Código FOR-SSOMA-045

CHECK LIST DE ELEMENTO DE IZAJE

Rev. 1

SISTEMA DE GESTION SSOMA Fecha de Emisión 4/8/2022

DATOS DEL EMPLEADOR

DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento,

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA Nº PERSONAS PROYECTO
provincia)

7110 - ACTIVIDADES DE ARQUITECTURA E

MACADAM PERU S.A.C. 20601958644 Av. Hipolito Unanue 225, Miraflores INGENIERIA Y ACTIVIDADES CONEXAS DE
CONSULTORIA TECNICA

EMPRESA CONTRATISTA: HORA DE INICIO: HORA DE TERMINO: FECHA:

OPERADOR: TIPO DE UNIDAD: PLACA O SERIE: UBICACIÓN:

ESLINGAS SINTETICAS CADENAS

N° SI NO OBSERVACIÓN N° SI NO OBSERVACIÓN
(N° :……………..…) (N° :……………..…)

1 Hebras cortadas 1 Elongación causada por estiramiento

2 Torceduras 2 Eslabones distorsionados o dañados

Guardacabo de empalme en buenas

3 3 Presenta Muescas o estribas
condiciones

4 Cortadura 4 Presenta Corrosión general

5 Tiene Rotulación carga máxima 5 Eslabones torcidos

6 Almacenamiento correcto 6 Trizaduras en partes soldadas

7 Quemaduras visibles 7 Ojos o eslabón desgastado

8 Derretimiento o carbonización 8 Se realiza revisión de ganchos

9 Roturas, cortes o astillamiento 9 Cuenta con Seguro de gancho

10 Uniones rotas o desgastadas 10 Tiene Rotulación carga máxima

11 Nudos presentes en la eslingas 11 Almacenamiento correcto

N° TECLE (N° :……………..…) SI NO OBSERVACIÓN N° GRILLETES (N° :……………) SI NO OBSERVACIÓN

1 Se realiza Aseo general 1 Se realiza Aseo general

2 Cadenas en buenas condiciones 2 Hilos en buenas condiciones

3 Gancho en buenas condiciones 3 Pasador en buenas condiciones

4 Tiene Rotulación de la carga máxima 4 Tiene Rotulación carga máxima

5 Presenta fisuras 5 Presenta fisuras

6 Presenta abertura de garantía gancho

7 Tiene Protección roldana

8 Roldana en buenas condiciones

9 Cuenta con Seguro del gancho

RESPONSABLE DEL REGISTRO

OPERADOR SUPERVISOR DE TRABAJO SUPERVISOR DE SEGURIDAD

Nombre,Apellido y firma: Nombre,Apellido y firma: Nombre,Apellido y firma: