasa tekan (Ruminem, 2021).

Nyeri berhubungan dengan banyak penyakit. Banyak penyakit yang

dapat menimbulkan rasa nyeri di persarafan, seperti infeksi HIV, herpes,

cedera, kanker, diabetes, penyakit autoimun,penekanan akar saraf di tulang

belakang, diabetes, kekurangan vitamin B6, B12, dsb. Rasa nyeri timbul akibat

respon saraf yang menerima rasa nyeri baik dari dalam maupun dari luar tubuh

lalu membawa sensasi tersebut ke dalam otak. Nyeri merupakan suatu kondisi

yang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang disebabkan oleh stimulus tertentu.

Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat

subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau

tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau

mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Ruminem, 2021).

Kenyamanan / rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya

kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan

yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah

 terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah

dan nyeri) ( Ruminem, 2021) .

Berbagai teori keperawatan menyatakan kenyamanan sebagai kebutuhan

dasar klien yang merupakan tujuan pemberian asuhan keperawatan. Konsep

kenyamanan mempunyai subjektifitas yang sama dengan nyeri. Setiap individu

memiliki karakteristik fisiologis, sosial, spiritual, psikologis, dan kebudayaan

yang mempengaruhi cara mereka menginterpretasikan dan merasakan nyeri.

Setiap individu memiliki karakteristik fisiologis, sosial, spiritual, psikologis,

dan kebudayaan yang mempengaruhi cara mereka menginterpretasikan dan

merasakan nyeri (Ruminem, 2021).

B. Patofisiologi

Nyeri terjadi karena adanya rangsangan nyeri yang menstimulasi

nosiseptor. Ketika terjadi kerusakan jaringan maka akan menstimulasi

pelepasan mediator kimiawi seperti bradikinin, histamin dan prostaglandin.

Mediator kimiawi ini akan merangsang nosiseptor. Nosiseptor adalah ujung-

ujung saraf bebas yang tidak bermielin yang tersebar pada kulit dan mukosa.

Selanjutnya rangsangan nyeri tersebut akan diubah menjadi impuls atau

elektrik di reseptor nyeri (nosiseptor) inilah yang disebut proses transduksi.

Impuls nyeri yang telah terbentuk diteruskan menuju medulla spinalis untuk

selanjutnya dilanjutkan ke otak (transmisi). Pada korteks serebri, impuls nyeri

dipersepsikan berdasarkan hasil interaksi sistem saraf sensoris, informasi

kognitif (korteks serebri) dan pengalaman emosional yang menentukan berat

 atau ringan nyeri yang dirasakan (persepsi). Proses selanjutnya adalah

modulasi yaitu peningkatan aktivitas nosiseptor (Nurfantri et al, 2022)

C. Tanda dan Gejala

Gejala dan tanda gangguan rasa nyaman (nyeri bagian paha sampai kaki

bawah) dapat dibagi menjadi 2 (dua) yaitu sebagai berikut (TIM POKJA PPNI,

2017):

a. Gejala dan tanda mayor:

Data subjektif:

1) Mengeluh tidak nyaman

2) Mengeluh nyeri

3) Mengeluh sulit tidur

4) mengeluh sulit menggerakkan badan

Data objektif: (tidak tersedia)

b. Gejala dan tanda minor

Data subjektif:

1) Merasa asam di mulut

2) Sensasi panas/dingin

3) Sering menelan

Data objektif:

1) Saliva meningkat

2) Pucat

3) Diaphoresis

4) Takikardi
 5) Pupil dilatasi

D. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan bertujuan untuk mengatahui penyebab

dari nyeri. Pemeriksaan yang dilakukan seperti pemeriksaan laboratorium dan imaging

seperti foto polos, CT scan, MRI atau bone scan (Wardani, 2014)

E. Komplikasi

Pada kasus nyeri tidak ditangani dapat menimbulkan masalah lainnya

terhadap tubuh (Kemenkes, 2022), yaitu:

 Pada jantung akan menyebabkan peningkatan nadi, tekanan darah

meningkat, kontraktilitas pompa jantung meningkat

 Pada bagian paru akan terjadi gangguan dari perkembangan paru

karena nyeri, penurunan kapasitas paru untuk bernafas, kesulitan

untuk batuk yang nantinya akan menyebabkan infeksi paru-paru

 Pada bagian pencernaan akan menyebabkan penurunan pergerakan

usus, mual dan muntah

 Pengaruh pada ginjal yang disebabkan oleh nyeri adalah

penurunan volume urin hingga sulit untuk buang air kecil.

 Pada bagian otot akan terjadi kelemahan, pergerakan terbatas, otot

akan menjadi kecil dan tubuh merasa lemah

 Pada aspek psikologis dapat menyebabkan ansietas, ketakutan,

depresi, penurunan kualitas hidup dan produktivitas

  Secara umum akan terjadi penurunan durasi penyembuhan pada

pasien, durasi rawat inap akan memanjang, terhambat dalam

kembalinya aktivitas sehari-hari, peningkatan biaya untuk rawat

inap.

F. Pengkajian Keperawatan

Dari Maulidah (2022) Pengkajian adalah tahap awal dari proses

keperawatan dan merupakan proses yang sistematis dalam pengumpulan

data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi

status kesehatan pasien. Data yang dikumpulkan dalam pengkajian ini

meliputi bio- psiko-sosio-spiritual. Dalam proses pengkajian ada 2 tahap

yang perlu dilalui yaitu pengumpulan data dan analisa data.

1. Pengumpulan Data

Pada tahap ini merupakan kegiatan dalam menghimpun

informasi (data-data) dari pasien yang meliputi unsur bio-psiko-

sosio-spiritual yang komprehensif secara lengkap dan relevan

untuk mengenal pasien agar dapat memberi arah kepada tindakan

keperawatan.

a. Identitas

Nama pasien, suku bangsa, jenis kelamin, pendidikan,

umur, pekerjaan , agama, penanggunb jawab, status,

alamat
b. Keluhan utama

Biasanya ditandai dengan luka yang tidak sembuh-

sembuh, dan pasien mengatakan nyeri pada kakinya

yang terdapat luka khas diabetes mellitus.

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Cerita kronologi awal mula terjadinya penyakit

sekarang hingga dibawa ke RSUP. Dr. Tajuddin Chalid

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Meliputi penyakit waktu muda, apa pernah dirawat

dirumah sakit, obat apa yang biasa digunakan.

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Meliputi penyakit yang pernah dialami oleh anggota

keluarga, mungkin ada anggota keluarga yang

mengalami diabetes mellitus.

f. Observasi dan Pemeriksaan fisik

1) Meliputi keadaan umum, kesadaran, tanda-tanda

vital [TD (adanya peningkatan tekanan darah pada

pasien diabetes dengan riwayat hipertensi) , Suhu,

Nadi, RR] , Antropometri (TB, BB SMRS, BB

Setelah MRS).

2) Pernafasan (B1 : Breath)

Meliputi pemeriksaan bentuk dada, pergerakan

 dada, ada tidak nya penggunaan otot bantu nafas

tambahan, irama nafas, pola nafas, suara nafas,

suara nafas tambahan, ada tidaknya sesak nafas,

batuk, sputum, sianosis.

3) Kardiovaskuler (B2 : Blood)

Meliputi pemeriksaan Ictus cordis teraba atau

tidak, irama jantung normal (lub-dup) atau tidak

(ada suara tambahan (S3 dan S4), ada tidaknya

bunyi jantung tambahan, CRT (normalnya

<2detik), akral dingin atau hangat, oedem,

hepatomegali, ada tidaknya perdarahan.

4) Persyarafan (B3 : Brain)

Meliputi pemeriksaan GCS (E : 4 , V : 5 , M : 6),

Refleks Fisiologis (Biceps, Triceps, Patella),

Refleks patologis (kaku kuduk, Bruzinski I,

Bruzinski II, Kernig, 12 nervus kranial, ada

tidaknya nyeri kepala maupun paralisis, penciuman

(meliputi : bentuk hidung, septum, polip), wajah

dan penglihatan ( mata, pupil, refleks, konjuntiva

anemis, tidak adanya gangguan, sclera anikhterik),

Pendengaran (telinga simetris, tidak ada kelainan,

kebersihan telinga, tidak adanya penggunaan alat

bantu), Lidah (kebersihan lidah, uvula simetris dan

 tidak ada radang, palatum tidak pucat, tidak ada

kesulitan menelan, tidak ada gangguan bahasa).

5) Perkemihan (B4 : Blader)

Meliputi pemeriksaan kebersihan genitalia,

ekskresi, tidak ada distensi kandung kemih, tidak

ada nyeri tekan, frekuensi eliminasi urin SMRS

dan setelah MRS, jumlah, warna, dan tidak ada

penggunaan kateter urine pada pasien.

6) Pencernaan (B5 : Bowel)

Meliputi pemeriksaan mulut pasien bersih atau

tidak, membran mukosa kering, gigi tanggal

semua, faring tidak ada radang, Diit SMRS dan

setelah MRS, tidak terpasang NGT, porsi makan,

frekuensi minum dan frekuensi makan,

pemeriksaan abdomen (meliputi : bentuk perut,

tidak ada kelainan abdomen,hepar,lien, tidak ada

nyeri abdomen), pemeriksaan Rectum dan anus

(tidak ada hemoroid), Eliminasi BAB SMRS dan

setelah MRS, frekuensi, warna dan konsistensi.

7) Muskuluskeletal dan integumen (B6 : Bone)

Meliputi pemeriksaan rambut dan kulit kepala,

tidak ada scabies, warna kulit pucat, kebersihan

kuku, turgor kulit menurun, ROM, kekuatan otot,

 Deformitas tidak ada, fraktur tidak ada.

8) Endokrin

Meliputi pemeriksaan tidak ada pembesaran KGB,

mengalami hiperglikemi, tidak mengalami

hipoglikemi, menderita diabetes mellitus dengan

HbA1C : 9,5% (normalnya : <5,7 ; Prediabetes :

5,7 – 6,4 ; Diabetes : >=6,5) GDA : 264 mg/dL

(normalnya : <126 mg/dL).

9) Kemampuan perawatan diri

Meliputi kemampuan mandi, berpakaian,

toileting/eliminasi, mobilitas di tempat tidur, alat

bantu, kemampuan berjalan, naik tangga,

berbelanja, berpindah.

2. Analisa Data

Dari hasil pengkajian kemudian data tersebut

dikelompokkan lalu dianalisa sehingga dapat ditarik

kesimpulan masalah yang timbul dan untuk selanjutnya dapat

dirumuskan diagnosa keperawatan.

3. Pengkajian Nyeri

Metode pengkajian nyeri meliputi PQRST ( Provokatif,

Quality, Region, Severity dan Timing) . Provokatif : penyebab

timbulnya nyeri; Quality : kualitas nyeri yang dirasakan seperti

rasa tertusuk-tusuk, nyeri tajam, nyeri dalam, nyeri tumpul,

 rasa terbakar, dan lain-lain, Region/radiation : lokasi nyeri dan

penyeberan nyeri yang dirasakan . Severity : tingkat nyeri yang

di ukur dengan skala nyeri dan Timing : waktu terjadinya

nyeri, lama dan interval nyeri. Intensitas Nyeri Intensitas nyeri

(skala nyeri) adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri

dirasakan individu, pengukuran intensitas nyeri sangat

subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam

intensitas yangs a m a dirasakan sangat berbeda oleh dua orang

yang berbeda . Intensitas nyeri seseorang dapat diukur dengan

menggunakan skalanyeri . Skala nyeri tersebut menurut

Ruminem (2021) adalah:

1. Visual Analog Scale (VAS)

Visual analog scale adalah alat ukur lainnya yang

digunakan untuk memeriksa intensitas nyeri dan secara khusus

meliputi 10-15 cm garis, dengan ujung kiri diberi tanda “no

pain” dan ujung kanan diberitanda “bad pain” (nyeri hebat).

VAS merupakan suatu garis lurus yang mewakili intensitas

nyeri yang terus menerus d a n memiliki alat pendeskripsi

verbal p a d a setiap ujungnya. Skala ini memberi klien

kebebasan penuh untuk mengidentifikasi keparahan nyeri.

VAS dapat merupakan pengukur keparahan nyeri yang lebih

 sensitif karena klien dapat mengidentifikasi setiap titik pada

rangkaian dari pada dipaksa memilih satu kata atau satu angka

(Potter dan Perry, 2010). Dalam hal ini, pasien atau orang yang

akan diperiksa diinformasikan terlebih dahulu hingga paham.

Oleh sebab itu, skala nyeri ini hanya untuk anak di atas 8 tahun

dan dewasa. Tidak cocok bagi orang yang memiliki gangguan

kesadaran dan konsentrasi, misalnya pasca operasi.

2. Numeral Rating Scale (NRS)

Suatu alat ukur yang meminta pasien untuk menilai rasa

nyerinya sesuai dengan level intensitas nyerinya pada skala

numeral dari 0 –10. Angka 0 berarti “no pain” dan 10 berarti

“severe pain” (nyeri hebat). Numeric Rating Scale lebih

digunakan sebagai alat pendeskripsi kata. Skala paling efektif

digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dansetelah

intervensi terapeutik. Ketika menggunakan Numeric Rating

Scale, skala 0-3 mengindikasikan nyeri ringan, 4-6 nyeri

sedang, dan 7-10 nyeri hebat. (Potter dan Perry, 2010). Skala

nyeri NRS ini lebih baik daripada VAS terutama untuk menilai

nyeri akut. Namun, memiliki keterbatasan pilihan kata untuk

menggambarkan rasa nyeri, tidak memungkinkan untuk

 membedakan tingkat nyeri dengan lebih teliti dan dianggap

terdapat jarak yang sama antar kata yang menggambarkan efek

analgesik.

3. Faces Pain Score

Terdiri dari 6 gambar skala wajah kartun yang bertingkat

dari wajah yang tersenyum untuk ‘tidak ada nyeri´ sampai

wajah yang berlinang air mata untuk ‘nyeri paling buruk’.

Metode pengukuran skala nyeri ini digunakan untuk pasien

anak dan pemeriksa yang menentukannya. Setiap tampilan

ekspresi wajah Bahan Ajar Keperawatan Dasar Aspek

Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman 34 menunjukan hubungan

yang erat dengan nyeri yang dirasakan, termasuk alis turun

kebawah, bibir diketatkan/pipi dinaikkan, kerutan hidung/bibir

dinaikkan, dan mata tertutup. Kelebihan dari skala wajah ini

yaitu anak dapat menunjukkan sendiri rasa nyeri dialaminya

sesuai dengan gambar yang telah ada dan membuat usaha

mendeskripsikan nyeri menjadi lebih sederhana. Meskipun

FPS awal mulanya dirancang untuk digunakan pada anak,

namun penelitian yang terbaru telah dievalusi sehingga dapat

digunakan juga pada pasien dewasa khususnya pada pasien

 dengan gangguan nonverbal, gangguan kognitif, atau memiliki

hambatan bahasa.

G. Diagnosa Keperawatan

SDKI PPN (2017) diagnosa keperawatan yang dapat muncul

yaitu :

1. Nyeri Kronis b.d kerusakan sistem saraf d.d mengeluh nyeri, tampak

meringis, gelisah, tertekan .

a. Nyeri Kronis

1) Definisi

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan

kerusakan jaringan actual atau fungsional dengan onset mendadak

atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan

yang berlangsung lebih dari 3 bulan.

2) Penyebab

a) Kondisi muskulokeletal kronis

b) Kerusakan system saraf

c) Penekanan saraf

d) Infiltrasi tumor

e) Ketidakseimbangan neurotransmitter, neuromodulator, dan

reseptor

f) Gangguan imuntasi (mis. Neuropati terkait HIV, virus

varecellazoster)

g) Gangguan fungsi metabolic

 h) Riwayat posisi kerja statis

i) Peningkatan indeks masa tubuh

j) Kondisi pasca trauma

k) Tekanan emosional

l) Riwayat penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual)

m)Riwayat penyalahgunaan obat/zat 3)

Gejala Dan Tanda Mayor

a) Subjektif

(1) Mengeluh nyeri

(2) Merasa depresi (tertekan)

b) Objketif

(1) Tampak meringis

(2) Gelisah

(3) Tidak mampu menuntaskan aktivitas

Gejala Dan Tanda Minor

a) Bersikap protektif (mis. Posisi menghindari nyeri)

b) Waspada

c) Pola tidur menyempit

d) Anoreksia

e) Fokus menyempit

f) Berfokus pada diri sendiri

H. Ketepatan Rumusan Tujuan

a. Nyeri kronis
1) Luaran utama : tingkat nyeri

2) Luaran tambahan : kontrol nyeri

3) Intervensi utama :

a) Manajemen nyeri

b) Perawatan kenyamanan

4) Intervensi tambahan :

a) Aromaterapi

b) Dukungan hypnosis diri

c) Dukungan pengungkapan kebutuhan

d) Edukasi efek samping obat

e) Edukasi manajemen nyeri

f) Edukasi proses penyakit

g) Edukasi teknik napas

h) Kompres dingin

i) Kompres panas

j) Konsultasi

k) Latihan pernapasan

l) Manajemen efek samping obat

m)Manajjemen kenyamanan lingkungan

n) Manajemen medikasi

o) Manajemen sedasi

p) Manajemen terapi radiasi

q) Pemantauan nyeri
I. Perencanaan Tindakan Keperawatan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam maka Tingkat nyeri

menurun dengan kriteria hasil :

1. Keluhan nyeri menurun

2. Terjadi penurunan skala nyeri

3. Meringis menurun

4. Proses berfikir membaik

Manajemen Nyeri

Observasi

1. Identifikasi lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, dan intensitas nyeri

2. Identifikasi skala nyeri

3. Monitor penggunaan efek samping analgetik

Terapeutik

1. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri ( mis.

Teknik relaksasi nafas dalam, kompres hangat/dingin, tens, hipnosis,

akupresure, terapi musik, dan terapi pijat)

2. Fasilitas istirahat dan tidur

Edukasi
 1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

2. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

1. Kolaborasi dengan tim medis lain dalam pemberian analgetik

J. Rasionalisasi Tindakan Keperawatan

1. Untuk mengetahui dan mengontrol nyeri

2. Mencegah terjadinya penyebaran infeksi

3. Mencegah tidak terjadinya komplikasi

4. Mencegah tidak terjadinya hiperglikemia

 DAFTAR PUSTAKA

Rahmawati. (2022). Asuhan Keperawatan pada Nn. S Dengan Diagnosa Medis

Gastritis Dalam Pemenuhan Kebutuhan Rasa Nyaman di Ruangan

Lavender RSUD Kota Kendari.

Ruminem. (2021). Konsep Kebutuhan Rasa Aman dan Kenyamanan, MK.

Keperawatan Dasar. Bahan Ajar.

Maulidah, E. (2022). Asuhan Keperawatan pada Tn J. Dengan Diagnosa Medis

Diabetes Melitus Tipe 2 + Ganren Digiti 4 Pedix Dextra Hari KE 4 di

Ruang E2 RSPAL Dr. Ramelan Surabaya. Karya Tulis Ilmiah

Nurfantri. Ernawati. Ahmadi. DKK. (2022). Keperawatan Dasar. Rena Cipta

Mandiri

SDKI, SIKI, SLKI PPNI