Lampiran 10

CONTOH FORMAT PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR (PAGT)

FORMAT ASUHAN GIZI TERSTANDAR

(PAGT) BALITA GIZI

BURUK KURANG/ BGM
PADA PRAKTIK KERJA LAPANGAN TERPADU (PKLT)

Nama : An.S Nama Orang Tua : Ny.K

Tanggal Lahir : 27-01-2020 Tgl. Pengukuran : Kamis/ 18-mei-2023
Jenis Kelamin : Perempuan Nama Puldat : NurAfiipa
NUTRITION ASSESMENT DIAGNOSIS GIZI NUTRITION INTERVENTION RENCANA MONEV
DATA DASAR IDENTIFIKASI TERAPI DIET TERAPI
MASALAH EDUKASI
1. Diagnosa Medis : Jenis Diet: Diet Tujuan : Antropometri
 - Energi Tinggi Agar pasien dan BB /minggU
Protein Tinggi keluarga:
2. Keluhan Utama : 1. Memotivasi Dietery :
 Nafsu Makan Kurang Bentuk Makanan: pasien untuk  Energi/ Hr
Makanan Biasa patuh  Protein/Hr
3. Riwayat Penyakit Sekarang: terhadap diet  Lemak/Hari
 Demam Cara Pemberian: yang  Karbohidrat/Hari
 Flu Oral diberikan
2. Mengerti Edukasi :
4. Riwayat Penyakit Dahulu: Tujuan Diet : makanan  Menanyakan
 - Memberikan yang boleh kembali tentang
makanan adekuat dan tidak materi yang
5. Skrining Gizi untuk : boleh diberikan
a. Data Antropometri  Membantu diberikan  Kepatuhan diet
 BB = 11.4 Kg meningkatkan 3. Dapat pasien
 TB = 87 cm berat badan menjalankan
hingga diet yang
  BBI = (Usia dalam tahun x 2) + mencapai dianjurkan
8 status gizi
= ( 3.5 x 2) + 8 normal Sasaran :
= 15 kg  Membantu Orang tua dan
memenuhi keluarga anak
BB 15 kebutuhan
 IMT = =
TB(m2) ( 0.87 ) 2 energi dan Waktu :
protein yang 5 menit
=19.81 kg/m2 = 20 kg/m2 meningkat
untuk Tempat :
 BB/U = -3 SD sd < -2 SD (BB mencegah dan Rumah
Kurang)
mengurangi keluarga binaan
 TB/U = 3 SD sd < -2 SD
( Pendek) kerusakan (Desa Betteng,
 BB/TB = < 0 SD (Gizi normal) jaringan tubuh. Majene)
 IMT/U = >+2 SD (Gizi Lebih)
Syarat Diet Metode :
b. Data Laboratorium 1. Energi Ceramaah,
- diberikan tanya jawab
sesuai dengan
c. Data Fisik/Klinis kebutuhan Pelaksana :
 Badan terlihat kurus yaitu 1530 kkal Mahasiswa gizi
2. Protein
diberikan 15% Materi :
d. Riwayat Gizi Sekarang dari kebutuhan  Diet Etpt
Recall 24 jam : (NI-2.1) energi total  Bahan
 Energi = 878.3 kkal Asupan Kekurangan intake yaitu 57.47 makanan
(57.41%) makan kurang makanan dan gram yang
 Protein = 31 gr (53.94%) minuman oral 3. Lemak dianjurkan
 Lemak = 12.5 gr (29.41%) berkaitan dengan diberikan
 KH = 156.5 gr (68.19%) asupan makan sebanyak 25% Alat Bantu:
kurang karens dari kebutuhan Leaflet
nafsu makan energi total
kurang ditandai yaitu 42.5 gram
dengan hasil recall 4. Karbohidrat
24 jam yaitu: diberikan
 E: 878.3 kkal sebanyak 60%
(57.41%) dari kebutuhan
P: 31 gr (53.94%) energy total
L: 12.5 gr (29.41%) yaitu 229.5
KH: 156.5 gr gram
(68.19%) 5. Vitamin dan
mineral cukup
e. Riwayat Gizi Dahulu sesuai dengan
 Frekuensi makan 3 kali kebutuhan
sehari yaitu pagi, siang dan (NB-1.5) 6. Bentuk
malam yang dimana sumber Pola makan Kekeliruan pola makanan
 karbohidratnya yaitu nasi keliru makan berkaitan diberikan
dengan frekuensi 3x makan dengan kurangnya dalam bentuk
sebanyak 1ctg (rice cooker), variasi makanan biasa
mie 1 kali seminggu. pasien ditandai 7. Frekuensi
 Untuk sumber protein dengan kebiasaan pemberian 3
hewani yaitu ikan 3x makan mengkonsumsi kali makanan
biasanya digoreng, telur 2x makanan ringan utama dan 3
sehari, ayam 1x sebulan, dan jarang kali makanan
protein nabati yaitu tempe mengkonsumsi selingan
2-3x sehari, tahu 1x sehari buah-buahan
keduanya sering digoreng. Perhitungan
Untuk kebutuhan zat
 sumber sayuran frekuensi gizi :
makan 2x sehari yang
sering dikonsumsi yaitu Kebutuhan Energi
sayur daun kelor dan sayur dan Zat Gizi
bayam. Berdasarkan
 Jarang mengkonsumsi
buah-buahan.
 Sering juga mengkonsumsi BEE = RDA x BBI
makanan ringan seperti = 102 x 15
kerupuk sebanyak 1-2 = 1530 kkal
bungkus dalam sehari.
P = 15% x energi
 Suka minum teh. Kebiasaan
 makan dalam jumlah sedikit. total
= 15% x 1530
f. Sosial Ekonomi = 229.5
 Umur 3 tahun 5 bulan 4
 Agama islam = 57.37 gr
 Tinggal bersama
keluarganya L = 25% x energi
 Anak terakhir dari 3 total
bersaudara = 25% x 1530
 Pekerjaan ibunya IRT = 382.5
 Pekerjaan ayahnya petani 9
= 42.5 gr
 Aktifitas fisik sering main
diluar rumah
KH = 60% xenergi
total
g. Riwayat Keluarga :
= 60% x 1530
 -
= 918
4
h. Terapi Obat :
= 229.5 gr
 -
 RECALL SEBELUM INTERVENSI

Berat Energi Protein Lemak KH FE

Waktu Menu Bahan Makanan
(Gram) (Kkal) (Gram) (Gram) (Gram) (Mg)
Nasi Beras 60 216.5 4 0.4 47.7 0.4
Ikan Masak Ikan Bandeng 25 21 3.7 0.6 0 0.1
Telur Ayam 25 38.8 3.2 2.7 0.3 0.3
Telur Dadar
Pagi Minyak Goreng 3 25.9 0 3 0 0
Kentang 25 23.2 0.5 0 5.4 0.1
Sayur Sup Wortel 10 2.6 0.1 0 0.5 0.2
Sawi Putih 15 2.3 0.3 0 0.3 0.2
Nasi Beras 60 216.5 4 0.4 47.7 0.4
Labu Kuning 45 17.5 0.4 0.3 4 0.1
Siang Sayur Santan
Santan 5 3.5 0 0.3 0.2 0
Ikan Masak Ikan Bandeng 25 21 3.7 0.6 0 0.1
Nasi Beras 60 216.5 4 0.4 47.7 0.4
Labu Kuning 25 9.7 0.2 0.2 2.2 0.1
Sayur Santan
Malam Santan 5 3.5 0 0.3 0.2 0
Ikan Masak Ikan Bandeng 25 21 3.7 0.6 0 0.1
Telur Rebus Telur Ayam 25 38.8 3.2 2.7 0.3 0.3
TOTAL 878.3 31 12.5 156.5 2.8

KEBUTUHAN 1530 57.47 42.5 229.5 10

%ASUPAN 57.41 53.94 29.41 68.19 28.00
 PERENCANAAN MENU HARI PERTAMA

Waktu Berat
Menu Bahan Makanan Energi Protein Lemak Karbohidrat
Makan Gram
Nasi Beras 50 178.5 4.2 0.85 38.55
Telur Ayam 50 77 6.2 5.4 0.35
Telur dadar
Minyak Goreng 3 26.52 0 3 0
Tempe 45 90.45 9.36 3.96 6.075
Orek Tempe
Pagi Minyak Goreng 3 26.52 0 3 0
Sawi Putih 30 2.7 0.3 0.03 0.51
Sayur Sup Wortel 30 10.8 0.3 0.18 2.37
Kentang 30 18.6 0.63 0.06 4.05
Buah Pisang Buah Pisang 50 54 0.5 0.4 12.15
Susu Susu 30 102.9 2.46 3 16.5
Selingan
Biskuit Biskuit 50 229 3.45 7.2 37.55
Nasi Beras 50 178.5 4.2 0.85 38.55
Ikan Masak Kuning Ikan Layang 45 49.05 9.9 0.765 0
Tahu Goreng Tahu 30 24 3.27 1.41 0.24
Siang
Minyak Goreng 3 26.52 0 3 0
Bening Kelor Daun Kelor 50 46 2.55 0.8 7.15
Buah Pepaya Buah Pepaya 50 23 0.25 6 6.1
Nasi Beras 50 178.5 4.2 0.85 38.55
Cakalang 40 42 7.4 1.2 0
Ikan Goreng
Minyak Goreng 3 26.52 0 3 0
Malam Telur Rebus Telur Ayam 50 77 6.2 5.4 0.35
Pepes Tahu Tahu 50 40 5.45 2.35 0.4
Bayam 45 7.2 0.405 0.18 1.305
Sayur Santan
Santan 5 6.1 0.1 0.5 0.38
TOTAL 1541.38 59.67 46.89 211.13
 KEBUTUHAN 1530 57.47 42.5 229.5
% ASUPAN 100.74 103.83 110.33 92.00

PERENCANAAN MENU HARI KEDUA

Berat
Waktu Makan Menu Bahan Makanan Energi Protein Lemak Karbohidrat
Gram
Nasi Beras 50 180.4 3.3 0.3 39.8
Ikan Bandeng Kuah Ikan Bandeng 40 33.6 5.9 0.9 0
Pagi Kacang Panjang 50 17.4 0.9 0.2 4
Tumis Kacang panjang Tempe 30 59.7 5.7 2.3 5.1
Minyak Goreng 3 25.9 0 3 0
Selingan Buah pepaya 100 39 0.6 0.1 9.8
Nasi Beras 60 216.5 4 0.4 47.7
Telur 50 77.6 6.3 5.3 0.6
Telur dadar
Minyak Goreng 3 25.9 0 3 0
Siang Tahu 50 38 4.1 2.4 0.9
Tahu Goreng
Minyak Goreng 3 25.9 0 3 0
Sayur Bening Kelor Daun Kelor 40 24 2.1 0.4 4.5
Labu siam Labu Siam 25 5 0.2 0.1 1.1
Selingan Buah Pisang Raja 100 92 1 0.5 23.4
Nasi Beras 60 216.5 4 0.4 47.7
Ikan Layang 55 45.1 9.8 0.4 0
Ikan Goreng
Minyak Goreng 3 25.9 0 3 0
Malam Tahu 50 38 4.1 2.4 0.9
Tahu Bacem
Minyak Goreng 3 25.9 0 3 0
labu kuning 50 19.5 0.4 0.3 4.4
Sayur Santan
santan 10 7.1 0.1 0.7 0.3
 TOTAL 1570.9 52.5 41.9 206.8
KEBUTUHAN 1530 57.47 42.5 229.5
% ASUPAN 102.67 91.35 98.59 90.11

PERENCANAAN MENU HARI KETIGA

Berat
Waktu Makan Menu Bahan Makanan Energi Protein Lemak Karbohidrat
Gram
Nasi Beras 50 180.4 3.3 0.3 39.8
Telur ayam 45 69.8 5.7 4.8 0.5
Perkedel telur dan tahu Tahu 45 34.2 3.6 2.2 0.9
Pagi Minyak Goreng 3 25.9 0 3 0
Buncis 50 17.4 0.9 0.2 4
Tumis Sayur Jagung Kuning 50 54 1.6 0.6 12.6
Minyak goreng 3 25.9 0 3 0
Selingan Buskuit Biskuit 50 53.8 4.5 7 35.5
Nasi BerAS 50 180.4 3.3 0.3 39.8
Ikan Kuah Kuning Ikan Tongkol 50 55.4 12 0.5 0
Siang Tempe 50 99.5 9.5 3.8 8.5
Oseng Oseng Tempe Minyak Goreng 3 25.9 0 3 0
Kacang panjang 35 12.2 0.7 0.1 2.8
Selingan Susu Susu 20 13.2 0.6 0.8 1
Nasi Beras 50 180.4 3.3 0.3 39.8
Ayam Kecap Daging Ayam 50 142.4 13.4 9.4 0
Tahu 50 38 4.1 2.4 0.9
Tahu Goreng
Malam Minyak Goreng 3 25.9 0 3 0
Wortel 35 9 0.3 0.1 1.7
Sayur Sup Buncis 35 12.2 0.7 0.1 2.8
Sawi Putih 30 4.5 0.7 0.1 0.6
buah semangka 100 32 0.6 0.4 7.2
TOTAL 1395.23 58.8 45.4 219.7
KEBUTUHAN 1530 57.47 42.5 229.5
% ASUPAN 91.19 102.31 106.82 95.73

CATATAN ASUHAN GIZI

RESUME PAGT
 (MONITORING EVALUASI)

Tanggal Antropometri Fisik/Klinik Diet Edukasi Identifikasi Rencana Tindak

Masalah Baru Lanjut
Jum’at BB = 11.4 Kg  Demam Recall 24 jam : 1. Memotivasi pasien agar Melanjutkan
19-Mei-2023 TB = 87 cm  Flu E = 202.2 (17.54%) menghabiskan Asupan Kurang Pemberian diet
 Nafsu makan P = 5.5 (12.79%) makanannya ETPT
 BB/U = -3 L = 4.9 (15.31%) 2. Memotivasi pasien dan
SD sd < -2 kurang
SD (BB
KH = 54.8 (31.68%) keluarga untuk
Kurang) mematuhi diet yang
 TB/U = 3 SD diberikan
sd < -2 SD 3. Memeberikan
( Pendek) pemahaman kepada
 BB/TB = < 0
SD (Gizi
keluarga pasian
normal) terutama orang tua
 IMT/U = >+2 pasien agar memberikan
SD (Gizi makanan yang bergizi
Lebih) seimbang dan berfariasi
yang mengandung gizi
yang lengkap serta
memberikan contoh
menu sehari
Sabtu  Flu Recall 24 jam : 1. Memotivasi pasien dan Asupan Kurang Melanjutkan
20-Mei-2023  Nafsu Makan E = 1088.8 (71.16%) keluarga untuk Pemberian diet
Kurang P = 44.5 (77.43%) mematuhi diet yang ETPT
L = 25.2 (59.229) diberikan
K =173.5 (75.60%) 2. Memeberikan adukasi
kepada keluarga pasian
terutama orang tua
pasien agar memberikan
makanan yang bergizi
seimbang dan berfariasi
3. Memberikan
pemahaman kepada
keluarga pasien tentang
 bahaya mengomsumsi
terlalu banyak makanan
ringan yang
mengandung pewarna
dan pemanis
Minggu  Flu Recall 24 jam : 1. Memotivasi pasien dan Asupan Kurang Melanjutkan
21-Mei-2023  Nafsu Makan E = 601.7 (39.33%) keluarga untuk Pemberian diet
Kurang P = 41.7 (72.56%) mematuhi diet yang ETPT
L = 13.5 (31.76%) diberikan
K = 76.1(33.16%) 2. Memeberikan adukasi
kepada keluarga pasian
terutama orang tua
pasien agar memberikan
makanan yang bergizi
seimbang dan berfariasi
Senin  Nafsu Makan Recall 24 jam : 1. Memotivasi pasien dan  Asupan Kurang Melanjutkan
22-Mei-2023 Kurang E = 1036.4 (67.74%) keluarga untuk  Namun asupan Pemberian diet
P = 23.7 (41.24%) mematuhi diet yang lemak sudah ETPT
L = 45.1(106.12%) diberikan cukup
K = 136.9 (59.56%) 2. Memeberikan adukasi
kepada keluarga pasian
terutama orang tua
pasien agar memberikan
makanan yang bergizi
seimbang dan berfariasi
Selasa  Nafsu Makan Recall 24 jam : 1. Memotivasi pasien agar  Asupan Kurang Melanjutkan
23-Mei-2023 Kurang E = 977.5 (63.89%) menghabiskan  Namun asupan Pemberian diet
P = 27 (46.98%) makanannya lemak sudah ETPT
L = 40.9 (96.24%) 2. Memotivasi pasien dan cukup
K =125.3 (54.60%) keluarga untuk
mematuhi diet yang
diberikan.
3. Memeberikan adukasi
kepada keluarga pasian
terutama orang tua
 pasien agar memberikan
makanan yang bergizi
seimbang dan berfariasi
Rabu  Nafsu Makan Recall 24 jam : 1. Memotivasi pasien dan  Asupan Kurang Melanjutkan
24-Mei-2023 Kurang E = 627.4 (41.01%) keluarga untuk Pemberian diet
P = 30.5 (53.07%) mematuhi diet yang ETPT
L = 18.1(42.59%) diberikan.
K = 88.1(38.39%) 2. Memeberikan adukasi
kepada keluarga pasian
terutama orang tua
pasien agar memberikan
makanan yang bergizi
seimbang dan berfarias
Kamis BB = 11.4 Kg  Nafsu Makan Recall 24 jam : 1. Memotivasi pasien dan  Asupan Kurang Melanjutkan
25-Mei-2023 TB = 87 cm Kurang E = 744 (48.63%) keluarga untuk Pemberian diet
P = 39.3 (68.38%) mematuhi diet yang ETPT
 BB/U = -3 L = 25.8 (60.71%) diberikan.
SD sd < -2
SD (BB
K = 89 (38.78%) 2. Memeberikan adukasi
Kurang) kepada keluarga pasian
 TB/U = 3 SD terutama orang tua
sd < -2 SD pasien agar memberikan
( Pendek) makanan yang bergizi
 BB/TB = < 0
SD (Gizi
seimbang dan berfarias
normal)
 IMT/U = >+2
SD (Gizi
Lebih)

RECALL 24 JAM INTERVENSI HARI-1

Waktu Menu Bahan Makanan Berat Energi Protein Lemak KH FE
 (Gram) (Kkal) (Gram) (Gram) (Gram) (Mg)
Nasi Beras 30 108.3 2 0.2 23.9 0.2
Pagi Ikan Masak Ikan Kembung 25 28 5.3 0.6 0 0.2
Telur Rebus Telur Ayam 50 77.6 6.3 5.3 0.6 0.6
Nasi Beras 60 216.5 4 0.4 47.7 0.4
Ikan Masak Ikan Kembung 50 56 10.7 1.1 0 0.4
kentang 20 18.6 0.4 0 4.3 0.1
Siang
Sayur Sup wortel 15 3.9 0.1 0 0.7 0.3
sawi putih 15 2.3 0.3 0 0.3 0.2
Ice Cream Ice Cream 10 20.9 0.6 0.6 3.1 0.1
Nasi Beras 30 108.3 2 0.2 23.9 0.2
Bayam 25 9.3 0.9 0.1 1.8 0.8
Bening bayam
Malam Jagung 25 27 0.8 0.3 6.3 0.2
ikan layang 45 36.9 8 0.3 0 0.2
Ikan Goreng
Minyak Goreng 3 25.9 0 3 0 0
TOTAL 739.5 41.4 12.1 112.6 3.9
KEBUTUHAN 1530 57.47 42.5 229.5 10
%ASUPAN 48.33 72.04 28.47 49.06 39.00

RECALL 24 JAM INTERVENSI HARI-2

Berat Energi Protein Lemak KH FE
Waktu Menu Bahan Makanan
(Gram) (Kkal) (Gram) (Gram) (Gram) (Mg)
Beras 30 108.3 2 0.2 23.9 0.2
Nasi Goreng
Pagi Telu Ayam 50 77.6 6.3 5.3 0.6 0.6
Makanan Ringan Snack Tic tic 100 356.1 3.2 3.4 80.7 1.5
Nasi Beras 30 108.3 2 0.2 23.9 0.2
Ikan Masak ikan tongkol 30 33.3 7.2 0.3 0 0.2
Siang
telur ayam 22 34.1 2.8 2.3 0.2 0.3
Telur Dadar
minyak goreng 3 25.9 0 3 0 0
Malam Nasi beras putih giling 30 108.3 2 0.2 23.9 0.2
 kangkung mentah 30 4.5 0.7 0.1 0.6 0.3
Sayur Tumis
minyak goreng 3 25.9 0 3 0 0
Ikan Masak ikan layang 50 41 8.9 0.3 0 0.2
tempe 47 93.6 8.9 3.6 8 1.1
Tempe Goreng
minyak goreng 3 25.9 0 3 0 0
buah pisang mas 50 46 0.5 0.3 11.7 0.2
TOTAL 1088.8 44.5 25.2 173.5 5
KEBUTUHAN 1530 57.47 42.5 229.5 10
%ASUPAN 71.16 77.43 59.29 75.60 50.00

RECALL 24 JAM INTERVENSI HARI-3

Berat Energi Protein Lemak KH FE
Waktu Menu Bahan Makanan
(Gram) (Kkal) (Gram) (Gram) (Gram) (Mg)
beras 30 108.3 2 0.2 23.9 0.2
Nasi Kuning
santan 5 3.5 0 0.3 0.2 0
Pagi ikan tongkol 47 52.1 11.3 0.5 0 0.3
Ikan Goreng
minyak goreng 3 25.9 0 3 0 0
Telur Rebus telur ayam 50 77.6 6.3 5.3 0.6 0.6
Nasi beras 30 108.3 2 0.2 23.9 0.2
Ikan Masak ikan layang 50 41 8.9 0.3 0 0.2
Siang
Sayur Kacang Hijau kacang hijau 25 29 1.9 0.1 5.2 0.6
Nasi beras 20 72.2 1.3 0.1 15.9 0.1
ikan layang 35 28.7 6.2 0.2 0 0.1
Ikan Goreng
Malam minyak goreng 3 25.9 0 3 0 0
bayam segar 35 13 1.3 0.1 2.6 1.1
Sayur Bening
Jagung kuning 15 16.2 0.5 0.2 3.8 0.1
TOTAL 601.7 41.7 13.5 76.1 3.5
KEBUTUHAN 1530 57.47 42.5 229.5 10
%ASUPAN 39.33 72.56 31.76 33.16 35.00
 RECALL 24 JAM INTERVENSI HARI-4
Berat Energi Protein Lemak KH FE
Waktu Menu Bahan Makanan
(Gram) (Kkal) (Gram) (Gram) (Gram) (Mg)
beras 25 90.2 1.7 0.2 19.9 0.2
kacang hijau 10 11.6 0.8 0.1 2.1 0.3
Bubur Kacang Hijau
santan 5 3.5 0 0.3 0.2 0
Pagi
gula aren 5 18.5 0 0 4.7 0.1
pisang kepok 20 23.2 0.2 0 6.2 0.1
Pisang goreng
minyak goreng 3 25.9 0 3 0 0
Nasi Beras 30 108.3 2 0.2 23.9 0.2
kangkung mentah 25 3.8 0.6 0.1 0.5 0.3
Kangkung tumis
minyak goreng 3 25.9 0 3 0 0
Ikan Masak ikan layang 50 41 8.9 0.3 0 0.2
Siang kerupuk udang 40 219.6 2.6 11.4 26.6 0.5
Kerupuk
minyak kelapa sawit 3 25.9 0 3 0 0

Makanan Ringan snack tic tic 50 279 3 19.2 25.5 0.8

Susu susu kental manis 50 160 3.9 4.3 27.3 0.1

Malam
TOTAL 1036.4 23.7 45.1 136.9 2.8
KEBUTUHAN 1530 57.47 42.5 229.5 10
%ASUPAN 67.74 41.24 106.12 59.65 28.00

RECALL 24 JAM INTERVENSI HARI-5

Berat Energi Protein Lemak KH FE
Waktu Menu Bahan Makanan
(Gram) (Kkal) (Gram) (Gram) (Gram) (Mg)
Pagi Bubur Beras 25 90.2 1.7 0.2 19.9 0.2
Siang Nasi Beras 30 108.3 2 0.2 23.9 0.2
 Sayur Sawi Sawi Putih 30 4.5 0.7 0.1 0.6 0.3
Ikan Masak Ikan Layang 50 41 8.9 0.3 0 0.2
Snack Taro 50 250.5 3 12.9 31 0.6
Makanan Ringan
Snack Tic Tic 50 279 3 19.2 25.5 0.8
Nasi Beras 30 108.3 2 0.2 23.9 0.2
Malam Telur Ayam 45 69.8 5.7 4.8 0.5 0.5
Telur Dadar
Minyak Goreng 3 25.9 0 3 0 0
TOTAL 977.5 27 40.9 125.3 3
KEBUTUHAN 1530 57.47 42.5 229.5 10
%ASUPAN 63.89 46.98 96.24 54.60 30.00

RECALL 24 JAM INTERVENSI HARI-6

Berat Energi Protein Lemak KH FE
Waktu Menu Bahan Makanan
(Gram) (Kkal) (Gram) (Gram) (Gram) (Mg)
Nasi Nasi 30 108.3 2 0.2 23.9 0.2
Bayam 30 11.1 1.1 0.1 2.2 0.9
Sayur Bening
Jagung manis 25 27 0.8 0.3 6.3 0.2

Pagi Tahu 20 15.2 1.6 1 0.4 1.1

Tumis Tahu Tempe
Tempe 20 39.8 3.8 1.5 3.4 0.5
Minyak Goreng 3 25.9 0 3 0 0
Ikan Masak ikan bandeng 50 41.9 7.4 1.1 0 0.2
Nasi Beras 30 108.3 2 0.2 23.9 0.2
Ikan Layang 40 32.8 7.1 0.3 0 0.2
Ikan Goreng
Minyak Goreng 3 25.9 0 3 0 0
Siang
Kangkung 35 5.3 0.8 0.1 0.7 0.4
Tumis Kangkung
Minyak Goreng 3 25.9 0 3 0 0
Malam Susu susu kental manis 50 160 3.9 4.3 27.3 0.1
 TOTAL 627.4 30.5 18.1 88.1 4
KEBUTUHAN 1530 57.47 42.5 229.5 10
%ASUPAN 41.01 53.07 42.59 38.39 40.00
RECALL 24 JAM INTERVENSI HARI-7
Berat Energi Protein Lemak KH FE
Waktu Menu Bahan Makanan
(Gram) (Kkal) (Gram) (Gram) (Gram) (Mg)
Nasi Beras 30 108.3 2 0.2 23.9 0.2
Pagi telur ayam 50 77.6 6.3 5.3 0.6 0.6
Telur Mata sapi
Minyak goreng 3 25.9 0 3 0 0
Nasi Beras 30 108.3 2 0.2 23.9 0.2
Ikan Masak ikan layang 50 41 8.9 0.3 0 0.2
bayam segar 30 11.1 1.1 0.1 2.2 0.9
siang Sayur bening
kangkung 30 4.5 0.7 0.1 0.6 0.3
Tempe 50 99.5 9.5 3.8 8.5 1.1
Tempe goreng
Minyak goreng 3 25.9 0 3 0 0
Nasi beras 30 108.3 2 0.2 23.9 0.2
telur ayam 50 77.6 6.3 5.3 0.6 0.6
Telur dadar
Malam Minyak goreng 3 25.9 0 3 0 0
labu kuning 50 19.5 0.4 0.3 4.4 0.2
sayur santan
santan 15 10.6 0.1 1 0.4 0.1
TOTAL 744 39.3 25.8 89 4.6
KEBUTUHAN 1530 57.47 42.5 229.5 10
%ASUPAN 48.63 68.38 60.71 38.78 46.00
LAFLET
DOKUMENTASI