TERAPÉUTICA II | MANEJO TERAPÉUTICO TIPSO DE SHOCK – DR.

JUAN MONTOYA |28/08/2023

MANEJO TERAPÉUTICO DE LOS DIFERENTES TIPOS DE SHOCK • De hecho, la saturación venosa central de oxígeno se está volviendo cada
vez un indicador más optimizado para evaluar el gasto cardiaco y la
OBJETIVOS perfusión periférica, incluso casi tan buena como el lactato.

• Definición FISIOPATOLOGÍA
• Fisiopatología
• Hipovolémico: causado por un inadecuado volumen circulante.
• Diagnóstico
• Cardiogénico: causado por una inadecuada función de bomba cardiaca
• Manejo inicial
• Distributivo: causado por vasodilatación periférica y mala distribución del
• Manejo shock hipovolémico flujo sanguíneo. Ejemplo: el shock séptico
• Manejo shock cardiogénico • Obstructivo: causado por obstrucción extracardiaca al flujo sanguíneo.
• Manejo shock obstructivo
• Manejo shock distributivo

DEFINICIÓN
• Shock es la insuficiencia circulatoria que genera un desbalance entre el
suministro y la demanda de oxígeno a los tejidos.
• El oxígeno llega a los tejidos a través del proceso de respiración, la tercera
fase del proceso de respiración es el transporte, y esta fase va a estar
alterada, por lo que no llega adecuadamente a los tejidos, por ende, no es
entregada las moléculas de oxígeno para que cumpla su función, esto lleva
a la hipoperfusión global de tejidos, lo que genera aumento de ácido
láctico y disminución de la saturación venosa de oxígeno.
• Al colocarnos el saturómetro de oxígeno, es una representación de la
cantidad de oxígeno en sangre (valores normales 80-100 mmHg). Se dice
que una saturación de 95% a nivel del mar equivale a 80 mmHg de O2, pero
la sangre venosa también está saturada, tiene una determinada cantidad
de oxígeno, la cual va entre 70-75%
• Cuando no hay una buena circulación, la sangre que contiene una
determinada cantidad de oxígeno, que en el caso de las venas es entre 70-
75%, el cuerpo intenta sacar todo lo que pueda, por lo que, en el contexto
de shock, la saturación venosa de oxigeno disminuye, por lo tanto, si la
saturación venosa de oxigeno en un paciente es mínimo de 70%, en un
paciente con shock disminuye.

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CAUSAS DE SHOCK

Para evaluar el shock se tiene varias formas para hacerlo. El valor DO2 es la
cantidad de oxígeno entregado.

Fórmula: DO2: GC x (Hb x SatO2x 1.34 + (PaO2x0.003)).

Este valor oscila entre 80-110.

Si este valor disminuye, es decir, no hay una adecuada entrega de oxígeno a los
tejidos, empieza a funcionar la respiración anaeróbica (las células utilizan oxígeno
para producir energía, pero al no haber oxígeno, las células obtienen energía por la
vía anaeróbica). Cuando se activa la vía anaeróbica, habrá depleción de ATP y
producción de ácido láctico (por eso la medición del lactato es muy importante). La
depleción de ATP provocará disfunción de las bombas iónicas, esto a la vez
provocará: disrupción del potencial de membrana (lo que provoca disfunción de
lisosoma), potasio sale y sodio entra a la célula (si el sodio entra a la célula provoca
edema, ya que el sodio jala agua), estos dos hacen que se secrete sustancias tóxicas
a la circulación y eso provoca daño endotelial con la consecuente extravasación de
líquido al intersticio (se genera un tercer espacio) y una disfunción y muerte celular.

Clínica y laboratorialmente se verá: hemoconcentración (porque al haber daño

endotelial capilar, es decir, el agua que pasa en la sangre sale del espacio vascular
DIAGNÓSTICO
hacia el intersticio, por lo que la Hb empezará a aumentar, pero esto porque la Signos y síntomas:
cantidad de líquido disminuye), hiperkalemia, hiponatremia (porque sale el K, y
entra Na), azoemia (retención de productos nitrogenados, aumento del BUN, úrea), • Disminución de PA
hiper o hipoglicemia, y acidosis láctica con aumento de lactato. • Disminución del flujo
urinario
Esto es importante porque no toda hipotensión es shock, y no todo shock cursa
• Confusión
con hipotensión.
• Taquicardia
• Pulso filiforme
• Piel húmeda y fría
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• Respiración rápida y superficial • Hipotensión que dure más de 20 minutos
• Sed y boca seca Alteración del estado mental nos debemos acordar de la primera ventana, el
• Piel moteada paciente luz enfermo que esté con una taquicardia más de 100, frecuencia
respiratoria mayor de 20 recuerden que la taquipnea elevada disminuye los niveles
Ventanas clínicas del estado de shock: clínicamente son los mejores indicadores de CO2, lo cual es normal, por eso es una o la otra, si tiene cuatro de seis hablamos
para determinar shock: de shock como diagnóstico. Vemos que en ninguno de ellos está la presión arterial,
• Ventana neurológica, hay una alteración mental aguda el paciente por lo que un paciente con presión arterial normal puede ser shock.
disminuye el Glasgow, está somnoliento.
• Ventana renal, el paciente está en oliguria (se determina el flujo urinario MANEJO INICIAL
0.5 ML/kg/hora). Este manejo es para todos los tipos de
• Ventana cutánea, llenado capilar retardado y la piel moteada. shock, tenemos el ABCDE, yo garantizo
una vía permeable, que garantice que
Vemos un paciente con piel moteada, esto es un signo de el paciente está respirando o yo le
hipoperfusión y se ve en las rodillas porque es el sitio ideal hago un apoyo ventilatorio, me
para poder evaluar la hipoperfusión, el llenado capilar ya no aseguro de que tiene una circulación
es tan importante, porque este (rodillas) es más vital. Otro adecuada, me aseguro de su nivel de
método que otros utilizan: conciencia y finalmente veo si el
• Es el índice de choque que es la división de la frecuencia ambiente es seguro o no para el
cardíaca entre la presión arterial sistémica: FC/TAS, paciente
entonces si hacen la división lo normal es que salga entre COMPONENTES DE REANIMACIÓN
0.5 a 0.7, si sale más es shock. INICIAL (VIP)
• O el índice de choque modificado que es la frecuencia
cardíaca entre la presión arterial media: FC/TAM, lo normal es que salga entre Los componentes de reanimación
0.7 a 1.3, si sale más de 1.3 es shock, entonces puede venir una pregunta en inicial o conocidos como VIP, fueron una mnemotecnia práctica para decir que todo
el examen de un paciente que viene con una frecuencia cardíaca de 130 y una paciente que venía en estado de shock reciba:
presión arterial de 80/50 y nosotros debemos indicar de acuerdo al índice de ✓ V: soporte ventilatorio
choques, si está o no en shock. ✓ I: Adecuada fluidoterapia de rescate y
✓ P: Agentes vasoactivos
4 de 6 criterios, podemos decir shock… Desde el año 69 hasta la actualidad se mantiene estos puntos, aunque últimamente
En el año 2011, Campbell propuso seis criterios para diagnosticar shock, entonces los vasoactivos se están colocando antes de la fluidoterapia de rescate en el caso
sí cumple cuatro de seis criterios podemos decir que shock. Los seis criterios son: de shock séptico.
• Alteración del estado mental o apariencia enferma
• Frecuencia cardíaca >100 METAS DE SOPORTE HEMODINÁMICO
• Frecuencia respiratoria >20 o paCO2< 32 ¿Qué metas de soporte hemodinámico debo buscar?, yo tengo que salvar la vida
• Lactato>4 de ese paciente, si no se me va a morir, entonces lo que tengo que lograr yo en ese
• Déficit de base > -4 paciente es que su PAM se mantenga entre 65 a 70, se viene estudiando mucho lo

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que es hipotensión permisiva, que dice que la PAM puede llegar a 60 y es cierto en
ciertos contextos clínicos, sin embargo, aún no hay evidencia concluyente por lo
cual se sigue utilizando los valores de 65 a 70, siendo el objetivo de la PAM. Otra
meta de soporte hemodinámico, es la saturación venosa mixta (60 – 80%), por si
acaso, esta saturación venosa es difícil de calcular puesto que se toma en la arteria
pulmonar, por ende debo tener al paciente monitorizado invasivamente, por lo
tanto se utiliza este factor ScvO2, que es la saturación venosa central, que es lo
que yo puedo tomar en un catéter venoso central, simplemente se saca un poco
de sangre del catéter y se manda a analizar y así vemos cuánto de oxígeno tiene y
deben estar en 70%, ¿qué es lo ideal que baje o que suba de ese valor?, si el
paciente está en shock, lo ideal es que el valor suba para decir que lo estamos
manejando adecuadamente, ¡debe aumentar!
Las venas normalmente tienen oxígeno y cuando el corazón bombea, bombea
sangre arterial, esta sangre arterial llega al organismo, se distribuye y regresa a
través de las venas y durante todo ese camino, va perdiendo oxígeno, entonces
imagínense si yo estoy pasando por la calle Mercaderes con 10 soles y tengo por
política dar dinero a toda la gente que me pida, como ejemplo, entonces si yo
recorro una cuadra probablemente me quedé solo con 5 soles, porque camino
relativamente rápido, pero imagínense que voy caminando súper lento, entonces
más gente se me acerca pedir dinero y yo tengo que darles entonces al final ya no
tendré nada, es lo mismo que le ocurre a la hemoglobina con el oxígeno, la
hemoglobina atraviesa una determinada velocidad y va perdiendo oxígeno porque
va repartiendo su oxígeno y ¿hasta cuánto debe repartir? hasta 30%, pero
imagínense en el shock, ocurre que la sangre no circula adecuadamente ya sea
porque no hay la fuerza suficiente para que esa sangre circule o porque hay una
vasodilatación que motiva que la sangre se encharque, de modo tal que esa sangre
permanece mucho tiempo en la avenida, por tanto el oxígeno se va a repartir y va
a disminuir, entonces, ¿qué creen que ocurre en el shock?, este valor va a bajar,
va a estar en 50, 40. Entonces como voy a monitorizar una adecuada respuesta,
cómo sé que estoy haciendo bien mi trabajo en sacar mi paciente del shock, es que
la saturación (ScvO2) debe estar > 70%.
Y finalmente el lactato, este es importante porque es el primer paso del
metabolismo anaeróbico, cuando hay metabolismo anaeróbico, el ácido láctico
aumenta; por lo tanto, si estoy manejando bien al paciente tengo que sacarlo del
metabolismo anaeróbico por lo tanto el lactato debe de disminuir en 20% en 2h.
Entonces en un paciente en shock, el lactato sube, la saturación venosa central de
O2 baja, la presión arterial baja; y si quiero corregir, hago todo lo contrario.
Objetivos de reanimación
• Clásicos o antiguos que era restaurar la presión arterial, normalizar la
frecuencia cardiaca y el flujo urinario y que el paciente mejore su estado
mental, cambiamos hacia unos globales o mejorados.
• Globales o mejorados que era todos los anteriores, más: que se normalicen
los niveles de lactato, que el déficit de base regrese a los valores normales
• DEFICIT DE BASE: es para
evaluar trastornos ácido-
base, cuando se hace la
evaluación de acidosis
metabólica, alcalosis, etc. se
ha visto diversas fórmulas
para calcular si el CO2 sube 10
y bicarbonato baja 2 ya vieron
todo eso, hay otro método en
el cual usamos el déficit de
base, lo que quiere decir que
en acidosis metabólica, hace falta bases, entonces en déficit de bases te
calcula cuanto de base te falta para llegar a la normalidad, por ejemplo: en mi
shock es mayor a - 5, entonces si tú tienes un déficit de bases o sea una
acidosis metabólica, en el cual tu déficit de bases es mayor a 5, estas en una
acidosis que probablemente te condicione a un shock. Mientras más negativo
sea ese déficit de base, ese paciente estará más acidótico.
o Un paciente con déficit de base - 10 probablemente tenga un ph en 7.1
o Un paciente con déficit de base en – 5, tendrá un ph de 7.3
o Un paciente con déficit de base en + 10, estará en alcalosis metabólica.
Es un método para evaluar la acidosis y alcalosis, los pacientes en shock hacen
acidosis, por tanto, ese valor será más negativo, mientras más negativo más
acidosis y ese paciente estará más comprometido.
• La aproximación dirigida a objetivos en la reanimación debemos controlar:
✓ Flujo urinario > 0.5 mL/kg/hr
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✓ Presión venosa central debe estar entre 5 – 10 cm H2O, que en shock
estará disminuida
✓ Presión arterial media: 65-95 mmHg
✓ Concentración central de oxígeno en venas: >70%
El tratamiento para cada tipo de shock va a variar:
• Lo primero que se tiene que realizar es fluidoterapia de rescate, que se va
a ver en el shock. También nos ayudan los agentes vasoactivos inotrópicos
o cronotrópicos. ¿Qué quiere decir con vasopresores? que provocan
vasoconstricción; inotrópicos quiere decir que aumentan la
contractibilidad y con ello el corazón late con más fuerza; y cronotrópicos
quiere decir que el corazón late más rápido provocando taquicardia. Por
ejemplo, vasopresor la norepinefrina, inotrópico la dobutamina, y
cronotrópico la atropina y fenilefrina me aumentan la frecuencia cardiaca.
El Dr. Indica que ahí en el cuadro están las dosis de cada uno de los
vasopresores; recordar que la noradrenalina es de lejos el más usado en la
práctica clínica, es importante entenderlo y cómo manejarlo.
VASOPRESORES INOTROPICOS, CRONOTROPICOS: Por ejemplo, la
norepinefrina o noradrenalina, viene con una presentación (como viene en las
ampollas) de 4mg/4ml, ¿cómo preparas la solución? 8 mg de noradrenalina, o
sea 2 ampollas en 100 ml de dextrosa, también puedes usar 4 ampollas ósea
16 mg, ¿Cuál va a hacer la dosis? De 0.01 a 0.5 microgramos/ kg/ minuto,
entonces tengo 8 mg/100 ml que mezcle, esto es igual a 8 000 ug /100 ml,
simplificamos y resulta 80 ug /1 ml, esto quiere decir que cada ml de esta
solución que he preparado va a tener 80 ug de norepinefrina.
Entonces imaginamos que tengo un paciente de 80 kg al cual le deseo dar la
dosis máxima posible ¿Cuánto le tendré que dar? 80 x 0.5= 40ug/kg/minuto,
¿cuánto dijimos que tendría cada mililitro? 80, entonces ¿cuánto le
corresponderá? 0.5ml por minuto y eso en una hora (60*0.5) es 30, por lo tanto,
a ese paciente le daré 30 ml/h porque esto se da en bomba de infusión, lo mismo
aplica para vasopresina, dopamina, epinefrina
En esta dosis con respecto a la noradrenalina se puede dar hasta
3ug/kilo/minuto en shock refractario, pero esta es la dosis (ver en el cuadro) que
no están en shock refractario y ahí están sus principales efectos adversos.
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SHOCK HIPOVOLÉMICO
Tiene 4 clases dependiendo del porcentaje de pérdida sanguínea:
• Clase 1: Pérdida sanguínea del 15%
• Clase 2: Pérdida sanguínea del 15 al 30
• Clase 3: Pérdida sanguínea del 30 al 40
• Clase 4: Pérdida sanguínea del >40 %
En cuanto a terapéutica:
• Clase 1: Mínimo puedo darle líquidos por vía oral si el paciente lo tolera
• Clase 2: Dar fluidos endovenosos
• Clase 3: Dar fluidos y utilizar paquetes globulares, sangre
• Clase 4: Intervenciones agresivas, transfundir bastante concentrado de
paquetes globulares.
Recomendaciones:
• Líquidos de manera agresiva: 1-2 litros de suero salino en 10 minutos o 20
ml/kg en niños. Dar líquidos a chorro de 1-2 lts.
• Si el paciente persiste en shock a pesar de los líquidos → dar paquetes
globulares para mantener hemoglobina >10. Hay que empezar a
transfundirle sangre.
• Estudio publicado en 2011: En pacientes con shock hemorrágico (motivado
por heridas penetrantes a nivel de tórax o abdomen) podíamos manejar
una HIPOTENSIÓN PERMISIVA (PAM de 60 y PAS 70-90).
• Metaanálisis 2014 en Cochrane: "No hay evidencia en contra del uso
temprano de altos volúmenes en shock hemorrágico”
• Administración de vasopresores si es que no mejora con fluidos. Si a pesar
de que le doy líquido y a pesar de que le paso sangre, la presión no suba,
se puede utilizar vasopresores. No hay evidencia a favor de alguno. Sin
embargo, el más usado es noradrenalina en estos contextos.
SHOCK CARDIOGÉNICO
Causas:
• Daño en el músculo cardíaco.
• Infarto.
• Disritmias.
• Cardiomiopatías.
• Miocarditis.
• Insuficiencia Cardíaca Congestiva.
• Problemas valvulares
Tratamiento:
• Va a depender de la causa. Si es un infarto tengo que darle el tratamiento
para el infarto, si es una miocarditis tengo que tratarla.
• Se puede utilizar betabloqueadores para reducir la demanda de oxígeno
miocárdica, y ¿cómo reducimos la demanda de O2 miocárdica?
Reduciendo la frecuencia cardíaca, por esa razón se recomiendan estos
fármacos.
• En el caso del IMA, el tratamiento será restaurar el flujo coronario.
• Se puede utilizar un balón de contrapulsación aórtica.
• Podrían ser útiles los inotrópicos positivos, pero no hay evidencia para
preferir alguno.
• NORADRENALINA es la de elección en shock cardiogénico cuando la
presión arterial es muy baja, y si esta presión no es muy baja (levemente)
podemos utilizar DOBUTAMINA. Si ponen un caso clínico de shock
cardiogénico y ponen qué vasopresor utilizar pues van a tener que ver la
presión arterial, si no está muy baja= usar dobutamina; si está muy baja=
adrenalina.
• MILRINONE puede ser útil en pacientes con disfunción ventricular derecha
significativa, es otra alternativa.
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SHOCK OBSTRUCTIVO ELEVACIÓN PASIVA DE PIERNAS: Como el shock obstructivo no es un problema de
Causas: volemia se dice que no hay que darles mucho fluido a estos pacientes.
• Taponamiento cardíaco. Primero hay que evaluar la respuesta fluidos, es decir, ver si tu paciente realmente va
• Pericarditis constrictiva. a responder o fluidos o no y lo hacemos mediante la prueba elevación pasiva de las
• Neumotórax a tensión. piernas.
• Tromboembolismo pulmonar. PRUEBA ELEVACIÓN PASIVA DE PIERNAS: La sensibilidad es de 76-98% y
especificidad 63-90%. Tenemos un paciente que esté en decúbito dorsal en 180° y
• Estenosis aórtica.
luego se le levanta las piernas a 45° por 1 minuto. Si aumenta más de 10% el gasto
Quiere decir que por algo extra-cardiaco, la sangre no puede salir del corazón.
cardíaco, quiere decir que el paciente SÍ va a responder a volumen, SÍ vale la pena dar
líquidos, pero si no aumenta 10%, quiere decir que el paciente no va a responder a
Tratamiento:
volumen y se pasa de frente a vasopresores (no hay que perder el tiempo con
• En pacientes en los que no se pueda evaluar la respuesta a fluidos (o es
líquidos).
negativa), se recomienda bolo de 100-200 ml en 10 minutos de cristaloides.
• En pacientes en paro cardiaco y taponamiento y consecuentemente un
SHOCK DISTRIBUTIVO
paro, se recomienda toracotomía de urgencia (para liberar al corazón) • Séptico.
dentro de los primeros 15 minutos luego de la pérdida de signos vitales. Si • Anafiláctico: Hay un aumento de la permeabilidad capilar por la
se demora más de 15 minutos la mortalidad aumenta demasiado. histamina.
• En niños con coartación aórtica o arco aórtico, debe evitarse el cierre del • Neurogénico: Hay pérdida del tono simpático por lo que hay
ductus arterioso, debe administrarse infusión continua de Prostaglandina vasodilatación periférica. (la sangre se queda encharcada en la parte
E1. (Porque si se cierra, ese paciente va a hacer un shock obstructivo). periférica).
• La guía de la Sociedad Europea de Cardiología sugiere NORADRENALINA • Endocrino: Hipotiroidismo, tirotoxicosis, insuficiencia adrenal, insuficiencia
(por encima de todos) como el vasopresor de elección en TEP. adrenal relativa.
• De acuerdo con estudios, VASOPRESINA al no aumentar la resistencia REACCIÓN ANAFILÁCTICA: En
pulmonar podría ser de utilidad. cuanto a la reacción anafiláctica,
• En caso de ser necesaria VM (Ventilación Mecánica) en contexto de shock en el shock anafiláctico tenemos
obstructivo, debe usarse volúmenes bajos y PEEP bajos. que hacer:
• Vía aérea, porque puede
que se cierre la glotis.
• Dar oxígeno a alto flujo: De
preferencia, máscara
Venturi.
• Dar fluidoterapia de rescate.
• Clorfenamina.
• Hidrocortisona.
• Adrenalina: Es lo principal.

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SHOCK NEUROGÉNICO:
• Se puede utilizar dopamina sola o en combinación con otros inotrópicos.
Porque en el shock neurogénico hay BRADICARDIA. Generalmente este tipo
de shock se produce por lesiones en la médula por encima de la vértebra
torácica 6. También hay dilatación periférica por lo que el paciente puede
presentar RUBICUNDEZ.
• Se puede utilizar fenilefrina como terapia primera línea (para hacer que el
corazón lata más rápido, es un cronotrópico) o en pacientes que no responden
a dopamina.
• Se administra atropina en caso de bradicardia (en nuestro medio no tenemos
muy disponible la fenilefrina).

PREGUNTA DE CLASE:
En la elevación pasiva de piernas debe haber aumento del gasto cardiaco ¿Cómo lo
medimos?
DOSIS EN SHOCK ANAFILÁCTICO: RPTA: Ese es el problema, el paciente tiene que estar monitorizado con línea
Clorfenamina: arterial en un UCI, si no, la prueba no es de mucha utilidad porque no tenemos para
Adultos: 10 mg. medir gasto cardíaco. Recordar que el gasto cardíaco lo evaluamos con la
Niños 6-12 años: 5 mg. frecuencia cardíaca por el volumen sistólico de eyección y es difícil de calcular el
Niños 6 meses-6años: 2.5 mg. volumen sistólico eyección sin monitoreo invasivo.
Niños < 6 meses: 250 microgramos/kg
Hidrocortisona:
Adultos: 200 mg.
Niños 6-12 años: 100 mg.
Niños 6 meses-6años: 50 mg.
Niños < 6 meses: 25 mg.
Adrenalina:
Adultos: 500 microgramos o 0.5 ml IM.
Niños de 6 a 12 años: 300 microgramos IM.
Niños < de 6 años: 150 microgramos IM.
Se da de manera intramuscular porque no hay mucha experiencia con
adrenalina endovenosa.
Fluidos:
Adultos: 500 a 1000 ml.
Niños 20 ml/kg.