T.C.

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

Optik Karşılaştırmalı E-Reçete Bilgileri

21.08.2023

OPTİK FİRMA BİLGİLERİ

Firma Adı : 13344431 - METE OPTİK Adres : DOĞU MAH ORTANCA CADDESİ 73/D/ 34890 İstanbul
Mesul Müdür : FATİH ŞAHİN Telefon : 5337773135

SİGORTALI BİLGİLERİ
T.C.Kimlik No : 20576667346 Sigortalı Adı : ÖZDEMİR ŞAHİN
Cinsiyet : Erkek Yakınlık : Eşi
Kurum : 4/b Zorunlu Sigortalılar Muaf : Hayır
Tesis Kodu : 10345031
Tesis Adı : ÖZEL SİSTEM GÖZ HASTALIKLARI MERKEZİ

REÇETE BİLGİLERİ
Reçete No : 94946515 Reçete Tarihi : 15-08-2023
Müracaat Tarih : 15-08-2023 Veriliş Tarihi : 19-08-2023
Protokol No : 9009 Teşhis : H52.0,H52.2,H52.4
Dr. Adı : TAMER AYAN Dr.Tescil No : 101369
Dr.Uzmanlık : Uzman Dr. Branş : Göz Hastalıkları
Teslim Alan : Kendisi Teslim Alan T.C. : 20576667346
E-Reçete No : WALMS Kayıt Tarihi : 21-08-2023

GÖZLÜK BİLGİLERİ
Çerçeve Türü : Bifokal Karekod : 010868131402292021589 UBB : Opban - 1053311 - Opban Opban 1256 012 53 O
0-11201014101 Adı GÖZLÜK ÇERÇEVESİ
Cam Türü Uzak
Cam Renk Beyaz Sağ Karekod Sferik Silendirik Aks Sol Karekod Sferik Silendirik Aks
Cam Tip Bifocal- Var 0108682570748890214975- +1.5 -0.5 20 Var 0108682570748890214976- +1.25 -0.5 150
Progresif 11230816101 11230816101
Cam Ürün Adı STARLENS - 1481701 - STARLENS PR SERENIX PRO 1.5 STARLENS - 1481701 - STARLENS PR SERENIX PRO 1.5
SL2126 B 2/2 GÖZLÜK CAMI SL2126 B 2/2 GÖZLÜK CAMI

Cam Türü Yakın

Cam Renk Beyaz Sağ Karekod Sferik Silendirik Aks Sol Karekod Sferik Silendirik Aks
Cam Tip Bifocal- Var 0108682570748890214975- +3.25 -0.5 20 Var 0108682570748890214976- +3.0 -0.5 150
Progresif 11230816101 11230816101
Cam Ürün Adı STARLENS - 1481701 - STARLENS PR SERENIX PRO 1.5 STARLENS - 1481701 - STARLENS PR SERENIX PRO 1.5
SL2126 B 2/2 GÖZLÜK CAMI SL2126 B 2/2 GÖZLÜK CAMI

TUTAR BİLGİLERİ
Cam Tutarı : 103,40 Sigortalının Ödeyeceği Katılım Payı : 44,88 Toplam Gözlük Tutarı : 224,40
Çerçeve Tutarı : + 121,00 Sigortalı Muayene Ücreti : + Sigortalının Ödeyeceği Tutar : - 44,88
Toplam : 224,40 Toplam : 44,88 Reçete Net Tutarı : 179,52

Beyan Açıklama UZAK YAKIN CAMLARIM YERİNE PROGRESİF CAMLARIMI TESLİM ALDIM.

Cam Fiyatları, 2013/6 sayılı genelgedeki Müstehaklık, Reçete ve Faturalama Bölümündeki; Medula-Optik provizyon sistemine cam girişlerinde reçetede yazılan cam tipi dışında farklı bir tip girildiğinin anlaşılması
halinde SUT eki Ek-6 (EK-3/D) listesinde yer alan beyaz cam bedelinden ödeme yapılacaktır. 1. maddesindeki kurala göre hesaplamıştır.