REGISTRO DE INCIDENTES PEL

N.º REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1 2 3
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
SOCIAL

MACADAM PERU S.A.C 20601958644 Av. Hipólito Unanue 225, Miraflores

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
6 7 8
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
SOCIAL

- - -

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).

11 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR :

UNICON S.A.C
14 15 16 17 18 19 20
PUESTO DE SEXO TURNO TIEMPO DE EXPERI
ÁREA ANTIGÜEDAD EN TIPO DE CONTRATO
TRABAJO F/M D/T/N PUESTO DE TR
EL EMPLEO

22
PROM-
002-23 Operario Sanitario 2 dias M N CIVIL 2 años
INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDEN
MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDE
23 INCIDENTE PELIGROSO 24 INCIDEN

N.º TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE

0
EN PRIMEROS A
N.º POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADADOS (DE SER EL C
0
25 26 27
FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ
FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN
EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

22 9 2023 22:45 22 9 2023
28 DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENT
El día 22 de septiembre año en curso , siendo las 11:20 pm Torre A - Fase 1400 El operario Juan Gargate Obregón Procedió
el 5to piso de la Torre A. Esto previa coordinó con el capataz Pablo Noe para realizar el cambio de grifería, de esa manera s

grifería (caño), cerrando la llave de paso previamente para realizar el cambio. Se procede a retirar el caño existente (el que e
niple y la válvula de cierre, como consecuencia empezó a salir agua sin control provocando la inundación en el 4to piso de
principal, la misma que cierra todo el edificio. Asimismo, se realizó la detección de los daños en los niveles 1ro, 2do y 3er e

Hoja3B1
29 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGR

Mala instalación,una instalación incorrecta de las tuberías o conexiones de agua causa importante de fugas. los componen

Desgaste y envejecimiento, las tuberías y los sistemas sanitario en el edificio pueden desgastarse y envejecer, lo que aume

Presión excesiva del agua,la presión del agua fue demasiado alta en el sistema de sanitario tuberias, esto ocasiono daños e

Obstrucciones y bloqueos, las obstrucciones en tuberías, como acumulaciones de sedimentos, residuos o objetos extraño

Defectos en los materiales,los materiales utilizados en la construcción de las tuberías y conexiones pueden tener defectos

Problemas en las tuberías y conexiones,las tuberías y conexiones de agua se deterioran con el tiempo debido a la corrosión
Esto ocasiona fugas en las tuberías.

30 MEDIDAS CORRECTIVAS

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA ELIMINAR LA CAUSA Y

RESPONSABLE
PREVENIR LA RECURRENCIA

Comunicacion eficiente, acertiva al momento de encomendar trabajos al personal. Cesar Calderon

Detener la fuente de la fuga , cerrar la llave de paso principal del agua para detener el flujo de agua a
Cesar Calderon
la zona afectada.

Reunion pre inico de labores, sobre los peligros, riesgos, condicion y actos inseguros, incluyendo
Cesar Calderon/Hubert Obregon
así las disposiciones administrativas de control.
Evaluar el alcance del daño: se Determina qué áreas están afectadas 1er ,2do, 3 er piso ,baños en la
Cesar Calderon/Hubert Obregon
torre A, oficinas, la magnitud de la inundación y si hay daños estructurales.

Verificacion supervision adecuada del area de trabajo , por parte de la supervisión operativa. Cesar Calderon

Limpieza y secado, la elimina el agua acumulada de las áreas afectadas baños,oficinas lo antes
Cesar Calderon/Hubert Obregon
posible. Utiliza aspiradoras de agua o toallas para secar las superficies.

Reparación de la fuga se procede ha Identificar la causa de la fuga y realiza las reparaciones

Cesar Calderon/Hubert Obregon
necesarias.

Restauración de las áreas afectadas,la sustitución de materiales dañados, como paneles de yeso o
Cesar Calderon/Hubert Obregon
pisos, y la pintura de las paredes si es necesario.

Actuar con rapidez y eficacia cuando ocurre una fuga de agua en un edificio para minimizar el daño y
Cesar Calderon/Hubert Obregon
garantizar la seguridad de las personas que lo ocupan.

Prevención de futuras fugas, para evitar futuros incidentes de fuga de agua, considera implementar
medidas preventivas, como la instalación de sistemas de detección de fugas, el mantenimiento
Cesar Calderon/Hubert Obregon
regular de las instalaciones de fontanería y la formación del personal en la detección y respuesta
ante fugas.

Revisión de políticas y procedimientos, se revisa las políticas y procedimientos de mantenimiento y

seguridad del edificio para identificar áreas en las que puedas mejorar la prevención y la respuesta a Cesar Calderon/Hubert Obregon
futuras fugas de agua.

FOTOGRAFIA/EVIDENCIAS

Daños ocacionados
Comentarios y sugerencias basados en la informacion preliminar:
inmediato se procedio a corregir los daños ocacionados en oficina y baños en los niveles de laTorre

31 3

Nombre: Lorena Ordinola Lescano Cargo: Jefe SSOMA

NCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

4 5
TIPO DE ACTIVIDAD N.º TRABAJADORES
, departamento, provincia)
ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

7110-Actividades de arquitectura e
e 225, Miraflores ingeniería y actividades conexas 48
de consultoría técnica

ROS:

9 10
TIPO DE ACTIVIDAD N.º TRABAJADORES
, departamento, provincia)
ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

- -

12 N.º DNI/CE 13 EDAD

20
TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL
PUESTO DE TRABAJO
_ _
21
Ni HORAS TRABAJADAS
EN LA JORNADA LABORAL
(Antes del suceso)

2 años 6 horas
DENTE PELIGROSO O INCIDENTE
CIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
24 INCIDENTE x

DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN

EN PRIMEROS AUXILIOS Equipo de primeros auxilios , conformado por la brigada
(DE SER EL CASO) de rescate Macadam- Aviso al centro medico mas
cercano.

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO

Torre A - Fase 1400- 4to piso

DENTE PELIGROSO O INCIDENTE

 Gargate Obregón Procedió habilitar el flujo de agua para el frente de trabajo de vaciado sobrelosa en
o de grifería, de esa manera se le designa la tarea al operario sanitario.
Se inicia con el proceso de instalación de la
ar el caño existente (el que estaba averiado) y al momento de colocar la nueva grifería, se rompió el
nundación en el 4to piso de la Torre A, de inmediato se envió al personal al sótano para cerrar la llave
n los niveles 1ro, 2do y 3er en la torre A e impactos para su atención inmediata.

GINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

ante de fugas. los componentes no se instalan adecuadamente.

se y envejecer, lo que aumenta el riesgo de fugas.

erias, esto ocasiono daños en las tuberías y conexiones, lo que lleva a fugas.

, residuos o objetos extraños, causan un aumento de la presión y, finalmente, fugas.

ones pueden tener defectos de fabricación, lo que podría llevar a fugas en el futuro.

tiempo debido a la corrosión, la presión del agua, la calidad del material utilizado o el desgaste natural.

S CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN
Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de
RESPONSABLE la implementación de la medida correctiva (realizada,
pendiente, en ejecución)
DÍA MES AÑO

Cesar Calderon 22 9 2023 Realizada

Cesar Calderon 22 9 2023 Realizada

ar Calderon/Hubert Obregon 22 9 2023 Realizada

ar Calderon/Hubert Obregon 22 9 2023 Realizada

Cesar Calderon 22 9 2023 Realizada

ar Calderon/Hubert Obregon 22 9 2023 Realizada

ar Calderon/Hubert Obregon 22 9 2023 Realizada

ar Calderon/Hubert Obregon 22 9 2023 Realizada

ar Calderon/Hubert Obregon 22 9 2023 Realizada

ar Calderon/Hubert Obregon 22 9 2023 Realizada

ar Calderon/Hubert Obregon 22 9 2023 Realizada

AFIA/EVIDENCIAS

Correccion de daños
 De
los niveles de laTorre A.

Jefe SSOMA Fecha:22/09/2023 Firma: