Smolík - Duševní A Behaviorální Poruchy

MUDr. Petr Smolík, CSc.
DUŠEVNÍ A BEHAVIORALNI
PORUCHY
Průvodce klasifikací
Nástin nozologie
Diagnostika
MAXDORF
Tato kniha, ani žádná její část, nesmí být kopírována, rozmnožována ani jinak šířena
bez souhlasu vydavatele.
© Petr Smolík, 1996

© MAXDORF,
1996 Cover © Jan
Rosa
Vydal MAXDORF s. r. o., Kukučínova 1148, 142 00 Praha 4

JESSENIU5® je chráněná značka [No. 187461 ] označující publikace určené
odborné
zdravotnické veřejnosti.
Lektoroval: Doc. MUDr. Pavel Pavlovský, CSc.
Odpovědný redaktor: Ing. Eva Brdičková
Sazba a grafická úprava: Jan Rosa, Blanka Halašková - MAXDORF «DTP»
Printed in the Czech Republic
ISBN 80-85800-33-0
Normanu Sartoriovi,
jenž výrazně ovlivnil rozvoj psychiatrie
i v naší zemi
OBSAH
O autorovi ................................................................................................................ 9
Předmluva............................................................................................................. 10
Úvod .................................................................................................................... I I
Seznam použitých zkratek .................................................................................... 19
Obecné principy lékařské klasifikace a vývoj psychiatrické klasifikace ............. 21
Víceosé diagnostické systémy v psychiatrii ......................................................... 35
F00-F09 Organické duševní poruchy, včetně symptomatických ..................... 57
Demence ................................................................................................................ 62
F00 Demence u Alzheimerovy choroby ................................................................ 72
F01 Vaskulární demence ...................................................................................... 77
F02 Demence u chorob klasifikovaných jinde....................................................... 81
Amnestický (amnezický) syndrom ........................................................................ 85
Delirium ................................................................................................................ 89
F06 Jiné duševní poruchy, vznikající následkem onemocnění, poškození
nebo dysfunkce mozku nebo následkem somatického onemocnění .............. 95
F07 Poruchy osobnosti a poruchy chování vyvolané onemocněním,
poškozením nebo dysfunkcí mozku ........................................................... 103
Některé somatické poruchy doprovázené obvykle duševními poruchami .......... 108
F10-F19 Duševní poruchy a poruchy chování vyvolané užíváním
psychoaktivních látek ........................................................................................ 112
Organické duševní syndromy spojené s psychoaktivními látkami ...................... 1 i
5
F10 Poruchy vyvolané užíváním alkoholu....................................................... 125
Fll Poruchy vyvolané užíváním opioidů ......................................................... 131
FI2 Poruchy vyvolané užíváním kanabinoidů ................................................. 134
FI3 Poruchy vyvolané užíváním sedativ nebo hypnotik.................................. 136
F14 Poruchy vyvolané užíváním kokainu ........................................................ 138
F15 Poruchy vyvolané užíváním jiných stimulancií (včetně kofeinu) ............. 140
FI6 Poruchy způsobené užíváním halucinogenů ............................................. 142
F17 Poruchy vyvolané užíváním taháku ......................................................... 143
F18 Poruchy vyvolané užíváním organických rozpouštědel ............................ 145
F19 Poruchy vyvolané užíváním několika látek a užíváním jiných
psychoaktivních látek ................................................................................. 145
F20-F29 Schizofrenie, schizotypní poruchy a poruchy s bludy ..................... 146
F20 Schizofrenie ............................................................................................... 147
F2I Schizotypní porucha.................................................................................. 173
F22 Trvalé duševní poruchy s bludy................................................................ 175
F23 Akutní a přechodné psychotické poruchy ................................................. 182
F24 Indukovaná porucha s bludy (folie á deux) ............................................... 189
F25 Schizoafektivní poruchy ........................................................................... 191
F28 Jiné neorganické psychotické poruchy ..................................................... 195
7
F30-F39 Poruchy nálady (afektivní poruchy) ................................................. 196
Epizody poruch nálady ........................................................................................ 201
F30 Manická epizoda........................................................................................ 204
F31 Bipolární afektivní porucha........................................................................ 211
F32 Depresivní epizoda .................................................................................... 219
F33 Rekurentní depresivní porucha .................................................................. 226
F34 Trvalé poruchy nálady (afektivní poruchy) ............................................... 234
F38 Jiné poruchy nálady (afektivní) ................................................................. 241
F40-F49 Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem
a somatoformní poruchy .................................................................................. 243
Úzkostné poruchy ................................................................................................ 246
- F40 Fobické úzkostné poruchy .......................................................................... 249
- F41 Jiné úzkostné poruchy................................................................................. 257
- F42 Obsedantně-kompulzivní porucha .............................................................. 265
' F43 Reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení ....................................... 268
' F44 Disociační (konverzní) poruchy ................................................................. 277
' F45 Somatoformní poruchy ............................................................................... 289
F48 Jiné neurotické poruchy................................................................................ 299
F50-F59 Behaviorální syndromy spojené s fyziologickými poruchami
a somatickými faktory ....................................................................................... 303
F50 Poruchy příjmu jídla .................................................................................. 304
F51 Neorganické poruchy spánku ..................................................................... 315
Mezinárodní klasifikace poruch spánku .............................................................. 334
F52 Sexuální dysfunkce nevyvolaná organickou poruchou nebo nemocí ........... 341
F53 Duševní poruchy a poruchy chování spojené s šestinedělím
neklasifikované jinde .................................................................................. 351
F54 Psychické a behaviorální faktory spojené s poruchami
nebo chorobami klasifikovanými jinde ....................................................... 351
F55 Abúzus látek nevyvolávajících závislost ................................................... 352
F60-F69 Poruchy osobnosti a chování u dospělých .......................................... 353
F60 Specifické poruchy osobnosti .................................................................... 353
F6I Smíšené a jiné poruchy osobnosti .............................................................. 381
F62 Přetrvávající změny osobnosti, které nelze přisoudit hrubému
poškození nebo nemoci mozku ................................................................... 382
F63 Návykové a impulzivní poruchy ................................................................ 387
F64 Poruchy pohlavní identity ......................................................................... 397
F65 Poruchy sexuální preference (parafilie) ..................................................... 403
F66 Psychické a behaviorální poruchy spojené se sexuálním vývojem a orientací..
409
F68 Jiné poruchy osobnosti a chování u dospělých ............................................. 410
F69 Nespecifikovaná porucha osobnosti a chování v dospělém věku ................. 413
Klasifikační převodníky MKN-10/MKN-9/MKN-10 ...................................... 414
Klasifikace DSM-IV s kódy MKN-10............................................................... 454
Literatura............................................................................................................474
Rejstřík ...............................................................................................................487
8
O AUTOROVI
MUDr. Petr Smolík, CSc. (nar. 1948) absolvoval Fakultu všeobecného lékařství UK
(dnes 1. lékařská fakulta UK) v Praze a v r. 1972 zahájil svou odbornou dráhu v
Psychiatrické léčebně v Horních Beřkovicích, kde byl. šťastnou shodou okolností v
méně šťastné době, jeho prvním primářem a inspirujícím učitelem Doc. MUDr. Miloš
Vojtěchovský, CSc. Od r. 1975 pracoval na Psychiatrické klinice FVL UK. Podílel se
na práci týmu Výzkumné psychiatrické laboratoře, věnoval se problematice poruch
nálady v poradně pro depresivní stavy Prof. MUDr. Karla Součka, DrSc. a několik let
spolupracoval s Doc. MUDr. Bedřichem Rothem, DrSc. při výzkumu spánku. V
letech 1982-1986 byl primářem Výzkumného ústavu psychiatrického (dnes
Psychiatrické centrum Praha). Od r. 1988 působí na Psychiatrické klinice Institutu
postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví. Je autorem několika desítek odborných
publikací, společně s B. Rothem monografie o Kleineově-Levinově syndromu
(oceněné v r. 1990 cenou Českého literárního fondu - sekce pro vědeckou literaturu) a
řešitelem několika výzkumných projektů. Po r. 1984 inicioval a redigoval překlad
Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch Americké psychiatrické
společnosti, DSM-III. V letech 1990 až 1993 koordinoval jedno ze zkušebních center
Světové zdravotnické organizace (WHO Field Trial Centre) pro studie reliability
Výzkumných diagnostických kritérií MKN-10 a víceosého způsobu diagnostiky
MKN-10 pro použití v psychiatrii dospělého věku. O zkušenostech s výukou a
aplikací nových klasifikačních systémů přednášel na kongresech Asociace
evropských psychiatrů v Barceloně (1992) a v Kodani (1994), na Regionálním
kongresu Světové psychiatrické asociace v Praze (1996) a při řadě dalších příležitostí.
Autor je členem Sekce pro klasifikaci, diagnostiku a nomenklaturu Světové
psychiatrické asociace, členem Asociace evropských psychiatrů, členem Termi-
nologické sekce Psychiatrické společnosti ČLS.TEP, zástupcem vedoucího redaktora
časopisu Česká a Slovenská psychiatrie a členem redakční rady Časopisu lékařů
českých.
9
PŘEDMLUVA
Psychiatrie je často mylně pokládána za „mladý obor medicíny"' a ojediněle

(doufám) není považována za obor vůbec. Není tomu tak.
Duševní poruchy byly popsány již v bibli a poměrně přesné popisy poruch nálady,
přijatelné a použitelné i v naší době, známe z antiky. Ve srovnání s jednotkou infarktu
myokardu je jednotka melancholie mnohem starší.
Právě díky stigmatizujícím a z lidského společenství vyřazujícím důsledkům
některých psychických poruch se psychiatrie jako obor konstituovala dříve než jiné
lékařské odbornosti.
Rozdíl mezi psychiatrií a jinými lékařskými vědami je v tom, co bych nazval
„klasifikační způsobilostí" a ta je úměrná jednoduchosti nebo složitosti klasifiko-
vaného předmětu nebo děje. Vztah mezi klasifikací a poznáním příčin jevů je známý.
Klasifikace utřiďuje jevy podle znaků, a tak vede k vytváření jejich homogenních
skupin; tím tvoří i vhodné předpolí poznání jejich příčin. Je jednodušší a vede
přímočařeji k poznání příčin při jasně definovaných (kvalitativních) a přesně
měřitelných znacích předmětů a jevů. Je složitá, pokud musí pracovat se znaky méně
jasně definovanými (kvantitativními). To je právě případ psychiatrie. Onemocnění,
jimiž se zabývá, jsou definována dokonce většinou pouze subjektivním verbálním
popisem projevů chování nemocného člověka.
Distance a různorodost příčin a následků je v psychiatrii mnohem větší než např. v
interní medicíně a pravděpodobně teprve v současné době se dostáváme na úroveň
vědeckých metod a technik, které na molekulární a submolekulární úrovni povedou k
porozumění normálních funkcí lidského mozku a jejich poruch v rámci rozvoje
neurověd.
Tomu předchází mohutné klasifikační úsilí, připravující a sjednocující psychiatrii
různých národů a škol, jež kontinuálně probíhá v posledních desetiletích.
Dr. Smolík v následujícím díle skvěle přibližuje toto úsilí české psychiatrii a svou
přesnou, pečlivou, přehlednou a hluboce zasvěcenou prací velkoryse otvírá cesty
jejímu dalšímu vývoji na světové a mezinárodní úrovni.
Prof. MUDr. Petr Zvolský, DrSc.
10
Věčná pravda potřebuje lidskou řeč, která se
s duchem doby mění.
Carl Gustav Jung
I. PSYCHIATRIE NA ÚSVITU TŘETÍHO TISÍCILETÍ

Psychiatrie má dnes nejlepší předpoklady k tomu, aby vstoupila do třetího tisíciletí
jako důstojné odvětví lékařských věd a jako bohatě rozvinutý klinický obor, vybavený
efektivními metodami klinického i laboratorního vyšetření, s širokým spektrem
účinných terapeutických postupů. Tato vize může být považována za reálnou stejnou
měrou, jako může být reálné přijetí skutečnosti, že jsme svědky završení jedné z
historicky jedinečných etap rozvoje oboru.
Naděje na vyřešení etiopatogeneze duševních poruch, vkládané počátkem druhé
poloviny našeho století především do nových biologických metod, se nesplnily.
Ukázalo se, že výzkum selhával na prosté skutečnosti, že psychiatři různých zemí, škol
nebo i jednotlivých pracovišť používali různá klasifikační schémata a různé
diagnostické metody k výběru pacientů pro zařazení do studií. Výzkum nesourodě a
nejasně definovaných poruch vedl potom nutně do slepé uličky. Toto zjištění přispělo
rozhodující měrou k zahájení etapy vědecké analýzy způsobů diagnostiky a klasifikace
v psychiatrii, která nakonec vyústila ve vytvoření nového mezinárodního
klasifikačního systému.
Východiskem se stalo logické pravidlo: chceme-li empiricky zkoumat příčiny
duševních poruch, musíme nejprve rozpoznat jejich projevy a přidáním průběhových
variant a některých dalších specifikujících faktorů co nejjednoznačněji tyto poruchy
definovat. Tento empirický přístup, navazující na agnostický (ateore- tický) model
duševní poruchy (viz str. 25), se stal vůdčím principem nejprve amerických, později
mezinárodních týmů odborníků z oblasti širokého spektra duševních poruch počátkem
sedmdesátých let tohoto století. Byly vytvořeny exaktní metody pro posuzování
spolehlivosti hodnocení projevů duševního stavu. Kritické analýze byly podrobeny
různé způsoby konstrukce diagnózy a způsoby hodnocení validity diagnózy. Na
základě pilotních studií byly sestaveny vzorce diagnostických kritérií pro empiricky
vytypované skupiny duševních poruch. Tyto diagnózy, vymezené navrženými kritérii,
byly potom podrobeny studiím, prováděným ve stovkách psychiatrických
výzkumných center v několika desítkách zemí pěti zalidněných kontinentů.
Koordinace tohoto impozantního díla spočívala především na dvou vrcholových
světových centrech. Nejprve to byla Americká psychiatrická asociace (APA), která v
roce 1980 završila desetiletí klasifikačních studií vydáním třetí revize Diagnostického
a statistického manuálu duševních poruch (DSM-III). Vzápětí byla stejnými metodami
a na základě stej
11
Duševní a behaviorální poruchy
ných principů připravena 10. revize mezinárodni psychiatrické klasifikace pod

vedením Oddělení duševního zdraví Světové zdravotnické organizace (SZO).
Mezinárodní klasifikace MKN-IO vešla v platnost v roce 1992. Americká psy-
chiatrická asociace upravila ještě dvakrát svůj manuál do současné podoby čtvrté
revize Diagnostického a statistického manuálu APA (DSM-IV). Vstupní informace
by nebyla úplná bez uvedení jmen dvou vynikajících světových odborníků, psychiatrů
a organizátorů, Roberta Spitzera, řídícího studie APA, a Normana Sartoria,
koordinujícího studie SZO. Rozhodující měrou se zasloužili o úspěšné dokončení díla
a o závěrečnou vzájemnou kompatibilitu psychiatrických klasifikačních systémů
APA a WHO po jejich více než čtvrt století trvající divergenci.
Psychiatři celého světa mají dnes jedinečnou příležitost sjednotit svůj odborný
jazyk a spojit síly při hledání příčin duševních poruch a způsobů jejich léčby.
Znamená to osvojit si nejprve nový mezinárodní klasifikační systém. Nejrychlejší
cestou je pravděpodobně nalezení spojnic mezi klasifikačním systémem až dosud
užívaným, a systémem novým. Tím je možné ušetřit mnoho času. Předpokladem je
studium teoretických zdrojů soudobé klasifikace, základní znalost historie
novodobých termínů a dobrá orientace v klasifikačním systému. Pro toho, kdo si
klade po prostudování mezinárodní klasifikace kritické otázky, je vhodný další krok,
totiž nahlédnutí do americké klasifikace DSM-IV. Je svou koncepcí o celé desetiletí
mladší a obsahuje prvky, které nemohly být ještě v době příprav mezinárodní
klasifikace použity. Když ani zde nenalezne odpověď na svou otázku, nezbývá než
pátrat dál v odborné literatuře nebo se zapojit do výzkumné práce či do diskusí
odborníků v zájmové oblasti. Ale teprve spolehlivá znalost a plné pochopení dvou
největších soudobých psychiatrických klasifikací a jejich základů poskytují
předpoklady k tomu, že kladené otázky budou věcné.
I. POZNÁMKY PRO UŽIVATELE

A. Záměr
K sepsání knihy vedla autora především snaha o přiblížení obou velkých novodobých
psychiatrických klasifikací, MKN-10 a DSM-IV APA, širší české odborné veřejnosti.
Obě klasifikace jsou, jak již bylo uvedeno, vzájemně srovnatelné. Nicméně rozdíly
existují, a právě tyto rozdíly mohou inspirovat k zamyšlení nad problémy vymezení a
definic jednotlivých duševních poruch, a nad mírou jejich validity. Kromě toho
výzkum na americkém kontinentě, ale i v některých výzkumných centrech v jiných
částech světa, bude dále pokračovat na základě diagnostiky podle DSM-IV APA.
Výsledky těchto studií je možné přijímat jen se znalostí originálního diagnostického
podloží.
12
Úvod
Autor vychází z výukových materiálů a textů, které připravuje od r. 1988 pro

postgraduální kurzy při Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, a které
mohl postupně upravovat podle aktuálních a praktických potřeb. Překlad
Diagnostického a statistického manuálu Americké psychiatrické společnosti,
DSM-III, jehož byl autor iniciátorem a redaktorem v polovině osmdesátých let, vyšel
v r. 1989 a byl rychle rozebrán. V r. 1992 byl vydán překlad Popisu klinických
příznaků a diagnostických vodítek pro V. kapitolu MKN-10. V našem písemnictví
bylo však dosud věnováno jen málo pozornosti sledování cest, kterými se ubíraly
mezinárodní týmy odborníků, tvořící nový diagnostický a klasifikační systém. Použití
tohoto systému bez příslušných znalostí jeho teoretických základů je obtížné a může
být nesprávné. Navíc, od r. 1992 byly dokončeny a Oddělením duševního zdraví SZO
vydány další významné materiály. Jsou jimi Diagnostická kritéria pro výzkum (SZO,
1992), druhé vydání Lexikonu psychiatrických termínů a termínů týkajících se
duševního zdraví (SZO, 1994) a Klasifikační převodníky MKN-8/MKN-9/MKN-10
(SZO, 1994).
Autor měl příležitost zúčastnit se studií organizovaných SZO při vývoji dia-
gnostiky pro V. kapitolu MKN-10 jako koordinátor jednoho ze zkušebních center
SZO. Díky této spolupráci obdržel ihned po vydání materiály, jejichž hodnotu
považuje za mimořádně významnou při zasazování české psychiatrie do soudobého
mezinárodního kontextu. Převážná část jejich obsahu je zpřístupněna v textu knihy
původními překlady z anglických originálů.
S použitím uvedených materiálů a další aktuální odborné literatury zpracoval autor
sedm z deseti oddílů V.kapitoly MKN-10 (F0-F6). Pokrývají celou oblast psychiatrie
dospělého věku a částečně i oblast duševních poruch dětského a dorostového věku.
Zbývající oddíly, týkající se mentální retardace (F70-F79), poruch psychického
vývoje (F80-F89) a poruch chování a emocí se začátkem v dětství a v adolescenci
(F90-F99), tvoří speciální okruh problematiky psychiatrie dětského a dorostového
věku. Tyto tři oddíly jsou zpracovány pouze v klasifikačních převodnících
MKN-10/MKN-9/MKN-10.
Část textuje věnována stručné rekapitulaci nozologie jednotlivých duševních
poruch nebo jejich skupin. Klasifikace nemocí v sobě vždy skrývá souhrn soudobých
teoretických koncepcí a empirických klinických poznatků. Také konstrukce nové
mezinárodní klasifikace duševních a behaviorálních poruch vychází z dosud známých
nozologických základů. Porozumění klasifikaci nemůže být zasvěcené bez jejich
znalosti.
B. Vysvětlivky k obsahu
1. Struktura textu
V první kapitole je podán stručný přehled teorie a historického vývoje lékařské
psychiatrické klasifikace.
13
Duševní a behaviorálníporuchy
Zvláštní pozornost je věnována problematice víceosé diagnostiky. Tato důležitá

součást soudobé psychiatrické diagnostické konstrukce je předmětem výkladu druhé
kapitoly. Dalších sedm kapitol je věnováno duševním poruchám. Ke klasifikační a
diagnostické dimenzi přidává autor dimenzi historického vývoje pojmů a kategorií a
dimenzi nozologickou.
a. Klasifikace a diagnostika
Základem klasifikačního uspořádání je V. kapitola 10. revize Mezinárodní
klasifikace nemocí (1992). U všech oddílů je podán výklad k jejich klasifikaci
podle MKN-IO a DSM-IV.
Diagnostická kritéria MKN-10-VDKa DSM-IV.
Těžištěm celého textu jsou původní překlady diagnostických kritérií sedmi oddílů
V.kapitoly 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí a Diagnostického a
statistického manuálu APA, DSM-IV. Předlohami pro překlady z angličtiny byly
(I) MKN-10, klasifikace duševních a behaviorálních poruch, diagnostická kritéria
pro výzkum (SZO, 1992) a (2) Diagnostický a statistický manuál DSM-IV APA z
r. 1994. Uvedení diagnostických kritérií pro výzkum bylo zvoleno zejména ze
dvou důvodů:
aa. Diagnostická kritéria MKN-10 dovolují snadné porovnávání kritérií diagnóz
DSM-IV a odpovídajících diagnóz MKN-10. Toto srovnání je podstatně
obtížnější při použití rozsáhlejšího glosáře „Popisy klinických příznaků a
diagnostická vodítka".
ab. Přestože diagnostická kritéria MKN-10 byla vytvořena především pro
výzkumné účely, mohou sloužit stejně dobře pro potřeby rychlé orientace a
rychlé rekapitulace hlavních principů klasifikace kterékoli duševní poruchy.
Přísné formulace požadavků, např. počtu příznaků, mohou být brána
klinikem s určitou rezervou. Ostatně mnoho diagnóz poskytuje možnost
výběru mezi několika různými charakteristikami. Stejně jako při užití
diagnostických vodítek bude i při použití diagnostických kritérií záležet
především na zkušenosti a pozorovacích schopnostech klinika, nakolik
spolehlivě dokáže stanovit diagnózu.
b. Historie pojmů a kategorií
Samotná klasifikace, ať již MKN-10 nebo DSM-IV, neposkytuje uživateli in-
formace o historickém vývoji koncepce nebo terminologie jednotlivých poruch.
Některé diagnostické kategorie nebo i celé oddíly jsou sestaveny a formulovány
natolik nezvykle, že jsou nezbytné alespoň základní vědomosti o jejich původu.
Často je možné rozpoznat nově formulovanou diagnózu pod
t) Poznámka: Pro účely klinické psychiatrické diagnostiky připravila SZO Popisy klinických
příznaků a diagnostická vodítka. Tento glosář byl vydán v českém překladu v r. 1992 Psy-
chiatrickým centrem Praha.
14
Úvod
stejným nebo jiným názvem mezi některými dříve užívanými kategoriemi. V

některých případech naopak stejný název pro současnou a starší, nebo v jiném
systému formulovanou kategorii může být zavádějící. Nový obsah stejně nazvané
kategorie se může od předcházejícího podstatně lišit. Základní informace jsou
uvedeny v úvodních odstavcích všech oddílů, případně skupin poruch, nebo i
jednotlivých poruch.
c. Nozologie
U jednotlivých poruch nebo skupin poruch je podán stručný přehled nozologic-
kých aspektů v jednoduchém algoritmickém uspořádání: definice, diagnostika,
epidemiologie, etiologie a patogeneze, průběh a prognóza, diferenciální
diagnóza, léčba.
ca. Definice poruch. Předlohou pro definice duševních poruch bylo 2. vydání
Lexikonu psychiatrických termínů a termínů týkajících se duševního zdraví
(SZO, 1994). Definice jsou především operační, místy též s prvky
analytickými nebo syntetickými.
cb. Diagnostika. U většiny poruch jsou uvedena diagnostická kritéria MKN-10
pro výzkum i diagnostická kritéria DSM-IV. Z důvodů celkové tematické a
výkladové úspornosti, někdy též pro téměř úplnou shodu diagnostických
kritérií MKN-10 a DSM-IV,byly učiněny výjimky: V oddílu F10-F19
Duševní poruchy a poruchy chování vyvolané účinkem psycho- aktivních
látek jsou uvedena u poruch spojených s jednotlivými skupinami látek pouze
diagnostická kritéria MKN-10. Ve skupinách sexuálních poruch F52
Sexuální dysfunkce nevyvolaná organickou poruchou nebo nemocí, F64
Poruchy pohlavní identity a F65 Poruchy sexuální preference jsou uvedeny
vedle kritérií MKN-10 pouze názvy ekvivalentních poruch DSM-IV. U
skupiny poruch F51 Neorganické poruchy spánku je uveden navíc stručný
přehled poruch spánku podle Mezinárodní klasifikace poruch spánku.
d. Epidemiologie. V této části jsou uvedeny údaje z nejcitovanějších soudobých
epidemiologických studií a z manuálu DSM-IV. Většina studií byla prováděna na
americké populaci, a jejich výsledky je třeba považovat pro naše území pouze za
orientační.
e. Etiologie a patogeneze. U jednotlivých poruch je podáván stručný výčet nejci-
tovanějších nálezů a teorií, jak jsou uváděny soudobou odbornou literaturou.
Účelem není vyčerpávající přehled nebo výklad, ale pouze základní informace o
nejznámějších biologických, psychologických a sociálních souvislostech
jednotlivých duševních poruch nebo jejich skupin.
f. Průběh a prognóza. Stručně jsou uváděny údaje o věku výskytu jednotlivých
poruch, o jejich průběhu a prognóze.
15
Duševní a behaviordlní poruchy
g. Diferenciální diagnóza. Výčet poruch pro diferenciální diagnostiku obsahuje

nejdůležitější skupiny poruch, u složitějších variant s heslovitým výkladem
rozdílů.
h. Léčba. Heslovitý výčet nejčastěji užívaných léčebných metod.
i. U skupiny poruch F60 Specifické poruchy osobnosti jsou údaje doplněny o popis
nejčastějších obecných problémů jedinců s těmito poruchami v kontaktu se
zdravotnickým prostředím, především s lékařem.
Uvedené úplné schéma nebylo vždy možné ani účelné dodržet. Např. u řady poruch
nebyly dosud provedeny epidemiologické studie. U některých skupin poruch jsou data
uvedena souhrnně pro celou skupinu.
2. Klasifikační převodníky MKN-10/MKN-9/MKN-10
Převodníky jsou dílem skupiny odborníků z Oddělení duševního zdraví SZO. Autor
uvádí původní překlad z anglického originálu. Převodníky umožňují rychlou orientaci
při vyhledávání vzájemných ekvivalentů předchozí klasifikace MKN-9 a nové
klasifikace MKN-10. Mohou sloužit též jako úplný seznam duševních a
behaviorálních poruch MKN-10.
3. Seznam klasifikace DSM-IV s kódy MKN-10
Původní překlad Dodatku H Diagnostického a statistického manuálu DSM-IV APA
obsahuje úplný seznam poruch DSM-IV s odpovídajícími kódy MKN-10. Seznam
může sloužit zároveň jako diagnostický převodník DSM-IV/ MKN-10, případně přes
převodníky MKN-10/MKN-9 i z DSM-IV na MKN-9.
C. Terminologie překladu
Autor respektuje překladové varianty názvů duševních poruch, jak jsou uvedeny v V.
kapitole MKN-10 a v MKN-10 Duševní poruchy a poruchy chování. Popisy klinických
příznaků a diagnostická vodítka. Považoval za vhodné učinit jen několik drobných
úprav. Např. pojem „behaviorální“ je používán častěji. Výklad pojmu je uveden u
kapitoly F50-F59 Behaviorálnf syndromy spojené s fyziologickými poruchami a
somatickými faktory. Termín „disociativní" byl nahrazen jazykově čistším termínem
„disociační". Při dvou možných pravopisných variantách cizích slov byla volena
obvykle varianta fonetická.
Namísto pojmu „fáze“ u poruch nálady je používán výhradně originální termín
epizoda. Důvod je vysvětlen v úvodu k oddílu F30-F39 Poruchy nálady.
D. Poznámky k pravopisu
V českých odborných lékařských textech jsou obvykle používány názvy nemocí a
poruch s malým počátečním písmenem. Psychiatrie netvoří výjimku z tohoto pravidla.
Nicméně je třeba připomenout několik zvláštností soudobého psychiatrického
názvosloví.
16
Úvod
1. V žádném jiném lékařském oboru nedochází tak často k používání výrazů obecné
řeči pro označování odborných termínů (např. úzkost, úzkostná porucha, porucha
nálady apod.).
2. Nová klasifikace definuje často netradičním způsobem obsah vžitých pojmů.
Např. pojem schizofrenie, jak je definován v MKN-10, neodpovídá plně schi-
zofrenii MKN-9 a značně se liší od amerického pojetí schizofrenie v polovině
našeho století.
3. Některé termíny nebyly dosud používány (např. somatoformní porucha). Uvedené
specifity psychiatrické terminologie mohou zpočátku vést k určitým
obtížím, není-li si jich čtenář vědom. Autor ponechává názvosloví s malými
počátečními písmeny. Pouze v kritériích DSM-IV používá velká písmena podle
originální předlohy, aby tak zachoval pokud možno autentickou podobu textu.
Při překladech Diagnostických kritérií MKN-IO-VKD je respektován způsob
psaní malých a velkých písmen i interpunkce podle předlohy.
E. Způsoby použití textu
Rozsah a uspořádání textu jsou vedeny snahou o přehlednost a úsporné sdělení
účelných informací v minimálním prostoru a čase.
Podle nároků čtenáře je text možné použít třemi způsoby:
1. K rychlé orientaci.
Poslouží k ní definice poruchy a nozologické charakteristiky, nebo podle potřeby
jenom některá z těchto charakteristik (epidemiologická data, etiologie a
patogeneze, průběh a prognóza, diferenciální diagnostika nebo léčba). Orientaci
může usnadnit i nahlédnutí do diagnostických převodníků MKN-10/
MKN-9/MKN-10.
2. K získání informace za účelem klinického vyšetření a diagnostiky.
K tomuto účelu je vhodné prostudovat úvod oddílu, do které spadá nejpravdě-
podobněji okruh příznaků, který jsme zjistili u pacienta. Lze tak získat rychlou
informaci o skupinách poruch, zvolit nejpravděpodobnější skupinu, z ní vybrat
diagnózu a porovnat zjištěný okruh příznaků s diagnostickými kritérii MKN-10
pro tuto poruchu.
Je možné postupovat také tak, že nalezneme nejprve nejpravděpodobnější
poruchu, porovnáme zjištěné informace s diagnostickými kritérii MKN-10 a
provedeme diferenciálně diagnostickou úvahu podle nabídky alternativ v textu.
3. Ke studiu poruchy nebo skupiny poruch nebo zahraniční odborné literatury s
odkazy na DSM-IV.
Po pročtení úvodu oddílu, údajů o příslušné skupině poruch a diagnostických
kritérií MKN-10 pro příslušnou poruchu můžeme srovnat klasifikační zařazení a
způsob diagnostiky s DSM-IV. Významné jsou rozdíly ve volbě kritérií a v ča-
sových dimenzích vymezených pro některé poruchy, nebo v pojetí specifiku
17
jících faktorů. Inspirovat může i případný rozdíl v umístění poruchy v rámci dané
skupiny poruch nebo v odlišném rozdělení poruch do skupin. Informace je možné
doplnit nahlédnutím do převodníků MKN-10/MKN-9/MKN-10 a
DSM-IWMKN-10.
F. Přehled literatury
V přehledu jsou uvedeny nejdůležitější literární prameny, z nichž autor čerpal
informace pro text knihy. Pro jednotlivé oddíly F0-F6 byly vybrány s přihlédnutím k
citačnímu indexu jen nejdůležitější literární prameny s převahou citací z posledních tří
let. Zájemce o hlubší studium příslušného oddílu mezi nimi může nalézt potřebný
„odrazový můstek".
Autor bude vděčný čtenáři za kritické připomínky nebo další náměty.
II. PODĚKOVÁNÍ
Tato kniha by nemohla vzniknout bez mimořádného pochopení a pomoci profesora
Normana Sartoria, prezidenta Světové psychiatrické asociace. Autor mu vděčí za
inspiraci, rady i za mnoho základních odborných materiálů. Dík patří profesoru Juanu
E. Mezzichovi, vedoucímu Sekce pro klasifikaci, diagnostiku a nomenklaturu Světové
psychiatrické asociace, za poskytnutí materiálů k překladům DSM-IV. Za
zprostředkování řady setkání s významnými zahraničními odborníky a za mnoho
přátelských a podnětných rad vděčí autor profesoru Petru Zvolskému, předsedovi
České psychiatrické společnosti. Děkuje též všem spolupracovníkům z Psychiatrické
kliniky Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, kteří mu vstřícným
přístupem umožnili sepsání této knihy. Většina z nich se zúčastnila společně s
autorem mezinárodních studií Světové zdravotnické organizace. Za pomoc při
vydávání odborných výukových textů, které se staly základem knihy, děkuje autor
pracovníkům Edičního oddělení Institutu postgraduálního vzdělávání ve
zdravotnictví.
V Praze v červenci 1995 P. Smolík
18
Seznam použitých zkratek
AIDS .................... syndrom získaného selhání imunity (angl. Acquired Immune Defi
ciency Syndrome)
ACTH .................. adrenokortikotropní hormon
APA ..................... Americká psychiatrická asociace
CNS ..................... centrální nervový systém
CT ........................ počítačová tomografie (angl. computed tomography)
DSM-III ............... Diagnostický a statistický manuál APA, 3.vydání
DSM-III-R ........... Diagnostický a statistický manuál APA, 3.vydání, revidované
DSM-IV ............... Diagnostický a statistický manuál APA, 4.vydání
EEG ..................... elektroencefalografie
EKG ..................... cleklrokardiografie
EMG .................... clcktromyografie
EOG ..................... elcktrookulografic
GABA .................. gamaaminomáselná kyselina (angl. gamma-aminobutyric acid)
GAF ..................... Skála pro celkové posouzení psychických, pracovních asociálních
funkcí (angl. global assessment of functioning scale)
GIT ...................... gastrointestinální trakt
GRH ..................... růstový hormon
HIV ...................... angl. Human immunodeficiency virus
IMAO .................. inhibitory monoaminooxidázy A
IQ ......................... inteligenční kvocient
MAO .................... monoaminooxidáza
MKN .................... mezinárodní klasifikace nemocí
MKN-10-VDK..... MKN 10 Výzkumná diagnostická kritéria
MKPS .................. mezinárodní klasifikace poruch spánku
MRI ..................... nukleární magnetická rezonance (angl. magnetic resonance imaging)
MRS..................... spektroskopická nukleární magnetická rezonance (angl.magnetic
resonance spectroscopy)
NREM.................. synchronní spánek (angl. non-rapid eyemovements)
NS ........................ nespecifikovaný
PANSS ................ škála pozitivních a negativních příznaků (angl. positive and negative
symptoms scale)
PET ...................... pozitronová emisní tomografie
PSE ...................... vyšetření současného stavu (angl. present state examination)
RDC ..................... výzkumná diagnostická kriteria (angl. research diagnostic criteria)
REM ................... rychlé oční pohyby (angl. rapid eye movements)
RIMA .................. rever/.ibilní inhibitory monoaminooxidázy A(angl. reversible inhi
bitors of monoamine oxidase A)
SANS ................... Skála pro hodnocení negativních příznaků (angl. Scale for the assess
ment of negative symptoms)
19
Duševní a behavioráiní poruchy
SAPS ....................Škála pro hodnocení pozitivních příznaků (angl. Scale for the assess-
ment of positive symptoms)
SCAN ...................Škály pro klinické vyšetření v neuropsychiatrii (angl. Schedules for
clinical assessment in neuropsychiatry)
SPECT ..................počítačová tomografie při emisijednotlivých fotonů (angl. single
photon
emission computed tomography)
SSRI ....................selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (angl. selecti-
ve-serotonin reuptake inhibitors)
SZO ......................Světová zdravotnická organizace
TCA ......................tricyklická antidepresiva
T, ..........................trijodtyronin
T4 ..........................tyroxin
THC ......................delta-9-tctrahydrokanabinol
TRH ......................tyreotropin uvolňující hormon
TSH ......................tyreotropní hormon
VDK .....................výzkumná diagnostická kritéria
5-HT .....................serotonin (5-hydroxytryptamin)
20
OBECNÉ PRINCIPY LÉKAŘSKÉ
KLASIFIKACE A VÝVOJ
PSYCHIATRICKÉ KLASIFIKACE
Současná etapa vývoje psychiatrie je ve znamení snahy o dosažení mezinárodní
shody ve způsobu klasifikace duševních poruch. Následující text nabízí stručný
přehled obecných principů lékařské klasifikace a nahlédnutí do historického vývoje
teoretických modelů duševních poruch.
A. Obecné principy lékařské klasifikace
Termín klasifikace označuje uspořádání objektů do skupin nebo souborů na základě
jejich podobnosti neboli proces při vytváření kategorií. Výsledkem tohoto procesu je
klasifikační systém. Zařazování jednotlivých objektů do některé z kategorií je
označováno jako identifikace (v lékařské praxi diagnostická identifikace).
Termínem taxonomie rozumíme učení o různých strategiích klasifikace. V oblasti
medicíny nazýváme systém koncepcí a teorií, které přispívají ke strategii klasifikace
symptomů, znaků, syndromů a nemocí, nozologie. Nozologií rozumíme tedy
metodologii stanovení diagnózy nemoci a jejích příčin (pozn. - původním významem
termínu „nozologie" je „nauka o vysvětlení nemoci"). Označování nemocí a
chorobných stavů názvy je nozografie (obecněji terminologie). Názvy současně
vytvářejí nomenklaturu uvnitř jednotlivých oblastí medicíny. Lékařská klasifikace
musí splňovat tři základní funkce:
1. Denominaci, tj. pojmenování skupin fenoménů (znaků, rysů, příznaků) spo-
lečným názvem.
2. Kvalifikaci, tj. dosažení informativnosti názvu kategorie jeho vymezením např.
určitými deskriptivními znaky (kritérii), jako jsou symptomy, věk začátku
onemocnění, závažnost apod.
Rozeznáváme senzitivitu a specifitu příznaku poruchy:
a. senzitivita příznaku je tím větší, čím větší je pravděpodobnost, že se u dané
poruchy vyskytuje (např. halucinace je vysoce senzitivní příznak pro schi-
zofrenii);
b. specifita příznaku je vysoká, jestliže se s velkou pravděpodobností nevy-
skytuje u jiných poruch (např. vysoká specifita poruchy myšlení u poruchy s
bludy). Vysoce senzitivní příznak nemusí být současně specifický (např.
halucinace se mohou vyskytovat nejenom u schizofrenie, ale i u deliria, těžké
deprese apod.).
21
1. Predikci, tj. pravděpodobnostní stanovení očekávaného průběhu a zakončení

určené entity, stejně jako stanovení pravděpodobné odezvy na léčbu.
A. Typy lékařské klasifikace
Typy klasifikace, které přicházejí v úvahu pro lékařskou klasifikaci, můžeme
všeobecně dělit (klasifikovat) třemi způsoby:
1. Podle taxonomické strategie na
a. fyletickou (esenciální),
b. fenetickou (numerickou taxonomii)
2. Podle konečného produktu na
a. monotetickou
b. polytetickou
3. Podle typu kognitivních operací na
a. empirickou
b. inferenční
Fyletická klasifikace je odvozena od nejstaršího aristotelovského pojetí „esence" jako
základu ideální, „přírodní" klasifikace. Podstatou takové klasifikace je hledání
původních objektů, z nichž vznikly objekty mladší. Darwinův evoluční systém dospěl
např. k takové esenci vytvořením koncepce živočišných rodů či druhů. Taxonomická
strategie, odpovídající této koncepci, se proto označuje poj mem fyletická.
Zcela odlišný způsob klasifikace se vyvinul později, když se ukázalo, že Darwinův
fyletický princip lze těžko uplatnit pro třídění primitivních organismů, jakými jsou
např. bakterie a viry. Tento nový přístup navrhuje (jako alternativu k hledání „esencí")
empirické pozorování a výpočty, které vedou ke statistické definici skupin na základě
maximálního počtu sdílených charakteristik. Tento přístup je znám jako numerická
taxonomie, a začal být prakticky použitelný teprve s rozvojem počítačového
zpracování dat (např. faktorová a klastrová analýza, diskriminační funkce aj.).
Numerická taxonomie by měla být (v rámci reminiscence na logický pozitivismus) na
svém počátku prosta jakýchkoli domněnek nebo hodnotících soudů, a považuje při
zahájení analýzy všechny vstupní charakteristiky a znaky za stejně významné. Tato
strategie klade zvláštní důraz na pečlivý popis zevních znaků objektu a nazývá se
proto fenetická (od „fenomén").
Nezávisle na zvolené strategii klasifikace můžeme rozeznávat dvě velké skupiny
současných klasifikačních systémů.
Prvním typem je klasifikace monotetická. Vyznačuje se tím, že jednotlivé kategorie
nebo třídy se od sebe liší hodnotou jediné proměnné nebo několika málo proměnných
veličin, které svou podstatou znamenají organizační princip systému. Ryzím
příkladem monoletického typu klasifikace je periodická soustava chemických prvků
(nutnými a zároveň dostatečnými charakteristikami pro zařazení prvku do soustavy
jsou jejich atomová váha a valence).
22
Obecné principy klasifikace.
Druhým typem je klasifikace polytetická, u niž jednotlivé třídy „sdílejí propor-

cionálně velké množství vlastností, ale nemusí nezbytně sdílet kteroukoli z jednot-
livých vlastností".
Jiným důležitým členěním v taxonomické oblasti je dělení přístupů ke konstrukci
klasifikací na empirické a inferenční.
Empirický přístup je přísně ohraničen pozorovatelnými skutečnostmi, např.
klasifikace nádorů je založena pouze na jejich histologii.
Inferenční přístup sahá za okamžitě pozorovatelné skutečnosti a odvozuje či od-
haduje možné příčiny a procesy (např. rozlišení „endogenní" a „reaktivní" deprese).
B. Kritika současné lékařské klasifikace
V současné době je lékařská klasifikace podrobována v mnoha směrech kritice.
Jednotlivé kroky dosud užívané lékařské taxonomické strategie následují po sobě
obvykle tak, že klasifikace je na samotném počátku založena na nejzřetelněji
pozorovatelných projevech (např. horečka, otoky, křeče), následuje klasifikace
vycházející z morfologie (zánět, degenerace, neoplasma) a po ní nakonec přichází
klasifikace založená na etiologii (bakteriální, virová, parazitární apod.).
V současné době postupně ztrácí takováto posloupnost svoje opodstatnění, nebof
hranice mezi uvedenými stupni klasifikace jsou stále méně zřetelné.
Feinstein upozorňuje na tři nezávislé skupiny faktorů, které silně ovlivňují
současnou taxonomii nemocí:
1. nové výzkumné technologie odhalují nové entity, které vyžadují vlastní klasifikaci
(např. syndrom fragilního chromozomu X, přenos demence aj.);
2. současný trend rozvoje programů extramurální a sociální péče vedl k odhalení
nečekaných abnormit u klinicky zdravých osob a tím k otázce reálného odhadu
vymezení hranic nemoci;
3. vstup výpočetní techniky do lékařského výzkumu umožnil generování nejrůz-
nějších alternativních způsobů klasifikace existujících empirických dat, aniž by
byly nutně hledány nové poznatky;
Výsledkem těchto nejrůznějších tlaků a sil je naprostá převaha eklektického
způsobu lékařské klasifikace. Různé taxonomické strategie a různé typy klasi-
fikace tak mohou existovat vedle sebe, aniž by byl ten či onen přístup nebo
princip upřednostňován.
Navzdory logické nesoustavnosti lékařské klasifikace, která je výsledkem
neúplných, byť stále se zdokonalujících znalostí, se její koncepce vyznačují až
neuvěřitelnou vitalitou díky přístupnosti a důslednému uplatňování jednoduchého
pragmatického kritéria: použitelnosti při rozhodování o terapii, prevenci a
klinické predikci. Každodenní užívání tohoto kritéria vedlo k tomu, že v lékařství,
daleko účinněji než v jiných oborech, docházelo neustále k přirozenému výběru
nej účelnějších, a naopak k odbourávání nepraktických nebo nepoužitelných
koncepcí.
23
V současné době můžeme sledovat několik důležitých trendů vývoje lékařské

taxonomie, které mají značný vliv i na klasifikaci v psychiatrii:
a. převládá empirický způsob klasifikace nad způsobem inferenčním (dochází
např. k tomu, že díky výpočetní technice si klinici začali více všímat i tako-
vých empirických dat, která neměla dříve z hlediska inferenčního valný
význam);
b. důraz na reprodukovatelnost pozorování a diagnostického rozhodování, který
vedl k formalizaci diagnostických algoritmů (první systém operačních
diagnostických kritérií byl uplatněn kardiology v r. 1923);
c. vývoj složených diagnostických systémů s použitím numerického skóro- vání
nebo indexů, s doplňováním základní diagnózy o informace týkající se další
péče o pacienta s ohledem na stadium procesu onemocnění, závažnost
poruchy, zneschopnění apod.;
d. používání multivariačních statistických metod;
e. používání nových možností výpočetní techniky, např. diagnostických
expertních systémů založených na principu umělé inteligence aj.
C. Historický vývoj psychiatrické klasifikace
Psychiatrie jako lékařský obor vznikla v Evropě. V polovině 18. století se postupně
stávala lékařskou disciplínou s vědeckými ambicemi. V epoše charakteristické
rozvojem nozologického pojetí nemoci museli klinici i teoretici v oblasti duševních
poruch čelit nedostatku možností definovat tyto poruchy nozologicky, tj. jako nemoci,
u níž známe etiopatogenezu, průběh a prognózu. V té době bylo známo o příčinách
duševních poruch tak málo, že jakékoli realistické snahy o jejich klasifikaci musely
vycházet pouze z pokusů o deskriptivní dělení podle symptomatiky, v některých
případech s přihlédnutím k průběhu.
Když kolem poloviny 19. století převládl názor o jediné duševní poruše"
(„Einheitspsychose1 j, která se projevuje různými způsoby, nezbyl již prakticky žádný
prostor pro etiologickou diferenciaci. Ani slavné práce Wilhelma Griesingera, který v
roce 1845 odhalil souvislosti mezi některými organickými a duševními poruchami,
nebo Karla Bonhoeffera, který již v roce 1909 definoval „exogenní reakční typy", tzn.
duševní poruchy charakteristické pro většinu organických mozkových poruch, ale bez
možnosti jejich specifického rozlišení podle základní organické poruchy), nezměnily
nic na skutečnosti, že duševní poruchy byly definovány především jako „komplexy
symptomů".
Snaha o nozologickou klasifikaci duševních poruch, vysvětlující jejich příčiny
nebo patofyziologii, vedla zejména počátkem 20. století k vytváření různých teorií a
škol, počínaje teleologickými a konče přísně organickými. Z hlediska teorie
klasifikace se jednalo vesměs o klasifikace fyletické, monotetické a inferenční.
24
Obecné principy klasifikace
D. Stručný přehled různých teoretických modelů duševních poruch

1. Psychosociální model byl formálně uveden Ch. Heinrothem (1773-1843) na
počátku 19. století. Byl rozpracován psychoanalyticky nebo psychodynamicky S.
Freudem (1856-1939), potom behaviorálně na základě teorie učení I. P.
Pavlovem (1849-1936), J. B. Watsonem (1878-1958) a B. F. Skinnerem
(1904-1990), a konečně oponován antipsychiatrickým hnutím poloviny dvacátého
století, které odmítalo medicínský model duševní poruchy.
2. Organický model byl poprvé zřetelně proklamován W. Griesingerem (1817 až
1868), později se z něho vyvinul zásluhou T. Meynerta (1833-1892), C.
Wernickeho (1846-1905) a K. Kleista (1876-1960) neuro-anatomický model. Stal
se nakonec základem naší moderní neurovědy.
3. Agnostický nebo ateoretický model byl uveden H. Neumannem (1814—1884),
který nevěřil v možnost jakékoli diferenciální diagnostiky v psychiatrii a do-
poručoval koncepci jediné psychózy. Jeho názor byl překonán pragmatickým
klinickým přístupem E. Kraepelina (1856-1925) na počátku dvacátého století a
konečně současnými fenomenologickými operačními modely DSM-IV a
MKN-10. Tyto modely znamenají hlavní „taxonomickou" vlnu psychiatrického
myšlení současnosti.
4. „Farmakomorfní model“ byl postupně proklamován v 50. a 60. letech našeho
století, když byla popsána účinná antipsychotika (syntéza chlorpromazinu - Char-
pentier 1950, popis jeho antipsychotických účinků J. Delay, P. Deniker, 1952),
antidepresiva (imipramin -T. Kuhn, 1957.IMAO-N. Kline, 1958), anxiolytika
(chlordiazepoxid - R. Sternbach, 1960), a kdy se zdálo, že specifické účinky
psychofarmak na určité duševní poruchy by mohly vést k novému nozologickému
pohledu. Ukázalo se ale, že např. antidepresiva nejsou účinná u všech forem
depresí, což by mohlo znamenat heterogenitu depresivních poruch. Naopak
účinnost antidepresiv u poruch, které nemají depresivní charakter, by mohla
znamenat, že některé „depresivní" a „nedepresivní" poruchy by mohly být
nozologicky příbuzné.
E. Vývoj psychiatrické terminologie
V 19. století pozorovala celá řada lékařů různé duševní poruchy, pro něž byly
vyhledávány odborné termíny. Některé se udržely dodnes, byť někdy s poněkud
změněným významem, jiné přestaly být užívány. K ilustraci tohoto vývoje může
sloužit připomínka Cullenova termínu „neuróza" (Cullen W., 1710-1790),
Feuchterslebenova termínu „psychóza" (Feuchtersleben E., 1806-1849), Reilova
termínu „psychiatrie" (Reil J. Ch., 1759-1813) nebo termínu „endogenní" od Moebia
(Moebius P. J., 1853-1907). Esquirol (Esquirol J. E. D., 1772-1840), žák velkého
francouzského reformátora Philippa Pinela (1745-1826), použil jako první termín
„halucinace" se stejným významem, jak je chápán dodnes. B. A. Morel (1809-1873),
současník Emila Kraepelina, jako první užil termínu „dé-
25
mence précoce“ v r. 1856. Odlišil tak termín „idiocie", jakožto vrozeného duševního
defektu, od „předčasné demence", resp.,.získané idiocie", defektu získaného a
reverzibilního. L. Kahlbaum (1828-1899) vymezil pojmy katatonie a cyklotymie.
Základy soudobé psychiatrické terminologie tvoří jednak starší termíny evrops-
kých psychiatrických škol (zejména německé), někdy v pozměněném významu,
jednak termíny americké psychiatrické Školy reprezentované manuály DSM-III,
DSM-III-R a DSM-IV.
F. Problémy soudobé psychiatrické klasifikace
Psychiatrie jako lékařská a vědní disciplína se musí v současné době vyrovnávat,
stejně jako ostatní lékařské obory, s celou řadou koncepčních otázek, které se promí-
tají plnou měrou do diskusí o nových diagnostických a klasifikačních systémech.
1. Na počátku diskusí bývá často předmětem sporů samotná definice duševní
poruchy. Žádné předchozí definice nemoci, choroby nebo poruchy bohužel
nebyly příliš úspěšné, a jen stěží můžeme předpokládat, že v dohledné době
bude tento problém vyřešen. Není pravděpodobné, že jakýkoliv soubor zařa-
zujících nebo vylučujících kritérií pro definování duševní poruchy dokáže
pokrýt celé spektrum případů nebo vyřešit problém hraničních stavů. Selhala
většina pokusů o nalezení smysluplných souvislostí mezi klinickými symptomy,
specifickými příčinnými faktory, patogenetickými modely a prognostickými
typy. Duševní poruchy jsou, v souvislosti s již uvedenou eklektickou koncepcí
medicíny, definovány nejrůznějším způsobem, podle různých hledisek, jako je
pocit subjektivní nepohody, ztráta sebekontroly, zneschopnění pro výkon
pracovních a sociálních funkcí, odchylka od statistické normy, etiologie a další.
Každé z těchto hledisek může být pro daný případ užitečné jako indikátor
duševní poruchy, ale žádné není součástí jednotící koncepce. Různé situace
vyžadují různé definice, a tyto jsou potom nezbytně tautologické. Ukázalo se, že
veškeré dosavadní pokusy o vyšší zobecnění zatím postrádají dostatečně
přesvědčivou působnost. Navíc samotný termín „duševní porucha" v sobě
obsahuje dualistickou koncepci, odlišující „duši" a „tělo" jako dvě nezávislé
entity. Tato dichotomie, vlastní některým systémům vzniklým v 19. století,
odrážela redukcionistické tendence průmyslové revoluce. Byla dočasně
užitečná, ale přílišné lpění na této dichotomii má dnes pochybnou hodnotu a
blokuje další epistemologický pokrok. Množství současné odborné literatury
dokumentuje dostatečně přesvědčivě, že duševní poruchy obsahují mnoho
somatických (fyzikálních) ekvivalentů, a naopak somatické (fyzikální) poruchy
se neobejdou bez duševních kore- látů.
2. Nejzřetelnější známkou vývoje na poli duševního zdraví je prokazatelný vzestup
významu programů duševního zdraví v mnoha zemích. Je pravděpodobně
způsoben pěti na sobě nezávislými okolnostmi:
26
a. Programy duševního zdraví byly rozšířeny o behaviorální a psychosociální

oblasti. Je pochopitelné, že problémy zneužívání látek, delikvente mladist-
vých, problémy adaptace v emigraci či rozpad rodin jsou na očích veřejnosti a
trápí odpovědné činitele mnohem více než např. chronická schizofrenie.
b. Nové pojetí duševního zdraví klade důraz na primární prevenci a s tím na
potřebu aktivního spolupůsobení různých sociálních složek.
c. Je již dostatek důkazů o tom, že prevence a léčba duševních poruch jsou
možné a že mohou být prováděny při použití relativně levných postupů.
d. Veřejnost si stále více uvědomuje, že množství duševních poruch, stejně jako
problémů souvisejících se zneužíváním látek, stále stoupá a dosahuje
hrozivých rozměrů v rozvinutých i rozvojových zemích na celém světě.
e. Naděje vkládané do jednoduchého technického řešení problémů způsobených
nemocemi vůbec se všeobecně nesplnily a je zřejmé, že bude nezbytné opírat
se při prevenci a zvládání následků mnoha nemocí o behaviorální a
psychosociální přístupy.
3. Ani v posledních letech se nezmenšila rozdílnost názorů na podstatu psy-
chiatrických poruch uvnitř jednotlivých zemí a mezi nimi. Někteří považují
psychiatrické poruchy bez přesvědčivých důkazů i nadále za podobné nemo-
cem ve všeobecné medicíně, jiní hlásají neméně přesvědčivě názor, že psy-
chiatrické problémy jsou především reakcemi, které nejsou specifické ve vztahu
k příčinám, a nejsou proto vhodné pro zařazení do systému klasifikace nemocí.
Střední cesta, přijímaná jen zvolna, spočívá v úvaze, že při snaze
0 srozumitelnost klasifikace bychom měli spoléhat především na empirické
důkazy o diskontinuitě mezi třídami a na průkaz toho, že výskyt dobře defi-
novatelných zástupců jednotlivých tříd je větší než výskyt poruchy se znaky z
více než jedné třídy. Naneštěstí je v psychiatrii výskyt stavů ležících na pomezí
dvou skupin syndromů až nepříjemně častý, a tak vyřešení rozporů zůstává
1 nadále závislé na odhalení podstaty duševních funkcí a poruch.
4. V posledním desetiletí podstatně stoupla tendence sjednocovat diagnostické a
klasifikační systémy. Obtíže vyvstávají zejména v důsledku jejich rozdílného
pojetí (např. rozdíl ve způsobech chápání průběhových charakteristik poruch
nebo jejich příčinnosti) a kulturních specifit (např. rozdíly mezi kulturami v
jejich toleranci vůči nevyřešenému konfliktu a odporu).
5. Rostoucí rozmanitost služeb a zvyšující se samostatnost orgánů, které je řídí,
vedly ke vzniku různých „služebních jazyků". Zatímco všeobecné lékařství,
které přichází do styku s mnoha duševně nemocnými jedinci, vyvíjí klasifikace
jednoduché, zvyšující se úroveň výzkumu v psychiatrii s sebou přinesla vývoj
nových, detailnějších výzkumných klasifikací. Zvyšující se komplexnost
nemocenského pojištění vedla k vývoji jazyka a klasifikace sloužících dobře
tomuto systému, ale jen obtížně srovnatelného s jazykem používaným
27
ve zdravotnických službách. Rychle se rozšířily klasifikace a jazykové konvence

i pro různé sociální služby. Výsledkem je skutečnost, že v mnoha případech je ten
samy stav označen různě podle toho, zda se jedná o zdravotnickou péči, výzkum
nebo sociální služby.
6. Vývoj dlouhodobé péče o pacienta v komplexním systému zdravotnických a
sociálních služeb přinesl s sebou potřebu vytvořit klasifikaci, která by
odpovídajícím způsobem vyjadřovala množství rozmanitých charakteristik
jedince vstupujícího do tohoto systému. Cenným příspěvkem by v tomto ohledu
mohla být víceosá klasifikace.
7. Zlepšení komunikace s psychiatry zemí třetího světa a zvýšený respekt k jejich
nálezům odhalily mezi jiným některé mezery v klasifikacích průmyslově
vyspělých zemí. Patří k nim např. široká problematika akutních psychóz, často
špatně diferencovatelných stavů s celkem dobrou prognózou, které tvoří velký
podíl neodkladných příjmů do psychiatrických zařízení.
8. Úsilí o začlenění problematiky duševního zdraví do primární zdravotnické péče
bude nepochybně sloužit ke zlepšení kvality a úplnosti péče ve zdravotnických
zařízeních první linie. Bude však třeba věnovat více pozornosti zjednodušení
techniky léčby a zlepšení definice a klasifikace zejména poruch osobnosti,
neurotických poruch a syndromů kombinovaných onemocnění.
9. S rozvojem náročných výzkumných technik se zvýšily minimální požadavky na
psychiatrický výzkum. Některé skupiny psychiatrických zařízení se již dohodly
na užívání stejných vyšetřovacích metod. Např. země severní Evropy vytvořily
jednotný systém záznamu klinických dat. Byly provedeny četné velké
transkulturální studie, které nabízejí příležitost k testování validity klasifikací v
transkulturálním měřítku.
10. V mnoha zemích provedly národní společnosti revize vlastní klasifikace.
Nejpozoruhodnější z nich je renesance práce v oblasti psychiatrické diagnostiky
a klasifikace v USA. Zajímavé jsou také práce s cílem operacionalizovat některá
z tradičních francouzskýchdiagnostických kritérií. Také Leonhardova
klasifikace funkčních psychóz, která byla donedávna považována za příliš
složitou, se v současné době stává stále populárnější. Negativním důsledkem
tohoto vývoje je však snížení spolehlivosti hodnocení a vzájemného porozumění
mezi vědci i praktiky, používajícími různé systémy.
G. Soudobé psychiatrické klasifikační systémy
Historický přehled vývoje psychiatrické klasifikace může dokumentovat skutečnost,
že psychiatrie vždy trpěla vývojem velkého množství značně různých a vzájemně
obtížně srovnatelných klasifikací s velice rozličnou terminologií. Mezinárodní
klasifikace nemocí (MKN) vyčlenila psychiatrii jako samostatný obor až od 6.
decenální revize (1948). Teprve 8. re vize (1965) však znamenala podrobnější
rozpracování psychiatrické kapitoly a glosář, vypracovaný doda
28
tečně v r. 1974 byl předzvěstí zlepšení mezinárodního konsensu v klasifikaci

duševních poruch.
1. Diagnostický a statistický manuál Americké psychiatrické společnosti,
3. revize (DSM-III)
Začátek nové epochy psychiatrické klasifikace znamenal rok 1980, kdy byl Ame-
rickou psychiatrickou společností vydán Diagnostický a statistický manuál duševních
poruch DSM-III (1). Tvůrci manuálu úmyslně vycházeli z předpokladu, že žádná z
dosavadních teoretických koncepcí nebyla prokázána jako obecně platná, a zahrnutí
etiologických teorií by bylo překážkou při použití manuálu kliniky a výzkumníky s
různou teoretickou orientací. DSM-III předkládá popisy klinických projevů
(příznaků, fenoménů) duševních poruch, a jen zřídka se dotýká otázky, jak k těmto
poruchám dochází. Proto se tento přístup nazývá též „deskriptivní" či
„fenomenologický“ a „ateoretický". Pojem „ateoretický“ není zcela přesný, neboť i
zde jsou zachovány obecné teoretické principy klasifikace: Základem klasifikační
strategie (taxonomie) při tvorbě manuálu se stal pří- stup fenetický (kategorie jsou
vydělovány z oblasti duševních poruch na základě převážně statisticky definovaných
množin společně sdílených znaků), empirický (v úvahu jsou brány pouze takové
fenomény a znaky, které jsme schopni exaktně pozorovat a dokázat) apolytetický (pro
diagnostickou kategorii je rozhodující stanovený počet definovaných znaků, nikoli
jediný, podstatný a určující znak). Výsledkem byl systém operačním způsobem
sestavených diagnostických tříd a kategorií duševních poruch (tj. s algoritmy
pojmovými, obsahovými a formálními). Každá porucha je definována určitým
počtem diagnostických kritérií. Při tvorbě kritérií byl kladen důraz na zvýšení validity
diagnóz
a. detailní klinickou deskripcí,
b. laboratorními studiemi,
c. maximální možnou delimitací jednotlivých poruch,
d. studiem průběhových variant,
e. genetickými studiemi.
Definice duševní poruchy
Podle DSM-III je duševní porucha pojímána jako klinicky signifikantní psychický
nebo behaviorální (zejména z oblasti chování) syndrom či projev, který se u jedince
vyskytuje, a je typicky spojen buď se subjektivně nepříjemnými příznaky
(nepohodou), nebo se zhoršením v jedné nebo více důležitých oblastech fungování.
Navíc se usuzuje, že dochází k dysfunkcím v oblastech behaviorální, psychické nebo
biologické a že se nejedná pouze o poruchu vztahů mezi jedincem a okolím.
Koncepce „poruchy" předpokládá též určitou hierarchii úrovní (hladin) projevů a
stavby diagnostických a teoretických závěrů viz tab. 1:
29
Tab. 1 Hierarchie psychopatdlogických a nozologických termínů
Hladina Definice Příklady

Znak Katatonie,
Objektivní manifestace patologického stavu. např. u katatonní
Znaky jsou objektivně pozorovány vyšetřujícím, schizofrenie
nejsou sdělovány vyšetřovaným.
Příznak Strach, např. u fobické
(Symptom)
Subjektivní manifestace patologického stavu. Je u poruchy
fobické poruchy obsažen ve výpovědi pacienta.
Často se překrývá se „znakem".
Dysfunkce
Všeobecný termín pro obtížnou nebo abnormální Funkční vaginismus (může
funkci. Může být synonymem pro znak nebo být též znakem nebo
příznak. příznakem)
Stav
Všeobecný termín pro současný stav pacientových Psychóza (např. u atypické
znaků a příznaků. psychózy)
Rys
Všeobecný termín pro trvalou charakteristiku Paranoidní rysy osobnosti
jedince, především tu, která ho odlišuje od
ostatních.
Syndrom
Skupina znaků a příznaků, které se vyskytují Demence nebo jiný organický
společně v rozpoznatelných projevech. mozkový syndrom
Epizoda Syndrom v definovaném čase
Manická epizoda (trvání 1
týden)
Porucha Podobná syndromu, aleje s větší určitostí Bipolární afektivní porucha
vydělitelná od ostatních stavů a je pravděpodobné,
že by mohla reprezentovat nemoc.
Nemoc Syndrom se známou příčinou, průběhem nebo Alkoholová halucinóza

známým patofyziologickým mechanismem.
Reliabilita a validita diagnostických kritérií

DSM-III obsahuje na rozdíl od všech předchozích klasifikací přesně definovaná
diagnostická kritéria, která jsou návodem k vytvoření každé jednotlivé diagnózy.
Tímto způsobem byla významně zlepšena spolehlivost hodnocení, tj. reliabilita, a
tím i diagnostická shoda mezi uživateli manuálu. Výhodu vysoké reliability snižuje
skutečnost, že diagnostická kritéria, vymezující jednotlivé duševní poruchy, se často
navzájem překrývají. To znamená, že určité kritérium může být vlastní několika
poruchám (je málo specifické). Naopak k některým jednotlivým poruchám lze dojít
několika různými cestami s použitím různých seskupení kritérií prodanou poruchu.
30
Narozdíl od reliability zůstala problematickou validita diagnóz. Diagnostická

kritéria jsou u většiny kategorií založena převážně na klinickém pozorování zevních
projevů poruchy. Diagnostické kategorie jsou většinou vytvořeny na základě
předpokladu a dohody odborníků o tom, že určité charakteristiky zřetelně vydělují
podskupinu pacientů a že tyto charakteristiky jsou pro tuto skupinu specifické, tj.
neobjevují se u jiných podskupin. Jedná se tak o nejnižší úroveň diagnostické'
validity. Dalšími kroky v procesu zvyšování validity diagnostických kategorií jsou
výzkumy s cílem zodpovědět následující otázky:
a. Má určitá definovaná porucha určitý, jedinečný průběh nebo určité, jedinečné
vyústění?
b. Odpovídá stejným způsobem na specifický způsob léčby?
c. Má genetický nebo jiný biologický základ?
d. Má společný psychosociální základ?
Diagnóza podle DSM-III neznamená tedy ve většině případů definitivní nozo-
logickou jednotku (tj. „nemoc" se specifickou etiopatogenezou, průběhem a možností
predikce). Manuál nedefinuje proto „nemoci", ale pouze „poruchy". Víceosá
diagnostika
Rozpaky, způsobené pravděpodobnou multifaktoriální etiologií většiny duševních
poruch, by měl překlenout dobře zvolený víceosý (multidimenzionálníj systém
diagnostiky. DSM-III i DSM-IV používá pěti os (viz str. 52).
Navzdory mnohým výhradám dosáhl DSM-III brzy velké popularity mezi kliniky
i výzkumníky nejenom v USA, ale i v mnoha zemích světa. V r. 1987 vyšlo jeho
revidované vydání, DSM-III-R, a v roce 1994 vyšel nový manuál DSM-IV,
vycházející ze stejných principů. DSM-III se stal jedním z hlavních východisek pro
vývoj 10. decenální revize psychiatrické kapitoly Mezinárodní klasifikace nemocí.
2. Mezinárodní klasifikace duševních poruch MKN-10 Nová mezinárodní
klasifikace duševních poruch MKN-10 se pokouší vyrovnat s některými problémy
operační diagnostiky. Zřetelná je snaha popsat jednotlivé poruchy pokud možno jasně
a dostatečně. Kritéria zařazující a vylučující jsou používána pokud možno vyváženě.
Pro výzkum byla vytvořena zvláštní, přísnější kritéria. Předpokládá se, že příští
kompletní revize mezinárodní klasifikace nebude prováděna dříve než za 20 let.
Změny v klasifikaci bude možné provádět postupně na základě důkladně prověřených
výsledků získaných výzkumem, nebo v případě zjištění a prokazatelného doložení
nových diagnostických entit.
Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize-Duševní poruchy a poruchy chování,
byla vytvořena netradičním způsobem a s několika historickými prioritami:
a. Kapitola psychiatrie je rozdělena na 10 oddílů, v nichž jsou jednotlivé poruchy
zařazovány do skupin podle hlavních společných znaků (nikoli jako dosud
především podle známé nebo předpokládané etiopatogeneze, např. na psychózy a
neurózy). Teoretická koncepce je stejná jako u DSM-III.
31
b. Psychiatrická kapitola byla poprvé v historii mezinárodní psychiatrické kla-

sifikace zpracována v několika různých verzích pro různé uživatele. Jednotlivé
verze jsou vzájemně kompatibilní, a liší se množstvím a uspořádáním informací,
které uživateli poskytují:
- „Krátký glosář“, podobný délkou a formátem glosáři pro MKN-9, je součástí
V. kapitoly Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených
zdravotnických problémů ve znění desáté decenální revize, MKN-10.
- „Klinické popisy a diagnostická vodítka", verze pro používání v klinické praxi,
při výuce a ve zdravotnických službách.
- „Diagnostická kritéria pro výzkum", soubor exaktně formulovaných dia-
gnostických kritérií pro účely výzkumu.
- „Multidimenzionální" (víceosý) systém diagnostiky pro popis pacientů a jejich
poruch.
- „Klasifikace pro použití v primární zdravotnické péči", tj. zjednodušená
klasifikace V. kapitoly MKN-10.
c. Další prioritou nové klasifikace je způsob jejího vzniku. Byla vyvíjena syn-
chronně v několika světových jazycích a současně ve 112 klinických centrech ve
39 zemích. K aktivům nové klasifikace patří skutečnost, že k jejímu vývoji
přispěly významnou měrou také země třetího světa. Vznikla dosud nebývalé
rozsáhlá mezinárodní síť psychiatrických center, pro něž se stala nová klasifikace
srozumitelným dorozumívacím oborovým jazykem.
d. Pro reliabilitu a validitu diagnostických kategorií platí stejná pravidla jako u
americké klasifikace DSM-III.
Úrovně diagnostické jistoty
Jsou-li požadavky formulované v diagnostických vodítkách MKN-10 (stejně jako
kritériích DSM-III) jasně splněny, může být diagnóza pokládána za „spolehlivou".
Jsou-li splněny jen částečně, bývá vhodné zaznamenat diagnózu s dodatkem
„prozatímní" nebo „zkusmá".
Hierarchické uspořádání diagnostických kategorií
Klasifikační systémy MKN-10 i DSM-III jsou uspořádány „sestupně". Diagnostické
skupiny, které jsou blíže začátku klasifikace, mohou obvykle obsahovat příznaky
skupin následujících. Naopak, diagnostické skupiny na konci klasifikace obvykle
neobsahují příznaky skupin předcházejících. Tak přítomnost poruchy zařazené na
začátku systému často vylučuje přítomnost poruchy zařazené později. Např. pacient s
organickou duševní poruchou spojenou se znaky a příznaky těžké deprese bude
obvykle považován za pacienta s organickou poruchou a sekundární depresí.
Pro psychiatrickou kapitolu MKN-10 je připraven systém tří os:
H. Hlavní duševní porucha (poruchy)
Poruchy osobnosti
Somatické poruchy
32
II. Postižení (zneschopnění) v oblastech

a. péče o sebe,
b. pracovní výkonnosti,
c. rodinného soužití,
d. širšího sociálního chování
III. Vlivy zevního prostředí a faktorů souvisejících s příslušnými duševními stavy
(.Poznámka: Vzájemný vztah víceosých diagnóz MKN-10 a DSM-IVviz str. 43).
Pro usnadnění převodů diagnostiky z dosavadní MKN-9 na MKN-10 byly
vyvinuty diagnostické převodníky. Klinické vyšetření je možno provádět pomocí tzv.
„vyšetřovacích nástrojů“. Jedná se o systémy strukturovaných diagnostických
interview, standardizovaných vyšetření nebo prostých seznamů symptomů pro
jednotlivé kategorie duševních poruch.
3. Důležité limity při užívání klasifikací MKN-10 a DSM-IV
Klinik si musí být vědom alespoň tří mezer klasifikačních systémů DSM-III
a MKN-10, které vedou k následujícím upozorněním:
a. Léčba každého jednotlivého pacienta musí být individuální, bez přímého a zá-
vazného zřetele ke stanovené diagnóze. Např. ne každý pacient s diagnózou de-
presivní epizoda musí být vhodný pro léčbu antidepresivními psychofarmaky.
b. Klinici, výzkumníci, ale i studenti by se měli vyhýbat obecnému zařazování
pacientů do skupin např. „schizofreniků", „fobiků" apod., neboť tak může
docházet k nepatřičné představě o homogenitě všech aspektů života pacientů.
Stávající klasifikační systémy vypovídají pouze o části všech funkcí pacienta a je
proto mnohem přesnější hovořit o jedinci např. jako o „pacientovi se schi-
zofrenií", „s fóbií" apod.
c. Výzkumníci ani teoretici nesmějí předpokládat, že porucha diagnostikovaná
podle DSM-IV nebo MKN-10 je vždy způsobena jedinou příčinou. Je třeba mít
na paměti, že v současné době diagnostikujeme většinou pouze syndromy, které
mohou mít více příčin.
Navzdory rozsáhlým mezinárodním studiím a mimořádnému koncepčnímu úsilí
expertních skupin WHO nemůže nová klasifikace vyřešit všechny otázky týkající se
klasifikace duševních poruch. Nejdůležitější problémy, které s největší pravděpo-
dobností vyvstanou s používáním nové klasifikace, byly definovány. Bude na každém
uživateli, zda bude schopen pojmout nový systém s plným vědomím jeho kladů i zá-
porů v kontextu s obecnějšími trendy lékařské klasifikace a zda dokáže nalézt konti-
nuitu dosavadního způsobu diagnostiky a klasifikace se způsobem novým.
Na závěr je třeba ještě upozornit na důležitou okolnost, která by mohla od počátku
užívání nové klasifikace vést k podobným nedorozuměním, k jakým docházelo často
mezi uživateli manuálu DSM-III v důsledku nesprávného pochopení jeho smyslu a
účelu. Klinické popisy a diagnostická vodítka, jak byla vypracována pro
psychiatrickou kapitolu MKN-10, mají nepochybně značný didaktický
33
význam, nemohou však samy o sobě nahradit učebnici psychiatrie. U každé z ka-
tegorií je třeba znát a chápat její historické zázemí v předcházejících klasifikačních
systémech, důležité paralely k jiným užívaným klasifikačním systémům a v
neposlední řadě také její reálný klinický význam. Toho nelze dosáhnout jinak než
pečlivým studiem obecné psychopatologie, východisek a historie každé jed- notlivé
diagnostické kategorie a dlouhodobým, pro psychiatrii nenahraditelným klinickým
pozorováním s kazuistickým zpracováním mnoha případů. Více než dosud bude platit
pravidlo, že teprve na základě spojení teoretických znalostí s dostatečně dlouhou
klinickou zkušeností bude možné uvažovat o uspokojivě spolehlivé diagnostice a
klasifikaci, které povedou ke správné volbě léčebných, rehabilitačních a
resocializačních postupů a k predikci.
Znalost historického kontextu, obecných i specifických východisek psychiatrické
kapitoly MKN-10 a v neposlední řadě vstřícný pohled mohou pomoci vzájemnému
dorozumění mezi odborníky v oblasti duševních poruch. Nezasvěcené odsouzení
může naopak zmařit příležitost využít kladů systému, jehož intelektuální potenciál je
kryt mnohaletým výkonem mnoha set odborníků pracujících na vrcholové klasifikační
úrovni.
I. Souhrn a předpoklady do budoucna
Současná epocha vývoje psychiatrie je ve znamení reklasifikace oboru v meziná-
rodním měřítku. Klasifikace a nozologie jsou vědecké disciplíny, které se navzájem
prolínají, jedna druhou ovlivňují a doplňují. Klasifikace slouží vzájemnému
dorozumění odborníků, vytváří společný jazyk oboru. Musí být realistická, pokud
možno ateoretická, použitelná jednoduše a s vysokou mírou spolehlivosti. Klasifikace
(zejména mezinárodní) jsou relativně statickými konstrukcemi, které by měly být co
nejstabilnější. Nozologické systémy naopak využívají nejrůznějších teoretických
přístupů, týkajících se příčin a vysvětlení patofyziologie a průběhu nemocí.
Mezinárodní psychiatrická klasifikace i klasifikace DSM-IV se neustále vyvíjejí.
Žádná z kategorií těchto klasifikací neznamená konečné řešení. Naopak, oba systémy
vybízejí k dalšímu zkoumání duševních poruch a k neustálému testování reliability a
validity jednotlivých klasifikačních kategorií a k hledání nových dimenzí ve
vymezování duševních poruch.
Souběžně s psychiatrickou mezinárodní klasifikací bude v oblastech působnosti
Americké psychiatrické společnosti i nadále závazný diagnostický manuál DSM-IV.
Přestože americká klasifikace se pojetím i obsahem značně přibližuje mezinárodní
psychiatrické klasifikaci, jsou mezi nimi stále určité rozdíly. Zejména výzkumníci v
oblasti psychiatrie a příbuzných odvětví by měli dobře znát obě klasifikace. Ale i pro
klinika, který se chce hlouběji zamyslet nad kteroukoli diagnostickou kategorií
MKN-10, může být manuál DSM-IV cenným zdrojem dalších informací a inspirace.
34
VÍCEOSÉ DIAGNOSTICKÉ
SYSTÉMY V PSYCHIATRII
I. ÚVOD
Psychiatrická diagnostika je stále poznamenána skutečností, že u naprosté většiny
duševních poruch neznáme etiopatogenezu. Definice duševní nemoci dosud nebyla
nikým spolehlivě vytvořena. Dohoda o tom, co je duševní nemoc, spočívala vždy na
hodnocení různých projevů jedince podle stávajícího stavu vědění. Hodnocení se
týká řady úrovní, počínaje projevy v oblasti jednotlivých psychických funkcí až po
pracovní a sociální výkonnost.
Průlom do klasifikace duševních poruch způsobilo Kraepelinovo spojení dvou
dimenzí, syndromu a průběhu poruchy. Ukázalo se, že i pouhé dvě dobře zvolené
základní charakteristiky mohou ve vzájemné kombinaci vytvořit klinicky užitečný
systém klasifikace.
Postupně byly hledány další dimenze, které by ještě spolehlivěji diferencovaly
jednotlivé duševní poruchy.
Pravděpodobně prvým publikovaným pokusem o cíleně vícedimenzionální, nebo
víceosou diagnostiku, byla dvouosá diagnostika švédských autorů Es- sen-Mollera a
Wohlfahrta z r. 1947. Jako základní dvě dimenze postulovali psychiatrický syndrom
a etiologickou formulaci. Od té doby bylo vypracováno více než dvacet různých
víceosých schémat. Různě kombinují následující osy:
• Psychiatrický syndrom
• Osobnost
• Intelekt
• Vývojové zpoždění
• Průběh nemoci
• Závažnost nemoci
• Adaptace
• Etiologie
• Tělesný stav
• Psychosociální zátěž
Rozpaky v rovině etiopatogenetické vedly k inferenčnímu (úsudkovému) způsobu
psychiatrické klasifikace prvé poloviny a začátku druhé poloviny našeho století.
Úsudkem, opřeným o klinickou zkušenost, byly stanovovány nikoli cl
iopatogeneticky podložené diagnózy, nýbrž ve skutečnosti diagnostické hypotézy.
Nicméně hypotézy, opřené o důkladnou analýzu všech dostupných infor
35
mací o hodnoceném jedinci i o vlastní poruše. Konečná diagnóza měla potom jedinou
dimenzi, která vyjadřovala syntézu řady aspektů (viz obr. 1). Kupříkladu diagnóza
schizofrenie skrývala v sobě určitou představu nejenom o začátku, průběhu a
prognóze onemocnění, ale současně i předpoklad určitého etiopatogenetického
činitele. Takto formulované diagnózy byly sice na jedné straně neustále ověřovány
klinickou praxí, na straně druhé ale postrádaly a dosud postrádají jasně formulované
důkazy o validitě.
Koncem 60. a začátkem 70. let našeho století pocítila psychiatrie heuristickou
proměnu lékařství, které začalo stále více stavět na empirickém způsobu rozpo-
znávání chorobných entit. Stávající, téměř již kanonizované psychiatrické diagnózy,
se začaly tříštit o nekompromisní empirické studie validity a reliability. Význam
dosavadních inferenčních diagnóz byl značně zeslaben, význam jednotlivých
dimenzí, nebo chceme-li diagnostických os, naopak posílen. Jedině na úrovni vhodně
a dostatečně přesně vymezených dimenzí totiž můžeme uvažovat v rovině převážně
empirické.
Jako první byla podrobena přísně exaktnímu empirickému zkoumání klíčová osa
psychiatrické diagnózy, osa psychiatrického syndromu. Studie reliability a validity
syndromů společně s dalšími empiricky prokázanými fakty dovolily sestavit nové
klasifikační seznamy duševních poruch.
Sebelépe definovaná porucha nám ale téměř nic nevypovídá, na rozdíl od
dosavadní souhrnné diagnózy, o pacientovi jako nositeli poruchy. O jeho premor-
bidní osobnosti, životním stylu, prostředí, stupni postižení.
Na pořad dne přišly znovu jednotlivé dimenze, resp. osy psychiatrické dia-
gnostiky. Tentokrát ale nikoliv ve významu pouhého předpokladu pro stanovení
diagnózy. Stávají se přímo základními kameny diagnózy, která je tak složená, víceosá
(multidimenzionální).
Vznikly různé varianty víceosé diagnózy. Jejich společnou charakteristikou je
skutečnost, že všechny osy mají rovnocenný význam a společně představují
ekvivalent bývalé jediné diagnózy.
Jaké výhody víceosá diagnóza nabízí oproti předcházejícímu modelu?
1. Přináší přesnější a důkladnější informace o různých aspektech duševní poruchy a
nabízí tak komplexnější a jasnější podklady pro diagnostickou a prognostickou
rozvahu.
2. Představuje způsob podstatně přesnějšího a úplnějšího přenosu informací o
pacientovi mezi ošetřujícími lékaři, posudkovými lékaři a dalšími odborníky v
oblasti zdravotnictví, nebo i mimo zdravotnictví (např. pro účely sociální, právní
apod.).
3. Lépe odpovídá současnému převládajícímu názoru na multifaktoriální etiopa-
togenezu duševních poruch.
36
Víceosé diagnostické systémy v psychiatrii
4. Do víceosé diagnostiky lze včlenit i taková klinicky významná data, která nelze
při dosavadním způsobu diagnostiky z jednotlivých inferenčních diagnóz
odvodit.
5. Předchází teoreticky nekonzistentním hypotetickým předpokladům nebo i
sporům o etiologii jednotlivých poruch.
Obr. 1 Modifikované schéma tradiční nozologické konstrukce psychiatrické diagnózy podle

J. L. Lopese, (1981)
37
6. Umožňuje vyšetřovat jednotlivé aspekty duševních poruch empiricky a spolehlivě

je hodnotit.
7. Je možné studovat prognostickou hodnotu jednotlivých dimenzí poruch.
8. Je možné formulovat pracovní hypotézy o příčinných vztazích a systematicky je
ověřovat.
9. Je možné vytvářet nové nozologické konstelace a na jejich podkladě stanovovat i
nové diagnózy.
Dosud není jednotný názor na optimální definice jednotlivých os ani na jejich
počet. Z 5 os DSM-m a DSM-III-R byly americkými psychiatry pravidelně užívány
prvé tři, zatímco osy IV a V nebyly akceptovány všeobecně bez výhrad. Manuál
DSM-IV nabízí pět os, ale jejich užívání není obligatorní. Lze očekávat, že ani osy
MKN-10, jak byly v současné době připraveny, nebudou znamenat neměnný systém
(viz obr. 2).
Tak jako archeolog skládá úlomky nádoby na základě znalosti historie místa
nálezu, geologického podkladu, vzorů nádob různých dob a kultur, způsobů jejich
provedení v dané kultuře a dalších, řekněme archeologických dimenzí nebo os, tak
také psychiatr popisuje a skládá fragmenty svých nálezů na jednotlivých
diagnostických osách. Pokouší se provést podle nich rekonstrukci celé poruchy,
datovat její začátek, stanovit průběh a vymodelovat celostní profil jejího nositele. Měl
by vědět nejenom jak vypadá samotná porucha, ale takéu koho vznikla. Ke komu má
jako terapeut svým zásahem směřovat. Čím jasnější budou údaje jednotlivých os a
čím dokonalejší budou vědomosti o jejich vzájemné provázanosti, tím zřetelnější
budou i obrysy definic jednotlivých duševních poruch. Víceosý systém cílí tak od
samotné poruchy zpět ke komplexnímu pohledu na člověka, nositele poruchy. A co
více. Na pozadí tohoto systému můžeme snad konečně tušit i postupné sbližování
systematických a psychodynamických psychiatrických škol. Není vyloučné, báje
dosti pravděpodobné, že právě tato cesta by mohla vést k zásadějšímu sblížení a snad
i ke konečnému smíření obou směrů. Stane-li se tak, mohli bychom být svědky
dalšího historického mezníku v našem oboru. Již dnes mohou zvláště některé
diagnostické osy sloužit jako opora behaviorální analýzy. Jsou to zejména ty, které
mapují okolnosti, při nichž vznikla duševní porucha a prostředí, v němž se odehrává
život jedince.
Stejně jako celé klasifikaci, také studiu a ověřování multidimenzionální dia-
gnostiky MKN-10 věnovalo Oddělení duševního zdraví SZO mimořádnou pozornost.
V letech 1993-1995 byly použitelnost a reliabilita návrhu víceosého systému
MKN-10 zkoušeny 274 kliniky ve 20 zemích různých oblastí světa (v Africe, Asii,
Evropě, Latinské Americe, Severní Americe a v Oceánii). Přibližně 90% kliniků,
patřících k různým psychiatrickým školám a tradicím, shledalo navržený víceosý
systém diagnostiky MKN-10 dobře použitelným, užitečným a aplikovatelným pro
uvedené kulturní oblasti. Mezinárodní studie reliability tříosé
38
MKN-10
Obr. 2 Převodník diagnostických os psychiatrických klasifikací MKN-10 a DSM-IV
diagnostiky byly ukončeny v roce 1994. Byly podrobeny analýze a vr. 1995 byla
dokončena závěrečná verze víceosého systému MKN-10 pro oficiální vydání v r.
1996.
39
n. VÍCEOSÝ SYSTÉM MKN-10

Tento oddíl vychází z anglického originálu poslední přípravné verze doplňku
psychiatrické klasifikace MKN-10: Víceosý způsob diagnostiky podle MKN-10 pro
použití v psychiatrii dospělého věku (angl. The Multiaxial Presentation of the ICD-10
for Use in Adult Psychiatry). Tato významná součást kolekce dokumentů SZO,
doprovázejících V. kapitolu MKN-10, byla v době vydání knihy těsně před
definitivním dokončením. V zájmu celistvosti informace o klasifikační soustavě
MKN-10 je v následujícím textu uvedena část připraveného dokumentu, která se týká
koncepce a praktického použití druhé a třetí osy víceosého systému. (Poznámka: V
rámci uvedení Osy I obsahuje dokument kompletní seznam poruch V. kapitoly
MKN-10 (F00-F99) s krátkými definicemi a seznam
I VÍCEOSÝ SYSTÉM MKN-10
OSY Kategorie MKN-10;

1 Klinické diagnózy:
Duševní poruchy F00-F99

Somatické poruchy A0O-E90
G00-Y98
II Postižení:
v péči o vlastní osobu v práci

v rodině a domácnosti v širším sociálním kontextu
III Související faktory:

Problémy spojené s negativními životními událostmi v dětství
Z61-Z62
Problémy související se vzděláním a gramotností Z55
Problémy spojené s primární podpůrnou skupinou včetně
rodinných okolností Z63
Problémy spojené se sociálním prostředím Z60
Problémy spojené s bydlením a ekonomickými okolnostmi
Z59
Problémy spojené s fyzikálním prostředím Z57-Z58
Problémy spojené s některými psychosociálními okolnostmi
Z64
Problémy spojené s právními okolnostmi Z65
Problémy spojené s nemocemi nebo invaliditou v rodinné
anamnéze Z81-Z82
Problémy spojené s životním stylem a obtížemi při vedení
života Z72-Z73
40
vybraných poruch z ostatních kapitol MKN-10.). Definitivní ediční změny budou

před vydáním dokumentu Světovou zdravotnickou organizací jen nepatrné. Stejně
jako celá mezinárodní klasifikace, také víceosý způsob diagnostiky MKN-10
znamená především nabídku, nikoliv závaznou povinnost k používání. Nicméně v
zemích, jejichž zdravotnický systém přijal konvenci MKN-10, by měly být
respektovány také oficiální doplňky této klasifikace a měly by být vytvořeny
podmínky pro jejich používání. Výhody užívání víceosé diagnostiky při soudobém
pojetí duševních poruch byly již uvedeny v úvodu této kapitoly. Její přijetí k
obecnému používání v mezinárodním měřítku může přispět k výměně neobyčejně
cenných informací, které byly až dosud v důsledku různorodých způsobů a
východisek diagnostických závěrů nepřenosné. Systém je určen k používání pro
klinické, výukové a výzkumné účely a má sloužit především k tomu, aby bylo
zajištěno systematické zaznamenávání duševních i somatických poruch, postižení
schopností v různých oblastech života a významných souvisejících faktorů.
OSA I: Klinická diagnóza

Na osu I se zaznamenávají klinické diagnózy všech typů poruch, kterými pacient trpí.
Osa I neodděluje duševní od tělesných nemocí a jejím základním principem je chápání
psychiatrické léčby jako součásti všeobecné lékařské péče. Psychiatři, stejně jako
ostatní lékaři, musí u každého pacienta stanovovat úplnou sestavu diagnóz.
Epidemiologické studie prokázaly, že u pacientů primární i specializované péče se
duševní a tělesné poruchy často vyskytují souběžně, a že je proto zapotřebí při
stanovování diagnózy zvažovat obě skupiny poruch současně.
Moderní nozologie upustila od principu výběru pouze jediné diagnózy u jednoho
pacienta z hierarchicky uspořádaného seznamu poruch. Jestliže je ovšem vynecháno
množství vylučovacích kritérií, zvýší se současně i počet pacientů, kteří mohou
splňovat kritéria pro několik poruch. V takovém případě se často užívá termínu
komorbidita. Je třeba mít na paměti, že tento termín je pouze výrazem potřeby
dostatečně popsat a zaznamenat skupiny klinických projevů bez zbytečných omezení,
která by mohla být způsobena různými teoretickými předpoklady.
Zahrnutí psychiatrických poruch, poruch osobnosti a somatických poruch do jedné
osy neznamená, že tyto poruchy musí nutně navzájem souviset. Klinik by si měl být
vědom skutečnosti, že uvedený způsob diagnostiky znamená pouze optimální variantu
popisu klinických fenoménů, bez teoretických spekulací. Často je nezbytné volit
různé, vzájemně nezávislé diagnostické postupy pro jednotlivé stanovené diagnózy.
Tímto způsobem je klinik podněcován k vyhledávání několika možných diagnóz a k
zaznamenání všech takových možností, počínaje nejpravděpodobnější variantou.
41
Duševní a behavionílníporuchy
OSA II: Postižení

Tato osa slouží k hodnocení různých typů postižení, omezujících plnění úkolů a rolí,
které jsou od jedince očekávány jeho sociolkulturním prostředím. Postižení (angl.
disablement) zahrnuje poškození (angl. impairment), zneschopnění (angl. disability)
a hendikep (angl. handicap). Jsou definovány následovně:
Poškození: Ve srovnání se stavem zdraví znamená poškození jakoukoli ztrátu
nebo abnormitu psychické, fyziologické nebo anatomické struktury nebo funkce.
Zneschopnění: Ve srovnání se stavem zdraví znamená zneschopnění jakékoli
omezení nebo chybění (následkem poškození) schopnosti jedince vykonávat nějakou
činnost takovým způsobem nebo v takových mezích, které jsou považovány za
normální v daném sociokulturním prostředí.
Hendikep: Ve srovnání se stavem zdraví znamená hendikep znevýhodnění daného
jedince, vyplývající z vady nebo zneschopnění, které limitují nebo znemožňují plnění
jeho normálních rolí (odpovídajících věku, pohlaví, sociálním a kulturním faktorům).
Posuzovací stupnice SZO pro hodnocení postižení
(WHO Disablement Scale - WHO DS) a způsob jejího použití
Posuzovací stupnice WHO DS je odvozena ze Škály pro hodnocení poškození
duševního stavu (WHO Psychiatrie Disability Assessment Schedule - WHO/ DAS).
WHO DS je jednoduchý nástroj, který má sloužit k záznamu klinického hodnocení
postižení, jehož příčinou jsou duševní a tělesné poruchy. Tento nástroj může být
používán klinikem (např. psychiatrem, klinickým psychologem), nebo jiným
zdravotnickým odborníkem (např. všeobecným lékařem, sociálním pracovníkem),
majícím zkušenosti s posuzováním duševních a behaviorálních funkcí a seznámeným
se způsobem používání tohoto nástroje.
WHO DS není dotazníkem. Posuzování by mělo být založeno na klinickém
úsudku, opřeném o informace získané od pacienta, od klíčových osob (např. od Členů
rodiny), z různých písemných dokumentů týkajících se případu a z pozoro-
vání,pacienta. Má-li posuzovatel shromáždit nezbytné informace pro použití WHO
DS, musí již před jejich získáváním znát všechny oblasti, které jsou v nástroji
obsaženy, aby se na ně mohl zaměřit příslušnými otázkami. Při posuzování postižení
by měl brát klinik v úvahu závažnost nebo intenzitu postižení (např. počet úkonů a
rolí, u nichž došlo ke zhoršení očekávaného výkonu) stejně jako dobu trvání, tj.
celkovou dobu, po kterou se postižení projevovalo. Jestliže postižení bylo těžké, ale
trvalo krátce, může být posuzováno na stejné úrovni závažnosti jako méně těžké
projevy, trvající ale podstatně delší dobu.
Před hodnocením postižení v různých oblastech fungování by se měl klinik
rozhodnout, jaké časové období chce hodnocením pokrýt. Výběr bude záležet na
hlavním účelu posuzování (např. plánování léčby) nebo na zvláštní situaci
42
a/nebo prostředí, v nichž je pacient posuzován (např. přijetí k hospitalizaci). Nástroj

nabízí volbu následujících časových období: „současnost'", „poslední měsíc",
„poslední rok" a „jiné (specifikujte)".
Postižení pro určité oblasti fungování ve vybraném časovém období by mělo být
zhodnoceno ve srovnání s předpokládaným „průměrným" nebo „normálním"
fungováním jedince stejného pohlaví ve srovnatelném věku a s podobným socio-
kulturním zázemím.
Způsob posuzování
Od klinika se očekává posouzení postižení zakroužkováním příslušného čísla na
předložené škále od 0 („bez postižení") do 5 („těžké postižení") pro každou ze
specifických oblastí fungování. V případě pochybností platí základní pravidlo, podle
kterého by měl klinik zvolit vždy nižší numerický stupeň. V případě, že posuzovaný
jedinec mohl podávat výkon jenom proto, že byl podporován někým jiným (např.
rodinou, zdravým spolupracovníkem apod.), měla by být posouzena aktuální úroveň
postižení a měla by být zaškrtnuta kolonka „fungování s podporou".
Základní stupně posuzovací stupnice a jejich definice:

0 Bez postižení Výkon všech funkcí pacienta odpovídá normám jeho
referenční skupiny nebo sociokulturnímu kontextu;
žádné postižení v kterémkoli období (0%). Je přítomen
1 Minimální postižení odklon od normy při výkonu jednoho nebo několika
očekávaných úkonů nebo rolí; v určitých obdobích je
mírně postižen (20%).
2 Zřetelné postižení Je přítomen nápadný odklon od normy a dysfunkce
zhoršuje sociální přizpůsobivost; mírné postižení po
většinu sledovaného období nebo střední postižení v
určitých obdobích (40%).
3 Podstatné postižení Je přítomen výrazný odklon od normy ve většině
očekávaných úkonů a rolí; střední postižení po většinu
sledovaného období nebo těžké postižení v určitých
obdobích (60%).
4 Závažné postižení Je přítomen výrazný odklon od normy ve všech
očekávaných úkonech a rolích; těžké postižení po
většinu sledovaného období nebo trvalé střední
postižení (80%).
5 Těžké postižení Je přítomen odklon od normy, který dosáhl krizového
stupně; trvalé těžké postižení (100%).
43
Definice specifických oblastí fungování

A. Péče o vlastní osobu
Péče o vlastní osobu by měla být považována za činnost řízenou sociálními normami a
zvyklostmi. Týká se osobní hygieny, oblékání, jídla apod. Neschopnost udržet
přijatelný standard péče o vlastní osobu znamená obvykle překážku v sociálním
zařazení.
Při posuzování postižení v této oblasti fungování by měly být zváženy následující
okolnosti:
(i) činnosti pacienta týkající se udržení osobní hygieny a tělesného zdraví (např,
mytí, holení, udržování čistoty oblečení apod.);
(ii) zvyklosti při příjmu jídla (např. pravidelný příjem jídla, úbytek nebo pří-
růstek váhy apod.);
(iii) vyřizování soukromých záležitostí a udržování životního prostředí.
Základní otázky: Jak vypadá péče pacienta o svou hygienu? Přijímá pacient
pravidelně jídlo? Kolik péče věnuje pacient svému vzhledu? Jak vypadá místnost v níž
pacient žije ve srovnáním s ostatními částmi bytu, domu? apod.
B. Práce
Tato oblast se týká očekávaných výkonů funkcí ve výdělečných činnostech, studiu, při
údržbě domácnosti apod.
Při posuzování postižení v této oblasti fungování by měly být zváženy následující
okolnosti:
(i) ochota pacienta k pracovní kázni;
(ii) kvalita pracovního výkonu;
(iii) motivace k udržení pracovního zařazení.
Základní otázky: Chodí pacient pravidelně do práce? Má svoji práci rád? Zvládá
svoji práci? apod. V případě, že se jedná o studenta nebo o ženu v domácnosti, je třeba
otázky příslušně přizpůsobit.
C. Rodina a domácnost
Tato oblast se týká účasti pacienta v rodinném životě (např. v roli manžela nebo
rodiče) a při domácích činnostech (např. provádění domácích prací, společné
stolování apod.). Při posuzování je třeba věnovat zvláštní pozornost výkonnosti
pacienta ve vztahu ke specifickým podmínkám, ve kterých žije.
V souvislosti s manželskou rolí by měly být zváženy následující okolnosti:
(i) komunikace pacienta s manželským partnerem;
(ii) schopnost pacienta projevit cit a zájem;
(iii) do jaké míry pociťuje v pacientovi jeho manželský partner oporu.
Při posuzování závažnosti dysfunkce by měl klinik brát úvahu, zda došlo k ome-
zení: v komunikaci mezi pacientem a jeho manželským partnerem; v jejich vzá-
jemném citovém vztahu a podpoře; v životaschopnosti manželského soužití apod.
44
Posuzovací stupnice SZO pro stupeň postižení (WHO-DS)

1. OBDOBÍ POSUZOVÁNÍ (označte příslušnou kolonku):
□ současnost
□ poslední měsíc
□ poslední rok
□ jiné (specifikujte)
2. SPECIFICKÉ OBLASTI FUNGOVÁNÍ (zakroužkujte příslušné číslo):
A. Péče o vlastní osobu

Týká se osobní hygieny, oblékání, jídla apcd.
01 2 3 4 5
bez postižení těžké postižení
□ fungování s podporou
B. Práce
Tvká se očekávaných vvkonú funkcí v nlacenvch činnostech, studiu, údržbv domácnosti anod.

Týká se očekávaného kontaktu s manželským partnerem, dětmi a s ostatními příbuznými. Při
posuzování je třeba věnovat zvláštní pozornost výkonnosti pacienta ve vztahu ke specifickým
3 4 5
podmínkám, ve kterých žije. 0 12
D. Fungování v širším sociálním kontextu
Týká se očekávaných výkonů ve vztahu k členům společnosti, účasti při společném trávení
volného času a dalších sociálních aktivitách. 5
0 12 3 4
3. CELKOVÉ TRVÁNÍ POSTIŽENÍ (označte příslušnou kolonku)
□ méně než 1 rok

□ 1 rok nebo déle
□ neznámé
4. SPECIFICKÉ SCHOPNOSTI
Někteří pacienti mohou mít vysoké hodnocení postižení pro jednu nebo více výše uvedených oblastí, nicméně mohou mít
specifické schopnosti, které jsou důležité pro způsob vedení nebo péče a pro fungování jedince ve společnosti nebo v rodině.
Takovým aktivem může být zručné ovládání hudebního nástroje, částečně dobrý vzhled, fyzická síla, nebo lehkost při zvládání
sociálně náročnějších situací.
□ označte, jsou-li přítomny specifické schopnosti a popište je: .........................................................................................
45
Základní otázky: Jak byste popsal/a svoje manželství? Je vztah vašeho man-
želského partnera cituplný? Můžete mu důvěřovat? apod.
V souvislosti s rodičovskou rolí by měly být zváženy následující okolnosti:
(i) základní úkony a činnosti, které pacient vykonává pro zajištění zdraví a
bezpečí svých dětí;
(ii) důvěrnost vztahu a hloubka citové vřelosti, spojené se starostí o blaho dětí a
o jejich budoucnost;
(iii) jakékoli zneužívání rodičovské role nebo možnost negativního působení na
děti.
Při posuzování závažnosti dysfunkce by měl klinik brát v úvahu: aktuální vý-
konnost pacienta při úkonech týkajících se dětí; účast pacienta při výchově a životě
dětí; schopnosti pacienta v přístupech a vztazích k jeho dětem.
Základní otázky: Je pacient dobrým rodičem? Jak blízký vztah má ke svým
dětem? apod.
V souvislosti s činnostmi v domácnosti by měly být zváženy následující
okolnosti:
(i) funkce a povinnosti pacienta sloužící k udržení rodiny jako životaschopné
sociální skupiny;
(ii) způsob, jakým pacient zvládá svoje role v rodině (např. jako manželský
partner, rodič, dítě).
Základní otázky: Jaké činnosti dělá pacient pro rodinu? Jak se podílí na domácích
činnostech? apod.
A. Fungování v širším sociálním kontextu
Tato oblast se týká očekávaných výkonů ve vztahu k členům společnosti, účasti při
společném trávení volného času a dalších sociálních aktivitách apod. Měla by být
zvážena otázka způsobu adaptace k okolí mimo okruh rodiny a styku s lidmi. Dále by
měly být zváženy následující okolnosti:
(i) způsob, jakým pacient reaguje na otázky, prosby a požadavky lidí mimo
vlastní rodinu;
(ii) připravenost pacienta k “neosobnímu“ kontaktu s lidmi (např. s kolegy, s
lidmi v dopravním prostředku, v obchodě apod.);
(iii) způsob jednání pacienta s lidmi mimo vlastní rodinu, které nemá v oblibě;
(iv) kvalita a množství kontaktů s přáteli a lidmi mimo vlastní rodinu;
(v) zapojení pacienta do činností ve volném čase vně vlastní rodiny.
Při posuzování závažnosti dysfunkce by měl klinik zvážit jakékoli okolnosti, které
svědčí pro: chybění spolupráce ze strany pacienta v sociálně náročnějších situacích;
jakékoli negativní souvislosti týkající se sociálního fungování pacienta, tj. snížení
sociability.
Základní otázky: Jaké je chování pacienta vůči cizím osobám? Jak se pacient snáší
s lidmi v práci, ve škole, s kolegy, s příbuznými? Jak se pacient chová
46
k lidem, které nemá v oblibě? Nakolik je pacient zapojen do aktivit mimo vlastní
rodinu, při trávení volného času? apod.
OSA III: Související faktory

Osa III poskytuje klinikovi příležitost hodnotit vnější/průvodní faktory společně s
osobními problémy týkajícími se životního stylu/uspořádání života, o nichž lze
soudit, že se významně podílejí na výskytu, projevech, průběhu, prognóze nebo
způsobu léčby přítomných duševních nebo tělesných poruch zaznamenaných na Ose
I, nebo které jsou nesporně významné z hlediska klinické péče v období současné
epizody onemocnění.
Kódování se provádí pouze v případě, že související faktory trvají tak dlouho a
jsou natolik závažné, že skutečně významně přispívají k současnému stavu nebo ho
výrazně ovlivňují. Při hodnocení určitého faktoru je třeba brát v úvahu sociokulturní
zázemí pacienta (např. úmrtí vzdáleného příbuzného může být dostatečně významné
pro kódování u pacienta, žijícího v širší rodině, ale nikoliv u pacienta, který žije v
nukleární rodině).
V úvahu by měl být brán vliv času, nicméně existují faktory, u nichž není tak
důležité období jejich působení a měly by být kódovány, jestliže významně přispívají
k současnému onemocnění (např. úmrtí manželského partnera před několika lety by
mohlo být kódováno, jestliže tato událost souvisí se současným stavem; v opačném
případě úmrtí partnera před několika málo měsíci není třeba kódovat, jestliže je
zřejmé, že nesouvisí se současnou epizodou). Faktory, které mají chronickou povahu,
by měly být kódovány pouze v případě, že jsou významné pro současný stav.
Problémy (např. týkající se užívání alkoholu), splňující kritéria pro poruchu
zaznamenanou na Ose I, by neměly být kódovány na ose III. V případě několika
souvisejících faktorů by mělo být kódování prováděno v pořadí, které odpovídá
závažnosti a vlivu na současnou poruchu na Ose I.
Následující oddíl obsahuje seznam vybraných kategorií Z00-Z99 MKN-10, tj.
faktorů ovlivňujících zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými službami (kapitola
XXIMKN-10). Tyto kategorie by měly být použity pro kódování souvisejících
faktorů po zhodnocení vnějších/průvodních problémů a problémů způsobených
životním stylem/uspořádáním života, jestliže o nich lze soudit, že se podílejí na
výskytu, projevech, nebo průběhu duševních nebo tělesných poruch zaznamenaných
na Ose I. V případě, že nebyl zjištěn žádný významný související faktor ze seznamu
kategorií «Z» MKN-10, mělo by být použito kódů z kapitoly XX.
47
VYBRANÉ «Z» KATEGORIE MKN-10

A SPECIFICKÉ «Z» KÓDY
Z61 Problémy související s negativními životními událostmi v dětství a při

výchově
Z6I.0 Ztráta milovaných příbuzných v dětství
Z61.1 Odebrání z domova v dětství
Z61.3 Události vyplývající ze ztráty sebedůvěry v dětství
Z61.6 Problémy související s údajným tělesným zneužíváním dětí
Z61.7 Osobní děsivá zkušenost v dětství
Z61.8 Jiné zvláštní negativní životní události v dětství
Z61.9 Jiné nespecifikované životní události v dětství
Z62 Jiné problémy spojené s výchovou
Z62.0 Neadekvátní rodičovská supervize a kontrola
Z62.1 Rodičovská hyperprotektivita
Z62.2 Institucionální výchova
Z62.4 Emoční odmítání dítěte
Z62.5 Jiné problémy spojené s odmítáním a výchovou
Z62.8 Jiné specifické problémy související s výchovou
Z62.9 Jiné nespecifikované problémy spojené s výchovou
Z55 Problémy spojené s vzděláním a gramotností
Z55.0 Negramotnost nebo nízká úroveň gramotnosti
Z55.1 Školní vzdělání je nepřístupné nebo nedosažitelné
Z55.2 Propadání ve škole
Z55.3 Neprospěch ve škole
Z55.4 Maladaptace při vzdělávání a konflikty s učiteli a spolužáky
Z55.8 Jiné zvláštní problémy vztahující se ke vzdělání a gramotnosti
Z55.9 Jiné nespecifické problémy vztahující se k vzdělání a gramotnosti
Z63 Problémy spojené s primární podpůrnou skupinou, včetně
rodinného prostředí
Z63.0 Problémy se vztahy k manželskému partnerovi nebo k partnerovi
Z63.1 Problémy se vztahy mezi partnery nebo příbuznými partnera
Z63.2 Nepřiměřená rodinná podpora
Z63.3 Chybění člena rodiny
Z63.4 Zmizení nebo smrt člena rodiny; předpokládaná smrt člena rodiny
Z63.5 Rozpad rodiny rozlukou nebo rozvodem
Z63.6 Závislost na ošetření příbuznými doma
48
Z63.7 Jiné zátěžové životni situace, které postihují rodinu a domácnost (tj.
zdravotní problémy nebo izolace rodiny)
Z63.8 Jiné specifikované problémy týkající se primární podpůrné skupiny
Z63.9 Jiné nespecifikované problémy týkající se primární podpůrné skupiny
Z60 Problémy spojené se sociálním prostředím
Z60.1 Atypická rodičovská situace (např. jediný rodič)
Z60.2 Život v osamění
Z60.3 Kulturní obtíže, migrace, sociální transplantace
Z60.4 Sociální výlučnost nebo vyhoštění
Z60.5 Je terčem odmítavé diskriminace nebo persekuce
Z60.8 Jiné specifikované problémy týkající se sociálního prostředí
Z60.9 Jiné nespecifikované problémy týkající se sociálního prostředí
Z59 Problémy spojené s bydlením nebo ekonomickými okolnostmi
Z59.0 Bezdomovec
Z59.1 Nepřiměřené bydlení nebo ubytovací zařízení
Z59.2 Neshody se sousedy, domácím, nájemníky
Z59.3 Problémy spojené s životem v obytném zařízení
Z59.5 Extrémní chudoba
Z59.6 Nedostatečný příjem k pokrytí denních potřeb
Z59.7 Nedostatečný sociální důchod a podpora
Z59.8 Jiné specifikované problémy týkající se bydlení a ekonomických okolností
Z56 Problémy spojené s (ne)zaměstnaností
Z56.0 Nezaměstnanost, nespecifikovaná
Z56.1 Změna zaměstnání
Z56.2 Hrozba ztráty zaměstnání
Z56.3 Stresující pracovní rozvrh
Z56.4 Neshody se zaměstnavatelem a spolupracovníky
Z56.5 Práce neodpovídající schopnostem; obtížné pracovní podmínky
Z56.6 Jiné specifické tělesné a duševní strádání týkající se práce
Z56.7 Jiné nespecifikované problémy týkající se zaměstnání
Z58 Problémy spojené s přírodním prostředím
Z57 Problémy spojené s fyzikálním prostředím
Z57 Pracovní expozice rizikovým faktorům (hluk, radiace, prach nebo toxické
látky v zemědělství nebo průmyslu)
Z58 Neprofesionální expozice fyzikálnímu prostředí (hluk, radiace, vzduch,
voda, půda nebo jiná znečištěno
Z64 Problémy spojené s některými psychosociálními okolnostmi
Z64.0 Problémy vyplývající z nechtěného těhotenství
49
Z64.1 Problémy vyplývající' z mnohočetného těhotenství

Z64.4 Spory s advokáty, notáři, sociálními pracovníky
Z65 Problémy spojené s právními okolnostmi
Z65.0 Odsouzení v občanském nebo trestním řízení s uvězněním nebo bez
uvěznění
Z65.1 Uvěznění nebo jiné omezení svobody
Z65.2 Problémy spojené s propuštěním z vězení
Z65.3 Problémy spojené s dalšími právními okolnostmi (vězení, vedení sporu,
soudní stíhání)
Z65.4 Oběť kriminálního činu nebo terorismu či mučení
Z65.5 Vystavení katastrofě, válce nebo jiným útrapám
Z65.8 Další specifické problémy spojené s určenými psychosociálními okol
nostmi
Z65.9 Jiné nespecifické problémy spojené s neurčenými psychosociálními
okolnostmi
Z81 Problémy spojené s nemocemi nebo postižením v rodině
Z8I Duševní a behaviorální poruchy v rodinné anamnéze
Z82 Tělesné vady a chronická tělesná onemocnění v rodinné anamnéze
Z72 Problémy spojené s životním stylem (při chybění poruchy na ose I)
Z72.0 Užívání tabáku (vyjma závislost na tabáku)
Z72.1 Užívání alkoholu (vyjma závislost na alkoholu)
Z72.2 Užívání drog (vyjma abúzus látek nezpůsobujících závislost a závislosti na
látce)
Z72.3 Chybění tělesného cvičení
Z72.4 Nevhodná dieta nebo nevhodné stravovací návyky
Z72.5 Značně riskantní sexuální chování
Z72.8 Jiné specifické problémy spojené s životním stylem
Z72.9 Jiné nespecifické problémy spojené s životním stylem
Z73 Problémy spojené s obtížemi v uspořádání života
Z73.0 Vyprahlost (vyhasnutí, vyhoření)
Z73.1 Známky chování typu A (nespoutané ambice, potřeba vysokého hod-
nocení, důležitosti, soutěživosti a pocit naléhavosti)
Z73.2 Chybění relaxace a odpočinku
Z73.3 Zátěž neklasifikovaná jinde
Z73.4 Nepřiměřené sociální dovednosti, neklasifikované jinde
Z73.5 Konflikt sociální role, neklasifikovaný jinde
Z73.8 Jiné specifikované problémy týkající se obtíží s uspořádáním života
Z73.9 Jiné nespecifikované problémy týkající se obtíží s uspořádáním života
50
Formulář pro víceosou diagnostiku MKN-10

Jméno pacienta nebo kód: ____________________ Věk (počet let): _____ Pohlaví'(M/Ž):
Jméno lékaře nebo kód: ______________________ Zařízení: ______________________
Datum hodnocení (D/M/R): __________________
Hodnocené období (zakroužkujte): nyní/poslední měsíc/poslední rok/jlné (určete): _______
OSA 1: KLINICKÉ DIAGNÓZY
Zaznamenejte všechny určené diagnózy a příslušné kódy MKN-10. Uvádějí se duševní i tělesné
poruchy a stavy. Jako první uveďte hlavní diagnózu.
Diagnózy MKN-10 kódy A-Y
1.
2.
3.
4.
5.
OSA II: POSTIŽENÍ
Zhodnoťte postižení stupni 0-5 pro každou oblast fungování. Použijte Posuzovací stupnici SZO
(WHO DS).
Postižení ve specifických oblastech fungování Hodnocení(0-5)
A, Péče o vlastní osobu
B. Práce
D. Širší sociální kontext
Fungování s podporou v následujících oblastech (zakroužkujte): A B C D Specifické schopnosti
(jsou-li přítomné, upřesněte):
OSA III: SOUVISEIÍCÍ FAKTORY
Zaznamenejte všechny související faktory a připojte jejich Z kódy. Uvádějí se pouze faktory, které
jsou zřetelně významné pro výskyt, projevy, průběh, prognózu nebo léčbu poruch zaznamenaných
na Ose 1, nebo faktory důležité pro rozhodnutí o způsobu péče o stav pacienta. Uveďte související
faktory v pořadí podle jejich důležitosti.
Související faktory MKN-10 kódy Z
1 .
2.
3.
4,
5.
51
m. VÍCEOSÁ DIAGNOSTIKA DSM-IV

Víceosý systém DSM-IV má pět os:
Osa I. Klinické poruchy
Jiné stavy, které mohou být v centru pozornosti
Osa II. Poruchy osobnosti Osa III. Somatické stavy
Osa IV. Psychosociální problémy a problémy prostředí Osa
V. Globální hodnocení fungování Osa I. Klinické poruchy
Jiné stavy, které mohou být v centru pozornosti
Na této ose se zaznamenávají všechny duševní poruchy kromě Poruch osobnosti a
Mentální retardace (Osa II):
- Poruchy poprvé diagnostikované obvykle v raném dětském věku, dětství nebo
adolescenci (vyjma Mentální retardace)
- Delirium, Demence a Amnestické nebo jiné kognitivní poruchy
- Duševní poruchy vyvolané somatickým stavem
- Poruchy související se substancemi
- Schizofrenie a jiné psychotické poruchy
- Poruchy nálady
- Úzkostné poruchy
- Somatoformní poruchy
- Faktitivní poruchy
- Disociační poruchy
- Sexuální poruchy a poruchy pohlavní identity
- Poruchy příjmu potravy
- Poruchy spánku
- Poruchy kontroly impulzů neklasifikované jinde
- Poruchy přizpůsobení
- Jiné stavy, které mohou být předmětem klinického zájmu
Osa II. Poruchy osobnosti
- Mentální retardace
- Paranoidní porucha osobnosti
- Schizoidní porucha osobnosti
- Schizotypní porucha osobnosti
- Asociální porucha osobnosti
- Hraniční porucha osobnosti
- Histriónská porucha osobnosti
- Narcistická porucha osobnosti
52
Viceosé diagnostické systémy v psychiatrii
- Vyhýbavá porucha osobnosti

- Závislá porucha osobnosti
- Obsedantně-kompulzivní porucha osobnosti
- Porucha osobnosti dále nespecifikovaná
- Mentální retardace
Osa III. Somatické stavy
Na této ose jsou zaznamenávány všechny poruchy, které jsou klasifikovány v jiných
kapitolách MKN-10 než v kapitole V.
Osa IV. Psychosociální problémy a problémy prostředí
Na ose IV se zaznamnenávají psychosociální problémy a problémy s prostředím,
které mohou ovlivňovat diagnózu, léčbu a prognózu duševní poruchy (osy I a II).
Problémy jsou seskupeny do následujících kategorií:
- Problémy s primární podpůrnou skupinou
- Problémy vztahující se k sociálnímu prostředí
- Studijní problémy
- Pracovní problémy
- Problémy s bydlením (nebo v bydlišti)
- Ekonomické problémy
- Problémy s dosažitelností zdravotnických zařízení
- Problémy související s právním systémem/kriminalita
- Jiné psychosociální problémy a problémy prostředí
Osa V. Celkové posouzení psychických, sociálních a pracovních funkcí.
(Global Assessment of Functioning)
Osa V slouží k zaznamenání úsudku klinika o celkové úrovni fungování jedince.
Může být použita Škála pro celkové hodnocení fungování CHF (GAF). Škála může
být zvláště užitečná při posuzování klinického průběhu. Obvykle se používá k
hodnocení stávajícího výkonu při vyšetření, užitečné je použití škály při přijetí
pacienta a znovu při jeho propuštění. Škálu je možné použít také pro ohodnocení
nejvyšší dosažené úrovně fungování v určitém časovém úseku (např. v minulém
roce).
Skórování současných funkcí bude především ukazovat míru potřeby léčby nebo
péče. Skórování nejvyšší úrovně funkcí v průběhu posledního roku bude mít často
prognostický význam, protože hodnocená osoba se obvykle po epizodě onemocnění
vrací na svou původní funkční úroveň.
53
ŠKÁLA PRO CELKOVÉ POSOUZENÍ PSYCHICKÝCH,

________ PRACOVNÍCH A SOCIÁLNÍCH FUNKCÍ ___________
(Global Assessment of Functioning Scale - GAF)
Zvažte úroveň psychických, sociálních a pracovních funkcí v hypotetickém kontinuu
zdraví - nemoc.
Neberte v úvahu zhoršení funkcí způsobené fyzikálními omezeními (nebo vlivem
prostředí). Poznámka: Používejte kontinuálního skórování, je-li potřeba, např. 45,
68, 72.
Kód
100 Vynikající fungování v širokém okruhu aktivit, životní problémy se ni-
kdy nevymykají zcela z ruky, jedinec je vyhledáván jinými pro řadu
dobrých vlastností. Žádné příznaky.
90 Příznaky chybějí nebo jsou minimální (např. úzkost před zkouškou),
dobře funguje ve všech oblastech, projevuje zájem o široký okruh aktivit a je v
nich zapojen, je sociálně efektivní, celkově spokojen se životem, nemá žádné
závažnější než běžné denní problémy nebo těžkosti (např.
81 občasné neshody s členy rodiny).
80 Jsou-li příznaky přítomny, jedná se o přechodné a očekávané reakce na
psychosociální zátěže (např. obtíže s koncentrací po rodinné hádce), ne
více než lehké zhoršení ve výkonu sociálních, pracovních a studijních
funkcí (např. občas je pozadu ve škole).
70 Několik mírných příznaků (např. depresivní nálada a střední insomnie)
studijních funkcí (např. občasné chození za školu nebo krádež ve vlastní
domácnosti), ale celkově funguje dobře, má několik smysluplných inter-
personálních vztahů.
60 Středně závažné příznaky (např. oploštělá emotivita a rozvláčná řeč, ob-
časné panické ataky) NEBO středně závažné obtíže při výkonu sociálních,
pracovních nebo studijních funkcí (např. málo přátel, konflikty se spolupracovníky).
50 Závažné příznaky (např. suicidální myšlení, těžké obsedantní rituály, časté
krádeže v obchodech) NEBO závažné zhoršení při výkonu sociálních,
pracovních nebo studijních funkcí (např. žádní přátelé, neschopnost udržet se v
zaměstnání).
40 Určité zhoršení v hodnocení reality nebo v komunikaci (např. mluva je čas
od času nelogická, obskurní nebo irelevantní) NEBO velké zhor-
54
šení v několika oblastech, jako jsou práce ve škole, rodinné vztahy,

úsudek, myšlení nebo nálada (např. depresivní člověk se vyhýbá přátelům,
opustí rodinu a není schopen pracovat, dítě často bije mladší děti, doma je zpupné a
chybí ve škole).
30 Chování je závažně ovlivněno bludy nebo halucinacemi NEBO těžkým
zhoršením úsudku (např. občas je inkoherentní, jedná značně nevhodně, zaujetí
sebevraždou) NEBO neschopnost výkonu funkcí téměř ve všech oblastech
(např. zůstává v posteli celý den, nemá žádnou práci, domov nebo přátele).
20 Určité nebezpečí, že ublíží sobě nebo jiným (např. suicidální pokus bez
zřejmého očekávání smrti, častá zuřivost, manické vzrušení) NEBO příležitostně
chybí udržování minimální osobní hygieny (např. je zašpiněn výkaly) NEBO
značné zhoršení komunikace (např. značně inkoherentní 11 nebo mutistický).
10 Trvalé nebezpečí těžkého ublížení sobě nebo jiným (např. opakující se
zuřivost) NEBO trvalá neschopnost udržet minimální osobní hygienu 1 NEBO
závažné suicidální jednání s jasným očekáváním smrti.
0 Neúplné informace
Poznámka: Škála GAF je téměř ekvivalentem návrhu Posuzovací stupnice pro osu
IIMKN-10, ale skórování je inverzní.
DSM-IV nabízí ještě škálu zaměřenou pouze na posouzení výkonu sociálních a
pracovních funkcí SOFAS (Social and Occupational Functioning Assessment Scale).
55
ŠKÁLA PRO POSOUZENÍ SOCIÁLNÍCH

___________A PRACOVNÍCH FUNKCÍ (SOFAS) _____________
(Social and Occupational Functioning Assessment Scala — SOFAS)
100 Vynikající fungování v širokém rozsahu aktivit.

90 Dobré fungování ve všech oblastech, pracovně a sociálně výkonný.
80 Pouze mírné zhoršení výkonu sociálních, pracovních nebo studijních funkcí
(např. jen občasný interpersonální konflikt), dočasně je pozadu ve škole.
70 Nějaké obtíže při výkonu sociálních, pracovních nebo studijních funkcí, ale
celkové fungování je dobré, má několik smysluplných meziosobních vztahů.
61
60 Středně závažné obtíže při výkonu sociálních, pracovních nebo studijních
funkcí (např. málo přátel, konflikty s vrstevníky nebo spolupracovníky.
50 Závažné zhoršení výkonu sociálních, pracovních nebo studijních funkcí
(např. žádní přátelé), neschopnost udržet práci.
41
40 Velké zhoršení v mnoha oblastech, jako jsou práce, škola, rodinné vztahy
(např. depresivní jedinec se vyhýbá přátelům, zanedbává rodinu, je nestálý v práci;
dítě často bije mladší děti, doma je vzdorovité a chodí za školu). Neschopnost
fungovat téměř ve všech oblastech (např. zůstává celý den v posteli; je bez práce,
domova nebo přátel),
20 Občas nedodržuje minimální osobní hygienu, neschopen fungovat samo-
statně.
10 Trvalá neschopnost udržet minimální osobní hygienu. Neschopnost fungovat bez
poškození sebe nebo jiných nebo bez podstatné vnější podpory (např.
ošetřovatelská péče a supervize).
0 Nedostatek informací.
56
F00-F09
ORGANICKÉ DUŠEVNÍ PORUCHY, VČETNĚ
SYMPTOMATICKÝCH
Přehled třímístných kategorií
F00 DEMENCE U ALZHEIMEROVY CHOROBY
F01 V ASKULÁRNÍ DEMENCE
F02 DEMENCE U CHOROB KLASIFIKOVANÝCH JINDE F03
NESPECIFIKOVANÁ DEMENCE
F04 ORGANICKÝ AMNESTICKÝ SYNDROM JINÝ NEŽ VYVOLANÝ
ALKOHOLEM NEBO JINÝMI PSYCHO AKTIVNÍMI LÁTKAMI F05
DELIRIUM JINÉ NEŽ VYVOLANÉ ALKOHOLEM NEBO JINÝMI PSYCHO
AKTIVNÍMI LÁTKAMI
F06 JINÉ DUŠEVNÍ PORUCHY VZNIKAJÍCÍ NÁSLEDKEM ONEMOCNĚNÍ,
POŠKOZENÍ NEBO DYSFUNKCE MOZKU NEBO NÁSLEDKEM
SOMATICKÉHO ONEMOCNĚNÍ F07 PORUCHY OSOBNOSTI A PORUCHY
CHOVÁNÍ VYVOLANÉ ONEMOCNĚNÍM, POŠKOZENÍM NEBO DYSFUNKCÍ
MOZKU
I. ÚVOD
Klasifikace této skupiny duševních poruch je obtížná, a názory na ni jsou stále dosti
různorodé. Pojmy, jako „organický", „primární", „sekundární", „akutní", „chro-
nický", „symptomatický", „demence", „delirium" a další, mají různý obsah podle
různých historických nebo lokálních koncepcí, a nejsou-li přesně definovány, mohou
být zavádějící. Definicím těchto pojmů je proto v soudobých klasifikacích věnována
zvýšená pozornost.
A. Vymezení pojmů
Organické duševní poruchy jsou skupinou poruch, jejichž vymezení spočívá v
možnosti průkazu jejich etiologie. Ta je dána onemocněním, úrazem nebo jiným
poškozením mozku, které vedou k přechodné nebo stálé mozkové dysfunkci.
Dysfunkce může být primární, je-li nemocí, poraněním nebo poškozením postižen
přímo a selektivně mozek. Sekundární dysfunkce mozku znamená takové postižení,
které vyplývá ze systémových onemocnění nebo poruch, jež zasahují mozek pouze
jako jeden z mnoha orgánů nebo tělesných systémů. Termín symptomatické duševní
poruchy patří k této druhé skupině. Vztahuje se na ty duševní poruchy, které
57
vznikají jako důsledek systémové nemoci bez soudobými metodami zjistitelné'

mozkové patologie.
Podle uvedeného pojetí, uznávaného se stále většími výhradami, se organické
duševní poruchy liší od funkčních (primárních) duševních poruch, jako jsou
schizofrenie nebo poruchy nálady, tím že u nich jsou známé', nebo alespoň s velkou
pravděpodobností předpokládané, biologické příčiny a patofyziologický mecha-
nismus, zatímco u funkčních (primárních) poruch známé nejsou. Samotný termín
„organický", jak je použit pro záhlaví tohoto oddílu MKN-10, neznamená tedy, že
poruchy v jiných oddílech této klasifikace nevznikají na podkladě dysfunkce mozku,
nýbrž pouze tolik, že takto klasifikovaný syndrom může být přičítán mozkové nebo
systémové poruše, kterou lze diagnostikovat samostatně v rámci jiných kapitol
klasifikace MKN-10.
Termín „organický duševní syndrom“ označuje seskupení psychických nebo
behaviorálních znaků a příznaků, bez zřetele k etiologii. Na rozdíl od termínu
„organická duševní porucha", který je vyhrazen pro ty organické duševní syndromy,
u nichž je etiologie známá nebo je alespoň předpokládaná - viz výše.
(Poznámka: Organický psychosyndrom je termín, který se dosud někdy používá
k označení různých typů psychických dysfunkcí, které souvisejí s přechodným nebo
trvalým onemocněním nebo poškozením mozku. Zahrnuje delirium, demenci,
halucinózu, osobnostní změny a poruchy paměti. Termín byl použit E. Bleulerem v
užším smyslu jako synonymum pro amnestický syndrom.)
B. Střet etiologického a fenomenologického principu
Společným jmenovatelem organických duševních poruch je, jak bylo výše uvedeno,
znalost nebo alespoň předpoklad rozpoznatelného somatického onemocnění, včetně
onemocnění nebo poškození mozku. Toto pojetí se více než v jiných oddílech
klasifikace duševních poruch poněkud střetává se soudobým (fenomenologickým,
popisným) trendem koncepce klasifikace duševních poruch. Ta naopak záměrně
oslabuje etiologické zřetele a upřednostňuje hledisko znaků a příznaků při
respektování dalších faktorů, které mohou pomoci potvrdit (validizovat) správnost
stanovení diagnostické kategorie (např. začátek poruchy, průběh, epidemiologie,
rodinné vlivy, laboratorní nálezy, citlivost nebo refrakternost vůči různým skupinám
psychofarmak apod.). Výsledkem tohoto střetu je kompromisní, nepochybně opět
jenom dočasné řešení.
C. Klasifikace MKN-10
1. První část oddílu (F00-F05) tvoří organické duševní poruchy, jejichž sym-
ptomatika je ve svém souhrnu vysoce specifická (tzn. nevyskytuje se vůbec, nebo
jenom v některých aspektech i u jiných duševních poruch). Jsou to demence,
amnestický syndrom (amnestická porucha) a delirium. Přitom zůstává zachován
základní předpoklad fyzikální (somatické) etiologie, která je
58
FO0-FO9 Organické duševní poruchy, včetně symptomatických
buď známá, nebojí lze s vysokou pravděpodobností předpokládat. Tato skupina

je tedy vyčleněna způsobem, který nejvíce odpovídá hlavnímu, tedy popis-
nému, fenomenologickému trendu soudobé klasifikace duševních poruch.
2. Druhá část (F06-F07) se týká organických duševních poruch, jejichž sym-
ptomatika je málo specifická, tzn. je shodná něho velmi podobná symptoma-
tice duševních poruch z jiných oddílů klasifikace duševních poruch. Základní
příčiny těchto poruch by však měly být vždy známé, a jsou jimi zjištěná soma-
tická onemocnění, včetně onemocnění nebo poškození mozku.
3. Duševní poruchy, které souvisejí s užíváním psychoaktivních látek, i když
by logicky patřily do skupiny organických duševních poruch, jsou z praktic-
kých důvodů vyčleněny do zvláštního oddílu (F10-F19). Symptomatika těchto
poruch je nejméně specifická z celé skupiny organických duševních poruch
(zahrnuje symptomatiku demence, deliria, amnestického syndromu i dalších
duševních poruch klasifikovaných v jiných oddílech).
D. Klasifikace DSM-IV
Problematičností termínu „organický" se podrobně zabýval přípravný tým Americké
psychiatrické asociace pro novou klasifikaci DSM-IV. Americká klasifikace již
termín „organický" zcela opustila. Tuto změnu vysvětluje tím, že vydělení
„organických" poruch navozuje představu, že „neorganické" nebo „funkční" duševní
poruchy vlastně nemají nic společného s tělesnými nebo biologickými faktory nebo
procesy.
Kapitola „Organické duševní poruchy" z předcházející americké klasifikace
DSM-III-R (1987) je v manuálu DSM-IV nahrazena třemi samostatnými oddíly:
1. Delirium, demence, amnestické poruchy a další kognitivní poruchy. Společnými
jmenovateli těchto poruch jsou:
a. klinicky zřetelný úbytek schopnosti poznávat nebo si pamatovat (kognitivní
funkce, paměť) a z toho vyplývající zřetelné zhoršení předcházející úrovně
výkonu sociálních a pracovních funkcí,
b. etiologie, která spočívá buď v určitém somatickém onemocnění (včetně
primárního onemocnění nebo poškození mozku), i když nemusí být identi-
fikováno, nebo v psychoaktivní látce (alkohol, farmaka, toxiny), případně v
kombinaci obou.
Uvedené syndromy bývají ve starší, především americké odborné literatuře
(klasifikace DSM-I a DSM-II) nazývány souhrnně „organický mozkový syndrom.
Rozděloval se podle reverzibility nebo ireverzibility (nikoli podle charakteru
začátku, průběhu a trvání) na „akutní"" a „chronický Prototypem akutního
mozkového syndromu bylo delirium, prototypem chronického mozkového syndromu
byla demence. Problematičnost kritéria reverzibilita i neobvyklé chápání pojmů
akutní a. chronický, které neodpovídá navyklému lékařskému pojetí, vedly k
opuštění této koncepce.
59
Duíevní a behaviorální poruchy
2. Duševní poruchy navozené somatickým onemocněním (včetně primárního

onemocnění nebo poškození mozku), které je klasifikováno na somatické ose
(DSM-IV,osa III). Společnými jmenovateli těchto poruch jsou:
a. somatická etiologie,
b. symptomatika (fenomenologie), kterou sdílejí s „primárními duševními
poruchami". t
3. Poruchy spojené se substancemi. Tato skupina zahrnuje duševní poruchy, které
souvisejí s užíváním návykových látek (včetně alkoholu), s nežádoucími účinky
léků a s expozicí toxinům. Termín „substance" (orig. substance) je v manuálu
definován jako označení pro návykovou látku, lék nebo toxin (viz dále MKN-10,
Fl).
B. Obecný přístup k diagnostice organických duševních poruch

1. Podle základních psychopatologických projevů můžeme rozdělit syndromy
organických duševních poruch do dvou velkých skupin:
a. Syndromy, u nichž nejvýznamnějším i a stálými projevy jsou poruchy ko-
gnitivních funkcí (jako jsou intelekt, učení, schopnost diferencovat a klasi-
fikovat zevní podněty, plánovat, organizovat, vytvářet abstrakce, mluvit, číst,
účelně se pohybovat a manipulovat s předměty, psát, počítat apod.) a paměti.
Patrik nim především (lenience, delirium a amnestický syndrom.
b. Syndromy, které se nejnápadněji projevují v oblasti vnímání (halucinace),
obsahu myšlení (bludy), nálady a emocí (deprese, elace, úzkost) nebo
osobnosti a chování.
2. Shodná vyvolávající příčina různých duševních syndromů. Např. neurosyfilis
může způsobit delirium, demenci, organický syndrom s bludy, organickou
halucinózu, organický afektivní syndrom nebo organicky podmíněnou poruchu
osobnosti. Navíc se mohou tyto syndromy u stejně organicky postiženého jedince
střídat nebo vzájemně kombinovat.
3. Věk začátku poruchy. Většina poruch v tomto oddílu může, alespoň teoreticky,
začínat v kterémkoli věku, snad kromě raného dětství. Prakticky začínají většinou
v dospělém nebo pozdějším věku. Zatímco některé z nich jsou podle současných
znalostí ireverzibilní a progresivní, jiné jsou přechodné nebo léčitelné běžně
dostupnými metodami.
4. Nespecifické příznaky a znaky. Některé příznaky, znaky nebo okolnosti mohou
vést při vyšetření pacienta s psychickými poruchami nebo s poruchami chování
spíše k diagnóze organické poruchy než poruchy funkční:
a. Nerovnoměrný a kolísající výkon při systematickém zkoumání duševního
stavu.
b. Zhoršení intelektu, paměti a kognitivních funkcí (nevypravné myšlení, snížení
objemu informací, ztráta intelektové flexibility, perseverace, dyskalkulie,
špatný úsudek).
60
F00-F09 Organické duševní poruchy, včetně symptomatických
c. Změna osobnosti (dezinhibice nebo zvýraznění některých, často nepříjem-

ných osobnostních rysů).
d. Dezorientace.
e. Vizuální halucinace nebo iluze.
f. Frázovitá nebo překotná mluva s omezeným slovníkem.
g. Emotivita může být zpočátku převážně depresivní, úzkostná a labilní, později
oploštělá, apatická.
h. Parestézie (např. pocit mravenčení pokožky nebo pocity hemžení hmyzu pod
kůží).
i. Zhoršení motorické koordinace.
j. Delirium s projevy nesmyslné zaměstnanosti (tzv. „delir zaměstnanosti"),
např. neustálé překládání nočního nebo ložního prádla.
k. Předcházející somatické onemocnění nebo souběžné somatické příznaky.
l. Vegetativní příznaky (tachykardie, horečka, pocení, hypertenze).
m. Náhlý začátek bez předchozí osobní nebo rodinné pozitivní psychiatrické
anamnézy - v každém věku, ale především u pacientů nad 40 let.
n. Chybění očekávané odpovědi na tradiční léčbu.
Všechny uvedené příznaky se mohou vyskytovat i u funkčních (primárních)
duševních poruch, nicméně při jejich výskytu je třeba o organicitě alespoň uvažovat.
5. Faktory ovlivňující příznaky organických duševních poruch. I v těch případech,
kdy je přítomna určitá přesně definovaná organická příčina, jsou závažnost a typ
příznaků organických mozkových syndromů závislé na fyzikálních, psychických
a sociálních vlivech.
a. Fyzikální vlivy:
aa. Rozsah organického postižení. Kupříkladu manifestace příznaků při
nádoru mozku závisí na velikosti a lokalizaci nádoru a současně též na
tom, zdaje, či není zvýšen nitrolební tlak. Jiným příkladem může být
perniciózní anémie, jejíž manifestace závisí na hladině vitaminu B12 v
séru.
ab. Rychlost, jakou je mozek postižen. Např. manifestace nádoru mozku je
různá podle toho, roste-li nádor pomalu nebo rychle. Při otravě těžkým
kovem záleží na tom, zdaje intoxikace pozvolná nebo akutní.
ac. Somatický stav pacienta.
b. Psychické vlivy, osobnost:
ba. Osobnost pacienta a psychologické obranné mechanismy. Jako příklad je
možno uvést prohloubení paranoidních rysů u premorbidně paranoidní
osobnosti a obsedantních rysů u premorbidně obsedantní osobnosti při
stejném mozkovém postižení.
bb. Inteligence a vzdělání.
61
bc. Úroveň premorbidní psychické přizpůsobivosti. Pacient s premorbidně

dobrou přizpůsobivostí je obvykle schopen lépe tolerovat středně závažné
poškození než pacient s předchozími obtížemi.
bd. Současný psychický stres nebo konflikt. Např. pacient, který právě ztratil
blízkou osobu, nebo který byl přinucen odejít předčasně do důchodu,
může již být depresivní a jen s obtížemi toleruje i jen mírný organický
deficit.
a. Sociální vlivy.
ca. Stupeň sociální izolace nebo podpory. Např. pacient s Alzheimerovým
typem demence může bez obtíží žít s manželkou, která se o něho stará, ale
jeho psychický stav se obvykle značně zhorší při hospitalizaci za účelem
somatické léčby.
cb. Stupeň obeznámenosti s prostředím. Pacienti s organickým mozkovým
syndromem mohou být schopni dostatečně se o sebe postarat doma,
zatímco v okamžiku přechodu do neznámého prostředí nemocnice
začnou být často zmatení nebo neteční.
cc. Nedostatek, nebo naopak přemíra podnětů mohou způsobit u pacientů s
organickou duševní poruchou stav zmatenosti.
II. DEMENCE
A. Definice
Demence je syndrom, který vznikl následkem onemocnění mozku, obvykle chro-
nického nebo progresivního rázu, u něhož dochází k narušení mnoha vyšších
korových funkcí, včetně paměti, myšlení, orientace, chápání, uvažování, schopnosti
učení, řeči a úsudku (kognitivních funkcí). Vědomí není zastřené. Zhoršení
kognitivních funkcí je obvykle doprovázeno, někdy také předcházeno, zhoršením
kontroly emocí, sociálního chování nebo motivace.
B. Diagnostika. Obecná diagnostická kritéria MKN-10.
Obecná diagnostická kritéria MKN-10 pro Demenci
G1. Jsou průkazná všechna následující kritéria:
(1) Pokles paměti je nejnápadnější při učení se novým informacím. V těž-
ších případech může být postiženo i vybavování již dříve naučeného.
Zhoršení se týká stejně verbální, jako neverbální látky. Úbytek by měl
být objektivizován spolehlivými údaji jiné osoby, doplněnými pokud
možno neuropsychologickými testy nebo kvantifikovaným
vyhodnocením kognitivních funkcí. Závažnost poklesu s mírným
úbytkem jako prahem pro stanovení diagnózy může být hodnocena
následovně:
62
Mírná. Stupeň poklesu paměti je takový, že je na překážku denním

činnostem, ale ne tak závažný, aby znemožňoval soběstačný život.
Hlavní postiženou funkcí je schopnost učení se nové látce. Jedinec má
např. obtíže s pozorováním, vštěpováním a vybavováním základních
součástí denního života, např. kam odložil (běžné) věci, jaký je
společenský program nebo jaké informace nedávno obdržel od
příbuzných.
Středně těžká. Stupeň poklesu paměti znamená vážný handicap pro
soběstačný život. V paměti se uchovává jenom hluboce vštípená nebo
velmi dobře známá látka. Nové informace jsou vštěpovány pouze
příležitostně a na velmi krátkou dobu. Postižení si nejsou schopni
vybavit základní informace o místě, kde se nacházejí, o tom, co
nedávno dělali nebo jména známých lidí.
Těžká. Stupeň ztráty paměti je charakterizován úplnou neschopností
vštípit do paměti nové informace. Zůstávají jenom fragmenty dříve
získaných informací. Jedinec není dokonce schopen rozpoznat ani
blízké příbuzné.
(2) Pokles dalších kognitivních schopností je charakterizován úpadkem
úsudku a myšlení, např. při plánování, organizování a všeobecném
zpracování informací. Důkazy o tom by měly být v ideálním případě
získány od jiné osoby a doplněny, je-li to možné, neuropsychologickými
testy nebo kvantifikovaným objektivním hodnocením. Může tak být
zjištěno snížení předchozí vysoké úrovně výkonu.
Závažnost poklesu, s mírným zhoršením jako prahem pro diagnostiku,
může být hodnocena následovně:
Mírná. Pokles kognitivních schopností způsobuje zhoršení výkonu v
denním životě, ale ne v míře, která by činila jedince závislým na jiných.
Nemohou být prováděny komplikované denní činnosti nebo rekreační
aktivity.
Středně těžká. Pokles kognitivních schopností nedovoluje jedinci
fungovat v denním životě bez pomoci jiných osob, např. nemůže chodit
nakupovat a manipulovat s penězi. Doma může vykonávat pouze
jednoduché práce. Činnosti jsou stále více omezovány a obtížně
udržovány.
Těžká. Pokles je charakterizován nedostatkem nebo úplným chyběním
srozumitelných představ.
Celková závažnost demence je nejlépe vyjádřená jako úroveň zhoršení
paměti nebo jiných kognitivních schopností podle toho, co je závažnější
(např. mírný úbytek paměti a střední úbytek kognitivních schopností
znamenají demenci střední závažnosti).
G2. Povědomí o prostředí (tj. chybění zastřeného vědomí, jak je definováno
v F05.- kritérium A) je zachováno po dobu dostatečně dlouhou k tomu,
63
aby bylo možné jednoznačně prokázat příznaky kritéria Gl. Nasedají-li epizody
deliria, měla by být diagnóza demence odložena.
G3. Úbytek emoční kontroly nebo motivace nebo změna v sociálním chování se
projevují nejméně jedním z následujících příznaků:
(1) emoční labilita;
(2) podrážděnost;
(3) apatie;
(4) obhroublost ve společenském vystupování.
G4. Pro stanovení spolehlivé klinické diagnózy by mělo být kritérium Gl přítomno
nejméně po dobu 6 měsíců; jestliže je doba od manifestního začátku kratší,
měla by být diagnóza jenom prozatímní.
Komentář
Další podporou diagnózyje zjištění, že došlo k poškozeníjiných vyšších koro- vých
funkcí, jehož projevem je afázie, agnozie, apraxie.
Při úvaze o soběstačném životě nebo o vývoji závislosti (na ostatních) by měly být
brány v úvahu kulturní předpoklady a okolnosti.
Požadavek na trvání demence je specifikován 6 měsíci proto, aby byla vyloučena
záměna se stavy spojenými se stejnými behaviorálními syndromy, jako jsou traumatická
subdurální hemoragie (S06.5), normotonický hydrocefalus i (G91.2) a difuzní nebo
fokální poranění mozku (S06.2 a S06.3).
: Páté kódovací číslo může být použito k označení přítomnosti přídatných symptomů v
kategoriích F00-F03 (F00.- Demence u Alzheimerovy nemoci; FOl.- Vaskulární
demence; F02.- Demence u nemocí klasifikovaných jinde; F03.- Nespecifikovaná
demence), jako jsou následující:
.xO Bez přídatných příznaků
,xl S dalšími příznaky, převážně bludovými
,x2 S dalšími příznaky, převážně halucinatorními
,x3 S dalšími příznaky, převážně depresivními
.x4 S dalšími smíšenými příznaky
Šestého kódovacího čísla může být použito k označení závažnosti demence:
.xxO Mírná .xxl
Středně těžká ,xx2
Těžká
F00-FO9 Organické duševní poruchy, včetně symptomatických
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Demenci:

A. Vývoj mnohočetného kognitivního deficitu, který se projevuje oběma
následujícími projevy:
(1) zhoršení paměti (neschopnost naučit se novým poznatkům a vybavit poznatky
naučené dříve)
(2) nejméně jedna z následujících kongnitivních poruch:
(a) afázie (ztráta symbolické funkce řeči, vztahující se k chápání a
vyjadřování myšlenek prostřednictvím slov).
(b) apraxie (neschopnost provádět motorické aktivity navzdory neporušeným
motorickým funkcím)
(c) agnozie (neschopnost rozpoznávat nebo identifikovat věci navzdory
nepoškozeným senzorickým funkcím)
(d) narušení výkonných funkcí (např. plánování, organizování, následnosti,
abstrakce)
B. Kognitivní deficity podle kritérií AI a A2 způsobují zřetelné zhoršení výkonu
sociálních a pracovních funkcí a znamenají zřetelné snížení předchozí úrovně
fungování.
C. Epidemiologie
Soudobé epidemiologické studie uvádějí pětiprocentní výskyt u osob ve věku nad 65
let a dvacetiprocentní ve věku nad 80 let. Zvyšující se věk je nejdůležitějším
rizikovým faktorem. Čtvrtina pacientů s demenci má nějaké léčitelné onemocnění.
Asi desetina demenci je reverzibilní.
D. Etiologie a patogeneze
1. Příčiny demence. Podle příčiny demence lze usuzovat na její reverzibilitu nebo
nevratnost. Léčitelné případy mohou být vaskulárního původu nebo jsou
způsobeny traumatem, látkovým deficitem, neoplasmatem, endokrinopatií,
infekcí nebo toxickými vlivy. Ireverzibilní případy zahrnují demenci při
chorobách Alzheimerově, Pickově, Creutzfeldtově-Jakobově, Huntingtonově,
Parkinsonově, u infekce HIV (viz tab. 2).
2. Laboratorní vyšetření. U každého pacienta s demenci je třeba nejprve pomýšlet
na reverzibilní příčiny. Je nezbytné provést podrobné vyšetření s případným
doplněním anamnestických dat od blízkých příbuzných a zjistit případný vliv
alkoholu, drog nebo farmak. Vedle základního fyzikálního a neurologického
vyšetření je třeba provést alespoň minimální vyšetření laboratorní:
a. kompletní krevní obraz (se zaměřením na anémii nebo průkaz kolagenního
cévního onemocnění),
b. biochemické vyšetření moči a rentgen srdce a plic (se zaměřením na one-
mocnění plic a srdeční městnání),
65
c. metabolické vyšetření (se zaměřením na onemocnění ledvin, nadledvin a jater

a na poruchy elektrolytové nebo glukózové rovnováhy),
d. vyšetření funkce štítné žlázy,
e. sérologické testy k průkazu syfilis (včetně fluorescenčního absorpčního testu,
který je jediným spolehlivým testem na terciární syfilis ve stáří),
f. vitamín B12vséru (při perniciózní anémii mohou existovat poruchy cen-
trálního nervového systému bez průkazu anémie),
g. vyšetření CT případně MRI, SPECT (obstrukce komorového systému, průkaz
infarktu, normotonní hydrocefalus).
V závislosti na klinické situaci je třeba vyšetření doplnit o další, jako jsou
lumbální punkce, toxikologické vyšetření, vyšetření těžkých kovů nebo bromidů v
séru, elektroencefalografické vyšetření, vyšetření HTV a další.
Tab. 2 Etiologické faktory způsobující demenci
Typ Potenciálně léčitelné Minimálně léčitelné

mechanický faktor poškození mozku
subdurální hematom normo- tonický
hydrocefalus
neoplasma nitrolební nádor metastáza maligního nádoru
infekce a parazitární nemoci mozkový absces, neurosyfilis, Creutzfeldtova-Jakobova

meningitidy a encefalitidy, choroba,
trypanozomiáza HIV syndrom
toxický faktor chronický alkoholismus
otrava těžkým kovem, toxické
účinky nepsychotropních léků, volné
kyslíkové radikály
metabolický faktor hypotyreóza, jiná endokrinopatie,
hyperkalcémie, porfyrie,
hypoglykémie, hypoxie
deficit vitamin B,, (perniciózní anémie),
nikotinamid (pellagra), thiamin,
kyselina listová
cévní faktor vaskulární demence
systémovové onemocnění plicní insuficience, těžká anémie, Alzheimerova choroba,
urémie, hyponatrémie, Wilsonova Pickova choroba, Par-
nemoc kinsonova choroba,
roztroušená skleróza
heredita Huntingtonova chorea
66
F00-FQ9 Organické duševní poruchy, včetně symptomatických
E. Průběh a prognóza
Demence začíná obvykle ve stán, ale může být diagnostikována v kterémkoli věku po
stabilizaci inteligenčního kvocientu (věk 3-4 roky). Může být progresivní, stagnující
nebo s kolísavým průběhem v závislosti na vyvolávající příčině. Demence u
Alzheimerovy choroby má např. pozvolný začátek a postupně progreduje v průběhu
řady let. Demence vzniklá po traumatu Ibi může začít náhle a stagnovat dlouhou
dobu. Demence při neurosyfilis nebo při hydrocefalu bez zvýšeného nitrolebního
tlaku může být zcela reverzibilní.
Pacient s demencí je zapomnětlivý, má obtíže při učení se novým věcem a často se
sám pokouší tento deficit minimalizovat nebo zcela potlačit.
Zhoršení paměti. Krátkodobá paměť bývá zhoršena více než paměť dlouhodobá
(staropaměť). Pacient může být neschopen si vybavit názvy tří věcí po uplynutí pěti
minut, ale může si zcela bezchybně vybavit události z dětství. Pravidelně však bývá
zhoršena i staropaměť. Pacient si nevybavuje některé důležité osobní údaje, nedokáže
vyjmenovat prezidenty, nevzpomene si na důležitá data, která si dříve vybavoval bez
obtíží apod.
Zhoršení abstraktního myšlení může být testováno např. dotazem na vysvětlení
smyslu známého přísloví nebo „rozdílovými otázkami" (např. jaký je rozdíl a jaké
podobnosti jsou mezi židlí a stolem, kočkou a psem, řekou a rybníkem apod.).
Podrobným psychologickým a neurologickým vyšetřením mohou být odhaleny další
poruchy, nejčastěji vyšších korových funkcí, jako jsou afázie , apraxie, agnozie nebo
„konstrukční obtíže". Ty můžeme např. snadno testovat žádostí o namalování
ciferníku hodin s nastavením ručiček na určitý čas, nebo nakreslení kopie obrazců,
jako jsou např. tyto:
Zhoršení úsudku se projevuje neschopností jedince účelně plánovat tak, aby se

vypořádal s běžnými mezilidskými, rodinnými nebo pracovními problémy.
Často můžeme u pacienta sledovat zvýraznění premorbidních charakterových
rysů, kdy se např. s postupujícím rozvojem demence dříve podezíravý jedinec stává
stále více paranoidním. Při postižení frontálního laloku dochází k dezinhibici, při níž
může dříve distingovaný jedinec začít na veřejnosti vyprávět obscénní
67
historky nebo vtipy nebo sexuálně dotírat na cizí osoby. Emotivita je často labilní
nebo oploštělá.
Asi 10% demencí je reverzibilních (např. při hypotyreóze, neurosyfilis,
subdurálním hematomu, nedostatku vitaminu B12, urémii, hypoxii), a průběh ta-
kových případů závisí na včasnosti zahájení léčby.
E. Diferenciální diagnóza
Při určování, zda jde, nebo nejde o demenci, by se mělo postupovat opatrně, aby
nedošlo k nesprávné pozitivní diagnóze. Příčinou snížené výkonnosti mohou být
vedle motorické pomalosti a celkové fyzické slabosti spíše motivační nebo emoční
faktory než zhoršení intelektu.
1. Zapomnětlivost při normálním stárnutí. Poruchy paměti při stárnutí jsou jen lehké
a nenarušují podstatněji denní činnosti. Demence není synonymem pro stárnutí.
Při demenci je ztráta intelektových schopností tak závažná, že narušuje výkon
sociálních a pracovních funkcí.
2. Delirium (viz tab. 3)patří do stejné skupiny organických mozkových syndromů
jako demence. I při deliriu dochází k rozsáhlému postižení kognitivních funkcí.
Od demence se liší především značným kolísáním klinického průběhu a měn-
livostí klinických příznaků. Při demenci je zhoršení kognitivních funkcí (např.
paměti, schopnosti učení) relativně stálé.
3. Deprese. Diferenciální diagnóza může být značným problémem. Pacienti s
depresí mohou podávat při vyšetření intelektu špatný výkon, pacienti s demencí se
zase mohou jevit jako depresivní. U deprese zjišťujeme obvykle rychlejší začátek
kognitivního deficitu, a počátek je možno většinou poměrně přesně
I Tab. 3 Diferenciální diagnóza mezi deliriem a demencí
Znaky Delirium Demence
Začátek náhlý obvykle plíživý

Vědomí zastřené často jasné
Orientace zhoršená měnlivá
Krátkodobá paměť zhoršená zhoršená
Vnímání obvykle zhoršené obvykle méně zhoršené
Cyklus spánek-bdění narušen normální
Průběh měnlivý stabilní
Reverzibilita většinou reverzibilní 80% případů ireverzibilních,
20% ireverzibilních
Fyzikální vyšetření známky fokální neurologické a známky vyšší korové

vegetativní dysfunkce jsou neurologické dysfunkce
časté
68
F00—F09 Organické duševní poruchy, včetně symptomatických
datovat. Začátek demence bývá naopak pozvolný, plíživý. Při depresi můžeme často
nalézt v anamnéze duševní poruchu, zatímco při demenci jen vzácně.
Při depresi bývají na rozdíl od demence Časté vegetativní příznaky nebo poruchy
důležitých fyziologických funkcí, jako jsou chuť k jídlu nebo spánek. Při depresi
pacienti neskrývají zhoršení mentální výkonnosti, naopak někdy ji zveličují. Při
demenci se pacienti většinou snaží svůj deficit skrýt, racionalizovat a minimalizovat
(např. zavádějí zápisníky apod.).
Při testování psychické výkonnosti se pacienti s depresí obvykle nesnaží o pro-
vedení byť i jednoduchých úkonů, a často odpovídají na dotazy „já nevím". Výkon
bývá značně nevyrovnaný. Pacienti s demenci se naopak snaží uspět a často
odpovídají na otázky špatně, byť i blízko správné odpovědi. Výkon bývá stejnoměrně
špatný. Při depresi bývají stejně postiženy paměť pro současné události (recentní
paměť) i paměť pro události ze starší doby (staropaměť). Při demenci je obvykle
recentní paměť postižena více než staropaměť. Orientace je při depresi zachována a
nevyskytují se stavy zmatenosti. Při demenci dochází k občasné nebo stálé poruše
orientace, stavy zmatenosti se často objevují na sklonku dne a bývají provázeny
blouděním, které může okolí připadat jako nezodpovědné tuláctví. Deprese je
porucha reverzibilní, zatímco pouze přibližně 20% demenci má tendenci ke zlepšení.
Běžné elektroencefalografické vyšetření neprokáže obvykle u deprese zvláštní
odchylky, u demence bývá záznam difuzně zpomalený. Polysomnografický
spánkový záznam bývá zejména u těžkých depresí specificky změněn jiným
způsobem než u demence.
Syndrom připomínající demenci, ale způsobený depresí, bývá v americké literatuře
pravidelně označován jako „pseudodemence “. V naší literatuře byl doposud pojem
pseudodemence chápán častěji jako účelová reaktivita vyskytující se za určitých
tíživých životních situací (vazba, výkon trestu), a bez vědomého záměru předstírat
poruchu. Klinicky se podobá demenci. K snadnějšímu porozumění americkému
pojetí pseudodemence může posloužit tabulka 4.
Navzdory všem uvedeným rozpoznávacím kritériím je často rozlišení mezi
depresí a demenci velmi obtížné, až nemožné. Někdy nezbývá nic jiného, než se
pokusit o aktivní léčbu deprese (antidepresivy, elektrokonvulzivní terapií), a po jejím
odeznění teprve určit, zda se jednalo současně i o demenci, nebo zda byl kognitivní
deficit způsoben pouze depresivní epizodou.
4. Schizofrenie, zejména chronická, může být spojena s deteriorací intelektu.
Od demence se liší chyběním zřetelné mozkové patologie.
5. Mentální retardace začíná před dosažením 18 let. Nemusí být nezbytně
spojena se zhoršením paměti. Jsou-li před tímto věkem splněna kritéria pro mentální
retardaci i demenci, mohou být stanoveny obě diagnózy. Značně obtížné je odlišení
demence a mentální retardace ve věku nižším než 4 roky.
69
I Tab. 4 Diferenciální diagnóza mezi pseudodemencí a demencí
Pseudodemence Demence
Náhlý začátek. Pozvolný začátek.
Předchází duševní porucha (deprese předchází Nepředchází duševní porucha (kognitivní zhoršení
kognitivnímu zhoršení). předchází depresi).
Vegetativní příznaky a poruchy fyziologických Žádné vegetativní příznaky nebo poruchy
funkcí. fyziologických funkcí.
Pacient neskrývá kognitivní deficit. Pacient skrývá kognitivní deficit.
Pacient odpovídá „Já nevím". Pacient dává blízké, ale chybné odpovědi.
Kognitivní výkon je trvale stejně špatný.

Zřetelná měnlivost kognitivního výkonu.
Novopaměť je horší než staropamět.
Novopaměť a staropamět jsou stejně špatné.
Orientace normální. Orientace zhoršená.
Zmatenost na sklonku dne zřídka. Zmatenost na sklonku dne častá.
Bloudění zřídka. Bloudění časté.
Je reverzibilní. 80% případů ireverzibilních, 20% reverzibilních.
EEG obvykle normální. Difuzní zpomalení EEG.
6. Simulace a předstíraná (faktitivní) porucha. Projevy simulovaného nebo před-

stíraného kognitivního deficitu jsou měnlivé v čase. Mění se i se situací (např. při
karetní hře jsou početní úkony bezchybné, zatímco při psychologickém vyšetření
jsou velmi špatné).
G. Léčba
Léčba demence by měla být pokud možno cílená podle příčiny (např. substituce
vitaminů při karenci, antibiotika při neurosyfilis, evakuace subdurálního hematomu
apod.). Degenerativní typy demencí je možné léčit pouze symptomaticky. Stejně
důležitá je psychoterapie jako farmakoterapie.
1. Kognitivně-behaviorální terapie, psychoterapie. Někdy může i jednoduchá rada,
podpora nebo krátká psychoterapie pomoci pacientovi, aby se vyrovnal s úzkostí
a depresí, které s sebou demence pravidelně přináší. Pacient by měl být
informován o tom, že jeho onemocnění je tolerováno, měl by cítit podporu při
zármutku, který mu působí ztráty spojené s demencí. Je třeba podpořit jeho
podlomené sebevědomí. Podle potřeby je třeba pacientovi poradit ve změněné
pracovní i rodinné situaci, případně jak si může co nejlépe udržet zachované
dovednosti.
70
F0O-FO9 Organické duševní poruchy, včetně symptomatických
Pacient by měl byt v prostředí s pravidelnou a přiměřenou sociální stimulací,

aby byla pokud možno maximálně vytížena jeho mentální kapacita. V lůžkovém
zařízení by měl mít pacient možnost sledovat televizi, denní tisk a věnovat se
rekreačním aktivitám (často se doporučuje, aby si mohl ponechat oblíbené
domácí zvíře). Denní program by měl být strukturován tak, aby pravidelné
schéma činností usnadňovalo pacientovi časovou i prostorovou orientaci. Velmi
žádoucí je pravidelný světelný režim. Měla by být zajištěna expozice bílému
světlu o intenzitě vyšší než 3000 luxů po dobu 4 hodin denně.
Důležitou součásti léčby je i rodinná intervence za účelem podpory nebo
poradenství členům rodiny, kteří často pociťují stud nebo vinu za špatný duševní
stav příbuzného.
2. Farmakologická léčba může snížit úzkost, zlepšit depresi, nespavost nebo
psychotický stav i poruchy chování. U starších pacientů se doporučuje zahajovat
léčbu polovičními dávkami léků, než je obvyklé.
Úzkost a insomnie mohou být léčeny benzodiazepiny, raději takovými, jejichž
biologický poločas je krátký nebo střední, tj. několik hodin (např. oxazepam,
alprazolam). Benzodiazepiny s dlouhým biologickým poločasem a s aktivními
metabolity (např. diazepam s biologickým poločasem 100-200 hodin) se u
starších jedinců kumulují v tukové tkáni, které mají relativně více než mladší
jedinci a mohou způsobovat dlouhodobý nežádoucí útlum. Nověji je možné
využít výhodných vlastností SSRI (např. citalopram, fluvoxamin, fluoxetin,
paroxetin, sertralin), které mají minimální nežádoucí účinky a léčí účinně
depresivní i úzkostný syndrom. Podobně lze využít RIMA (např. moclobemid).
Velini účinnými hypnotiky s minimálními nežádoucími účinky, zejména při
časné insomnii (porucha usínání), jsou imidazopyridiny (např. zolpidem) nebo
cyklopyrolony (zopiklon).
Deprese může být léčena standardními antidepresivy, ale v nižších dávkách a s
pravidelnou kontrolou anticholinergního a hypotenzivního působení. Také
alprazolam (Neurol, Xanax) působí protidepresivně. Inhibitory monoamino-
oxidázy (např. tranylcypromin - Parnate) mohou mít dobrý protidepresivní
účinek při minimálním antimuskarinovém působení. Nevýhodou je častější
výskyt posturální hypotenze. Nověji lze doporučit RIMA (např. moklobe- mid),
které nevyžadují dietní omezení a mají minimální nežádoucí účinky.
Psychotické projevy lze mírnit neuroleptiky, a to pokud možno incizivními, se
silným antipsychotickým působením (např. haloperidol) nebo atypickými (např.
tiaprid, remoxiprid, risperidon). Ve vyšším věku se používá malých dávek
vzhledem k pomalejšímu metabolismu a větší pravděpodobnosti vzniku
nepříjemných extrapyramidových účinků. Neuroleptika s nižší antipsychotickou
potencí (např. chlorpromazin) působí většinou příliš sedativně a mají větší hy-
potenzivní a atropinové účinky. Výhodou je menší extrapyramidová aktivita.
71
Dosud málo probádaná je farmakologická léčba poruch kognitivních funkcí

(např. učení, chápání, řeč, úsudek). S žádným z dosud navrhovaných léků,
převážně z řady nootropik (např. piracetam), nebylo dosaženo pronikavých
úspěchů v léčbě, nicméně dlouhodobé užívání a pečlivé monitorování potvrdily
zpomalení rozvoje poruchy nebo urychlení úzdravy, V současné době jsou často
používány deriváty námelových alkaloidů (např. dihydroergotoxin - Secatoxin),
které spojují nootropní a vazodilatační účinky. Samotná vazodilatancia je třeba
užívat opatrně vzhledem k možnosti vzniku vaskulárních zkratů a následných
lokálních nedokrevností. Také po mozkových infarktech může neuvážené použití
vazodilatancií (kromě aminophyllinu) způsobit překrvení v okolí malatického
ložiska s nebezpečím vzniku dalšího infarktu (tzv. steal phenomenon). Stále větší
význam je přičítán látkám, které odstraňují volné kyslíkové a peroxidové radikály
(např. alfa tokoferol - vitamin E, vitamin C, piracetam, selegilin). Ve stadiu
zkoušení jsou přímí muskarinoví agonisté, deriváty akridinu (blokují
acetylcholinesterázu), betakarboliny a jiné látky ovlivňující uvolňování
acetylcholinu.
Vždy je třeba dbát na léčbu somatických onemocnění, která přímo či nepřímo
souvisejí s demencí. Vitálně důležité jsou prevence a léčba infekcí a poskytnutí
dostatečně výživné stravy bohaté na vitamíny. Také péče o osteo- artrózy, umělý
chrup nebo brýle je nezbytná, a kontrola je nutná již z toho důvodu, že pacienti s
demencí si na obtíže málokdy stěžují a jsou zapomnětliví.
III. F00 DEMENCE U ALZHEIMEROVY CHOROBY

A. Definice
Alzhéimerova choroba je primární degenerativní onemocnění mozku neznámé
etiologie s charakteristickými neuropatologickými a neurochemickými rysy. Je to
nejčastější typ demence, zahrnující asi 65% všech demencí u osob ve věku nad 65 let.
Začíná obvykle plíživě a pozvolna, nepřetržitě se rozvíjí v průběhu několika let. Toto
období může být relativně krátké (2-3 roky), ale někdy je i mnohem delší.
Onemocnění může začít i ve věku nižším než 65 let, a má v takovém případě relativně
rychlý průběh deteriorace vyšších korových funkcí. Tato porucha byla poprvé popsána
jako presenilní demence Alzheimerem (1864-1915).
B. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F00 Demence u Alzheimerovy
choroby
A. Musí být splněna obecná kritéria G1-G2 pro demenci (str. 62).
72
B. Anamnéza ani somatické nebo zvláštní' laboratorní vyšetření nesvědčí pro

žádnou jinou možnou příčinu demence (např. cerebrovaskulární choroba,
infekce HIV, Parkinsonova choroba, Huntingtonova choroba, normotonický
hydrocefalus), systémovou poruchu (např. hypotyreóza, nedostatek vitaminu
B12 nebo kyseliny listové, hyperkalcémie) nebo abúzus alkoholu nebo
návykových látek.
Komentář
Diagnóza je potvrzena sekčním průkazem neurofibrilových vřetének a neuritických
plak, vyskytujících se v množství výrazně převyšujícím nálezy na normálním
mozku osob vyššího věku.
Pro diagnózu jsou podpůrné, ale nikoliv nezbytné, následující rysy: postižení
korových funkcí, projevující se jako afázie,'agnózíe nebo apraxie; snížení motivace
a elánu vedoucí k apatii a nedostatku spontánnosti; podrážděnost a uvolnění
sociálního chování; průkaz mozkové atrofie specializovanými způsoby vyšetření,
zvláště když je zjišťováno postupem času zhoršování; u těžkých případů mohou být
extrapyramidové změny podobné parkinsonismu, logo- klonie a epileptické
záchvaty.
Specifikace rysů pro případné subtypy
Jelikož pravděpodobně existují subtypy, doporučuje se určit následující cha-
rakteristiky jako základ pro další klasifikaci: věk začátku poruchy; rychlost
progrese; složení klinických rysů, zvláště relativní nápadnost nebo chybění znaků
temporálního, parietálního nebo frontálního laloku; jakékoli neuropatologické nebo
neurochemické abnormity a jejich projevy.
Rozdělení Alzheimerovy choroby na dva subtypy může být v současné době
provedeno dvěma způsoby: první bere v úvahu pouze věk začátku, a choroba se
označuje jako časná nebo pozdní s přibližným dělítkem 65 let; druhý způsob
spočívá ve vyhodnocování, nakolik jedinec odpovídá jednomu ze dvou
předpokládaných syndromů, typů s časným nebo pozdním začátkem.
Je třeba připomenout, že ostrá hranice mezi časným a pozdním typem pravdě-
podobně není. Typ s časným začátkem se může vyskytnout v pozdějším věku,
stejně jako typ s pozdním začátkem může někdy začínat před věkem 65 let.
Následující kritéria mohou sloužit pro rozlišení typů s časným začátkem (FOO.O) a
pozdním začátkem (FOO.l), aleje nutno mít na paměti, že tento typ dělení je dosud
sporný.
C. Typy demence u Alzheimerovy choroby
FOO.O Demence u Alzheimerovy choroby s časným začátkem

Diagnostická kritéria MKN-10 pro FOO.O Demence u Alzheimerovy choroby s časným
začátkem
1. Musí být splněna kritéria pro Demenci u Alzheimerovy choroby (F00) a věk začátku
musí být nižší než 65 let.
73
Duševní a behaviorálm poruchy
2. Navíc musí být splněno nejméně jedno z následujících kritérií:

(a) známky relativně rychlého začátku a postupu;
(b) navíc k zhoršení paměti musí být afázie (amnestická nebo senzorická),
agrafie, alexie, akalkulie nebo apraxie (ukazující na přítomnost postižení
temporálního, parietálního a/nebo týlního laloku).
F00.1 Demence u Alzheimerovy choroby s pozdním začátkem

Diagnostická kritéria MKN-10 pro F00.1 Demence u Alzheimerovy choroby s pozdním
začátkem
1. Musí být splněna kritéria pro Demenci u Alzheimerovy choroby (FOO)a věk začátku musí být
65 let nebo více.
8 2. Navíc musí být splněno nejméně jedno z následujících kritérií:
(a) známky velmi pomalého, postupného začátku a postupu (rychlost postupu může
být hodnocena pouze retrospektivně po uplynutí 3 nebo více let);
(b) převládá zhoršení paměti Gl(l) nad zhoršením intelektu Gl(2) (viz všeobecná
kritéria pro demenci).
F00.2 Demenceu Alzheimerovy choroby, atypický nebo smíšený

typ
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F00.2 Demence u Alzheimerovy
choroby, atypický nebo smíšený typ
Tento termín a kódové označení by se měly používat pro demence, které
mají významné atypické rysy, nebo které splňují kritéria jak pro časný, tak
pro pozdní typ Alzheimerovy choroby. Patří sem také smíšená Alzheimerova
a vaskulární demence.
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Demenci Alzheimerova typu

A. Vývoj mnohočetného kognitivního deficitu s oběma následujícími projevy:
(1) zhoršení paměti (neschopnost osvojit si nové poznatky a vybavit
informace získané dříve);
(2) nesmí chybět nejméně jedna z následujících kognitivních poruch:
(a) afázie (ztráta symbolické funkce řeči, vztahující se k chápání a vyjadřování
myšlenek prostřednictvím slov)
motorickým funkcím)
nepoškozeným senzorickým funkcím)
74
FO0-FO9 Organické duševní poruchy, včetně symptomatických
(d) narušení výkonných funkcí (např. plánování, organizování,

následnosti, abstrakce).
B. Kognitivní deficity podle kritérií AI a A2 způsobují zřetelné zhoršení výkonu
sociálních a pracovních funkcí a znamenají zřetelné snížení předchozí úrovně
fungování.
C. Průběh je charakteristický postupným začátkem a neustálým kognitivním
poklesem.
D. Kognitivní deficity podle kritérií AI a A2 nejsou způsobeny následujícími
příčinami:
(1) jinými stavy centrálního nervového systému, které způsobují postupující
snižování paměti a poznávacích schopností (např. cerebrovaskulární
onemocnění, Parkinsonova choroba, Huntingtonova choroba, subdurální
hematom, normotonický hydrocefalus, nádor mozku);
(2) systémovým onemocněním, o němž je známo, že způsobuje demenci
(např. hypotyreóza, nedostatek vitaminu B12 nebo kyseliny listové,
nedostatek niacinu, hyperkalcémie, neurosyfilis, infekce HIV)
(3) stavy, které jsou vyvolané substancemi.
E. Deficity se nevyskytují výlučně v průběhu deliria.
F. Rušivé příznaky nelze přičítat jiné poruše na ose I (např. Velká depresivní
porucha, Schizofrenie).
Kódování spočívající na typu začátku a převládajících rysech.
S časným začátkem: začíná-li porucha ve věku 65 let nebo nižším S
deliriem: jestliže delirium nasedá na demence.
S bludy: jestliže jsou převládajícím rysem bludy.
S depresivní náladou: jestliže depresivní nálada (včetně takové, která splňuje
všechna příznaková kritéria Velké depresivní epizody) je převládajícím
rysem. Není stanovena zvlášť diagnóza pro Poruchu nálady způsobenou
somatickým stavem.
Nekomplikovaná: jestliže nic z výše uvedeného nepřevládá v současném
klinickém obraze.
S pozdním začátkem: začíná-li ve věku nad 65 let.
S deliriem: jestliže delirium nasedá na demence S
bludy: jestliže jsou převládajícím rysem bludy.
S depresivní náladou: jestliže je depresivní nálada (včetně takové, která
splňuje všechna příznaková kritéria Velké depresivní epizody) převlá-
dajícím rysem. Není stanovena zvlášť diagnóza pro Poruchu nálady
způsobenou somatickým stavem.
Nekomplikovaná: jestliže nic z výše uvedeného nepřevládá v současném
klinickém obraze.
Určete blíže (lze použít pro všechny uvedené podtypy):
S behaviorálním narušením: jsou-li klinicky výrazná behaviorální narušení
(např. bloudění")
Poznámka ke kódování: Kódujte Alzheimerovu chorobu také na ose III.
75
Duševní a behciviorální poruchy
D. Epidemiologie
Základní údaje jsou stejné jako u demence. Alzheimerova demence (AD) bývá častěji
diagnostikována u žen, ale může zde hrát roli celkově vyšší věk dosahovaný ženami.
Nižší procento výskytu AD, zjištěné v méně industrializovaných zemích, by
mohlo být způsobeno nižší úrovní zdravotnické péče a tím menší pravděpodobností
diagnostiky poruchy.
E. Etiologie a patogeneze
1. Vlivy dědičnosti. Svědčí pro ně větší výskyt AD v rodinách pacientů a vysoká
konkordance mezi dvojčaty. Některé formy AD jsou zřetelně familiární se
známkami autozomálně dominantního přenosu. V jednotlivých rodinách byly
zjištěny změny na 21., 14. a 19. chromozomu. Příbuznost AD s Downovým
syndromem podporuje genetickou hypotézu. Všichni pacienti s Downovým
syndromem, kteří se dožijí třetího decénia, mají podobné histopatologické
abnormity mozku jako pacienti s AD a větší pravděpodobnost výskytu demence.
2. Hypotetické rizikové faktory zahrnují vyšší věk matky při narození dítěte,
expozici hliníku, nedostatek cholinu v mozku, autoimunní proces aj. Virová
teorie postrádá zatím vědecké podložení (na rozdíl od demencí při Creutzfeld-
tově-Jakobově chorobě a nemoci „kuru", při kterých bylo zjištěno přenosné
agens). Žádná z hypotéz nebyla zatím potvrzena. Jediným uznávaným rizikovým
faktorem je zvyšující se věk.
3. Charakteristické histopatologické změny mozku:
a. významné snížení počtu neuronů, zvláště v hipokampu , substantia innomi-
nata, locus coeruleus, v temporoparietálním a frontálním kortexu, vedoucí k
makroskopické difuzní korové atrofii, neodpovídající proporcemi věku,
b. neurofibrilové pleteně, tvořené párovými spirálovými vlákny,
c. argentofilní („senilní") plaky, tvořené hlavně amyloidem (ale též bez amy-
loidu), vykazující progresivní vývoj,
d. granulovaskulární (Hiraniho) tělíska,
e. amyloidóza stěn mozkových tepen.
Zdá se, že klinické a anatomické změny nepostupují vždy paralelně. Stejné
změny se mohou objevit při normálním stárnutí. Při AD jsou ale přítomny vždy.
Jsou nejzřetelnější v atnygdale, hipokampu, v mozkové kůře a bázi předního
mozku. Definitivní diagnózu lze provést pouze na základě histopato- logického
vyšetření. Klinické charakteristiky Alzheimerovy choroby jsou však takového
rázu, že je obvykle možné stanovit pravděpodobnou diagnózu pouze na základě
klinického vyšetření.
4. Neurochemické změny. Významné je zejména snížení enzymu cholinacetyl-
transferázy, samotného acetylcholinu a dalších neurotransmiterů a neuromo-
dulátorů. Nízké hladiny acetylcholinu vysvětlují značnou citlivost pacientů
76
F00-F09 Organické duševní poruch y, včetně symptamatických
s AD vůči anticholinergním účinkům léků. Jsou vyvíjeny způsoby léčby spočívající v

doplňování cholinu.
Podle posmrtných nálezů jsou u 10-15% případů současně přítomny změny
mozkové tkáně charakteristické pro vaskulární typ demence.
5. Další abnormity. Zahrnují především difuzní korovou atrofii (CT, MRI) a roz-
šířené mozkové komory.
6. Volné kyslíkové a peroxidové radikály.
F. Průběh a prognóza
Jsou v zásadě stejné jako u demence. Onemocnění může začít ve středním věku nebo
dokonce dříve [FOO.O Demence u Alzheimerovy choroby s časným začátkem (typ
2)]. V takovém případě poměrně rychle progreduje, vyznačuje se výraznými a
četnými poruchami vyšších korových funkcí, a ve většině případů začínají poměrně
brzy afázie, agrafie, alexie a apraxie. Častěji se tento typ demence objevuje až ve
věku nad 65 let, většinou kolem 80 let nebo později [F00.1 Demence u Alzheimerovy
choroby s pozdním začátkem (typ 1)].
U případů začínajících mezi 65-70 lety se obvykle podobná demence vyskytla v
rodině, průběh je rychlejší a výraznou charakteristikou je poškození temporálního a
parietálního laloku. Vyskytuje se porucha fatická a porucha praxe. U případů s
pozdějším začátkem bývá průběh pomalejší, a je charakterizován povšechnějším
zhoršením vyšších korových funkcí.
G. Diferenciální diagnóza
Viz demence.
H. Léčba
Viz demence.
Poznámka: Alzheimerova choroba je jako systémové onemocnění klasifikována též v
oddílu Choroby nervového systému (G00-G99) jako G30.0 Alzheimerova choroba s
Časným začátkem a G30.1 Alzheimerova choroba s pozdním začátkem.
IV. F01 VASKULÁRNÍ DEMENCE

A. Definice
Demence je způsobena vaskulární nekrózou (infarktem) mozku v průběhu cévního
onemocnění, včetně hypertenzního cerebrovaskulárního onemocnění. Demence může
následovat po přechodných ischemických atakách, po náhlých mozkových příhodách,
nebo méně často po jediné velké mozkové příhodě. Infarkty jsou obvykle malé, ale
jejich následky se sčítají. Začátek bývá obvykle ve starším věku.
77
B. Diagnostika. Obecná kritéria MKN-10.

Obecná diagnostická kritéria MKN-10 pro F01 Vaskulární demence:
Gl. Musí být splněna všeobecná kritéria pro demenci (G1-G4).
G2. Deficity vyšších kognitivních funkcí jsou rozloženy nerovnoměrně, ně-
které jsou postiženy, jiné relativně zachovány. Zatímco paměť může být
zcela zřetelně postižena, myšlení, logika a zpracování informací mohou
vykazovat pouze mírné zhoršení.
G3. Jsou zřetelné známky fokálního poškození mozku, projevující se nejméně jedním z
následujících příznaků:
(1) unilaterální spastická slabost končetin;
(2) unilaterální zvýšení šlachosvalových reflexů;
(3) reflex extenzoru planty (Babinského);
(4) pseudobulbární paralýza.
G4. Anamnéza, vyšetření nebo testy prokazují zřetelné cerebrovaskulární onemocnění, které
může být logicky považováno za etiologickou příčinu demence (např. anamnéza
mozkové příhody; průkaz infarktu mozku).
Následující kritéria mohou být použita k diferenciaci subtypů vaskulární demence, ale je třeba
připomenout, že užitečnost tohoto rozdělení nemusí být všeobecně přijímána.
C. Typy vaskulární demence

F01.0 Vaskulární demence s akutním začátkem
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F01.0 Vaskulární demence s akutním začátkem
A. Musí být splněna všeobecná kritéria pro vaskulární demenci (FOl).
B. Demence vzniká rychle (tj. obvykle během 1 měsíce, ale ne déle než 3 měsíce) po
několika mozkových příhodách, nebo (zřídka) po jediné rozsáhlé mozkové příhodě.
F01.1 Multiinfarktová demence

Diagnostická kritéria MKN-10 pro F01.1 Multiinfarktová demence
A. Musí být splněna všeobecná kritéria pro vaskulární demenci (FOl).
B. Začátek demence je postupný (v průběhu 3-6 měsíců) a následuje po mnoha malých
ischemických epizodách.
Komentář
Předpokládá se, že v mozkovém parenchymu dochází k nahromadění vaskulárních nekróz.
Mezi ischemickými epizodami mohou být období aktuálního klinického zlepšení.
78
F00-F09 Organické duševní poruchy, včetné symptomatických
F01.2 Subkortikální vaskulární demence

Diagnostická kritéria MKN-10 pro F01.2 Subkortikální vaskulární demence
A. Musí být splněna všeobecná kritéria pro vaskulární demenci (F01).
B. V anamnéze je hypertenze.
C. Klinické a laboratorní vyšetření svědčí pro vaskulární onemocnění, lokalizované
hluboko v bílé hmotě mozkových hemisfér, se zachováním nepoškozené mozkové kúry.
Komentář
Klinický obraz je často velmi podobný demenci při Alzheimerově chorobě.
Je-li možné prokázat difuzní demyelinizaci bílé hmoty, může se užít termín Binswangerova
encefalopatie (Binswangerova choroba). Jedná se patrně o obecně nejčastější onemocnění
mozku.
F01.3 Smíšená kortikální a subkortikální vaskulární demence

Klinické projevy a výsledky vyšetření svědčí pro korové i podkorové komponenty
vaskulární demence.
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Vaskulární demenci
A. Vývoj mnohočetného kognitivního deficitu s oběma následujícími projevy:
(1) zhoršení paměti (neschopnost osvojit si nové poznatky a vybavit informace získané
dříve):
(2) přítomnost nejméně jedné z následujících kongnitivních poruch:
(a) afázie (ztráta symbolické funkce řeči, vztahující se k chápání a vyjadřování
myšlenek prostřednictvím slov);
motorickým funkcím);
nepoškozeným senzorickým funkcím);
(d) narušen ('výkonných funkcí (např. plánování, organizování, následnosti,

abstrakce).
B. Kognitivní deficity podle kritérií AI a A2 zřetelně zhoršují výkon sociál- nich a pracovních
funkcí, a znamenají zřetelné snížení předchozí úrovně i| fungování.
C. Fokální neurologické znaky a příznaky (např. zvýšení hlubokých šlacho-svalových reflexů,
reflex extenzoru planty, pseudobulbární paralýza, ji abnormity držení těla, slabost
končetiny) nebo laboratorní důkaz cerebrovaskulárního onemocnění (např. mnohočetné
infarkty zahrnující kůru |
79
a přilehlou bílou hmotu), o nichž lze předpokládat, že etiologicky souvisejí s rušivými

příznaky.
Kódování na základě převládajících rysů:
S deliriem: jestliže delirium nasedá na demence
S bludy: jestliže jsou převládajícím rysem bludy
S depresivní náladou: jestliže depresivní nálada (včetně takové, která splňuje všechna
příznaková kritéria Velké depresivní epizody) je převládajícím rysem. Není stanovena
zvlášť diagnóza pro Poruchu nálady způsobenou somatickým stavem.
Nekomplikovaná: jestliže nic z výše uvedeného nepřevládá v současném klinickém
obraze
Určete blíže:
S behaviorálním narušením
Poznámka ke kódování: Kódujte cerebrovaskulární onemocnění také na ose III.
D. Epidemiologie
Asi 10% všech demencí, které se objeví ve věku nad 65 let, jsou demence vasku-
lární. Častěji se vyskytují u mužů než u žen. Rizikovými faktory jsou hypertenze,
srdeční onemocnění a další rizikové faktory pro náhlé mozkové příhody.
Jsou dány definicí poruchy.
Vaskulární (dříve arteriosklerotická) demence se liší od demence Alzheimerova typu
začátkem (obvykle náhlým), klinickými rysy a průběhem onemocnění. Typické pro
anamnézu jsou ischemické ataky s krátkým zhoršením vědomí, přechodnými
parézami nebo ztrátou vidění. Následuje zhoršení paměti a myšlení. Začátek bývá
obvykle v pozdějším věku, ale dříve než u Alzheimerovy demence s pozdním
začátkem. Infarkty jsou většinou malého rozsahu, ale jejich projevy se kumulují
(multiinfarktová demence). Průběh je obvykle nerovnoměrný v závislosti na
oblastech mozku, které byly postiženy. Některé kognitivní funkce mohou být
postiženy velmi brzy, jiné mohou odolávat dlouhou dobu.
Viz demence.
H. Léčba
Včasné zahájení léčby hypertenze a vaskulárních onemocnění může zabránit rozvoji
demence.
Poznámka: Vaskulární demence je možné dále rozlišovat podle průběhu nebo
lokalizace vaskulárních lézí v mozku.
80
III. F02 DEMENCE U CHOROB KLASIFIKOVANÝCH

JINDE
A. Úvod
Do této kategorie lze zařadit demence, jejichž rozvoj byl vyvolán jinými příčinami,
než jsou Alzheimerova choroba nebo cerebrovaskulární onemocnění.
B. Typy demence u chorob klasifikovaných jinde

Klasifikace MKN-10 i DSM-IV jsou téměř shodné. Proto jsou uvedena pouze
diagnostická kritéria MKN-10.
F02.0 Demence u Pickovy choroby

1. Definice
Postupně se rozvíjející demence začíná ve středním věku (obvykle mezi 50. a 60.
rokem) a je charakteristická pomalu postupujícími změnami charakteru a spole-
čenským úpadkem. Vede ke zhoršení intelektu, paměti a řeči, později k apatii, euforii,
někdy k extrapyramidovým příznakům. Neuropatologicky se jedná o selektivní atrofii
frontálních a temporálních mozkových laloků.
2, Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F02.0 Pickova choroba
A. Musí být splněna obecná kritéria pro demenci (G1-G4).
B. Začíná zvolna a deteriorace stále postupuje.
C. Dva nebo více z následujících příznaků svědčí pro převahu postižení frontálního laloku:
(1) emoční oploštělost;
(2) zhrubělost sociálního vystupování:
(3) odbržděnost;
(4) apatie nebo neklid;
(5) afázie.
D. V časnějších stadiích jsou relativně zachovány paměť a funkce parietálního laloku.
F02.1 Demence u Creutzfeldtovy-Jakobovy choroby

1. Definice
Postupně se rozvíjející demence s rozsáhlými neurologickými příznaky, které
vznikají na základě neuropatologických změn (subakutní spongiformní encefalo-
patie), o nichž se předpokládá, že je vyvolává přenosné agens. Choroba obvykle
začíná ve středním a pozdějším věku, typicky v páté dekádě, ale může se vy
81
skytnout kdykoli v dospělosti. Průběh je subakutní. Nemoc končí smrtí za jeden až

dva roky. Popsána Creutzfeldtem (1920) a později Jakobem. Léčba není známá.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F02.1 Demence u Creutzfeldovy-Jakobovy choroby
A. Musí být splněna všeobecná kritéria pro demenci (G1-G4).

B. Velmi rychlá progrese demence s dezintegrací prakticky všech vyšších mozkových
funkcí.
C. Po rozvoji demence nebo současně s ní se obvykle objeví jeden nebo více následujících
typů neurologických příznaků a znaků:
(1) pyramidové příznaky;
(2) extrapyramidové příznaky;
(3) mozečkové příznaky;
(4) afázie;
(5) zhoršení zraku.
Komentář
Typickým terminálním stadiem je akinetický a mutistický stav. Může se vyskytnout
amyotrofická varianta, kdy začátku demence předcházejí neurologické znaky. Jestliže je
současně s výše uvedenými klinickými znaky přítomen také charakteristický
elektroencefalogram (periodické hroty na podkladě pomalých vln s nízkou voltáží), zvyšuje
se pravděpodobnost diagnózy. Nicméně potvrzení diagnózy může být provedeno pouze
neuropatologickým vyšetřením (úbytek neuronů, astrocytóza a spongiformní
změny).’Vzhledem k riziku infekce by mělo být takové vyšetření prováděno pouze za zvlášť
chráněných podmínek.
F02.2 Demence u Huntingtonovy choroby

1. Definice
Demence se vyskytuje jako součást rozsáhlé degenerace mozku v průběhu vzácné
hereditární poruchy poprvé popsané Huntingtonem (1850-1016).
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F02.2 Demence u Huntingtonovy choroby
B. Jako první jsou postiženy podkorové funkce, a ty dominují obrazu demence; podkorové
postižení se projevuje zpomalením myšlení nebo pohybů a alterací osobnosti s apatií
nebo depresí.
82
C. Typické mimovolní choreiformní pohyby obličeje, rukou, paží nebo celého těla.
Pacient se může pokoušet tyto pohyby zakrýt tím, že je převádí ve volní činnost.
D. V anamnéze je Huntingtonova choroba u jednoho rodiče nebo sourozence nebo je v
rodinné anamnéze údaj, který svědčí o výskytu poruchy.
E. Nejsou žádné klinické rysy, které by svědčily pro jiný původ abnormních pohybů.
Komentář
Navíc k mimovolním choreiformním pohybům může vzniknout extrapyramidová ztuhlost nebo
spasticita s pyramidovými znaky.
V raném stadiu je demence charakterizována převládajícími poruchami funkcí i frontálního
laloku při relativním zachování paměti. Vyskytuje se souběžně se vzácnou hereditární chorobou,
progresivní degenerací bazálních ganglií, striata a mozkové kúry, přenášenou autozomálně
dominantním genem lokalizovaným na krátkém raménku 4. chromozomu. Klinicky je
charakteristická progresivními choreiformními pohyby a demencí. Začátek abnormálních pohybů
bývá plíživý, ve věku 20-25 let. Končí obvykle letálně během 10-15 let od začátku obtíží. Léčba je
jen symptomatická, vhodné je genetické poradenství.
F02.3 Demence u Parkinsonovy choroby

1. Definice
Demence se rozvíjí u jedince s pokročilou, většinou těžkou Parkinsonovou chorobou.
Kromě častějšího spojení mezi touto chorobou a demencí neexistují žádné specifické
rysy, které by tento typ demence odlišovaly od demence Alzheimerova typu nebo
vaskulární demence. Demenci při Parkinsonově chorobě je třeba odlišit od psychické
akineze (chybění nebo omezení volní aktivity, zpomalení kognitivního procesu) a
deprese, které se často vyskytují souběžně s Parkinsonovou chorobou.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F02.3 Demence u Parkinsonovy choroby
B. Byla stanovena diagnóza Parkinsonovy choroby.
C. Žádné z kognitivních zhoršení není zaviněno léčbou antiparkinsoniky.
D. Anamnéza ani somatické nebo zvláštní laboratorní vyšetření nesvědčí pro žádnou jinou
možnou příčinu demence, včetně jiných forem onemocnění mozku, poškození nebo
dysfunkce (např. cerebrovaskulámí onemocnění, infekce HIV, Huntingtonova choroba,
normotonický hydrocefalus). systémovou poruchu (např. hypotyreóza, nedostatek
vitaminu B12
83
nebo kyseliny listové, hyperkalcémie) nebo alkohol či abůzus návykových látek.

Jestliže jsou současně splněna kritéria pro demenci u Alzheimerovy choroby s pozdním
začátkem (FOO.l), měla by být kategorie F00.1 použita v kombinaci s G20 (Parkinsonova
choroba).
U Parkinsonovy choroby dochází k degeneraci bazálních ganglií, zejména sub-

stantia nigra. Hlavními klinickými rysy jsou svalová ztuhlost, bradykineze, třes a
deformity postoje.' Příčina může být neznámá, případně je infekční nebo toxická,
nebo se může jednat o rozsáhlý patologický proces zasahující centrální nervový
systém, např. cerebrovaskulární onemocnění. Parkinsonské příznaky
(parkinsonismus) mohou být vyvolány také léky, např. neuroleptiky, které blokují
dopaminové (D2) receptory v bazálních gangliích. Popsána Parkinsonem
(1755-1824).
K léčbě se používá L-dopa (Ievodopa) jako dopaminový prekurzor, často v
kombinaci s karbidopou, inhibitorem dopa-dekarboxylázy. Cílem je zvýšení hladiny
dopaminu v mozku. Synergicky s L-dopou působí také amantadin. Byly popsány i
úspěšné operace, při nichž byla do mozku implantována dřeň nadledvin k zajištění
produkce dopaminu.
F02.4 Demence u infekce HIV

1. Definice
Demence vzniká v průběhu infekce HIV, přičemž nejsou známé jiné souběžné
nemoci nebo stavy, které by mohly vysvětlit klinické příznaky.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F02.4 Demence u infekce HIV
B. Byla stanovena diagnóza infekce HIV.
C. Anamnéza ani somatické nebo zvláštní laboratorní vyšetření nesvědčí pro žádnou jinou
možnou příčinu demence, včetně jiných forem onemocnění mozku, poškození nebo
dysfunkce (např. Alzheimerova choroba, cerebrovaskulární onemocnění, Parkinsonova
choroba, Huntingtonova choroba, normotonický hydrocefalus), systémovou poruchu
(např. hypotyreóza, nedostatek vitaminu B12 nebo kyseliny listové, hyperkalcémie)
‘ nebo alkohol či abúzus návykových látek.
3. Průběh a prognóza
Demence se projevuje typicky stížnostmi na zapomnětlivost, pomalost, špatné
soustředění, potížemi při řešení problémů a při čtení. Běžné jsou apatie, snížená
spontaneita, sociální stažení, někdy s projevy poruch nálady, psychotickými
84
epizodami nebo záchvaty. Obvykle rychle progreduje k těžké deterioraci a letál-

nímu konci.
Patologicko-anatomicky je stav často charakterizován encefalitidou s víceja-
dernými buňkami (tvoří se spojováním infikovaných makrofágů amonocytů) a
průkazem infekce HIV makrofágů, monocytů a vícejaderných buněk. U třetiny až
poloviny pacientů je možné prokázat pouze astrogliózu a vyblednutí myelinu. Asi u
jedné třetiny pacientů je možné nalézt v mozkomíšním moku antigen p24. Vyšetření
CT a MRI obvykle prokáží atrofii mozku s rozšířením mozkových rýh a komor.
F02.8 Demence u ostatních chorob klasifikovaných jinde

Demence je projevem nebo následkem různých mozkových nebo somatických
poruch. Patří k nim např. Wilsonova nemoc, supranukleární obrna, demence u
normotonického hydrocefalu (demence, ataxie, inkontinence) a při mozkových
nádorech. Ze systémových onemocnění nebo poruch to mohou být např. nemoci
štítné žlázy, hypofýzy, Addisonova nemoc, Cushingova nemoc), selhávání jater,
dialýza, nedostatek nikotinamidu (pellagra způsobuje demenci, dermatitidu,
průjmy), nedostatek B12, kyseliny listové (folátů), infekce, intoxikace těžkými kovy,
chronický abúzus alkoholu.
F03 Nespecifikovaná demence

Tato kategorie by měla být použita v případě, že jsou splněna všeobecná kritéria pro
demenci, ale není možné stanovit některý ze specifických typů.
IV. AMNESTICKÝ (AMNEZICKÝ) SYNDROM

A. Úvod
1. Definice
Nápadné zhoršení recentní paměti nebo výbavnosti při zachované bezprostřední
paměti, s redukcí schopnosti učit se nové látce a s dezorientací v čase. Zřetelným
rysem může být konfabulace, ale vnímání a další kognitivní funkce, včetně intelektu,
nejsou obvykle poškozené.
2. Poruchy paměti
Z několika typů třídění poruch paměti uvádíme rozdělení nejběžněji užívané v
klinické praxi.
a. Bezprostřední paměť znamená schopnost uchovat nový materiál tak dlouho,
dokud není porušena pozornost. Např. pacient může být schopen zapamatovat
si 6 čísel vyjmenovaných po sobě a okamžitě je opakovat.
b. Narušení recentní(krátkodobé) paměti vede ke snížené, nebo zcela vymizelé
schopnosti osvojit si (uchovat v paměti) nové poznatky. Poruchu je
85
Duševní a behaviorálni poruchy
možno testovat např. požadavkem vyjmenovat znovu tři objekty pět minut
po jejich předchozím hlasitém vyslovení. Pacient je při narušení krátkodobé
paměti dezorientován v čase a trpí anterográdní amnézií. Není schopen
vylíčit události, které se staly po poškození mozku. Anterográdní amnézie
pokrývá různě dlouhé období u různých pacientů, a testování krátkodobé
paměti je v období periody anterográdní amnézie obtížné, až nemožné.
c. Zhoršení staropaměti (dlouhodobé paměti) znamená neschopnost vybavit
informace ze vzdálenější minulosti. Může být zjištěno dotazy na infor-
mace z minulosti (např. co se stalo včera, místo narození, zaměstnání) nebo
na všeobecné znalosti (minulí prezidenti, všeobecně známá data). Z po-
ruchy staropaměti vyplývá retrográdní amnézie různého stupně. Při amnes-
tickém syndromu bývá typické lepší vybavování událostí z velmi vzdálené
minulosti než událostí nedávných.
d. Významným, ale ne vždy přítomným projevem může být konfabulace.
Pacient líčí neskutečné události, aby jimi zaplnil mezery v paměti. Téma-
tický okruh otázky často zůstává v odpovědi zachován, a tak po určitou
dobu nemusí být porucha díky konfabulacím rozpoznána. Vnímání a ostatní
kognitivní funkce, včetně intelektu, nebývají obvykle narušeny, a porucha
paměti tak bývá zvláště nápadná.
3. Terminologická poznámka
V anglickém originálu klasifikace MKN-10je uveden termín „amnesic syndrome"
(amnezický syndrom), zatímco v manuálu DSM-IV „amnestie syndrome" (amnes-
tický syndrom). V překladu je dávána přednost vžitějšímu termínu amnestický.
B. Klasifikace
1. Klasifikace MKN-10 rozlišuje:
a. F04 Amnestický syndrom jiný než vyvolaný alkoholem a jinými psycho-
aktivními látkami;
b. F1x.6 Amnestický syndrom u duševních poruch a poruch chování vyvolaných
účinkem psychoaktivních látek.
Rozlišení spočívá pouze v rozdílnosti vyvolávající příčiny a v arbitrárním vyčlenění
duševních poruch, způsobených psychoaktivními látkami, do samostatného oddílu
FI.
2. Americká klasifikace DSM-IV definuje Amnestické poruchy jako postižení
paměti, které je způsobeno buď přímo patofyziologickými účinky somatických
onemocnění, nebo přetrvávajícími účinky substancí (tj. návykových látek, léků
nebo toxinů). Všechna tato postižení se projevují stejnými poruchami paměti (tj.
amnestickým syndromem). Rozlišuje se:
a. Amnestická porucha způsobená somatickým stavem;
b. Amnestická porucha vyvolaná substancí.
86
C. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F04 Organický amnestický
(amnezický) syndrom jiný než vyvolaný alkoholem a jinými psycho-
aktivními látkami:
A. Zhoršení paměti se projevuje oběma příznaky:
(1) defektem recentní paměti (zhoršené učení nové látky) takového
stupně, zeje na překážku dennímu životu;
(2) sníženou schopností vybavit si minulé zkušenosti.
B. Nejsou přítomny:
(1) defekt bezprostřední paměti (např. testování číselné řady);
(2) zastřené vědomí a poruchy pozornosti, jak jsou definovány v F05.-,
kritériu A;
(3) celkový pokles intelektu (demence).
C. Existuje objektivní důkaz (ze somatického a neurologického vyšetření,
laboratorních testů) a/nebo anamnéza poškození nebo onemocnění
mozku (zahrnující zvláště bilaterálně diencefalické a mediálně tempo-
rální struktury, avšak jiného původu než alkoholická encefalopatie),
o nichž je možné právem předpokládat, že jsou odpovědné za klinické
projevy popsané v kritériu A.
Komentář
Užitečnými přídatnými ukazateli jsou přidružené rysy, včetně konfabulace,
emočních změn (apatie, ztráta iniciativy) a ztráta náhledu. Nejsou ale vždy
přítomny.
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Amnestickou poruchu způsobenou
somatickým stavem
A. Rozvoj zhoršení paměti se projevuje zhoršením schopnosti osvojit si
nové poznatky nebo neschopností vybavit si dříve získané informace.
B. Narušení paměti způsobuje významné zhoršení výkonu sociálních nebo
pracovních funkcí, a znamená zřetelný pokles oproti původní úrovni fun-
gování.
C. Narušení paměti se nevyskytuje výlučně v průběhu deliria nebo demence.
D. Anamnéza, somatické vyšetření nebo laboratorní nálezy svědčí o tom,
že narušení je v přímé fyziologické souvislosti se somatickým stavem
(včetně fyzikálního traumatu).
Určete blíže:
Přechodná: jestliže zhoršení paměti trvá 1 měsíc nebo méně
Chronická: jestliže zhoršení trvá déle než 1 měsíc
Poznámka: Somatický stav se specifikuje v názvu poruchy a kóduje na ose III.
87
A. Epidemiologie
Amnestický syndrom je poměrně vzácný, a epidemiologické studie nebyly ve větším
rozsahu prováděny.
B. Etiologie a patogeneze
K amnestickému syndromu může dojít po jakémkoli patologickém procesu, který
způsobí bilaterální poškození některých diencefalických a mediotemporálních
struktur, např. čtverhrbolí, fornixu nebo hipokampálního komplexu. Nejčastější
příčinou vůbec je nedostatek thiaminu spojený s chronickým alkoholismem.
Nicméně tento nedostatek, který způsobuje Wernickeovu encefalopatii nebo
alkoholový amnestický syndrom, může být způsoben také dlouhotrvajícím zvra-
cením, rakovinou žaludku nebo úmyslným hladověním. Léze při alkoholovém
amnestickém syndromu se nacházejí ve čtverhrbolí, vnitřních částech dorzome-
diálního, anteroventrálního a pulvinarového jádra thalamu a často na terminál- ních
částech fornixu.
Jinými příčinami amnestického syndromu mohou být úrazy hlavy, subarach-
noidální hemoragie, chirurgické trauma, otrava kysličníkem uhelnatým, jiné typy
hypoxie, infarkt v oblastech arteriae posterior cerebri a encefalitida způsobená virem
herpes simplex. Přechodný amnestický syndrom s náhlým začátkem a krátkým
trváním může následovat po záchvatu temporální epilepsie nebo po otřesu mozku.
C. Průběh a prognóza
Charakteristiky začátku a průběhu amnestického syndromu závisejí na vyvolávající
příčině. Sekundární amnestický syndrom po traumatu lbi má náhlý začátek a
postupně dochází k neúplné úzdravě. Amnestický syndrom po karenci thiaminu při
alkoholismu má akutní nebo subakutní začátek, a může být ireverzi- bilní, zvláště
je-li již značně stabilní.
Prognóza závisí na vyvolávající příčině. Postupná, ale neúplná úzdrava může
nastat po amnestickém syndromu způsobeném traumatem lbi, subarachnoidální
hemoragii, bilaterálním infarktu hipokampu, otravě kysličníkem uhelnatým nebo po
jiných hypoxických stavech. Stálý úbytek paměti může následovat po encefalitidě
způsobené virem herpes simplex a po amnestickém syndromu vyvolaném účinkem
alkoholu. K úplné úzdravě dochází v tomto případě přibližně u 20% případů, obvykle
do jednoho roku po zahájení léčby. U více než 50% pacientů dochází k neúplné
remisi, přičemž k postupnému zlepšování stavu může docházet po dobu až 5 let.
Přibližně u 25% případů nedochází k žádnému zlepšení.
D. Diferenciální diagnóza
1. Delirium a demence. Může se při nich vyskytnout amnézie, ale jsou navíc další
zřetelná narušení různých kognitivních funkcí.
88
FOO F09 Organické duševní poruchy, včetně symptomatických
2. Předstíraná (faktitivní) porucha a Simulace se mohou projevovat jako poruchy

paměti, ale obraz není jednolitý co do charakteru těchto poruch.
3. Disociační poruchy. Chybí organická etiologie.
H. Léčba
Léčba amnestického syndromu je podpůrná, a spočívá především v informacích
nebo radách pacientovi a jeho rodině o způsobech adaptace na úbytek paměti. Míra,
do jaké je pacient schopen pohybovat se v běžné společnosti, závisí na závažnosti
syndromu a na dosažitelnosti pomoci. U některých pacientů je vhodné cvičení
paměti s použitím mnemotechnických pomůcek.
U pacientů s Wernickeovou encefalopatií je důležité předcházet nebo minima-
lizovat rozvoj alkoholového amnestického syndromu. Po dobu prvních tří dnů léčby
se podává thiamin 100 mg denně intramuskulárně a dále 100 mg denně perorálně až
do dosažení úplné dietní stabilizace. Současně by měl být podáván i B-komplex za
účelem celkového zlepšení výživy.
VII. DELIRIUM
A.Definice
Delirium je etiologicky nespecifický organický mozkový syndrom, který je cha-
rakteristický současnými poruchami vědomí a pozornosti, vnímání, myšlení, paměti,
psychomotorického chování, emotivity a schématu spánek-bdění. Deliriózní stav je
přechodný a jeho intenzita je měnlivá v čase. Většina nemocných se uzdraví během 4
týdnů nebo i kratší doby, delirium však může trvat i 6 měsíců.
B. Klasifikace
I. V klasifikaci MKN-JO nalezneme delirium ve dvou oddílech, F0 a FI. V oddílu F1
je delirium zařazeno jako kategorie F1x.03 Akutní intoxikace s deliriem, a F1x.4
Odvykací stav s deliriem (třetí kódovací číslo je určeno pro specifikaci
psychoaktivní látky).Příznaky i další základní charakteristiky deliria jsou pro oba
oddíly prakticky identické.
2. Klasifikace DSM-IV definuje delirium v oddílu Delirium, Demence, Amnestické
poruchy a jiné kognitivní poruchy. Diagnostická kritéria jsou stručnější než
diagnostická vodítka MKN-10. Jsou tedy méně specifická, zato se vyžaduje
přesnější definování etiologického činitele. Podle etiologie se stanovují čtyři typy
deliria:
- Delirium při...(konkretizuje se somatické onemocnění
- Delirium při intoxikaci substancí
- Delirium v rámci odvykacího stavu
- Delirum se smíšenou etiologií
89
Duševní a behaviordlníporuchy
C. F05 Delirium jiné než vyvolané alkoholem nebo jinými

psychoaktivními látkami
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F05 Delirium jiné než vyvolané alkoholem nebo
jinými psychoaktivními látkami
A. Zastřené vědomí, tj. snížená jasnost uvědomování si okolí se sníženou
schopností zaostřit, udržet nebo přesunout pozornost.
B. Narušení poznávacích schopností se projevuje oběma příznaky:

(1) zhoršení bezprostřední a recentní paměti s relativně zachovanou
staropamětí;
(2) dezorientace časem, místem nebo osobou.
C. Je přítomen nejméně jeden z následujících psychomotorických rušivých
příznaků:
(1) rychlé, nepředvídatelné přechody z hypoaktivity do hyperaktivity;
(2) prodloužený reakční čas;
(3) zvýšený nebo snížený proud řeči;
(4) prodloužená úleková reakce.
D. Narušení spánku nebo cyklu spánek-bdění se projevuje nejméně jedním z
(1) insomnie, která u těžkých případů může znamenat úplnou ztrátu spánku, s
následnou ospalostí ve dne nebo bez ní, nebo inverzi cyklu spánek-bdění;
(2) zhoršování příznaků v noci;
(3) rušivé sny a noční múry, které mohou pokračovat jako halucinace nebo
iluze po probuzení.
E. Příznaky začínají rychle a jsou měnlivé v průběhu dne.
F. Anamnéza, somatické a neurologické vyšetření nebo laboratorní testy svědčí
pro základní mozkové nebo systémové onemocnění (jiné než související s
psychoaktivními látkami), které je možné považovat za příčinu klinických
projevů podle kritérií A-D.
Komentář
Emoční narušení, jako jsou deprese, úzkost nebo strach, podrážděnost, euforie,
apatie nebo udivená popletenost, narušení vnímání (iluze nebo halucinace, často
vizuální) a přechodné bludy, jsou typické, ale nejsou specifickými ukazateli pro
stanovení diagnózy.
Čtvrté kódovací číslo muže být použito pro označení, zda delirium nasedá, nebo
nenasedá na demenci.
90
FO0-F09 Organické duševní poruchy, včetně symptomatických
D. Typy poruch
F05.0 Delirium nenasedající na demenci F05.1

Delirium nasedající na demenci F05.8 Jiné
delirium F05.9 Nespecifikované delirium
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Delirium způsobené somatickým
stavem.
A. Narušení vědomi' (tj. snížená jasnost uvědomování si zevního prostředí") se
sníženou schopností zaostřit, udržet nebo přesunout pozornost.
B. Změna poznávacích schopností, jako je paměť, dezorientace, narušená řeč nebo
rozvoj narušení vnímání, které nelze lépe vysvětlit již dříve existující stanovenou
nebo rozvíjející se demenci.
C. Rušivé příznaky se rozvíjejí v krátké době (obvykle hodiny až dny), a mají tendenci
kolísat a měnit se v průběhu dne.
D. Anamnéza, somatické vyšetření nebo laboratorní nálezy svědčí pro to, že narušení
je v přímé fyziologické souvislosti se somatickým stavem.
Poznámka ke kódování: Nasedá-li delirium na demenci, kóduje se příslušný
typ demence a subtyp „s deliriem". Somatické onemocnění, způsobující
demenci, pojmenujeme na ose I a kódujeme také na ose III.
Následující údaje platí pro kategorie F05 Delirium jiné než vyvolané alkoholem
nebo jinými psychoaktivními látkami i pro F1x.03 Akutní intoxikaci s deliriem a
F1x.4 Odvykací stav s deliriem.
E. Epidemiologie
Delirium se vyskytuje často. Může se rozvinout u kteréhokoli pacienta, který upadá
do komatu nebo se z něho probouzí, nebo u pacienta po celkové anestezii. Může se
vyskytnout také u pacienta předávkovaného jakoukoli psychoaktivní látkou. Zvláště
časté bývá delirium u dětí a u jedinců ve věku nad 60 let, neboť nezralý, nebo naopak
stárnoucí mozek reaguje deliriem snadněji. Možnost rozvoje deliria zvyšují také
předchozí poranění mozku nebo alkoholismus.
F. Etiologie a patogeneze
1. Časté příčiny:
a. Metabolický rozvrat. Příkladem mohou být hypoxie, hyperkapnie, hypo-
glykémie, onemocnění jater nebo ledvin, hyper- nebo hypotyreóza, porfyrie a
elektrolytické abnormity, jako např. přebytek nebo nedostatek sodíku, draslíku,
vápníku a hořčíku.
91
a. Abúzus látek, toxické drogy, abstinenční syndrom. Klasickým příkladem

je delirium tremens po odnětí alkoholu nebo delirium po odnětí barbitu-
rátů. Poměrně častou příčinou deliria je též anticholinergní intoxikace.
Pacienti bývají někdy popisováni znaky „červený, vyschlý, ztřeštěný,
osleply'". Vyplývá to z periferní vazodilatace, suchých sliznic a chybění po-
cení, deliria a zhoršené akomodace očí. Častými látkami vyvolávajícími
anticholinergní intoxikaci jsou skopolamin, antiparkinsonika (např. trihe-
xyfenidyl, benztropin), tricyklickáantidepresiva (např. amitriptylin, imipra-
min) a neuroleptika (např. thioridazin, chlorpromazin). Může se stát, že
klinik je na rozpacích, zda halucinace u pacienta, který užívá neuroleptika,
jsou původu schizofrenního, nebo vyplývají z toxické reakce na léky. U té
bývají častější halucinace vizuální (méně často sluchové nebo hmatové)
a objevují se další somatické příznaky, jak byly popsány výše.
b. Trauma. Uraz hlavy.
1. Méně časté příčiny:
a. Infekce. Buď systémové (pneumonie, horečka při tyfu, malárie), nebo
nitrolební (encefalitida, meningitida, encefalomyelitida).
b. Expanzivní proces v mozku. Neoplasmata, abscesy, tumory, hematomy,
aneurysmata, parazitární cysty.
c. Nedostatek thiaminu. Wernickeova encefalopatie.
d. Hypertenze. Hypertenzní encefalopatie.
e. Záchvaty. Stav po mozkovém iktu.
f. Vlivy prostředí. Delirium může být způsobeno senzorickou deprivací nebo
hyperstimulací. Jsou např. známé deliriózní stavy po operacích katarakty
obou očí naráz, kdy má pacient po operaci zakryté obě oči (v současné době
se proto operuje vždy jen jedno oko). Na resuscitačních lůžkách vznikají
deliria často kombinací hyperstimulace prostředím, které je zaplněno
přístroji, ošetřovatelkami a lékaři, spánkové deprivace a strachu ze smrti.
2. Patogeneze deliria není zcela jasná. Zdá se, že dochází k poruchám funkce
mozkové kůry i podkorových struktur, které zajišťují bdělost, pozornost,
informační procesy a udržují normální cyklus spánek-bdění. Integrovaná aktivita
těchto anatomických struktur je u deliria narušena.
A. Průběh a prognóza
Delirium se rozvíjí rychle, obvykle během hodin až dnů, a má tendenci k měnlivému
obrazu v průběhu dne. Tato měnlivost obrazu patří k nejtypičtějším klinickým
charakteristikám deliria. Pacient může být v průběhu jednoho vyšetření úplně
dezorientován, ale ještě ten samý den později může mít lucidní periodu a být zcela
koherentní. Celá epizoda deliria trvá obvykle krátce - asi týden, jen
92
zřídka déle než měsíc (nejdéle 6 měsíců). Trvání a průběh závisí na určení a možnosti
ovlivnění vyvolávající příčiny.
Jednou ze základních součástí deliria je úbytek kapacity pro udržení a přesuny
pozornosti. Pacient má obtíže s odpovědí na otázku, protože si ji špatně pamatuje,
nebo protože mechanicky opakuje (perseveruje) otázku předchozí. Jednoduchými
metodami zjišťování zhoršené pozornosti jsou např. požadavek na vyjmenování
měsíců v roce, hláskování slova pozpátku nebo test odečítání 100-7 (100, 93, 86 atd.).
Zvláště časté jsou při deliriu vizuální halucinace. Pacient např. vidí v pokoji svou
zemřelou matku. Jindy líčí svůj stav jakoby ve snu, přestože ví, že je vzhůru. Může se
pokoušet dostat z lůžka, trhat ložní prádlo nebo útočit na neexistující objekt. Jindy
může naopak být netečný nebo stuporózní. U jednoho pacienta se mohou střídat oba
extrémy.
Při deliriu je dezorientace v čase horší než dezorientace místem. Pacient může
např. vědět, jak se jmenuje a zeje v nemocnici, ale nemá ponětí o tom, kolik je hodin.
Stupňuje-li se delirium, pamatuje si obvykle nadále svoje jméno, ale začíná tvrdit, že
je např. ve škole a zůstává dezorientován v čase. Zhoršení krátkodobé paměti je
možné testovat požadavkem opakovat po pěti minutách 3 slova, která před tím podle
pokynu vyšetřujícího vyslovil. Testování paměti není ovšem možné, jestliže pacient
nespolupracuje nebo je mutistický, případně není schopen pochopit otázku.
Prognóza deliria závisí na odhalení základní příčiny a na možnostech její léčby.
Jestliže se podaří základní poruchu vyléčit, dochází pravidelně k úzdravě. Jestliže
delirium trvá dlouho, ať již bez léčby, nebo navzdory léčbě, může přecházet v
demenci nebo v jiný organický mozkový syndrom, případně končit smrtí.
H. Diferenciální diagnóza
I. Funkční poruchy, jako jsou schizofrenie a afektivní poruchy. Jak delirium, tak
tyto funkční poruchy mohou obsahovat poruchy vnímání, dezorganizované
myšlení, poruchy cyklu spánek-bdění a abnormální psychomotorické projevy.
Nicméně při deliriu jsou bludy a halucinace spíše nahodilé a nejsou organizovány
do bludného systému. Delirium má také daleko proměnlivější průběh se
zhoršením kognitivních funkcí (paměť, učení, řeč, počítání apod.) a bývá při něm
porušené vědomí.
2. Demence, stejně jako delirium, je charakterizována zhoršením kognitivních
funkcí. Při demenci je však toto zhoršení oproti deliriu relativně stálé. Může se
však stát, že se demence i delirium vyskytují současně u stejného pacienta
(delirium nasedající na demenci).
3. Předstíraná(faktitivní) porucha (F68.1). Pacient se může pokoušet napodobit
delirium. Schopnost napodobení závisí na tom, nakolik pacient zná skutečný
průběh deliria. Typické pro předstírání deliria je zhoršení stavu, je-li pacient
93
pozorován. U pravého deliria tomu je právě naopak. U skutečného deliria

bývá generalizované zpomalení základní elektroencefalografické aktivity.
Toto zpomalení však chybí u alkoholového deliria tremens.
f I. Léčba
1. Laboratorní vyšetření:
Nejdůležitější součástí péče je diagnostika a léčba kauzálních faktorů. Nezbytná je
kompletní anamnéza, fyzikální vyšetření a příslušné laboratorní testy, včetně
kompletního vyšetření krevního obrazu, biochemie moči, souboru metabolických
vyšetření (diagnostika nemocí ledvin, nadledvin, jater, abnormalit krevního cukru a
elektrolytů, včetně kalcia a magnézia), vyšetření funkcí štítné žlázy, rentgen
hrudníku. V závislosti na klinické situaci se provádí vyšetření EEG, CT hlavy,
lumbální punkce a další testy, jako hladiny bromidů, těžkých kovů, vitamínu B2 v
krevním séru a test na antinukleární protilátky.
Po nalezení příčiny může následovat rychlá kauzální léčba.
2. Nespecifická léčba a opatření:
Je třeba zajistit spánek, příjem tekutin a výživy a podpůrnou ošetřovatelskou péči. Ta
zahrnuje monitorování vitálních funkcí a sledování tělesné teploty a krevního oběhu.
Pacient by měl být v bezpečí, v klidné, dobře osvětlené místnosti (s hodinami a
kalendářem k usnadnění orientace). Ošetřovatelský tým by měl opakovaně
orientovat pacienta v čase, místě a důvodech hospitalizace. Neklidní, agitovaní nebo
vyděšení pacienti by měli být léčeni přiměřenými dávkami vhodného psychofarmaka
(např. tiaprid nebo haloperidol každou hodinu až do zklidnění, případně v kombinaci
s benzodiazepinem nebo klomethiazol - Heminevrin 300 mg kapsle po dvou
hodinách nebo zvolna v infuzi s kontrolou dýchání).
vra. F06 JINÉ DUŠEVNÍ PORUCHY,

VZNIKAJÍCÍ NÁSLEDKEM ONEMOCNĚNÍ,
POŠKOZENÍ NEBO DYSFUNKCE MOZKU
NEBO NÁSLEDKEM SOMATICKÉHO
ONEMOCNĚNÍ
A. Úvod
Tato kategorie zahrnuje různé jiné organické duševní syndromy, než je demence,
amnestický syndrom a delirium, které kauzálně souvisejí s dysfunkcí mozku.
Dysfunkce je způsobena buď primárním onemocněním mozku, nebo systé-
movým onemocněním, které postihuje mozek sekundárně, endokrinními poru-
chami, jako je Cushingův syndrom, nebo jinými somatickými nemocemi a někte-
rými exogenními toxickými látkami (kromě alkoholu a drog klasifikovaných
v oddílu Fl).
Uvedena jsou pouze diagnostická kritéria MKN-10. Diagnostika DSM-IV pro
tyto poruchy je podobná, pouze zařazení poruch do hlavních oddílů je poněkud
odlišné (zvláštní oddíl Duševní poruchy způsobené somatickým stavem neklasi-
fikované jinde).
Obecná diagnostická kritéria MKN-10 pro F06 Jiné duševní poruchy
vznikající následkem onemocnění, poškození nebo dysfunkce
mozku nebo následkem somatického onemcnění:
Gl. Byly nalezeny objektivní důkazy (ze somatického neurologického, a labo-
ratorního vyšetření) a/nebo pozitivní anamnestické údaje o onemocnění,
poškození nebo dysfunkci mozku nebo o systémovém somatickém
onemocnění, o němž je známo, že vyvolává dysfunkci mozku, včetně
hormonálních poruch a účinků nepsychoaktivních látek (ale nesouvisí
s alkoholem nebo jinými psychoaktivními látkami).
G2. Předpokládá se příbuznost mezi rozvojem (nebo zřetelnou exacerbací)
základního onemocnění, poškození nebo dysfunkce mozku a mezi duševní

poruchou, jejíž příznaky se mohou projevit okamžitě, nebo se zpožděním.
G3, Po odeznění nebo zlepšení předpokládané základní příčiny spolu s ní odezní
nebo se zřetelně zlepší také duševní porucha.
G41. Není dostatečně prokázána jiná příčina duševní poruchy, např. jasná rodinná
anamnéza klinicky podobně nebo příbuzné poruchy.
Jestliže jsou splněna kritéria Gl, G2 a G4, je oprávněná předběžná diagnóza. Je-li
splněno také kritérium G3, může být diagnóza považována za jistou.
95
Nemoci a poranění, o kterých je všeobecně známo, že zvyšují relativní riziko

vzniku syndromů uvedených v této kategorii, jsou: epilepsie, limbická encefalitida,
Huntingtonovajiemoc, poranění hlavy, novotvary mozku, extrakraniální novotvary
s působením naCNS (zvláště karcinom pankreatu), vaskulámí mozkové
onemocnění, léze nebo malformace, lupus erythematodes nebo jiné kolagenní
nemoci, endokrinní nemoci (zvláště hypo- a hypertyreóza, Cushingův syndrom),
metabolické poruchy Eypoglykémie, porfyrie, hypoxie), tropické infekční a pa-
razifární nemoci (trypanosomiáza), toxické účinky nepsychotropních léků (pro-
pranolol, L-áopa, methyldopa, steroidy, antihypertenziva, antimalarika).
A. Typy poruch
F06.0 Organická halucinóza

1. Definice
Halucinóza, která se vyskytuje v souvislosti s onemocněním, poraněním nebo
dysfunkcí mozku nebo se systémovým somatickým onemocněním.
2. Diagnostika
| Diagnostická kritéria MKN-10 pro F06.0 Organická halucinóza
A. Musí být splněna obecná kritéria pro F06.
B. V klinickém obraze dominují stálé nebo rekurentní halucinace (obvykle zrakové nebo sluchové).
C. Halucinace se vyskytují při jasném vědomí.
3. Epidemiologie
Prevalence organické halucinózy závisí na vyvolávající příčině.
4. Etiologie a patogeneze
Příčinou organické halucinózy mohou být oboustranná slepota nebo hluchota,
látková toxicita (např. levodopa, bromokriptin, amantadin, efedrin, propranolol,
methylfenidát, pentazocin), nádory mozku a další expanzivní mozkové léze (tumory
frontálního laloku, meningeom olfaktorního gyru, chromofobní adenom,
kraniofaryngeom, aneurysma, absces), temporální arteritida, migréna, neurosy-
filis, Huntingtonoya chorea, cerebrovaskulární onemocnění a fokální epilepsie,
zvláště v oblastech temporálního a okcipitálního laloku.
Patogeneze není jasná, ale předpokládá se, že halucinace souvisejí s podrážděním
specifických mozkových míst nebo s dezinhibicí těch mozkových areí, které
shromažďují senzorické podněty.
Halucinace se mění od jednoduchých a nezformovaných až po vysoce komplexní
a organizované;) Pacienti mohou, nebo nemusí mít náhled na poruchu. Určité
příčinné faktory mají tendenci vyvolávat určitý typ halucinací. Např. oto-
96
skleróza vyvolává většinou sluchové halucinace, zatímco katarakta má tendenci

k indukování vizuálních halucinací.
Charakteristiky začátku a průběhu organické halucinózy závisejí na vyvoláva-
jící příčině. Tak např. u pacientů, kteří jsou nevidomí následkem oboustranné
katarakty, se mohou zvolna rozvinout chronické vizuální halucinace. U pacien-
tů neslyšících následkem otosklerózy se mohou vyvinout chronické sluchové
halucinace. Při epileptickém výboji v temporálním nebo okcipitálním laloku se
mohou halucinace objevit náhle, a trvají jen po dobu záchvatu.
Prognóza závisí na vyvolávající příčině. Halucinace spojené s otosklerózou
nebo s kataraktou bývají chronické, při epilepsii nebo migréně jsou závislé na
četnosti záchvatů. Největším nebezpečím bývá možnost poranění při snaze unik-
nout nesnesitelným halucinacím.
6. Diferenciální diagnóza
a. Delirium. Průběh deliria je typicky měnlivý.
b. Demence. Při demenci dochází k zřetelnému úbytku intelektových schopností.
c. Organická porucha s bludy. Na prvém místě je zde problematika bludů, a ha-
lucinace mohou být podružné. Pokud se při organické halucinóze objeví bludy,
týkají se pouze obsahu halucinací nebo víry ve skutečnost halucinací.
d. Funkční duševní poruchy. Rozdíl mezi funkčními poruchami a organickou
halucinózou je možné učinit pouze, známe-li vyvolávající příčiny organické
halucinózy.
e. Alkoholová halucinóza je typická náhlým začátkem v době pití, nebo se objevuje
po několika hodinách až dvou dnech (výjimečně po týdnech) po vysazení
alkoholu. Halucinace bývají sluchové, často s hanlivým nebo perzekučním
obsahem, někdy jen nezformované, jako chichotání, klepání, pískání nebo
hučení. Bývají doprovázeny úzkostnou, depresivní náladou. Většinou spontánně
mizí, ale mohou trvat i měsíce, někdy dokonce zůstávají jako chronické
reziduum.
f. Alkoholové delirium. Při alkoholovém deliriu jsou zřetelnější zrakové než
sluchové halucinace a je zastřené vědomí.
g. Hypnagogické (před usnutím) a hypnopompní (před probuzením) halucinace.
7. Léčba
a. Cílená léčba: Na základě diagnózy vyvolávající příčiny. U pacientů, kteří mají
izolované vizuální, čichové nebo sluchové halucinace, můžeme obvykle
předpokládat organickou příčinu. Vyšetření musí obsahovat úplnou anamnézu a
dále vyšetření fyzikální, toxikologické, funkcí štítné žlázy, sérologické na syfilis,
případně elektroencefalografické a CT.
97
b. Nespecifická léčba: Obvykle je třeba pacienta ujistit, že halucinace nezname-

nají začátek duševní poruchy, ale že jsou způsobeny jiným onemocněním,
a po uzdravení vymizí. Někdy je zapotřebí symptomaticky aplikovat neuro-
leptika, zejména incizivní, jako haloperidol, perfenazin, jindy, při převažující
úzkostné symptomatice, jsou vhodná anxiolytika.
F06.1 Organická katatonní porucha

1. Definice
Porucha se sníženou (stupor) nebo zvýšenou (neklid) psychomotorickou aktivitou
spojenou s katatonní příznaky. Je důsledkem mozkového onemocnění, poranění
nebo dysfunkce.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F06.1 Organická katatonní porucha
B. Musí být splněn jeden z následujících fenoménů:
(1) stupor tj. značné snížení nebo chybění volních pohybů, řeči a běžné
odpovědi na světlo, hluk a dotyk, ale s normálním svalovým tonem,
postojem a se zachovaným dýcháním (a často s omezenými koordi-
novanými očními pohyby);
(2) negativismus (aktivní odpor proti pasivním pohybům končetin nebo
těla, nebo zaujímání strnulých postojů (nástav).
C. Katatonní vzrušení (prudká, chaotická hypermotilita s tendencí nebo bez
tendence k útočnosti).
D. Rychlé a nepředvídatelné proměny stuporu a vzrušení,
Komentář
Spolehlivost diagnózy se zvyšuje, jsou-li přítomny ještě jiné katatonní fenomény,
např. stereotypie, vosková ohebnost, impulzivní činy. Je třeba vyloučit delirium,
nicméně dosud se neví, zda se organický katatonní stav vyskytuje vždy při jasném,
vědomí, nebo zda se jedná o atypické projevy deliria, při kterém jsou kritéria A, B a
D splněna jenom okrajově, zatímco kritérium C je v popředí.
3. Epidemiologie
Prevalence poruchy závisí na vyvolávající příčině.
Etiologie a patogeneze katatonních poruch nejsou známé. Organická katatonní
porucha bývá častěji spojena s encefalitidou a s otravou kysličníkem uhelnatým.
98
Nápadné jsou projevy poruch motorické, aktivity, kdy převažuje buď její snížení
(hypokineze) až úplné vymizení (stupor), nebo naopak zvýšení k psychomotorické
agitovanosti. Oba stavy se mohou střídat. Intenzita a průběh projevů souvisí se
základním onemocněním a jeho průběhem.
Prognóza závisí na vyvolávající příčině. Po odeznění organické katatonní
poruchy přetrvávají často řadu měsíců, někdy i let, různé neurovegetativní poruchy,
poruchy spánku nebo příjmu jídla.
V úvahu připadají především delirium, katatonní schizofrenie, melancholický a
disociační stupor, psychotické poruchy vyvolané psychoaktivními látkami.
a. Delirium. Rozlišení od deliria je někdy obtížné až nemožné, neboť při kataton-
ním stavu nebývá možné spolehlivě posoudit stav vědomí. Nebylo dosud s ko-
nečnou platností stanoveno, zda organický katatonní stav může vzniknout při
jasném vědomí.
b. Funkční poruchy
Diferenciace mezi katatonní schizofrenií, melancholickým nebo disociačním
stuporem a organickou katatonní poruchou je možná pouze na základě anamnézy a
průkazem vyvolávající příčiny.
7. Léčba
i a. Cílená léčba: Prvořadou je diagnostika a léčba vyvolávající příčiny. Nezbytná je
úplná anamnéza, vyšetření fyzikální, neurologické, toxikologické, často i
mozkomíšního moku, EEG, CT.
b. Nespecifická léčba: Při stuporu je důležitá prevence proleženin, při hyperkine-
tickém syndromu je třeba zabránit poranění pacienta nebo jeho okolí. Jedná-li se
prokazatelně o organickou katatonní poruchu, měl by být pacient léčen na
příslušném somatickém oddělení ve spolupráci s psychiatrem. Symptomaticky je
možné podávat sedativní dávky benzodiazepinů, většinou se vyhýbáme
klasickým neuroleptikům"(s výjimkou prothazinu) pro jejich nežádoucí vedlejší
účinky.
F06.2 Organický syndrom s bludy (schizoformní)

1. Definice
Porucha, při níž v klinickém obraze dominují trvalé nebo rekurentní bludy. Bludy
mohou být doprovázeny halucinacemi. Některé rysy, např. bizarní halucinace nebo
poruchy myšlení, mohou připomínat schizofrenii. Stav vyplývá ze souvislosti s
onemocněním, poškozením nebo dysfunkcí mozku, zvláště častý je při epilepsii.
99
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F05.2 Organický syndrom s bludy
B. V klinickém obraze dominují bludy (perzekuční, dysmorfofobické, hypo-
chondrické, žárlivecké), které mohou být v různé míře systepiatizovány..,
C. Vědomí je jasné a paměť není poškozena.
Komentář
Další rysy, které doplňují klinický obraz, ale nejsou vždy přítomny, zahrnují:
halucinace (jakéhokoli typu); schizofreniformní poruchy myšlení; izolované
katatonní fenomény, jako stereotypie, negativismus nebo impulzivní činy.
Klinický obraz může splňovat příznaková kritéria pro Schizofrenii (F20.0-F20.3),
Trvalé poruchy s bludy (F22.-) nebo pro Akutní a přechodné psychotické po-
ruchy (F23.-). Nicméně jestliže jsou splněna také všeobecná kritéria pro
předpokládanou organickou etiologii, jak jsou uvedena v úvodu F06, měla
by být porucha klasifikována zde. Je třeba připomenout, že nejisté nebo
nespecifické nálezy, jako např. rozšíření mozkových komor nebo „měkké"
neurologické znaky nestačí pro podmínky kritéria G1 z F06.
Etiologie zahrnuje endokrinopatie, karenční stavy, onemocnění pojivové tkáně,

poruchy CNS, toxické účinky léků.
F06.3 Organické poruchy nálady (afektivní poruchy)
1. Definice
Poruchy charakterizované změnou nálady nebo afektivity (depresivní, hypoma-
nická, manická nebo bipolární), obvykle doprovázené změnou všeobecné úrovně
aktivity. Předpokládá se souvislost s nezávisle prokázanou organickou mozkovou
poruchou nebo s jiným somatickým postižením. U jedinců s postižením pravé
hemisféry dochází ke změně schopnosti vyjádřit nebo pochopit emoce.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F06.3 Organické poruchy nálady (afektivní poruchy)
B. Stav musí splňovat kritéria pro jednu z afektivní poruch F30-F32.
C. Diagnóza afektivních poruch může být specifikována při použití pátého kódovacího
čísla:
F06.30 Organická manická porucha
F06.31 Organická bipolární porucha
F06.32 Organická depresivní porucha
F06.33 Organická smíšená afektivní porucha
100
F06.4 Organická úzkostná porucha

1. Definice
Porucha je charakterizovaná hlavními popisnými rysy Generalizované úzkostné
poruchy (F41.1), Panické poruchy (F41.0) nebo kombinací obou, a vyplývá ze
souvislosti s organickou poruchou mozku (např. temporální epilepsie, tyreo-
toxikózy nebo feochromocytomu).
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F06.4 Organická úzkostná porucha
B. Stav musí splňovat kritéria pro F41.0 nebo F41.1.
F06.5 Organická disociační porucha

1. Definice
Disociační porucha, která vyplývá ze souvislosti s organickou duševní poru-
chou, a je charakteristická částečnou nebo úplnou ztrátou normální integrace
mezi staropamětí, vědomím identity, okamžitými podněty a kontrolou tělesných
pohybů.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F06.5 Organická disociační porucha
B. Stav musí splňovat kritéria pro jednu z kategorií F44.0-F44.8.
F06.6 Organická emočně labilní (astenická) porucha

1. Definice
Emoční inkontinence nebo labilita, únavnost a množství nepříjemných tělesných
pocitů, které vyplývají ze souvislosti s organickou poruchou mozku.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria pro MKN-10 F06.6 Organická emočně labilní jj
(astenická) porucha
A. Musí být splněna všeobecná kritéria pro F06. J
B. V klinickém obraze dominuje emoční labilita (nekontrolované, nestálé a měnlivé
vyjadřování emocí).
C. Jsou přítomny různé nepříjemné tělesné pocity, jako závratě, menší nebo | větší bolesti.
101
Komentář
Často se vyskytuje únavnost a ochablost (astenie), ale nejsou nezbytné ke
stanovení diagnózy.
F06.7 Mírná kognitivní porucha

1. Definice
Hlavním rysem je snížení kognitivního výkonu. Může se jednat o zhoršení paměti, o
obtíže při učení nebo koncentraci. Objektivní testy obvykle vykazují abnormitu.
Příznaky jsou takového typu, že není možné stanovit diagnózu demence, organický
amnestický syndrom nebo delirium.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F06.7 Mírná kognitivní porucha

Poznámka: Status tohoto pojmu je prověřován, a specifická kritéria je třeba
považovat za prozatímní. Jedním z hlavních důvodů zařazení této kategorie
je potřeba získat další údaje k tomu, aby ji bylo možno dobře odlišit od poruch,
jako jsou demence (F00-F03), organický amnestický syndrom (F04), delirium
(F05.-) a další poruchy v F07.-.
B. Je přítomna porucha kognitivních funkcí po většinu času z období nej-
méně 2 týdnů, jak vyplývá z údajů postiženého jedince nebo jiné spo-
lehlivé osoby. Porucha se projevuje obtížemi v následujících oblastech:
(1) paměť (zejména výbavnost) nebo učení se nové látce;
(2) pozornost nebo koncentrace;
(3) myšlení (např. zpomalení v řešení problému nebo abstrakce);
(4) mluva (např. obsah, hledání slov);
(5) vlzuálně-prostorové funkce.
C. Abnormita nebo pokles výkonu při kvantifikovaném hodnocení kognitivních
funkcí (např. neuropsychologickými testy nebo vyšetřením duševního stavu).
D. Žádná z obtíží jmenovaných v kritériu B (1)—(5) není taková, aby bylo
možné diagnostikovat demenci (F00-F03), organický amnestický syndrom
(F04), delirium (F05.-), postencefalitický syndrom (F07.1), postko- moční
syndrom (F07.2) nebo jiné trvalé kognitivní zhoršení způsobené užíváním
psychoaktivní látky (F1x.74).
Komentář
Jestliže kritérium G1 pro F06 znamená přítomnost dysfunkce centrálního
nervového systému, obvykle se předpokládá, že tato dysfunkce je příčinou mírné
kognitivní poruchy. Znamená-li kritérium G1 přítomnost systémové somatické
poruchy, není vždy možné dávat tuto poruchu do přímé příčinné
m>
F0O-FO9 Organické duševní poruchy, včetně symptomatických
souvislosti s mírnou kognitivní poruchou. Nicméně bývá v takových případech

užitečné zaznamenat přítomnost systémové somatické poruchy jako „přidružené",
bez nároků na představu o nutné příčinnosti. Může být použito páté kódovací číslo:
F06.70 Nesdružená se systémovou somatickou poruchou F06.71 Sdružená se
systémovou somatickou poruchou Systémová somatická porucha by měla být
zaznamenána zvlášť s příslušným kódem MKN-10.
Poznámka: V manuálu DSM-IV je analogicky vymezená „mírná neurokognitivní

porucha" zařazená do oddílu navržených kategorií, vyžadujících další výzkumné
studie.
F06.8 Jiné specifikované organické duševní poruchy při poškození a

dysfunkci mozku a při somatickém onemocnění
Jako příklad mohou sloužit přechodné nebo mírné stavy abnormální nálady, které se
vyskytují v průběhu léčby steroidy nebo antidepresivy, a nesplňují kritéria pro
organickou poruchu nálady (F06.3).
IX. F07 PORUCHY OSOBNOSTI A PORUCHY

CHOVÁNÍ VYVOLANÉ ONEMOCNĚNÍM,
POŠKOZENÍM NEBO DYSFUNKCÍ MOZKU
A. Úvod
Následují základní definice a údaje o změnách osobnosti a chování, zapříčiněných
onemocněním, poškozením nebo dysfunkcí mozku. Na tomto místě je třeba
připomenout, že termín „chování" je zde překladem anglického pojmu „behaviour".
Rozumíme jím nejenom chování jako akty jednání nebo konání, ale také poruchy
spánku, příjmu potravy, biorytmů a některé sexuální dysfunkce (našemu vžitému
pojetí termínu chování odpovídá více anglický termín „conduct").
Změna osobnosti a chování může být reziduální nebo průvodní poruchou, která
následuje nebo doprovází onemocnění, poškození nebo dysfunkci mozku. V ně-
kterých případech mohou reziduální nebo průvodní syndromy poruchy osobnosti a
chování připomínat buď některý z konkrétních typů intracerebrálního postižení,
nebo určitou lokalizaci postižení. Spolehlivost takového úsudku by však neměla být
přeceňována. Vždy by se mělo pátrat po základní etiologii příslušnými klinickými a
laboratorními metodami.
103
B. Diagnostika. Obecná kritéria MKN-10

Obecná diagnostická kritéria MKN-10 pro F07 Poruchy osobnosti
a poruchy chování vyvolané onemocněním, poškozením nebo dys-
funkcí mozku
G1. Musí existovat objektivní průkaz (na základě somatického, neurologic-
kého a laboratorního vyšetření) a/nebo anamnéza onemocnění, poško-
zení nebo dysfunkce mozku.
G2. Není zastřené vědomí nebo významný úbytek paměti.
G3. Není dostatek důkazů pro jinou příčinu poruchy osobnosti nebo chování,
která by ospravedlnila její zařazení do oddílu F60-F69.
C. Typy poruch
F07.0 Organická porucha osobnosti
1. Definice
Porucha je charakteristická zřetelnou změnou navyklých vzorců chování s ab-
normálními projevy emocí, potřeb a impulzů (včetně sexuálních), stejně jako
poznávání a myšlení. Změna osobnosti a chování je reziduální nebo souběžnou
poruchou, která doprovází nebo následuje po onemocnění, poškození nebo dys-
funkci mozku.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F07.0 Organická porucha osobnosti

B. Nejméně tři z následujících rysů musí být přítomny po dobu delší než 6
měsíců:
(1) trvale snížená schopnost vytrvat u cílevědomé činnosti, zvláště
časově náročnější, s pozdějším dosažením cíle,
(2) jedna nebo více z následujících emočních změn:
(a) emoční labilita (nekontrolované, nestálé a měnlivé vyjádření
emocí);
(b) euforie a ploché, nepřiměřené vtipkování bez ohledu na okol-
nosti;
(c) podrážděnost a/nebo výbuchy hněvu a agrese;
(d) apatie;
(3) uvolněné vyjadřování potřeb nebo impulzů bez ohledu na okolnosti
nebo na sociální konvence. Jedinec se může dopustit asociálních
činů, jako krádeží, nepřiměřených sexuálních návrhů, hltavěji nebo
je zcela lhostejný k osobní hygieně);
104
(4) kognitivní zhoršení, typicky ve formě:

(a) nadměrné podezíravosti a vztahovačných myšlenek;
(b) nadměrného zaujetí určitým tématem, např. vírou nebo rozdělová-
ním lidí podle chování na „správné" a „špatné";
(5) zřetelné narušení tempa a plynulosti řeči s rysy zabíhavosti, rozvláč-
nosti, ulpívání a grafománie;
(6) změněné sexuální chování (hyposexualita nebo změna sexuální
preference).
3. Epidemiologie
Incidence a prevalence poruchy závisí na vyvolávajícím činiteli.
Nejčastější příčinou této poruchy jsou mozkové nádory, úrazy hlavy, včetně post-
komočního syndromu a subarachnoidal ní hemoragie, zvláště při aneurysmatech v
oblasti předních arteriálních spojů. Dalšími příčinami mohou být temporální
epilepsie, při níž může být organická porucha osobnosti interiktálním fenoménem,
postencefalitický parkinsonismus, Huntingtonova chorea, roztroušená skleróza,
endokrinní poruchy, zvláště nemoci štítné žlázy a nadledvin, chronická otrava
(mangan, rtuť), neurosyfilis, arteritida, jako u systémového lupus erythematodes,
expanzivní mozkové léze, jako abscesy nebo granulomy.
Otázka patogeneze změn osobnosti u organických poruch nebyla dosud uspo-
kojivě vyřešena.
Průběh a prognóza závisí na vyvolávajícím činiteli. Porucha může být někdy
reverzibilní, např. v případě chronické intoxikace, neurosyfilis, benigních mozko-
vých nádorů nebo temporální epilepsie. Většinou je ale stálá, např. po traumatickém
poranění čelních laloků, po leukotomii, nebo může progredovat do demence při
roztroušené skleróze nebo Huntingtonově chorobě.
Kognitivní funkce mohou být narušeny většinou, nebo dokonce výhradně, v
oblastech plánování a předvídání pravděpodobných osobních a sociálních
souvislostí, stejně jako je tomu u tzv. syndromu frontálního laloku. Bylo však
prokázáno, že tento syndrom se nevyskytuje pouze při lézích frontálního laloku, ale
také u lézí jiných vymezených oblastí mozku.
a. Delirium. Při deliriu je porušeno vědomí a průběh je typicky měnlivý.
b. Demence. Je charakteristická významnou deteriorací intelektu.
c. Organická porucha nálady. V popředí klinického obrazu jsou příznaky poruch
nálady.
d. Organická porucha s bludy. Dominují bludy.
e. Organická halucinóza. Převažují halucinace.
105
f. Funkční poruchy. Rozdíl mezi organickou poruchou osobnosti a funkčními

poruchami spočívá v tom, že u prvé existuje prokazatelný organický faktor,
který předchází změny osobnosti a etiologicky s nimi souvisí. Při schizofrenií,
poruchách nálady nebo po psychickém traumatu může dojít také k poruše
osobnosti, ale bez známého organického faktoru. Vždy je třeba pátrat po
premorbidní poruše osobnosti, aby nedošlo k chybnému přisouzení premor-
bidních poruch osobnosti organickému faktoru.
7. Léčba
Současně s léčbou vyvolávajícího organického faktoru by měl lékař pečovat o pa-
cienta a jeho rodinu s ohledem na prognózu poruchy a možnosti léčby. V případě
agresivity, psychomotorického neklidu nebo jiných poruch chování je možné
pomoci vhodnými psychofarmaky.
F07.1 Postencefalitický syndrom

1. Definice
Změna chování jako reziduální stav po proběhlé encefalitidě, ať už virové nebo
bakteriální. Příznaky jsou nespecifické, a jsou u různých osob různé. Liší se také
podle infekčního činitele a podle věku nemocného v době infekce. Syndrom je
reverzibilní, čímž se hlavně liší od většiny organických poruch osobnosti.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F07.1 Postencefalitický syndrom
B. Musí být přítomna nejméně jedna z následujících neurologických dys-
funkcí:
(1) obrna;
(2) hluchota;
(3) afázie;
(4) konstrukční apraxie;
(5) akalkulie.
C. Syndrom je reverzibilní, a jenom vzácně trvá déle než 24 měsíců.
Komentář
Kritérium C znamená hlavní rozdíl, kterým se tato porucha liší od organické
poruchy osobnosti (F07.0).
Reziduální příznaky a změny chování následující po virové nebo bakteriální
encefalitidě nejsou specifické, a neposkytují dostatečnou základnu pro klinickou
diagnózu. Mohou zahrnovat: celkovou únavu, apatii nebo podrážděnost; určité
snížení kognitivních funkcí (obtíže s učením); narušení schématu spánek-bdění;
změněné sexuální chování.
106
F07.2 Postkomoční syndrom

1. Definice
Syndrom vzniká po poranění hlavy a zahrnuje řadu nesourodých příznaků, jako jsou
bolesti hlavy, závrať, únava, podrážděnost, poruchy koncentrace a potíže s řešením
duševních úkonů, zhoršení paměti, nespavost a snížená tolerance stresu, emočního
vzrušení nebo alkoholu. Laboratorní vyšetření může přinést objektivní průkaz
poškození, které vysvětluje příznaky, ale často bývá negativní. I když někteří jedinci
mohou přijmout trvalou roli nemocného, nemusí být jejich obtíže nezbytně spojeny
s kompenzačními motivy.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F07.2 Postkomoční syndrom
Poznámka. Nozologický status tohoto syndromu je nejistý, a obecné kritérium
G1 nelze vždy zjistit.
B. V anamnéze musí být trauma mozku se ztrátou vědomí, které předchází
začátku příznaků až o 4 týdny. (Objektivní nález EEG, zobrazování mozku
nebo nálezy okulonystagmografie mohou být negativní.)
C. Musí být přítomny nejméně tři z následujících rysů:
(1) stížnosti na nepříjemné pocity a bolesti, jako jsou bolesti hlavy, závratě (obvykle
bez rysů pravého vertiga), celková malátnost a výrazná únava nebo přecitlivělost
na hluk);
(2) emoční změny, jako je podrážděnost, emoční labilita (obojílze snadno
vyprovokovat nebo znovu vyvolat emočním vypětím nebo stresem), nebo určitý
stupeň deprese a/nebo úzkosti;
(3) subjektivní stížnosti na obtíže s koncentrací, s výkonností při du
ševní práci a s pamětí (bez zřetelného zhoršení prokázaného objektivními metodami,
např. psychologickými testy);
(4) Insomnie;
(5) snížení tolerance alkoholu;
(6) zaujetí výše uvedenými příznaky a strachem z trvalého poškození mozku až k
hypochondrickým, ovládavým představám a přijetí role nemocného.
3. Etiologie, průběh, prognóza

Etiologie těchto příznaků není vždy jasná, a jsou navrhovány koncepce zahrnující
jak organické, tak psychické faktory jako základ poruchy. Proto je nozologický
statut tohoto stavu poněkud neurčitý. Nicméně jedná se o syndrom, který se
vyskytuje často a je pro pacienta nepříjemný. Příznaky mohou být doprovázeny
pocity deprese nebo úzkosti, vyplývajícími z poruchy sebehodnocení a z obavy,
107
že poškození mozku je trvalé. Takové pocity zhoršují původní příznaky a vzniká

tak bludný kruh. Někteří nemocní se stávají hypochondrickými, pouštějí se do
pátrání po diagnóze a léčivých prostředcích a mohou přijmout trvalou roli ne-
mocného.
F07.8 Jiné organické poruchy osobnosti a poruchy chování

vyvolané onemocněním, poškozením nebo dysfunkcí
mozku
Tato kategorie je vyhrazena pro poruchy osobnosti a chování způsobené organickou
příčinou, které není možné zařadit do žádné z předchozích kategorií organických
duševních poruch. Patří sem též stavy s mírným narušením kognitivních funkcí, které
ještě nedosahují demence, u progredujících duševních poruch, jako jsou
Alzheimerova choroba, Parkinsonova choroba apod.
F07.9 Nespecifikovaná organická porucha osobnosti

a chování vyvolaná onemocněním, poškozením nebo
dysfunkcí mozku
Kategorie zahrnující příznaky, dříve často označované jako organický psycho-
syndrom.
X. NĚKTERÉ SOMATICKÉ PORUCHY

DOPROVÁZENÉ OBVYKLE DUŠEVNÍMI
PORUCHAMI
Některé somatické poruchy (včetně onemocnění nebo poškození mozku) jsou častěji
než jiné doprovázeny různými duševními poruchami. Klasifikace se provádí
především podle základní somatické poruchy, teprve potom podle typu duševní
poruchy.
1. Systémový lupus erythematodes
Cévní kolagenní onemocnění s přímým postižením CNS (podobné jsou nodózní
polyarteritida a temporální arteritida). Duševní poruchy jsou časté (60%) a mohou
doprovázet již rané stadium onemocnění. Nejsou však ničím specifické. Nejčastější
je delirium. Objevují se deprese, často s psychotickými příznaky. Poruchy mohou
progredovat do demence. Časté jsou epileptické záchvaty (50%), včetně grand mal a
temporálních záchvatů. Také různé pohybové poruchy se vyskytují často.
108
2. Migréna
U pacientů s migrénou jsou popisovány následující psychické příznaky: poruchy
paměti (10%), delirium (6%), halucinace (6%), změny způsobu vnímání vlastního
těla (6%), deprese (4%). Chronická migréna je zneschopňující poruchou a vede k
depresi.
Migréna je častější u jedinců s vyšší inteligencí a s obsedantními rysy. Celo-
životní prevalence pro celkovou populaci je 20-25%. Je častější u žen. Byly popsány
případy familiárního výskytu.
Bolest hlavy začíná obvykle po probuzení, bývá tupá, pulzující. Postupně zesiluje
a trvá hodiny až dny. Častá je aura s vizuální halucinací, somatickými halucinacemi
a parestéziemi. K precipitaci dochází po požití některých druhů jídel, po stresu a po
změnách teploty. Bolest je doprovázena vegetativními obtížemi (nauzea, zvracení,
paroxysmální tachykardie síní). Etiologie může spočívat v poruchách typu
vazodilatace/vazokonstrikce nebo v oblasti komplexnějších vegetativních
dysfunkcí.
K léčbě se užívají analgetika, opiáty, protizánětlivé léky, námelové alkaloidy
aj. K profylaxi bývá užíván propranolol. Důležitá je psychoterapie. Diferenciálně
diagnosticky je třeba nejčastěji odlišit spastickou bolest hlavy, která je bilaterální,
netrvá déle než den a nepředcházejí prodromy.
3. Roztroušená skleróza
Vyskytuje se ve větší míře na severní polokouli. Psychiatrické změny jsou časté
(75%). Již v raném stadiu se objevuje deprese. Později, po zasažení frontálních
laloků, dochází k euforii, uvolněnosti chování, až manické symptomatice. Častá
edeteriorace intelektu (60%), dochází ke zhoršování paměti od mírného stupně až k
demenci. Byly popsány i psychotické stavy a disociační poruchy. Příznaky
duševních poruch se zhoršují po fyzikálním nebo emočním traumatu.
4. Epilepsie
a. Epilepsie typu grand mal. V období záchvatů a po záchvatech se mohou vy-
skytovat stavy zmatenosti. Prevalence psychotických poruch při epilepsii je 7%,
epilepsie je 3-7krát častější u psychotických pacientů. Celoživotní prevalence
epilepsie u psychotických poruch je 10%.
b. Temporální epilepsie. Psychiatrické příznaky se zde vyskytují častěji. Někdy je
obtížné odlišit tento typ epilepsie od schizofrenie s agresivitou. Rozličné
komplexní aury, např. halucinace, depresonalizace, derealizace, mohou často
imponovat jako funkční duševní poruchy. Vyskytují se různé vegetativní
dysfunkce a viscerální požitky, např. epigastrická aura, škroukání v žaludku,
slinění, červenání, tachykardie, závratě. Mezi abnormální vjemy při záchvatech
patří vizuální deformace, halucinace, depresonalizace, pocity prožívání jakoby
zdálky, pocit, že něco má zvláštní význam, iluze typu „déja vu “ (prožitého),
„jamais vu“ (viděného). Běžné jsou chuťové a čichové halu-
109
Duševní a behaviorcílní poruchy
cinace, a mohou být spojeny s pomlaskáváním rtů, přežvykováním nebo oli-

zováním a polykáním předmětů. Subjektivně jsou nepříjemně pociťovány po-
ruchy myšlení a paměti. Velmi časté jsou prožitky strachu, úzkosti a deprese.
5. Nádory mozku
Mohou se projevovat neurologickými znaky, bolestí hlavy, nauzeou, zvracením,
záchvaty, vizuálním deficitem až ztrátou zraku, edémem papil, nejrůznějšími
psychickými příznaky. Psychické poruchy mohou předcházet neurologický nález.
Příznaky jsou často následkem zvýšeného nitrolebního tlaku nebo mechanického
působení nádoru na svoje okolí spíše než ze samotného nádoru. Suici- dální
myšlenky se objevují v 10% případů, obvykle ve spojení s paroxysmální bolestí
hlavy.
U většiny pacientů s nádorem mozku se objevují psychiatrické příznaky. Při
pomalu rostoucích nádorech dochází ke změnám osobnosti. Nádory s rychlým
růstem se brzy projevují kognitivními poruchami.
Při nádorech frontálního laloku jsou časté deprese, změny emotivity, celková
dezinhibice, demence, zhoršená koordinace, psychotické symptomy. Může dojít k
chybné diagnóze demence Alzheimerova typu, často chybí neurologická symp-
tomatika.
Nádory temporálního laloku se mohou projevovat úzkostí, depresí, halucinacemi
(zvláště chuťovými a čichovými) a příznakovým okruhem temporální epilepsie.
Nádory týlního laloku mívají méně psychiatrických příznaků (apraxie, afázie),
mohou být chybně diagnostikovány jako disociační poruchy.
6. Úrazy hlavy
Projevují se širokou škálou akutních a chronických klinických obrazů. Přibližným
prognostickým vodítkem může být doba trvání dezorientace. Z akutních příznaků
jsou časté: amnézie (posttraumatická amnézie vzniká často okamžitě po úrazu),
agitovanost, psychotické příznaky, delirium. K chronickým příznakům patří amnézie,
poruchy nálady, psychotické příznaky, změny osobnosti, vzácněji demence. Průběh
postižení je ovlivňován řadou faktorů, mezi jinými mentální dispozicí, premorbidní
osobností, rozvojem epilepsie, životními podmínkami, vedením soudních sporů,
emočním znovuprožíváním úrazu, odpovědí na ztráty v oblasti intelektu a
pochopitelně rozsahem a lokalizací poškození mozku. Velmi důležitá je adaptační
schopnost pacienta.
7. Otrava těžkými kovy
Některé kovy jsou pro život v malém množství nezbytné, jiné jsou i v minimálních
dávkách toxické. Závažné otravy bývají způsobeny zejména těžkými kovy:
a. Olovo. Střevní koliky, neuropatie, encefalopatie. Při akutní intoxikaci delirium,
záchvaty křečí, zvýšený krevní tlak, zhoršení paměti a koncentrace, bolesti hlavy,
třes, hluchota, afázie, hemianopsie. Při chronické otravě bolesti
110
hlavy, deprese, pocit slabosti, závratě, přecitlivělost vůči vizuálním a sluchovým

podnětům.
b. Rtuť. Gastritida, krvácení z dásní, nadměrné slinění, hrubý třes a klonické křeče.
Nervozita, nezvyklá bázlivost, ostýchavost nebo podrážděnost, hádavost,
výbušnost.
c. Mangan. Bolesti hlavy, stísněnost, strnulost, hypersomnie, impotence, ne-
kontrolovatelný smích a pláč, impulzivní běhání, tancování, zpívání, mluvení,
páchání nesmyslných trestných činů, později rozvoj parkinsonismu.
d. Arzén. Při chronické otravě dermatitida, zánět spojivek, slzení, anorexie, bolest
hlavy, závratě, apatie, únava, zhoršení intelektu, periferní neuritida. Někdy rozvoj
Korsakovovy psychózy.
e. Talium. Chvění, bolesti břicha, zvracení, bolesti hlavy, tachykardie, gastritida,
hyperventilace, alopecie, ataxie, parestézie, periferní neuropatie, retrobulbární
neuritida, atetóza, myoklonie, poruchy vědomí, deprese, záchvaty, delirium.
Toxické kovy znamenají ve větších koncentracích vždy nápor na imunitní systém
jako každá jiná cizorodá látka. V posledním desetiletí bylo prokázáno, že
nejzávažnější expozici kovy znamenají u člověka kovové zubní výplně. V této
souvislosti je diskutována zejména problematika chronické expozice rtuti, která by
mohla u citlivých jedinců vyvolávat alergické reakce nebo různá autoimunní
onemocnění. Důsledkem by mohl být také chronický únavový syndrom. Unikátní
metodu vyšetření senzitivity imunitního systému člověka vůči specifickým
antigenům (alergenům) včetně těžkých kovů, MELISA (memory lymphocyte
immuno-stimulation assay) vyvinula Věra Stejskalová.
lil
F10-F19
DUŠEVNÍ PORUCHY A PORUCHY CHOVANÍ
VYVOLANÉ UŽÍVÁNÍM PSYCHOAKTIVNÍCH LÁTEK

F10.- PORUCHY VYVOLANÉ UŽÍVÁNÍM ALKOHOLU
F11 P O R U C H Y VYVOLANÉ UŽÍVÁNÍM OPIOIDŮ
F12.- PORUCHY VYVOLANÉ UŽÍVÁNÍM KANABINOIDŮ
F13.- PORUCHY VYVOLANÉ UŽÍVÁNÍM SEDATIV NEBO HYPNOTIK
F14.- PORUCHY VYVOLANÉ UŽÍVÁNÍM KOKAINU
F15.- PORUCHY VYVOLANÉ UŽÍVÁNÍM JINÝCH STIMULANCIÍ,
VČETNĚ KOFEINU
F16.- PORUCHY VYVOLANÉ UŽÍVÁNÍM HALUCINOGENÚ
F17.- PORUCHY VYVOLANÉ UŽÍVÁNÍM TABÁKU
F18.- PORUCHY VYVOLANÉ UŽÍVÁNÍM ORGANICKÝCH
ROZPOUŠTĚDEL
F19.- PORUCHY VYVOLANÉ UŽÍVÁNÍM NĚKOLIKA LÁTEK A UŽÍ-
VÁNÍM JINÝCH PSYCHOAKTIVNÍCH LÁTEK
I. ÚVOD
A. Definice
Porucha způsobená užíváním psychoaktivních látek je každá duševní nebo beha-
viorální porucha, která vznikla jako důsledek užívání jedné nebo více psycho-
aktivních látek nezávisle na tom, zda jsou, nebo nejsou předepsány lékařem.
Klasifikačně specifikovanými psychoaktivními látkami jsou alkohol, opioidy,
kanabinoidy, sedativa nebo hypnotika, kokain, jiná stimulancia, včetně kofeinu,
halucinogeny, tabák a inhalační látky. Klinické stavy, které se mohou vyskytnout,
zahrnují akutní intoxikaci, nebezpečné užívání, syndrom závislosti, odvykací stav,
odvykací stav s deliriem, psychotickou poruchu, psychotickou poruchu s pozdním
začátkem a amnestický syndrom.
Terminologická poznámka:
V MKN-10 je termín „psychoaktivní látka" vyhrazen látkám vyvolávajícím závislost.
Abúzus látek nevyvolávajících závislost je klasifikován kategorií F55.
DSM-IV definuje termín „ substance" jako jakoukoli látku, která je předmětem abúzu
(včetně alkoholu), lék nebo toxin. V dalším textu je při citacích DSM-IV
112
F10-F19 Duševní poruchy a poruchy chování vyvolané užíváním psychoaktivních látek
113
používán termín substance. Je tak respektován originální definovaný termín (pře-

kladový termín „látka" neumožňuje rozlišit, zda vychází z anglického termínu
„substance" nebo „drug").
B. Klasifikace
1. Mezinárodní klasifikace MKN-10 specifikuje 9 psychoaktivních látek nebo
skupin látek druhým a třetím kódovacím číslem. Čtvrté a páté kódovací číslo
specifikuje klinické stavy a syndromy. Diagnostická vodítka MKN-10 obsahují
pouze obecné popisy různých klinických stavů a syndromů, které mohou
vzniknout po požití psychoaktivních látek. Neobsahují jejich specifikaci pro
jednotlivé psychoaktivní látky nebo jejich skupiny Specifikace je uvedena v
Diagnostických kritériích MKN-10 pro výzkum (MKN-10-VDK) a v manuálu
DSM-IV.Tato specifikace je z klinického hlediska významná, neboť
' a. ne všechny klinické stavy a syndromy se vyskytují stejně u každé psycho-
aktivní látky (u některých psychoaktivních látek není např. popisován
odvykací stav - viz tabulka č. 1),
b. intoxikace psychoaktivními látkami mívá obvykle určité specifické rysy pro
danou látku nebo skupinu látek.
Pro specifikaci některých klinických stavů u jednotlivých psychoaktivních látek
nebo jejich skupin byla připravena Výzkumná diagnostická kritéria MKN-10. V
dalším textu jsou u příslušných poruch uvedena.
2. Klasifikace DSM-IV rozlišuje v oddílu Poruchy spojené se substancemi:
a. Poruchy z užívání substancí: závislost a abúzus.
b. Poruchy navozené substancemi: intoxikace, odvykací stav, delirium, trvalá
demence, trvalá amnestická porucha, psychotická porucha, porucha nálady,
úzkostná porucha, sexuální dysfunkce, porucha spánku.
Sekce DSM-IV začíná textem a diagnostickými kritérii pro Závislost, Abúzus,
Intoxikaci a Odvykací stav, které lze aplikovat na všechny třídy psychoaktivních
látek. Pokračuje všeobecným komentářem, týkajícím se přidružených rysů, vlivu
kultury, věku a pohlaví, průběhu, postižení a komplikací, rodinných vlivů, dále
diferenciální diagnostikou a způsobem vyšetření. V další části jsou uvedeny
popisy závislosti, abúzu, intoxikace a odvykacího stavu pro 11 specifikovaných
látek nebo skupin látek (alkohol, amfetaminy, kofein, kanabis, kokain,
halucinogeny, inhalační látky, nikotin, opioidy, fencyklidin, skupina sedativ,
hypnotik a anxiolytik, viz tab. 5).
114
II. ORGANICKÉ DUŠEVNÍ SYNDROMY

SPOJENÉ S PSYCHOAKTIVNÍMI LÁTKAMI
F1x.O Akutní intoxikace
1. Definice
Přechodný stav, který následuje po užití psychoaktivních látek a ústí ve změny v
charakteristice fyziologických, psychických nebo behaviorálních funkcí a odpovědí.
Účinek kterékoli látky se u jednotlivých osob značně různí v závislosti na dávce,
okolnostech požití a na premorbidní osobnosti.
2. Diagnostika
Obecná diagnostická kritéria MKN-10 pro F1x.O Akutní intoxikace
Gl. Musí být jasný důkaz o stávajícím užívání psychoaktivní látky (nebo látek) v dostatečně
vysokých dávkách, které odpovídají intoxikaci.
G2. Příznaky a znaky intoxikace musí odpovídat známým účinkům dané látky (nebo látek),
jak jsou níže specifikovány, a musí být dostatečně závažné, tak aby působily klinicky
významné narušení úrovně vědomí, poznávání, vnímání, emotivity nebo chování.
G3. Příznaky a znaky není možné vysvětlit somatickou poruchou, která nesouvisí s užitím
látky, ani je není možné přičíst jiné duševní poruše.
Akutní intoxikace se často vyskytují u osob, které mají dlouhodobé problémy spojené s
alkoholem nebo drogami. V případě existence takových problémů, např. škodlivého užívání
(F1x.1), syndromu závislosti (F1x.2) nebo psychotické poruchy (F1x.5), je vhodné je také
zaznamenat.
Následující pětimístné kódy je možné použít pro označení, zda byla akutní intoxikace
spojena s nějakými komplikacemi:
F1x.00 Nekomplikovaná. Příznaky různé závažnosti závisející obvykle na dávce.
F1x.01 S traumatem nebo jiným tělesným zraněním
F1x.02 S jinými somatickými komplikacemi
F1x.03 S deliriem
£
F1x.04 S poruchami vnímání
F1x.05 S komatem F1x.06 S křečemi

F1x.07 Patologická intoxikace. Týká se pouze alkoholu.
Diagnostická kritéria DSM-IV pro intoxikaci substancí

A. Rozvoj reverzibilního syndromu specifického podle typu substance v souvislosti s jejím
požitím (nebo expozici").
Poznámka: Různé substance mohou vyvolat podobné nebo stejné syndromy.
B. Klinicky významné maladaptivní chování nebo psychopatologické změny, které
vyplývají z účinku substance na centrální nervový systém (napf. bojechtivost, labilita
nálady, kognitivnízhoršení, zhoršený úsudek, zhoršení výkonu sociálních nebo
pracovních funkci), a vyvíjejí se během krátké doby po užití substance.
C. Příznaky nejsou způsobeny somatickým stavem a není možné považovat je za příznaky
jiné duševní poruchy.
F1x.1 Škodlivé užívání

1. Definice
Způsob užívání psychoaktivní látky, která poškozuje zdraví. Poškození může být
somatické (např. hepatitida následující po injekční aplikaci drog) nebo duševní (např.
sekundární depresivní epizody po těžkých stavech opilosti).
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F1x.l Škodlivé užívání
A. Musí být jasný důkaz, že požití látky je odpovědné za fyzické nebo psychické poškození (nebo
se na něm podstatnou měrou podílelo), včetně zhoršení úsudku nebo dysfunkčního chování, které
může vést k neschopnosti, nebo mít nepříznivé důsledky na interpersonální vztahy, B. Typ
poškození by měl být jasně prokazatelný (a specifikován).
C. Projevy poškození by měly trvat nejméně 1 měsíc, nebo by se měly vyskytovat opakovaně v
průběhu 12 měsíců.
D. Porucha nesplňuje kritéria pro žádnou jinou duševní nebo behaviorální poruchu spojenou s
tou samou látkou ve stejném období (kromě akutní intoxikace, F1x.O).
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Abúzus substance

A. Maladaptivní vzorec užívání psychoaktivní látky, vedoucí ke klinicky významnému
postižení nebo k nepohodě, musí vykazovat jednu nebo více z následujících
charakteristik v kterémkoli období dvanáctiměsíční periody:
(1) opakované užívání látky, které ústí v neschopnost plnit hlavní povinnosti v práci, ve
škole nebo v domácnosti (např. opakované absence nebo špatný pracovní výkon
související s užíváním látky: absence související s užíváním látky, propuštění z
práce nebo vyloučení ze školy; zanedbávání dětí nebo domácnosti)
116
(2) opakované užívání látky v situacích, které jsou fyzicky nebezpečné (např. řízení
automobilu nebo obsluhování stroje při zhoršení výkonu vlivem požité látky)
(3) opakované právní problémy související s užíváním látky (např. věznění pro poruchy
chování související s užíváním látky)
(4) trvalé užívání látky navzdory soustavným nebo opakujícím se sociálním nebo
interpersonálním problémům, způsobeným nebo zhoršovaným účinkem látky (např.
hádky s partnerem o následcích intoxikace, tělesné potyčky)
B. Příznaky nikdy nesplňovaly kritéria pro Závislost na psychoaktivní látce
příslušné skupiny.
3. Vyšetření a hodnocení
Škodlivé užívání (abúzus) psychoaktivních látek se vyskytuje ve všech vrstvách
všech sociálních skupin. Správné hodnocení každého pacienta vyžaduje vyhodnocení
užívání psychoaktivní látky. V posledních letech přibývá v ekonomicky vyspělých
zemích především abúzu kokainu v nejrůznějších formách. Nejcitlivějším věkem pro
vznik abúzu psychoaktivních látek je adolescence. Muži jsou ohroženi více než ženy.
a. Způsob vyšetření. Zachytit a vyšetřit jedince, kteří požívají psychoaktivní látku, je
často obtížné. Téměř vždy podhodnocují množství látky, kterou užívají, mají
tendenci zapírat, manipulovat a často se obávají následků odhalení abúzu.
Vzhledem k nespolehlivosti údajů těchto jedinců je třeba získávat informace z
jiných zdrojů, např. od členů rodiny.
Při zacházení s těmito pacienty musí klinik udržovat jasné, pevné a zřetelné
meze kontaktu, a bývá často vystaven zkoušce odolnosti ze strany hodnoceného
jedince. Pacienti tohoto typu často navozují konfrontační přístup. Přestože klinika
mohou dráždit pacientovy snahy o manipulaci, neměl by se dát svést těmito pocity
ke konfrontačnímu jednání.
Abúzus psychoaktivních látek se často vyskytuje současně s jinými duševními
poruchami, např. s depresivními nebo úzkostnými. Při trvalém užívání
psychoaktivní látky, při kterém vznikají podobné příznaky, bývá ale obtížné
takové poruchy diagnostikovat. Abúzus psychoaktivních látek je často' spojen s
poruchami osobnosti. Depresivní, úzkostní nebo psychotičtí pacienti často užívají
předepsané nebo nepředepsané látky. Při vyšetřování deprese, úzkosti nebo
psychózy by měly být vždy brány v úvahu organické duševní poruchy způsobené
psychoaktivními látkami.
b. Toxikologie. K potvrzení podezření z užívání psychoaktivní látky je vhodné
toxikologické vyšetření moči a krve. Toxikologické testy jsou poměrně citlivé, ale
málo specifické (často falešně pozitivní"). K potvrzení pozitivního toxiko-
logického nálezu slouží specifické testy pro identifikovanou látku. Přestože
117
většina látek je detegovatelná velmi dobře v moči, některé se lépe identifikují v

krvi, např. barbituráty nebo alkohol. V některých případech je vhodné zjistit
absolutní hladiny látky v krvi. Např. chybění klinických znaků intoxikace při
vysoké dávce látky může znamenat zvýšenou toleranci. Toxikolo- gické vyšetření
moči je obvykle pozitivní ještě dva dny po užití většiny psy- choaktivních látek.
Somatické vyšetření. Je třeba pečlivé uvážit, zda současně se vyskytující so-
c matická porucha souvisí s užíváním psychoaktivní látky. Zvláštní pozornost je
třeba věnovat následujícím souvislostem:
ca. Subkutánní nebo intravenózní aplikace látek: syndrom získaného selhání
imunity (AIDS), jizvy po intravenózních nebo subkutánních injekcích,
abscesy, infekce z kontaminovaných jehel, bakteriální endokarditidy, infekční
hepatitida vyvolaná požívanou látkou, tromboflebitida, tetanus.
cb. Sňupání kokainu nebo heroinu: deviovaná nebo perforovaná nosní přepážka,
krvácení z nosu, rýma.
cc. Kuřáci marihuany, užívání nebo kouření purijikovaného kokainu (crack):
bronchitidy, astma, chronické respirační poruchy.
Typ abúzu. Je zapotřebí určit charakteristiky abúzu. Je kontinuální nebo epi-
d. zodický? Kdy, kde a s kým je psychoaktivní látka užívána? Jedná se o rekreační
nebo pouze určitý sociální kontext? Do jaké míry je život pacienta ovlivněn
vyhledáváním a užíváním látky, odvykacími příznaky a zotavováním se z
intoxikací. Nakolik látky ovlivňují výkon sociálních a pracovních funkcí? Kolik
platí za užívané látky? Vždy je třeba specifikovat jak samotnou látku, tak způsob
jejího užívání spíše než souhrnnou kategorii. Je např. lépe použít označení
„odvykací stav po intravenózním užívání heroinu" než „odvy- kací stav po
užívání opiátů". Je-li zjištěno užívání více látek, je třeba popsat všechny tyto
látky. V typických případech se jedná o abúzus mnoha látek.
4. Léčba
a. Intoxikace. Ošetřování při intoxikaci zahrnuje sledování, zda se projeví příznaky
předávkování, vyhodnocení případného kombinovaného účinku více látek a
podpůrná léčba s chráněním pacienta proti poranění.
b. Období abstinence. Mělo by být použito všech dostupných prostředků, které
podporují abstinenci.
c. Dlouhodobá léčba trvající nejméně 6 měsíců (relapsy jsou časté). Používá se řada
metod, včetně individuální a skupinové psychoterapie, svépomocných skupin,
terapeutických komunit, rodinné terapie, chemického udržování (methadon,
disulfiram (antabus), naltrexon), ale také různých filozofických přístupů a
modelů. Je třeba vždy nalézt nejvhodnější kombinaci postupů pro daného
pacienta.
118
F1x.2 Syndrom závislosti

1. Definice
Seskupení behaviorálních, kognitivních a fyziologických fenoménů, které se vyvinou
po opakovaném užívání psychoaktivní látky. V typickém případě zahrnují silnou
touhu získat látku, obtíže s kontrolou jejího užívání, trvalé užívání i přes nebezpečné
konsekvence a dávání značné přednosti užívání látky před jinými aktivitami a
povinnostmi, zvýšená tolerance a někdy somatický od vykácí stav.
Syndrom závislosti může vzniknout ve spojitosti se specifickou látkou (např.
tabákem, alkoholem nebodiazepamem), skupinou látek (např. opioidy) nebo se
širokou škálou farmakologicky různých psychoaktivních látek.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F1x.2 Syndrom závislosti
A. Po dobu alespoň jednoho měsíce, nebo opakovaně v kratších obdobích
v průběhu dvanácti měsíců, by se měly vyskytovat společně tři nebo
více z následujících projevů:
(1) silná touha nebo pocit nutkání získat látku;
(2) zhoršená schopnost sebeovládání ve vztahu k užívané látce, týkající se začátku
užívání, jeho trvání nebo velikosti dávek a projevující se častým užíváním látky ve
velkých množstvích nebo po období delší než bylo původně zamýšleno, nebo
neustálou touhou nebo neúspěšnými pokusy redukovat nebo regulovat užívání
látky;
(3) patofyziologické projevy odvykacího stavu (viz F1x.3 a F1x.4), jestliže je užíváni'
látky redukováno nebo je látka vysazena, průkazné jako charakteristický odvykací
syndrom od látky, nebo užíváním stejné látky (nebo blízce příbuzné) za účelem
oslabení odvykacích příznaků nebo vyhnutí se těmto příznakům;
(4) průkaz tolerance k účinku látky, kdy k dosažení intoxikace nebo žádoucího účinku
je zapotřebí prokazatelně většího množství, nebo zřetelně snížený účinek při
trvalém užívání stejného množství látky;
(5) zaujetí užíváním látky, projevující se opuštěním nebo zredukováním jiných
důležitých zálib nebo zájmů v důsledku užívání látky; nebo je většina času
věnována činnostem nezbytným k obstarávání, užívání nebo zotavování se z
účinků látky;
(6) trvalé užívání látky navzdory jasnému důkazu škodlivých následků (viz F1x.i), jak
vyplývá z trvalého užívání i v době, kdy si je jedinec vědom (nebo lze očekávat, že
si je vědom), charakteru a rozsahu poškození.
Diagnostika syndromu závislosti může být dále specifikována použitím pátých a šestých
kódovacích čísel:
119
F1x.20 V současnosti abstinuje

F1x.200 Časná remise
F1x.201 Částečná remise
F1x.202 Úplná remise
F1x.21 V současnosti abstinuje, ale je v chráněném prostředí (např. v nemocnici, v
terapeutické komunitě, ve vězení apod.)
F1x.22 V současnosti v klinicky kontrolovaném udržovacím nebo náhražkovém režimu
(např. s methadonem; nikotinové žvýkačky)
F1x.23 V současnosti abstinuje, ale je léčen averzivními nebo blokujícími látkami
(např. naltrexon, disulfiram)
F1x.24 V současnosti užívá látku (aktivnízávislost)
F1x. 240 Bez somatických projevů F1x.241 Se somatickými

projevy Průběh závislosti může být dále specifikován následovně: F1x.
25 Chronický (kontinuální)
F1x.26 Epizodické užívání (dipsománie)
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Závislost na substanci

Maladaptivnf způsob užívání psychoaktivní látky, vedoucí ke klinicky významnému postižení
nebo k nepohodě, se projevuje třemi (nebo více) následujícími projevy v kterémkoli období
dvanáctiměsíčního období:
(1) tolerance definovaná následovně:
(a) potřeba znatelného zvyšování množství látky za účelem dosažení intoxikace
nebo žádoucího účinku.
(b) znatelně snížený účinek při trvalém užívání stejného množství látky
(2) odvykací stav, projevující se některým z následujících projevů:
(a) charakteristický odvykací syndrom pro psychoaktivní látky
(b) za účelem oslabení odvykacích příznaků nebo vyhnutí se odvyka- cím
příznakům je užívána stejná (nebo blízce příbuzná) psychoaktivní látka
(3) psychoaktivní látka je často užívána ve větším množství nebo delší dobu, než bylo
původně zamýšleno
(4) trvalé přání nebo neúspěšná snaha přerušit nebo kontrolovat užívání látky
(5) mnoho času je stráveno činnostmi nezbytnými k získání látky (např. návštěva mnoha
lékařů nebo cestování na velké vzdálenosti), k uží-
120
FI0-FJ9 Duševní poruchy a poruchy chování vyvolané' uííváním psychoaktivtúch látek
vání látky (např. nepřetržité kouření) nebo zotavení se z následků užívání

(6) v důsledku užívání látky jsou zcela opouštěny nebo redukovány důležité sociální,
pracovní nebo rekreační činnosti
(7) užívání látky pokračuje navzdory povědomí o tom, že opakované somatické nebo
psychické problémy jsou pravděpodobně způsobovány nebo exacerbovány látkou
(např. soustavné užívání kokainu i při chápání, že jejím indukována deprese, nebo
trvalé pití i při informovanosti, o tom, že při konzumaci alkoholu může dojít ke
zhoršení žaludečního vředu
Určete blíže:
S fyzickou závislostí: průkaz tolerance nebo odvykacího stavu (tzn. přítomnost položky 1
nebo 2)
Bez fyzické závislosti: chybí průkaz tolerance nebo odvykacího stavu (tzn. nepřítomnost
položek 1 a 2)
F1x.3 Odvykací stav

1. Definice
Skupina příznaků různého seskupení a stupně závažnosti, které se vyskytují po
úplném nebo částečném odnětí látky, následující po trvalém užívání této látky.
Začátek a průběh jsou časově limitovány a souvisejí s typem látky a dávkou, která
byla užívána bezprostředně před vysazením nebo redukcí užívání. Odvykací stav
může být komplikován křečemi nebo deliriem.
2. Diagnostika. Obecná kritéria MKN-10
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F1x.3 Odvykací stav
Gl. Musí být jasný důkaz o přerušení užívání nebo snížení dávek látky po jejím opakovaném
a obvykle dlouhodobém užívání a/nebo jejím užívání ve vysokých dávkách.
G2. Příznaky a znaky odpovídají známým projevům odvykacího stavu u určité látky nebo
látek (viz níže).
G3. Příznaky a znaky není možné přičítat somatické poruše, která nesouvisí s užíváním látky,
a nelze je přičítat jiné duševní nebo behaviorální poruše.
Diagnóza odvykacího stavu může být blíže určena pátým kódovacím číslem:
F1x. 30 Nekomplikovaný F1x.31 S křečemi
121
7
Duševní a behaviorálni poruchy
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Odvykací syndrom
A. Rozvoj závažného a prolongovaného specifického syndromu podle typu substance po

jejím vysazení (nebo po redukci dávek).
B. Specifický syndrom podle typu substance způsobuje klinicky významné
obtíže a zhoršení výkonu sociálních, pracovních nebo jiných důležitých
funkcí.
C. Příznaky nejsou způsobeny somatickým stavem a nelze je přičítat jiné
duševní poruše.
F1x.4 Odvykací stav s deliriem

1. Definice
Delirium způsobené psychoaktivními látkami.
Delirium tremens.
2. Diagnostika
Viz F05 Delirium.
Ekvivalent DSM-IV: Delirium navozené substancí.
F1x.5 Psychotická porucha

1. Definice
Různé psychotické fenomény, které se vyskytnou v průběhu užívání nebo jako
následek abúzu psychoaktivní látky, ale nejsou důsledkem samotné akutní intoxikace
nebo součástí odvykacího stavu. Porucha je charakteristická halucinacemi (typicky
sluchovými, ale často je zasaženo více smyslů), narušením vnímání, bludy (Často
paranoidními nebo perzekučními), psychomotorickými poruchami (vzrušení nebo
stupor) a abnormálními emocemi (od strachu až po extázi). Vnímání je obvykle jasné,
nicméně někdy se může projevit určitý stupeň zastřeného vědomí. Zahrnuje
alkoholovou halucinózu, alkoholickou žárlivost, alkoholickou paranoiu a trvalý
psychotický stav, navozený alkoholem nebo psychoaktivní látkou.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F1x.5 Psychotická porucha

A. Začátek psychotických příznaků se musí vyskytnout v průběhu užívání nebo do dvou
týdnů po skončení užívání látky.
B. Psychotické příznaky musí trvat déle než 48 hodin.
C. Trvání poruchy nesmí být delší než 6 měsíců.
Diagnóza psychotické poruchy může být blíže určena pátým kódovacím číslem:
F1x.50 Schizomorfní
122
FI0-F19 Duševní poruchy a poruchy chování vyvolané užíváním psychoaktivních látek
F1x.51 Převážně s bludy F1x.52

Převážně s halucinacemi F1x.53
Převážně polymorfní
F1x.54 Převážně depresivní příznaky
F1x.55 Převážně manické příznaky
F1x.56 Smíšená
Ekvivalent DSM-IV: Psychotická porucha navozená substancí
F1x.6 Amnestický (amnezický) syndrom

1. Definice
Organický amnestický syndrom způsobený alkoholem nebo jinými psychoak-
tivními látkami.
2. Diagnositka
Viz též organický amnestický syndrom F04.
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F1x.6 Amnestický (amnezický) syndrom
A. Zhoršení paměti se projevuje oběma charakteristikami:
(1) defekt recentní paměti (zhoršení učení se novému materiálu) v míře dostačující k
narušení denního života a
(2) snížená schopnost vybavit minulé zážitky.
B. Vše následující chybí (nebo relativně chybí):
(1) defekt bezprostřední paměti (testováno např. číselnou řadou):
(2) zastřené vědomí a narušení pozornosti, jak jsou definovány v F05.-, kritériu A.
(3) celkový úpadek intelektu (demence).
C. Neexistuje objektivní průkaz poruchy nebo onemocnění mozku, zvláště postihující
bilaterálně diencefalické a mediálně-temporální struktury kromě těch, které jsou ve
spojitosti s užíváním látky, a je možné dostatečně předpokládat, že toto užívání je
příčinou klinických projevů podle kritéria A.
Ekvivalent DSM-IV: Přetrvávající Amnestický syndrom navozený substancí
123
F1x.7 Psychotická porucha reziduální nebo s pozdním

začátkem
1. Definice
Změny poznávání, emotivity, osobnosti nebo chování, které přetrvávají v době,
kdy již není opodstatněné předpokládat, že by se mohlo jednat o přímý účinek
psychoaktivní látky. Patří sem alkoholová demence, chronický alkoholový
| mozkový syndrom, demence a jiné mírnější formy trvalého zhoršení kognitivních
funkcí, psychotické reminiscence (flešbeky), posthalucinogenní poruchy vní-
mání, reziduální poruchy nálady a reziduální poruchy osobnosti a chování.
2. Diagnostika
K bližšímu určení může být použito pátého kódovacího čísla:
FIx.70 Psychotické reminiscence (flešbeky)
Spontánní návraty vidin, somatických příznaků, ztráty hranic vlastního jáství nebo
intenzivní emoce, které se vyskytovaly v době, kdy jedinec požíval halucinogeny v
minulosti. Reminiscence jsou epizodické, trvají krátce (vteřiny až hodiny) a mohou
přesně napodobovat příznaky předchozích halucinačních epizod. Někdy jsou
vyvolány únavou, požitím alkoholu nebo intoxikací marihuanou. Jsou relativně časté
a vyskytují se pravděpodobně u více než 25% jedinců, kteří požívali halucinogeny.
F1x.7J Porucha osobnosti nebo chování F1x.71 Splňuje kritéria pro organicky
podmíněnou poruchu osobnosti (F07.0).
F1x. 72 Reziduální porucha nálady F1x. 72 Splňuje kritéria
pro organickou poruchu nálady (F06.3).
F1x. 73 Demence
Splňuje kritéria pro demenci (F00-F03).
F1x. 74 Jiné přetrvávající narušení kognitivních funkcí Patří sem kognitivní poruchy
jiné než amnestický syndrom (F1x.6) nebo demence (F1x.73)
vyvolanépsychoaktivními látkami.
F1x. 75 Psychotická porucha s pozdním začátkem
Psychotické projevy jsou stejné jako u psychotické poruchy způsobené psycho-
aktivními látkami (F1 x.5), ale začínají se zpožděním 2 až 6 týdnů po ukončení
užívání látky.
124
III. F10.- PORUCHY VYVOLANÉ UŽÍVÁNÍM

ALKOHOLU
A. Úvod
Alkohol je nejčastěji užívaná psychoaktivní látka duševně zdravými i duševně
nemocnými jedinci. Působí útlum a intoxikaci centrálního nervového systému.
Rozlišení mezi rekreačním (sociálním) pitím a abúzem je často dosti obtížné.
Alkoholismus bývá definován jako nadměrné požívání nápojů obsahujících
alkohol. Tento pojem neoznačuje tedy blíže specifikovanou duševní poruchu. Různé
poruchy, spojené s alkoholismem, mohou být všeobecně rozděleny do dvou skupin:
1. poruchy související s přímým účinkem alkoholu na centrální nervový systém
(např. alkoholová intoxikace, odvykací stav, odvykací stav s deliriem,
halucinóza, amnestický syndrom, demence, Wernickeova encefalopatie,)
2. poruchy související s chováním, které je spojené s užíváním alkoholu (ab- úzus
alkoholu, syndrom závislosti).
B. Typy poruch
F10.0 Akutní intoxikace alkoholem

1. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F10.0 Akutní intoxikace alkoholem
s;
A. Musí být splněna obecná kritéria pro akutní intoxikaci (F1x.O). :
B. Chování musí být dysfunkční, o čemž svědčí alespoň jedna z následujících charakteristik:
(1) dezinhibice;
(2) hádavost;
(3) agresivita;
(4) labilita nálady;
(5) zhoršení pozornosti;
(6) zhoršení úsudku;
(7) rušivý vliv na výkon běžných denních činností.
C. Musí být přítomen nejméně jeden z následujících znaků:
(1) kolísavá chůze;
(2) obtíže při stoji;
(3) setřelá řeč;
(4) nystagmus;
125
i (5) snížené vědomí (např. stupor, koma);

(6) zarudlý obličej;
(7) nástřik spojivek.
Komentář
Je-li intoxikace alkoholem silná, může být spojena s hypotenzf, hypotermií jj a obleněním
dávivého reflexu.
Je-li třeba, může být specifikována hladina alkoholu v krvi s použitím kódů MKN-10
Y90.0-Y90.8. Kód Y91.- může být použit ke specifikování závažnosti intoxikace, jestliže
hladina alkoholu v krvi nebyla určena.
Mírná intoxikace může vést k uvolnění, hovornosti, euforii, dezinhibici osobnosti.

Těžká intoxikace vede často spíše k maladaptivním změnám, jako jsou agresivilá7
podrážděnost, labilní nálada, zhoršený úsudek a snížená schopnost výkonu
pracovních a sociálních funkcí. Těžká intoxikace může vést ke stranění se lidí,
psychomotorické retardaci, „okénkům", otupění, případně až ke komatu a smrti.
Může být doprovázena hypotenzí, hypotermií a obleněním dávivého reflexu. Častými
komplikacemi jsou automobilové nehody, úrazy hlavy, zlomeniny žeber, kriminální
činy, zabití a sebevraždy.
2. Způsob vyšetření
Vyšetření by mělo být důkladné se zvážením možnosti subdurálního hematomu nebo
současné infekce. Vždy je třeba zjišťovat možnost intoxikace dalšími látkami.
Alkohol je často užíván v kombinaci s dalšími látkami tlumícími CNS, jako jsou
benzodiazepiny nebo barbituráty. Vzájemný synergismus působení těchto látek může
mít fatální následky.
V průběhu intoxikace alkoholem se mohou vyskytnout téměř všechny psychiat-
rické příznaky, a tak eventuální diagnózu jiné duševní poruchy je možné učinit
obvykle až po odeznění účinku alkoholu. Hladina alkoholu v krvi má pro klinické
vyšetření spíše podružný význam (kromě právních souvislostí), neboť rozdílnost
tolerance alkoholu je značná.
3. Léčba
Obvykle pouze podpůrná. Někdy je vhodný thiamin, vitamin Bl2, foláty. Může být
nezbytné pozorování kvůli nebezpečí komplikací (např. bojechtivost, koma, úraz
hlavy, pády).
4. Okénka
Periody intoxikace, na které má jedinec úplnou anterográdní amnézii, ale během
nichž se jeví jako bdělý a čilý. Mohou trvat i několik dnů, a intoxikovaný jedinec při
nich může vykonávat i složité úkony, jako je cestování na velké vzdálenosti, aniž by
se později na cokoli pamatoval.
126
FI0-FI9 Duševní poruchy a poruchy chování vyvolané užíváním psychoaktivních látek
Poznámka: Je-li zapotřebí, může být hladina alkoholu v krvi specifikována s použitím
MKN-10 kódů Y90.0 - Y90.8 (průkaz ovlivnění alkoholem podle obsahu alkoholu v
krvi). Není-li k dispozici údaj o hladině alkoholu v krvi, může být použito také kódu
Y91.- (průkaz ovlivnění alkoholem podle stupně intoxikace, 0 lehká, 1 střední, 2 těžká,
3 velmi těžká)
F10.07 Patologická intoxikace alkoholem

Diagnostika "
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F10.07 Patologická intoxikace alkoholem
Poznámka: Status tohoto stavu je ve stadiu výzkumu. Následující kritéria musí být
považována za zkušební.
A. Musí být splněna obecná kritéria pro akutní intoxikaci (F1x.O) s tím rozdílem, že
patologická intoxikace se vyskytuje po vypití takových množství alkoholu, která
nemohou u většiny lidí způsobit intoxikaci.
B. Verbálně agresivní chování nebo fyzické napadání nejsou pro jedince typické, je-li
střízlivý.
C. Intoxikace se vyskytuje velmi brzy (obvykle po několika minutách) po požití alkoholu.
D. Nejsou důkazy svědčící pro organickou mozkovou poruchu nebo pro jinou duševní
poruchu.
Komentář
Tento stav se vyskytuje vzácně. Hladiny alkoholu v krvi, které bývají u této poruchy zjištěny,
jsou nižší než hladiny, které by u většiny lidí vedly k akutní intoxikaci, tzn. pod 40 mg/100
ml.
Vyskytuje se u jedinců s abnormálně nízkou tolerancí alkoholu. Syndrom je

charakteristický extrémní vzrušeností s agresivitou, násilnými rysy a často perze-
kučními myšlenkami. Trvá několik hodin, a končí usnutím. Na epizodu patologické
intoxikace je obvykle úplná amnézie. Tato porucha je vzácná. Náchylnější mohou být
jedinci s poškozeným mozkem.
F10.2 Závislost na alkoholu

1. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F 10.2 Závislost na alkoholu nejsou specifikována.
(Viz kritéria pro F1x.2 syndrom závislosti, str. 119).
Pacient závislý na alkoholu bývá obvykle postižen ve spojitosti s užíváním
alkoholu alespoň v jedné z následujících oblastí: práce nebo škola, zdraví, rodinné
vztahy; sociální fungování (např. stýká se pouze s přáteli, kteří pijí), právní
127
problémy (např. řízení v podnapilosti nebo rvačky). Postupně dochází ke zvyšování

tolerance, kdy je třeba stále většího množství alkoholu k dosažení stejného účinku.
Zvýšená tolerance bývá sama o sobě dobrým indikátorem závislosti (nejeví-li např.
jedinec při hladině \%o alkoholu v krvi známky intoxikace alkoholem, je již třeba
předpokládat zvýšenou toleranci; při hladině 2%o jeví většina jedinců bez zvýšené
tolerance známky těžké intoxikace). Tolerance ani závislost nebývají tak závažné, jako
je tomu u opiátů nebo barbiturátů, a vyvíjí se individuálně různě. Někdy se může
závislost projevit až v okamžiku, kdy závislý jedinec je nucen přerušit pití, a vyvine se
odvykací stav (obvykle po 12 hodinách od přerušení pití).
Při vyšetření na užívání alkoholu je zapotřebí určitého stupně rezervovanosti k
výpovědi vyšetřované osoby. Vždy je třeba předpokládat, že většina z nich bude
udávat podstatně menší množství požívaného alkoholu, než je tomu ve skutečnosti. Při
odebírání anamnézy je vhodné tázat se způsobem, který předpokládá pozitivní
odpověď (např. „Kolik alkoholu vypijete?" raději než „Pijete alkohol?"). Klíčový
význam mohou mít otázky, zda jedinec pije ráno, jak často měl okénka (amnézie na
dobu intoxikace) nebo jak často ho přátelé nebo příbuzní nabádali k přerušení pití.
Vždy je třeba pátrat po nenápadných známkách užívání alkoholu a po užívání dalších
psychoaktivních látek. Důležité je zjistit, jak je náchylný k úrazům (úrazy hlavy,
fraktury žeber, dopravní nehody), ke komplikacím z potyček, má-li sklony k absencím
v práci a k různým sociálním nebo rodinným problémům.
3. Léčba
Cílem léčby je dlouhodobé udržení úplné střízlivosti (abstinence). Relapsy bývají
časté. Léčbu je třeba zahájit detoxikací, někdy v rámci hospitalizace a zvládnutím
odvykacího stavu. Koexistující duševní poruchy je možné léčit až po vystřízlivění.
a. Dosažení náhledu. Je pro léčbu naprosto nezbytné, ale Často obtížné (zejména u
žen). Někdy je třeba překonávat značný odpor k přiznání se k užívání alkoholu, a
někdy bývá zapotřebí svědectví rodinných příslušníků a spolupracovníků. I při
zcela jednoznačném a věrohodném svědectví o nadměrném pití však někdy,
zejména ženy, zapírají až absurdně. Pacienta je třeba seznámit se všemi možnými
komplikacemi dalšího pití, ať již sociálními, rodinnými nebo tělesnými. Používá
se skupinové i individuální psychoterapie.
b. Různé formy anonymní pomoci a svépomoci mohou mít podpůrný a záchytný
význam.
c. Psychosociální intervence. Je často nezbytná a účinná. Významná je rodinná
terapie, při které je pacient konfrontován se členy rodiny a je veden k pochopení
destruktivního vlivu pití alkoholu na rodinnou soudržnost.
128
F1Q-F19 Duševní poruchy a poruchy chování vyvolané' užíváním psychoaktivních látek
d. Psychofarmakoterapie:
Disulfiram (Antabus) je podáván v dávkách 125-500 mg denně, pomůže-Ii
pacientovi udržet lépe abstinenci. Po napití následuje vlivem kumulace acetal-
dehydu velmi nepříjemná reakce: zčervenání, bolest hlavy, pocit pulzace v hlavě a
krku, obtíže s dýcháním, hyperventilace, tachykardie, hypotenze, pocení, úzkost,
slabost, zmatenost. Mohou se vyskytnout i život ohrožující komplikace. Podávání
disulfiramu bývá jenom dočasné.
Lithium má význam spíše jako profylaxe depresí s následným pitím než jako
přímá prevence pití.
e. Dlouhodobý výhled udržení abstinence bývá spojován spíše s úplnou abstinencí
než se snahou naučit pacienta „normálně pít“.
f. Somatické komplikace. Alkohol je toxický pro mnoho tělesných systémů. Mezi
komplikace chronického abúzu alkoholu (nebo s ním souvisejícího nutričního
deficitu) patří atrofie mozkové kůry, degenerace mozečku, epilepsie, periferní
neuropatie, kardiomyopatie, myopatie, alkoholová hepatitida, cirhóza jater, gast-
ritida, pankreatitida, žaludeční vřed a mnoho dalších gastrointestinálních poruch.
Další obtíže mohou vyplývat z nutriční deficience (např. thiaminu, vitaminu B l2,
kyseliny nikotinové, folátů). Je-li alkohol požíván v těhotenství, je toxický pro
plod a může způsobit kongenitální defekty nebo fetální alkoholový syndrom.
F10.3 Alkoholový odvykací stav

F10.30 Nekomplikovaný
F10.31 S křečemi
Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F10.3 Alkoholový odvykací stav
A. Musí být splněna obecná kritéria pro odvykací stav (F1x.3).
B. Musí být přítomny alespoň tři z následujících znaku:
(1) třes jazyka, víček nebo napřažených rukou;
(2) pocení;
(3) nauzea, dávení nebo zvracení;
(4) tachykardie nebo hypertenze;
(5) psychomotorický neklid;
(6) bolesti hlavy;
(7) insomnie;
(8) malátnost nebo slabost;
(9) přechodné zrakové, taktilní nebo sluchové halucinace nebo iluze;
(10) křeče typu grand mal.
129
Komentář
Je-li přítomno delirium, měla by být stanovena diagnóza alkoholový odvykací stav s deliriem
(delirium tremens) (F10.4).
Vzniká po dlouhodobém a intenzivním užívání alkoholu. Přítomny bývají alespoň tři z
následujících projevů: třes natažených rukou, očních víček nebo jazyka, pocení, nauzea nebo
zvracení, tachykardie nebo hypertenze, psychomotorická agitovanost, bolesti hlavy, pocit
neklidu nebo slabosti, přechodné vizuální, taktilní nebo sluchové halucinace nebo iluze,
záchvaty s křečemi typu grand mal.
Příznaky obvykle ustupují po požití alkoholu nebo jiné látky tlumící CNS. Interval mezi
přerušením nebo podstatnou redukcí pití a rozvojem příznaků odvyka- ciho stavu je různý,
obvykle od 4 do 12 hodin, ale někdy až několik dní. V souvislosti s biologickým poločasem
rozpadu alkoholu nastává maximální intenzita příznaků odvykacího stavu druhý den
abstinence, a obvykle zřetelněji odeznívají čtvrtý nebo pátý den abstinence. Některé
příznaky odvykacího stavu (úzkost, nespavost, vegetativní dysfunkce) mohou v menší miře
přetrvávat 3-6 měsíců.
U necelých 5% jedinců s odvykacím stavem dochází k rozvoji dramatičtějšího obrazu se

závažnou vegetativní hyperaktivitou, třesy a alkoholovým odvykacím deiirlem. Asi ve 3%
lze pozorovat záchvaty s křečemi typu grand mal.
F10.4 Alkoholový odvykací stav s deliriem

F 10.40 Bez křečí F10.41 S křečemi
1. Diagnostika
Poruchy vědomí, kognitivních funkcí, bludy a vizuální, taktilní, sluchové nebo
čichové halucinace (typické bývají zejména paranoidní bludy, vizuální halucinace
hmyzu nebo malých živočichů a taktilní halucinace) a obvykle mohutná vegetativní
hyperaktivita, zejména s tachykardií a pocením („delirium tremens", viz též F05
Delirium), někdy se záchvaty křečí. Při rozvoji deliria je třeba vždy pomýšlet na
somatické komplikace, zejména poruchy jaterních funkcí, pneumo- nii, krvácení do
gastrointestinálního traktu, následky poranění hlavy, hypoglyké- mii, poruchy
elektrolytické rovnováhy.
a. Je třeba získat úplnou anamnézu a provést kompletní somatické vyšetření.
b. Doporučená laboratorní vyšetření: krevní obraz a diferenciál, elektrolyty, kal-
cium, magnézium, biochemické vyšetření krve, jaterní testy, bilirubin, N urey,
kreatinin, glykémie, albumin, proteiny, krevní srážlivost (protrombinový čas),
antigen hepatitidy typu B, hladiny vitaminu B12, folátů, amylázy v séru, toxiko-
Iogické vyšetření moči, EKG, rtg hrudníku, případně též EEG, CT Ibi.
130
3. Léčba
a. Monitorování vitálních funkcí po 6 hodinách.
b. Nepřetržité sledování se zajištěním klidu.
c. Korekce elektrolytové dysbalance a léčba koexistujících somatických
komplikací.
d. Zavodnění v případě dehydratace.
e. Benzodiazepiny se středním biologickým poločasem (např. chlordiazepoxid -
Defobin), klomethiazol (Heminevrin) v dávkách a intervalech podle klinic-
kého stavu pacienta nebo tiaprid (Tiapridal).
f. Thiamin 100 mg p. o. 1 - 3krát denně.
g. Kyselina listová 1 mg p. o. denně.
h. Multivitamin.
i. V případě křečí MgS04 1 g i. m. každých 6 hodin po dobu 2 dnů.
j. Postupné vysazování substitučních sedativ.
F10.52 Alkoholová halucinóza
Diagnostika
Živé, trvalé halucinace (často vizuální a sluchové) bez deliria následují (obvykle v
průběhu 2 dnů) po snížení množství alkoholu u osoby závislé na alkoholu. Mohou
se rozvinout do chronické formy, která připomíná schizofrenii. Je vzácná. Poměr
muži:ženy je asi 4:1. Vznik poruchy předpokládá nejméně 10 let závislosti. Léčba se
provádí symptomaticky, obvykle neuroleptiky, případně v kombinaci s
benzodiazepiny.
IV. Fll.- PORUCHY VYVOLANÉ UŽÍVÁNÍM OPIOIDŮ

A. Úvod
Mezi opioidy patří přírodní opioidy (opium, morfin) a syntetické deriváty s účinkem
podobným morfinu, např. diacetylmorfin (heroin), kodein, methadon, hydro-
inorfin, buprenorfin, oxykodin, meperidin, fentanyl aj.
Způsob aplikace závisí na typu látky. Opium se kouří, heroin se v typických
případech aplikuje injekčně (intravenózně nebo subkutánně) nebo se šňupe, a bývá
někdy kombinován se stimulancii. Farmaceuticky dostupné opioidy jsou typicky
užívány perorálně, některé alej. injekčně.
Doba účinku je různá (např. heroin 3-4 hodiny, morfin 4-5 hodin, methadon 12-24
hodin).
131
B. Typy poruch
F11.0 Akutní intoxikace opioidy
1. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F11.0 Akutní intoxikace opioidy

A. Musí být splněna obecná kritéria pro akutní intoxikace (F1x.O).
B. Musí být dysfunkční chování, projevující se nejméně jednou z následují-
cích charakteristik:
(1) apatie a útlum;
(2) dezinhibice;
(3) psychomotorická retardace;
(6) narušené osobní fungování.
(1) otupělost;
(3) zúžené zornice (kromě stavu anoxie z těžkého předávkování, kdy
se vyskytuje dilatace zornic);
(4) snížené vědomí (např. stupor, koma).
Komentář
Při těžké intoxikaci opioidy může dojít k útlumu dýchání (a hypoxii), hypotenzi a
hypotermii.
a. Objektivní znaky: útlum centrálního nervového systému, snížená motilita GIT, útlum
dýchání, analgézie, nauzea a zvracení, setřelá řeč, hypotenze, bradykardie, zúžení
zornic, křeče (při předávkování). I jedinci s vyvinutou tolerancí mají zúžené zornice a
zácpu.
b. Subjektivní příznaky: euforie (u heroinu popisována jako „orgasmus celého těla"),
někdy úzkostná dysforie, uvolnění, snížená pozornost a paměť, únava, zpomalení
psychomotorického tempa.
2. Předávkování
Může znamenat akutní ohrožení života, a bývá obvykle náhodné. Většinou je
následkem špatného odhadu dávky nebo nepravidelného užívání, kdy se může měnit
tolerance k látce. Často je způsobeno kombinovaným užíváním s jinými léky
tlumícími CNS, např. alkoholem nebo sedativy a hypnotiky. Klinicky se projevuje
bodovými zornicemi, útlumem dýchání a snížením funkce CNS.
132
Léčba předdvkování:
a. Převoz na jednotku intenzivní péče a kontrola vitálních funkcím/
b. Okamžitá intravenózní aplikace opiátového antagonisty naloxonu. Není-li
odezva, aplikuje se dále ve stoupajících dávkách po 15 minutách až do vymi-
zení akutních příznaků. Dále se pokračuje dávkou 0,4 mg/hod. i. v.
c. Vždy je třeba zvážit možnost současného předávkování jinou látkou s dlou-
hým biologickým poločasem (např. ze skupiny sedativa-hypnotika). Pacient
léčený naloxonem)může na krátkou dobu procitnout z intoxikace opioidem,
ale zanedlouho podlehnout předávkování jinou látkou. Naloxon obvykle
vyvolává odvykací příznaky. Má krátký biologický poločas, a je nezbytné
podávat ho tak dlouho, dokud se zcela nevyloučí opioid, (u methadonu to např.
trvá až 3 dny). Děti, které se narodily matkám požívajícím opioidy, mohou
jevit po narození příznaky intoxikace, předávkování nebo odvykacího stavu.
F11.3 Odvykací stav po opioidech

1. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F11.3 Odvykací stav po opioidech
A. Musí být splněna obecná kritéria pro odvykací stav (F1x.3). (Je třeba mít na mysli, že
odvykací stav po opioidech může být po krátkém období užívání opioidu vyvolán
podáním antagonisty opioidů.)
B. Musí být přítomny alespoň tři z následujících projevů:
(1) touha po opioidu;
(2) sekrece z nosu nebo kýchání;
(3) slzení;
(4) bolesti svalů nebo svalové křeče;
(5) křeče v břiše;
(6) nauzea nebo zvracení;
(7) průjem;
(8) dilatace zornic;
(9) piloerekce nebo opakovaná zimomřivost;
(10) tachykardie nebo hypertenze;
(11) zívání;
(12) neklidný spánek.
Jen zřídka znamená ohrožení života. Klinické příznaky jsou podobné chřipce a
kromě touhy po droze zahrnují úzkost, slzení, rýmu, zívání, pocení, nespavost,
návaly horka a chladu, bolesti ve svalech, žaludeční křeče, dilatované zornice,
133
piloerekci nebo pocity mrazeni, třes, neklid, nauzeu a zvracení, průjem, tachykardii
nebo hypertenzi. Intenzita příznaků závisí na předcházející dávce a na rychlosti
vylučování. Jsou méně intenzivní u látek s dlouhým biologickým poločasem (např.
methadon), intenzivnější u látek s krátkým poločasem (např. meperidin).
2. Detoxikace
Při objektivně zjištěných odvykacích příznacích se podává 10 mg methadonu.
Trvají-li odvykací příznaky i po 4-6 hodinách, přidává se dalších 5-10 mg. Tento
postup se může opakovat po 4-6 hodinách. Druhý den se aplikuje celková dávka
předchozích 24 hodin (zřídka více než 40 mg). Další dny by se měla dávka snižovat
po 5 mg denně v případě detoxikace po heroinu, pomaleji po methadonu. Z
neopiátových látek je možné pro detoxikaci použít klonidinu (centrální alfa 2
agonista, působící odeznění nauzey, zvracení a průjmů, nikoli většiny ostatních
příznaků). Podávají se 1-2 mg denně každé 3 hodiny, ne více než 0,8 mg pro die.
Dávkování se řídí podle aktuální symptomatiky. Po stabilizaci dávkování se toto
postupně snižuje po dobu 2 týdnů. Nežádoucím účinkem může být hypotenze.
Náhlé vysazení může způsobit hypertenzní krizi. Klonidin účinkuje krátkodobě, a
nemá hypnotické účinky. Je-li pacient závislý na více látkách (např. opioidy a
sedativa-hypnotika), je třeba snižovat dávky nejprve jedné z nich a další udržovat po
dobu detoxikace na stejné hladině.
1. Methadonová udržovací léčba
Je metodou dlouhodobé léčby závislosti na opioidech, a znamená pomalou, pro-
trahovanou detoxikaci. Většina pacientů může být udržována na denní dávce 60 mg,
nebo i nižší. Přestože se jedná o metodu často kritizovanou, bylo prokázáno, že
snižuje množství závislých na heroinu.
2. Terapeutické komunity
Po detoxikaci je žádoucí zařazení jedince do komunity s psychoterapeutickým a
edukačním programem.
V. F12.- PORUCHY VYVOLANÉ UŽÍVÁNÍM

KANABINOIDŮ
A. Úvod
Kanabinoidy jsou látky obsažené v indickém konopí, známé jako marihuana, hašiš,
tráva aj. Hlavní aktivní euforizující složkou je delta-9-tetrahydrokanabinol (THC),
různé další účinky jsou způsobeny pravděpodobně i dalšími aktivními kanabinoidy.
Někdy je užíván i purifikovaný THC. Kanabinoidy se obvykle kouří, ale mohou se
také polykat (prodlouží se tím začátek působení, ale mohou tak být požity
nekontrolované velké dávky).
134
FI0-F19 Duševní poruchy a poruchy chování vyvolané' užíváním psychoaktivních látek
B. Typy poruch
F12.0 Akutní intoxikace kanabinoidy

Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F12.0 Akutní intoxikace kana-
binoidy
A. Musí být splněna obecná kritéria pro intoxikaci (F1x.O).
B. Musí být dysfunkční chování nebo abnormity vnímání, zahrnující nejméně
jeden z následujících projevů:
(1) euforie a dezinhibice;
(2) úzkost nebo agitovanost;
(3) podezíravost nebo paranoidní představy;
(4) zpomalení času (pocit, že čas plyne velmi pomalu, a/nebo jedinec
prožívá úprk myšlenek);
(7) zpomalení reakčniho času;
(8) sluchové, zrakové nebo taktilní iluze;
(9) halucinace se zachovanou orientací;
(10) depersonalizace;
(11) derealizace;
(12) rušivý vliv na výkon běžných denních funkcí.
(1) zvýšená chuť k jídlu;
(2) sucho v ústech;
(3) nastřlknuté spojivky;
(4) tachykardie.
Mohou se vyskytnout také stavy hypotermie v závislosti na dávce a mírný seda-

tivní účinek. Vysoké dávky mohou způsobit mírné delirium s příznaky paniky nebo
dlouhodobější kanabisovou psychotickou poruchu (může trvat až 6 týdnů). Může
dojít k provokaci relapsu schizofrenie. Léčba intoxikace nebývá požadována.
135
F12.1 Škodlivé užívání kanabinoidů

Diagnostika
Chronické užívání může vést k úzkostným nebo depresivním stavům a k apatic-
ko-abulickému syndromu. Často bývá současně užíván alkohol, kokain nebo jiné
látky. Závislost, pokud ji lze vůbec u těchto látek definovat, bývá spíše psy-
chologická. Odvykací stav se obvykle nedostavuje ani po dlouhodobém užívání
vysokých dávek. Tyto látky jsou považovány za „vstupní drogy", vedoucík abúzu
„tvrdších drog“. V moči bývá pozitivní nález THC řadu dnů po intoxikaci.
VI. F13.- PORUCHY VYVOLANÉ UŽÍVÁNÍM

SEDATIV NEBO HYPNOTIK
A. Úvod
Sedativa a hypnotika jsou nejčastěji předepisovanými psychoaktivními látkami. Jsou
užívána perorálně. K rozvoji závislosti je obvykle zapotřebí nejméně několika
měsíců denního užívání, ale existují velmi široké interindividuálpí rozdíly.
Vzhledem k legální možnosti užívání těchto látek a jejich časté lékařské pre- skripci
„zdomácněly" tyto látky v běžné populaci podobně jako jiné psychoak- tivní látky v
subkulturách toxikomanů. Mnoho pacientů středního věku začne užívat
benzodiazepiny proti nespavosti nebo úzkosti. Stanou-li se závislými, začnou
obvykle navštěvovat několik lékařů, aby získali dostatečné množství látky na
lékařský předpis. U subkultur toxikomanů bývají sedativa nebo hypnotika užívána
jako doplněk jiných látek (např. ke zvýraznění euforizujícího účinku opioidů nebo
alkoholu, případně stimulujícího účinku kokainu apod.). Benzodiazepiny převládly
nad barbituráty ze dvou důvodů: 1) mají podstatně širší terapeutický index (letální
dávka je mnohem vyšší než dávka účinná) a 2) barbituráty rychle indukují činnost
jaterních mikrozomálních enzymů a způsobují tak vznik tolerance. Benzodiazepiny
indukčně nepůsobí.
B. Typy poruch
F13.0 Akutní intoxikace sedativy nebo hypnotiky

Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F13.0 Akutní intoxikace sedativy nebo hypnotiky
A. Musí být splněna obecná kritéria pro akutní intoxikaci F1x.O).

B. Dysfunkční chování se projevuje nejméně jednou z následujících charakteristik:
136
F10-F19 Duševní poruchy a poruchy chování vyvolané' užíváním psychoaktivních látek
(1) euforie a dezinhibice;

(2) apatie a útlum;
(3) hrubost nebo agresivita;
(4) labilita nálady;
(6) anterográdní amnézie;
(7) zhoršení psychomotorického výkonu;
C. Musí být přítomen nejméně jeden z následujících znaků;
(4) nystagmus;
(5) snížené vědomí (např. stupor, koma);
(6) erytematózní kožní léze nebo puchýře.
Komentář
Je-li intoxikace sedativy nebo hypnotiky těžká, může být doprovázena hypo- tenzí,
hypotermií a obleněním dávivého reflexu.
Při intoxikaci sedativy nebo hypnotiky hrozí jejich předávkování s následným útlumem CNS
a dýchání. Příznaky a znaky intoxikace jsou podobné jako u alkoholu.
F13.3 Odvykací stav po užívání sedativ nebo hypnotik

Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F13.3 Odvykací stav po užívání sedativ nebo hypnotik
B. Musí být přítomny alespoň tři z následujících projevů:
(1) třes jazyka, víček nebo napřažených rukou;
(2) nauzea, dávení nebo zvracení;
(3) tachykardie;
(4) posturální hypotenze;
(5) psychomotorický neklid;
(6) bolesti hlavy;
(7) insomnie;
137
(9) přechodné zrakové, taktilní nebo sluchové halucinace nebo iluze;

(10) paranoidní myšleni';
(11) křeče typu grand mal.
Komentář
Je-li přítomno delirium, měla by být stanovena diagnóza odvykací stav po sedativech nebo
hypnotikách s deliriem (delirium tremens) (F13.4).
vn. F14.- PORUCHY VYVOLANÉ UŽÍVÁNÍM KOKAINU

A. Úvod
Kokain (cocainum) je přirozený alkaloid z listů jihoamerického stromu Erythro-
xylon coca. Je po staletí užíván různými kulturami pro své psychoaktivní účinky. Do
doby, než byla zjištěna jeho vysoká návykovost, byl široce užíván jako stimulující a
euforizující látka. Kokainisté dříve většinou kokain šňupali. V současné době je
častější kouření purifikovaného kokainu nebo jeho injekční aplikace. Dostupnost
relativně levného krystalického purifikovaného kokainu (crack) vedla v posledních
letech k epidemické vlně užívání kokainu s devastujícím účinkem zejména na nižší
socioekonomické vrstvy obyvatelstva. Crack se kouří, účinkuje rychle a je vysoce
návykový. Návykovost dosahuje závažnosti návyku na heroin.
Kouření kokainu bývá stejně účinné jako jeho injekční aplikace. Euforie je inten-
zivní, a riziko vzniku závislosti je vysoké již po první dávce. Kokain, podobně jako
amfetamin, může být užíván v „tazích11, které trvají několik dnů. Tento způsob
užívání je částečně důsledkem zvyšujícího se euforizujícího účinku každé
následující dávky (zvyšování senzitivity). Při tazích požívá kokainista opakovaně
dávky až do úplného vyčerpání nebo do dobrání zásob. Následuje stav letargie, hladu
a prodlouženého spánku. Při opakovaném užívání se vyvíjí tolerance vůči
euforizujícímu, anorektickému, hypertermickému a kardiovaskulárnímu účinku.
Intravenózní aplikace je spojena s rizikem přenosu infekce (zejména AIDS),
vzniku sepse a tromboflebitidy. Chronické šňupání může vést k rinitidě, následnému
krvácení z nosu, případně k perforaci nosního septa.
138
B. Typy poruch
F14.0 Akutní intoxikace kokainem
1. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F14.0 Akutní intoxikace kokainem
A. Musí být splněna obecná kritéria pro akutní intoxikaci (F1x.O).
B. Je přítomno dysfunkční chování, projevující se nejméně jednou z následu-
jících charakteristik:
(1) euforie a pocit zvýšené energie;
(2) zvýšená bdělost;
(3) velikášské představy nebo činy;
(5) hádavost;
(6) labilní nálada;
(7) opakované stereotypní chování;
(9) halucinace obvykle se zachovanou orientací;
(10) paranoidní představy;
C. Musí být přítomny nejméně dva z následujících projevů:
(1) tachykardie (někdy bradykardie);
(2) srdeční arytmie;
(3) hypertenze (někdy hypotenze);
(4) pocení a zimomřivost;
(6) ztráta hmotnosti;
(8) psychomotorická agitovanost (někdy retardace);
(9) svalová slabost;
(10) bolesti hrudníku;
(11) křeče.
Komentář
Rušivý vliv na výkon běžných denních činností je nejčastějl zřejmý ze sociálních interakcí
uživatelů kokainu, které se pohybují mezi mimořádnou družností až po sociální stažení.
Při intoxikaci kokainem může dojít k náhlému úmrtí následkem kardiální komplikace a
deliria.
139
2. Léčba
Symptomatická. Agitovanost vyžaduje omezeni, může byt tlumena benzodiaze-
piny, v těžších případech nízkými dávkami neuroleptik s vysokou účinností
(pouze jako poslední možnost vzhledem ke snížení záchvatového prahu při ta-
kové léčbě). Některé somatické příznaky, např. tachykardie nebo hypertenze,
mohou být léčeny betablokátory.
F14.3 Odvykací stav po užívání kokainu

Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F14.3 Odvykací stav po užívání
kokainu
B. Projevuje se dysforická nálada (např. sklíčenost nebo anhedonie).
C. Musí být přítomno alespoň dva z následujících znaků:
(1) letargie a únava;
(2) psychomotorický útlum nebo agitovanost;
(3) touha po kokainu;
(5) insomnie nebo hypersomnie;
(6) bizarní nebo nepříjemné sny.
Chronické užívání může vést ke vzniku těžké depresivní poruchy se suicidál- ními
tendencemi.
VIII.F15.- PORUCHY VYVOLANÉ UŽÍVÁNÍM

JINÝCH STIMULANCIÍ (VČETNĚ KOFEINU)
A. Úvod
Stimulancia jsou vysoce návyková a nebezpečná. Mají mocný anorektický účinek.
Amfetaminy se obvykle užívají perorálně, ale mohou být aplikovány také injekčně
nebo šňupány. Klinické syndromy spojené s amfetaminy jsou podobné jako při
užívání kokainu, ale v důsledku převažující perorální aplikace není nástup
euforizujícího účinku tak rychlý a návykovost je nižší. Návykovost při intravenózní
aplikaci je vyšší, přesto ale nedosahuje závažnosti návykovosti na kokain.
Stimulancia jsou často užívána studenty, dálkovými řidiči a dalšími skupinami,
usilujícími o prodloužení nebo zvýšení bdělosti a pozornosti. Amfetaminy způsobují
uvolnění dopaminu (dopaminový model schizofrenie). Mohou vyvolat vznik
halucinací nebo bludů, které jsou symptomaticky identické s akutními a přechodnými
psychotickými poruchami (F23).
140
F10-F19 Duševní poruchy a poruchy chování vyvolané užíváním psychoaklivních látek
A. Typy poruch
F15.0 Akutní intoxikace stimulancii, včetně kofeinu

Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F15.0 Akutní intoxikace stimulancii, včetně kofeinu
B. Musí být dysfunkční chování nebo abnormity vnímání, projevující se nejméně jednou z
následujících charakteristik:
(1) euforie a pocit zvýšené energie;
(2) zvýšená bdělost;
(3) velikášské představy nebo činy;
(5) hádavost;
(7) opakované stereotypní chování;
(9) halucinace, obvykle se zachovanou orientací;
(11) rušivý vliv na výkon běžných denních činností. ž
C. Musí být přítomny nejméně dvě z následujících charakteristik:
(1) tachykardie (někdy bradykardie);
(2) srdeční arytmie;
(3) hypertenze (někdy hypotenze);
(6) ztráta hmotnosti;
(8) psychomotorická agitovanost (někdy retardace);
(11) křeče.
Komentář
Rušivý vliv na výkon běžných denních činností uživatelů stimulancii je nejčastěji zřejmý ze
sociálních interakcí, které kolísají mezi mimořádnou družností a sociálním stažením.
141
F15.3 Odvykací stav po užívání stimulancií, včetně kofeinu

Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F15.3 Odvykací stav po užívání
stimulancií, včetně kofeinu
B. Projevuje se dysforická nálada (např. sklíčenost nebo anhedonie).
C. Musí být přítomno alespoň dva z následujících projevů:
(1) letargie a únava;
(2) psychomotorický útlum nebo agitovanost;
(3) touha po stimulanciích;
(4) zvýšená chut k jídlu;
(6) bizarní nebo nepříjemné sny.
Chronické užívání může vést ke vzniku těžké depresivní poruchy se
suicidálními tendencemi.
IX. F16.- PORUCHY ZPŮSOBENÉ UŽÍVÁNÍM

HALU CINOGENŮ
F16.0 Akutní intoxikace halucinogenem
1. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F16.0 Akutní intoxikace haluci-
| nogenem
Musí být splněna obecná kritéria pro akutní intoxikaci (F1x.O).
Musí být dysfunkční chování nebo abnormity vnímání, které se projevují
A.
nejméně jednou z následujících charakteristik:
B. (1) úzkost a strach:
(2) sluchové, zrakové nebo taktilní iluze nebo halucinace při plném
vědomí a bdělosti;
(4) derealizace;
(6) senzitivní vztahovačnost;
(8) hyperaktivita;
142
(9) impulzivní činy;

(10) zhoršená pozornost;
C. Musí být přítomny nejméně dva z následujících znaků:
(1) tachykardie;
(2) palpitace;
(4) třes;
(5) neostré vidění;
(7) poruchy koordinace.
Mohou se vyskytnout zvláštní panické stavy, při kterých narůstá přesvědčení,
že poruchy vnímání jsou skutečností, intoxikovaný jedinec má intenzivní pocit,
že zešílí, že byl zničen jeho mozek a že jde o nevratný stav. U predispono-
vaných jedinců může intoxikace přejít v některou z akutních a přechodných
psychotických poruch (F23). Po užívání halucinogenů se často vyskytují psy-
chotické reminiscence (F16.70).
2. Léčba
Spočívá v observaci, uklidňujícím kontaktu s pacientem, při velké úzkosti podání
benzodiazepinů, v případě těžší psychotické symptomatiky v aplikaci incizivních
neuroleptik.
Poznámka: Do této kategorie můžeme zařadit užívání fencyklidinu a podobně
působících arylcyklohexylaminů. Tyto látky jsou specifikovány pouze v americké
klasifikaci DSM-IV (časté užívání v USA, vzácněji v jiných zemích světa).
Fencyklidin („andělský prach") je halucinogen, který vyvolává paranoidní syndrom
a nepředvídatelné poruchy chování spojené s útočností.
X. F17.- PORUCHY VYVOLANÉ UŽÍVÁNÍM TABÁKU

F17.0 Akutní intoxikace tabákem (akutní intoxikace nikotinem)
Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F17.0 Akutní intoxikace tabákem (akutní intoxikace
nikotinem)
B. Musí být dysfunkční chování nebo abnormity vnímání, které se projevují nejméně
jednou z následujících charakteristik:
143
(1) insomnie;
(2) bizarní' sny;
(4) derealizace;
c. Musí být přítomen nejméně jeden z následujících znaků:
(2) pocení;
(3) tachykardie;
(4) srdeční arytmie.
F17.2 Syndrom závislosti na tabáku (nikotinu).

Vyvíjí se rychle a je silně ovlivňován zevními podmínkami. Často koexistuje se
závislostí na jiných látkách, např. alkoholu a kanabinoidech. K léčbě se používají
nejrůznější metody, např. hypnóza, averzivní léčba, akupunktura, nikotinový nosní
spray nebo nikotinová žvýkačka.
FI 7.3 Od vykácí stav po užívání tabáku (nikotinu)

Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F17.3 Odvykací stav po užívání tabáku
A. Musf být splněna obecná kritéria pro odvykací stav (Flx.3).
B. Musí být přítomny alespoň dvě z následujících charakteristik:
(1) touha po tabáku (nebo jiných výrobcích obsahujících nikotin);
(3) úzkost;
(4) dysforická nálada;
(5) podrážděnost nebo neklid;
(6) insomnie;
(8) zesílení kašle;
(9) ulcerace ústní dutiny;
(10) špatná koncentrace pozornosti.
Odvykací stav může trvat i několik týdnů, a často na něj nasedá odvykací stav
po užívání jiných látek.
144
F10-F19 Duševní poruchy a poruchy chování vyvolané' užíváním psyckoaktivních látek
XL F18.- PORUCHY VYVOLANÉ UŽÍVÁNÍM

ORGANICKÝCH ROZPOUŠTĚDEL
F18.0 Akutní intoxikace organickými rozpouštědly

Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F18.0 Akutní intoxikace orga-
nickými rozpouštědly
B. Musí být dysfunkční chování, projevující se nejméně jednou z následují-
cích charakteristik:
(1) apatie a letargie;
(2) hádavost;
(6) zhoršení pozornosti a paměti;
(7) psychomotorická retardace;
(8) narušené osobní fungování.
(4) nystagmus;
(5) snížené vědomí (např. po stupor nebo koma);
(7) neostré nebo dvojité vidění.
XII. F19.- PORUCHY VYVOLANÉ UŽÍVÁNÍM NĚKOLIKA

LÁTEK A UŽÍVÁNÍM JINÝCH PSYCHOAKTIVNÍCH
LÁTEK
Tato kategorie by měla být použita v případě, že dojde k duševní poruše vyvolané
jinou psychoaktivní látkou než některou z výše uvedených (např. fencyklidinem)
nebo několika látkami, přičemž není jasné, účinky které z nich převládají.
145
F20-F29
SCHIZOFRENIE, SCHIZOTYPNÍ
PORUCHY A PORUCHY S BLUDY
F20 SCHIZOFRENIE
F21 SCHIZOTYPNÍ PORUCHA
F22 TRVALÉ DUŠEVNÍ PORUCHY S BLUDY
F23 AKUTNÍ A PŘECHODNÉ PSYCHOTICKÉ PORUCHY
F24 INDUKOVANÁ PORUCHA S BLUDY
F25 SCHIZOAFEKTIVNÍ PORUCHY
F28 JINÉ NEORGANICKÉ PSYCHOTICKÉ PORUCHY
F29 NESPECIFIKOVANÁ NEORGANICKÁ PSYCHÓZA
I. ÚVOD
Poruchy zařazené do této kategorie se vyznačují přítomností psychotických příznaků.
Také u některých jiných typů poruch (např. organické duševní poruchy, poruchy
nálady s psychotickými příznaky) se mohou vyskytovat psychotické příznaky, ale ty
zde nepatří k příznakům nezbytným, definujícím tyto poruchy.
Pojem „psychotický11 je v různých historických kontextech různě definován, a
žádná z definic dodnes nebyla přijata všeobecně a bez výhrad.
Následují různé definice pojmu „psychotický" od nejužší do nejširší, jak jsou
zachyceny v kapitole „Schizofrenie a jiné psychotické poruchy" v americkém
manuálu DSM-IV:
1. Vyskytují se bludy a zřetelné halucinace bez náhledu na jejich patologický
původ.
2. Jedinec si může výrazné halucinace uvědomovat jako halucinatorní prožitky.
3. Kromě bludů a halucinací se vyskytují další pozitivní příznaky schizofrenie
(např. dezorganizované myšlení a řeč, hrubě dezorganizované nebo katatonní
chování).
4. Rozhodujícím kritériem je závažnost funkčního postižení. Porucha je pova-
žována za „psychotickou", jestliže vede k postižení, které hrubě narušuje
kapacitu schopností vyrovnat se s požadavky normálního života (tato definice
odpovídá nejvíce pojetí MKN-9, případně DSM-II).
5. Ztráta schopnosti ohraničit svoje „jáství" nebo hrubé postižení při kontrole
reality.
146
F20-F29 Schizofrenie, schizotypníporuchy a poruchy s bludy
Skupiny poruch v tomto oddílu zdůrazňují různé aspekty definic pojmu „psychotický"'.
U schizofrenie (s výjimkou simplexního typu), akutních a přechodných psychotických
poruch a schizoafektivní poruchy znamená pojem „psychotický" ^ bludy, jakékoli zřetelné
halucinace, dezorganizovanou řeč nebo dezorganizo- vané, případně katatonní chování.
U trvalých poruch s bludy a u indukované poruchy s bludy se rozumějí pod pojmem
„psychotický“ pouze bludy. Schizotypní porucha a simplexní schizofrenie jsou poruchy,
kde je převážně akceptováno širší pojetí pojmu psychotický.
II. F20 SCHIZOFRENIE

A. Historický vývoj pojetí a diagnostiky schizofrenie
Příznaky, které se dnes ve svém souhrnu nazývají termínem Eugena Bleulera
z r, 1911 schizofrenie, fascinují lékaře a filozofy již tisíce let. Fragment z Ajur-
vedy, starý 3400 let, popisuje stav, který je způsoben ďáblem a projevuje se žra-
vostí, oplzlostmi, svlékáním se do naha, ztrátou paměti a nezvyklými způsoby
pohybu.
Aretaios z Kappadokie, proslulý lékař z 1. st. n. 1., popsal zvláštní typ pacientů
s duševní poruchou, která se vyznačuje „zhlouplostí, nechápavostí a zahlouba-
ností". Tedy projevy, které by podle moderní terminologie byly pravděpodobně
ekvivalentní mutismu, stuporu, poruchám myšlení a špatnému kontaktu s reali-
tou. Aretaios popsal i pacienty s deteriorací duševních funkcí a s postupným
úpadkem osobnosti. Definoval jasně syndrom, který dnes nazýváme paranoidní,
např. „bludy o otrávení jedem, religiózní (náboženské) bludy, stažení se do sebe".
Soranos z Efezu popsal ve 2. století velikášský blud u pacienta, který „věřil,
že je Bůh" nebo který „odmítal močit, protože se domníval, že by mohl způsobit
novou potopu světa".
V r. 1780 definoval Thomas Arnold dva typy duševních poruch, které by mohly
dohře korespondovat s dnešními skupinami schizofrenie a poruchy s bludy.
S obdobím pozdního romantismu v Německu je svázána teorie jediné psychózy,
kterou razili především Ernst Albert von Zeller (1804-1877) a jeho žák Wilhelm
Griesinger. Zeller oponoval myšlence, že duševní nemoci by mohly souviset
s primárním onemocněním mozku, a zdůrazňoval jednotu těla a duše. Základní
projevy šílenství by měly být považovány za jednotlivá stadia v průběhu jediné
nemoci. Tato doktrína byla brzy opuštěna, a v r. 1861 klasifikoval Griesinger
idiopatické duševní poruchy do čtyř forem: melancholie, mánie, pomatenost
a imbecilita.
V r. 1852 francouzský psychiatr Ernest Charles Lasěgue (1816-1883) popsal perze-
kuční bludy. Jeho příspěvek doplnil v r. 1878 Jules Th. J. Falret (1824—1902).
147
V r. 1853 Benedict Augustin Morel (1809-1873) popsal psychózu, která za-

číná ve věku adolescence a ústí do předčasné demence, pod názvem „démence
précoce“ (latinsky dementia praecox).
Následují němečtí psychiatři, předchůdci E. Kraepelina:
V r. 1865 Ludwig Daniel Christian Snell (1817-1892) popsal „primární syn-
dromy" šílenství (Wahnsinn), které doplnil v r. 1878 Carl Friedrich Otto Westphal
(1833-1890). Definovali tak paranoidní psychózy coby primární duševní poruchy.
V r. 1871 vymezil Ewald Hecker (1843-1909) pod vedením Kahlbauma hebefre-
nii a v r. 1883 definoval Ludwig Kahlbaum (1828-1899) katatonii.
V r. 1896 v pátém vydání své učebnice psychiatrie shrnul Emil Kraepelin jed-
notlivé poruchy popsané jeho předchůdci jako různé nozologické entity do jedi-
ného okruhu, který nazval „dementia praecox" (termín převzal od Morela).
Považoval je všechny za jednu nemoc, neboť u všech lze předpokládat společnou
příčinu, společné somatické a duševní příznaky, obdobný průběh a podobné sekční
nálezy. V šestém vydání své učebnice (1899) vymezil na základě pragmatické syn-
tézy syndromologie a průběhu další okruh duševních poruch pod názvem maniode-
presivní onemocnění. Periodické zvraty nálady popsal předtím Jean Pierre Falret
(1794-1870) v r. 1851. Třetím okruhem vymezeným Kraepelinem byla paranoia
Příznaková kritéria pro „dementia praecox" podle Kraepelina:

- poruchy pozornosti a chápání
- halucinace, zvláště sluchové (hlasy)
- ozvučené myšlenky
- prožitky ovlivňování myšlení
- narušená plynulost myšlení, zejména ztráta asociací
- zhoršení kognitivních funkcí a úsudku
- oploštění emotivity
- projevy chorobného chování
• redukce aktivity
• automatická poslušnost
• echolálie (opakování slyšeného)
• echopraxie (opakování sledovaných pohybů)
• předvádění se (sehrávání rolí)
• katatonní zuřivost
• stereotypie
• negativismus
• autismus
• poruchy vyjadřování.
Eugen Bleuler, tvůrce termínu schizofrenie, se v r. 1911 pokusil analyzovat

hierarchicky význam jednotlivých psychopatologických příznaků.
148
Příznaková kritéria podle Bleulera:

Základní příznaky:
- formální poruchy myšlení
- poruchy afektivity
- poruchy subjektivního vnímání sebe sama
- poruchy vůle a chování
- ambivalence
- autismus
Akcesomí příznaky:
- poruchy vnímání (halucinace)
- bludy
- určité poruchy paměti
- proměna osobnosti
- změny mluveného a psaného projevu
- tělesné příznaky
- katatonní příznaky
- akutní syndrom (jako melancholicky, manický, katatonní a další stavy)
Z hlediska nozologického považoval Bleuler schizofrenie za skupinu různých
poruch, které se projevují podobným symptomovým obrazem.
O pragmatické dělení schizofrenií, velmi blízké pojetí současnému, se v r. 1957 pokusil

Kurt Schneider. Vymezil příznaky 1. a 2. řádu.
Kritéria podle Schneidera:
Příznaky 1. řádu:
- ozvučování myšlenek
- slyšení hlasů ve formě konverzace nebo diskuse
- slyšení hlasů, které doprovázejí vlastní počínání poznámkami
- tělesné prožitky ovlivňování
- odnímání myšlenek a další ovlivňování myšlenek - vysílání myšlenek
- bludné vnímání
- všechny další prožitky, že někým jiným jsou ovlivňované vůle, emoce, impulzy.
Tyto příznaky nejsou podle Schneidera pro diagnostiku schizofrenie sice nezbytné, ale
pokud se vyskytují, činí diagnózu jistou.
Příznaky 2. řádu:
- ostatní smyslové klamy
- bludné nápady
t) ..Čtyři A": asociace, afektivita, ambivalence, autismus
149
- bezradnost, popletenost
- depresivní a euforické rozlady
- prožitky citového ochuzení a jiné.
Schneider popsal tři typy schizofrenie: paranoidní, simplexní, katatonní.
Vývoj psychiatrické klasifikace v druhé polovině našeho století byl v Evropě
poznamenán kritikou biologických koncepcí schizofrenie a vznikem alternativ-
ních modelů s důrazem na individuální psychopatologii bludů (K. Conrad, P.
Matussek), individuální dynamiku příznaků a interakci pacientů s prostředím
(např. Janzarikova strukturálně-dynamická koncepce schizofrenních psychóz
nebo existenciálně-antropologický model - V.E. V.Gebsattel, J. Zůtt, W. Blan-
kenburg, L. Binswanger). Společným jmenovatelem těchto škol je důraz kladený
na časovou dimenzi. Duševní život je chápán jako proces, schizofrenní příznaky
jako jeho proměnlivá součást, související s individuálními okolnostmi. Tyto
modely nenárokují nozologicky pojatou příčinnost příznaků schizofrenie. Jsou
blízké interakční psychopatologii J. Glatzela a směřují od nozologie k typolo-
gii. Značně snižují význam diagnózy schizofrenie jako onemocnění s určitou
etiologií a patogenezou. Předznamenávají tak současnou vývojovou etapu dia-
gnostiky schizofrenie. Tato etapa je silně poznamenána vlivem americké psy-
chiatrie.
V průběhu druhé světové války a po jejím skončení byla v USA používána
diagnóza schizofrenie ve stále širším rozsahu. Bylo tomu tak částečně díky tomu,
že ve výuce převládala Bleulerova koncepce, která je širší než Kraepelinova.
Diagnóza schizofrenie začala postupně zahrnovat veškeré „neorganické" psy-
chózy, a postupně se překrývala s evropskou diagnostikou manických, schizo-
afektivních a depresivních psychóz. Navíc začala zahrnovat i mnohé nepsycho-
tické stavy, charakterizované chronickými obtížemi při sociálním přizpůsobení
nebo zhoršením funkcí osobnosti bez ohledu na to, zda souvisely s psychotic-
kými fenomény nebo úpadkem či ztrátou vyšších mentálních funkcí.
Počátkem šedesátých let byl v USA zahájen proces přehodnocování široké
koncepce schizofrenie, směřující k užší definici. Tento proces zahrnoval:
1. Společný americko-britský projekt (The U. S.-U. K. Diagnostic Projed).
Byl iniciován americkými psychiatry M. Kramerem a J. Zubinem v r. 1969.
Přizváni byli britští psychiatři z Londýna, J. K. Wing aJ. E. Cooper (1974).
V rámci tohoto projektu vypracoval Wing dotazník pro vyšetření současného
stavu (Present State Examination - PSE+). Studie prokázala, že rozdíly v inci-
denci a prevalenci diagnózy schizofrenie mezi USA a Velkou Británií byly způ-
sobeny především různými kritérii používanými pro diagnostiku. Britští psy-
chiatři často diagnostikovali afektivní poruchy namísto schizofrenie.
t) 10. verze PSE je součástí SCAN
150
F20—F29 Schizofrenie, schizotypníporuchy a poruchy s bludy
2. Zavedení léčby lithiem.

Lithium, úspěšné především u bipolárních poruch nálady, bylo úspěšně apliko-
váno u řady pacientů s diagnózou schizofrenie. To vedlo k přehodnocování dia-
gnóz a k úbytku diagnostiky schizofrenie.
3. Vývoj standardizovaných kritérií
Diagnostická kritéria byla vypracována na základě zkoušení jejich reliability
a validity, a publikována poprvé skupinou amerických autorů (J. P. Feighner,
E. Robins, S. Guze et al., tzv. St. Louiská skupina) v r. 1972. Ukázalo se, že tato
kritéria jsou velmi dobře použitelná pro výběr pacientů pro různé výzkumné
studie. Později byla rozšířena R. Spitzerem, J. Endicottovou a E. Robinsem do
Výzkumných diagnostických kritérií (Research Diagnostic Criteria - RDC,
1975), a nakonec se stala základem pro 3. revizi Diagnostického a statistického
manuálu Americké psychiatrické asociace, DSM-III. Zůstala do značné míry
zachována i v dalších revizích amerických manuálů, DSM-III-R (1987)
a DSM-IV (1994).
4. Mezinárodní pilotní studie schizofrenie SZO (1978).
Studie dokumentovala užitečnost vytváření standardizovaných kritérií v mno-
ha zemích. Současně dokumentovala podobnosti a rozdíly mezi diagnostikou
schizofrenie v USA a jiných zemích.
Současná americká klasifikace schizofrenie je dnes běžně používána ve většině
vědeckých a výzkumných pracovišť na celém světě a je nejčastěji citována v sou-
dobé odborné literatuře. Znamená patrně vy vrcholení jedné z důležitých novo-
dobých etap oboru psychiatrie, etapy „ateoretické, operační, fenomenologické".
Současná mezinárodní psychiatrická klasifikace schizofrenie MKN-1 Oje velmi
podobná klasifikaci americké.
B. Definice
Schizofrenie je duševní porucha všeobecně charakterizovaná fundamentálním a
charakteristickým narušením myšlení a vnímání, přičemž emotivita neodpovídá
situaci nebo je oploštělá. Jasné vědomí a intelektuální kapacita zůstávají obvykle
zachovány, i když v průběhu času se může vyvinout určitý kognitivní deficit.
Narušení zahrnuje většinu základních funkcí, které poskytují normálnímu jedinci
pocit osobitosti, jedinečnosti a sebekontroly. Jedinec má často pocit, že většina jeho
intimních myšlenek, pocitů a počinů je známá jiným osobám nebo jejími sdílena, a
mohou se rozvinout bludy, vysvětlující tento pocit jako následek působení
přirozených nebo nadpřirozených sil, které ovlivňují myšlenky nebo činy trpícího
jedince často bizarním způsobem. Přestože není možné definovat přísně
patognomické příznaky, zahrnují nejdůležitější psychopatologické fenomény:
ozvučování myšlenek, vkládání nebo odnímání myšlenek, vysílání myšlenek, bludné
vnímání a bludy kontrolovanosti, ovlivňování nebo ovládání, halucinace hlasů
komentujících nebo diskutujících o pacientovi se třetí osobou,
151
poruchy myšlenkových pochodů, kalatonii a negativní příznaky. Průběh schizofrenie

může být kontinuální' nebo epizodický, nebo je charakterizován jednou nebo více
epizodami s úplnými remisemi.
C. Pozitivní a negativní příznaky schizofrenie
V roce 1980 navrhl T. J. Crow klasifikaci dvou typů pacientů se schizofrenií podle
výskytu pozitivních (produktivních) nebo negativních (deficitních) příznaků na typ I
nebo II. Přestože tento systém klasifikace nebyl ještě přijat klasifikacemi MKN-10 a
DSM-IV, vy volal řadu diskusí a ovlivnil současný psychiatrický výzkum.
Charakteristické příznaky schizofrenie je podle uvedené koncepce možné rozdělit
do dvou širokých okruhů:
a. pozitivní příznaky - znamenají nadměrné nebo zkreslené vyjádření normálních
funkcí,
b. negativní příznaky - znamenají oslabení nebo ztrátu normálních funkcí. Mezi
„pozitivní příznaky" můžeme zařadit např. zkreslení nebo deformaci úsudku
(bludy), vnímání (halucinace), řeči a komunikace (dezorganizace řeči) a kontroly
chování (hrubě dezorganizované nebo katatonní chování). Tyto pozitivní příznaky
se mohou skládat ze dvou rozdílných dimenzí, které by mohly příslušet různým
neuronálním mechanismům a klinickým korelátům: z psychotické dimenze
(zahrnuje halucinace a bludy) a dezorganizačnídimenze (zahrnuje dezor-
ganizovanou řeč a dezorganizované chování).
„Negativní příznaky“ zahrnují např. redukci v šíři a intenzitě emočních projevů
(oploštělá emotivita), plynulosti a produktivity myšlení a řeči (alogie) a ve
schopnosti iniciovat cílevědomé jednání (abulie).
Poznámka: Nejznámější škály pro hodnocení pozitivních a negativních příznaků
schizofrenie byly vypracovány N. Andreasenovou (SAPS - škála pro hodnocení
pozitivních příznaků, SANS - škála pro hodnocení negativních příznaků) a S. R.
Kayem (PANSS - škála pozitivních a negativních příznaků).
D. Klasifikace
Klasifikace schizofrenie podle MKN-10 spočívá v průkazu přítomnosti zřetelných
psychotických příznaků trvajících déle než jeden měsíc. Jedná se o stejné
psychotické příznaky, které lze najít ve většině učebnic psychiatrie jako typicky
schizofrenní. Zvláštní formulace doporučená pro definitivní diagnózu obsahuje tři
požadavky:
1. Je zřetelně přítomen alespoň jeden ze symptomů popsaných K. Schneiderem
NEBO
2. Trvají bludy různých typů, které se zcela vymykají kulturnímu prostředí
NEBO
152
F20-F29 Schizofrenie, schizotypní poruchy a poruchy s bludy
3. Jsou přítomny alespoň dva symptomy z méně zřetelně ohraničené psychopa-

tologické skupiny (myšlenkový trysk vedoucí k inkoherencím nebo neologis-
mům, katatonní chování, negativní symptomy, např. apatie, sociální stažení,
oploštění emotivity).
Základním projevem schizofrenie je podle současného pojetí mezinárodní
klasifikace MKN-10 i podle amerického manuálu DSM-IV směs charakteristic-
kých znaků a příznaků (pozitivních i negativních), které jsou přítomny dostatečně
zřetelně po určitou dobu. Obě klasifikace se spokojí pouze s jedním příznakem,
jedná-Iišeo sluchové halucinace odpovídající Schneiderovým příznakům I. řádu
(tj. hlasy spolu navzájem konverzují nebo komentují pacientovo jednání) nebo
bizarní bludy (např. vkládání myšlenek, odnímání myšlenek). Nejsou-li halucinace
nebo bludy tak výrazné, měly by být přítomny dva z definovaných hlavních
příznaků (viz diagnostická vodítka MKN-10 a kritéria DSM-IV). Nezbytné trvání
těchto příznaků bylo stanoveno oběma klasifikacemi na 1 měsíc.,Klasifikace
DSM-IV se spokojí s kratší dobou, pokud je zřejmé, že zahájená léčba je úspěšná.
Zato vyžaduje kromě toho období alespoň 6 měsíců, kdy jsou zřejmé alespoň
nějaké příznaky poruchy, včetně prodromálních a režiduálních.
E. Diagnostika. Obecná kritéria MKN-10.
Obecná diagnostická kritéria MKN-10 pro paranoidní, hebefrenní, katatonní a
nediferencovanou schizofrenii
Gl. Je přítomen alespoň jeden ze syndromů, symptomů a znaků popsaných níže pod (1) nebo
alespoň dva ze symptomů a znaků uvedených pod
(2) , a to po většinu období epizody psychotického onemocnění, které trvá
alespoň jeden měsíc (nebo někdy po většinu dnů).
(1) Musí být přítomna alespoň jedna z následujících charakteristik:
(a) Ozvučování myšlenek, vkládání nebo odnímání myšlenek, vysílání myšlenek;
(b) Bludy kontrolování, ovlivňování nebo ovládání, zřetelně se projevující
pohyby těla nebo končetin, nebo zvláštní myšlenky, činnosti nebo pocity;
bludné vnímání;
(c) Halucinace hlasů, které komentují pacientovo chování nebo mezi
sebou hovoří nebo jiné typy hlasů, které přicházejí z některých částí těla;
(d) Neustálé bludy jiných typů, které nemohou být podmíněné příslušnou
kulturou a jsou zcela nepatřičné, jako náboženská nebo politická identita,
nadlidská moc nebo schopnost (např. schopnost kontrolovat počasí nebo být
ve spojení s cizinci z jiného světa);
153
(2) Nebo alespoň dvě z následujících charakteristik:

(a) neustálé halucinace jakéhokoliv typu, pokud se vyskytujídenně po dobu
nejméně 1 měsíce a jsou spojeny s bludy (buď s občasnými, nebo jen částečně
formovanými) bez jasného emotivního obsahu, nebo jsou doprovázeny trvale
zvýšeným sebehodnocením;
(b) neologismy, přerušování nebo zákazy myšlení, jejichž důsledkem jsou

inkoherence nebo zmatený slovní projev;
(c) katatonní chování, jako jsou vzrušení, nástavy nebo vosková ohebnost,
mutismus a stupor;
(d) „negativní" symptomy, jako jsou zřetelná apatie, ochuzení řeči
a ploché nebo nepřiměřené odpovědi (musí být jisté, že se nejedná
o následek deprese nebo neuroleptické léčby).
G2. Nejčastěji užívané vylučovací podmínky
(1) Jestliže pacient splňuje také kritéria pro manickou epizodu (F30.-)
nebo depresivní epizodu (F32.-), musí být splněna kritéria G1 a G2
ještě před tím, než dojde k narušení nálady.
(2) Porucha nenř důsledkem organické mozkové poruchy (ve smyslu F00-F09) nebo
intoxikace alkoholem nebo jinou psychoaktivnílátkou (Flx.O), závislostí (Fix.2)
nebo odnětím látky (Flx.3 nebo Flx.4).
Komentář
Při hodnocení přítomnosti těchto abnormálních subjektivních zkušeností a chování by měla
být věnována zvláštní pozornost tomu, abychom se vyhnuli falešně pozitivním hodnocením,
zejména v případech, kde mohou působit kulturně nebo subkulturně podmíněné způsoby
výrazu nebo chování nebo subnormní úroveň inteligence.
Průběhové varianty
Ve smyslu zvažovaných variací průběhu schizofrenní poruchy může být žádoucí (zejména
pro výzkum) specifikovat formy průběhu použitím pátého kódu. Průběh by neměl být
kódován, netrvá-li sledování alespoň jeden rok.
F20 .xO Kontinuální (chronický)
Žádná remise psychotických příznaků v průběhu období pozorování.
F20.xl Epizodický (v atakách) s narůstajícím defektem
Postupný rozvoj „negativních" příznaků v období mezi psychotickými
epizodami.
F20.x2 Epizodický (v atakách) se stabilním defektem
Trvalé, ale nenarůstající „negativní" příznaky v období mezi psychotickými
epizodami.
154
F20.x3 Epizodický (v atakách) s remisemi

Úplná nebo téměř úplná remise mezi psychotickými epizodami. F20.x4
Neúplná remise F20.x5 Úplná remise F20.x8 Jiný
F20.x9 Období sledování kratší než jeden rok
Diagnostická kritéria DSM-IV pró Schizofrenii

A. Charakteristické příznaky: Dvě (nebo více) z následujících charakteristik,
každá přítomna v signifikantní míře v období jednoměsíční periody (nebo
kratším, je-li úspěšná léčba)
(1) bludy
(2) halucinace
(3) dezorganizovaná řeč (např. častá ztráta souvislosti nebo inkoherence)
(4) hrubě dezorganizované nebo katatonní chování
(5) negativní příznaky, tj. emotivní oploštělost, alogie nebo abulie.
Poznámka: Pouze jeden z příznaků kritéria A je zapotřebí v případě, že bludy jsou
bizarní nebo halucinace sestávají z hlasů komentujících chování nebo myšlenky, nebo
ze dvou či více hlasů, které mezi sebou konverzují.
B. Sociální/pracovnídysfunkce: Po dostatečně dlouhou dobu od začátku poruchy jsou jedna

nebo více oblastí výkonu běžných funkcí, jako práce, interpersonální vztahy nebo péče o
sebe, zřetelně pod úrovní dosažené před začátkem (nebo je-li začátek v dětství nebo
adolescenci, chybí dosažení očekávané úrovně interpersonálních, studijních nebo
pracovních dovedností).
C. Trvání: Příznaky poruchy trvají nepřetržitě po dobu nejméně 6 měsíců. Toto
šestiměsíční období musí zahrnovat nejméně 1 měsíc příznaků (nebo kratší dobu, je-li
úspěšná léčba) podle kritéria A (tj. příznaků aktivní fáze) a může zahrnovat periody
prodromálních nebo reziduálních příznaků. V průběhu těchto prodromálních nebo
reziduálních period mohou být projevy poruchy vyjádřeny pouze jako negativní
příznaky nebo dva či více příznaků z kritéria A, které jsou přítomny v slabší formě
(např. podivná přesvědčení, neobvyklé percepční prožitky).
D. Vyloučení schizoafektivní poruchy a poruchy nálady: schizoafektivní porucha a porucha
nálady s psychotickými příznaky jsou vyloučeny, jestliže se:
(1) současně s příznaky aktivní fáze nevyskytují velká depresivní, manická nebo
smíšená epizoda, nebo
155
(2) epizody poruch nálady se vyskytly současně s příznaky aktivní fáze

a jejich celkové trvání bylo relativně kratší vůči trvání aktivní a rezi-
duální periody.
i E. Vyloučení somatických nemocí nebo stavů způsobených psychoaktivní-
mi látkami: porucha není přímým fyziologickým důsledkem požití psy-
choaktivní látky (např. užívané drogy, léku) nebo somatického onemoc-
nění.
F. Vztah k pervazivní vývojové poruše: Jestliže je v anamnéze Autistická
porucha nebo jiná Pervazivní vývojová porucha, stanovuje se přídatná
diagnóza schizofrenie jen v případě, že jsou přítomny také zřetelné blu-
dy nebo halucinace po dobu nejméně jednoho měsíce (nebo kratší, je-li
léčba úspěšná).
[I Klasifikace průběhu (může být provedena jen tehdy, jestliže od začátku ak-
jj tivní příznakové fáze uplynul nejméně 1 rok):
Epizodický s interepizodickými reziduálními příznaky (epizody jsou defi-
novány vzplanutím zřetelných psychotických příznaků); specifikuje se
též:
S převážně negativními příznaky
Epizodický bez interepizodických reziduálních příznaků
Kontinuální (zřetelné psychotické příznaky jsou přítomny po celé období
sledování); specifikuje se též:
Jediná epizoda s částečnou remisí; specifikuje se též:
Jediná epizoda s plnou remisí
Jiné nebo nespecifikované formy
F. Typy poruch
F20.0 Paranoidní schizofrenie

1. Definice
Schizofrenní porucha, při níž dominují relativně stálé paranoidní bludy obvykle
doprovázené halucinacemi, zvláště sluchovými, a dalšími poruchami vnímání.
Narušení emotivity, vůle, řeči a katatonní příznaky buď chybějí, nebo jsou relativně
nenápadné.
Poznámka: pojem paranoidní je deskriptivní termín, označující chorobné,
dominující myšlenky nebo vztahovačné bludy, týkající se jednoho nebo několika
témat - většinou pronásledování, lásky, nenávisti, žárlivosti, poct, vedení sporu,
velikášství a nadpřirozenosti. 'Tyto myšlenky nebo bludy mohou být spojeny s
organickou psychózou, toxickou reakcí a schizofrenním stavem, samostatným
syndromem, reakcí na emoční stres nebo s poruchou osobnosti.
156
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F20.0 Paranoidní schizofrenie
A. Musí být splněna obecná kritéria pro schizofrenii (F20).
B. Musí převládat bludy nebo halucinace (jako jsou bludy pronásledování,
vztahovačné, o vznešeném rodu, zvláštním poslání, tělesných změnách,
žárlivecké, hlasy varující nebo přikazující, halucinace čichové nebo chu-
ťové, sexuální nebo jiné tělesné pocity).
C. Rychle se měnící nebo nepřiměřená emotivita, katatonní příznaky nebo

inkoherentní řeč mohou být v klinickém obraze v mírném stupni přítomny,
ale nesmějí dominovat.
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Schizofrenii, paranoidní typ

Typ schizofrenie, který splňuje následující kritéria:
A. Zaujetí jedním či více bludy nebo časté sluchové halucinace.
B. Nic z následujícího nedominuje: dezorganizovaná řeč, dezorganizované
nebo katatonní chování nebo plochá či nepřiměřená emotivita.
F20.1 Hebefrenní schizofrenie

1. Definice
Forma schizofrenie, začínající obvykle v adolescenci nebo časném věku dospě-
losti, při níž jsou v popředí emotivní změny, proměnlivé, nesystemizované bludy
a halucinace, nevhodné a nepředvídatelné chování a často manýrování. Nálada
je oploštělá a nepřiměřená, myšlení narušené a řeč inkoherentní. Je zřejmá ten-
dence k sociální izolaci. Prognóza je spíše špatná pro rychlý rozvoj negativních
příznaků, zvláště oploštění emocí a ztráty volních schopností.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F20.1 Hebefrenní schizofrenie
B. Musí být přítomny obě následující charakteristiky:
(1) Výrazná a trvalá mělkost nebo oploštění emotivity;
(2) Výrazná a trvalá nepřiměřenost a nevhodnost emotivity.
C. Musí být přítomny obě následující charakteristiky:
(1) Chování je bezcílné nebo rozporuplné spíše než cílevědomé.
(2) Trvalá porucha myšlení, která se projevuje rozporuplnou, roztěkanou nebo
inkoherentní mluvou.
D. V klinickém obraze nesmí dominovat halucinace nebo bludy, ačkoliv obojí
mohou být v mírné formě přítomny.
157
Poznámka: Ekvivalentem DSM-IV pro Hebefrenní schizofrenii je Dezorganizo- vaný typ

schizofrenie.
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Schizofrenii, dezorganizovaný typ

Typ Schizofrenie, který splňuje následující kritéria:
A. V popředí jsou:
(1) dezorganizovaná řeč;
(2) dezorganizovaná chování;
(3) oploštělá nebo nepřiměřená emotivita.
B. Nejsou splněna kritéria pro katatonní typ.
F20.2 Katatonní schizofrenie

1. Definice
Schizofrenní porucha, při níž jsou v popředí zřetelné a rušivé psychomotorické
příznaky, které mohou střídavě měnit svou podobu mezi extrémy, jako jsou
hyperkineze a stupor, nebo povelový automatismus a negativismus. Po dlouhá
období se mohou udržovat strnulé postoje a pózování (nástavy). Kritické mohou být
epizody zuřivého neklidu. Katatonní fenomény se mohou kombinovat se snovými
stavy (oneiroidními) a s halucinacemi živých scén.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F20.2 Katatonní schizofrenie
A. Měla by být splněna obecná kritéria pro schizofrenii (F20), i když zpočátku nemusí být možné
tato kritéria identifikovat, nelze-li s pacientem
navázat kontakt.
B. Po dobu nejméně dvou týdnů musí převládat jeden nebo více z následujících katatonních
projevů:
(1) stupor (zřetelné snížení reaktivity na vnější prostředí a redukce spontánních pohybů a
aktivity) nebo mutismus;
(2) vzrušení (zřetelně nesmyslná motorická aktivita, neovlivnitelná zevními podněty);
(3) nástavy (volní zaujímání a udržování nevhodných nebo bizarních postojů);
(4) negativismus (zřetelně neúčelný odpor ke všem instrukcím nebo pokusům o pohyb, nebo
pohyb na opačnou stranu);
(5) rigidita (udržování ztuhlého postoje navzdory zevním snahám o pohnuti");
(6) vosková ohebnost (udržování končetin a těla v poloze, která je nastavena jinou
osobou);
(7) povelový automatismus (automatické plnění povelů).
158
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Schizofrenii, katatonní typ

Typ Schizofrenie, u kterého dominuji' nejméně dva z následujících příznaků:
(1) motorická nepohyblivost, projevující se katalepsií (včetně voskové
ohebnosti) nebo stuporem;
(2) nadměrná motorická aktivita (zřetelně nesmyslná, nezpůsobená vlivem
zevních podnětů);
(3) extrémní negativismus (zcela jasně nesmyslný odpor ke všem poky-
nům nebo strnulé zachovávání postojů (nástav) i proti pokusům
o jejich změnu zevní silou) nebo mutismus;
(4) zvláštnosti při provádění volních pohybů, projevující se pózováním
(volní zaujímání nepatřičných nebo bizarních postojů), stereotypní
pohyby, zřetelné manýrování nebo zřetelné grimasování;
(5) echolálie nebo echopraxie.
F20.3 Nediferencovaná schizofrenie

1. Definice
Stavy, splňující obecná kritéria pro schizofrenii, ale buďto je není možné zařadí
k žádnému ze specifických subtypů, nebo obsahují rysy z více než jednoho z nich
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F20.3 Nediferencovaná schizofrenie
(1) nejsou dostatečně zřetelné příznaky naplňující kritéria některého ze subtypů F20.0,
F20.1, F20.2, F20.4 nebo F20.5,
(2) Je přítomno tolik příznaků, že naplňují více kritérií než pro subtypy uvedené pod B
(1).
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Schizofrenii, nediferencovaný typ

Typ Schizofrenie, u kterého jsou přítomny příznaky kritéria A pro Schizofrenii, ale nesplňuje
kritéria pro paranoidní, dezorganizovaný nebo katatonní typ.
F20.4 Postschizofrenní deprese

1. Definice
Depresivní epizoda, která může být dlouhá a která vzniká po odeznění schizofrenie.
Musí být ještě přítomny některé schizofrenní příznaky, ale v klinickém obraze již
nepřevládají.
159
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F20.4 Postschizofrenní deprese
A. V průběhu posledních dvanácti měsíců byla splněna hlavní kritéria pro schizofrenii
(F20.0-F20.3), ale nejsou splněna v současné době.
B. Musí být dosud přítomen jeden ze stavů z kritéria Gl(2) a, b, c, nebo d
pro F20.0-F20.3.
C. Depresivní příznaky trvají dostatečně dlouho a jsou dostatečně závažné a extenzivní,
aby naplňovaly kritéria alespoň pro středně závažnou depresivní epizodu (F32.0).
Poznámka: V DSM-IV je Postpsychotická depresivní porucha zařazená mezi

kategorie navržené pro další výzkum.
F20.5 Reziduální schizofrenie
1. Definice
Chronické stadium ve vývoji schizofrenního onemocnění, při němž je jasně zřetelný
postup od časného stadia, vymezeného jednou nebo více epizodami, k pozdějšímu
stadiu charakterizovanému dlouhodobými, ale ne nezbytně ireverzi- bilními
negativními příznaky, a zhoršením typu zpomalení psychomotorického tempa,
hypoaktivity, oploštění emotivity, pasivity a ztráty iniciativy, chudosti množství
nebo obsahu řeči a slabé neverbální komunikace, zhoršené péče o sebe a zhoršené
sociální výkonnosti.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F20.5 Reziduální schizofrenie
A. Někdy v minulosti musela být splněna hlavní kritéria pro schizofrenii (F20), ale nejsou
přítomna v současné době.
B. V průběhu předcházejících 12 měsíců byly přítomny alespoň čtyři z následujících
„negativních" příznaků:
(1) zpomalené psychomotorické tempo nebo snížená reaktivita;
(2) trvalé snížení emotivity;
(3) pasivita a nedostatek iniciativy;
(4) málomluvnost nebo omezená vyjadřovací schopnost;
(5) nevýrazná neverbální komunikace mimikou, kontaktem očima, modulací hlasu nebo
postoji;
(6) snížená sociální výkonnost nebo péče sebe.
160
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Schizofrenii, reziduální typ

Typ Schizofrenie, který splňuje následující kritéria:
A. Chybí zřetelné bludy, halucinace, dezorganizovaná řeč a hrubě dezorgani-
zované nebo katatonní chování.
B. Trvale se projevují poruchy ve formě negativních příznaků nebo dvou či
více příznaků kritéria A pro Schizofrenii, které jsou přítomny v oslabené
podobě (např. podivná přesvědčení, nezvyklé percepční prožitky).
F20.6 Simplexní schizofrenie

1. Definice
Porucha, při níž dochází k plíživému, nicméně postupujícímu rozvoj i podivínského
chování, neschopnosti plnit požadavky příslušného společenství a k poklesu
celkového výkonu. Vyvíjejí se charakteristické negativní rysy reziduální schizo-
frenie, aniž by předcházely jakékoli zjevné psychotické příznaky.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F20.6 Simplexní schizofrenie
A. V období nejméně 1 roku se zvolna, ale neustále rozvíjejí příznaky všech
tří následujících charakteristik:
(1) výrazná a charakteristická změna celkové kvality některých způsobů
chování, projevující se ztrátou temperamentu a zájmů, bezcílným,
jalovým, do sebe zahleděným přístupem k životu a sociálním sta-
žením;
(2) postupně se objevují a prohlubují „negativní" příznaky, jako jsou
zřetelná apatie, chudá řeč, hypoaktivita, oploštění emotivity, pasivita
a nedostatek iniciativy, chudá neverbální komunikace (výrazem tváře,
kontaktem očima, modulací hlasu a postojem);
(3) zřetelný pokles sociální, studijní nebo pracovní výkonnosti.
B. Nikdy se neobjeví žádný z příznaků popsaných v kritériu G1 pro F20.0-F20.3
ani halucinace nebo dobře formované bludy jakéhokoli typu, tzn. jedinec
nikdy nesplňoval kritéria pro kterýkoli jiný typ schizofrenie nebo pro kte-
roukoli psychotickou poruchu.
C. Chybí důkazy o demenci nebo o jiné organické duševní poruše ve smyslu j
sekce FOO-F09.
Ekvivalent DSM-IV: V DSM-IV je Simplexní, zhoršující se Schizofrenie (Sim-

plexní schizofrenie), zařazená mezi kategorie, navržené pro další výzkum.
G. Epidemiologie
Údaje o prevalenci se od sebe značně liší podle toho, v jakém prostředí a za jakých
okolností byly studie prováděny (město, venkov, ambulance, kliniky,
161
nemocnice apod.). Odhady prevalence jsou od 0,2% do 2%. Celoživotní prevalence

je přibližně 0,5-1%.
Schizofrenie je většinou chronická porucha, a proto je incidence podstatně nižší než
prevalence (asi 1:10 000 za rok). Poměr pohlaví ženy/muži je 1:1- Nález vyšší
prevalence v nižších socioekonomických skupinách je pravděpodobně způsoben
„společenským úpadkem" jedinců se schizofrenií. Podle některých studií je prevalence
nižší mezi příslušníky židovské víry než mezi katolíky a protestanty. Incidence je
vyšší v zimním a časném jarním období.
H. Etiologie a patogeneze
Schizofrenní poruchy jsou charakterizovány množstvím příznaků a vlastností,
které se navenek projevují především změnami v chování a jednání, a které
považujeme za „výsledný produkt" aktivity centrálního nervového systému.
Navzdory intenzivnímu výzkumu nebyl dosud objeven žádný jednotný kauzální
faktor schizofrenních syndromů, a převažuje názor o multifaktoriální etiologii
schizofrenie. Nejčastěji se uvažuje o modelu, který předpokládá, že jedinec,
u něhož došlo k rozvoji schizofrenie, je specificky biologicky vulnerabilní. Byly
prokázány narušené spoje mezi různými oblastmi mozku, vznikající pravděpo-
dobně při vývoji nervového systému. Porucha by mohla být potom vyvolána
expozicí zátěži. Tato zátěž může být biologická, genetická, psychosociální nebo
způsobená zevním prostředím. Nadějné jsou vývojově koncipované studie, uva-
žující především o geneticky podmíněné poruše časování rozvoje mozkových
hemisfér.
Přes velkou rezervovanost k otázce kauzality nálezů řady studií nám množství
současných poznatků umožňuje lépe schizofrenním poruchám rozumět a přede-
vším je lépe léčit. Jedná se zejména o studie
(1) genetické,
(2) individuálního vývoje poruchy se zřetelem k psychologii jedince a zevním
faktorům se zvláštním zřetelem na jeho rodinu,
(3) biopsychosociálního stavu jedince v době onemocnění.
I když informace z uvedených oblastí jsou důležité, žádná z nich sama o sobě
nevysvětluje vznik schizofrenie. Následuje soupis nejčastěji citovaných nálezů,
které můžeme považovat spíše za nálezy souběžné (konkomitující) s klinickým
obrazem schizofrenie než za nálezy související s etiologii a patogenezou této
poruchy.
1. Genetika. Genetické studie se soustředily především na pokrevní příbuzné,
dvojčata a studie adoptovaných dětí. Byly zjištěny relace, které svědčí o genetické
komponentě schizofrenie. Převažuje názor o větší pravděpodobnosti polygenní teorie
schizofrenie. Nasvědčují tomu následující okolnosti:
a. výskyt poruchy i v případě, že oba rodiče jsou normální,
b. spektrum závažnosti poruchy od velmi těžké po lehčí,
162
c. závažněji postižení jedinci mají více nemocných příbuzných než méně

závažně postižení,
d. riziko se zmenšuje se zmenšujícím se počtem sdílených genů,
e. porucha může byt přítomna v příbuzenstvu ze strany matky i otce.
U příbuzných prvého stupně pacienta se schizofrenií je riziko výskytu po-
ruchy 10-12%. U příbuzných druhého stupně 5-6%. U dítěte dvou schizo-
frenních rodičů je riziko výskytu 40%. Riziko u dvojvaječného dvojčete je
12-15%, u jednovaječného 45-50% (novější údaje hovoří až o 85%).
Genetická interpretace nálezů je poněkud oslabována zjištěním, že u 81 %
pacientů (podle některých studií až jeden z deseti pacientů) nejsou mezi pří-
buznými prvního stupně stejně postižení jedinci, a více než 60% pacientů má
rodinnou anamnézu co do výskytu schizofrenie zcela negativní. Jiné studie
potvrdily genetickou komponentu, ale vyloučily možnost vysvětlení schizo-
frenie jako poruchy jediného genu. Předpokládá se, že vloha k onemocnění je ze
76% pod genetickou kontrolou. Pro podezření z nositelství genu nebo skupiny
genů schizofrenie je nejčastěji studován 5. chromozom.
Nové úvahy vyplývají zopakovaných důkazů, svědčících proti faktorům
prostředí jako vyvolávajícímu činiteli a pro souvislost s genem pro schizofrenii,
který by mohl být přítomen na chromozomech X a Y. Souvisí pravděpodobně s
postupem rozvoje mozkových hemisfér a s vývojem řeči.
2. Biochemické faktory. Jsou uvedeny známější hypotézy a látky, které byly ve
zvýšené míře zkoumány ve spojitosti se schizofrenií,
a. Dopaminováhypotéza'. Nejčastěji citovanými a zkoumanými biochemickými
koreláty schizofrenie jsou dopamin a dopaminové receptory v různých
částech mozku. Původním podnětem bylo pozorování, že fenothiaziny, které
zlepšují průběh schizofrenie, naopak zhoršují Parkinsonovu nemoc, známou
poměrně již dlouho jako nemoc z nedostatku dopaminu. Bylo zjištěno, že
levodopa, přímý prekurzor dopaminu, způsobuje exacerbaci schizofrenie
stejně jako látky, které blokují přeměnu dopaminu na noradrenalin (např.
disulfiram). Navíc se ukázalo, že psychózu lze aktivovat psychostimulancii,
která působí jako nepřímí agonisté dopaminu (např. amfetamin). In vitro jsou
dopaminové receptory blokovány neuroleptiky, a mezi mírou blokády a
antipsychotickým účinkem je lineární závislost. Nelze ovšem tvrdit, že
poruchy hladin dopaminu a změny na dopamino- výchreceptorech můžeme
považovat za příčinu schizofrenie. Léky, které mění hladiny dopaminu, jsou
účinné nejenom u schizofrenie, ale i u mánie, u psychóz způsobených
kortikosteroidy, u psychogenních psychóz a dalších duševních poruch. Dosud
neznámé vazby mezi novými atypickými neuroleptiky a dopaminovými a
serotoninovými receptory odhalila pozitronová emisní tomografie. Zatímco
tzv. typická neuroleptika se vyznačují
163
především blokádou strialálních D2receptorů, tzv. atypická neuroleptika

blokují především receptory D3aD4 v limbickém systému. Tím by mohl být
vysvětlen menší výskyt extrapyramidových příznaků při léčbě atypickými
neuroleptiky. Byla též prokázána vazba klozapinu a risperidonu na receptory
5-HT2 frontálního kortexu s následnou úvahou o této vazbě jako možné
příčině nízkého skóru deprese u pacientů léčených klozapinem (hlavním
cílovým receptorem klozapinu je D4).
b. Noradrenalinová hypotéza. Vedla k ní úvaha o zvýšené aktivitě noradre-
nalinu při schizofrenii, která by mohla být příčinou zvýšené senzitivity vůči
senzorickým vjemům.
c. Hypotéza o gama-aminomáselné kyselině (GABA). Snížená aktivita GABA
vede ke zvýšené dopaminové aktivitě.
d. Serotoninová hypotéza. U některých pacientů s chronickou schizofrenií byl
nalezen zřetelně abnormální metabolismus serotoninu (se zvýšenými i
sníženými hladinami serotoninu v krvi).
e. Fenylethylamin - endogenní amin, je velmi podobný amfetaminu. Ve
zvýšeném množství by mohl být odpovědný za všeobecně zvýšenou ná-
chylnost ke vzniku schizofrenie.
f. Halucinogeny - předpokládá se, že některé endogenní aminy mohou podléhat
abnormální methylaci, jejímž výsledkem by mohly být endogenní
halucinogeny.
g. Enzymy: (1) Snížené hladiny monoaminooxidázy na krevních destičkách
pravděpodobně souvisejí se závažností psychopatologického obrazu. (2)
Inhibitory dopamin-beta-hydroxylázy prohlubují psychotické fenomény u
některých pacientů. (3) U některých pacientů se schizofrenií a mánií byly
zjištěny vyšší hladiny kreatinin fosfokinázy. (4) Hladiny katechoI-O-me-
thyltransferázy bývají zvýšené nebo snížené.
h. Endorfiny a prostaglandiny - nebyla zjištěna specifická korelace se schizo-
frenií.
i. Gluten, součást proteinů pšenice, kterou někteří pacienti se schizofrenií
nesnášejí.
j. Zajímavé jsou také studie imunoglobulinů, endorfinů a enkefalinů, methy-
lových donátorů (např. methioninu), a dalších látek.
3. Infekční teorie. Některé neuropatologické změny u pacientů se schizofrenií by
mohly svědčit pro infekci pomalými viry: glióza, gliová zjizvení, přítomnost
protivirových protilátek v séru a mozkomíšním moku u některých pacientů.
Infekční teorii by mohla podporovat také zjištění o perinatálních komplikacích a
sezónních charakteristikách dat narození.
4. Zvláštní abnormity. Různými laboratorními metodami bylo u schizofrenních
poruch nalezeno množství odchylek (anatomických, neurofyziologických, hor-
164
monálních, imunologických, neuropsychologických) od zdravých jedinců nebo

u stejných pacientů mezi obdobím akutního stadia onemocnění a v remisi.
Některé byly předčasně považovány za příčinu poruchy (např. enkefaliny,
odstraňované pomocí hemodialýzy). Přestože převažuje názor o heterogenitě
schizofrenních poruch, řada výzkumníků se stále snaží o nalezení jediného
kauzálního faktoru.
a. Počítačová tomografie CTprokázala korovou atrofii u 10-35% pacientů.
Vyšší je incidence rozšířených mozkových komor (10-50% rozšíření la-
terálních komor a třetí komory) a atrofii limbických struktur temporálního
laloku a mozečku. Menší jsou rozměry krania, mozku, zejména ve frontální
oblasti. Byla prokázána ztráta buněk v oblasti limbických struktur, zejména v
hipokampu a prefirontálním kortexu. Nižší je radiodenzita mozkového pa-
renchymu.
b. Pozitronová emisní tomografie (PET). V některých případech je snížen
metabolismus frontálního a parietálního laloku, relativně vysoký je meta-
bolismus posteriomích částí mozku, bývá abnormální lateralita. Podobné
nálezy uvádějí práce vycházející z metody SPÉCT.
c. Nukleární magnetická rezonance (MRI). Strukturálníabnormity byly nale-
zeny u většiny pacientů se schizofrenií. Zvláště často zahrnují temporální
laloky, frontální laloky, bazální ganglia, thalamus, corpus callosum a septum
pellucidum. Nacházejí se v obou hemisféyách. Zatím ojedinělé studie s
pomocí spektroskopické nukleární magnetické rezonance (MRS) uvádějí
podobné nálezy jako PET.
d. Měření průtoku krve mozkem. U některých pacientů je snížen klidový průtok
krve frontálním lalokem, zvýšený parietálním lalokem a snížený celkový
průtok krve mozkem. Poruchy průtoku byly nalezeny také v tem- porálním
laloku a v bazálních gangliích. Společně s nálezy PET a CT svědčí také
průtok krve mozkem o dysfunkci frontálního laloku. Může však jít i o
dysfunkci sekundární k patologii v jiné části mozku.
e. Elektroencefalogram. Většina schizofrenních pacientů má normální nález na
EEG, ale u některých je redukováno pásmo alfa a je zvýšena aktivita v pásmu
delta a theta. Jsou známé i paroxysmální abnormality a zvýšená senzitivitalc
aktivačním metodám, např. spánkové deprivaci. V temporál- ních a
frontálních lalocích byla v několika případech nalezena skrytá epileptická
ložiska, která nejsou patrna ve skalpovém rutinně snímaném EEG.
f. Polysomnografie. V období epizod dochází k redukci 4. stadia spánku
(zejména v prvé polovině noci), a je redukován nebo chybí rebound fenomén
REM a 4. stadia spánku po úplné spánkové deprivaci.
g. Evokované potenciály. Byla zjištěna iniciální hypersenzitivita vůči senzo-
rické stimulaci s pozdějším kompenzačním snížením procesu zpracování
informací na vyšší korové úrovni.
165
h. Imunologické studie. U některých pacientů byl zjištěn výskyt atypických

lym-
focytů a snížení poětu přirozených zabiječských buněk (natural killer cells).
i. Endokrinologické studie. U některých pacientů jsou snížené hladiny lute-
inizačního hormonu a folikulostimulačního hormonu. Bývá snížena sekrece
prolaktinu a růstového hormonu po stimulaci GRH nebo TRH a snížená
sekrece růstového hormonu po stimulaci apomorfinem.
j. Histopatologie. Dosud nebyly zjištěny žádné konzistentní nálezy struktu-
rálních defektů. Pyramidové buňky v oblasti hipokampu bývají neuspořá-
dané, mají často jinou orientaci než u zdravých jedinců. Bývají zmiňovány
nálezy sníženého počtu neuronů, zvýšené gliózy, degenerace limbického
systému, zvláště amygdaly, hipokampu, cingulárního kortexu a bazálních
ganglií (zejména substantia nigra a dorzolaterálního prefrontálního kortexu).
Podle Weinbergerovy školy vede léze ventrálního hipokampu, ke které dojde
v perinatálním období, k deaferentaci prefrontální kůry a nucleus accumbens.
(Manifestace poruchy těchto okruhů začíná v experimentech na zvířatech až
v adolescenci a časném věku dospělosti.) Tato léze by mohla vysvětlovat
prokázané zvýšení mezolimbického dopaminergního přenosu a snížení korti-
kálního obratu dopaminu u pacientů se schizofrenií v dospělém věku.
k. Sledovací oční pohyby. Byly prokázány poruchy sledovacích očních pohy-
bů. Nadbytek sakadických očních pohybů, které nemají korektivní funkci,
je považován za projev korové poruchy - dezinhibice v důsledku narušené
funkce frontálního laloku. Paroxysmální sakadické oční pohyby byly sle-
dovány u 50-80% pacientů se schizofrenií a u 40-45% příbuzných prv-
ního stupně (ve srovnání s prevalencí 8-10% u zdravé populace).
l. Neurologie. U 50-100% pacientů je možné nalézt více či méně zřetelné
neurologické poruchy: je zvýšená prevalence primitivních reflexů (např.
úchopového), abnormální stereognoze a diskriminace dvou bodů, poruchy
diadochokineze.
m. Neuropsychologické testy. Odpovědi na Tématický apercepční test (TAT) a
Rorschachův test bývají obvykle bizarní. Rodiče pacientů se schizofrenií vy-
kazují více deviací v projektivních testech než rodiče normálních jedinců
(může se jednat také o vliv soužití s nemocným jedincem). Halsteaova-Rei-
tanova baterie prokazuje sníženou pozornost a inteligenci, snížený retenční
čas a porušení schopnosti řešit problém přibližně u 20-35% pacientů. Pacie-
nti se schizofrenií mají ve srovnání se zdravými jedinci i snížený inteligenční
kvocient (rozsah IQ je však značný). S progresí poruchy se snižuje IQ.
5. Psychosociální faktory.
a. Individuální vývoj. Při pokusech o vysvětlení vzniku schizofrenie na základě
poruchy intrapsychického vývoje se používaly zejména různé psychoana-
lytické modely, např. o neschopnosti dítěte dokončit vývoj, jáství" (ego)
166
a interpretovat tak správně realitu při potřebě realizovat vnitřní popudy.

V současné době jsou testovány zejména vazby dítěte a matky do věku
dvoujet, adaptace v různých sociálních rolích nebo způsoby soustředění
projevů poruchy na sebe sama.
b. Vývoj uvnitř rodiny. Podle některých teorií souvisí patogeneze schizofrenie
s porušenými interakcemi uvnitř rodiny, mezi jednotlivými členy, z nichž
někteří mohou být sami narušeni.
c. Vývoj uvnitř společnosti a v okolním prostředí. Řada studií dokazuje, že
vulnerabilní jedinci mohou reagovat vývojem schizofrenní poruchy při
souběhu nepříznivých společenských a environmentálních okolností.
V této souvislosti byly zkoumány vlivy
ca. hustoty populace (prevalence schizofrenie je zřetelně vyšší v hustě
zabydlených oblastech, zejména ve městech s větším počtem obyvatel
než 1 milion než v menších městech nebo na venkově;
cb. socioekonomický status (mnoho studií prokazuje větší výskyt schizof-
renie v nižších socioekonomických skupinách obyvatelstva, přičemž je
diskutována otázka, nakolik se na tomto zjištění podílí okolnost, že
nemocní schizofrenií „upadají" postupně do těchto nižších skupin;
cc. datum narození (incidence schizofrenie je v USA signifikantně vyšší u
osob narozených v zimě - v lednu, únoru a březnu, zatímco v Jižní Africe
v červenci, srpnu a září, tedy v zimním obdobíjižní polokoule);
cd. další faktory, jako jsou stres, vliv emigrace s následnou kulturní dis-
lokací, industrializace aj.
6. Psychodynamické' faktory. Ke kompletnímu pochopení symboliky příznaků je
nezbytné porozumět psychodynamickému vývoji poruchy. Vnitřní zážitky a
zkušenosti pacienta znamenají obvykle matoucí a vše ostatní zakrývající příliv
vjemů, který vede k rozvoji obranných mechanismů jako pokusu vypořádat se s
mocnými doprovodnými afekty. S přiměřeným hodnocením reality interferují tři
primitivní obranné mechanismy:
a. Psychotická projekce - vnitřní pocity agrese, sexuality, chaosu a zmatenosti
jsou projikovány do vnějšího světa a jsou chápány jako vnější síly působící
proti pacientovi. Dochází tak k setření hranic mezi vnitřními prožitky a
podněty zevního světa. (Mechanismus projekce bývá považován za hlavní
obranný mechanismus paranoi, resp. trvalé poruchy s bludy.)
b. Reaktivní formování - obrácení rušivých myšlenek nebo impulzů v jej ich
opak.
c. Psychotické odmítání - zahrnuje transformaci matoucích podnětů v bludy a
halucinace.
Všechny uvedené faktory, biologické, psychosociální i psychodynamické, mohou
hrát roli při vzniku a průběhu schizofrenie. Je patrně ještě daleko doba, kdy
167
DuSevnt a behaviorální poruchy
budeme znát rozhodující kauzální faktory pravděpodobně heterogenního okruhu

schizofrenií. Již dnes ale dokážeme velmi efektivně využívat výsledků výzkumu
k léčbě těchto poruch a k vytváření optimálních podmínek pro život pacientů.
Podle současných potvrzení expertních týmů Světové zdravotnické organizace
se prostředky vynaložené na léčbu a rehabilitaci nemocných se schizofrenií mno-
honásobně společnosti vracejí ve formě uchování produktivní pracovní schop-
nosti významného procenta těchto nemocných.
1. Věk začátku onemocnění je nejčastější mezi pozdní adolescencí a polovinou
třetího decénia. U žen je věk začátku v průměru vyšší. Epizodu obvykle před-
cházejí prodromální příznaky, nejčastěji úzkost, pocity zmatku a nejistoty
z měnícího se spektra vjemů, pocity izolace, strachu nebo deprese. Prodromální
příznaky vznikají plíživě nebo náhle. U predisponovaných jedinců mohou
epizody začít po vyvolávající (precipitující) události, např. po emočním trau-
matu, požití drogy, v izolaci. V klasických případech dochází v průběhu schi-
zofrenie k postupnému úpadku (deterioraci) osobnosti a akutní exacerbace
nasedají na chronický obraz. Snížená odolnost vůči stresu je trvalá.
V průběhu onemocnění se obvykle snižuje mohutnost floridních pozitivních
psychotických příznaků (zejména halucinace, bizarní bludy) a zvyšuje se
množství a nápadnost reziduálních negativních příznaků (např. emoční oploš-
tělost, špatné dodržování osobní hygieny, různé zvláštnosti chování). V prů-
běhu reziduální fáze dochází často k rozvoji postpsychotické deprese.
K relapsům v období dvou let dochází přibližně u 40% pacientů při farma-
kologické léčbě a asi u 80% pacientů bez léčby psychofarmaky. 50% pacientů
se pokouší o sebevraždu, z toho asi 10% úspěšně. Množství násilných činů
není vyšší než v běžné populaci. Častější jsou náhlá úmrtí, interní onemoc-
nění, kratší je celková délka života. Pacienti se schizofrenií v neindustriálních
rozvojových zemích mají lepší prognózu než v industriálních západních spo-
lečnostech.
2. Dobrá prognóza bývá spojena s následujícími činiteli:
a. Akutní začátek se zřetelnými precipitačními okolnostmi. -
b. Dobrá premorbidní sociální a pracovní anamnéza.
c. Pozdější věk začátku.
d. Poruchy nálady (zejm. deprese).
e. Paranoidní subtyp.
f. Pravděpodobně katatonní subtyp. Některé okolnosti by mohly svědčit o
příbuznosti katatonní schizofrenie s okruhem afektivních poruch (dobrá
terapeutická odpověď na elektrokonvulzivní léčbu a lithium, v rodinné
anamnéze je více nemocných s poruchami nálady než schizofrenií).
168
g. Život v manželství.
h. V rodinné anamnéze jsou poruchy nálady.
i. Převažují pozitivní příznaky.
j. Zmatenost.
k. Napětí, úzkost, hostilita.
3. Špatná prognóza bývá spojena s následujícími činiteli:
a. Plíživý začátek bez precipitujících okolností.
b. Špatná premorbidní sociální a pracovní anamnéza.
c. Časný věk začátku.
d. Stahování se do sebe, autistické chování.
e. Subtypy hebefrenní (dezorganizovaná) a nediferencovaná schizofrenie.
f. Nežije v manželství.
g. V rodinné anamnéze je schizofrenie.
h. Komplikovaný porod.
i. Přítomnost neurologických znaků a příznaků. Zahrnují zhoršení kognitiv-
ních funkcí při neuropsychiatrickém vyšetření a abnormity při vyšetření
CT, SPÉCT, PET, EEG nebo evokovaných potenciálů’
j. Převaha negativních příznaků.
k. Chybění příznaků hostility a okruhu poruch nálady.
4. Z hlediska všeobecně prognostického bývá citováno hrubé orientační „pravidlo
třetin":
- třetina pacientů vede běžný způsob života,
- třetina trpí neustále určitými příznaky onemocnění, aleje schopna žít v nor-
mální společnosti,
- třetina je trvale zřetelně postižena a vyžaduje častou hospitalizaci. Z těchto
pacientů asi 10% potřebuje trvalou institucionální péči.
J. Diferenciální diagnóza
1. Organické duševní poruchy. Mohou se při nich vyskytovat všechny příznaky
typické pro schizofrenii. U organických duševních poruch je etiologie známá
nebo s velkou pravděpodobností předpokládaná.
2. Duševní poruchy způsobené psychoaktivními látkami. Psychoaktivní látky
mohou vyvolat symptomatiku podobnou schizofrenii. Mohou však být také
pouze precipitujícím faktorem pro rozvoj epizody schizofrenie. Rozlišení je
někdy obtížné a vyžaduje delší pozorování.
3. Poruchy nálady. Podle současného pojetí se mohou vyskytovat psychotické
příznaky při mánii a při těžké depresi (v rámci unipolární i bipolární depresivní
poruchy). Rozlišení obou poruch spočívá v posouzení návaznosti a vzájemného
poměru závažnosti a délky příznakových okruhů, rodinné anamnézy,
premorbidní osobnosti, věku začátku poruchy a průběhu (s deteriorací nebo
169
bez ní) a odpovědi na léčbu. Rozlišení je někdy ještě obtížnější, dojde-li ke

vzniku těžké postpsychotické deprese nebo k rozvoji nežádoucích účinků
psychofarmak (např. sedace, snížení psychomotorického tempa, farmako-
genní deprese, oploštění emotivity).
4. Schizoafektivní porucha. Souběh příznakových okruhů poruch nálady a schi-
zofrenie, časové dimenze průběhu ani další okolnosti nedovolují upřednost-
nění volby jediné z těchto dvou typů poruch.
5. Trvalá poruchy s bludy. Nebizarní, systemizované bludy trvají nejméně tři
měsíce. Osobnost je zachována a pacient je schopen výkonu pracovních a so-
ciálních funkcí na relativně vysoké úrovni. Chybí halucinace a další schizo-
frenní příznaky. Začátek ve středním až pozdějším věku dospělosti.
6. Schizotypní porucha. Schizofrenní příznaky, pokud se vyskytují, jsou jen
krátkodobé. Příznakový okruh odpovídá spíše prodromálním příznakům
schizofrenie, ale nedochází k rozvoji zřetelných schizofrenních epizod.
7. Akutní a přechodné psychotické poruchy. Rozhodující je doba trvání floridní
symptomatiky a dlouhodobý průběh. U schizofrenie by měly trvat psychotic-
ké příznaky nejméně 1 měsíc. Po akutní nebo přechodné psychotické poruše
by měla následovat úplná remise s dosažením premorbidní roviny funkční
výkonnosti.
8. Poruchy osobnosti. Obvykle se nevyskytují schizofrenní příznaky. Pokud
jsou diagnostikovány, trvajíjenom krátkodobě. Mohou se vyskytovat v ob-
dobí dekompenzace, nejčastěji u schizoidní poruchy osobnosti, hraniční
poruchy osobnosti a paranoidní poruchy osobnosti.
9. Předstíraná (faktitivní) porucha a simulace. Dosud neexistuje spolehlivá
laboratorní metoda pro stanovení schizofrenie, a tak je možné schizofrenní
příznaky více či méně úspěšně předstírat, ať již za účelem dosažení nějakého
cíle (simulace), nebo z hlubších psychologických příčin (předstíraná
porucha).
10. Mentální retardace. Narušení intelektu, chování a emotivity může být po-
dobné jako při chronickém průběhu schizofrenie. Úroveň duševních funkcí
je ale spíše konstantní, bez zřetelného trendu poklesu. Objeví-li se příznakový
okruh schizofrenie v dostatečné délce trvání, diagnostikují se obě poruchy sou-
časně.
11. Sdílení zvláštní kulturní specifity. Zvláštní víra, pověry nebo kulty mohou
být zdrojem příznaků podobných schizofrenii.
K. Léčba
1. Historické způsoby léčby
Léčba poruch, které v současnosti klasifikujeme jako schizofrenie, představovala
ve svých počátcích podávání sedativ, omezení, izolaci a často vyjmutí ze společ-
170
F20-F29 Schizofrenie, schizotypnt poruchy a poruchy s bludy
nosti do odloučené instituce. Od začátku našeho století se pravděpodobnost pro-

puštění pacientů z hospitalizace postupně zvyšovala. Zpočátku hrály roli zejména
sociální přístupy a nefarmakologické způsoby léčby. Ke zvratu v množství a frek-
venci propouštěných pacientů došlo v polovině 50. let po objevu antipsychotických
účinků fenothiazinů. Již před tím byly v dosti širokém měřítku používány další
metody biologické léčby. Nejznámější byla komatózní léčba inzulínem. Prolon-
govaná hypoglykemická komata zlepšovala schizofrenní symptomatiku, ale
znamenala současně značné ohrožení glukózového metabolismu a samotného
mozku. Dnes se již neužívá, stejně jako komatózní léčba barbiturátová nebo
atropinová. Psychochirurgie (přetnutí drah mezi frontálními laloky a středním
mozkem - prefrontální leukotomie) byla používána od 30. let asi po dobu 20
let. Počáteční dosti drastický zásah, který vedl k chronickému apaticko-abulic-
kému syndromu, byl postupně nahražen jemnějšími metodami až k současným
stereotaktickým operacím pomocí zanořených elektrod. Tento způsob léčby je
používán jenom vzácně, zejména u těžkých poruch impulzů, homicidních nebo
autodestruktivních kompulzí apod., kdy může mít pozitivní efekt bez následné
destrukce osobnosti.
2. Současné způsoby léčby
Současný způsob léčby obsahuje kombinaci biologických, psychologických a so-
ciálních metod.
a. Psychofarmakologická léčba. Objev neuroleptik znamenal průlom v možnostech
léčby schizofrenie. Schopnost těchto farmak snižovat intenzitu i množství
akutních psychotických příznaků byla nade vší pochybnost dokázána. V prů-
běhu 40 let jejich užívání byly však ozřejměny i faktory, které limitují možnosti
jejich použití. Především ne všichni pacienti se schizofrenií odpovídají na léčbu
neuroleptiky. Systematické výzkumy prokázaly, že přibližně 30%. pacientů s
akutní exacerbací psychotických příznaků neodpovídá vůbec, nebo odpovídá jen
slabě na standardní způsob neuroleptické léčby (obvykle definovaný jako
redukce pozitivních psychotických příznaků). Neuroleptika navíc nejsou schopna
pokrýt terapeuticky celou šíři schizofrenní patologie. Zatímco účinnost vůči
pozitivním příznakům je vysoká, působí jen velmi slabě nebo nepůsobí vůbec na
okruh negativních příznaků. Nedokáží zabránit úpadku v oblasti sociálních a
pracovních funkcí, a to ani v případě, kdy úspěšně ovlivní pozitivní
symptomatiku. V neposlední řadě jsou neuroleptika původcem celé řady
nežádoucích účinků, které často nejsou tolerovány pacientem ani jeho okolím, a
mohou být příčinou odmítání biologické léčby. Z celkového počtu asi 30
neuroleptik, která byla postupně vyvinuta a jsou klinicky užívána, se jednotlivá
neuroleptika vzájemně liší pouze ve spektru nežádoucích účinků (více sedativní
nebo více extrapyramidové nežádoucí účinky), v mohutnosti účinku (vysoká,
střední, nízká antipsychotická účinnost) a v aplikační formě
171
(perorální, injekční, krátkodobě působící, semidepotní, depotní). V současné době

je farmakologický výzkum soustředěn na vývoj nových typů neuroleptik
(„atypických") s větší šíří účinnosti a s menšími nežádoucími účinky. Tera-
peutický účinek „standardních" neuroleptik byl vysvětlován především blokádou
dopaminových D2 receptorů. Nové objevy v oblasti dopaminového systému (viz
dopaminová hypotéza) a průkaz antipsychotické účinnosti atypického
neuroleptika klozapinu jsou základem pro současný pokrok na poli
psychofarmakologie v oblasti schizofrenie. Rozdělení neuroleptik na atypická a
typická (klasická/tradiční) je stále více zpochybňováno, a řada autorů doporučuje
nahradit je farmakologickou klasifikací: (1) selektivní antagonisté dopaminových
receptorů (např. blokátory receptorů D2, jako jsou remoxiprid a sulpyrid), (2)
antagonisté více receptorů (např. klozapin, risperidon a většina starších
neuroleptik) a (3) nedopaminové léky (dosud nenalezeny).
Pro výběr neuroleptika nejsou dosud k dispozici závazná indikační schémata, a
je třeba postupovat individuálně. V úvahu je třeba brát aktuální psychický a
somatický stav pacienta. Pokud byl již v minulosti léčen psychofarmaky, bývá
dobrým vodítkem znalost minulé odpovědi na léčbu. Je třeba znát spektrum
účinnosti a nežádoucích příznaků každého neuroleptika. Dávkování se řídí
závažností psychotických příznaků a individuální odpovědí na léčbu. Léčba bývá
obvykle zahajována vyššími dávkami, po stabilizaci stavu (většinou do 4 týdnů)
se přechází na udržovací dávky, a dojde-li k remisi, je možné zkusmo léky
vysazovat (obvykle po 6 měsících).
b. Elektrokonvulzivní terapie. K jejímu vzniku přispělo původní pozorování pacientů s
velkými epileptickými záchvaty, po nichž docházelo k ústupu schizofrenních
symptomu. Dosti dlouho se tradovala teorie o „inkompatibilitě epilepsie a
schizofrenie". V současné době se elektrokonvulzí užívá u schizofrenie vzácněji,
většinou při rozvoji katatonní nebo depresivní symptomatiky.
c. Psychosociální terapie. Psychofarmakologická léčba schizofrenie je o to účin-
nější, oč komplexnější je současný psychosociální přístup k pacientovi. Zejména
rodinná terapie a trénink sociálních návyků vyžadují systematickou práci
terapeutického týmu. Pozitivnější účinek psychoanalýzy nebo jiných
individuálních psychodynamických přístupů proti podpůrné psychoterapii nebyl
prokázán.
Na prvém místě musí být při zahájení léčby zvážen způsob přístupu k
pacientovi, zajištěna jeho bezpečnost a získání jeho důvěry. Nezřídka je zapo-
třebí v akutním stadiu intenzivní péče s 24hodinovým sledováním a někdy i
omezením nemocného. Od samého počátku kontaktu s pacientem je třeba
dbát na zachování dobrého vztahu terapeut-pacient. I při floridní psychotické
symptomatice a zdánlivě zcela ztraceném smyslu pro realitu vnímá pacient
vždy velmi citlivě vztah okolí vůči sobě. Restriktivní opatření zpětně nehod
172
notí negativně, byla-li skutečně nezbytná a prováděná profesionálně,

humánně
a s taktem. Pacienta je třeba citlivě dovést k akceptování terapeutické komu-
nity, v níž se ocitl a do níž by se měl po odeznění akutního stadia poruchy
zapojit.
Termín podpůrná psychoterapie neznamená pouze podporu vnější, tedy
ochranu, péči, ocenění při zlepšování apod. Znamená též podporu základní
osobnostní struktury. Cílem léčby není změnit či restrukturovat již tak osla-
bené a vulnerabilní ego. Zpočátku je zapotřebí především řešit okamžité,
aktuální denní problémy a pomáhat rozvíjet sociální dovednosti. Odeznění
nepříjemných příznaků potom přispívá samo o sobě k úspěšné adaptaci.
K podpůrné psychoterapii patří i rodinná terapie, která je většinou zcela ne-
zbytnou součástí readaptace nemocného.
III. F21 SCHIZOTYPNÍ PORUCHA

A. Definice
Schizotypní porucha se vyznačuje excentrickým chováním a anomáliemi myš-
lení a emotivity, které připomínají schizofrenii, ale není přítomen žádný ucelený
a charakteristický schizofrenní příznakový okruh.
Začátek poruchy není definován, a vývoj i průběh jsou obvykle podobné jako
u poruch osobnosti.
B. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F21 Schizotypní porucha
A. U jedince se musí projevovat nejméně čtyři z následujících charakteris-
tik po dobu nejméně dvou let, trvale nebo epizodicky:
(1) nepřiměřené nebo omezené emoční reakce (nemocný vyhlíží chladně
a povzneseně);
(2) chování nebo vzezření je podivné, výstřední nebo zvláštní;
(3) nespolečenský vztah k jiným lidem a sklon k sociálnímu stažení;
(4) podezíravost nebo vztahovačné myšlení;
(5) podezření na paranoidní bludy;
(6) obsedantní ruminace bez vnitřní schopnosti odporu, často s dysmor-
fofobickým, sexuálním nebo agresivním obsahem;
(7) občasné somatosenzorické iluze a depersonalizační a derealizační zážitky;
(8) vágní, obřadné, metaforické, komplikované a často stereotypní myšlení a řeč bez
masivní inkoherence;
173
(9) občasné, přechodné, jakoby psychotické epizody s intenzivními bludy, sluchové

nebo jiné halucinace a bludům podobné představy, vznikající obvykle bez
vnějšího podnětu.
B. Jedinec nikdy nesplňoval kritéria pro některou z poruch F20.- (schizofrenie).
Ekvivalent DSM-IV: DSM-IV zařazuje tuto poruchu mezi poruchy osobnosti jako
Schizotypní poruchu osobnosti.
Poznámka: Pro obtížnou diferenciaci od jiných podobných poruch (viz diferen-

ciální diagnostika) je schizotypní porucha diagnostikována jen vzácně.
C. Epidemiologie
Prevalence poruchy je udávána kolem 3%. Zvýšená prevalence je v rodinách
pacientů se schizofrenií. Je častější u mužů než u žen.
Nejsou známé. Genetické studie rodin, dvojčat a adoptovaných dětí svědčí pro
příbuznost se schizofrenií.
Schizotypní porucha má relativně stabilní průběh. U malé části pacientů může
dojít k rozvoji schizofrenie nebo jiné psychotické poruchy.
F. Diferenciální diagnóza
1. Schizofrenie, trvalé poruchy s bludy, poruchy nálady s psychotickými příznaky.
Všechny uvedené poruchy jsou charakteristické určitým obdobím setrvalých
psychotických příznaků.
2. Paranoidní a schizoidní porucha osobnosti. Schizotypní porucha se liší od obou
přítomností kognitivních a percepčních deformací, podivínstvím a excentrickou.
3. Vyhýbavá porucha osobnosti. Vyhýbání se je podmíněno obavou z odmítnutí,
zatímco u schizotypní poruchy chybí potřeba kontaktu.
4. Narcistická porucha osobnosti. Pokud se vyskytne podezíravost, sociální stažení
a odcizení, jsou motivovány obavou z odhalení nějaké nedokonalosti nebo
chyby.
5. Hraniční porucha osobnosti. V popředí jsou poruchy emotivity, afekty,
impulzivita.
6. Přetrvávající změny osobnosti, které nelze přisoudit hrubému poškození nebo
nemoci mozku. Vodítkem je změna osobnosti, která nastane po definovatelné
příčině.
7. Porucha osobnosti nebo chování jako reziduální stav po užívání psychoak- tivní
látky. Podmínkou je změna osobnosti, která zřetelně souvisí s užíváním látky.
174
F20-F29 Schizofrenie, schizotypní poruchy ci poruchy s bludy
G. Léčba
Farmakologická léčba může být obdobná jako u reziduální schizofrenie (nízké
dávky neuroleptik, kombinace s benzodiazepiny). Vhodná je podpůrná psycho-
terapie, někdy je možné využít i skupinové psychoterapie a terapie prostředím.
IV. F22 TRVALÉ DUŠEVNÍ PORUCHY S BLUDY

A. Definice
Poruchy, u kterých jedinou nebo nej nápadnější charakteristikou jsou dlouho-
dobé bludy a které nemohou být klasifikovány jako organické, schizofrenní nebo
afektivní.
B. Historie
Mezinárodní psychiatrická klasifikace MKN-10, stejně jako americké klasifikace
DSM-III a DSM-IV, změnila organizační strukturu a koncepci paranoidních poruch
a přejmenovala tuto kategorii na trvalé duševní poruchy s bludy (persistent
delusional disorders). Tato změna má zvýraznit skutečnost, že u poruch, které byly
dříve nazývány „paranoidní poruchy" („paranoidní psychózy"), není vždy nezbytně
v popředí pouze tzv. paranoidní myšíení.
Zájem o tyto poruchy byl od samého počátku pravděpodobně vyvolán nápadnou
disproporcí mezi osobností jedince, v širším měřítku nepostiženou, a jeho snahou
usilovně, vášnivě a tvrdohlavě hájit a prosazovat myšlenku, která je podle názoru
lékaře, rodiny i přátel zcela nepravděpodobná. Tuto myšlenku nebo představu nelze
jedinci žádnými logickými argumenty a důkazy vyvrátit. Po většinu období historie
psychiatrie se pro takovou poruchu používaly termíny „paranoia", „paranoidní
psychóza" nebo „paranoidní porucha".
Termín „paranoia" zavedl Kahlbaum v r. 1863 a označoval jím pacienty s bludy, u
kterých nedocházelo k deterioraci emotivních a intelektových funkcí. Kraepelin
včlenil paranoiu jako kategorii duševních onemocnění do své učebnice v r. 1912.
Zdůrazňoval především nenápadný, pozvolný začátek onemocnění a chronický
průběh. Oba autoři vycházeli z dlouhodobých pozorování relativně malé pod-
skupiny duševně nemocných, u kterých byl blud nej nápadnějším nebo jediným
projevem jejich onemocnění.
Ve většině zemí, v nichž se užívalo termínu paranoia, označoval tento pojem
poruchy s převažující tématikou bludné podezíravosti nebo bludného přesvědčení o
pronásledování. Toto úzké ohraničení však neměli původní autoři na mysli, a navíc
se ukázalo, že se nejedná o termín, který by označoval klinicky validní jednotku.
t) Český překlad anglického terminu delusional disorder jako duševní porucha s bludy je dosud diskutován.
Přibývají argumenty pro přijetí termínu bludová porucha (nikoli „bludná" od „bloudit").
175
Při vývoji kritérií pro DSM-III i MKN-10 bylo rozhodnuto zavést termín po-
ruchy s bludy (bludové poruchy), resp. trvalé poruchy s bludy. Stalo se tak ze-
jména s přihlédnutím k praxi psychiatrů mnoha evropských zemí, v nichž se do
jediné skupiny řadí pacienti s jakýmkoli systemizovaným bludem (sexuálním,
religiózním, velikášským, somatickým apod.). Byla tak vyřešena i terminolo-
gická nejasnost, kdy pojem „paranoidní" byl chápán především jako označení
pro nadměrnou podezíravost či pocit pronásledování, zatímco termínu „para-
noidní porucha" se používalo k označení poruchy s jakýmkoli bludem, tedy
nikoli jen bludem podezíravosti nebo pronásledování.
Trvalou duševní poruchou s bludy rozumíme takovou poruchu, u níž dlouho-
dobé bludy znamenají jedinou nebo nejnápadnější klinickou charakteristiku a kte-
rá nemůže být klasifikována jako organická, schizofrenní nebo afektivní.
C. Diagnostika
Způsoby diagnostiky podle MKN-10 a DSM-IV jsou obsahově identické.
D. Typy poruch
F22.0 Porucha s bludy (Bludová porucha)
1. Definice
Porucha s bludy se vyznačuje rozvojem buď jediného bludu, nebo několika vzá-
jemně propojených bludů s velmi rozmanitým obsahem, které jsou obvykle se-
trvalé a někdy celoživotní. Nejsou přítomny zřetelné a trvalé halucinace, bludy
kontrolovanosti (přesvědčení, že vlastní vůle je zaměněna vůlí nějaké vnější
instituce nebo síly), oploštění emotivity nebo jasný průkaz onemocnění mozku.
Občas mohou být přítomny přechodné sluchové halucinace, zvláště u starších
pacientů, za předpokladu, že tvoří jen zanedbatelnou část celkového klinického
obrazu.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F22.0 Porucha s bludy

A. Musí být přítomny blud nebo skupina příbuzných bludů, jiných než jaké jsou uváděny
typicky při schizofrenii v kritériu Gl(l) b nebo d pro F20.0-F20.3 (tj.jiné než úplně
bizarní nebo v dané kultuře nepřijatelné, viz str. 153). Nejběžnějšími příklady jsou
perzekuční, velikášské, hypochondrické, žárli- vecké nebo erotomanické bludy.
B. Blud(y) kritéria A musí být přítomen/ny nejméně 3 měsíce.
C. Nejsou splněna obecná kritéria pro schizofrenii (F20-F20.3).
D. Nesmí být trvalé halucinace jakéhokoliv typu (ale mohou být přechodné nebo
příležitostné sluchové halucinace, které nejsou ve třetí osobě nebo nekomentují
chování).
176
E. Občas mohou být přítomny i depresivní příznaky (nebo dokonce plně rozvinutá
depresivní epizoda (F32) za předpokladu, že bludy trvají i v době, kdy se neprojevuje
žádná poruchy nálady.
F. Nejčastěji užívané vylučovací podmínky. Musí chybět průkaz primární nebo sekundární
organické duševní poruchy (F00-F09) nebo psychotické poruchy způsobené požitím
psychoaktivní látky (F1x.5).
Ekvivalent DSM-IV: Porucha s bludy. Kritéria jsou obsahově identická.
3. Stručná charakteristika nejčastějších typů bludů

1. Perzekuční blud. Pacienti věn, že jsou obětí organizovaného spiknutí. Mohou
cítit, že jsou sledováni, že jejich telefon je odposloucháván, nebo jsou pře-
svědčeni, že jejich pověst je úmyslně poškozována.
2. Erotomanický blud. Pacienti bývají přesvědčeni o tom, že jsou milováni jinou
osobou, obvykle z vysoké sociální skupiny (např. filmová hvězda, slavný zpěvák,
prominentní politik). Mohou se pokusit komunikovat s touto osobou písemně,
telefonicky nebo se dokonce neodbytně snaží dostat k němu domů. Často
vztahovačně interpretují veřejná vystoupení nebo gesta cílové osobnosti jako
důkaz, že je tato osoba miluje a že se s nimi pokouší komunikovat.
3. Velikánský blud (megalomanický). Pacienti věří, že jsou něčím neobvykle
výjimeční, že mají vynikající talent nebo schopnosti. Často stráví mnoho času
rozpracováváním velkých myšlenek, které mohou na první pohled vypadat jako
vysoce humanisticky přínosné, ale při bližším objektivním zkoumání jsou
zřetelně nereálné nebo bizarní.
4. Žárlivecký blud. Pacienti bývají přesvědčeni o tom, že jejich partneři jsou nevěrní
a nacházejí pro to všude nejrůznější důkazy. Přičítají zvláštní význam běžným
událostem, útržkům hovoru nebo náhodně přemístěným věcem v domácnosti.
5. Hypochondrický (somatický blud). Pacienti věří, že mají nějakou hroznou cho-
robu nebo že umírají. Jsou přesvědčeni o tom, že jsou zamořeni hmyzem nebo
parazity. V takovém případě se obracejí častěji na dermatologa než na psychiatra.
6. Kombinace více bludů. Žádný z bludů výrazněji neprominuje. Např. spojení
perzekučního a velikášského bludu může pacient prožívat jako přesvědčení o
pronásledování trýzniteli, kterým vadí jeho nesmírný talent, pro který nemohou
uskutečnit svoje ďábelské plány.
F22.8 Jiné trvalé poruchy s bludy

Diagnostika
Zbytková kategorie pro trvalé poruchy s bludy, které nesplňují kritéria pro poruchu s
bludy (F22.0). Poruchy, u kterých jsou bludy doprovázeny stálými halu- cinatorními
hlasy nebo schizofrenními příznaky, které však nejsou dostačující
177
Duševní a bekaviorálnt poruchy
k tomu, aby splňovaly kritéria pro schizofrenii (F20.-). Poruchy s bludy, které
trvaly méně než 3 měsíce, by se měly diagnostikovat jako akutní a přechodné
psychotické poruchy (F23).
E. Epidemiologie
Podrobnou epidemiologickou studii poruch s bludy provedl Kendler v r. 1982.
Trvalé poruchy s bludy se vyskytují poměrně zřídka. Představují přibližně 1 až
4% všech příjmů k psychiatrické hospitalizaci. Incidence poruchy se odhaduje
na 1 až 3 na 100 000 obyvatel ročně, prevalence na 0,02 až 0,03%. Onemocnění
začíná typicky ve středním nebo starším věku. U žen se tato porucha vyskytuje
častěji než u mužů, ale ne tak výrazně jako u poruch nálady. Častými přidruže-
nými faktory bývají nízký socioekonomický status a nedávná imigrace. Většina
pacientů žije v manželském svazku.
Příčina poruchy s bludy je neznámá. Byla navržena řada teorií, z nichž většina,
týkající se zejména perzekučního typu bludů, zdůrazňuje psychologické mechanis-
my. E. Kraepelin a E. Kretschmer se domnívali, že porucha je způsobena nad-
měrným stresem u osobností premorbidně nedůvěřivých a přecitlivělých na projevy
přehlížení či opovržení. Později postulovali rozvíjející se deficit schopnosti
důvěřovat jiným. N. A. Cameron (1974) zdůrazňoval, že tito jedinci nejsou schopni
sladit vlastní plány a perspektivy se situací v okolí a s plány a perspektivami lidí, s
nimiž žijí. Vypadají pak jako izolovaní, asociální jedinci, kteří jsou neustále ve
střehu, aby se neudálo něco pro ně potenciálně nebezpečného.
S. Freud považoval za velmi významné porozumění paranoidnímu myšlení a
popsal psychologický mechanismus projekce. Jedná se o proces, kdy myšlenky
nebo pocity, které jedinec odmítá akceptovat vědomě, jsou vytěsněny a přičteny
někomu jinému (projikovány na jinou osobu). Např. paranoidní blud může zna-
menat projev mechanismu projekce při latentní homosexualitě. Freudova teorie
nebyla později potvrzena a ani dnes není považována za dostatečnou k vysvětlení
patogeneze perzekučních bludů.
Podle L. Salzmana (1960) je nej významnější pacientovo nerealistické přesvěd-
čení o vlastní důležitosti a svých schopnostech jako kompenzace pocitů zranitelnosti
a méněcennosti. Svými postoji vyvolávají takoví pacienti odpor okolí, a postupně se
u nich rozvíjí podezíravost až k zjevné paranoiditě.
N. A. Cameron popsal sekvenci událostí, které vedou k rozvoji perzekučního
bludného systému. Na počátku prožívá pacient pocity osobního ohrožení a zrani-
telnosti. Zdrojem mohou být reálné nebo imaginární problémy, jako je nahluch- lost
nebo nechtěná homosexuální fantazie. Tito pacienti se pokoušejí vysvětlit si tyto
pocity hledáním a identifikováním hostilních postojů ve svém okolí. Zkoušejí
diskutovat o svých podezřeních s jinými lidmi, kteří to ovšem popírají
178
a přesvědčují pacienty o omylu. Tito lidé se postupně stávají také podezřelými.

Takto se pacienti postupně dostávají do izolace, a okruh těch, které považují za
nepřátele, se rozšiřuje. Stále s většími rozpaky hledají pacienti klíč k poznání,
co se kolem nich vlastně děje. Vysvětlení je zdánlivě nasnadě, když začnou
nacházet různé důkazy o tom, že jsou sledováni, monitorováni nebo testování.
Všichni lidé v okolí pacienta dokazují svými výroky nebo gesty, že vědí něco
víc o tom, co se děje. Noviny nebo televize mohou obsahovat tajné vzkazy nebo
zprávy. Pro organizovanou skupinu, o které je pacient přesvědčen, že koordinuje
všechny akce, razí Cameron termín „pseudokomunita“. Bludný systém začne
krystalizovat, když začnou pacienti rozvíjet hypotézu vysvětlující jejich izolova-
nost a když se rozhodnou určit toho, kdo se za jejich perzekucí skrývá. Mohou
potom podle svého úsudku zahájit soudní řízení, případně se vyhýbat domnělým
nepřátelům nebo je dokonce fyzicky napadnout. Teprve v tomto stadiu se obvykle
dostávají do popředí zájmu psychiatrů.
Uvedené psychologické formulace mají společné nedostatky. Postrádají dia-
gnostickou specifitu; podobné psychologické děje lze pozorovat u řady psy-
chiatrických poruch, u nichž se nevyskytují perzekuční bludy. U mnohých
pacientů s hypersenzitivní, asociální osobností, se vyvine jiná porucha (např.
schizofrenie). Navíc se mohou podobné fenomény vyskytnout u zcela normál-
ních jedinců ve stavu zvýšené vulnerability, např. po intoxikaci psychoaktivní
látkou nebo při únavě nebo u příslušníků náboženských skupin, jejichž přesvěd-
čení je izoluje od širší komunity. Za určitých okolností (hrozící nebezpečí) může
být zvýšená bdělost při sledování okolí adaptivním mechanismem.
Přes všechny výhrady lze považovat za prokázané, že sociální izolace, ať již
je způsobena maladaptivním typem osobnosti, fyzikálními faktory nebo kulturní
dislokací, znamená významný etiologický faktor v patogenezi perzekučních
příznaků a duševních poruch s bludy.
Genetické studie neprokázaly významnější familiární výskyt schizofrenie nebo
poruch nálady.
Pacienti mohou mít diskrétní defekty limbického systému a bazálních ganglií.
K bludné interpretaci by mohla vést porucha asociační (dlouhodobé) paměti,
způsobená chybnými neuronovými spoji zejména v těchto oblastech mozku.
G. Průběh a prognóza
Začátek onemocnění se objevuje ve středním věku, ale někdy, zvláště v případě
bludu o poruše tělesného schématu, to může být v rané dospělosti. Obsah bludu a
doba jeho počátku mohou být často spojeny s životní situací pacienta (např.
perzekuční bludy u menšinových skupin obyvatel). Odhlédneme-li od jednání a
postojů, které mají přímý vztah k bludům nebo bludným systémům, zůstávají
afektivita, řeč i chování normální.
179
Porucha je typická nenápadným začátkem bludných myšlenek (bludný nápad),

které se postupně dostanou do centra pacientova života. Bludné představy jsou
vnitřně logicky konzistentní. Často bývá pro klinika velmi obtížné posoudit, kde
končí skutečný, reálný problém pacienta a kde začínají jeho bludné fantazie. Sku-
tečný frustrující zážitek se státním orgánem nebo zaměstnavatelem může vyústit
v komplexní blud pronásledování a poškozování, do něhož je zahrnut kdokoli z
blíz-
kosti pacienta. Pacient může zahájit spor nebo žádat úřady o pomoc. Protože se mu
této pomoci nedostává s očekávanou rychlostí, zahrne tyto instituce nebo
jednotlivce
do řad svých nepřátel. Postupně se může rozvinout přesvědčení o zvláštní důleži-
tosti nebo mesiášském poslání, při němž stojí pacient sám proti ďábelským silám.
Prognóza poruch s bludy je špatná. Pacienti se jenom velmi zřídka zcela zbaví
svých bludných představ, a je velmi obtížné získat je pro léčbu. Za uspokojivé
vyústění poruchy můžeme považovat stav, kdy se mohou pacienti zúčastnit spo-
lečenského života bez nezbytné potřeby ventilovat nebo diskutovat svoje ab-
normální myšlenky.
E. Diferenciální diagnóza
F. Schizofrenie se liší tím, že má tendenci vyskytovat se v časnějším věku (i když
věkové hranice začátku obou poruch se značně překrývají) a v období epizody je
spojena s dalšími psychotickými příznaky. Jsou to zejména výrazné sluchové
halucinace, zřetelná ztráta asociací nebo zhoršení verbálních schopností, zřetelně
nelogické myšlení nebo bludy výrazně absurdního rázu.
2. Poruchy nálady. Mohou se při nich vyskytovat bludy jakéhokoli typu (zejména u
těžkých depresí). Navíc pacienti s trvalou poruchou s bludy bývají klinicky
depresivní. Pečlivou anamnézou je třeba zjistit, zda se bludné myšlení rozvinulo
dlouho před nástupem deprese, případně zda deprese byla jenom přechodného
rázu. Stejně tak mánie se může projevovat způsobem, připomínajícím velikášský
blud, a naopak pacient s bludem se může jevit, např. před publikem ochotným
naslouchat jeho myšlenkám, jako manický, se zrychleným myšlením, když se o
překot snaží přesvědčit posluchače o svojí pravdě. Není-li možné rozlišení podle
symptomatiky a průběhu, je vhodné pokusit se o léčbu antidepresivy, případně
lithiem. V případě odeznění afektivních symptomů a současně i bludů se po této
léčbě můžeme přiklonit spíše k diagnóze poruchy nálady.
3. Abúzus alkoholu. Chronické bludy se vyskytují také u pacientů s abúzem
alkoholu. V minulosti byli takoví pacienti považováni za zvláštní skupinu a
diagnostikováni jako alkoholická paranoidní psychóza. Někteří psychiatři stále
věří, že alkohol může hrát významnou roli v patogenezi paranoidních stavů.
Nicméně fenomenologicky jsou bludy identické u alkoholiků i pacientů bez
abúzu alkoholu, a neexistují žádné důkazy o různosti patogenetického
mechanismu. Klinik by neměl zaměňovat poruchu s bludy s alkoholickou ha-
180
lucinózou, která následuje po odnětí alkoholu a projevuje se halucinacemi bez

doprovodného vegetativního syndromu a dezorientace (na rozdíl od deliria).
4. Paranoidní porucha osobnosti. Někdy je obtížné odlišit ji od poruchy s per-
zekučním bludem. Důležitým vodítkem je systemizace bludného myšlení, která
je typická pro poruchu s bludy, nikoliv pro paranoidní osobnost.
5. Organické duševní poruchy a poruchy vyvolané účinkem psychoaktivních
látek(např. psychostimulancii). Mohou se vyskytovat bludy všech typů (např.
při mozkových neoplasmatech). Diferenciačním vodítkem je průkaz organické
léze nebo užití psychoaktivní látky.
I. Léčba
Téměř vždy je indikován alespoň pokus o léčbu neuroleptiky. Jen s malou prav-
děpodobností bude ovšem pacient ochoten takovou léčbu podstoupit, pokud nebude
zcela důvěřovat svému lékaři. Vzhledem k malému nebo žádnému náhledu na
onemocnění bývá získání této důvěry velmi obtížné, má však pro možnost aktivní
léčby klíčový význam. Pacienti se obávají každé situace, kterou nemají zcela pod
kontrolou. K užívání léku se odhodlají jen v tom případě, že plně důvěřují
kompetenci lékaře, jeho úsudku a motivaci. Podezřívaví pacienti se často domnívají,
že léky jim jsou podávány proto, aby jim ublížily nebo aby snížily jejich rezistenci
vůči zevnímu ovlivňování. Jakýkoli nežádoucí účinek léku, ať již skutečný nebo
domnělý, může pacienta polekat a vést k odmítání další léčby. V případě přijetí
pacienta proti jeho vůli, např. soudním rozhodnutím, umožňuje sice aplikaci léků i
bez souhlasu pacienta, ale je třeba pečlivě vážit pravděpodobné zvětšení odporu
pacienta k jakékoli léčbě v budoucnu.
Při akutnějším průběhu může vést krátkodobá farmakoterapie k návratu náhledu
pacienta a k zlepšení jeho spolupráce. Rozhodný postup lékaře může být pacientem
přijímán s vděčností. U chronických průběhů je odpověď na psycho- farmakoterapii
většinou velmi omezená. Skutečné zlepšení stavu závisí obvykle na dlouhodobé
kombinaci farmakoterapie a vhodném přístupu k pacientovi s nárůstem vzájemné
důvěry.
Paranoidní pacienti prožívají zklamání, když osoby, které byly zpočátku na jejich
straně, změní názor a odvrátí se od nich. V důsledku jejich zranitelnosti a
hypersenzitivity k prožitku odvržení nebo ztráty důvěry se pokoušejí navazovat
nové kontakty se stále větší opatrností. V tomto stadiu jsou často ochotni přijmout i
lékaře jako důvěryhodnou osobu, pokud dokáže k pacientovi přistupovat s pro-
fesionalitou a respektem. Je třeba vystříhat se paternalistického přístupu, který bývá
vnímán jako urážející. Neformální způsob kontaktu může být ze strany pacienta
přijímán jako znevažující a neseriózní. Terapeut by měl dát jasně najevo, že sice
nesouhlasí s pacientem, ale že respektuje jeho názor. Neměl by se pokoušet vyvracet
bludy logickými argumenty. Důvěra v terapeuta může vést postupně ke korekci
názoru pacienta, na vlastní bludné představy.
181
V. F23 AKUTNÍ A PŘECHODNÉ PSYCHOTICKÉ

PORUCHY
A. Definice
Akutní psychotické poruchy, při nichž zřetelné halucinace, bludy nebo poruchy
vnímání jsou značně měnlivé ze dne na den nebo z hodiny na hodinu. Tyto po-
ruchy trvají krátce a mohou být spojeny s akutním stresem.
Poznámka: Výraz „psychotický11 zde nepředpokládá žádný psychodynamický
mechanismus. Tento termín se používá pouze k označení přítomnosti halucinací
nebo bludů,nebo některých typů jasně abnormálního chování, jako je silné vzrú1
šení a zvýšená aktivita, výrazná psychomotorická retardace a katatonní jednání.
B. Historie
Pro tuto skupinu poruch se dosud nenašly natolik zřetelné a vzájemně dostatečně
rozlišující charakteristiky, které by je dovolily spolehlivě a jasně definovat a utří-
dit. Nicméně právě pro svůj zvláštní a často dramatický obraz jsou středem zájmu
mnoha odborníků již desítky let.
Nejzajímavější podskupinou je zde akutní polymorfní psychotická porucha,
která by mohla znamenat samostatnou nozologickou jednotku, nacházející se
vně ustálené Kraepelinovské dichotomie schizofrenie/maniodepresivita. Akutní
polymorfní psychotická porucha nezapadá do těchto dvou okruhů ani spektrem
psychopatologie, ani dynamikou průběhu.
Kraepelin sám přiznával, že 13% jeho „Předčasných demencí11 má dobrou prog-
nózu a nezanechává po sobě žádný defekt osobnosti. Nezávisle na Kraepelinovi
vytvořil C. Wemicke v r. 1900 koncepci Regenerativní psychózy“ s použitím
staršího francouzského termínu „les dégénérés“(A/. Legrain, 1886). Tyto psychózy
měly být charakteristické náhlým začátkem, měnlivou polymorfní sympto-
matikou a periodickým průběhem. K. Kleist (1928) zavedl termín „cykloidní psy-
chóza" pro poruchu spojující příznaky degenerativní psychózy a heterogenní
skupiny poruch, které se tehdy nazývaly afektivní psychózy s bludy. Podobně
jako předchozí autoři definoval v r. 1933 americký psychiatr Jacob S. Kasanin
„akutní schizoafektivní psychózu". Vytvořil pro ni kritéria na základě analýzy
směsi schizofrenních a afektivních příznaků u 9 pacientů. Tato psychóza má být
charakterizována:
1. překrývající se schizofrenní a afektivní symptomatikou,
2. a. náhlým začátkem,
b. projevy značného emočního rozrušení s poruchami vnímání zevního světa,
u některých pacientů s přítomností falešných smyslových vjemů,
3. trváním od několika týdnů do několika měsíců s následným uzdravením,
4. začátkem onemocnění ve věku pozdní adolescence nebo v mladém dospělém

věku,
5. normální premorbidní osobností,
6. dobrými prognostickými znaky: dobré sociální a pracovní přizpůsobení, pří-
tomnost definované a specifické zevní zátěže, zájem o život a jeho příleži-
tosti a chybění pasivity nebo stažení se do sebe.
K. Leonhard (1957) rozdělil cykloidní psychózy na tři subtypy: pohybovou
psychózu, psychózu se zmateností a úzkostně-povznesenou psychózu. Tyto
psychózy mají mít periodický a bipolární průběh s úplným návratem duševního
stavu na premorbidní úroveň. C. Perris (1974) sloučil tři Leonhardovy typy
v jedinou cykloidní psychózu a společně s I. Brockingtonem vypracovali v r. 1981
operační kritéria, která jsou často používána a citována:
A. Akutní psychotický stav u pacientů ve věku od 15 do 50 let.
B. Porucha má náhlý začátek (v rozmezí několika hodin, maximálně několika dnů).
C. Pro definitivní diagnózu se vyžaduje výskyt nejméně 4 z následujících pří-
znaků:
1. určitý stupeň zmatenosti, většinou vyjádřený jako popletenost nebo poma-
tenost,
2. bludy jakéhokoliv typu, nesouvisející s náladou, většinou s perzekučním
obsahem,
3. halucinatomí prožitky jakéhokoli typu, často se vztahující k tématice smrti,
4. ovládavá, děsivá a vše pronikající úzkost, která není spojena s žádnou
zvláštní situací nebo okolností,
5. hluboký zážitek štěstí nebo extáze, většinou s náboženským zabarvením,
6. poruchy hybnosti akinetického nebo hyperkinetického typu, které jsou
většinou očividné,
7. zvláštní zaobírání se smrtí,
8. přesmyky nálady, které však nejsou tak zřetelné, aby opravňovaly k dia-
gnóze poruchy nálady.
D. Neexistuje žádné stálé seskupení příznaků; naopak symptomatika se může v prů-
běhu jediné epizody často měnit, a často vykazuje bipolární charakteristiky.
Perris zdůrazňoval zejména tri hlavní rysy této poruchy: přítomnost určitého
stupně zmatenosti, polymorfní symptomatiku a akutní začátek plně rozvinuté-
ho psychotického stavu.
Nezávisle na německé koncepci cykloidní psychózy vytvořili francouzští psy-
chiatři M. Legrain (1886), V.Magnan (1893) a nověji M. C. Pull (1983) kon-
cepci poruchy, která se svým vymezením velmi podobá cykloidní psychóze.
Pull navrhl následující operační kritéria:
1. akutní začátek,
2. žádná chronicita,
183
3. krátké trváni,
4. bludy nebo halucinace jakéhokoliv typu,
5. depersonalizace/derealizace a/nebo zmatenost,
6. deprese nebo povznesená nálady,
7. měnlivost příznaků v průběhu dnů nebo hodin.
Obdobně popsala tyto akutní psychózy pod různými názvy řada dalších autorů,
Z nejznámějších uvádíme alespoň L.J. Medunu (oneirofrenie), G. Langfeldta
(schizofreniformnípsychóza), E. Kretschmera (smíšené psychóza) a H. Mitsudu
(atypická psychóza).
Americký manuál DSM-IV uvádí jedinou poruchu, která zahrnuje příznako-
vé spektrum této kategorie, Krátkou psychotickou poruchu.
C. Diagnostika. Obecná kritéria MKN-10
Obecná diagnostická kritéria MKN-10 pro F23 Akutní a přechodné
psychotické poruchy
Gl. Akutní začátek bludů, halucinací, nesrozumitelné nebo nesouvislé řeči
nebo jakékoli jejich kombinace. Období mezi výskytem prvních psycho-
tických příznaků a plným rozvojem poruchy by nemělo přesahovat 2 týdny.
G2. Pokud jsou přítomny stavy popletenosti, nesprávného rozpoznávání nebo
zhoršení pozornosti a koncentrace, nesplňují kritéria pro organicky pod-
míněné zastření vědomí, jak je specifikováno v F05.-, kritériu A.
G3. Porucha nesplňuje příznaková kritéria pro manickou epizodu (F30.-),
depresivní epizodu (F32.-) nebo rekurentní depresivní epizodu.
G4. Není dostatek důkazů o současném užívání psychoaktivních látek, aby
byla splněna kritéria pro intoxikaci (F1x.O), škodlivé užívání (F1x.l),
závislost (F1x.2) nebo odvykací stavy (F1x.3 a F1x.4). Trvalé, mírné
a podstatně se neměnící užívání alkoholu nebo látek v množství nebo
frekvenci, na které je jedinec zvyklý, nevylučují nezbytně použití diagnózy
F23.
G5. Nejčastěji užívaná vylučující podmínka. Nesmí být přítomny žádné orga-
nické duševní poruchy (F00-F09) nebo závažné metabolické poruchy, které
postihují centrální nervový systém (nezahrnuje porod).
K bližšímu určení, zda je akutní začátek poruchy spojen s akutním stresem
(který se vyskytl v období do 2 týdnů před prvými psychotickými příznaky),
může být použito pátého kódového označení:
F23.x0 Bez spojení s akutním stresem F23.xl Ve
spojení s akutním stresem
184
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Krátkou psychotickou poruchu

A. Přítomnost jednoho nebo více následujících příznaků:
(1) bludy
(2) halucinace
(3) dezorganizovaná řeč (např. častá ztráta souvislostí nebo inkohe-
rence)
(4) silně dezorganizovaná nebo katatonní chování
Poznámka: Nezahrnují se příznaky, které jsou kulturně podmíněné.
B. Trvání epizody poruchy je nejméně 1 den, ale méně než 1 měsíc, s případ-
ným plným návratem na premorbidní úroveň výkonu běžných funkcí.
C. Poruchu nelze zařadit k poruchám nálady s psychotickými rysy, schizo-
afektivní poruše, schizofrenii a není přímým následkem účinku psycho-
aktivních látek (např. drog nebo léků) nebo somatického onemocnění.
Určete blíže:
Se zřetelným stresem (krátká reaktivní psychóza): jestliže se příznaky
objeví krátce po událostech a jsou ve zřejmé souvislosti s událostmi,
které, jednotlivě nebo společně, by mohly znamenat nepochybnou zátěž
téměř pro každého za podobných okolností v dané kultuře.
Bez zřetelného stresu: jestliže se psychotické příznaky neobjeví krátce
po, nebo nejsou ve zřejmé souvislosti s událostmi, které, jednotlivě nebo
společně, by mohly znamenat nepochybnou zátěž téměř pro každého
za podobných okolností v dané kultuře.
Se začátkem po porodu: Objeví-li se porucha v průběhu 4 týdnů po porodu.
Poznámka: Klasifikace DSM-IV definuje ještě schizofreniformní poruchu,
která splňuje obecná kritéria DSM-IV pro schizofrenii (kritéria A, D a E), ale
trvá kratší dobu než 6 měsíců a déle než 1 měsíc. Na rozdíl od schizofrenie
nemusí zahrnovat zhoršení výkonu sociálních, pracovních a jiných důležitých
funkcí.
D. Typy poruch
F23.0 Akutní polymorfní psychotická porucha bez příznaků schizofrenie

1. Definice
Akutní psychotická porucha, při níž jsou zřetelné halucinace, bludy nebo percepční
poruchy, a jsou nápadně různorodé, mění se ze dne na den nebo dokonce z hodiny na
hodinu. Často se vyskytují emoční bouře s intenzivními, prchavými pocity štěstí
nebo extáze nebo úzkosti a podrážděnosti. Mohou, ale nemusí, být zřetelné příznaky
typické pro schizofrenii; pokud jsou přítomny, potom jenom přechodně. Celkový
klinický obraz je charakteristický různorodostí a nestálostí
185
příznaků. Porucha má obvykle náhlý začátek, a často také rychle odeznívá bez
dalšího opakování.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F23.0 Akutní polymorfní psychotická porucha bez příznaků
schizofrenie
A. Musí být splněna obecná kritéria pro akutní a přechodné psychotické poruchy (F23).
B. Charakter a intenzita příznaků se rychle mění ze dne na den, nebo v průběhu jednoho
dne.
C. V kterémkoli období od počátku poruchy se vyskytne jakýkoli typ halucinací nebo
bludů, které trvají alespoň několik hodin.
D. Současně se vyskytují příznaky alespoň ze dvou následujících kategorií:
(1) emoční bouře, charakterizovaná intenzivními pocity štěstí nebo vytržení, nebo
převládající úzkost či zřetelná podrážděnost;
(2) popletenost nebo nesprávné rozpoznávání osob nebo míst;
(3) zřetelně zvýšená nebo snížená motilita.
E. Jestliže je přítomen kterýkoli z příznaků, uvedených v kritériích G(l) a (2) pro
schizofrenii, trvá pouze kratší část období od počátku poruchy. Není tedy splněno
kritérium B pro F23.1.
F. Celková doba trvání poruchy není delší než 3 měsíce.
Poznámka: Tato diagnóza zahrnuje též diagnostické kategorie bouffée délirante bez
příznaků schizofrenie nebo nespecifikovaný, a cykloidní psychózu bez příznaků
schizofrenie nebo nespecifikovanou.
F23.1 Akutní polymorfní psychotická poruchy s příznaky

schizofrenie
1. Definice
Akutní psychotická porucha, která splňuje kritéria pro akutní polymorfní psycho-
tickou poruchu, a u které jsou navíc přítomny typické schizofrenní příznaky.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F23.1 Akutní polymorfní psychotická porucha s příznaky
schizofrenie
A. Musí být splněna kritéria A, B, C a D pro akutní polymorfní psychotickou poruchu
(F23.0).
B. Některé z příznaků schizofrenie (F20.0-F20.3) musí být přítomny po většinu doby od
počátku poruchy, ale nemusí být splněna všechna kri-
186
£>
téria. Stačí alespoň jeden z příznaků podle obecných kritérií pro schizo-
frenii G1(l)a až G1(2)c.
C. Příznaky schizofrenie podle výše uvedeného kritéria B netrvají déle než
1 měsíc.
Poznámka: Jestliže příznaky schizofrenie trvají déle než měsíc, je třeba změnit
diagnózu na schizofrenii.
Tato diagnóza zahrnuje též diagnostické kategorie bouffée délirante s příznaky
schizofrenie a cykloidní psychózu s příznaky schizofrenie.
F23.2 Akutní schizoformní psychotická porucha
1. Definice
Akutní psychotická porucha, u které jsou psychotické příznaky poměrně stálé
a splňují kritéria pro schizofrenii (F20.-), trvají však méně než 1 měsíc. Může
být přítomen určitý stupeň emoční proměnlivosti, nebo nestálosti, ale ne v takové
míře, jak je popsáno u akutní polymorfní psychotické poruchy (F23.0).
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F23.2 Akutní schizoformní psy-
chotická porucha
A. Musí být splněna obecná kritéria pro akutní a přechodné psychotické
poruchy (F23).
B. Jsou splněna kritéria pro schizofrenii (F20.0-F20.3) s výjimkou kritéria
pro trvání.
C. Porucha nesplňuje kritéria B, C a D pro akutní polymorfní psychotickou
poruchu (F23.0).
D. Celková doba trvání poruchy nepřesahuje 1 měsíc.
Poznámka: Jestliže schizofrenní příznaky trvají déle než 1 měsíc, měla by se
diagnóza změnit na schizofrenii.
Tato diagnóza zahrnuje též diagnostické kategorie akutní (nediferencovaná)
schizofrenie, krátká schizoformní porucha, krátká schizoformní psychóza, one-
irofrenie, schizofrenní reakce.
F23.3 Jiné akutní psychotické poruchy s převahou bludů
Všechny ostatní akutní psychotické poruchy, které nelze klasifikovat jako jednu z
kategorií F23 (např. akutní psychotické stavy, u nichž se vyskytnou prokazatelné
bludy nebo halucinace, ale trvají pouze kratší část celkové doby trvání). Mohou sem
být zařazeny také nediferencované stavy vzrušení, nejsou-li k dispozici podrobnější
informace o duševním stavu pacienta, za předpokladu, že nebyla prokázána
organická příčina.
187
Poznámka: Tato diagnóza zahrnuje též diagnostické kategorie paranoidní reakce

a psychogenní paranoidní" psychóza.
E. Epidemiologie
Epidemiologické studie byly prováděny u cykloidních psychóz, a svědčí pro
častější výskyt u žen.
Z hlediska nozologie bývá tato skupina poruch uváděna do souvislosti s epilepsií,
zejména pro poruchy vědomí a pro epizodický až iktální průběh, s nálezem paro-
xysmálních dysrytmií na EEG. Genetické studie prokazují zřetelnou odlišnost
těchto poruch od schizofrenie, poněkud méně výraznou odlišnost od maniodepre-
sivního okruhu. Také nálezy při vyšetření CT vykazují určité rozdíly při srov-
nání schizofrenie a Akutních polymorfních psychotických poruch.
Tento okruh poruch se vyskytuje v adolescenci nebo časném věku dospělosti.
Průměrný věk začátku je mezi koncem druhého a začátkem třetího decénia.
Prognóza poruch bývá relativně dobrá. Jedinci, u kterých se porucha projevila,
mívají menší toleranci k psychické zátěži. Nová epizoda je často provokována
stresem, může se ale plně rozvinout i bez předchozí zátěže. Velmi často se poru-
cha objevuje v puerperiu a zdá se, že valná část tzv. postpartálních (puerperál-
ních) psychóz patří k tomuto typu poruch.
Častější výskyt v zemích „třetího světa" bývá někdy vysvětlován větší čet-
ností perinatálních mozkových lézí novorozenců v těchto zemích.
Zvýšené je riziko suicidia, zvláště u mladších jedinců. Predispozičním faktorem
ke vzniku poruchy bývají poruchy osobnosti (zvláště paranoidní, histriónská,
narcistická, schizoidní a hraniční porucha osobnosti).
I. Psychotická porucha něho delirium, způsobené somatickým onemocněním. Musí
být jasná souvislost mezi vznikem poruchy a somatickým onemocněním.
2. Psychotická porucha nebo delirium, způsobené psychoaktivními látkami. Musí
být zřejmé, že příčinou je užívání psychoaktivní látky.
3. Předstíraná (faktitivní) porucha. Je zřejmé, že příznaky jsou předstírány bez
prokazatelného profitu.
4. Simulace. Je zřejmé, že příznaky jsou hrané za účelem dosažení určitého
výsledku.
5. Poruchy osobnosti. Jedinec s poruchou osobnosti může pod vlivem psychoso-
ciální zátěže vykazovat podobné příznaky. Pokud porucha trvá déle než 1 den,
měla by být i u ní diagnostikována akutní polymorfní psychotická porucha.
188
I. Léčba
Obvykle bývá nutná hospitalizace. Někdy nemusí byt nezbytná léčba neuroleptiky,
protože příznaky odeznívají spontánně a rychle. Medikamentózní léčba spočívá
obvykle v aplikaci neuroleptik, případně v kombinaci s benzodiazepiny a karbama-
zepinem, někdy bývá velmi účinná elektrokonvulzivní terapie. Profylakticky bývá
dosti často úspěšné lithium. Časté výrazné nežádoucí účinky neuroleptik, ale též
účinnost elektrokonvulzí, karbamazepinu a lithia, by mohly svědčit ve prospěch
úvah
o příbuznosti těchto poruch spíše s afektivním než schizofrenním okruhem.
Vždy je nezbytná psychoterapie, zejména v případě, že k rozvoji poruchy došlo
po těžkém stresu. U pacientů je třeba dlouhodobě zvyšovat adaptační schop-
nost vůči zátěžovým situacím.
VI. F24 INDUKOVANÁ PORUCHA S BLUDY

(FOLIE Á DEUX)
A. Definice
Porucha s bludy, u níž jsou bludy sdíleny dvěma nebo více osobami, které jsou
vzájemně úzce emočně svázány. Pouze jedna z nich trpí skutečnou psychotickou
poruchou; bludy jsou indukovány druhé osobě (dalším osobám) a obvykle zmizí,
když jsou tyto osoby od sebe odděleny.
B. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F24 Indukovaná porucha s bludy
A. U jedince (několika jedinců) se rozvine blud nebo bludný systém, jehož
původ pramení v jiné osobě s poruchou klasifikovanou pod F20-F23.
B. Osoby, kterých se porucha týká, musí mít k sobě neobvykle blízký vztah
a musí být relativně izolovány od ostatních lidí.
C. Jedinec (několik jedinců) nesměl(o) mít bludné přesvědčení před kon-
taktem s jinou osobou, a v minulosti nesměl(o) trpět žádnou poruchou
klasifikovanou jako F20-F23.
Ekvivalent DSM-IV: Sdílená psychotická porucha (folie á deux).
C. Epidemiologie
Indukovaná porucha s bludy je poměrně vzácná. Spolehlivé údaje o prevalenci a
incidenci nejsou známé. Častěji postihuje ženy. Přes 90% případů zahrnuje členy
jedné rodiny. Nejčastěji se jedná o dvě sestry, hned za ně se řadí případy matek a
jejich dětí, dále otců a dětí a nakonec manželů. Výskyt poruchy u přátel nebo
spolužáků není častý, ale byl již také popsán. V průměru 25% submisi vních
partnerů (příjemců)
189
trpí nějakou fyzikální nedostatečností, např. nedoslýchavostí nebo stavem po moz-

kové mrtvici, které mohou zvětšovat jejich závislost na dominantním partnerovi.
Uznávanou příčinou indukované poruchy s bludy je vzájemná závislost partnerů,
která slouží k ochraně jejich vztahu. Porucha může vzniknout jen za určitých
okolností. Indukující partner, primárně duševně nemocný, musí být v dominant-
ním postavení vůči submisivnímu partnerovi, příjemci, a musí být schopen ho
ovlivnit. Oboustranné sdílení bludného systému musí přinášet oběma partnerům
určité výhody. Pro indukujícího partnera znamená udržení alespoň jednoho člo-
věka v úzkém kontaktu to, že se vyhnul úplné izolaci od okolí a následnému
osamění. Bludy jsou jediným možným způsobem komunikace, který umožňuje
úplně na sebe vázat partnera a prohlubovat jeho odcizení od reality okolního
světa. Pro submisivního partnera se stávají bludy kompromisem, který dovoluje
pokračování vztahu se závislostí na induktorovi.
Někteří autoři zdůrazňují význam mechanismu identifikace při vzniku induko-
vané psychotické poruchy. Příjemce obdivuje sílu a vůli svého partnera. Identifi-
kuje se s ním a tím získává i pro sebe obdivované vlastnosti. Je tomu i za cenu,
že se sám odtrhne od reality, když identifikací s partnerem přijímá jeho psycho-
tické myšlení. Submisivní role vede postupně k nenávisti vůči dominujícímu
jedinci a k sebeobviňování pro vlastní slabost a závislost. To zase zpětně snižuje
sebevědomí, zvyšuje závislost a tak posiluje patologický proces.
Věk začátku poruchy je různý. Průběh je obvykle chronický a paralelní s onemoc-
něním induktora.
Pro submisivního příjemce je prognóza poměrně dobrá. Často stačí jeho odlou-
čení od induktora a po nějaké době dojde spontánně k ústupu psychotické symp-
tomatiky (asi u 40% případů). Jestliže oba jedinci trpí psychotickou poruchou,
je nezbytné léčit u obou jejich základní onemocnění.
1. Organická porucha s bludy. Je ji třeba vyloučit u obou partnerů.
2. Porucha osobnosti, simulace, předstíraná (faktitivní porucha). Žádná z uve-
dených diagnóz nevylučuje souběh s indukovanou poruchou s bludy.
G. Léčba
Prvním krokem léčby je oddělení od dominantního partnera. V mnoha případech se
pacient po tomto oddělení stává přístupným diskusi a brzy opustí bludný systém.
Mnozí pacienti mají ale tendenci k návratu do původního vztahu, a je tedy na místě
provést i další terapeutické zásahy. Mohou zahrnovat jak rodinnou terapii, tak
podporu rozvoje aktivit a zájmů vně patologického vztahu.
190
VIL F25 SCHIZOAFEKTIVNÍ PORUCHY

A. Definice
Epizodické poruchy, u nichž jsou v popředí jak afektivní, tak schizofrenní příznaky,
takže epizodu onemocnění nelze oprávněně diagnostikovat ani jako schizofre-
nii, ani jako depresivní epizodu nebo manickou epizodu. Podle převládajících
rysů afektivní složky je možné rozlišovat manický, depresivní a smíšený typ.
B. Historie
Od doby, kdy Emil Kraepelin popsal syndromy dementia praecox a maniode-
presivní onemocnění, vědí klinici o poměrně velké skupině pacientů, u nichž
nelze jednoznačně rozhodnout, ke které z těchto dvou skupin duševních poruch
patří. Eugen Bleuler se domníval, že jakýkoli příznak, odpovídající schizofre-
nii, je indikátorem schizofrenního onemocnění bez ohledu na to, jaké afektivní
příznaky mohou být současně přítomny. Jiní autoři zaznamenali, že osobnost
nemocných s afektivními příznaky byla obvykle před vypuknutím onemocnění
adaptabilnější než osobnost pacientů s příznaky pouze psychotickými. Několik
autorů vyčlenilo z tohoto „smíšeného" okruhu skupiny definované dalšími kri-
térii (např. zmatenost, rychlá měnlivost příznaků, krátké trvání, dobrá prognóza
apod.), a pod různými názvy (např. cykloidní psychóza, bouffée délirante, schizo-
afektivní psychóza, smíšená psychóza - viz F 23) je považují spíše za samostatné
nozologické jednotky. Pojem schizoafektivní psychóza, resp. porucha, začal být
postupně široce používán zjednodušeně, především pro označení psychotického
onemocnění se směsí schizofrenních a afektivních příznaků.
Klasifikace MKN-1O a DSM-IV definují schizoafektivní poruchy shodně jako
přechodné poruchy, u nichž jsou význačné jak afektivní, tak schizofrenní přízna-
ky. Obojí se objevují během stejné epizody onemocnění (spíše současně nebo
alespoň
během několika dnů). Jejich příbuznost s typickými poruchami nálady (F30-F39)
a se schizofrenními poruchami a poruchami s bludy (F20-F24) není jasná.
C. Diagnostika. Obecná kritéria MKN-10.
Obecná diagnostická kritéria MKN-10 pro F25 Schizoafektivní poruchy
Poznámka. Tato diagnóza spočívá v přibližné „rovnováze" mezi počtem, závažností a
trváním schizofrenních a afektivních příznaků. -v
Gl. Porucha splňuje kritéria pro jednu z afektivních poruch (F30.-, F31.-, F32.-) středního
nebo těžkého stupně, jak jsou specifikovány pro každou kategorii.
G2. Povětšinu doby v průběhu nejméně dvou týdnů se musí vyskytovat příznaky nejméně z
jedné níže uvedené skupiny (jedná se o skupiny téměř stejné jako u schizofrenie (Gla-d,
Glb-c pro F20.0-F20.3):
(1) ozvučování myšlenek, vkládání nebo odnímání myšlenek, vysílání myšlenek;
191
(2) bludy kontrolování, ovlivňování nebo ovládání, zřetelně se projevující pohyby

těla nebo končetin nebo zvláštní myšlenky, činnosti nebo pocity, bludné vnímání;
(3) halucinace hlasů, které komentují pacientovo chování nebo mezi sebou hovoří,
nebo jiné typy hlasů, které přicházejí z některých částí těla;
(4) neustálé bludy jiných typů, které nemohou být kulturně podmíněné a jsou zcela
nepatřičné, jako náboženská nebo politická identita, nadlidská moc nebo
schopnost (např. schopnost ovlivňovat počasí nebo být ve spojení s
mimozemšťany);
(5) značně nepřiměřená a nesouvislá řeč nebo časté užívání neolo- gismů;
(6) intermitentní, ale časté projevy některých forem katatonie, jako je pózování
(nástavy), vosková ohebnost a negativismus.
G3. Kritéria G1 a G2 musí být splněna v průběhu stejné epizody poruchy, a alespoň po
určitou dobu trvání epizody musí být souběžná. Příznaky kritérií G1 i G2 musí být v
klinickém obraze zřetelně vyjádřeny.
G4. Nejčastěji užívaná vylučovací podmínka. Poruchu nelze přičíst organické duševní poruše
(ve smyslu F00-F09) nebo intoxikaci psychoaktivní látkou, závislosti na ní nebo jejímu
odnětí (F10-F19).
D. Typy poruch
F25.0 Schizoafektivní porucha, manický typ

1. Definice
Porucha, u níž jsou ve stejné epizodě stejně zastoupeny schizofrenní i manické
příznaky.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F25.0 Schizoafektivní porucha,
manický typ
A. Musí být splněna obecná kritéria pro schizoafektivní poruchu (F25).
B. Musí být splněna kritéria pro manickou poruchu (F30.1 nebo F31.1).
F25.1 Schizoafektivní porucha, depresivní typ

1. Definice
Porucha, u níž jsou ve stejné epizodě stejně zastoupeny schizofrenní i depresivní
příznaky.
192
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F25.1 Schizoafektivní poruchu,
depresivní typ:
B. Musí být splněna kritéria pro alespoň středně těžkou depresivní poruchu
(F31.3, F31.4, F32.1 nebo F32.2).
F25.2 Schizoafektivní porucha, smíšený typ

1. Definice
Porucha, u které se schizofrenní příznaky vyskytují společně se smíšenou bipo-
lární afektivní poruchou (F31.6).
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria pro MKN-10, F25.2 Schizoafektivní porucha,
smíšený typ
B. Musí být splněna kritéria pro smíšenou bipolární afektivní poruchu.
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Schizoafektivní poruchu

A. Nepřetržité období onemocnění, v jehož průběhu se někdy vyskytují buď j
Velká depresivní epizoda, Manická epizoda nebo Smíšená epizoda souběžně
s příznaky odpovídajícími kritériu A pro Schizofrenii.
Poznámka:Ve lká depresivní epizoda musí zahrnovat kritérium AI: depre-
sivní nálada.
B. V průběhu stejného období onemocnění se vyskytovaly bludy nebo haluci-
nace po dobu nejméně 2 týdnů bez přítomnosti převládajících příznaků
poruchy nálady.
C. Příznaky, které splňují kritéria pro epizodu poruchy nálady, jsou přítomny
podstatnou dobu z celkové doby trvání aktivního a reziduálního období
onemocnění.
D. Rušivé příznaky nejsou způsobeny přímým fyziologickým účinkem sub-
stance (např. návykové látky, léku) nebo somatickým stavem.
Určete blíže typ:
Bipolární typ: jestliže porucha zahrnuje Manickou nebo Smíšenou epizodu (nebo
Manickou nebo Smíšenou epizodu a Velkou depresivní epizodu)
Depresivní typ: jestliže porucha zahrnuje pouze Velkou depresivní epizodu. Poznámka:
Srovnáme-li původní Kasaninova kritéria pro schizoafektivní psychózu se současnými
diagnostickými vodítky MKN-10 pro schizoafektivní poruchy (nebo s velmi podobnými
kritérii americké klasifikace DSM-IV), můžeme konstatovat, že současná kritéria jsou
poněkud volnější, více „arbit- rárnf‘ a vzdálenější nozologické charakteristice poruchy.
193
E. Epidemiologie
Vzhledem k dosud poněkud nestandardním diagnostickým kritériím není incidence
ani prevalence schizoafektivní poruchy spolehlivě známá. S určitou rezervou lze
soudit, že prevalence schizoafektivní poruchy je menší než prevalence schizofrenie
nebo poruch nálady. Celoživotní prevalence je kolem 1 %. Vyskytuje se
pravděpodobně stejně často u žen i u mužů. Podle některých autorů se u žen
vyskytuje častěji. V rodinách pacientů bývá sice vyšší prevalence poruch nálady, ale
bez diagnózy schizofrenie.
Viz etiologie schizofrenie a poruch nálady.
Dlouhodobé katamnestické studie ukazují, že věk začátku onemocnění a stupeň
úzdravy se nacházejí na pomezí mezi typickými údaji pro pacienty s poruchami
nálady a pacienty se schizofrenií. Rozdělíme-li pacienty na dvě skupiny podle toho,
zda v období remise (týdny nebo měsíce) trpí či netrpí psychotickými symptomy,
potom průběh onemocnění u pacientů s chronickými psychotickými příznaky v
remisi se více podobá průběhu schizofrenie, a naopak, pacienti bez chronických
psychotických příznaků vykazují průběh podobnější poruchám nálady.
Pacienti, kteří trpí periodickými schizoafektivními epizodami, zvláště ti, u nichž
jsou příznaky spíše manického než depresivního typu, se obvykle plně uzdraví, a
pouze zřídka se u nich vyvine defektní stav.
Termín „schizoafektivní porucha" se používá pro označení širokého okruhu poruch,
které obsahují příznaky i z dalších kategorií klasifikace MKN-IO (zejména
schizofrenních a afektivních poruch). Při rozhodování o diagnóze mezi okruhy
schizofrenie, poruchy nálady a schizoafektivní poruchy je důležitý především
časový sled základních příznakových okruhů.
Nemocní s původně schizofrenním klinickým obrazem, jen s občasnými pe-
riodami deprese nebo elace nálady (kdy jsou naplněna diagnostická vodítka
MKN-10 pro poruchy nálady), by měli být diagnostikováni jako schizofrenie s
atypickou poruchou nálady. U nemocných s takovou poruchou nálady, u které
dochází k úplným remisím, ale vyskytují se také psychotické příznaky, bychom měli
diagnostikovat poruchu nálady s psychotickými příznaky. Psychotické příznaky by
měly vymizet s odezněním epizody poruchy, a neměly by dominovat klinickému
obrazu. Při náhlém začátku epizody (do 48 hodin), značně měnlivém
psychopatologickém obraze, zejména se stavy zmatenosti a při trvání kratším než
2-3 měsíce, bychom měli diagnostikovat některou z akutních a přechodných
psychotických poruch.
194
I. Léčba
Léčba je empirická. V průběhu manické epizody se obvykle používají lithium,
neuroleptika nebo obojí. Při malé, nebo žádné odpovědi na lithium, nebo při
nesnášenlivosti lithia, je indikován karbamazepin. Účinné mohou byt i blokátory
kalciového kanálu, o nichž však dosud máme v souvislosti se schizoafektivními
poruchami málo údajů. Málokdy je možné obejít se bez současného podávání
neuroleptik, u zvláště akutních průběhů v kombinaci s benzodiazepiny, nejra-
ději s krátkým nebo středním biologickým poločasem. Lithium lze často úspěšně
použít pro profylaxi manického typu schizoafektivní poruchy. Jen zřídka byl
pozorován profylaktický účinek lithia u schizoafektivní poruchy depresivního
typu. V těchto případech bývá účinnější dlouhodobá léčba tricyklickými anti-
depresivy nebo inhibitory monoaminooxidázy. Samotná antidepresiva však ob-
vykle u depresivního typu schizoafektivní poruchy nestačí k léčbě psychotic-
kých fenoménů, a je třeba současně podávat neuroleptika.
VIII. F28 JINÉ NEORGANICKÉ PSYCHOTICKÉ

PORUCHY
Do této skupiny by měly být zařazovány psychotické poruchy, které nesplňují
kritéria pro schizofrenii (F20.0-F20.3) nebo pro psychotické typy poruch nálady
(afektivní poruchy; F30-F39) a psychotické poruchy, které nesplňují příznaková
kritéria pro trvalou duševní poruchu s bludy (F22.-; příkladem může být trvalá
halucinatorní porucha). Může sem být zařazena také kombinace příznaků, která
neodpovídá žádné z předcházejících kategorií F20-F25, jako jsou bludy jiné než
vyjmenované jako typicky schizofrenní v kritériích G1 (1) b nebo d pro F20.0 až
F20.3 (např. jiné než zcela bizarní nebo kulturně nepatřičné) společně s katatonií.
195
F30-F39
PORUCHY NÁLADY (AFEKTIVNÍ PORUCHY)
Přehled třímístných kategorií:
F30 MANICKÁ EPIZODA
F31 BIPOLÁRNÍ AFEKTIVNÍ PORUCHA
F32 DEPRESIVNÍ EPIZODA
F33 REKURENTNÍ DEPRESIVNÍ PORUCHA
F34 TRVALÉ PORUCHY NÁLADY (AFEKTIVNÍ PORUCHY)
F38 JINÉ PORUCHY NÁLADY (AFEKTIVNÍ PORUCHY)
F39 NESPECIFIKOVANÁ PORUCHA NÁLADY (AFEKTIVNÍ
PORUCHA)
I. ÚVOD
Hlavním projevem poruch nálady je změna nálady nebo afektu ve smyslu sní-
žení (deprese se současnou úzkostí nebo bez ní) nebo zvýšení Xhypománie,
mánie). Tyto změny nálady jsou obvykle doprovázeny změnou všeobecné úrovně
aktivity, a většina dalších příznaků je druhotných nebo snadno srozumitelných
v kontextu změn nálady a aktivity. Většina poruch nálady má tendenci k perio-
dicitě. Začátek jednotlivých epizod bývá často spojen se zátěžovými situacemi.
A. Historie
Jednotná koncepce poruch nálady byla původně navržena Kraepelinem
(1856-1926)
v 6. vydání jeho učebnice (1899), a zahrnovala pod označením maniodepresivní
onemocnění množství forem poruch nálady, které byly do té doby považovány
za zvláštní duševní poruchy (např. periodická mánie, periodická melancholie
„cirkulární šílenství, smíšené stavy, deprese ve stáří). Z mnoha různých pokusů
o detailnější dělení maniodepresivní psychózy jsou nejznámější dělení na
1. endogenní a reaktivní deprese (padesátá léta, Martin Roth a Newcastleská
škola) a současné dělení na
2. unipolární a bipolární deprese (padesátá léta, Leonhard, Angst, Perris).
Endogenní deprese/reaktivmdeprese
Dělení předpokládalo různou etiologii a patogenezu těchto dvou okruhů. Pod-
kladem endogenní (psychotické) formy deprese měly být biologické příčiny. Za
hlavní příznaky byly považovány: ztráta zájmů, psychomotorická retardace nebo
agitovanost, malá reakce na zevní podněty, ztráta chuti k jídlu a váhy, časné ranní
196
F30-F39 Poruchy nálady (afektivni poruchy)
ráno a se zlepšením odpoledne. Etiologie reaktivní (neurotické) formy deprese

byla připisována především psychologickým a existenciálním faktorům, a za
hlavní příznaky byly považovány: mírná až středně těžká deprese, úzkost, po-
drážděnost, poruchy usínání (iniciální insomnie) a potlačování reakcí na zevní
podněty. Pečlivé studie obou uvedených okruhů poruch nálady postupně pro-
kázaly, že u endogenních depresí lze prokázat také vyvolávající zevní faktory
a že i neurotické deprese mají heterogenní patogenezu. Ani genealogické stu-
die nedokázaly tyto okruhy spolehlivě odlišit. Je tedy možné uvažovat spise
o kontinuu přechodů od jednoho okruhu depresivních poruch k druhému. Indi-
viduální reakce na různé typy antidepresiv podporují spíše názory o mnohočet-
nosti a heterogenitě depresivních stavů.
Unipolární/bipolární porucha nálady.
V r. 1959 navrhl Leonhard modifikaci Kraepelinovy koncepce maniodepresiv- ního
onemocnění. Modifikace spočívala v odlišení poruch s rekurentními (periodickými)
epizodami pouze depresivních nebo pouze manických stavů (tzv. „monopolárních")
od poruch, kde se střídají mánie a deprese („bipolárních"). Zatímco Leonhardova
koncepce „monopolárních" poruch nebyla příliš akcepto vána, koncepce bipolárních
poruch byla uznána jako validní a užitečná, a stala se jednou z nejuznávanějších při
klasifikaci poruch nálady. V šedesátých letech provedly tři výzkumné skupiny
genetické a genealogické studie bipolárních poruch. Perris (1966) ve Švédsku,
Angst (1966) ve Švýcarsku a Winokur, Clayton a Reich (1969) v St. Louis v USA,
Zjistili vysoký stupeň výskytu bipolární poruchy v rodinách pacientů a přispěli k
oddělení těchto poruch od ostatních poruch nálady. Nepřímým důkazem validity
koncepce bipolární poruchy je také zřetelný profylaktický účinek lithia u
bipolárních poruch. Lithium je schopné léčit samostatné manické epizody a zabránit
vzniku manických i depresivních epizod bipolární poruchy. Má podstatně menší,
nebo žádný vliv na samostatné depresivní epizody nebo na epizody periodické
depresivní poruchy.
Přestože současná klasifikace poruch nálady se stala konvencí, která je široce
uznávána a používána, je také předmětem kritiky mnoha autorů a škol. Je jí vyčítáno
příliš arbitrární pojetí jednotlivých kategorií, průkazy validity nejsou považovány za
dostatečné. Za nedostatek se považuje malý důraz na multidimen- zionální princip
hodnocení příznaků a syndromů a na roli osobnosti. Principy klasifikace afektivních
poruch DSM-III (1980), které současné klasifikace jen s malými obměnami
replikují, byly podrobeny ostré kritice nejenom psychodynamicky orientovanými
psychiatry, ale i výzkumníky v oblasti biologické psychiatrie, kterým měla tato
klasifikace především sloužit (např. Van Praag, 1994). Východisko hledají
nejčastěji v co nejpečlivější analýze jednotlivých znaků, příznaků a charakteristik
specifikujících epizody a průběh poruch nálady, a ve vyhledávání biologických
korelátů k nim, nikoli k velkým arbitrárním celkům,
197
jako je např. rekurentní depresivní porucha nebo bipolární porucha. Náznak

dalšího vývoje můžeme sledovat již v manuálu DSM-IV, který definuje některé
charakteristiky specifikující epizody a průběh poruch, o nichž lze na základě
dosavadního výzkumu předpokládat, že by mohly hrát významnější roli v dal-
ším dělení afektivních poruch na základě principu kauzality.
B. Východiska současné koncepce poruch nálady
1. Dichotomie unipolární/bipolární porucha.
Základem jsou:
a. definice manické (hypomanické), depresivní a smíšené epizody,
b. charakteristika sledu epizod v průběhu poruchy.
2. Vymezení trvalých poruch nálady.
Dystymie a cyklotymie jsou trvalé poruchy nálady, které byly v předchozích
klasifikacích zařazovány buď k neurózám, nebo k poruchám osobnosti. Dysty-
mie sdílí některé charakteristiky s unipolárním okruhem depresí, cyklotymie
s bipolárním okruhem poruch nálady.
3. Faktory specifikující současnou epizodu:
a. Míra závažnosti epizod poruch nálady:
- hypománie, mánie
- mírná, středně těžká, těžká deprese.
b. Přítomnost/nepřítomnost psychotických příznaků.
c. Přítomnost/nepřítomnost „somatického syndromu" („melancholických
rysů").
Poznámka: Manuál DSM-IV definuje další faktory specifikující epizodu:
- chronicita
- přítomnost/nepřítomnost katatonních rysů
- přítomnost/nepřítomnost atypických rysů
- se začátkem po porodu.
4. Rozdělení poruch nálady a úzkostných poruch do samostatných
oddílů.
Přestože poruchy emotivity jsou velmi často spjaty s úzkostí, většina soudobých
klasifikací odděluje úzkostné poruchy a poruchy nálady jako zvláštní kategorie.
Otázka, zda se v případě smíšené symptomatiky jedná o koexistenci dvou
poruch, nebo zda se může jednat o zvláštní nozologickou jednotku („smíšenou
úzkostně-depresivní poruchu"), není dosud dořešena a je předmětem výzkumu.
Současné diagnostické a klasifikační systémy vyčlenily samostatné oddíly pro
poruchy nálady (afektivní poruchy) a pro úzkostné poruchy, a tím se liší od
předchozích klasifikací, které řadily poruchy nálady převážně mezi psychózy, a
úzkostné poruchy převážně mezi neurózy.
198
F30-F39 Poruchy nálady (afektivní poruchy)
1. Částečné zachování koncepce „endogenity“. Skupina znaků a příznaků,

která nejnápadněji odlišovala endogenní deprese od depresí reaktivních (si-
tuačních), byla v klasifikaci MKN-10 nazvána „somatický syndrom". Manuál
DSM-IV nazývá tuto skupinu příznaků a znaků „melancholické rysy". Část
koncepce endogenity, která nebyla sice potvrzena, ale ani jednoznačně
vyvrácena, tak byla z praktických důvodů zachována.
2. Respektování konceptu poruchy nálady s psychotickými příznaky.
Přestože současná koncepce mezinárodní klasifikace upustila od rozlišování
duševních poruch na neurotické a psychotické, prokázaly klinické i výzkumné
studie, že zejména bludy, halucinace, ale i další tzv. psychotické fenomény (viz
oddíl F2) se u závažnějších poruch nálady (manické nebo těžké depresivní
epizody) vyskytují dosti často (přibližně u 25% hospitalizovaných pacientů s
depresí). Je proto možné klasifikovat manickou nebo těžkou depresivní epizodu
s psychotickými rysy nebo bez psychotických rysů. Halucinace nebo bludy
mohou, nebo nemusí svým obsahem odpovídat typu nálady (psychotické rysy
odpovídají nebo neodpovídají náladě).
B. Terminologie
Pojmy emoce, nálada a afekt jsou někdy vzájemně zaměňovány. Existující sé-
mantická konvence však považuje emoce za širší konceptuální rámec, uvnitř kterého
jsou afekty a nálady rozlišovány především podle průběhového, časového měřítka.
Afekt znamená emoční výkyv trvající minuty až hodiny. Nálada oproti tomu je
emoční stav (či naladění), trvající delší dobu a charakterizující často temperament
nebo osobnost. Mánie a deprese obvykle znamenají dlouhodobější poruchy
emotivity. Pojem „afektivní poruchy" z manuálu DSM-III (1980) byl v rámci uznání
této konvence změněn na „poruchy nálady" v manuálu DSM-IV a použit i v
klasifikaci MKN-10.
Pojem epizoda je v soudobých klasifikacích chápán jako syndrom v definovaném
čase. Nemusí jít o fázický (cyklický) děj s předpokládanou dvojí polaritou. Starší
pojem fáze byl odvozen z Kraepelinova pojetí maniodepresivního onemocnění.
Vyjadřoval dvojí polaritu (mánie a deprese) jediného předpokládaného onemocnění.
Toto pojetí bylo změněno současným přijetím koncepce poruch nálady, které se
vyznačují pouze jedinou epizodou poruchy nálady, nebo opakovaným výskytem
depresivních epizod (rekurentní depresivní poruchy). Pro současné klasifikace je tak
opodstatněné používání pojmu epizoda oproti pojmu fáze.
Pojem rekurentní pro označení opakovaných epizod deprese je považován za vhodnější
než starší pojem periodický. Termín periodický bývá vyhrazen pro děje, které se
vyskytují v pravidelných intervalech. Intervaly mezi epizodami poruch nálady však
nejsou pravidelné a v průběhu života se mění (např. intervaly rekurentní depresivní
poruchy se obvykle s přibývajícím věkem zkracují).
199
Termín rekurentní vyjadřuje prostou návratnost nebo též zákonitou posloupnost,

kterou lze někdy matematicky vyjádřit.
C. Rozdíly koncepcí klasifikace poruch nálady podle MKN-10 a
DSM-IV
Základní východiska koncepce klasifikace poruch nálady jsou shodná pro klasi-
fikaci DSM-IV i MKN-10, Klasifikační uspořádání oddílů je však poněkud
odlišné. Hlavní odlišnosti manuálu DSM-IV jsou následující:
1. Epizody poruch nálady nejsou považovány za nozologické kategorie. Jsou
definovány obdobně jako v MKN-10, ale nemají kódové označení.
2. Jediná epizoda mánie není uznávána jako možná eventualita poruch nálady.
Je klasifikována pouze v rámci bipolárních poruch (viz bipolární afektivní
poruchy).
3. Charakteristiky specifikující epizody a průběh rekurentních a bipolárních
poruch nejsou v MKN-10 operačně vymezeny.
4. Cyklotymie je zařazena k depresivním poruchám, Dystymie k bipolárním po-
ruchám. MKN-10 spojuje tyto dvě poruchy v kategorii F34 trvalé poruchy
nálady.
Přehled klasifikačního uspořádání oddílu Poruchy nálady v DSM-IV:
- Epizody poruch nálady
• Velká depresivní epizoda
• Manická epizoda
• Smíšená epizoda
• Hypomanická epizoda
- Depresivní poruchy
• "Velká depresivní porucha
• Dystymní porucha
• Depresivní porucha, blíže nespecifikovaná
- Bipolární poruchy
• Bipolární porucha I
• Bipolární porucha II
• Cyklotymní porucha
• Bipolární porucha, blíže nespecifikovaná
- Jiné poruchy nálady
• Poruchy nálady způsobené... (uvede se somatické onemocnění)
• Poruchy nálady způsobené substancemi
• Poruchy nálady blíže nespecifikované
- Charakteristiky specifikující současnou (nebo poslední) epizodu
• lehká, středně těžká, těžká bez psychotických rysů, těžká s psychotic-
kými rysy, v částečné remisi, v plné remisi
• chronická
200
F30-F39 Poruchy nálady (afektivníporuchy)
• s katatonními rysy
• s melancholickými rysy
• s atypickými rysy
• se začátkem po porodu
- Charakteristiky specifikující průběh rekurentních epizod
• charakteristiky dlouhodobého průběhu (s nebo bez úplné remise mezi epizodami)
• se sezónními rysy
• s rychlými cykly.
H. EPIZODY PORUCH NÁLADY

Základními kameny pro klasifikaci poruch nálady podle MKN-10 i DSM-IV
jsou epizody poruch nálady:
a. depresivní epizoda;
b. manická epizody
ba) hypománie;
bb) mánie;
c. smíšená epizoda.
V mezinárodní klasifikaci MKN-10 jsou samostatné epizody poruch nálady
klasifikovány jako duševní poruchy a mají své kódy. Jsou tedy považovány za
svébytné nozologické kategorie.
V americké klasifikaci DSM-IV nejsou epizody považovány za nozologické
kategorie. Jsou popsány nejprve jako syndromy v definovaném čase, bez klasifi-
kačního kódového označení. Jako poruchy, blíže specifikované dalšími charakte-
ristikami, jsou klasifikovány až v rámci depresivních poruch a bipolárních poruch
(viz výše Uspořádání oddílu Poruchy nálady podle DSM-IV).
Manická porucha je v MKN-10 členěna na hypománii a mánii.
V DSM-IV je bez kódového označení definována hypomanická a manická epizoda.
Operační kritéria pro hypomanickou, manickou a depresivní epizodu podle
MKN-10 a DSM-IV jsou uvedena níže v oddílech F30 Manická epizoda (str.
206-209) a F32 Depresivní epizoda (str. 221). Operační kritéria pro smíšenou
epizodu podle MKN-10 jsou uvedena na str. 214 (F31.6) a na str. 241 (F38.00).
Smíšená epizoda podle DSM-IV musí (na rozdíl od MKN-10) splňovat kritéria pro
Manickou epizodu i pro Velkou depresivní epizodu. Operační kritéria jsou uvedena
na str. 241.
Různé charakteristiky epizod jsou v diagnostických kritériích MKN-10 uvedeny u
jednotlivých poruch. V manuálu DSM-IV jsou tyto charakteristiky uvedeny
souhrnně s platností pro všechny Poruchy nálady:
201
Kritéria DSM-IV pro charakteristiky specifikující současnou (nebo

poslední) epizodu:
1. ZÁVAŽNOST, PSYCHOTICKÉ RYSY, REMISE
Mírná: Pouze několik plně nebo neúplně rozvinutých příznaků, vyžadovaných
pro stanovení diagnózy, přičemž příznaky jsou příčinou pouze malého
zhoršení výkonu pracovních funkcí, obvyklých sociálních aktivit nebo
vztahů k ostatním.
Středně těžká: Příznaky funkčního zhoršení mezi „mírná" a „těžká".
Těžká, bez psychotických rysů: Několik plně rozvinutých příznaků vyžado-
vaných pro stanovení diagnózy, přičemž příznaky zřetelně narušují výkon
pracovních funkcí, obvyklé sociální aktivity nebo vztahy k ostatním.
Těžká, s psychotickými rysy: Bludy nebo halucinace. Je-li to možné, speci-
fikujte, zda psychotické příznaky odpovídají nebo neodpovídají náladě:
Psychotické rysy odpovídající náladě: Bludy nebo halucinace, jejichž
obsah je vnitřně konzistentní s typickými depresivními tématy neschop-
nosti, viny, nemoci, nihilismu nebo zaslouženého trestu.
Psychotické rysy neodpovídající náladě: Bludy nebo halucinace, jejichž
obsahem nejsou typická depresivní témata nedostačivosti, viny, nemoci,
nihilismu nebo zaslouženého trestu. Zahrnuje příznaky, jako perzekuční
bludy, nevztahující se přímo k depresivní tématice, vkládání myšlenek,
vysílání myšlenek a bludy kontrolovanosti.
V částečné remisi: Jsou přítomny příznaky Velké depresivní epizody, ale
nejsou úplně splněna její kritéria, nebo po Velké depresivní epizodě ná-
sleduje perioda bez jakýchkoli signifikantních příznaků Velké depresivní
epizody, trvající méně než 2 měsíce. Jestliže Velká depresivní epizoda
nasedala na Dystymní poruchu, diagnostikuje se Dystymní porucha
v okamžiku, kdy vymizí příznakový okruh Velké depresivní epizody.
V úplné remisi: V průběhu posledních 2 měsíců se nevyskytly signifikant-
ní znaky nebo příznaky poruchy.
Nespecifikovaná.
2. CHRONICITA
Všechna kritéria pro Velkou depresivní epizodu přetrvávají nejméně po dobu
posledních 2 let.
3. KATATONNÍ RYSY
V klinickém obraze dominují alespoň dva z následujících příznaků:
(1) motorická nehybnost, projevující se jako katalepsie (včetně voskové ohebnosti)
nebo stupor;
(2) nadměrná motorická aktivita, která je zřetelně nesmyslná a není ovlivněna vnějšími
podněty;
(3) extrémní negativismus (zřetelný, nesmyslný odpor k jakýmkoli instrukcím nebo
pasivní odpor vůči pokusům přimět k pohybu) nebo mutismus;
202
(1) zvláštnosti při volních pohybech projevující se pózováním (volní spočívání v

neadekvátních nebo bizarních postojích), stereotypními pohyby, nápadným
manýrování nebo nápadnými grimasami;
(2) echolálie nebo echopraxie.
1. MELANCHOLICKÉ RYSY
A. V nejzávažnějším období současné epizody se vyskytla některá z následujících
charakteristik:
(1) ztráta potěšení z jakékoli, nebo téměř jakékoli činnosti;
(2) nereaguje na obvykle příjemné podněty (přihodí-li se něco dobrého, necítí se ani
přechodně lépe).
B. Musí být splněny tři nebo více z následujících charakteristik:
(1) zvláštní kvalita depresivní nálady (tzn. depresivní nálada je vnímána odlišně např.
od pocitů prožívaných po úmrtí milované osoby);
(2) deprese je zpravidla horší ráno;
(3) časné ranní probouzení (nejméně 2 hodiny před obvyklou dobou);
(4) značná psychomotorická retardace nebo agitovanost;
(5) význačná anorexie nebo úbytek váhy;
(6) nadměrný nebo nepatřičný pocit viny.
2. ATYPICKÉ RYSY
Klasifikují se v případě, že se vyskytují v posledních 2 týdnech současné (nebo poslední")
Velké depresivní epizody, nebo jestliže převládají v posledních 2 letech u Dystymní poruchy.
A. Odklonitelnost nálady (nálada se projasní jako reakce na aktuálně nebo potenciálně pozitivní
události).
B. Dva (nebo více) z následujících rysů:
(1) signifikantní nárůst váhy nebo zvýšení chuti k jídlu;
(2) hypersomnie;
(3) depresivní ochablost (tj. pocit olověné tíhy rukou nebo nohou);
(4) dlouhodobé projevy citlivosti vůči interpersonálnímu odmítání (nejsou omezeny
pouze na epizody narušené nálady), které vedou k zřetelnému sociálnímu nebo
pracovnímu zhoršení.
C. Nejsou současně splněna kritéria pro poruchy „s melancholickými rysy" nebo „s
katatonními rysy".
3. ZAČÁTEK PO PORODU
Začátek epizody v průběhu 4 týdnů po porodu.
203
Kritéria DSM-IV pro charakteristiky specifikující průběh rekurent-

ních epizod
1. CHARAKTERISTIKY DLOUHODOBÉHO PRŮBĚHU
S úplnou remisí mezi epizodami: mezi dvěma za sebou jdoucími epizodami
poruchy nálady došlo k úplné remisi.
S neúplnou remisí mezi epizodami: mezi dvěma za sebou jdoucími epizo-
dami poruchy nálady nedošlo k úplné remisi.
2. SEZÓNNÍ RYSY
Tato charakteristika může být použita pro specifikaci Velkých depresivních
epizod u Bipolární poruchy I, Bipolární poruchy II nebo Rekurentní velké
depresivní poruchy.
A. Pravidelná časová souvislost mezi začátkem Velkých depresivních epizod
a určitým ročním obdobím při Bipolárních poruchách I a II nebo při Reku-
rentní depresivní poruše, např. Velká depresivní epizoda se vyskytuje
pravidelně na podzim nebo v zimě.
Poznámka: Nezahrnují se případy, kdy hrají zřetelně roli sezónní psycho-
sociální zátěže (např. pravidelná nezaměstnanost každou zimu).
B. Úplné remise nebo proměna deprese v mánii nebo hypománii se také
vyskytují v určitém ročním období, např. deprese odeznívají na jaře.
C. V posledních dvou letech se vyskytly dvě Velké depresivní epizody, které
odpovídaly sezónním časovým souvislostem definovaným v kritériích A,
B, a v průběhu stejného období se nevyskytla žádná nesezónní Velká
depresivní epizoda.
D. Sezónní Velké depresivní epizody, jak jsou popsány výše, se vyskytují
mnohem častěji než případné nesezónní Velké depresivní epizody.
3. RYCHLÝ CYKLUS
Této charakteristiky může být použito pro Bipolární poruchy I a II.
V předcházejících 12 měsících se vyskytly nejméně čtyři epizody poruch nálady, které
splňovaly kritéria pro Velkou depresivní, Manickou, Smíšenou nebo Hypomanickou
epizodu.
Poznámka: Epizody jsou ohraničeny buď částečnou, nebo úplnou remisí po dobu nejméně
dvou měsíců nebo přesmykem do epizody opačné polarity, např. z Velké depresivní epizody
do Manické epizody.
m. F30 MANICKÁ EPIZODA

A. Definice
1. Hypománie
Hypománie je charakteristická trvale mírné nadnesenou náladou, vzrůstem energie
a aktivity a obvykle zřetelně pociťovaným prožitkem dobré pohody a vysoké
204
F30-F39 Poruchy nálady (efektivní poruchy)
fyzické i duševní' výkonnosti. Zvýšená sociabilita, hovornost, nenucenost, zvý-

šená sexuální energie a snížená potřeba spánku jsou často přítomny, ale ne clo
takové míry, aby vedly k závažnému narušení pracovní schopnosti nebo k so-
ciální izolaci. Poruchy nálady a chování nejsou spojeny s halucinacemi a bludy.
Epizoda hypomanie začíná v typických případech náhle, s rychlým rozvojem pří-
znaků v průběhu jednoho až dvou dnů. Trvá několik dnů (podle MKN-IO-VDK
i DSM-IV nejméně 4 dny), někdy ale i několik týdnů nebo měsíců.
2. Mánie
Při mánii je nálada zvýšená nezávisle na okolnostech, ve kterých se jedinec
nachází, a může přecházet od neomalené žoviálnosti až po nekontrolovatelné
vzrušení. Elace je doprovázená zvýšenou energií, což vede k hyperaktivitě, nad-
měrné hovornosti !a snížené potřebě spánku. Není možné udržet pozornost a často
se projevuje zřetelná roztržitost. Často dochází ke zvýšenému sebehodnocení
s velikášskými myšlenkami a přehnanou sebedůvěrou. Ztráta normálních sociál-
ních zábran může vyústit v nedbalé, nezodpovědné, nevhodné nebo příliš riskantní
chování, neodpovídající okolnostem ani charakteru jedince. Ve zvláště těžkých
případech může dojít k myšlenkovému trysku a řeč se mění v nesrozumitelný
„slovní salát". Vzrušení může přejít v agresivitu nebo zuřivost. Odmítání jídla,
pití nebo osobní hygieny mohou vyústit v nebezpečné stavy, jako je dehydratace.
Ke klinickému stavu mánie bez psychotických příznaků se mohou přidat bludy
(obvykle velikášské) nebo halucinace (obvykle hlasů, které k postiženému jedinci
přímo hovoří). Tyto psychotické příznaky mohou odpovídat náladě; tj. být v sou-
hlasu s povznesenou náladou, nebo neodpovídají náladě, tj. jsou neutrální nebo
v rozporu se zvýšenou náladou.
Manická epizoda by měla'trvat nejméně jeden týden) ale může trvat i několik
týdnů nebo měsíců.
B. Klasifikace
Manická epizoda je podle klasifikace MKN-10 samostatnou nozologickou kategorií
a projevuje se psychopatologickým obrazem hypománie nebo mánie. Mezinárodní
klasifikace zachovala možnost klasifikovat jedinou manickou epizodu jako
samostatnou poruchu, pokud anamnestické údaje nesvědčí pro výskyt depresivní
epizody nebo další manické epizody v minulosti (v tom případě se jedná o bipolární
afektivní poruchu). Jinak je tomu v americké klasifikaci DSM-IV. Zde i jediná
manická epizoda (nikoli hypomanická) znamená příslušnost k bipo- lární poruše.
Hypománie a mánie nejsou tedy považovány v manuálu DSM-IV za samostatné
nozologické kategorie, mohou být pouze součástí bipolární poruchy (samotné
epizody hypománie mohou být součástí cyklotymie). Děje se tak na základě studií,
které dokazují, že epizody mánie se samostatně nevyskytují. Protože tyto studie
nebyly dosud v dostatečné míře replikovány jinde než v USA, zachovává
mezinárodní klasifikace konzervativnější, starší způsob rozdělení.
205
Uvedené rozdíly obou klasifikací nehrají příliš velkou roli při nozologické úvaze.
Diagnostika a léčba manické epizody se neliší, jedná-li se o jedinou epizodu nebo o
epizodu v rámci bipolární poruchy. Prognosticky je výhodné vycházet spíše z pojetí
DSM-IV, podle kterého lze i po jediné manické epizodě očekávat další manické nebo
depresivní epizody.
Mánie může být podle MKN-1 Ospecifikovánacharakteristikou s psychotickými
příznaky/bez psychotických příznaků (charakteristiky epizod podle DSM-IV, viz str.
202).
A. Typy poruch
F30.0 Hypománie
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F30.0 Hypománie
A. Nálada je povznesená nebo_ podrážděná v míře, která je pro daného jedince zřetelně
abnormální a trvá alespoň; 4 po sobě jdoucí dny.
B. Musí být přítomny alespoň tři z následujících znaků, které způsobují danému jedinci v
běžném denním životě určité obtíže:
(1) zvýšená aktivita nebo fyzický neklid; '
(2) zvýšená hovornost;
(3) roztržitost nebo obtížná koncentrace pozornosti;
(4) snížená potřeba spánku;
(5) zvýšená sexuální energie;
(6) mírně zvýšené utrácení peněz nebo jiné typy nezodpovědného nebo nevhodného
chování;
(7) zvýšená sociabilita nebo nadměrná familiárnost.
C. Epizoda nesplňuje kritéria pro manickou epizodu (F30.1 a F30.2), bipo- lární afektivní
poruchu (F31.-), depresivní epizodu (F32.-), cyklotymii (F34.0) nebo mentální
anorexii (F50.0).
B. Nejužívanější vylučující podmínka. Epizoda není způsobena užíváním psychoaktivních
látek (F10-F19) nebo nějakou organickou duševní poruchou ve smyslu F00-F09.
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Hypomanickou epizodu

A. Období výrazně a trvale zvýšené, expanzivní nebo podrážděné nálady, které trvá po dobu
nejméně 4 dnů a které je možné jasně odlišit od obvyklé, nedepresivní nálady.
B. V. průběhu poruchy jsou v podstatné míře přítomny tři z následujících příznaků nebo čtyři,
jde-li pouze o podrážděnost:
(1) zvýšené sebevědomí nebo velikášství;
206
F30-F39 Poruchy nálady (afeklivníporuchy)
(2) snížená potřeba spánku (např. pocit zotavení po pouhých 3 hodinách

spánku);
(3) hovornější než obvykle nebo násilná snaha udržet hovor;
(4) myšlenkový trysk nebo subjektivní zážitek úprku myšlenek;
(5) roztěkanost, tj. pozornost je příliš snadno upoutávána nedůležitými
nebo zcela bezvýznamnými vnějšími podněty;
(6) zvýšení cílevědomé aktivity sociální, sexuální, v práci nebo ve škole,
nebo psychomotorická agitovanost;
(7) nadměrné zaobírání se příjemnými aktivitami, po nichž s velkou prav-
děpodobností následují nepříjemné komplikace, např. nesmyslné
utrácení peněz při nákupech, sexuální netaktnost nebo neuvážené
obchodní investice.
C. Epizoda je spojena s nepochybnou změnou způsobu chování, která není
charakteristická pro daného jedince, pokud není symptomatická (např.
po antidepresivní léčbě, fototerapii apod.)
D. Narušení nálady a změna v chování jsou pozorovány okolím.
E. Epizoda není natolik závažná, aby způsobila citelné zhoršení výkonu
sociálních nebo pracovních funkcí nebo vedla nezbytně k hospitalizaci,
a nedoprovázejí ji žádné psychotické rysy.
F. Příznaky nejsou způsobeny přímým účinkem substance (např. při abúzu
drogy, užívání léku nebo jiné léčivé látky) nebo somatickým onemocněním
(např. hypertyreózou).
Poznámka: Epizody podobné hypomanickým, které jsou prokazatelně způso-
beny biologickou antidepresivní léčbou (např. antidepresivy, elektrokonvulzemi,
fototerapiij, by neměly být diagnostikovány jako Bipolární porucha II.
F30.T Mánie bez psychotických příznaků

Diagnostická kritéria MKN-10 pro F30.1 Mánie bez psychotických příznaků
A. Nálada musí být převážně zvýšená, expanzivní nebo podrážděná a jednoznačně

abnormální pro daného jedince. Změna nálady musí být zřetelná a musí trvat po dobu
alespoň jednoho týdne, pokud nedosáhne takové závažnosti, že je nezbytná
hospitalizace.
B. Musí být přítomny alespoň tři příznaky (čtyři, jestliže je nálada pouze podrážděná),
které vedou k závažnému narušení výkonu běžných funk- cí jedince v denním životě:
(1) zvýšená aktivita nebo motorický neklid;
(2) zvýšená hovornost („upovídanost");
(3) myšlenkový trysk nebo subjektivní prožitek úprku myšlenek;
207
(4) ztráta normálních sociálních zábran, která vede k chování, jež neod-
povídá momentálním okolnostem;
(6) nabubřelé sebehodnocení nebo velikášství;
(7) rozptýlenost nebo neustálé změny aktivit nebo plánů;
(8) ztřeštěně odvážné nebo nezodpovědné chování, jehož riskantnost
si jedinec neuvědomuje, např. nákladné flámy, bláznivé podniky,
nebezpečný způsob řízení vozidla;
(9) zvýšená sexuální energie nebo sexuální indiskrétnost.
C. Nejsou přítomny žádné halucinace nebo bludy, ačkoliv poruchy vnímání
se mohou vyskytnout (např. subjektivní hyperakuze, vnímání barev jako
obzvláště živých apod.).
D. Nejužívanější vylučující podmínka. Epizoda není způsobena užíváním
psychoaktivních látek (F10-F19) nebo organickou duševní poruchou ve
smyslu F00-F09.
F30.2 Mánie s psychotickými příznaky

Diagnostická kritéria MKN-IO pro F30.2 Mánie s psychotickými
příznaky
A. Epizoda splňuje kritéria pro mánii bez psychotických příznaků (F30.1), s výjimkou
kritéria C.
B. Epizoda nesplňuje současně kritéria pro schizofrenii (F20.0-F20.3) nebo
schizoafektivní poruchu, manický typ (F25.0).
C. Jsou přítomny jiné bludy nebo halucinace než uváděné jako typicky schizofrenní v
rámci kritéria G1(1)b, c ad pro F20.0-F20.3' (tzn. bludy Jiné než úplně absurdní nebo
kulturně nepatřičné) a nevyskytují se halucinace, které jsou ve třetí osobě nebo které
neustále komentují. K nejčastějším patří bludy s velikášským, vztahovačným,
erotickým nebo perze- kučním obsahem.
D. Nejužívanější vylučující podmínka. Epizoda není způsobena užíváním psychoaktivních
látek (F10-F19) nebo organickou duševní poruchou ve smyslu F00-F09.
Páté kódovací číslo může být použito k bližšímu určení, z3a halucinace nebo bludy
odpovídají nebo neodpovídají náladě:
F30.20 S psychotickými příznaky odpovídajícími náladě, jako jsou veli- kášské
bludy nebo hlasy sdělující postiženému jedinci, že má nadpřirozenou moc.
F30.21 S psychotickými příznaky neodpovídajícími náladě, např. hlasy hovořící s
jedincem o emotivně neutrálních věcech, nebo přítomnost paranoidních či
perzekučních bludů.
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Manickou epizodu

A. Ohraničené obdobf trvale zvýšené, expanzivní nebo podrážděné nálady,
které trvá nejméně 1 týden (nebo trvá jakkoli dlouho, pokud je nezbytná
hospitalizace).
B. V průběhu období porušené nálady jsou v podstatné míře přítomny tři
(nebo více) z následujících příznaků (čtyři, je-li nálada pouze podrážděná):
(1) zvýšené sebevědomí nebo velikášství;
(2) snížená potřeba spánku (např. pocit zotavení po pouhých 3 hodi-
nách spánku);
(3) hovornější než obvykle nebo násilná snaha udržet hovor;
(4) myšlenkový trysk nebo subjektivní zážitek úprku myšlenek;
(5) roztěkanost, tj. pozornost je příliš snadno upoutávána nedůležitými
nebo zcela bezvýznamnými vnějšími podněty;
(6) zvýšení cílevědomé aktivity sociální, sexuální, v práci nebo ve škole
nebo psychomotorická agitovanost;
(7) nadměrné zaobírání se příjemnými aktivitami, po nichž s velkou prav-
děpodobností následují nepříjemné komplikace (např. nesmyslné
utrácení peněz při nákupech, sexuální netaktnost nebo neuvážené
obchodní investice).
C. Příznaky nesplňují kritéria pro smíšenou epizodu.
D. Epizoda je natolik závažná, že způsobuje citelné zhoršení pracovních nebo obvyklých
sociálních aktivit nebo vztahu s okolím, nebo je nezbytná hospitalizace, aby se předešlo
sebepoškození nebo ublížení jiným, nebo je doprovázena psychotickými rysy.
E. Příznaky nejsou způsobeny přímým účinkem substance (např. při abúzu drogy, užívání
léku nebo Jiné léčivé látky) nebo somatickým onemocněním (např. hypertyreózou).
Poznámka: Epizody podobné manickým, které jsou nepochybně způsobeny biologickou
protidepresivní léčbou (např. antidepresivy, elektrokonvulzemi, fototerapii) by neměly být
diagnostikovány jako Bipolární porucha I.
D. Epidemiologie
Epidemiologické studie, týkající se jediných epizod hypománie nebo mánie, nebyly
provedeny na reprezentativních souborech. Manické epizody v rámci bipolárních
poruch - viz bipolární poruchy.
Byly zaznamenány nejrůznější změny v neuromediátorových systémech, elektro-
lytické rovnováze, endokrinních funkcích, transportu iontů aj. Není zatím jasné,
které z těchto změn mají přímý kauzální význam a které jsou pouze doprovodné.
209
Epizody hypománie začínají obvykle rychleji než depresivní epizody a mívají kratší
trvání. Mnohdy jim předchází depresivní epizoda, nebo po nich depresivní epizoda
následuje. U 5-15% pacientů přerůstá hypománie v mánii. Ve školním věku mohou
být epizody hypománie spojeny se záškoláctvím, asociálním chováním, předčasným
ukončením školy nebo s užíváním psychoaktivních látek.
Průměrným věkem pro nástup první manické epizody bývá začátek třetího
decénia, ale může se dostavit již v adolescenci nebo až v šestém decéniu. Typické pro
manické epizody je, že začínají náhle s rychlým rozvojem příznaků v průběhu
několika dnů. Často následují po psychosociální zátěži. Epizody obvykle trvají od
několika týdnů do několika měsíců. Bývají kratší a končí rychleji než depresivní
epizody. Ty asi u 50-60% pacientů předcházejí manickou epizodu nebo po ní
následují bez mezidobí normální nálady. Dostaví-li se manická epizoda po porodu,
bývá zvýšené riziko podobné epizody opět po dalším porodu.
1. Porucha nálady způsobená somatickým onemocněním, např. roztroušená
skleróza, mozkový tumor, Cushingův syndrom.
2. Porucha nálady způsobená požitím psychoaktivní látky.
3. U dětí hyperkinetické poruchy.
4. Eutymie (normální nálada) u chronicky depresivních jedinců, kteří nejsou
zvyklí na prožitek normální nálady.
H. Léčba
1. Lithium je hlavním lékem volby pro léčbu akutní mánie. Působí především
cestou neurotransmiterů a druhého posla. Cílové hladiny v krvi by měly být
od 0,8 do 1,5 mekv/1. Účinek léčby lithiem může být zpožděn, někdy i 2-3
týdny nebo déle. Proto je většinou zapotřebí zpočátku kombinovat léčbu s ji-
ným vhodným lékem, nejčastěji neuroleptikem v kombinaci s benzodiazepinem.
2. Karbamazepin je účinný nejméně u dvou třetin pacientů s akutní mánií. Pů-
sobí především na periferní benzodiazepinové receptory. Nástup účinku bývá
rychlý, srovnatelný s neuroleptiky.
3. Valproát má srovnatelné účinky s lithiem, někdy i u pacientů rezistentních
vůči lithiu i karbamazepinu. Účinkuje především na systémy GABA.
4. Blokátory kalciového kanálu (verapamil, nimodipin) mají podle některých
studií antimanický efekt. Dosavadní klinické zkušenosti jsou však zatím méně
nadějné než původní experimentální studie.
5. Elektrokonvulzivní terapie je stejně účinná při léčbě mánie jako při léčbě
těžkých depresí.
6. Neuroleptika jsou účinná blokádou dopaminergních receptorů.
7. Benzodiazepiny působí zejména cestou centrálních benzodiazepinových re-
ceptorů (omega 1).
210
IV. F31 BIPOLÁRNÍ AFEKTIVNÍ PORUCHA

A. Definice
Pomoha, vyznačující se dvěma nebo více epizodami, při nichž je úroveň nálady a
aktivita pacienta zřetelně narušena. Toto narušení spočívá střídavě ve zvýšení nálady
vzrůstu energie a aktivity, jindy y poklesu nálady a úbytku energie a aktivity.
Poznámka: Epizody jsou ohraničené buďto přesmykem do opačné nebo
smíšené polarity, anebo remisí
B. Klasifikace
Bipolární afektivní porucha je charakterizována především epizodami mánie
nebo hypománie, kterým předcházejí nebo po nich následují depresivní epizody,
Jsou-li manické a depresivní příznaky přítomny při jediné epizodě, jedná se o epi-
zodu smíšenou. Mezinárodní klasifikace zachovává tradiční koncepci, která
připouští existenci jediné manické epizody jako svébytné poruchy. Teprve další
epizoda poruchy nálady, ať již manická nebo depresivní, může vést k diagnóze
bipolární afektivní porucha. Jak bylo již uvedeno výše, americká klasifikace
DSM-IV vychází z předpokladu, že každá (i jediná) manická (nebo smíšená)
epizoda patří k bipolární poruše. Hypomanická epizoda) jediná ani opakovaná,
k diagnóze bipolární poruchy ani podle DSM-IV nestačí, pokud se nevyskytla
v minulosti alespoň jedna velká depresivní epizoda. Opakované hypomanické
epizody mohou být podle DSM-IV součástí cyklótymie. Další odlišností manuálu
DSM-IV je dělení na bipolární poruchu I a bipolární poruchu II, Bipolární poru-
cha I je charakterizována výskytem manické epizody. Bipolární porucha II (re-
kurentní depresivní porucha s hypomanickými epizodami) je složena z velkých
depresivních epizod a hypomanických epizod. Pro epizody i průběh bipolární
afektivní poruchy MKN-10 nebo bipolární poruchy DSM-IV se užívá stejných
specifikujících charakteristik jako u depresivních poruch (viz výše).
Podle DSM-IV se řadí k bipolárním poruchám také cyklotymní porucha (cy-
klotymie).
C. Typy poruch
Diagnostika typů bipolárních poruch se v klasifikacích MKN-10 a DSM-IV liší
natolik, že je výhodnější uvést typy poruch v celcích podle MKN-10 a DSM-IV.
211
Diagnostika podle MKN-10
F31.0 Bipolární afektivní porucha, současná epizoda hypomanická

3 Diagnostická kritéria MKN-10 pro F31.0 Bipolární afektivní porucha, současná epizoda
hypomanická
I A. Současná epizoda splňuje kritéria pro hypománii (F30.0).
0
B. V minulosti se vyskytla alespoň jedna další afektivní epizoda, která splňovala kritéria
pro hypomanickou nebo manickou epizodu (F30.-), « depresivní epizodu (F32.-) nebo
smíšenou afektivní epizodu (F38.00).
F31.1 Bipolární afektivní porucha, současná epizoda manická, bez

psychotických příznaků
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F31.1 Bipolární afektivní porucha,
současná epizoda manická bez psychotických příznaků
A. Současná epizoda splňuje kritéria pro mánii bez psychotických symptomů (F30.1).
pro hypomanickou nebo manickou epizodu (F30.-), depresivní epizodu (F32.-) nebo
F31.2 Bipolární afektivní porucha, současná epizoda manická s

psychotickými příznaky
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F31.2 Bipolární afektivní porucha, současná epizoda manická
s psychotickými příznaky
A. Současná epizoda splňuje kritéria pro mánii s psychotickými příznaky (F30.1).
pro hypomanickou nebo manickou epizodu (F 30.-), depresivní epizodu (32.-) nebo
Páté kódovací číslo může být použito k určení, zda psychotické příznaky odpovídají nebo
neodpovídají náladě:
F31.20 S psychotickými příznaky odpovídajícími náladě F31.21 S
psychotickými příznaky neodpovídajícími náladě
212
F31.3 Bipolární afektivní porucha, současná epizoda středně

těžké nebo lehké deprese
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F31.3 Bipolámí afektivní porucha,
současná epizoda středně těžké nebo lehké deprese
A. Současná epizoda splňuje kritéria pro depresivní epizodu buď mírné
(F32.0), nebo střední (F32.1) závažnosti.
B. V minulosti se vyskytla alespoň jedna afektivní epizoda, která splňovala
kritéria pro hypomanickou nebo manickou epizodu (F30.-) nebo pro
Páté kódovací číslo může být použito k určení přítomnosti „somatického
syndromu", definovaného pod F32, v současné epizodě deprese:
F31.30 Bez somatického syndromu
F31.31 Se somatickým syndromem
F31.4 Bipolární afektivní porucha, současná epizoda těžké

deprese bez psychotických příznaků
současná epizoda těžké deprese bez psychotických příznaků
A. Současná epizoda splňuje kritéria pro těžkou depresivní epizodu bez psychotických
příznaků (32.2).
B. V minulosti se vyskytla alespoň jedna dobře definovatelná hypoma- nická nebo
manická epizoda (F30.-) nebo smíšená afektivní epizoda (F38.00).

deprese s psychotickými příznaky
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F31.5 Bipolární afektivní porucha, současná epizoda
těžké deprese s psychotickými příznaky
A. Současná epizoda splňuje kritéria pro těžkou depresivní epizodu s psychotickými
příznaky (F32.3).
B. V minulosti se vyskytla alespoň jedna dobře definovatelná hypomanická nebo manická
epizoda (F30.-) nebo smíšená afektivní epizoda (F38.00).
Páté kódovací číslo může být použito k určení, zda psychotické příznaky odpovídají nebo
213
F31.6 Bipolámí afektivní porucha, současná epizoda smíšená

současná epizoda smíšená
A. Současná epizoda je charakterizovaná buď smíšenými nebo rychle se střídajícími (tj.
během několika hodin) hypomanickými nebo manickými a depresivními příznaky.
B. Jak manické, tak depresivní příznaky musí převládat po většinu období v průběhu
alespoň dvou týdnů.
C. V minulosti se vyskytla alespoň jedna dobře definovatelná hypomanická nebo manická
epizoda (F30.-), depresivníepizoda (F32.-) nebo smíšená afektivní epizoda (F38.00).
F31.7 Bipolární afektivní porucha, v současné době v remisi

Diagnostická kritéria MKN-10 pro F31.7 Bipolámí afektivní porucha, v současné době v
remisi
A. Současný stav nesplňuje kritéria pro depresivní nebo manickou epizodu jakékoliv
závažnosti nebo pro jinou poruchu nálady v F30-39 (někdy možná též v důsledku
léčby, která snižuje riziko dalších epizod).
B. V minulosti se vyskytla alespoň jedna dobře definovatelná hypomanická nebo manická
epizoda (F30.-), a navíc ještě alespoň jedna další afektivní epizoda (hypomanická nebo
manická (F30.-), depresivní (F32.-) nebo smíšená (F38.00)).
Diagnostika podle DSM-IY
Sekce bipolárních poruch DSM-IV obsahuje Bipolární poruchu I, Bipolární poruchu

II, Cyklotymii a Bipolární poruchu blíže nespecifikovanou.
Operační kritéria DSM-IV pro Velkou depresivní epizodu - viz str. 221. Operační kritéria
DSM-IV pro Manickou epizodu - viz str. 209.
Operační kritéria DSM-IV pro Hypomanickou epizodu - viz str. 206.
Operační kritéria DSM-IV pro Smíšenou epizodu - viz str. 241.
Poznámka: Podle DSM-IV může být i jediná Smíšená epizoda (stejně jako jediná Manická
epizoda) považována za Bipolární poruchu I.
Specifikující charakteristiky pro současnou nebo poslední Manickou, Smíšenou

nebo Velkou depresivní epizodu a jejich popisy jsou uvedeny souhrnně na str.
202-204.
214
Bipolární porucha I
Základním rysem Bipolární poruchy I je klinický průběh charakterizovaný vý-
skytem jedné nebo více manických epizod nebo smíšeních epizod (viz výše -
Epizody poruch nálady).
Často lze u těchto jedinců zjistit výskyt velké depresivní epizody v minulosti. Bipolární
porucha I - jediná manická epizoda

Diagnostická kritéria DSM-IV pro Bipolární poruchu I - jedinou
manickou epizodu
A. Přítomnost pouze Manické epizody; v minulosti se nikdy neobjevila Velká
depresivní epizoda.
Poznámka: Rekurence je definována buďjako změna polarity z deprese, nebo
je nezbytný dvouměsíční interval mezi manickými příznaky.
B. Manickou epizodu není možné přiřadit ke Schizoafektivní poruše a nena-
sedá na Schizofrenii, Schizofreniformní poruchu, Poruchu s bludy nebo
Psychotickou poruchu blíže neurčenou.
Určete blíže:
Smíšená epizoda: jestliže příznaky splňují kritéria pro Smíšenou epizodu.
Určete blíže u současné nebo poslední epizody:
Charakteristiky: závažnost, psychotické rysy, remise
S katatonními rysy
Se začátkem po porodu
Bipolární porucha I - poslední epizoda hypomanická

Diagnostická kritéria pro Bipolární poruchu I - poslední epizodu
hypomanickou
A. Současná (nebo poslední) epizoda je Hypomanická.
B. V minulosti se vyskytla nejméně jedna Manická nebo Smíšená epizoda.
C. Příznaky poruchy nálady vyvolávají zřetelné nesnáze nebo zhoršení výkonu
sociálních, pracovních nebo jiných důležitých funkcí.
D. Poruchy nálady podle kritérií A a B není možné přiřadit ke Schizoafektivní
poruše a nenasedá na Schizofrenii, Schizofreniformní poruchu, Poruchu
s bludy nebo Psychotickou poruchu blíže neurčenou.
Určete blíže:
Charakteristiky dlouhodobého průběhu (s remisí nebo bez remise mezi
epizodami)
Se sezónními rysy S rychlým cyklem
215
Bipolární porucha I - poslední epizoda manická

Diagnostická kritéria pro Bipolární poruchu I - poslední epizodu
manickou
A. Současná (nebo poslední") epizoda je Manická.
B. V minulosti se vyskytla nejméně jedna Velká depresivní epizoda, Manická epizoda
nebo Smíšená epizoda
C. Poruchy nálady podle kritérií A a B není možné přiřadit ke Schizoafektivní poruše a
nenasedá na Schizofrenii, Schizofreniformní poruchu, Poruchu s bludy nebo
Určete blíže (pro současnou nebo poslední epizodu):
Charakteristiky: závažnost, psychotické rysy, remise S katatonními
rysy Se začátkem po porodu
Určete blíže:
Charakteristiky dlouhodobého průběhu (s remisí nebo bez remise mezi epizodami)
Se sezónními rysy
Bipolární porucha I - poslední epizoda smíšená

Diagnostická kritéria DSM-IV pro Bipolární poruchu I - poslední
epizodu smíšenou
A. Současná (nebo poslední") epizoda Smíšená.
B. V minulosti se vyskytla nejméně jedna Velká depresivní epizoda, Manická epizoda
nebo Smíšená epizoda
C. Poruchy nálady podle kritérií A a B nejsou součástí Schizoafektivní poruchy a
nenasedají na Schizofrenii, Schizofreníformní poruchu, Poruchu s bludy nebo
Určete blíže (pro současnou nebo nejbližší epizodu):
Charakteristiky: závažnost, psychotické rysy, remise S katatonními rysy Se začátkem po
porodu
Určete blíže:
216
Bipolární porucha I - poslední epizoda depresivní

Diagnostická kritéria DSM-IV pro Bipolární poruchu I - poslední epizodu depresivní
A. Současná (nebo poslední) je Velká depresivní epizoda.
B. Předcházela nejméně jedna Manická epizoda nebo Smíšená epizoda.
C. Poruchy nálady podle kritérií A a B nejsou součástí Schizoafektivní poruchy a
nenasedají na Schizofrenii, Schizofreniformní poruchu, Poruchu s bludy nebo
Určete blíže:
Charakteristiky: závažnost, psychotické rysy, remise Chronická S
katatonními rysy S melancholickými rysy S atypickými rysy Se
začátkem po porodu Určete blíže:
Se sezónními rysy S
rychlým cyklem
Bipolární porucha I - poslední epizoda nespecifikovaná
Bipolární porucha II
Základním rysem Bipolární poruchy II je klinický průběh charakterizovaný výskytem
jedné nebo více velkých depresivních epizod doprovázených nejméně jednou
hypomanickou epizodou. Hypománie by neměla být zaměňována s několikadenní
eutymií, která může nastat po velké depresivní epizodě. Specifikující charakteristiky
jsou uvedeny na str. 202-204.
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Bipolární poruchu II
A. Přítomnost (nebo anamnéza) jedné nebo více Velkých depresivních epizod.
B. Přítomnost (nebo anamnéza) nejméně jedné Hypomanické epizody.
C. Nikdy se nevyskytla Manická epizoda nebo Smíšená epizoda.
D. Poruchy nálady podle kritérií A a B nejsou součástí Schizoafektivní poruchy a
nenasedají na Schizofrenii, Schizofreniformní poruchu, Poruchu s bludy nebo
E. Příznaky poruchy nálady vyvolávají zřetelné nesnáze nebo zhoršení výkonu sociálních,
pracovních nebo jiných důležitých funkcí.
fU7
Určete blíže současnou nebo poslední epizodu:

Hypomanická
Depresivní
Určete blíže (pro Velkou depresivní epizodu, pokud je současnou nebo nej- bližší epizodou):
Charakteristiky: závažnost, psychotické rysy, remise Chronická S
katatonními rysy S melancholickými rysy S atypickými rysy Se
začátkem po porodu Určete blíže:
D. Epidemiologie
Celoživotní riziko bipolární poruchy je přibližně 1-5%. Výsledky studií prevalence
nejsou dosud k dispozici.
Genetické faktory. Biologičtí příbuzní 1. stupně pacientů s bipolární poruchou častěji
onemocní touto poruchou (4-24%), depresivní epizodou nebo rekurentní depresivní
poruchou (4-24%). Studie dvojčat svědčí pro genetický podklad bipolární poruchy.
Konkordance u jednovaječných dvojčat je asi 65%, u dvouva- ječných 15%.
Metodami PET a SPÉCT byl zjištěn snížený průtok krve zejména ve frontální
korové oblasti. Ojedinělé studie MRS podporují hypotézu o abnormální regulaci
membránového fosfolipidového metabolismu.
Dalšífaktory jsou obdobné jako u manické epizody. Významným vyvolávajícím
faktorem může být desynchronizace vnitřních cirkadiánních oscilátorů.
Hypomanické nebo manické epizody se objevují v 60-70% případů vzápětí po
depresivní epizodě, nebojí předcházejí. Intervaly mezi epizodami mají tendenci ke
zkracování s postupujícím věkem. Prognóza bipolární poruchy je většinou dobrá. Asi
15% pacientů je však vůči léčbě rezistentních a nedochází u nich ani k úplným
spontánním remisím. Podle starších studií trvá epizoda u neléčeného pacienta
průměrně 7 měsíců. Prognózu průběhu a odpovědi na léčbu je možné stanovit nejlépe
na základě znalosti osobní a rodinné anamnézy. U většiny pacientů s bipolární
poruchou, kteří nejsou profylakticky léčeni, dochází k další epizodě v průběhu 2-A
let. Úplný cyklus, tzn. mánie-deprese-mánie, může trvat
218
48 hodin, ale i několik měsíců až let. Pacienti s rychlými cykly lépe reagují na
profylaxi lithiem.
G. Léčba
Léčba je identická s léčbou manické epizody. Profylaxe solemi lithia může být úspěšná
řadu let. Po přerušení lithioprofylaxe dochází obvykle u 80-90% pacientů brzy k
relapsu. Prokázán je zvýšený sklon k relapsu po dobu dvou let po vysazení lithia. Byly
popsány případy, kdy po vysazení lithia se stal pacient vůči další profylaxi lithiem
refrakterním. K profylaxi rychlých cyklů může být vhodný karbamazepin, někdy v
kombinaci s lithiem. U zvláště rezistentních pacientů může být úspěšným lékem volby
valproát sodný nebo valpromid.
V. F32 DEPRESIVNÍ EPIZODA

A. Definice
Depresivní epizoda je chorobný stav projevující se depresivními rysy. Podle intenzity a
množství příznaků můžeme depresi specifikovat jako mírnou, střední nebo těžkou.
Může být se somatickým syndromem nebo bez somatického syndromu. Těžkou formu
lze dále dělit podle přítomnosti psychotických příznaků, které odpovídají nebo
neodpovídají náladě. Depresivní epizoda by měla trvat nejméně dva týdny.
B. Historie
Deprese patří k nejčastějším onemocněním. Byla rozpoznána jako zvláštní patologická
jednotka již v časném období starověkého Egypta. Samotný název „deprese" může v
psychiatrii znamenat příznak (např. ve smyslu smutku), syndrom a konečně také
nozologickou jednotku. První, kdo formálně dosadil slovo „deprese" za „melancholii",
byl Adolf Meyer (1866-1950). Obecné užívání pojmu „deprese" je možné datovat od
konce 19. století, kdy se Emil Kraepelin pokusil zavést termín s vyšší diagnostickou
specifitou, než byl do té doby používaný pojem "melancholie". Pojmu „melancholie"
používali lékaři od 4. století př. n. 1. pro různé behaviorální poruchy, které jsou dnes
tříděny jako zvláštní diagnostické entity. Termín melancholie byl později používán pro
těžké formy deprese se somatickými, případně psychotickými komponentami, a
částečně se takto zachoval v současné americké klasifikaci pro označení
„melancholických rysů" (viz klasifikace DSM-IV). Pojem „endogenní deprese"
vymezoval těžší formy deprese vzniklé bez zjistitelných zevních příčin. Pojem
„larvovaná deprese" (od lat. „larva" = maska) se používal pro označení tělesných
obtíží, při nichž není patrná změna nálady, ale které svým průběhem, prognózou a
odpovědí na léčbu připomínaly depresi. V soudobých klasifikacích jsou tyto poruchy
řazeny zejména mezi somatoformní poruchy. Pojem „pseudodemence" používají
především američtí psychiatři k označení deprese, která příznakovým okruhem při
219
pomíná demenci (viz oddíl F0, str. 69). Termín „involuční deprese“ používaly některé
psychiatrické školy k označení endogenní deprese (melancholie, vitální deprese) ve
stáří. Podrobné studie však neprokázaly specifickou odlišnost depresí ve vyšším věku.
C. Klasifikace
Základním projevem depresivních poruch jsou podle MKN-10 i DSM-IV depresivní
epizody. Pro diagnózu depresivní poruchy stačí jediná zřetelně vyjádřená a časově
ohraničená depresivní epizoda.
Poznámka: V manuálu DSM-IV se užívá namísto termínu depresivní epizoda
termín „Velká depresivní epizoda". Vychází z dělení depresivních epizod na „velké" a
„malé" podle závažnosti (Feighner, 1972). Pojmu „malá depresivní epizoda" se užívá
v současnosti jen vzácně (v manuálu DSM-IV je mezi navrženými kategoriemi pro
další výzkum).
Depresivní epizody jsou vymezeny příznakovým okruhem. Mohou být speci-
fikovány několika definovanými charakteristikami (viz str. 202 -204. Manuál DSM-IV
vykazuje takových charakteristik více než MKN-10.
Společné charakteristiky MKN-10 a DSM-IV pro depresivní epizodu:
a. závažnost (lehká, středně těžká, těžká)
b. přítomnost nebo nepřítomnost somatického syndromu (v DSM-IV melan-
cholických rysů)
c. přítomnost nebo nepřítomnost psychotických příznaků
ca. odpovídajících náladě
cb. neodpovídajících náladě.
DSM-IV uvádí navíc charakteristiky:
a. chronicita
b. s katatonními rysy
c. s atypickými rysy
d. se začátkem po porodu.
Opakují-li se depresivní epizody, klasifikuje se Rekurentní depresivní porucha.
MKN-10 neužívá, DSM-IV užívá další charakteristiky specifikující průběh reku-
rentních epizod.
DSM-IV uvádí:
a. charakteristiky dlouhodobého průběhu (s remisí nebo bez úplné remise mezi
epizodami)
b. se sezónními rysy
c. s rychlými cykly.
Podle manuálu DSM-IV patří mezi Depresivní poruchy také Dystymní porucha
(Dystymie).
220
D. Diagnostika. Obecná kritéria MKN-10.

Obecná diagnostická kritéria MKN-10 pro F32 Depresivní epizoda
Gl. Depresivní epizoda by měla trvat alespoň dva týdny.
G2. V průběhu života jedince se nikdy nevyskytly příznaky, které by stačily k naplnění
kritérií pro hypomanickou nebo manickou epizodu (F30.-).
G3. Nejužívanější vylučující podmínka. Epizoda není způsobena užíváním psychoaktivních
SOMATICKÝ SYNDROM
Některé příznaky deprese jsou všeobecně považovány za klinicky zvláště významné, a jsou
zde nazývány „somatické". V jiných klasifikacích jsou pro tento syndrom používány termíny
biologický, vitální, melancholický, endoge- nomorfní aj.
Páté kódovací číslo, jak je uvedeno pod F31.3, F32.0 a F32.1; F33.0 a F33.1, může být
použito k určení přítomnosti nebo nepřítomnosti somatického syndromu. Pro definování
somatického syndromu by měly být přítomny čtyři z následujících příznaků:
(1) zřetelná ztráta zájmu nebo potěšení při aktivitách, které jsou normálně příjemné;
(2) nedostatek emočních reakcí na události nebo aktivity, které normálně vyvolávají
emoční odpověď;
(3) ranní probouzení dvě nebo více hodin před obvyklou dobou;
(4) deprese je těžší ráno;
(5) objektivní důkaz výrazné psychomotorické retardace nebo agitovanosti (označené
takto nebo popsané jinými osobami);
(6) výrazná ztráta chuti k jídlu;
(7) úbytek hmotnosti (o 5% nebo více za poslední měsíc);
(8) zřetelná ztráta libida.
Poznámka: V MKN-10 klasifikaci duševních poruch a poruch chování: Klinické

popisy a diagnostická vodítka není specifikována přítomnost nebo nepřítomnost
somatického syndromu pro těžkou depresivní epizodu, neboť se předpokládá že je
ve většině případů přítomen.
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Velkou depresivní epizodu
A. V průběhu dvoutýdenní periody je přítomno pět nebo více z níže uvedených příznaků,
které znamenají změnu předcházejícího způsobu chování; jedním z příznaků musí být
buď
(1) depresivní nálada, nebo
(2) ztráta zájmů nebo pohody.
221
Poznámka: Nezařazuji se příznaky, které jsou jasně způsobeny somatickým

onemocněním, dále bludy nebo halucinace neodpovídající náladě.
(1) Depresivní nálada po většinu dne, téměř každý den, jak vyplývá buď ze
subjektivního sdělení (např. pocit smutku nebo prázdnoty) nebo z pozorování jiných
(např. plačtivost);
Poznámka: U dětí a adolescentů může být nálada podrážděná.
(2) zřetelné snížení zájmu nebo pohody při všech, nebo téměř při všech činnostech v
průběhu dne, téměřkaždý den, jak vyplývá buď ze subjektivního hodnocení, nebo z
pozorování jiných osob;
(3) signifikantní ztráta váhy i bez redukční diety, nebo přírůstek váhy (např. změna
váhy o více než 5% za měsíc) nebo snížená či zvýšená chuť k jídlu téměř každý den;
Poznámka: U dětí uvažte, zda nechybí očekávaný přírůstek váhy.
(4) insomnie nebo hypersomnie téměř každý den;
(5) psychomotorická agitovanost nebo retardace téměř každý den (pozorované jinými
osobami, ne pouze subjektivní pocity neklidu nebo zpomalení);
(6) únava nebo ztráta energie téměř každý den;
(7) pocity vlastní bezcennosti nebo nadměrné či neodpovídající viny, které mohou být
bludné, téměř každý den (nejedná se pouze o vyčítání si nebo pocit viny ze zhoršení
stavu);
(8) snížená schopnost myslet nebo se koncentrovat nebo nerozhodnost téměř každý den
(buď subjektivní hodnocení nebo pozorováníjiných osob);
(9) opakované myšlenky na smrt (ne pouze strach ze smrti), opakované suicidální
představy bez konkrétního plánu nebo suicidální pokus, případně konkrétní plán
provedení sebevraždy.
B. Příznaky nesplňují kritéria pro Smíšenou epizodu.

C. Příznaky vyvolávají klinicky významnou nepohodu nebo zhoršení ve výkonu sociálních,
D. Příznaky nejsou způsobeny přímým účinkem substancí, např. abúzem drog nebo
medikací léků nebo somatickým onemocněním (např. hypo- tyreóza).
E. Příznaky nelze vysvětlit patologickým zármutkem, tj. smutkem po ztrátě milované
osoby, kdy příznaky přetrvávají déle než 2 měsíce nebo jsou charakterizovány značným
funkčním zhoršením, morbidním zaobíráním se vlastní bezcenností, sebevražednými
myšlenkami, psychotickými příznaky nebo psychomotorickou retardací.
222
A. Typy poruch
F32.0 Lehká depresivní epizoda

Diagnostická kritéria MKN-10 pro F32.0 Lehká depresivní epizoda
A. Musí být splněna hlavní kritéria pro depresivní epizodu (F32).
B. Musí být přítomny alespoň dva z následujících tří příznaků:
(1) depresivní nálada v míře jednoznačně abnormální pro daného jedince, přítomná
po většinu dne a téměř každý den, značně ovlivněná okolnostmi a trvající alespoň
2 týdny;
(2) ztráta zájmu nebo potěšení při aktivitách, které jsou normálně příjemné;
(3) pokles energie nebo zvýšená unavitelnost.
C. Z následujícího seznamu přídatných symptomů by měl být přítomen jeden nebo více;_
(1) ztráta sebedůvěry nebo sebeúcty;
(2) bezpředmětné prožívání výčitek proti sobě samému nebo pocitů nadměrné a
bezdůvodné viny;
(3) opakované myšlenky na smrt nebo sebevraždu nebo jakékoli suici- dální chování;
(4) stížnosti nebo důkazy svědčící o snížené schopnosti myslet nebo soustředit se, o
nerozhodnosti nebo váhavosti;
(5) změna psychomotorické aktivity s agitovanosti nebo zpomalením (ať již
hodnocené subjektivně, nebo objektivně);
(6) poruchy spánku jakéhokoliv typu;
(7) změna chuti k jídlu (snížení nebo zvýšeni") s odpovídajícími změnami hmotnosti.
Pro diagnózu je třeba, aby byly celkově přítomny čtyři příznaky ze skupin B a C. Páté
kódovací číslo může být použito k určení přítomnosti nebo nepřítomnosti „somatického
syndromu" (definován výše):
F32.00 Bez somatického syndromu F32.01 Se
somatickým syndromem
F32.1 Středně těžká depresivní epizoda

Diagnostická kritéria MKN-10 pro F32.1 Středně těžká depresivní epizoda
B. Musí být přítomny alespoň dva ze tří příznaků vyjmenovaných u F32.0, kritéria B.
223
C. Musí být přítomen takový počet přídatných symptomů z F32.0, kritéria C, aby celkový
počet byl alespoň šest.
Páté kódovací číslo může být použito k určení přítomnosti nebo nepřítomnosti „somatického
syndromu-' (definován výše):
F32.2 Těžká depresivní epizoda bez psychotických příznaků

Diagnostická kritéria MKN-10 pro F32.2 Těžká depresivní epizoda bez psychotických
příznaků
Poznámka. Jsou-li zřetelně vyjádřeny důležité příznaky, jako agitovanost nebo retardace,
může se stát, že pacient nechce nebo není schopen podrobně hovořit o svých příznacích. V
takovém případě může být hodnocen stupeň deprese jako těžký i bez podrobnější specifikace
příznaků.
B. Musí být přítomny všechny tři příznaky z F32.0, kritéria B.
C. Musí být přítomen takový počet přídatných symptomů z F32.0, kritéria C, aby celkový počet
byl alespoň osm.
D. Nesmí být přítomny halucinace, bludy nebo depresivní stupor.
F32.3 Těžká depresivní epizoda s psychotickými příznaky
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F32.3 Těžká depresivní epizoda

B. Musí být splněna kritéria pro těžkou depresivní epizodu bez psychotických příznaků
(F32.2), s výjimkou kritéria D.
C. Nejsou splněna kritéria pro schizofrenii (F20.0-F20.3) nebo schizoafektivní poruchu,
depresivní typ (F25.1).
D. Musí být přítomen kterýkoli z následujících okruhů:
(1) bludy nebo halucinace, jiné než uváděné jako typicky schizofrenní v rámci kritéria
Gl(l)b, c a d pro F20.0-F20.3 (tzn. bludy jiné než úplně absurdní nebo kulturně
nepatřičné a nikoliv halucinace, které jsou ve třetí osobě nebo které neustále
komentuji"); nejčastěji mají depresivní, sebeobviňující, hypochondrický,
nihilistický, paranoidní nebo perzekuční obsah.
(2) depresivní stupor.
Páté kódovací číslo může být použito k určení, zda psychotické příznaky
odpovídají nebo neodpovídají náladě:
224
F32.30 S psychotickými příznaky odpovídajícími náladě, tj. bludy provinění,

méněcennosti, tělesného onemocnění nebo hrozícího neštěstí, výsměšných
nebo odsuzujících sluchových halucinací.
F32.31 S psychotickými příznaky neodpovídajícími náladě, tj. perzekuční nebo
paranoidní bludy a halucinace s obsahem neodpovídajícím náladě.
F32.8 Jiné depresivní epizody

Do této kategorie by měly být zahrnuty epizody, které neodpovídají popisům
depresivních epizod F32.0-F32.3, ale jejich celkový klinický dojem svědčí o tom, že
jsou ve své podstatě depresivní. Jako příklad mohou sloužit proměnlivé směsi
depresivních příznaků, zejména z okruhu somatického syndromu, s příznaky, které
nejsou charakteristické pro diagnostiku, jako je napětí, nazlobenost, nespokojenost
nebo směsice somatických depresivních příznaků s trvalými bolestmi nebo únavou,
které nejsou způsobené organickými příčinami (často se vyskytují u pacientů při
vyšetřeních v rámci primární zdravotnické péče).
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Velkou depresivní poruchu - jedinou epizodu
A. Přítomnost Jediné Velké depresivní epizody.
B. Velkou depresivní epizodu není možné považovat za součást Schizoafektivní poruchy a
nenasedá na Schizofrenii, Schizofreniformní poruchu, Poruchu s bludy nebo
C. Nikdy v minulosti se nevyskytla Manická epizoda, Smíšená epizoda nebo
Hypomanická epizoda.
Poznámka: Toto vylučovací kritérium neplatí v případě, že všechny epizody podobné
mánii, smíšené epizodě nebo hypománii byly způsobeny substancemi nebo léčbou,
nebo je bylo možno vysvětlit jako přímý důsledek somatického onemocnění.
Určete blíže (pro současnou nebo poslední epizodu):
Závažnost, psychotické rysy, remise
Chronický průběh S katatonními rysy S
melancholickými rysy S atypickými rysy Se
začátkem po porodu
225
VI. F33 REKURENTNÍ DEPRESIVNÍ PORUCHA

A. Definice
Porucha charakteristická opakovanými depresivními epizodami bez nezávislých
epizod mánie v anamnéze, ale nevylučující krátké epizody hypománie, které následují
bezprostředně po depresivní epizodě.
Těžší formy rekurentní depresivní poruchy mají mnoho společného s původními
koncepcemi, jako jsou maniodepresivní psychóza, depresivní typ, melancholie, vitální
deprese, endogenní deprese. Předpokládá se u nich výskyt „somatického syndromu"
(„melancholických rysů").
Gl. V minulosti se vyskytla alespoň jedna depresivní epizoda lehká (F32.0), středné těžká
(F32.1)nebo těžká (F32.2 nebo F32.3), která trvala minimálně dva týdny a byla
oddělena od současné epizody obdobím nejméně 2 měsíců prostých jakýchkoli
prokazatelných příznaků poruch nálady.
G2. Nikdy v minulosti se nevyskytla epizoda, která splňovala kritéria pro hypomanickou
nebo manickou epizodu (F30.-).
G3. Nejužívanější vylučující podmínka. Epizoda není způsobena užíváním psychoaktivních
Doporučuje se blíže určit převažující typ předchozí epizody (lehká, středně
těžká, těžká, blíže neurčená).
C. Typy poruch
F33.0 Rekurentní depresivní porucha, současná epizoda

mírná
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F33.0 Rekurentní depresivní porucha, současná epizoda mírná
A. Jsou splněna hlavní kritéria pro rekurentní depresivní poruchu (F33).
B. Současná epizoda splňuje kritéria pro mírnou depresivní epizodu (F32.0). Páté kódovací
číslo může být použito k určení přítomnosti nebo nepřítomnosti „somatického syndromu"
(definován výše) při současné epizodě.
226
F33.1 Rekurentní depresivní porucha, současná epizoda středně

těžká
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F33.1 Rekurentní depresivní porucha, současná epizoda
středně těžká
• -I
B. Současná epizoda splňuje kritéria pro středně těžkou depresivní epizodu (F32.1).
Páté kódovací číslo může být použito k určení přítomnosti nebo nepřítomnosti „somatického
syndromu" (definován výše) při současné epizodě.
F33.10 Bez somatického syndromu F33.ll Se
F33.2 Rekurentní depresivní porucha, současná epizoda těžká bez

psychotických příznaků
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F33.2 Rekurentní depresivní porucha, současná epizoda těžká
bez psychotických příznaků
B. Současná epizoda splňuje kritéria pro těžkou depresivní epizodu bez psychotických příznaků
(F32.2).
F33.3 Rekurentní depresivní porucha, současná epizoda těžká s

psychotickými příznaky
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F33.3 Rekurentní depresivní porucha, současná epizoda těžká
B. Současná epizoda splňuje kritéria pro těžkou depresivní epizodu s psychotickými příznaky
(F32.3).
Páté kódovací číslo by mělo být použito k určení, zda psychotické příznaky odpovídají nebo
F33.4 Rekurentní depresivní porucha, v současné době v remisi

Diagnostická kritéria MKN-10 pro F33.4 Rekurentní depresivní porucha, v současné době v
remisi
A. V minulosti byla splněna kritéria pro rekurentní depresivní poruchu (F33).
227
B. Současný stav nenaplňuje kritéria pro depresivní'epizodu (F32.-) jakékoli závažnosti nebo pro
žádnou jinou poruchu v F30-F39.
Poznámka: Tato kategorie může být použita i v případě, že je pacient léčen za účelem snížení rizika
další epizody.
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Rekurentní velkou depresivní

poruchu
A. Přítomnost dvou nebo více Velkých depresivních epizod.
Poznámka: Mezi dvěma epizodami musí být interval nejméně 2 měsíců, kdy nejsou
splněna kritéria pro Velkou depresivní poruchu.
B. Velké depresivní epizody není možné považovat za součást Schizo- afektivní poruchy a
nenasedají na Schizofrenii, Schlzofreniformní poruchu, Poruchu s bludy nebo
C. Nikdy v minulosti se nevyskytla Manická epizoda, Smíšená epizoda nebo
Hypomanická epizoda.
Poznámka: Toto vylučovací kritérium neplatí v případě, že všechny epizody podobné
mánii, smíšené epizodě nebo hypománii byly způsobeny substancemi nebo léčbou,
nebo je bylo možno vysvětlit jako přímý důsledek somatického onemocnění.
Určete blíže (pro současnou nebo nejbližší epizodu): Závažnost, psychotické příznaky, remise
Chronický průběh S katatonními rysy S melancholickými rysy S atypickými rysy Se začátkem po
porodu Určete blíže:
Charakteristiky dlouhodobého průběhu (s remisí nebo bez úplné remise mezi epizodami)
Se sezónními rysy
D. Epidemiologie
Prevalence depresivních poruch se obtížně určuje kvůli rozdílným způsobům
diagnostiky nebo různým kritériím. Prevalence depresivní poruchy u dospělých osob
je odhadována na 5%-9% u žen a 2%-3% u mužů. Existují ale také studie, prokazující
celkovou prevalenci od 9% do 20%. Celoživotní riziko vzniku depresivní poruchy je
u žen 10%-25%, u mužů 5%-l2%. Prevalence depresivních poruch nesouvisí s
etnickým původem, vzděláním, příjmem nebo manželstvím. Výskyt depresivní
poruchy je zhruba dvojnásobný u adolescentních a dospělých žen než u
adolescentních a dospělých mužů. Ve vztahu k věku je nejvíce mužů i žen postiženo
v rozmezí věku 25-44 let, podstatně nižší procento depresí vzniká ve věku nad 65 let.
Těžká depresivní epizoda je spojena s vysokou mortalitou.
Až 15% umírá sebevraždou. Ve věku nad 55 let umírá 4krát více jedinců s de-
presivní poruchou než v ostatní populaci.
Příčina depresivních poruch zůstává dosud nejasná a většina laboratorních testů
je pozitivních pouze při exacerbaci epizody deprese (state dependent). Výjimku
tvoří do určité míry pouze polysomnografické abnormity. Je zřejmé, že depresivní
poruchy jsou spojeny s neurochemickými změnami, není však jasné, zda jejich role
může být etiologická, nebo zda pouze doprovázejí určité znaky nebo příznaky.
Následuje výčet některých častěji uváděných biologických faktorů a psycho-
sociálních teorií souvisejících s depresivními poruchami.
1. Biologické faktory
a. Genetické faktory:
Výskyt depresivní poruchy je l,5~3krát vyšší u biologických příbuzných prvého
stupně jedinců trpících touto poruchou než v celkové populaci. U dospělých
příbuzných prvého stupně je zvýšené riziko alkoholové závislosti. Zvýšená je
incidence hyperkinetických poruch u dětí nemocných jedinců. Konkordance u
jednovaječných dvojčat je 40%, u dvouvaječných 11%.
b. Neuromediátory (neurotransmitery). Nejčastěji zjištěné změny se týkají hladin
noradrenalinu, serotoninu, acetylcholinu, dopaminu a kyseliny gamaami-
nomáselné.
c. Senzitivita a počet receptorá. Dlouhodobá léčba antidepresivy je spojena s re-
dukcí senzitivity postsynaptických beta-adrenergních receptorů a zvýšenou
postsynaptickou serotoninergní a alfa-adrenergní receptorovou aktivitou.
d. Neuroendokrinní abnormity. U většiny pacientů s depresivní poruchou dochází
ke zvýšenému vylučování kortizolu nadledvinami. To svědčí o hyper- aktivitě
osy hypothalamo-hy pofýzo-adrenální. Příčina je dosud nejasná, nejedná se
pouze o souvislost se stresem. Vyšší hladiny kortizolu u depresivních pacientů
vedou k nižší odpovědi na dexametaz.onový supresní test. (Nejčastěji prováděn
tak, že ve 23.30 hod. je pacientovi podán perorálně 1 mg dexame- tazonu a měří
se hladiny plasmatického kortizolu v 8.00 hod., v 16.00 hod. a ve 23.00 hod
následujícího dne.) V normě dochází ke zpětnovazebnému potlačení (supresi)
vylučování kortizolu. Za „nonsupresory" jsou většinou považováni jedinci s
hladinou kortizolu vyšší než 5 pg/dl v každém vzorku.) Diagnostická hodnota
testuje problematická.
Zvýšení sérového trijodtyroninu a tyroxinu snižuje odpověď tyreostimulujího (TSH)
hormonu na infuzi tyreotropin-releasing hormonu (TRH stimulační test).
Zatím nejasné jsou interpretace nálezů změn ve vylučování růstového hor-
monu, prolaktinu, luteinizačního hormonu a testosteronu. Odpověď sekrece
prolaktinu na tryptofan je oproti normě snížena, c. Neurofyziologické abnormity:
229
Abnormity spdnkového EEG byly prokázány u 40%-60% ambulantních a až u

90% hospitalizovaných pacientů. Nejčastější polysomnografické nálezy:
(1) snížená latence REM (kratší doba od začátku spánku k prvému stadiu
REM, v průměru 30-45 min.);
(2) redukce pomalovlnného spánku (3. a 4. stadia NREM) s posunem směrem k
pozdějším NREM periodám;
(3) poruchy kontinuity spánku-prodloužená spánková latence (doba, která
uplyne od ulehnutí ke spánku do usnutí), zvýšený počet probuzení, časné
ranní probouzení;
(4) zvýšená denzita neboli fázická aktivita REM (množství a intenzita
rychlých očních pohybů v průběhu REM);
(5) prodloužení stadií REM v prvé polovině noci;
(6) častější střídání spánkových stadií NREM (v normě obvykle není více
než sto změn).
Podle některých studií přetrvávají spánkové abnormity po klinické remisi nebo
mohou předcházet začátek depresivní epizody. Léčba antidepresivy obvykle
zlepšuje spánek a normalizuje do značné míry i vzájemné proporce spánkových
stadií (spánkovou architekturu). U neléčených pacientů přetrvávají po spontánní
remisi spánkové abnormity, na rozdíl od pacientů léčených.
f. Patofyziologické, patologickoanatomické nálezy:
Nebyly nalezeny průkazné změny na mozku. U některých pacientů s mánií nebo
s psychotickou depresí byly zjištěny rozšířené mozkové komory na CT, v
několika případech byl prokázán snížený průtok krve bazálními ganglii.
g. Nálezy vyšetření evokovaných potenciálů a nálezy EEG ve stavu bdělosti zatím
nejsou konzistentní.
h. Chronobiologická pozorování vedla k hypotéze o fázovém předstihu „slabého
oscilátoru" pro řízení rytmu spánek-bdění oproti „silnému oscilátoru", řídícímu
především rytmus tělesné teploty, vylučování kortizolu a REM stadia spánku.
2. Psychosociální faktory:
Psychosociální souvislosti depresivních poruch tvoří významný rámec, který může
depresivní stav udržovat nebo zhoršovat, není-li vhodně ovlivněn. Osoba trpící
depresí se stahuje do sebe, ztrácí schopnost komunikace s okolím a okolí reaguje
zrcadlově. Postupné odcizování přátel a spolupracovníků, kterému depresivní
jedinec není schopen zabránit, prohlubuje pocity bezmocnosti a beznaděje.
Častý výskyt určitých osobnostních rysů u depresivních pacientů vedl ke snaze o
vytvoření psychodynamických nebo kognitivně-behaviorálních teorií, které by
vysvětlily depresivní poruchy. Tyto teorie obvykle mohou pomoci při psycho-
terapeutickém zvládání lehčích forem depresí, selhávají však u těžkých depresí,
a. Psychodynamické teorie. Klasický výklad Freudů v hovoří o konfliktu ze ztráty
milovaného objektu. Prostřednictvím procesu narcistické identifikace se vlastní
230
ego stává cílem znevažování a agresivního poškozování, které bylo původně

určeno ztracenému objektu. Pozdější psychodynamické konstrukce se soustře- dují
spíše na ego-bezmocnost, která by měla být hlavní příčinou deprese.
Kognitivně-behaviorální teorie mají význam především pro praktické vedení léčby.
Vycházejí nejčastěji z formulace „naučené bezmocnosti". Osoba vystavená stresové
situaci a neschopná jí předcházet nebo změnit averzivní podněty (např. fyzickou nebo
psychickou bolest) se stahuje do sebe a nepodniká již pokusy uniknout zátěži ani v
případě, že je k tomu vhodná příležitost. Jiná teorie postuluje malou míru schopnosti
sebeposilování vycházející z nízkého sebehodnocení.
Depresivní porucha se může vyskytnout v kterémkoli věku, ale nejčastěji začíná
kolem 40 let. Všeobecně platí, že čím je věk začátku poruchy nižší, tím vyšší je riziko,
že porucha bude rekurentní. Příznaky depresivní poruchy se obvykle vyvíjejí po
dobu/dnů až týdnů. Někdy navazují na závažnější psychickou zátěž, jindy vznikají
bez zjistitelné příčiny. Prodromální období, které může zahrnovat příznaky úzkosti a
depresivní symptomatiku, může trvat týdny až měsíce, než se rozvine úplný obraz
epizody depresivní poruchy. Neléčená epizoda trvá v typických případech 6 měsíců
nebo déle a je nezávislá na věku, kdy se poprvé objevila. U většiny případů dochází k
úplné remisi. Zhruba u 20%-30% pacientů nedochází k úplnému ústupu veškerých
příznaků po dobu mnoha měsíců i let.
I pouze částečná remise může být příčinou nepohody a snížení funkčních schop: ností.
I u léčených pacientů dochází k úplné remisizásluhou léčby jen asi v 50%. Prognóza
je horší, jestliže jsou příznaky na začátku poruchy těžší, je-li rozvoj poruchy plíživý a
nasedá-li akutní epizoda na chronickou depresivní poruchu. Riziko relapsu depresivní
poruchy je poměrně vysoké v průběhu několika měsíců po zotavení. Asi 25% relapsů
se dostaví během 12 týdnů remise. Riziko další epizody stoupá u pacientů, u nichž
probíhá chronická subklinická deprese a u těch, kteří prodělali 3 nebo více epizod.
Intervaly mezi epizodami rekurentní depresivní poruchy se zkracují s přibývajícím
věkem.
Asi u 20%-30% pacientů s depresivní epizodou se objeví v průběhu dalšího života
také manická nebo hypomanická epizoda. Faktory, které korelují se vznikem
bipolární poruchy, jsou farmakologická indukce mánie, poporodní deprese v
anamnéze, časný začátek (dříve než ve 25 letech), příznaky hypersomnie a
psychomotorická retardace.
I. Poruchy nálady při somatickém onemocnění. '
Příklady somatických příčin souvisejících s depresí:
231
a. Maligní tumory, zejména ty, které produkuji paraendokrinní bronchogenní

hormony (ACTH), lymfom (parathyroidální hormon), hepatom (inzulín),
plicní karcinom (antidiuretický hormon), dále karcinom hlavy pankreatu,
diseminovaná karcinomatóza.
b. Poškození CNS: tumor, urémie, demyelinizace, „hcpatální encefalopatie",
hypoxie, roztroušená skleróza, Parkinsonova nemoc, trauma lbi, mozková
mrtvice, raná stadia demence, spánková apnea,
c. Látky, které mohou indukovat deprese: steroidy, narkotika, antikonvulziva,
cytostatika, agonisté dopaminu, hormonální přípravky, kontraceptiva,
antihistaminika, sedativa, hypnotika, fenothiaziny, diuretika, reserpin,
alfa-metyldopa, inhibitory cholinesterázy, inhibitory prostaglandinů, cen-
trálně působící antihypertenziva, insekticidy, fenothiaziny, indomethacin,
thalium, rtuť, cykloserin, vinkristin, vinblastin.
d. Infekce: nitrolební, virová pneumonie, hepatitida, virová mononukleóza,
chřipka, AIDS, tuberkulóza, syfilis (terciární stadium).
e. Jiné choroby, kolagenózy (systémový lupus erythematodes, revmatoidní
artritida), Wilsonova nemoc.
f. Deficity, niacin, pyridoxin, elektrolyty, vitamin B12, kyselina listová, thiamin.
g. Endokrinní poruchy, insuficience hypofýzy, hypotyreóza, diabetes mellitus,
hyperparatyreóza, hypoglykémie, hyper- nebo hypofunkce nadledvin
(Cushingova nemoc, Addisonova nemoc).
Deprese navozená psychoaktivními látkami.
Demence. Od deprese, projevující se poruchami kognitivních funkcí (pseudode-
3.
mence), lze demenci odlišit rozborem průběhu a léčbou antidepresivy (viz str. 69).
Schizofrenie. Těžká depresivní porucha s psychotickými rysy může připomínat
4.
Schizofrenii. Rozhodující pro diagnostikuje rodinná a osobní anamnéza, průběh,
odpověď na medikaci.
Dystymie. Liší se chronickým průběhem, menší závažností příznaků, nikdy nejsou
5.
halucinace nebo bludy.
6. Porucha přizpůsobení s depresí. Lehká nebo středně těžká deprese, která zřetelně
souvisí se zátěžovými okolnostmi. Vulnerabilnější mohou být jedinci s poruchami
osobnosti nebo s organickým deficitem.
7. Fyziologický zármutek. Není depresivní poruchou, může být ale podobný těžké
depresivní poruše. Odeznívá do dvou až tří měsíců, výjimečně až do jednoho
roku. Nebývají suicidální myšlenky. U předem disponovaných jedinců může
přejít v depresivní poruchu.
Zdvojená deprese. Depresivní epizoda nasedá na dystymní poruchu. Občasná
8. období sklíčenosti (trudnomyslnosti) patří k normální lidské zkušenosti a
9.
nepovažují se za depresivní poruchu.
H. Léčba
I. Biologické terapie. Psychofarmaka jsou indikována téměř u všech depresivních
poruch (mohou být užita i ve většině případů dystymiej. Elektrokonvulzivní
terapie je obvykle vyhrazena pro těžší formy deprese. Spánková deprivace
je metodou volby, kromě biologické složky léčby hraje roli i podíl behavi-
orální. Fototerapie bývá nejúspěšnější u sezónních afektivních poruch,
zejména u zimní deprese, vymezení jejího použití nebylo dosud uzavřeno.
a. Začíná se obvykle tricyklickými nebo heterocyklickými antidepresivy, pří-
padně SSRInebo RIMA, ve stoupajících dávkách. Sedativní a některé nežá-
doucí účinky (většinou anticholinergnij se mohou objevit okamžitě. Menší
množství nebo slabší vyjádření nežádoucích účinků je výhodou hetero-
cyklických antidepresiv SSRI a RIMA oproti tricyklickým. Antidepre-
sivní účinek se většinou dostavuje se zpožděním několika dnů až 3 týdnů.
Asi 75% pacientů odpovídá na léčbu pozitivně. Nedostaví-li se kladná
odpověď ani po 4-6 týdnech, je vhodné uvažovat o změně antidepresiva.
Při rezistentních formách deprese je možno pokusit se obohatit léčbu o po-
dávání trijodtyroninu (T,), lithia, výjimečně i amfetaminu.
b. Některé typy depresí, zejména atypické formy, reagují dobře na léčbu
inhibitory monoaminooxidázy A (IMAO). Běžné inhibitory vyžadují dietu
bez tyraminu, novější reverzibilní inhibitory MAO A (RIMA) je možno
podávat bez zvláštní diety.
c. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) vyvolávají
obvykle méně nežádoucích účinků než tricyklická a heterocyklická antide-
presiva.
d. Udržovací léčba antidepresivy by měla trvat alespoň 6 měsíců. Zvyšuje
sejí významně prevence relapsu. V případě rekurentní deprese je vhodná
dlouhodobá profylaxe antidepresivy (pět let a více). Profylaxi lze u reku-
rentních depresí kombinovat též se solemi lithia (více viz bipolámí poruchy).
e. Srovnatelný protidepresivní účinek s TCA m Ábupropion. Strukturálně je
podobný fenylethylaminu. Mechanismus účinku není znám. Má menší
anticholinergní, antihistaminové a hypotenzivní účinky než TCA.
f. Trazodon, derivát triazolopyridinu, má protidepresivní účinky srovnatelné
s TCA. Působí především cestou 5-HT receptorů, a nemá proto téměř
žádné anticholinergní nebo antihistaminové nežádoucí účinky.
g. Elektrokonvulzivní terapie. Je nejrychlejší a nejspolehlivější metodou pro
léčbu těžkých depresivních poruch. Působí podobné biochemické změny v
oblasti membránových receptorů jako TCA. Zvláště vhodná je při léčbě
psychotických depresí.
h. Existuje-li v rodinné anamnéze depresivní porucha dobře reagující na
některý typ antidepresiv, je vhodné začít léčbu tímto antidepresivem.
233
i. Úplná spánková deprivace má stejný protidepresivní účinek jako částečná

deprivace spánku v druhé polovině noci nebo deprivace REM stadií
spánku,
j. Fototerapie, osvit bílým světlem v intenzitě nad 2 500 luxů po dobu 1-2
hodin, má kromě nespecifického protidepresivního účinku u různých
forem deprese relativně specifický účinek u sezónních afekti vních poruch,
zejména u zimní deprese.
2. Psychosociální metody léčby. Pro léčbu depresí je vhodná kombinace farma-
kologické léčby a psychoterapie. Tato kombinovaná léčba je prokazatelně
účinnější než použití pouze jedné z metod.
a. Kognitivně-behaviorální terapie. Soustřeďuje se na korekci chronické de-
formace myšlení. Deformace spočívá především v neustálém pocitu
bezmoci a beznadějné situace v přítomnosti, minulosti i s výhledem do
budoucnosti. Zvláštnosti nežádoucího způsobu chování lze ovlivnit techni-
kami pozitivního podmiňování.
b. Skupinová terapie. Lze ji použít především u lehčích forem deprese nebo
při zotavování se z těžké depresivní epizody. Není indikovaná v případech,
kdy hrozí sebevražda.
c. Psychoanalýza. Je cílená k dosažení porozumění nevědomým konfliktům
a motivacím, které mohou být příčinou deprese.
d. Podpůrná psychoterapie. Je důležitým doplňkem kteréhokoli způsobu
léčby depresí. Může být uplatněna jako hlavní metoda léčby u fyziolo-
gického zármutku, je nezbytná při zotavování se z epizody těžké deprese.
e. Rodinná terapie. Pomáhá zvládat depresivním pacientem narušenou stabi-
litu rodiny, dopad rodinných událostí, které se vztahují k depresi nebo
posiluje podporu pacienta rodinnými příslušníky.
VII. F34_TRVALÉ PORUCHY NÁLADY (AFEKTIVNÍ

PORUCHY)
A. Úvod
Do této skupiny patří poruchy nálady trvající dva roky nebo déle, obvykle s pro-
měnlivou závažností, při nichž většina jednotlivých epizod není natolik výrazná, aby
je bylo možno považovat za hypoinanické nebo lehké depresivní epizody. V
některých případech mohou nasedat na trvalé afektivní poruchy rekurentní nebo na
jednotlivé manické nebo depresivní epizody.
Od r. 1978, kdy H. S. Akiskal a spol. publikovali rozsáhlou studií o nozolo- gické
problematice neurotické deprese, byl znovu oživen zájem o tuto historicky starobylou
kategorii duševních poruch. Hippokrates považoval melancholickou
234
povahu za jednu ze čtyř základních typů. K. Kahlbaum vymezil v r. 1863 chronickou

formu melancholie, E. Kraepelin v r, 1921 depresivní povahu, K. Schneider vr. 1923
depresivní psychopatii a E. Kretschmer vr. 1936 depresivní konstituci. V americkém
manuálu DSM-I1( 1968) je podobně popsána depresivní neuróza. RDC (1975)
definují chronickou intermitentní depresivní poruchu a malou depresivní poruchu.
Akiskal v r. 1978 ve shodě s pojetím RDC nazývá dvě uvedené kategorie málo
vyjádřená deprese, intermitentní nebo chronická. Manuál DSM-III{ 1980) zvolil pro
chronickou formu tohoto typu deprese název dystymie. Určuje minimální trvání
poruchy (více než 2 roky).
Cyklotymie je původně Kraepelinův výraz pro osoby s lehkými manickými a
depresivními výkyvy. E. Kretschmer považuje cyklotymii za temperamento- vou
vlohu k maniodepresivitě.
B. Klasifikace
Mezinárodní klasifikace MKN-10 slučuje obě trvalé poruchy nálady, cyklotymii a
dystymii, do jediné kategorie trvalé poruchy nálady. Hlavním vodítkem je zde
závažnost a trvání poruch nálady (závažnost mírná, trvání 2 roky a déle). Zůstává tak
do určité míry zachováno tradiční „kraepelinovské" pojetí manio- depresivity jako
jediné nozologické kategorie, nadřazené polárním výkyvům nálady ve směru jejího
zvýšení nebo snížení. Důslednější manuál DSM-IV dává přednost dělítku
monopolární/bipolární a zařazuje dystymní poruchu do kategorie depresivních
poruch, cyklotymní poruchu do kategorie bipolárních poruch.
C. Typy poruch
F34.0 Cyklotymie
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F34.0 Cyklotymie
A. Alespoň 2 roky musítrvat období nestabilní nálady, která zahrnuje několik period jak
deprese, tak hypománie, s mezidobím normální nálady nebo bez něj.
B. Žádná z depresí nebo hypománií, které se vyskytly během tohoto dvouletého období, by
neměla být natolik závažná nebo natolik dlouhodobá, aby splňovala kritéria pro
manickou epizodu nebo depresivní epizodu (středně těžkou nebo těžkou); manická nebo
depresivní epizoda(y) se však mohla/y vyskytnout před tímto obdobím, nebo se mohou
vyvinout po období trvalých výkyvů nálady.
C. V průběhu alespoň některé z period deprese by měly být přítomny nejméně tři z
(1) pokles energie nebo aktivity;
(2) insomnie;
(3) ztráta sebedůvěry nebo pocity neschopnosti;
235
(4) obtíže s koncentrací;

(5) sociální stažení;
(6) ztráta zájmu o sexuální a jiné příjemné aktivity nebo ztráta potěšení
z těchto aktivit;
(7) menší hovornost;
(8) pesimistický výhled do budoucna nebo dumání nad minulostí.
V průběhu alespoň některé z period zvýšené nálady by měly být přítomny
D. nejméně tři z následujících příznaků:
(1) zvýšená energie nebo aktivita;
(3) zvýšené sebevědomí;
(4) neobvykle hbité nebo tvořivé myšlení;
(5) zvýšená družnost;
(6) větší hovornost nebo vtipnost než je obvyklé;
(7) zvýšený zájem o provozování sexuálních a jiných příjemných aktivit;
(8) přehnaný optimismus nebo přeceňování minulých úspěchů.
Poznámka: Je-li potřeba, specifikujte, zda je začátek časný - v pozdějším věku

dospívání nebo v druhém decéniu, nebo pozdní - obvykle mezi 30. a 50. rokem
života, kdy většinou následuje po afektivní epizodě.
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Cyklotymní poruchu
A. Nejméně po dobu 2 let jsou přítomna četná období s hypomanickými příznaky (viz
hypomanická epizoda DSM-IV) a četná období s depresivními příznaky, které
nesplňují kritéria pro Velkou depresivní epizodu.
Poznámka: U dětí a adolescentů je dostatečná doba trvání 1 rok.
B. V průběhu dvouletého období (ročního u dětí a adolescentů) nechyběly příznaky podle
kritéria A souvisle déle než 2 měsíce.
C. V průběhu prvých 2 let poruchy se nevyskytla Velká depresivní epizoda, Manická

epizoda nebo Smíšená epizoda.
Poznámka: Po počátečních 2 letech (1 roku u dětí a adolescentů) Cyklotymní poruchy
může nasedat Manická nebo Smíšená epizoda, (v tom případě by měla být
diagnostikována vedle Cyklotymní poruchy také Bipolární porucha I), nebo Velká
depresivní epizoda, (v tom případě by měla být diagnostikována vedle Cyklotymní
poruchy také Bipolární porucha II).
D. Příznaky podle kritéria A není možno přiřadit ke Schizoafektivní poruše a nenasedají
na Schizofrenii, Schizofreniformní pomchu, Poruchu s bludy nebo Psychotickou
poruchu blíže neurčenou.
236
E. Příznaky nejsou způsobeny přímým účinkem substance (např. návykové látky, léku)
nebo somatickým onemocněním (např. hypertyreóza).
F. Příznaky poruchy nálady způsobují zřetelnou nepohodu nebo zhoršení výkonu
F34.1 Dy stymie
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F34.1 Dystymie
A. Alespoň 2 roky musí trvat období trvalé nebo neustále se vracející depre- sivní nálady.
Periody normální nálady v tomto období trvají jen zřídka déle než několik týdnů a
nechybějí žádné epizody hypománie.
B. Jednotlivé epizody deprese v tomto dvouletém období nedosahují, nebo jen málokdy
mohou dosahovat takové závažnosti, aby splňovaly kritéria pro rekurentní mírnou
depresivní poruchu (F33.0).
C. V průběhu alespoň některého období deprese by měly být přítomny alespoň tři z
(1) pokles energie nebo aktivity:
(2) insomnie;
(3) ztráta sebedůvěry nebo pocity nepřiměřenosti;
(5) častá plačtivost;
(6) ztráta zájmu o sexuální a jiné příjemné aktivity nebo ztráta potěšení z těchto
aktivit;
(7) pocit beznaděje nebo zoufalství;
(8) pocit neschopnosti vyrovnat se s běžnou zodpovědností v každodenním životě;
(9) pesimistický výhled do budoucna nebo dumání o minulosti;
(10) sociální stažení;
(11) menší hovornost.
Poznámka: Je-li potřeba, specifikujte, zda je začátek časný - v pozdějším věku

dospívání nebo ve druhém decéniu, nebo pozdní - obvykle mezi věkem 30 a 50 let,
kdy většinou následuje po afektivní epizodě.
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Dystymní poruchu
A. Depresivní nálada trvá po většinu dne a celkově se vyskytuje více tako-
vých dnů než dnů bez deprese. Lze tak soudit buď podle subjektivní
výpovědi postiženého jedince, nebo podle údajů jeho okolí. Porucha trvá
nejméně 2 roky.
B. Při depresi jsou přítomny dva (nebo více) z následujících příznaků:
(1) špatná chuť k jídlu nebo přejídání;
237
(2) málo energie nebo únava;
(3) nízké sebehodnocení;
(4) špatná koncentrace pozornosti nebo obtíže při rozhodování;
(5) pocity beznaděje.
A. V průběhu dvouletého období (ročního u dětí a adolescentů) nechyběly příznaky podle
kritérií A a B souvisle déle než 2 měsíce.
B. V průběhu prvých 2 let poruchy (1 roku u dětí a adolescentů) se nevyskytla Velká
depresivní epizoda, tj. poruchu není možno přičítat chronické Velké depresivní poruše
nebo Velké depresivní poruše v částečné remisi.
Poznámka: V minulosti se mohla vyskytnout Velká depresivní epizoda za předpokladu,
že následovala plná remise (žádné zřetelné znaky nebo příznaky po dobu 2 měsíců) před
rozvojem Dystymní poruchy. Navíc, po počátečních 2 letech (1 roku u dětí a
adolescentů) Dystymní poruchy mohou nasedat epizody Velké depresivní poruchy. V
tom případě by měly být stanoveny obě diagnózy.
C. Nikdy se nevyskytla Manická epizoda, Smíšená epizoda nebo Hypoma- nická epizoda a
nikdy nebyla splněna kritéria pro Cyklotymní poruchu.
F34.8 Jiné trvalé poruchy nálady (afektivní)

Jedná se o zbytkovou kategorii trvalých poruch nálady, které nejsou dostatečně
závažné nebo netrvají dostatečně dlouho, aby splňovaly kritéria pro cyklotymii
(F34.0) nebo dystyrnii (F34.1), nicméně jsou klinicky významné. Zařazují se sem
některé typy depresí, v minulosti nazývané „neurotické", pokud nesplňují kritéria pro
cyklotymii F34.0, dystyrnii F34. i, pro lehkou depresivní epizodu (F32.0) nebo
středně těžkou depresivní epizodu (F32.1).
A. Epidemiologie
1. Cyklotymie. Celoživotní prevalence je udávána od 0,4% do 1%. Je častější u žen a
v rodinné anamnéze bývají poruchy nálady, návyk na alkohol a asociální poruchy
osobnosti.
2. Dystymie. Celoživotní prevalence poruchy (s nasedající depresivní poruchou nebo
bez ní) je zhruba 6%. Běžná prevalence je asi 3% a je o něco vyšší u žen.
B. Etiologie a patogeneze
1. Cyklotymie
a. Biologické faktory. Porucha spadá do stejného okruhu jako bipolární poruchy
a předpokládá se, že primárně se na jejím vzniku podílejí biologické faktory a
genetický přenos. Z genetických nebo genealogických studií vyplývá, že u
biologických příbuzných prvého stupně jsou častější depre
238
F30-F39 Poruchy nálady (afektivní poruchy
sivní epizody nebo rekurentní deprese a bipolární porucha. Bývá také vyšší
familiární výskyt poruch spojených s psychoaktivními látkami.
b. Psychosociálnífaktory. Psychologický dopad nečekaných výkyvů nálady
může být značný, zejména začne-li porucha již v časném věku. Změny nálad a
reakce okolí na ně vedou k subjektivním pocitům nespokojenosti a k poklesu
sebevědomí. Časté je narušení interpersonálních vztahů. Obraz poruchy je
natolik nezřetelný, že často uniká pozornosti lékařů, a odklon přátel znamená
pro postiženého jedince neřešitelný vnitřní konflikt. Výsledkem bývají často
všeobecné pocity nelibosti a hněvu, které dále zhoršují neuspokojivý stav.
2. Dystymie
a. Biologické faktory. Předpokládají se podobné jako u depresivních poruch.
Porucha je častější u biologických příbuzných jedinců s depresivní poruchou
než v celkové populaci. 25%-50% pacientů má stejné polysomnogra- fické
nálezy jako pacienti s těžkou depresivní epizodou (např. snížená latence REM,
zvýšená denzita REM, redukce pomalovlnného spánku, zhoršená kontinuita
spánku). U těchto jedinců bývají častěji depresivní poruchy v rodinné
anamnéze.
b. Psychosociální faktory. Sociální aktivity nejsou obvykle příliš blokovány, a
porucha je proto často nerozpoznaná. Chronické snížení nálady však obvykle
vede k pozvolnému ztrácení sebedůvěry a tím ke zpětnému prohlubování
deprese.
1. Cyklotymie
Pečlivou anamnézou lze obvykle zjistit začátek poruchy ve věku adolescence. U
poměrně velké části pacientů je v dětství popisována hyperaktivita. Začátek v
dospělém věku může často znamenat důsledek somatického onemocnění (např.
roztroušené sklerózy). Porucha začíná většinou plíživě a má chronický průběh. U
15%-50% je třeba počítat s rizikem rozvoje bipolární poruchy. Příbuznost s bipolární
poruchou podporuje zjištění, že asi u 40%-50% pacientů dochází při léčbě deprese
tricyklickými antidepresivy k přesmyku do hypománie. Přibližně 60% pacientů
reaguje normalizací nálady při dlouhodobé léčbě lithiem.
2. Dystymie
Porucha začíná často již v dětství nebo adolescenci a má plíživý začátek. Pravdě-
podobnost vzniku těžší depresivní poruchy je vysoká. Těžká deprese nasedající
nadystymní poruchu bývá označována jako „zdvojená deprese" (double depression);
Dlouhodobý depresivní základ ve spojení s občasnými depresivními epizodami vede
obvykle k pocitům beznaděje, bezvýchodnosti a sníženému sebevě
239
domí. Jedinci s dystymní poruchou jsou obvykle značnými konzumenty léků a

somatické lékařské péče.
C. Diferenciální diagnóza
1. Cyklotymie
a. Poruchy nálady způsobené somatickým onemocněním (např. hypertyreóza).
b. Poruchy nálady vyvolané psychoaktivními látkami.
c. Bipolárníporucha, zejména s rychlým cyklem.
d. Hraniční porucha osobnosti (F60.31). Pokud jsou splněna kritéria pro obě
poruchy, klasifikují se obě samostatně.
2. Dystymie
a. Depresivní epizoda. Od dystymní poruchy se liší závažností a průběhem
(chronicita).
b. Chronická psychotická porucha (schizoafektivní porucha, schizofrenie,
porucha s bludy), zejména v reziduálním stadiu, může připomínatdystymní
poruchu. Pokud tato nepředcházela rozvoji psychotické epizody nebo bludům,
nestanovujeme ji jako druhou diagnózu.
c. Duševní porucha způsobená somatickým onemocněním. Musí být zřejmé, že
depresivní stavy jsou v kauzální souvislosti se somatickým onemocněním.
d. Deprese způsobená užíváním psychoaktivních látek, medikací nebo toxiny.
e. Porucha osobnosti s depresivními rysy. Pokud splňuje pacient s poruchou
osobnosti kritéria pro dystymní poruchu, klasifikují se obě poruchy.
f. Rozlada při dlouhodobých nepříznivých okolnostech. Může trvat i delší dobu,
jen zřídka 2 roky. Po vymizení nepříznivých okolností se vrátí normální
nálada.
D. Léčba
E. Cyklotymie
Psychofarmakologická léčba je vhodná u případů s výrazně negativním dopadem
poruchy na pracovní a sociální činnosti. Lithium může pomoci odstranit manické
příznaky a redukovat frekvenci cyklů. Depresivní výkyvy mohou být příznivě
ovlivněny nízkými dávkami antidepresiv. Opatrnost je nezbytná při aplikaci TCA pro
riziko přesmyku do mánie. Psychoterapie se zaměřuje především na poruchy
interpersonálních vztahů a sebehodnocení.
1. Dystymie
Hlavním metodou léčby je psychoterapie. Pacienti s dystymní poruchou byli do-
nedávna většinou označováni jako jedinci s „depresivní neurózou". Tato porucha
nebyla diagnostikována operačně a lze ji jen obtížně srovnávat se současnou
diagnózou dystymie.
240
Psychofarmakologická léčba je vhodná zejména u „zdvojené deprese'".

Dlouhodobé podáváni nižších a středních dávek antidepresiv může pozitivně ovlivnit
celkový stav pacienta a normalizovat vazby s okolím. Nepřímým vodítkem pro
nasazení antidepresiv je pozitivní rodinná anamnéza (okruh poruch nálady) a
tolerance antidepresiv (bývá dobrá u pacientů s potenciálním rizikem rozvoje těžké
deprese).
VIII. F38 JINÉ PORUCHY NÁLADY (AFEKTIVNÍ)

Rozmanitost klinických obrazů poruch nálady je značná, a nebývá výjimkou, že
zejména na začátku klinického sledování pacienta není možné zařadit poruchu do již
uvedených kategorií. V takovém případě je možné použít některou z nespe-
cifikovaných kategorií, nebo specifikovat poruchu jiným způsobem. Z nověji
vyčleňovaných kategorií, které v současné době procházejí stadiem ověřování,
uvádíme smíšenou afektivní epizodu a rekurentní krátkou depresivní poruchu.
F38.0 Jiné samostatné afektivní poruchy

F38.00 Smíšená afektivní epizoda
1. Definice
Příznaky typické pro manickou nebo depresivní epizodu se vyskytují současně, nebo
se rychle střídají (v průběhu hodin). Epizoda musí trvat nejméně 1 týden podle
DSM-IV, 2 týdny podle kritérií MKN-10.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F38.00 Smíšená afektivní epizoda
A. Tato epizoda je charakteristická buď směsí nebo rychlým střídáním (tj. během několika
hodin) hypomanických, manických nebo depresivních příznaků.
B. Jak manické, tak depresivní příznaky musí převládat po většinu času v průběhu alespoň dvou
týdnů.
C. Nepředcházely žádné hypomanické, depresivní nebo smíšené epizody.
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Smíšenou epizodu

A. Splňuje kritéria pro Manickou epizodu (viz str. 209) i pro Velkou de- presivní epizodu
(viz str. 222) (u posledníjmenované kromě délky trvá- ní) téměř každý den v průběhu
nejméně 1 týdne trvání.
B. Epizoda je natolik závažná, že způsobuje citelné zhoršení výkonu pracov-
ních činností nebo obvyklých sociálních aktivit, zhoršuje se vztah k okolí, nebo je nezbytná
hospitalizace, aby se předešlo sebepoškození nebo ublížení jiným, nebo je doprovázena
psychotickými rysy.
241
C. Příznaky nejsou způsobeny přímým účinkem substance (např. při abúzu drogy, užívání
léku nebo jiné léčivé látky) nebo somatickým onemocněním (např. hypertyreózou).
Poznámka: Epizody podobné Smíšeným, které jsou nepochybně způsobeny biologickou
protidepresivní léčbou, např. antidepresivy, elektrokonvulzemi, fototerapií), by neměly vést
k diagnóze Bipolární porucha I.
r
38.1 Rekurentní krátká depresivní porucha
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F38.1 Rekurentní krátká depresivní porucha
A. Porucha splňuje příznaková kritéria lehké (F32.0), středně těžké (F32.1) nebo těžké
depresivní epizody (F32.2).
B. Depresivní epizody se vyskytovaly alespoň jedenkrát měsíčně v průběhu posledního
roku.
C. Jednotlivé epizody trvají méně než 2 týdny (typicky 2-3 dny).
D. Epizody se nevyskytují výhradně v souvislosti s menstruačním cyklem.
Návrh diagnostických kritérií DSM-IV pro Krátkou depresivní poruchu:

A. Splňuje kritéria pro Velkou depresivní poruchu až na dobu trvání.
B. Depresivní periody trvají nejméně dva dny, ale méně než 2 týdny.
C. Depresivní periody se vyskytují nejméně jednou za měsíc po dobu 12 po sobě jdoucích
měsíců, a nejsou svázány s menstruačním cyklem.
D. Periody depresivní nálady způsobují klinicky významnou nepohodu nebo zhoršení
výkonu v sociálních a pracovních funkcích nebo v jiných důležitých oblastech.
E. Příznaky nejsou způsobeny přímým účinkem substancí (návykových látek nebo léků)
nebo vlivem somatického stavu (např. hypotyreózou).
F. Nikdy se nevyskytla Velká depresivní epizoda a nebyla splněna kritéria pro Dystymní
poruchu.
G. Nikdy se nevyskytla Manická epizoda, Smíšená epizoda nebo Hypoma- nická epizoda a
nejsou splněna kritéria pro Cyklotymní poruchu.
Poznámka: Tato vylučující podmínka se neuplatní, pokud jmenované epizody byly navozeny
substancemi nebo léčbou.
F38.8 Jiné specifické poruchy nálady (afektivní poruchy)

Zbytková kategorie pro afektivní poruchy, které nesplňují kritéria pro žádnou z výše
uvedených kategorií F30-F38.1.
242
F40-F49
NEUROTICKÉ PORUCHY, PORUCHY VYVOLANÉ
STRESEM A SOMATOFORMNÍ PORUCHY
F40 FOBICKÉ ÚZKOSTNÉ PORUCHY
F41 JINÉ ÚZKOSTNÉ PORUCHY
F42 OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ PORUCHY
F43 REAKCE NA ZÁVAŽNÝ STRES A PORUCHY PŘIZPŮSOBENÍ
F44 DISOCIAČNÍ (KONVERZNÍ) PORUCHY
F45 SOMATOFORMNÍ PORUCHY
F46 JINÉ NEUROTICKÉ PORUCHY
I. ÚVOD
A. Historie
Termín {,rieuróza? byl poprvé použit Williamem Cullenem v r. 1789. George Miller
Beard (1839-1883) nazval v r. 1880 pojmem „neurastenie" syndrom chronické
duševní a tělesné slabosti a únavy následkem vyčerpání nervového systému. V roce
1871 Da Costa popsal „dráždivě srdce" a koncem 19. století byly podobné stavy
popsány různými termíny: melancholická panika, agorafobie, obsese, traumatická
neuróza aj. V roce 1895 použil Freud termín J„úzkostná neuróza". Freu- dovo pojetí
bylo zpochybněno Schneiderem v r. 1923 a termín byl zcela vypuštěn v Americkém
diagnostickém a statistickém manuálu DSM-HI( 1980). V polovině 70. let našeho
století kritizovali Angst a Dobler-Mikola koncepci neuróz jako nevhodnou pro
provádění epidemiologických studií. Po r. 1980 začala být většina výzkumných studií
prováděna na základě diagnostiky DSM-III, nicméně jasně ohraničit jednotlivé
podskupiny se dodnes často nedaří. Přísné oddělení depresivních poruch a úzkostných
poruch je kritizováno zejména evropskými psychiatry. Někteří odborníci se
domnívají, že by pojem neuróza měl být nadále používán jako generický termín,
zejména pro výzkumné účely. Smíšená úzkost- ně-depresivní porucha je stále
předmětem diskusí (viz F3).
Somatoformní poruchy a Disociační poruchy představují nové kategorie uvedené
poprvé v DSM-III. Pojem „somatoformní" je hybridní adjektivum (polovina řecká,
polovina latinská), který byl přijat autory DSM-III k označení poruch připomínajících
somatické onemocnění, ale bez nálezu organického podkladu. Pojem „disociační" byl
zvolen k označení poruch s disociací (částečnou nebo
243
úplnou ztrátou normální integrace) vzpomínek na minulost, vědomí vlastní identity,

aktuálních pocitů a kontroly tělesných pohybů. Nová terminologie znamená další
pokus, několikátý v historii psychiatrie, obejít se bez tri tisíciletí užívaného pojmu
„hysterie", který nikdy nebyl chápán jednotně. Přestože odpůrci hysterie mají pádné
argumenty proti nejasné a mnohoznačné koncepci tohoto pojmu, existují i její
zastánci. Zatímco Babinski (1901) prohlásil, že definice hysterie ve skutečnosti nikdy
neexistovala a existovat nebude, Aubrey Lewis (1975) se domnívá, že „hysterie
přežije všechny pisatele svých nekrologů". DSM-1II a následné manuály DSM-III-R
a DSM-IV zařazují většinu poruch, které byly tradičně považovány za hysterické, do
skupin Somatoformních a Disociačních poruch. Klasifikace MKN-10 řeší ve své
konečné verzi problém hysterie analogickým způsobem.
Posttraumatická stresová porucha byla zařazena v DSM-III mezi úzkostné poruchy
a zůstala v tomto seskupení i v DSM-IV. Úzkost je zde pokládána za významnější
diskriminační faktor než stresový činitel. V MKN-10 byla tato porucha připojena k
poruchám přizpůsobení do kategorie F43. Stresový faktor je považován za
významnější diskriminační činitel pro zařazení než úzkost.
Poruchy přizpůsobení jsou významnou, ale značně diskutovanou kategorií, která
leží na rozhraní duševních poruch a normálních adaptačních reakcí a stavů.
Nejzřetelněji ze všech definovaných duševních a behaviorálních poruch souvisí s
osami II. a III. MKN-10 nebo osami IV. a V. DSM-IV (viz Multidimenzionální
diagnostika MKN-10 a Víceosá diagnostika DSM-IV).
A. Klasifikace podle MKN-10

Seskupení poruch v oddílu^4 je podle řady autorů problematické, odůvodnitelné
pouze alfanumerickým a dekadickým členěním V. kapitoly MKN-10. Přinejmenším
by bylo vhodné oddělit od sebe úzkostné poruchy, zahrnující fobické poruchy,
úzkostné stavy a obsedantně-kompulzivní poruchy, od poruch ostatních. Přestože
tradiční členění duševních poruch na neurózy a psychózy se v MKN-10 neužívá, byl
zde ještě termín „neurotický" ponechán pro příležitostné použití a pro usnadnění
přechodu na novou klasifikaci. Většina poruch, pokládaných drive za neurózy, je
shromážděna v tomto oddílu. Výjimku tvoří depresivní neuróza, jejíž okruh je nyní
podle převládajících příznaků zařazen do oddílu F3 (F34.1, F32.0, F33.0). Ikdyž
hlavním organizačním principem stávající klasifikace není příčinnost (kauzalita),
nýbrž především podobnost a tématika jednotlivých poruch, jsou do tohoto oddílu
zařazeny poruchy založené větším dílem na psychických příčinách. Protipólem jsou
organické duševní poruchy, kde nutným předpokladem pro diagnózu jsou biologické
příčiny.
Přibližně 60% pacientů s depresí trpí též úzkostnými stavy, a klasifikace smíše-
ných afektivních a úzkostných poruch je stále předmětem diskusí. Někteří autoři
244
F40-F49 Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformní poruchy
doporučovali zařadit úzkostné poruchy do oddílu poruchy nálady, neboť v obou

případech se jedná především o poruchy emotivity.
B. Klasifikace podle DSM-IV
1. Klasifikace DSM-IV neseskupuje do jednoho oddílu tolik různorodých poruch
jako MKN-10. Uvádí tyto poruchy v následujícím členění do čtyř oddílů:
Úzkostné poruchy
- Panická porucha bez agorafobie
- Panická porucha s agorafobií
- Agorafobie bez panické poruchy v anamnéze
- Specifická fóbie
- Sociální fóbie
- Obsedantně-kompulzivní porucha
- Posttraumatická stresová porucha
- Akutní stresová porucha
- Generalizováná úzkostná porucha
- Úzkostné poruchy způsobené somatickým onemocněním
- Úzkostné poruchy způsobené substancemi
- Úzkostné poruchy NS
Somatoformní poruchy
- Somatizační porucha
- Nediferencovaná somatoformní porucha
- Konverzní porucha
- Bolestivá porucha
- Hypochondriáza
- Tělesná dysmorfická porucha
- Somatoformní porucha NS
Disociační poruchy
- Disociační amnézie
- Disociační fuga
- Disociační porucha identity
- Depersonalizační porucha
- Disociační porucha
NS Poruchy přizpůsobení
- Porucha přizpůsobení
2. Rozdíly klasifikací MKN-10 A DSM-IV
Klasifikace MKN-10 i DSM-IV obsahují téměř stejné typy poruch. Hlavními
rozdíly jsou:
a. V DSM-IV jsou uvedeny definice agorafobie a panické ataky jako syndromů
(nikoliv poruch) na začátku oddílu úzkostné poruchy na základě
245
předpokladu, že agorafobie i panická ataka se mohou vyskytnout za určitých

okolností u mnoha úzkostných poruch.
b. Pojetí vzájemného vztahu agorafobie a panické poruchy. V MKN-10 je
považována za hlavní poruchu jakákoli fóbie a panická ataka, provázející
fóbii, za projev její závažnosti. Fóbii by se měla dát při diagnóze přednost
(proto Agorafobie s panickou poruchou). Panická porucha by se měla
samostatně diagnostikovat pouze tehdy, není-li současně přítomna žádná z
fobických poruch uvedených pod F40. DSM-IV respektuje toto pravidlo s
jedinou výjimkou, kterou tvoří agorafobie. Vyskytují-li se společně
agorafobie a panická porucha, diagnostikuje se panická porucha s agora- fobií.
Tento vztah vyplývá z definice agorafobie podle DSM-IV (úzkost z místa
nebo situace, kde nebo kdy hrozí vypuknutí panické ataky nebo příznaků
podobným panice).
c. Vyčlenění Konverzních poruch v manuálu DSM-IV jako podskupiny Soma-
toformních poruch. Vychází z hlavní charakteristiky Somatoformních poruch
v DSM-IV, kterou je „přítomnost somatických příznaků, připomínajících
tělesné onemocnění...". Hlavním projevem konverzních poruch je podle
DSM-IV přítomnost příznaků nebo výpadku funkcí, které postihují volní
motorické nebo senzorické funkce a které připomínají tělesné onemocnění,
byly tedy logický přiřazeny k somatoformním poruchám. VMKN-10 jsou
podobným způsobem definovány disociační poruchy motoriky a citlivosti.
n. ÚZKOSTNÉ PORUCHY
A. Úvod
Úzkost a strach jsou běžnými emocemi, které mají za normálních okolností
nezastupitelný ochranný význam.
Úzkost je nepříjemný emoční stav, jehož příčinu není možné přesněji definovat. Je
často doprovázena vegetativními příznaky, které mohou vést po delší době k únavě
nebo vyčerpání. Strach lze definovat jako emoční a fyziologickou odpověď na
rozpoznatelné nebezpečí. Trvá pouze po dobu tohoto hrozícího nebezpečí.
Úzkost i strach jsou doprovázeny podobnými pocity, znaky a příznaky, a jsou
pacienty obvykle zaměňovány.
Intenzita úzkosti je různá, od mírného neklidu až po stav paniky. Také průběh je
individuálně různý. Úzkost může narůstat v průběhu sekund, minut, hodin nebo i dnů a
měsíců. Jestliže se úzkost rozvíjí nečekaně, bývá nazývána spontánní úzkost, při velké
intenzitě spontánní panika. Vyskytuje-li se jen za určitých okolností a je možné její
vznik předvídat, jde o situační nebo fobickou úzkost,
246
F40-F49 Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformníporuchy
při velké intenzitě situační neboýobickou paniku. Rozvine-li se úzkost při pouhé
myšlence na určitou situaci, jedná se o anticipační úzkost nebo anticipační paniku.
Přestože obvykle nenajdeme ostré hranice mezi jednotlivými poruchami s úzkostí a
strachem, je třeba se vždy alespoň pokusit o přesnější diferenciaci. Spe- cifita
terapeutických postupuje pro některé typy úzkostných poruch dosti významná.
B. Diagnostika
Diagnostika úzkosti vychází ze znaků a příznaků shrnutých v tab. 6.
Tab. 6 Obecné znaky a příznaky úzkosti
Psychické příznaky: Somatické příznaky:

Pocit ohrožení Třes, cukání, rozechvělost
Obtíže s koncentrací Bolesti v zádech, hlavy
Nadměrná bdělost Napětí ve svalech
Insomnie Zkrácení dechu, hyperventilace
Snížené libido Unavitelnost
„Pocit knedlíku v krku“ Ú léková reaktivita
„Chvění v ústech"
Vegetativní hyperaktivita Rudnutí, blednutí

Tachykardie Pocení Studené ruce Průjem
Sucho v ústech (xerostomie) Časté močení
Parestézie Obtíže s polykáním
C. Etiologie úzkosti
1. Biologické teorie a koreláty
a. Nadměrná vegetativní reaktivita s nárůstem tonu sympatiku.
b. Zvýšené vyplavování katecholaminů.
c. Zvýšené vyplavování metabolitů noradernalinu. Infuze laktátu sodného
zvyšuje hladinu noradrenalinu a indukuje úzkost nebo u predisponovaných
jedinců panickou ataku.
d. Při úzkostných stavech je ve stavu hyperaktivity locus coeruleus, centrum
noradrenergních neuronů.
247
e. Snížení GABA (kyseliny gama-aminomáselné) způsobuje hyperaktivitu

centrálního nervového systému, GABA inhibuje CNS.
f. Úzkost může způsobit zvýšení hladiny serotoninu a zvýšení dopaminergní
aktivity.
g. Při úzkosti je hyperaktivní centrum v temporální kůře.
h. Podobně jako při depresi dochází ke snížení latence REM a 4. stadia spánku.
i. U obsedantně-kompulzivní poruchy nález PET sníženého metabolismu v
gyrus orbitalis, nucleus caudatus a gyrus cinguli.
j. U panických stavů zvýšený průtok krve pravým parahipokampem, při úzkosti
frontálním lalokem (PET).
k. U 50% pacientů s panickou poruchou je prolaps mitrální chlopně.
2. Psychoanalytické teorie.
a. Potlačená přání, např. sexuální nebo agresivní, hrozí proniknout do vědomí a
působí úzkost.
b. K ochraně před úzkostí jsou užívány obranné mechanismy.
c. Fóbie je způsobena mechanismem přenosu, přesunu nebo vytěsnění..
d. Sublimace, vytěsnění, přenos vedou k obsedantně-kompulzivní poruše.
e. Porucha vytěsnění vede k panické nebo generalizované úzkosti.
f. Agorafobie je spojená se vztahem hostilita-závislost nebo se strachem z
vlastních agresivních/sexuálních impulzů vůči jiným, nebo naopak.
3. Teorie učení.
a. Úzkost vzniká z frustrace nebo stresu. Po vstupním zážitku může dále působit
podmíněný spoj mezi úzkostí a méně závažnými situacemi frustrace nebo
stresu, než byly původní.
b. Úzkost může být naučená imitováním úzkostných projevů rodičů.
c. Úzkost spojená s přirozeným nepříjemným podnětem, např. úrazem, se
podmiňováním přesune na jiný podnět, který může vyvolávat fóbii.
D. Somatické a neurologické příčiny úzkosti
1. Neurologické poruchy (např. nádory mozku, encefalitida, epilepsie, migréna).
2. Systémová onemocnění (např. kardiovaskulární onemocnění, anémie, hypoxie).
3. Endokrinní poruchy (např. dysfunkce hypofýzy, štítné žlázy, nadledvin,
feochromocytom).
4. Zánětlivé stavy (např. lupus erythematodes, polyarteritis nodosa).
5. Karence (např. vitamin B12, pelagra);
6. Toxické stavy (např. těžké kovy, sympatomimetika, amfetaminy, abstinenční
stavy, sulfonamidy).
7. Jiné stavy (např. hypoglykémie, premenstruační syndrom, posthepatitický
syndrom, urémie).
248
E. Léčba
1. Farmakologická.
a. Alprazolam v dávkách od 0,75 do 6-8 mg pro die, zejména u panické poruchy
a agorafobie.
b. Diazepam, 4^40 mg pro die.
c. Imipramin v dávkách 75-300 mg pro die, zejména u panické poruchy a so-
ciální fóbie.
d. Klomipramin v dávkách 150-300 mg pro die, zejména u obsedantně-kom-
pulzivní poruchy,
e. Tranylcypromin v dávkách 20-50 mg pro die (dieta bez tryptofanu), zejména
u panické poruchy a sociální fóbie.
f. Buspiron, 10-60 mg pro die, zejména u generalizované úzkostné poruchy.
g. Propranolol v dávkách 20-160 mg pro die, zejména u sociální fóbie.
h. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), zejména u
obsedantně-kompulzivní poruchy.
i. RIMA zejména u sociální fóbie a panické poruchy.
2. Psychologická.
a. Orientace na získání vhledu.
b. Kognitivně-behaviorální terapie.
c. Skupinová terapie.
III. F40 FOBICKÉ ÚZKOSTNÉ PORUCHY

A. Definice
Duševní poruchy, při nichž je úzkost, často přecházející v paniku, vyvolávána pouze
nebo převážně určitými dobře definovanými situacemi, které v daném okamžiku
nejsou nebezpečné. Výsledkem je charakteristické vyhýbání se takovým situacím
nebo jejich překonávání s obavami a strachem. Individuálními projevy mohou být
jednotlivé příznaky, jako palpitace nebo pocit mdloby, a jsou často spojeny se
sekundárním strachem ze smrti, ze ztráty kontroly nebo ze zešílení. Očekávání
fobické situace vede obvykle ke vzniku anticipační úzkosti. Často se současně
vyskytuje fobická úzkost a deprese.
249
B. Typy poruch
F40.0 Agorafobie
1. Definice
Poměrně dobře definovaná skupina fóbií, zahrnující strach z opuštění domu, vstupu
do obchodů, shluku lidí a z veřejných prostranství nebo z cestování ve veřejném
dopravním prostředku bez doprovodu. Častým doprovodným rysem je výskyt
panických atak, dále jsou to depresivní a obsedantní příznaky a sociální fóbie. Často
je výrazné vyhýbání se fobickým situacím. Pacienti, kteří jsou schopni vyhýbat se
fobickým situacím, bývají méně úzkostní. Tento stav byl poprvé popsán Westphalem
v r. 1872 jako chorobný strach z velkých otevřených prostranství.
2. Diagnostika
| Diagnostická kritéria MKN-10 pro F40.0 Agorafobie
i: i' __
| A. Zřetelně a jednoznačně vyjádřeny strach nejmeně ze dvou následujících | situací, nebo vyhýbání
se jim:
(1) davy;
I (2) veřejná prostranství;
í (3) cestováni bez doprovodu;
i (4) opuštění domova;
B. V zátěžové situaci se musely alespoň jednou společně vyskytnout nej- méně dva
příznaky úzkosti, přičemž jeden z nich musel patřit do skupiny příznaků vegetativního
podráždění:
Příznaky vegetativního podráždění
(1) palpitace nebo bušení srdce nebo zrychlený pulz;
(2) pocení;
(3) chvění nebo třes;
(4) sucho v ústech (ne z důvodů medikace nebo dehydratace);
Příznaky týkající se hrudníku a břicha
(5) obtížné dýchání;
(6) pocit zalykání se;
J (7) bolesti nebo nepříjemné pocity v hrudníku;
(8) nauzea nebo břišní nevolnost (např. neklid, víření v břiše);
Příznaky týkající se duševního stavu r (9) pocit závratě,
neklidu, mdloby, točení hlavy;
| (10) pocity, že objekty nejsou reálné (derealizace), nebo že jedinec je
mimo, „není zde skutečně" (depersonalizace);
(11) strach ze ztráty kontroly, „zešílení", ztráty vědomí;
250
F40-F49 Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatofonnm poruchy
(12) strach, že zemře;

Celkové příznaky
(13) návaly horka nebo chladu;
(14) pocity znecitlivěni' nebo mravenčení.
C. Vyhýbání se nebo úzkostné příznaky způsobují výraznou emoční nepohodu a jedinec si
uvědomuje, že tyto pocity jsou přehnané nebo nesmyslné.
D. Příznaky jsou omezeny na obávané situace, nebo se převážně vyskytují při nich nebo při
jejich očekávání.
E. Nejběžněji užívané vylučovací podmínky. Strach nebo vyhýbání se (kritérium A) nejsou
výsledkem bludů, halucinací nebo jiných poruch, jako jsou organické duševní poruchy
(F00-F09), schizofrenie a příbuzné poruchy (F20-F29), poruchy nálady (afektivní
poruchy) (F30-39) nebo obsedantně-kompulzivní porucha (F42.-), ani důsledkem ve
společnosti tradovaných pověr.
Přítomnost nebo chybění panické poruchy (F41.0) při většině agorafobických situací může být
specifikováno použitím pátého kódového čísla;
F40.00 Bez panické poruchy F40.01
S panickou poruchou
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Agorafobii Agorafobie

Poznámka: Agorafobie se nekóduje jako porucha. Kódujte poruchu, při které f se Agorafobie
J
vyskytuje, např. Panická porucha s Agorafobii nebo Agorafobie bez Panické poruchy v
anamnéze. ji
A. Úzkost ze setrvávání na místech nebo v situacích, ze kterých může být j! únik obtížný (nebo
ponižující) nebo při nichž by nebyla dosažitelná pomoc :| v případě nečekaně vzniklé nebo
situačně podmíněné panické ataky nebo j příznaků podobných panice. Agorafobické obavy
jsou typické pro charak- ;| teristické skupiny situací, které zahrnují pohyb mimo domov bez
dopro- j| vodu, nacházení se uprostřed davu nebo stání ve frontě, na mostě, cestování
autobusem, vlakem nebo automobilem.
Poznámka: Zvažte diagnózu Specifická fóbie, jestliže vyhýbání se je omezeno pouze na
specifické situace, nebo Sociální fóbie, jestliže se vyhýbání týká pouze sociálně
náročnějších situací. :!
B. Jedinec se situacím vyhýbá (např. omezuje cestováni) nebo je zvládá za j| cenu stresu nebo s
úzkostí, že dostane panickou ataku nebo že se l| dostaví příznaky podobné panice, nebo
vyžaduje doprovod.
C. Úzkost nebo fobické vyhýbání nelze přiřadit k jiné duševní poruše, jako j| je Sociální fóbie
(např. vyhýbání seje omezeno pouze na sociální situa- ji ce z důvodu strachu ze zahanbeni),
Specifická fóbie (např. vyhýbání je ji
251
omezeno pouze na určitou situaci, jako výtahy), Obsedantně-kompul- • živní porucha (např.
vyhýbání se znečištění někým jiným při obsesi ze znečištěni), Posttraumatická stresová porucha
(např. vyhýbání se podnětům spojených s prožitým stresem) nebo Separační úzkostná porucha |
(např. vyhýbání se opouštění domova nebo blízkých).
| Agorafobie bez Panické poruchy v anamnéze
! A. Přítomnost Agorafobie spojené se strachem z rozvoje příznaků podobných panice (např.
závratě, průjem), i B. Nikdy nebyla splněna kritéria pro Panickou poruchu, j C. Porucha není
způsobena přímým účinkem substance (např. návykové j látky, léku) nebo somatického
onemocnění.
j D. Je-li přítomno somatické onemocnění, přesahuje strach podle kritéria A zřetelně obvyklou míru
obav z onemocnění.
3. Epidemiologie
Celková prevalence agorafobie (s panickými atakami i bez nich) se vyskytuje u 3-4%
žen a 1 -2% mužů. Přesnější údaje pro agorafobii bez panických atak chybí. 95%
jedinců s agorafobii trpí současně panickými atakami. Poměr mužúženy u agorafobie
s panickými atakami je 1:2, u agorafobie bez panických atak 1:1. Patří k nejčastějším
úzkostným poruchám. Méně často se vyskytuje u osob s vyšším postavením a
vzděláním.
Pravděpodobně vrozené dispozice, zejména u forem s panickými atakami (20%
příbuzných těchto pacientů trpí agorafobii). Zátěžové okolnosti hrají pravděpodobně
precipitační úlohu. Psychodynamické teorie nejsou jednotné. Při panických stavech
bývá anticipační úzkost. Výjimečně vzniká po úrazech hlavy, souvztažnost je
nejasná.
Porucha začíná obvykle počátkem třetího decénia, jen vzácně v dětství nebo po
dosažení věku 45 let. Průběh bývá chronický se spontánním zhoršováním a
zlepšováním.
Vztah mezi agorafobii a panickými atakami je různý. Někdy odeznívá agorafobie s
poklesem frekvence panických atak, jindy zůstává stejně intenzivní i po úplném
vymizení panických atak. Po léčbě trvající 5-10 let je asi třetina pacientů bez obtíží,
40-50% se zlepšuje, asi 20-30% zůstává léčbou neovlivněno.
a. Jiné úzkostné poruchy.
b. Poruchy nálady. Při těžké depresi může jedinec odmítat vyjít z bytu kvůli
apatii, hypobulii, anhedonii.
c. Poruchy s bludy. Strach z kontaminace, perzekuční blud.
2J2
d. Reálné obavy. Zejména u somatických nemocí, např. strach z ischemické

ataky, průjmu apod.
7 ■ Lecha klS"T
a. Kognitivně-behaviorálníterapie. Bývá úspěšná u všech typů agorafobie.
Nejčastěji je praktikována „expoziční'1 terapie, tj. postupný nácvik pobytu na
místech spojených s agorafobií.
b. Psychofarmaka. Jsou indikována zejména v případě panických atak (např.
alprazolam, SSRI, RIMA).
F40.1 Sociální fóbie

1. Definice
Strach ze zkoumavých pohledů, který vede ke strachu ze styku s jinými lidmi.
Závažnější sociální fóbie jsou obvykle spojeny s nízkým sebevědomím a strachem z
kritiky. Pacienti si mohou stěžovat na to, že se červenají, na třes rukou, nauzeu nebo
nucení k močení, přičemž jsou někdy přesvědčeni o tom, že primárním problémem je
některý z těchto sekundárních projevů úzkosti. Příznaky se mohou stupňovat až k
panické atace.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F40.1 Sociální fóbie
A. Musí být přítomny oba následující příznaky: &
(1) výrazný strach být středem pozornosti nebo strach ze způsobu vlast-
ního chování, který bude trapný nebo ponižující;
(2) nápadné vyhýbání se situacím, kdy by pacient byl středem pozornosti
nebo kdy by se mohl chovat způsobem, který by vedl k rozpakům
nebo ponížení.
B. Od počátku poruchy se musí v obávané situaci projevovat současně
nejméně dva příznaky úzkosti definovaných pod F40.0 v kritériu B, spo-
lečně s nejméně jedním z následujících příznaků:
(1) zrudnutí nebo třesy;
(2) strach ze zvracení;
(3) nucení k pomočení nebo pokálení.
C. Příznaky nebo vyhýbavé chování způsobují výraznou emoční nepohodu
a nemocný si uvědomuje, že jsou nadměrné nebo nesmyslné.
D. Příznaky jsou omezeny na situace, ze kterých mají strach, nebo se převáž-
ně vyskytují při nich nebo při jejich očekávání.
E. Nejběžněji užívané vylučovací podmínky. Příznaky uvedené v kritériích
A a B nejsou důsledkem bludů, halucinací nebo jiných poruch, jako jsou
organické duševní poruchy (F00-F09), schizofrenie a příbuzné poruchy
253
| (F20-F29), poruchy nálady (afektivní poruchy) (F30-39) nebo obsedant-

I ně-kompulzivní porucha (F42.-), a nejsou výsledkem obecně rozšířených
J pověr.
i Diagnostická kritéria DSM-IV pro Sociální fóbii

i A. Výrazné a trvalé obavy z jedné nebo z více společenských nebo náročných situací, při nichž
je jedinec vystaven kontaktu s neznámými lidmi nebo zvědavosti ze strany jiných osob. Má
obavy z toho, že na něm jeho úz- , kost bude viditelná a proto tím bude ponížen nebo ztrapněn.
Poznámka: U dětí musí být průkazná schopnost sociálních vztahů se známými osobami
přiměřených věku a úzkost se musí dostavovat mezi rovnocennými partnery, nikoli
pouze v kontaktu s dospělými.
j B. Vystavení obávané společenské situaci téměř vždy vyvolává úzkost, která může mít podobu
Panické ataky, plně nebo predispozičně vázané na danou situaci.
Poznámka: U dětí se může úzkost projevovat křikem, vztekem, chladem
I nebo vyhýbáním se kontaktu s cizími lidmi.
1 C. Jedinec si je vědom toho, že obavy jsou neúměrné nebo nesmyslné. Poznámka: U dětí může
tento rys chybět.
D. Jedinec se obávaným sociálním nebo exponovaným situacím vyhýbá,
S nebo je absolvuje za cenu intenzivní úzkosti a rozrušení.
[ E. Vyhýbání se, úzkostná anticipace nebo rozrušení při obávané sociální nebo exponované
situaci (situacích) významně narušují normální výkon běžných, pracovních (studijních)
nebo sociálních aktivit nebo vztahů, nebo fóbie postiženého jedince značně obtěžuje.
ji F. V případě osob mladších 18 let trvá porucha nejméně 6 měsíců.
i G. Strach nebo vyhýbání se nejsou způsobeny přímým fyziologickým účinkem substance,
např. návykovou látkou, lékem, nebo somatickým onemocněním, a nelze je přiřadit k
jiné duševní poruše, např. Panické poruše s Agorafobií nebo bez ní, Separační úzkostné
poruše, Dysmorfofobické tělesné poruše, Pervazivnívývojové poruše nebo Schizoidní
poruše osobnosti.
j H. Je-li přítomno somatické onemocnění nebo jiná duševní porucha, nevztahují se k nim obavy
podle kritéria A, např. ze zadrhávání nebo třesu při Parkinsonově nemoci nebo z projevů
abnormálního způsobu přijmu jídla při Mentální anorexii nebo Mentální bulimii.
i Určete, zda se jedná o:
Generatizovanou ft»rmu;jestliže obavy zahrnují většinu sociálních situací, zvažte též
přídatnou diagnózu Vyhýbavá porucha osobnosti.
254
3. Epidemiologie
Celoživotní prevalence je podle amerických údajů až 13%, podle evropských studií
10% až 16%. Sociální fóbií trpí asi 3% americké populace. Prevalence je kolem
1-1,5% u mužů, 1,5-2% u žen.
Specifické faktory nejsou známé. Rodinná zátěž je pravděpodobná, vyskytuje se
častěji u biologických příbuzných prvního stupně než v ostatní populaci.
Začátek neXčastěji v období puberty, věk vyhledávání léčby kolem 20 let, vzácně
začátek po 30, roce věku.
Mírná forma obvykle není na závadu pracovnímu zařazení. Při těžších formách
často pacienti mění zaměstnání, aby se vyhnuli fobickým situacím. Trvá obvykle celý
život, s postupujícím věkem bývají projevy mírnější.
b. Schizoidníporucha osobnosti. Jedinec se vyhýbá sociálním situacím pro
nezájem.
c. Vyhýbavá porucha osobnosti. Často sdílí řadu znaků a příznaků, a rozlišení je
někdy obtížné.
d. Jiné duševní poruchy. Vyhýbání se patří k přidruženým příznakům depresivní
poruchy, dystymie, schizofrenie, dysmorfofobie.
e. Plachost, tréma.
1. Léčba
Nejúčinnější je kombinace expoziční terapie a beta-blokátorů, případně v kombinaci s
anxiolytiky nebo antidepresivy (zejména RIMA a SSRI).
F40.2 Specifické (izolované) fóbie
1. Definice
Fóbie omezené navysoce specifické situace, jako jsou blízkost určitých živočichů,
výšky (akrofobie), bouřka, tma, cestování letadlem, uzavřené prostory (klaustrofobie),
močení nebo defekace na veřejných záchodcích, požívání určitých pokrmů, zubní
ošetření, pohled na krev nebo na ránu. I když je spouštěcí faktor individuální, může
kontakt s ním evokovat paniku stejně jako v případě agorafobie nebo sociální fóbie.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F40.2 Specifické fóbie
p
A. Musí být přítomny oba následující příznaky: §
(1) výrazný strach z určitého objektu nebo situace, která není zahrnuta do agořafóbfe
~(F40.0) rTěbčTšbcTálnTfóbie'(F40.1); '
255
(2) nápadné vyhýbám' se určitým objektům nebo situacím, které nejsou

zahrnuty do agorafobie (F40.0) nebo sociální fóbie (F40.1).
Mezi nejčastější objekty a situace patří zvířata, ptáci, hmvz. wškv. bouř-
ka, cestování letadlem, malé uzavřené prostory, pohled na krev nebo
ránu, injekce, zubaři a nemocnice.
Od počátku poruchy se musí občas vyskytnout příznaky úzkosti v obávané
situaci, jak jsou definovány v F40.0, v kritériu B.
Vyhýbání se nebo úzkostné příznaky způsobují výraznou emoční nepo-
hodu a jedinec si uvědomuje, že tyto jsou přehnané nebo nesmyslné.
Příznaky se omezují na obávané situace, nebo se převážně vyskytují při
nich nebo při jejich očekávání.
Nejběžněji užívané vylučovací podmínky. Strach nebo vyhýbání se (krité-
rium A) nejsou následkem bludů, halucinací nebo jiných poruch, jako
jsou organické duševní poruchy (F00-F09), schizofrenie a příbuzné
poruchy (F20-F29), poruchy nálady (afektivní poruchy; F30-39) nebo
obsedantně-kompulzivní porucha (F42.-) a nejsou výsledkem obecně roz-
šířených pověr.
i Diagnostická kritéria DSM-IV pro Specifické fóbie

I Poznámka: DSM-IV Specifická fóbie = DSM-III Prostá fóbie
i A. Výrazný a trvalý strach, přehnaný a nesmyslný, z přítomnosti nebo anticipace určitých
objektů nebo situací (např. cestování letadlem, zvířata, injekce, krev).
i B. Vystavení fobickým stimulům téměř vždy vyvolává okamžitou úzkostnou odpověď, která
může mít podobu Panické ataky, plně nebo predispozičně vázané na danou situaci.
Poznámka: U dětí se může úzkost projevovat křikem, vztekem, chladem nebo
bázlivým tulením.
| C. Jedinec si je vědom toho, že obavy jsou přehnané nebo nesmyslné. Poznámka: U dětí
může tento rys chybět.
; D. Jedinec se obávané sociální nebo exponované situaci/ím vyhýbá, nebo ji/je absolvuje za
cenu intenzivní úzkosti a rozrušení.
E. Vyhýbání se, úzkostná anticipace nebo rozrušení při obávané sociální nebo exponované
situaci (situacích) významně narušují normální výkon běžných, pracovních (studijních)
nebo sociálních aktivit nebo vztahů, nebo fóbie jedince značně obtěžuje.
! F. V případě osob mladších 18 let trvá porucha nejméně 6 měsíců.
G. Úzkost, Panická ataka nebo fobické vyhýbání spojené s určitým objektem nebo situací
nelze považovat za příznaky jiné duševní poruchy, jako je Obsedantně-fobická porucha
(např. strach ze znečištění někým jiným při obsesi ze znečištěno, Posttraumatická
stresová porucha (např. vyhý-
256
F40-F49 Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformníporuchy
bání se podnětům, spojeným s prožitým stresem), Separační úzkostná porucha (např.

vyhýbání se škole), Sociální fóbie (např. vyhýbání se sociálním situacím v důsledku
strachu ze ztrapnění), Panická porucha s Agorafobií nebo Agorafobie bez Panické
poruchy v anamnéze.
Určete typ:
Typ živočišný
Typ přirozeného prostředí, např. výška, bouřka, voda Typ
krev-injekce-rána
Typ situační, např. letadlo, výtahy, uzavřené prostory Jiný typ, sem patří obavy ze situací,
při kterých může dojít k zakuckání, zvracení nebo nakažení nemocí, u dětíje to vyhýbání se
hlasitým zvukům nebo určitému typu oblékání.
3. Epidemiologie
Nejčastější úzkostná porucha. Prevalence u mužů asi 4%, u žen až 1%. Celoživotní
prevalence je asi 10%.
Často pozůstatky atavistických reakcí, které byly kdysi účelné, např. strach z hadů,
velkých zvířat.
Začátek nejčastěji v dětství, většinou spontánně odeznívají v dospělosti.
a. Jiné úzkostné poruchy. Specifické fóbie lze obvykle dobře rozpoznat od
jiných úzkostných poruch. Úzkost je svázána pouze s určitým známým
objektem, jindy se neprojevuje.
b. Mentální anorexie, bulimie. Vyhýbání se pouze jídlu není diagnostikováno
jako Specifická fóbie. F4
c. Schizofrenie. Fóbie je spojena s psychotickými příznaky.
7. Léčba
Téměř výhradně expoziční terapie. Obvykle úspěšná.
IV. F41 JINÉ ÚZKOSTNÉ PORUCHY

A. Definice
Duševní poruchy, u nichž jsou hlavními příznaky projevy úzkosti a které nejsou
omezeny na žádnou určitou okolní situaci. Pokud jsou současně přítomny depresivní a
obsedantní příznaky nebo některé prvky fobické úzkosti, musí být zřetelně sekundární
nebo méně závažné.
257
B. Typy poruch
F41.0 Panická porucha (epizodická paroxysmální úzkost)

1. Definice
Hlavním rysem jsou opakované ataky těžké úzkosti (paniky), které nejsou omezeny
na nějakou zvláštní situaci nebo na určité podmínky, a nelze je proto předvídat.
Hlavní příznaky jsou, stejně jako u jiných úzkostných poruch, individuální a zahrnují
náhlé vypuknutí palpitací, bolestí na hrudníku, pocitů dušení, závratí a pocitů nereál-
nosti (depresonalizace nebo derealizace). Často je přítomen též sekundární strach ze
smrti, ze ztráty kontroly nebo ze zešílení. Panická porucha musí být odlišována od
panických atak, které se vyskytují jako součást jiždiagnostikovaných fobických
úzkostných poruch. Panické ataky mohou být též součástí depresivních poruch.
2. Diagnostika
I Diagnostická kritéria MKN-10 pro F41.0 Panická porucha
I A. Jedinec prožije opakované panické ataky, které nejsou v přímé souvis-
I losti s určitou situací nebo objektem a které se často objeví spontán-
I ně, tj. epizody nelze předvídat. Panické ataky nesouvisejí s výraznou
I námahou nebo s expozicí nebezpečným nebo život ohrožujícím situacím.
i
| B. Panická ataka je charakteristická všemi následujícími kritérii:
■ (1) je to ohraničená epizoda intenzivního strachu a nepohody:
j (2) začíná náhle;
fj (3) dosahuje maxima během několika málo minut a trvá nejméně ně-
|| kolik minut;
| (4) musí být přítomny alespoň čtyři z níže uvedených příznaků, přičemž
jeden z nich musí být z (a) až (d):
(a) palpitace nebo bušení srdce nebo zrychlený pulz;
(b) pocení;
(c) chvění nebo třes;
(d) sucho v ústech, které není způsobeno medikací nebo dehydratací;
Příznaky týkající se hrudníku a břicha
(e) obtížné dýchání;
(f) pocit zalykání se;
(g) bolesti nebo nepříjemné pocity v hrudníku;
(h) nauzea nebo břišní nevolnost (např. neklid, víření v břiše);
Příznaky týkající se duševního stavu
(i) pocit závratě, neklidu, mdloby, točení hlavy;
258
(j) pocity, že objekty nejsou reálné (derealizace), nebo že jedinec Je mimo, „není
zde skutečně" (depersonalizace);
(k) strach ze ztráty kontroly, „zešíleni'", ztráty vědomí;
(l) strach ze smrti;
Celkové příznaky:
(m) návaly horka nebo chladu;
(n) pocity znecitlivění nebo mravenčení.
C. Nejběžněji užívané vylučovací podmínky. Panické ataky nejsou způsobeny
somatickou poruchou, organickou duševní poruchou (F00-F09) nebo jinými duševními
poruchami, jako jsou schizofrenie a příbuzné poruchy (F20-29), poruchy nálady
(afektivní poruchy) (F30-39) nebo somatoformní poruchy (F45.-).
Rozsah individuálních variací jak obsahu, tak závažnosti je tak veliký, že je možné
specifikovat dva stupně:
F41.00 Panická porucha středně závažná
Nejméně čtyři panické ataky v období 4 týdnů.
F41.01 Panická porucha těžká
Nejméně čtyři panické ataky za týden po dobu delší než 4 týdny.
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Panickou ataku

Kritéria pro Panickou ataku
Poznámka: Panická ataka není kódovanou poruchou. Kódujte specifickou diagnózu, při níž se
Panické ataky vyskytují, např. Panická porucha s Agorafobií.
Ohraničená perioda intenzivního strachu a nevolnosti, při niž se náhle rozvinou čtyři (nebo
více) z následujících příznaků a dosáhnou vrcholu během 10 minut:
(1) palpitace, bušení srdce nebo zrychlený pulz;
(2) pocení;
(4) pocity zkrácení dechu nebo dušení;
(6) bolesti nebo nepříjemné pocity v hrudníku;
(7) nauzea nebo břišní nevolnost;
(8) pocit závratě, neklidu, točení hlavy nebo mdloby;
(9) derealizace (pocity nereálnosti) nebo depersonalizace (oddělení od sebe sama);
(10) strach ze ztráty kontroly nebo zešílení;
(11) strach, že zemře;
259
r
(12) parestézie (pocity znecitlivění nebo mravenčeni);

(13) pocity chladu nebo návaly horka.
Panická porucha bez Agorafobie
A. Jsou splněna obě kritéria (1) a (2):
(1) opakované nečekané Panické ataky;
(2) nejméně po jedné z atak následoval po dobu 1 měsíce (nebo po
delší dobu) jeden (nebo více) z následujících příznaků;
(a) neustálé obavy z dalších atak;
(b) starosti s důsledky atak nebo z jejich následků (např. ztráty
sebekontroly, srdečního infarktu, “zešílení”);
(c) výrazná změna chování vztahující se k atakám.
B. Chybění Agorafobie.
C. Porucha není způsobena přímým účinkem substance (např. návykové
látky, léku) nebo somatického onemocnění (např. hypertyreózy).
D. Panické ataky nelze přiřadit k jiné duševní poruše, jako je Sociální fóbie
(např. vyskytuje se při vystavení obávané sociální situaci), Specifická
fóbie (např. vystavení specifické fobické situaci), Obsedantně-kompul-
zivní porucha (např. vystavení možnosti znečištění někým jiným při ob-
sesi ze znečištěno, Posttraumatícká stresová porucha (např. jako od-
povědna podněty, spojené s těžkým stresem) nebo Separační úzkostná
porucha (např. jako reakce na opuštění domova nebo blízkých):
Panická porucha s Agorafobií
Platí stejná kritéria jako pro Panickou poruchu bez Agorafobie kromě kritéria B:
B. Je přítomna Agorafobie.
3. Epidemiologie
Celoživotní prevalence 1,5-3,5%. Třetina až polovina: pacientů trpí současně
agorafobií.
Rodinné vlivy. Pravděpodobnost vzniku panické poruchy u biologických příbuzných
i. stupně oproti ostatní populaci je 4:7. Studie dvojčat prokazují genetické vlivy.
Teorie - viz úvod k úzkostným poruchám.
Začátek obvykle mezi pozdní adolescencí a začátkem třetího decénia. Průběh je
individuální. Mezi panickými atakami mohou být přestávky krátké (několik dnů), ale
i řádově roky. Viz též agorafobie s panickými atakami.
Viz agorafobie s panickými atakami.
260
7. Léčba
Nejčastěji alprazolam, RIMA, SSRI.
F41.1 Generalizovaná úzkostná porucha

1. Definice
Všeobecná a trvalá úzkost, která není omezena pouze nebo převážně na zvláštní
okolnosti prostředí (tj. je „volně plynoucí"1). Dominující příznaky jsou různé, ale
obvykle zahrnují stížnosti na neustálou nervozitu, chvění, svalové napětí, pocení,
točení hlavy, palpitace, závratě a nevolnost v epigastriu. Časté jsou obavy, že pacient
sám nebo jeho příbuzní brzy onemocní nebo že utrpí úraz.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F41.1 Generalizovaná úzkostná | porucha |
Poznámka: U dětí a adolescentů je rozsah obtíží, kterými se projevuje gene- | ralizovaná úzkost,
často chudší než u dospělých, a často jsou méně výrazné |f příznaky vegetativního podráždění. Pro
ně poskytuje alternativní soubor kritérií j kategorie F93.80 (generalizovaná úzkostná porucha u
děti).
A. Muselo uplynout období alespoň 6 měsíců s výrazným napětím, strachem a s pocity obav z
každodenních událostí a problémů.
B. Musí být přítomny nejméně čtyři z níže uvedených příznaků, přičemž nejméně jeden s nich
musí být příznakem vegetativního podráždění:
(1) palpitace nebo bušení srdce nebo zrychlený pulz;
(2) pocení;
(4) sucho v ústech, které není následkem medikace nebo dehydratace; Příznaky
týkající se hrudníku a břicha
(5) obtížné dýchání;
(7) bolesti nebo nepříjemné pocity v hrudníku;
(8) nauzea nebo břišní nevolnost (např. neklid, víření v břiše);
Příznaky týkající se duševního stavu
(9) pocit závratě, neklidu, mdloby, točení hlavy;
(10) pocity, že objekty nejsou reálné (derealizace), nebo že jedinec je mimo, „není zde
skutečně" (depersonalizace);
(11) strach ze ztráty kontroly, „zešílení", ztráty vědomí;
(12) strach ze smrti;
261
Celkové příznaky:
(13) návaly horka nebo chladu;
(14) pocity znecitlivěni" nebo mravenčení.
Příznaky napětí:
(15) napětí, pobolívání nebo bolesti ve svalech;
(16) neklid a neschopnost uvolnit se;
(17) pocity podráždění, nesnesitelného napětí nebo duševního přepětí;
(18) pocit knedlíku v krku nebo obtíže s polykáním;
Další nespecifické příznaky:
(19) přehnaná reakce na malé překvapení nebo na vyrušení;
(20) obtíže s koncentrací, nebo „prázdno v hlavě z důvodů strachu nebo úzkosti;
(21) neustálé podráždění;
(22) obtíže s usínáním kvůli strachu.
Porucha nesplňuje kritéria pro panickou poruchu (F41.0), fobické úzkostné poruchy
(F40.-), obsedantně-kompulzivní poruchu (F42.-) nebo hypochon- drickou poruchu
C. (F45.2).
Nejběžněji užívané vylučovací podmínky. Úzkostná porucha nenízpůsobena
somatickou poruchou, jako je hypertyreóza, organickou duševní poruchou (F00-F09)
D. nebo poruchou způsobenou psychoaktivní látkou (F10-F19), jako je silná konzumace
látek příbuzných amfetaminu nebo abstinenční syndrom po odnětí benzodiazepinů.
I Diagnostická kritéria DSM-IV pro Generalizovanou úzkostnou poruchu

A. Nadměrná úzkost a obavy (úzkostné očekávání), vyskytující se po většinu doby v průběhu
nejméně 6 měsíců, týkající se řady událostí nebo aktivit, jako je práce nebo studijní
výkon.
B. Jedinec zjištuje, že své obavy těžko zvládá.
C. Úzkost a obavy jsou spojeny se třemi (nebo více) z následujících šesti příznaků (alespoň
některé z nich musí být přítomny po většinu doby v průběhu 6 měsíců).
Poznámka: U dětí se vyžaduje pouze 1 příznak.

(1) neklid nebo pocit vydráždění nebo nesnesitelného napětí;
(2) snadná unavitelnost;
(3) obtíže s koncentrací nebo „prázdno v hlavě";
(5) svalové napětí;
(6) poruchy spánku (obtíže s usínáním nebo udržením spánku, nebo neklidný
nedostatečný spánek).
262
D. Ohnisko úzkosti a obav není omezeno na rysy poruch Osy I, např. úzkost nebo obavy
nejsou z prodělání Panické ataky (jako při Panické poruše), ze ztrapnění na veřejnosti
(jako při Sociální fóbii), ze znečištění (při Obse- dantně-fobické poruše), ze vzdálení se
z domova nebo od příbuzných (jako u Separační úzkostné poruchy) nebo z vážného
onemocnění (jako při Hypochondriáze), a úzkost a obavy se nevyskytují výhradně jako
součást Posttraumatické stresové poruchy.
E. Úzkost, obavy nebo somatické příznaky jsou příčinou klinicky významných obtíží nebo
zhoršenív sociální, pracovní nebo jiné důležité oblasti činnosti.
F. Porucha není způsobena přímým fyziologickým účinkem substance (návykové látky
nebo léku) nebo somatickým stavem (např. hypertyreóza), a nevyskytuje se výhradně v
průběhu Poruchy nálady, Psychotické poruchy nebo Pervazivní vývojové poruchy.
3. Epidemiologie
Prevalence asi 2-4%. Celoživotní prevalence 5%. Poměr muži:ženy je 1:1, některé
studie udávají 1:2.
Viz úvod k úzkostným poruchám.
Dědičné vlivy. Konkordance u monozygotních dvojčat je 80-90%, u dizygot- ních
10-15%. 15-17% biologických příbuzných prvního stupně má stejnou poruchu.
Neléčená porucha může s proměnlivou intenzitou trvat celý život.
b. Úzkost při somatickém onemocněni.
c. Úzkostná porucha vyvolaná psychoaktivní látkou.
d. Poruchy nálady a psychotické poruchy.
e. Nepatologická úzkost.
7. Léčba
Nejčastěji kombinace psychofarmak, především benzodiazepinů a buspironu, který
nemá sedativní účinky a není při něm intolerance alkoholu, s kognitivně-be-
haviorální terapií a psychoterapií.
F41.2 Smíšená úzkostně-depresivní porucha

1. Definice
Jsou přítomny příznaky úzkosti i deprese, ale žádný typ příznaků není vyjádřen do
takové míry, aby opravňoval ke stanovení samostatné diagnózy kterékoli z obou
poruch.
263
1. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F41.2 Smíšená úzkostně-depre- sivní porucha
Diagnostika na základě kritérií nebyla připravena a platí diagnostická vodítka,
která jsou v základě shodná s uvedenou definicí.
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Smíšenou úzkostně-depresivní poruchu

Poznámka: Kritéria jsou uvedena v dodatkové kapitole DSM-IV Soubory kritérií a os
doporučené k dalšímu studiu.
A. Trvalá nebo vracející se dysforická nálada trvající nejméně 1 měsíc.
B. Dysforická nálada je doprovázena po dobu nejméně 1 měsíce čtyřmi (nebo více) z
(1) obtíže s koncentrací nebo pocit „prázdna v hlavě“;
(2) poruchy spánku (obtíže s usínáním nebo udržením spánku nebo neklidný,
nedostatečný spánek);
(3) únava nebo malá energie;
(5) obavy;
(6) snadné pohnutí k slzám;
(7) nadměrná bdělost;
(8) anticipace horšího;
(9) beznaděj (pronikavý pesimismus do budoucna);
(10) nízké sebevědomí nebo pocity bezcennosti.
C. Příznaky způsobují klinicky významné obtíže nebo zhoršení ve výkonu sociálních,
D. Příznaky nejsou způsobeny přímými fyziologickými účinky substance (např. návykové
látky nebo léku) nebo somatického onemocnění.
E. Všechny následující podmínky:
(1) nikdy nebyla splněna kritéria pro Velkou depresivní poruchu, Dys- tymní poruchu,
Panickou poruchu nebo Generalizovanou úzkostnou poruchu;
(2) v současnosti nejsou splněna kritéria pro kteroukoliv jinou Úzkostnou poruchu nebo
Poruchu nálady, včetně Úzkostné poruchy nebo Poruchy nálady v částečné remisi;
(3) příznaky nelze přiřadit k jiné duševní poruše.
Porucha je v současné době předmětem výzkumu.
264
F40-F49 Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformni poruchy
F41.3 Jiné smíšené úzkostné poruchy

Tato kategorie by měla byt použita pro poruchy, splňující kritéria pro F41.I
(generalizovanou úzkostnou poruchu), které však mají též výrazné, i když často
krátkodobé rysy jiných poruch v F40-49.
V. F42 OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ PORUCHA

A. Definice
Rekurentní obsedantní myšlenky nebo kompulzivní činy.
Obsedantní myšlenky jsou nápady, představy nebo impulzy, které se opakovaně
vtírají do mysli postiženého jedince ve stereotypní podobě. Téměř vždy jsou
zatěžující a pacient se často neúspěšně pokouší jim čelit. Nicméně jsou jím vnímány
jako jeho vlastní myšlenky, dokonce i v případě, že jsou mimovolní a často protivné.
Kompulzivní činy nebo rituály znamenají opakované, stereotypní chování. Nejsou
ve své podstatě příjemné ani nepřispívají k řešení podstatných, užitečných úkolů.
Jejich funkcí je předcházení určitým událostem, objektivně nepravděpodobným,
které by případně mohly být pro jedince nebezpečné nebo by jím mohly být
způsobeny a on se obává, že by se mohly stát. Obvykle rozpoznává, že jeho chování
je nesmyslné nebojieúčinné a opakovaně se pokouší mu čelit. Téměř vždy je
provázeno úzkostí. Jestliže se pacient pokouší vzdorovat kompulzivnímu konání,
úzkost se zvětšuje.
B. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F42 Obsedantně-kompulzivní
porucha
A. Obsese nebo kompulze (nebo oboji) jsou přítomny po většinu dní po dobu nejméně 2 týdnů.
B. Obsese (myšlenky, nápady nebo představy) a kompulze (činy) mají sdílet následující projevy,
které musí být přítomny všechny:
(1) Jsou považovány pacientem za jeho vlastní, nikoliv za vnucené nějakou jinou
osobou nebo vnějším působením.
(2) Jsou opakované a nepříjemné a musí být přítomna nejméně jedna obsese nebo
kompulze, která je pacientem považována za nepřiměřenou nebo nesmyslnou.
(3) Pacient se jim pokouší čelit, i když odpor vůči dlouhodobým obsesím nebo
kompulzím může být minimální. Musí být přítomna nejméně jedna obsese nebo
kompulze, které se pacient snaží neúspěšně čelit.
265
(4) prožitek obsedantnf myšlenky nebo provedení kompulzivního činu nejsou samy o
sobě příjemné. Měly by se rozlišovat od dočasného uvolnění napětí nebo úzkosti.
C. Obsese nebo kompulze působí těžkosti nebo ruší pacientovo sociální nebo individuální
konání většinou tím, že zabírají čas.
D. Nejběžněji užívané vylučovací podmínky. Obsese nebo kompulze nejsou projevem jiných
duševních poruch, jako jsou schizofrenie a příbuzné poruchy (F20-F29) nebo poruchy
nálady (afektivní poruchy) (F30-F39).
Diagnóza může být dále specifikována následujícími čtyřmi dodatkovými kódy: F42.0
Převážně obsedantní myšlenky a ruminace
F42.1 Převážně kompulzivníčiny (obsedantnf rituály)
F42.2 Smíšené obsedantnf myšlenky a činy
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Obsedantně-kompulzivní poruchu

A. Buď obsese nebo kompulze:
Obsese jsou definovány podle kritérií (1), (2), (3) a (4):
(1) opakované a neodbytné myšlenky, nutkání nebo představy, které jsou
v některém období v průběhu poruchy považovány za dotěrné a nepři-
měřené a způsobují výraznou úzkost nebo těžkosti;
(2) myšlenky, nutkání nebo představy nejsou pouze nepřiměřenými
obavami týkajícími se reálných životních problémů;
(3) osoba se pokouší ignorovat nebo potlačit takové myšlenky, nutkání
nebo představy, nebo je neutralizovat jinými myšlenkami nebo čin-
nostmi;
(4) osoba rozpoznává, že obsedantní myšlenky, nutkání nebo předsta-
vy vycházejí z jeho vlastního myšlení (že nepřicházejí zvenku jako
při vkládaní myšlenek).
Kompulze jsou definovány kritérii (1) a (2):
(1) opakující se aktivity (např. mytí rukou, uspořádávání, kontrolováni)
nebo duševní činnosti (např. modlení, počítání, tiché opakování slov),
k nimž jsou pacienti, jak sami cítí, poháněni v reakci naobsese, nebo
pravidly, která musí být rigidně uplatňována;
(2) chování nebo duševní činnosti směřují k tomu, aby předcházely nebo
snižovaly úzkost nebo předcházely nějaké hrozivé události nebo si-
tuaci; nicméně toto chování nebo duševní činnost buď nejsou reálným
způsobem spojeny s tím, pro co byly vyprodukovány a co by měly
neutralizovat nebo předcházet, nebo jsou výrazně přehnané.
B. V určitých okamžicích v průběhu poruchy si jedinec uvědomuje, že obsese
nebo kompulze jsou nepřiměřené nebo nesmyslné.
Poznámka: Neplatí to u dětí.
266
C. Obsese nebo kompulze jsou příčinou zřetelných těžkostí, zdržují (zaberou více než 1
hodinu denně) nebo významně narušují normální činnosti jedince, jeho pracovní (nebo
studijní aktivity nebo obvyklé sociální aktivity nebo vztahy.
D. Jestliže je přítomna jiná porucha na ose I, není obsah obsesí nebo kompulzí omezen
pouze na ni, např. zaujetí jídlem při Poruše přijmu jídla, škubání vlasů př
iTrichotilománii, pečování o vzhled při Dysmorfofo- bii, zaujetí návykovou látkou při
Poruše z užívání substance, představou o těžké nemoci při Hypochondriáze, zaujetí
sexuálními žádostmi nebo fantaziemi při Parafilii nebo ruminace pocitů viny při Velké
depresivní poruše.
E. Porucha není způsobena přímým biologickým účinkem substance, např. návykovou
látkou, lékem, nebo somatickým onemocněním.
Určete, zda je:
Se špatným náhledem: jestliže si osoba neuvědomuje po větší část doby v průběhu
současné epizody, že obsese a kompulze jsou nepřiměřené nebo nesmyslné.
C. Epidemiologie
Celoživotní prevalence je asi 2,5%.
Viz teorie v úvodu Úzkostných poruch.
Dědičné vlivy. Konkordance mezi monozygotními dvojčaty je vyšší než mezi
dizygotními. U biologických příbuzných 1. stupně je vyšší výskyt než v ostatní
populaci.
Začátek obvykle v adolescenci nebo v časném věku dospělosti. Může začít
i v dětství. Většinou začíná dříve u mužů (mezi 6 a 15 lety) než u žen (mezi 20
a 29 lety). Začátek je obvykle postupný, jen výjimečně náhlý. Asi 15% jedinců
se trvale zhoršuje, 5% má intervaly mezi epizodami bez příznaků.
Obtížné je někdy rozlišení od ostatních úzkostných poruch, zejména panické
poruchy, sociální fóbie a specifických fóbií, poruch nálady a duševních poruch
vyvolaných účinkem psychoaktivních látek. Často se vyskytují společně. Gene-
ralizovaná úzkost se často vyskytuje také u návykových a impulzivních poruch
(F63). Vždy je třeba odlišit pouhou zvýšenou pečlivost a přesnost, která může
patřit k normálním osobnostním rysům.
G. Léčba
Kognitivně-behaviorální terapie může snížit příznaky o 60-80%. Z psychofar-
mak nejčastěji SSRI, klomipramin, RIMA, anxioíytika, u těžkých forem neuro-
267
leptika. Lze s úspěchem použít elektrokonvulzivní terapie. Úspěšné jsou zprávy o

některých neurochirurgických stereotaktických operacích.
V. F43 REAKCE NA ZÁVAŽNÝ STRES

A PORUCHY PŘIZPŮSOBENÍ
A. Definice základních pojmů
Termín stres nemá v současné době jednotný obsah. Užívá se k označení růz-
ných předmětů odporu nebo výrazně nepříjemných situací, fyziologických, beha-
viorálních a subjektivních odpovědí na ně, okolností zprostředkujících kontakt
jedince se zátěží nebo všech výše uvedených možností jako systému. Termín je
evidentně užíván nadměrně.
Stresor je jakýkoli škodlivý, rušivý podnět, který způsobuje rozvoj stresové
reakce, tj. souboru všech nespecifických fyziologických odpovědí, jejichž vý-
sledkem je vybuzení biologického systému a jeho příprava k obraně.
Stresová životní událost znamená jakýkoli střet se zevním prostředím, který
vyžaduje změnu stávajícího životního stylu, jako jsou změny návyků, zahájení
nebo ukončení studia, změny nebo selhání v zaměstnání, významné roztržky
nebo narození a úmrtí v rodině. Tyto události mohou být nezbytnou, ale nikoliv
dostačující příčinou onemocnění, a mohou částečně podminovat začátek nemoci.
Adaptační kapacita je. schopnost vypořádat se s problémy, přizpůsobit se jim,
řešit je a zvládat nové situace. Individuální adaptační kapacita odráží řadu faktorů,
| včetně genetické výbavy, procesů učení a vývoje jedince a jeho osobnostní struk-
tury.
Adaptační mechanismy jsou všechny prostředky, pomocí kterých se jedinec
přizpůsobuje problémům, řeší je a úspěšně zvládá nové situace.
B. Typy poruch
F43.0 Akutní reakce na stres

1. Definice
Přechodná porucha, k níž dochází v odpověď na vnější fyzickou nebo duševní
zátěž u duševně zdravé osoby. Obvykle odeznívá v průběhu hodin nebo dnů.
Na charakter a závažnost akutních reakcí na stres mají vliv zranitelnost jedince
a jeho adaptační kapacita. Příznaky jsou typicky smíšené a proměnlivé. Patří
k nim iniciální stadium „omráčení" s určitým zúžením vědomí a snížením pozor-
nosti, s neschopností pochopit podněty a orientovat se. Tento stav může být
následován buď dalším uzavřením se do sebe (až k disociačnímu stuporu), nebo
agitovaností a nadměrnou aktivitou (úniková reakce nebo fuga). Běžné jsou
vegetativní příznaky panické úzkosti (tachykardie, pocení, zčervenáni"). Příznaky
268
se obvykle objevují v průběhu minut po dopadu stresového podnětu nebo události, a

mizí během 2-3 dnů, často i během hodin. Na epizodu může být částečná nebo úplná
amnézie.
Hlavním rozdílení diagnostiky podle DSM-IV je kritérium doby trvání a možnost
latence vzniku poruchy po traumatické události: vyžadují se minimálně 2 dny trvání
poruchy a porucha může vzniknout kdykoli v průběhu 4 týdnů po traumatické
události.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F43.0 Akutnf reakce na stres
A. Pacient musf být vystaven mimořádné duševní nebo fyzické zátěži.
B. Po expozici zátěži okamžitě následuje rozvoj příznaků (během 1 hodiny). C. Rozlišují se dvě
skupiny příznaků; akutní reakce na stres je stupňována:
F43.00 Mírná
Je splněno pouze níže uvedené kritérium (1)
F43.01 Střední
Je splněno kritérium (1) a další dva příznaky z kritéria (2). F43.02 Těžká
Buď je splněno kritérium (1), a jsou přítomny kterékoli čtyři příznaky z kritéria
(2), nebo je disociační stupor (viz F44.2).
(1) Jsou splněna kritéria B, C a D pro generalizovanou úzkostnou poruchu (F41.1).
(2) (a) Společenská izolace.
(b) Zúžení pozornosti.
(c) Zřetelná dezorientace.
(d) Hněv nebo verbální agrese.
(e) Zoufalství nebo beznaděj.
(f) Nepřiměřená nebo nesmyslná hyperaktivita.
(g) Nekontrolovatelný a nadměrný zármutek podle lokálních kulturních standardů.
D. Pokud je stresor přechodný, nebo může být odstraněn, začínají příznaky odeznívat po
době ne delší než 8 hodin. Jestliže expozice stresoru pokračuje, začínají příznaky
odeznívat po době ne delší než 48 hodin.
E. Nejběžněji užívané vylučovací podmínky. Reakce se musí objevit, aniž by byla přítomná
jakákoli další duševní nebo behaviorální porucha z MKN-10 [kromě
F41.1(generalizovaná úzkostná porucha) a F60.- (poruchy osobnosti)] a v průběhu -3
měsíců-od konce epizody nesmí dojít k jakýmkoli jiným duševním nebo behaviorálním
poruchám.
269
Duševní a behavioráhií poruchy
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Akutní stresovou poruchu

A. Jedinec byl vystaven traumatické události, pro kterou platí obě násle-
dující kritéria:
(1) prožil, byl svědkem nebo musel čelit události nebo událostem, při
nichž došlo aktuálně k usmrcení někoho jiného, kdy hrozila smrt nebo
kdy došlo k těžkému úrazu nebo k ohrožení fyzické integrity vlastní
nebo jiných;
(2) reakcí jedince byl intenzivní strach, beznaděj nebo hrůza.
B. Při prožitku nebo po prožitku stresové události vykazuje jedinec tři (nebo
více) z následujících disociačních příznaků:
(1) subjektivní pocit ochromení, netečnosti nebo neschopnosti emoční
odpovědi;
(2) snížení povědomí o svém okolí (např. „být omráčen");
(3) derealizace;
(5) disociační amnézie, např. neschopnost vybavit si důležitou okolnost
traumatu.
C. Traumatická událost se znovu neodbytně vrací nejméně jedním z následujících
způsobů: opakovaně v představách, myšlenkách, snech, iluzích, epizodách
psychotických reminiscencí (flešbeků) nebo v pocitu znovu- prožfvání; případně též
obtížemi při expozici připomínkám traumatické události.
D. Zřetelné vyhýbání se podnětům, které vzbuzují vzpomínky na trauma, např. myšlenky,
pocity, konverzace, činnosti, místa, lidé.
E. Zřetelné příznaky úzkosti nebo zvýšené vzrušivosti, např. obtíže se spánkem,
podrážděnost, špatná koncentrace, zvýšená bdělost, přehnaná úleková reakce,
motorický neklid.
F. Porucha způsobuje klinicky významné obtíže nebo poškození v sociální, pracovní nebo
jiné důležité oblasti života nebo zhoršuje schopnosti jedince učinit nějaký nezbytný
krok k dosažení pomoci nebo mobilizace osobních sil tím, že sdělí traumatický zážitek
členům rodiny.
G. Porucha trvá minimálně 2 dny a maximálně 4 týdny a objeví se v průběhu 4 týdnů po
traumatické události.
H. Porucha není způsobena přímým fyziologickým účinkem substance, např. návykové
látky, léku nebo somatického onemocnění, nelze ji přiřadit ke Krátké psychotické
poruše a neznamená pouhou exacerbaci poruchy již dříve diagnostikované na osách I a
II.
3. Epidemiologie
Prevalence závisí na celkovém množství stresových faktorů v populaci a na
podmínkách pro úspěšnou adaptaci.
270
Hlavní roli hrají stresové a adaptační mechanismy.
Nejdůležitější jsou závažnost a trvání stresové okolnosti, a vzdálenost a způsob
participace pacienta na této okolnosti.
Je-li stresor dostatečně intenzivní, může porucha vzniknout i u odolného jedince.
Vývoj poruchy může být ovlivněn sociální podporou, rodinnou anamnézou, zážitky z
dětství, typem osobnosti a předchozími duševními poruchami.
4. Diferenciální diagnóza'
a. Duševní porucha vyvolaná somatickým onemocněním nebo úrazem, např.
traumatickým poškozením mozku.
b. Duševní porucha vyvolaná psychoaktivní látkou.
c. Akutní polymorfní psychotická porucha související se stresem.
d. Depresivní epizoda následující po stresu.
e. Exacerbace jiné duševní poruchy po stresu.
f. Posttraumatická stresová porucha.
g. Simulace.
5. Léčba
Podpůrná psychoterapie, u těžších stavů krátkodobě anxiolytika, při poruše spánku
hypnotika.
F43.1 Posttraumatická stresová porucha

1. Definice
Opožděná a protrahovaná odpověď na stresovou událost nebo na situaci, krátkého
nebo dlouhého trvání, která má výjimečně nebezpečný nebo katastrofický charakter, a
která by pravděpodobně způsobila hluboké rozrušení téměř u kohokoliv. Typickými
projevy jsou epizody opakovaného znovu prožívání traumatu v podobě živých
vzpomínek (flešbeky - viz F1x.70 Psychotické reminiscence), snů nebo nočních můr,
při kterých se znovu vynořují dosud živé pocity ochromení a emočního oploštění,
odtažení se od ostatních lidí, netečnost vůči okolí, anhedonie a vyhýbání se činnostem
a situacím připomínajícím trauma.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F43.1 Posttraumatická stresová porucha
A. Pacient musel být vystaven stresové události nebo situaci, krátkého nebo dlouhého trvání,
výjimečně nebezpečného nebo katastrofického charakteru, která by pravděpodobně způsobila
hluboké rozrušení téměř u kohokoliv.
271
B. Musí se vyskytovat neodbytné vybavovaní nebo „znovuprožívání' stre-

soru v podobě rušivých „flešbeků“, živých vzpomínek nebo opakujících
se snů, nebo prožívání úzkosti při expozici okolnostem připomínajícím
nebo spojeným se stresorem.
C. Pacient se musí vyhýbat nebo dává přednost vyhýbání se okolnostem,
které připomínají nebo jsou spojené se stresorem, přičemž toto vyhý-
bání nebylo přítomno před expozicí stresoru.
Musí být přítomno kterékoli z následujících kritérií:
D.
(1) neschopnost vybavovat, částečně nebo úplně, některé důležité mo-
menty z období expozice stresoru;
(2) jsou přítomny kterékoli dva z následujících příznaků zvýšené psychické
citlivosti a vzrušivosti, které nebyly přítomny před expozicí stresoru:
(a) obtíže s usínáním nebo udržením spánku;
(b) podrážděnost nebo návaly hněvu;
(c) obtíže s koncentrací;
(d) hypervigilita;
(e) nadměrná úleková reaktivita.
Kritéria B, C a D musí být splněna v průběhu 6 měsíců od stresové
E. události nebo od konce období stresu. Někdy může být účelné diagnosti-
kovat i po delším období než 6 měsíců, ale důvody by měly být zřetelně
specifikovány.
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Posttraumatickou stresovou poruchu

A. Jedinec byl vystaven traumatické události, pro kterou platí obě následující kritéria:
(1) prožil, byl svědkem nebo musel čelit události nebo událostem, při nichž právě došlo
k usmrcení někoho jiného, kdy hrozila smrt nebo kdy došlo k těžkému úrazu nebo k
ohrožení fyzické integrity vlastní nebo jiných;
(2) odpověď jedince zahrnovala intenzivní strach, beznaděj nebo hrůzu. Poznámka: U
dětí může být odpověď vyjádřena dezorganizovaným nebo agitovaným chováním.
B. Traumatická událost je neodbytně znovu prožíván a jedním nebo několika z
následujících způsobů:
(1) opakované a neodbytně obtěžující vybavování události ve formě představ,
myšlenek nebo vjemů.
Poznámka: U malých dětí se může opakovaně vyskytnout způsob hry, který
znázorňuje téma nebo některé aspekty traumatu;
(2) opakované nepříjemné sny týkající se události.
272
Poznámka: U dětí se může jednat o děsivé sny bez zřetelného obsahu;

(3) konání nebo pocity, jako by se traumatická událost vracela ve formě
pocitu znovu prožívání, Iluzí, halucinací a epizod disociačních fleš-
beků, včetně takových, které se vyskytují při probuzení nebo při in-
toxikaci.
Poznámka: U malých dětí se může jednat o opětovné přehrávání
specifické tématiky traumatu.
(4) závažné psychické obtíže po vystavení vnitřním nebo vnějším podně-
tům, které symbolizují nebo něčím připomínají traumatickou událost;
(5) somatická reakce na vystavení vnitřním nebo zevním podnětům, které
symbolizují nebo něčím připomínají traumatickou událost.
C. Trvalé vyhýbání se podnětům spojeným s traumatem a ochromení vše-
obecné vnímavosti, které nebylo přítomno před traumatem, projevující
se třemi nebo více z následujících kritérií:
(1) snaha vyhnout se myšlenkám, pocitům nebo rozhovorům spojených
s traumatem;
(2) snaha vyhnout se činnostem, místům nebo lidem, vyvolávajícím
vzpomínku na trauma;
(3) neschopnost vyvolat nějaký důležitý moment traumatu;
(4) zřetelně je snížen zájem nebo účast na důležitých činnostech;
(5) pocit lhostejnosti nebo odcizení ve vztahu k jiným;
(6) zúžený rozsah emotivity, např. neschopnost pociťovat lásku;
(7) pocit omezených možností do budoucna, např. přestává mít zájem
o kariéru, manželství, děti nebo ztrácí normální chuť do života.
D. Trvalé příznaky zvýšené dráždivosti, které nebyly přítomny před trauma-
tem, projevující se dvěma nebo více z následujících kritérií:
(1) obtíže s usínáním nebo udržením spánku
(2) podrážděnost nebo návaly hněvu;
(4) hypervigilita;
(5) nadměrná úleková reaktivita.
E. Porucha (příznaky kritérií B, C a D) trvá déle než 1 měsíc.
F. Porucha způsobuje klinicky významné obtíže nebo zhoršení výkonu so-
ciálních, pracovních nebo jiných důležitých aktivit.
Určete blíže:
Akutní: Trvají-li příznaky méně než 3 měsíce.
Chronická: Trvají-li příznaky 3 měsíce nebo déle.
S odloženým začátkem: Začínají-li příznaky nejméně 6 měsíců po vystavení stresoru.
273
Poznámka: Hlavním rozdílem v diagnostice podle DSM-IV je požadavek trvání poruchy delší dobu
než 1 měsíc, MKN-10 požadavek délky trvání neuvádí.
3. Epidemiologie
Prevalence v celkové populaci je uváděna mezi 0,5% a 1%. Závisí na populačním
vzorku epidemiologické studie. U rizikových skupin (váleční veteráni, oběti
sopečných erupcí nebo kriminálních činů) se uvádí rozmezí 3-58%.
Poměr mužirženy je 1:2.
Multifaktoriální etiologie souvisí s genetickou i získanou psychologickou výbavou
jedince. Predispoziční faktory, jako jsou osobnostní rysy, např. kompulzivní,
astenické nebo předcházející neurotické onemocnění mohou snížit práh pro vývoj
syndromu nebo zhoršit jeho průběh, ale nejsou ani nezbytné, ani dostačující pro jeho
vysvětlení.
Může vzniknout v kterémkoli věku po traumatu po období latence. Latence může
trvat týdny až měsíce. Průběh je proměnlivý, ale ve většině případů dochází k
uzdravení. U malé části jedinců může mít porucha chronický průběh a trvat mnoho let
s případnou přeměnou v přetrvávající změnu osobnosti (F62.f). K poruše- obvykle
patří nadměrné vegetativní podráždění s hypervigilitou (nadměrnou ostražitostí),
zvýšená úleková reakce a insomnie. Běžně jsou s příznaky poruchy spojeny úzkost a
deprese, poměrně časté jsou suicidální myšlenky.
a. Jiná duševní porucha. Mohou být uvedeny obě diagnózy.
b. Akutní reakce na stres. Začátek bezprostředně po stresu, dříve odeznívá.
c. Simulace.
7. Léčba
a. Akutní typ. Přemístění pacienta z místa traumatické expozice. Rozhovory o
traumatické situaci, psychická podpora, nepřipustit „statut nemocného" (např.
podáváním psychofarmak), co nejrychleji expoziční trénink.
b. Chronický (opožděný) typ. Není jednotné terapeutické schéma. Opatrný
expoziční trénink, symptomaticky psychofarmaka, psychoterapie.
F43.2 Poruchy přizpůsobení

1. Definice
Stavy subjektivních obtíží a poruch emotivity, které jsou obvykle na překážku
společenskému styku a výkonu. Vyvíjejí se v období adaptace na významnou životní
změnu, nebo na stresovou životní událost.
274
F40-F49 Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformnt poruchy
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F43.2 Poruchy přizpůsobení

A. Příznaky musí začít v průběhu 1 měsíce od vystavení zřetelnému psychosociálnímu
stresoru, nikoliv neobvyklého nebo katastrofického typu.
B. U jedince se projevují takové příznaky nebo poruchy chování, jako u kterékoli afektivní
poruchy (F30-F39), kromě bludů a halucinací, kterékoli poruchy F40-F42 (neurotické
poruchy, poruchy vyvolané stresem a so- matoformní poruchy) a poruchy chování
(F91.-), ale kritéria pro jednotlivé poruchy nejsou splněna. Příznaky mohou měnit
formu i závažnost.
Převládající rysy příznaků mohou být dále specifikovány použitím pátého kódovacího čísla:
F43.20 Krátká depresivní reakce
Přechodný stav mírné deprese, který netrvá déle než 1 měsíc. F43.21
Prodloužená depresivní reakce
Mírný depresivní stav jako odpověď na dlouhodobou expozici stresové
situaci. Netrvá však déle než 2 roky.
F43.22 Smíšená úzkostná a depresivní reakce
Převládají úzkostné a depresivní příznaky, ale jejich závažnost není větší,
než je specifikována v případě smíšené úzkostné a depresivní poruchy
(F41.2) nebo jiné smíšené úzkostné poruchy (F41.3).
F43.23 S převládajícími poruchami emotivity
Obvyklými příznaky jsou různé typy emocí, jako jsou úzkost, deprese,
obavy, napětí a strach. Příznaky úzkosti a deprese mohou splňovat kritéria
pro smíšenou úzkostně-depresivní poruchu (F41.2) nebo pro jinou smíšenou
úzkostnou poruchu (F41.3), ale nepřevládají natolik, aby mohly být
diagnostikovány jiné depresivní nebo úzkostné poruchy. Tato kategorie by
měla být použita u dětí, je-li u nich přítomno regresivní chování, jako
pomočování nebo cucání palce.
F43.24 S převládajícími poruchami chování
Hlavní projevy se objevují v oblasti chování, např. reakce zármutku u
adolescenta vede k agresivnímu nebo asociálnímu chování.
F43.25 Se smíšenými poruchami emotivity a chování
V popředí jsou jak příznaky emotivní, tak poruchy chování. F43.28 S převahou
jiných specifických příznaků
C. Kromě prodloužené depresivní reakce (F43.21) netrvají příznaky po vymizení stresu
nebo okolností, které ho provázejí, déle než 6 měsíců. Nic-
275
méně toto kritérium, není-li dosud splněno, by nemělo znemožňovat stanovení

předběžné diagnózy.
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Poruchy přizpůsobení

A. Rozvoj emočních nebo behaviorálních příznaků jako odpověď na zřetel- ný/né
stresor/y v průběhu 3 měsíců od začátku působení stresoru/ů.
B. Tyto příznaky nebo chování jsou klinicky zřejmé z následujících kritérií:
(1) zřetelné obtíže překračující obtíže očekávané po vystavení stresoru;
(2) zřetelné zhoršení výkonu v oblasti sociální nebo pracovní (studijní).
C. Porucha, která souvisí se stresem, nesplňuje kritéria pro jinou specifickou
poruchu na ose I a není pouhou exacerbací předcházející poruchy
diagnostikované na ose I nebo na ose II.
D. Příznaky nejsou normální reakcí na ztrátu blízké osoby.
E. Jakmile stresor nebo okolnosti stresoru pominuly, příznaky nepřetrvá- vají déle
než 6 měsíců.
Určete blíže:
Akutní: Trvá-ll porucha méně než 6 měsíců.
Chronická: Trvá-li porucha 6 měsíců nebo déle.
Poruchy přizpůsobení se dělí na subtypy podle převládajících příznaků. Různé
stresory mohou být specifikovány na ose IV.
S depresivní náladou S úzkostí
Se smíšenou úzkostnou a depresivní náladou S
poruchami chování
Se smíšenými poruchami emotivity a chování
Nespecifikované
3. Epidemiologie
Časté poruchy, epidemiologická data se značně různí podle typu studované populace a
metodiky.
Stresor mohl zasáhnout integritu sociální sítě jedince (zármutek, prožitek odloučeni")
nebo širší systém sociální podpory a hodnot (migrace, postavení uprchlíka) nebo
znamenal velkou vývojovou změnu nebo krizi (nástup školy, rodičovství, konec nadějí
na dosažení osobního cíle, odchod do důchodu). Z hlediska rizika výskytu a charakteru
poruchy přizpůsobení jsou důležité individuální dispozice a vulnerabilita. jedince,
nicméně lze předpokládat, že bez přítomnosti stresoru by se porucha nerozvinula.
Projevy poruchy jsou různé, a zahrnují depresivní náladu, úzkost nebo obavy (nebo
obojí), pocit neschopnosti v dané situaci věc řešit, plánovat přitom do-
276
F40-F49 Neurotické poruchy, poruchy vyvolané' stresem a somatoformní poruchy
předu nebo pokračovat v činnosti, kromě toho také určitou míru zhoršení výkonu v
denní činnosti. Přidruženým rysem může být, zejména u adolescentů, porucha
chování. Převládajícím projevem může být krátká nebo prodloužená depresivní
reakce nebo porucha jiných emocí a chování, včetně kulturního šoku (emigrace,
imigrace), reakce zármutku a u dětí hospitalismus.
a. Poruchy osobnosti jsou často přítomny současně.
b. Posttraumatická stresová porucha a akutní reakce na stres. Nezbytný je silný
stresor. Příznakový okruh je individuální, ale na rozdíl od poruch přizpůsobení
relativně konzistentní.
c. Normální zármutek a normální reakce na stres.
7. Léčba
Kombinovaná léčba závisející na okolnostech vzniku poruchy a na příznakovém
okruhu. Doporučuje se zahájit léčbu pokud možno bez použití psychofarmak.
F43.8 Jiné reakce na těžký stres

F43.9 Nespecifikovaná reakce na těžký stres
VII. F44 DISOCIAČNÍ (KONVERZNÍ) PORUCHY

A. Definice
Částečná nebo úplná ztráta normální integrace mezi vzpomínkami na minulost,
vědomím vlastní identity, aktuálními pocity a kontrolou tělesných pohybů.
Poznámka: Pojem „disociační" zavedl francouzský psychiatr Pierre Janet
(1859-1947). Navrhl způsob vysvětlení vzniku konverzních příznaků psycholo-
gickým mechanismem. Spočíval na předpokladu, že určité části obsahu myšlení jsou
vytlačeny z vědomí (disociovány od zkušenostního poznání), ale pokračují ve svém
působení vytvářením motorických a senzorických příznaků. Důkazem měla byt
posthypnotická sugesce.
Pojem "konverze" zavedl Sigmund Freud (1856-1939).

Obecná diagnostická kritéria MKN-10 pro F44 Disociační (konverzní) poruchy:
Gl. Nesmí být přítomny žádné známky somatické poruchy, která by vysvětlovala
charakteristické příznaky disociační poruchy, mohou být ovšem přítomny somatické
poruchy s jinými příznaky.
G2. Existuje přesvědčivá časová souvislost mezi začátkem příznaků poruchy a stresovými
událostmi, problémy nebo potřebami.
277
Předpoklady pro zařazení mezi Disociační poruchy DSM-IV

Základním předpokladem pro zařazeni je rozpad funkcí, které jsou normálně
integrovány: vědomí, paměť, identita nebo vnímání okolí.
Poznámka: Konverzní poruchy jsou v manuálu DSM-IV zařazeny mezi Soma-
toformní poruchy, neboť splňují základní předpoklad přítomnosti tělesných příznaků,
které připomínají somatický stav (proto somatoformní), a nelze je plně vysvětlit
somatickým stavem, přímým účinkem substance nebo jinou duševní poruchou. Je tak
zdůrazněn význam diferenciální diagnózy mezi Konverzními poruchami a
neurologickými nebo jinými somatickými stavy.
Nejsou splněny podmínky pro zařazení mezi Disociační poruchy DSM-IV, tzn.
rozpad funkcí, které jsou normálně integrovány: vědomí, paměť, identita nebo
vnímání okolí.
A. Etiologie
Předpokládá se, že původ těchto poruch je psychogenní, dříve byly klasifikovány
jako konverzní hysterie. Jejich příznaky jsou často poplatné pacientovým představám
o tom, jak by mělo somatické onemocnění vypadat. Klinické ani laboratorní vyšetření
obvykle nepotvrdí přítomnost nějaké existující somatické nebo neurologické
poruchy.
B. Průběh
Disociační poruchy mají tendenci ustoupit po několika týdnech nebo měsících,
zvláště v případě, že jejich začátek je spojen s traumatickou životní událostí.
Chroničtější poruchy, zvláště obrny a znecitlivění, se mohou rozvinout, jestliže je
začátek spojen s neřešitelnými problémy nebo interpersonálními obtížemi.
C. Typy poruch
F44.0 Disociační amnézie
1. Definice
Hlavním rysem je ztráta paměti, obvykle na významné nedávné události, která není
způsobena organickou duševní poruchou a je příliš rozsáhlá na to, aby mohla být
vysvětlena obyčejnou zapomnětlivostí nebo únavou. Amnézie je obvykle zaměřena
na traumatické události, jako jsou úrazy nebo nečekaná úmrtí, a je obvykle částečná
nebo selektivní. Úplná amnézie je vzácná a je obvykle součástí fugy.
2. Typy amnézie
a. Lokalizovaná amnézie. Neschopnost rozvzpomenout se na události z určitého
časového úseku, obvykle několika hodin až dnů po těžce stresující události (např.
neschopnost jedince vybavit si druhý den okolnosti havárie, při níž zahynula
blízká osoba, i když sám nebyl zraněn).
278
b. Selektivní amnézie. Neschopnost rozvzpomenout se na všechny události nebo

okolnosti z určitého časového úseku, např. účastník mnoha bojových akcí si
může vybavovat pouze jejich části.
c. Generalizovaná amnézie. Neschopnost vzpomenout si na cokoliv z vlastního
života.
d. Kontinuální amnézie. Neschopnost rozvzpomenout se na cokoliv od určité doby
až do přítomnosti.
e. Systemizovaná amnézie. Ztráta paměti pro určité kategorie informací, např. může
se týkat určité rodiny nebo osoby.
3. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F44.0 Disociační amnézie
A. Musí být splněna všeobecná kritéria pro disociační poruchu (F44).
B. Musí být amnézie, částečná nebo úplná, pro současné události nebo problémy, které
byly nebo ještě jsou traumatické nebo stresující.
C. Amnézie je příliš rozsáhlá a trvalá na to, aby mohla být vysvětlena obyčejnou
zapomnětlivostí, i když hloubka a rozsah se mohou měnit s každým vyšetřením nebo
úmyslnou simulací.
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Disociačnf amnézii

A. Převažující poruchou je jedna nebo více epizod neschopnosti vybavit důležité osobní
informace, obvykle traumatického nebo stresujícího původu.
B. Porucha se nevyskytuje výhradně v průběhu Disociační poruchy identity, Disociační
fugy, Posttraumatické stresové poruchy, Akutní stresové poruchy nebo Somatizační
poruchy a není způsobena přímým fyziologickým účinkem substancí (např. návykové
látky, léky) nebo neurologickým či somatickým onemocněním (např. Amnestická
porucha po traumatu Ibi).
C. Příznaky způsobují klinicky zřetelné obtíže nebo zhoršení výkonu sociálních,
Poznámka: V manuálu DSM-III a DSM-III-R se porucha nazývala „Psychogenní

amnézie".
4. Epidemiologie
Vzácná, ale nejčastější z disociačních poruch. Vyšší výskyt při katastrofách nebo za
války, Častější u žen než u mužů, Častější ve věku adolescence a časné dospělosti.
Pravděpodobně se jedná především o psychogenní ochranný mechanismus u dis-
ponovaných jedinců. V patogenezi hrají roli primární zisk (ochrana před bolestným
zážitkem) a sekundární zisk (zvýhodnění, sympatizující okolí).
279
Začátek i konec bývají náhlé. Končí úplnou úzdravou. Nebývá rekurentní.
a. Organický amnestický syndrom, např. po úrazu hlavy, při epilepsii. K odlišení
bývá doporučováno amobarbitalové interview, po němž se organická amnézie
nezlepší nebo zhorší.
b. Delirium, demence. Kromě poruchy paměti jsou postiženy další kognitivní
funkce.
c. Amnestická porucha vyvolaná psychoaktivní látkou.
d. Intoxikace.
e. Posttraumatická stresová porucha, akutní reakce na stres, somatizační po-
rucha. U těchto poruch patří amnézie k příznakovému okruhu, a vyskytne-li se,
nediagnostikuje se Disociační amnézie.
f. Jiné disociační poruchy.
g. Simulace.
h. Normální zapomínání, včetně posthypnotického, ve stáří, v dětství a amnézie
na spánek a sny (pseudoinsomnie).
8. Léčba
Psychoterapie, hypnóza, barbituráty s krátkým nebo středním poločasem (amo-
barbitalové interview).
F44.1 Disociační fuga

1. Definice
Disociační amnézie, navíc s cilevědomým cestováním na delší vzdálenosti, než je
běžným denním zvykem. Přestože na období fugy je amnézie, může se nezávislým
pozorovatelům jevit chování jedince během této doby jako zcela normální.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria IVIKN-10 pro F44.1 Disociační fuga

B. Jedinec podnikne nečekanou, nicméně spořádanou cestu z domova nebo z místa svého
pracoviště nebo společenských aktivit, během které je péče o sebe převážně zachována.
C. Na cestu je úplná nebo částečná amnézie splňující též kritérium C pro disociační
amnézii (F44.0).
280
F40-F49 Neurotické poruchy, poruchy vyvolané' stresem a somcttoformní poruchy
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Disociační fugu

A. Převažující poruchou je náhlé, nečekané odcestování z domova nebo z obvyklého
pracoviště a neschopnost upamatovat se na svoji minulost.
B. Rozpaky týkající se osobní identity nebo přijetí identity nové (částečné nebo úplné).
C. Porucha se nevyskytuje výhradně v průběhu Disociační poruchy identity a není
způsobena přímým fyziologickým účinkem substance (např. návyková látka, lék) nebo
somatickým onemocněním (např. temporální epilepsie).
D. Příznaky způsobují klinicky zřetelné obtíže nebo zhoršení výkonu sociálních,
3. Epidemiologie
Vzácná porucha, častěji při katastrofách, za války.
Předpokládá se vztah k některým poruchám osobnosti a vývoje, predisponované jsou
zejména hraniční, histriónské a schizoidní poruchy osobnosti. Motivace se vysvětluje
potřebou úniku od bolestného zážitku usnadněného přijetím nové identity. Těžký
abúzus alkoholu je predispozičním faktorem.
Začátek obvykle po psychosociálním stresu. Trvá většinou krátce, několik hodin,
výjimečně dnů nebo měsíců, s delším cestováním. Remise býváspontánní, rychlá.
Nebývá tendence k rekurenci. Může následovat amnézie na traumatické události.
a. Somatické onemocnění, poranění (např. úraz hlavy).
b. Epilepsie.
c. Jiná disociační porucha.
d. Manická porucha..
e. Schizofrenie.
f. Simulace.
7. Léčba
Hypnóza, amobarbitalové interview, psychoterapie.
F44.2. Disociační stupor

1. Definice
Značné snížení nebo chybění volních pohybů a normálních odpovědí na zevní
podněty, jako je světlo, hluk a dotyk. Chybí přitom jakékoli známky somatického
poškození. Navíc existuje pozitivní průkaz psychogenního původu ve formě
nedávných stresových událostí nebo problémů.
281
L
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F44.2 Disociační stupor
B. Značné snížení nebo chybění volních pohybů a řeči a normálních reakcí na světlo, hluk a
dotyk.
C. Uchován je normální svalový tonus, postoj a dýchání, a častá je omezená koordinace očních
pohybů.
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Disociační stupor

Kritéria pro tuto poruchu nejsou specifikovaná. Patří do skupiny Disociač- ních poruch blíže
nespecifikovaných.
3. Epidemiologie
Vzácná porucha, častější u žen. Studie prevalence nebyly prováděny.
4. Etiologie
Psychogenní, často reakce na psychosociální trauma.
5. Průběh
Začíná i končí obvykle náhle. Jen zřídka rekurentní.
a. Katatonníschizofrenie.
b. Těžká deprese, mánie.
7. Léčba
Odeznívá spontánně.
F44.3 Trans a stavy posedlosti

1. Definice
Dočasná ztráta pocitu osobní identity a plného vnímání okolí. Stavy transu jsou
mimovolní nebo nechtěné a nepatří mezi náboženské nebo jiné, danou kulturou
přijímané zvyklosti.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F44.3 Trans a stavy posedlosti
A. Musf být splněna všeobecná kritéria pro disociační poruchu (F44).
B. Musí být přítomny oba následující fenomény:
(1) Trans. Dočasné narušení stavu vědomí, které se projevuje alespoň dvěma z následujících
příznaků:
(a) ztráta obvyklého pocitu osobní identity;
2S2
(b) zúžené uvědomování si současného okolí nebo neobvykle zúžené a selektivní

vnímání zevních podnětů;
(c) omezený repertoár pohybů, postojů a řeči.
(2) Posedlost. Jedinec je přesvědčen, že do něho vstoupil duch, zvláštní síla, bůh nebo že je
uhranut jinou osobou.
C. Oba fenomény (1) a (2) z kritéria B musí být nechtěné, zatěžující. Nejsou součástí, nebo
znamenají vystupňování podobných stavů při náboženských nebo jiných, danou
kulturou přijímaných situací.
D. Nejčastěji užívané vylučovací podmínky. Porucha se nevyskytuje ve stejnou dobu jako
schizofrenie nebo příbuzné poruchy (F20-F29) nebo poruchy nálady (afektivní
poruchy) (F30-F39) s halucinacemi nebo bludy.
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Trans a stavy posedlosti

Kritéria pro tuto poruchu nejsou specifikovaná. Patří do skupiny Disociačních poruch blíže
nespecifikovaných.
3. Epidemiologie
Prevalence je kulturně podmíněna. Soustavnější studie nebyly prováděny.
Společné disociačním poruchám.
Rozvíjí se obvykle rychle, ěasto v průběhu rituálního obřadu. Odeznívá spontánně.
a. Jinédisociační stavy.
b. Schizofrenie.
c. Mánie.
d. Organická duševní porucha.
7. Léčba
Odeznívá spontánně.
F44.4 Disociační porucha motoriky

1. Definice
Nejčastější variantou je ztráta schopnosti pohybovat celou končetinou nebo její částí,
nebo celými končetinami nebo jejich částmi. Porucha může být podobná téměř všem
typům apraxie, akineze, afonie, dysartrie, dyskineze, záchvatů nebo obrny.
283
3. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F44.4 Disociační porucha motoriky
(1) úplná nebo částečná ztráta schopnosti vykonávat pohyby, které jsou normálně pod
volní kontrolou, včetně řeči;
(2) různé nebo proměnlivé stupně nekoordinovanosti nebo ataxie, nebo neschopnost žít
bez cizí pomoci.
Poznámka: V manuálu DSM-IV je tato porucha klasifikována ve skupině Soma-

toformních poruch jako subtyp Konverzní poruchy (Konverzní porucha s motorickým
příznakem nebo deficitem).
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Konverzní poruchu
A. Jeden nebo více příznaků nebo deficitů postihujících volní motorickou nebo
senzorickou funkci a připomínajících neurologický nebo jiný somatický stav.
B. Předpokládá se, že příznak nebo deficit je spojen s psychickými faktory, protože
vyvolání nebo exacerbaci přínaku nebo deficitu předcházejí konflikty nebo jiné
stresory.
C. Příznak nebo deficit není produkován záměrně nebo předstírán, jako je tomu u
Faktitivní poruchy nebo Simulace.
D. Po příslušném vyšetření není možné příznak nebo deficit plně vysvětlit známým
somatickým stavem nebo přímými účinky substance, nebo jako danou kulturou
uznávané chování nebo praxe.
E. Příznak nebo deficit působí klinicky významné obtíže nebo zhoršení výkonu
sociálních, pracovních nebo jiných důležitých činností, nebo je důvodem k lékařskému
vyšetření.
F. Příznak nebo deficit není omezen na bolest nebo sexuální dysfunkci, nevyskytuje se
výhradně v průběhu Somatizační poruchy a nelze jej vysvětlit jinou duševní poruchou.
Určete typ příznaku nebo deficitu:
S motorickým příznakem nebo deficitem Se
senzorickým příznakem nebo deficitem Se
záchvaty nebo křečemi Se smíšenou
symptomatikou
2. Epidemiologie
Údaje o incidenci a prevalenci se různí. Vyskytuje se asi u 10% hospitalizovaných a
0,15% ambulantních pacientů.
284
1. Etiologie
a. Biologické teorie.
aa. Aktivace inhibičních mozkových mechanismů.
ab. Nadměrné korové vybuzení spouští inhibiční systémy na synapsích, zejména
v kmeni a retikulární formaci.
ac. Predispozice u pacientů po traumatu frontálního laloku nebo s jiným
poškozením mozku.
b. Psychologické teorie, souvislosti.
ba. Výraz nevědomého potlačeného psychického konfliktu.
bb. Častěji u premorbidně vyhýbavé nebo histriónské poruchy osobnosti.
bc. Impulzy nepřijatelné pro ego (např. sexuální, agresivní) jsou vyjádřeny
konverzním příznakem. Primárním ziskem je snížení vnitřního napětí.
bd. Jiné nevědomé mechanismy, např. přenosu.
be. Identifikace s členem rodiny, který má stejné příznaky reálného onemocnění.
bf. Sekundárním ziskem může být např. získání důchodu („rentová neuróza11),
vyhnutí se práci, závislost na rodině.
2. Průběh
Bývá rekurentní. Nebezpečné může být podcenění skutečného neurologického
onemocnění. Až 30% pacientů má přidružené somatické onemocnění.
a. Somatické poruchy.
aa. Obrna. U konverzní poruchy nesleduje nervové dráhy, nestálá, nejsou pa-
tologické reflexy.
ab. Ataxie. U konverzí bývá bizarní, s vláčením nohou, pády bez úrazů.
b. Schizofrenie.
c. Poruchy nálady - deprese, mánie.
d. Simulace.
4. Léčba
Psychoterapie, behaviorální terapie, hypnóza. Psychofarmaka symptomaticky,
význam je diskutabilní.
F44.5 Disociační křeče

1. Definice
Disociační křeče mohou být velmi podobné epileptickému záchvatu v jeho motorické
složce, ale pokousání jazyka, pohmoždění při pádu a pomočení jsou jen vzácné.
Chybí ztráta vědomí, ale místo ní se může objevit stupor nebo trans.
2S5
. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F44.5 Disociační křeče
B. Jedinec předvádí náhlé nebo nečekané křečovité pohyby, které blízce připomínají některou
variantu epileptického záchvatu, ale nenásleduje po nich ztráta vědomí.
C. Příznaky kritéria B nejsou doprovázeny pokousáním jazyka, závažným pohmožděním nebo
potrháním při pádu nebo pomočením.
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Disociační křeče
Poznámka: V manuálu DSM-IV je tato porucha klasifikována jako subtyp
Konverzní poruchy (Konverzní porucha se záchvaty nebo křečemi).
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Konverzní poruchu, viz Disociační porucha
motoriky (str.284)
F44.6 Disociační porucha citlivosti a senzorické poruchy

1. Definice
Zhoršená citlivost není způsobena organickou poruchou. Je charakterizována
senzorickou ztrátou s necitlivými okrsky kůže, jejichž hranice svědčí spíše o pa-
cientových představách o tělesných funkcích než o klinických znalostech. U
smyslových orgánů může docházet k různým výpadkům, které nejsou způsobeny
neurologickou lézí. Senzorická ztráta může být spojena se stížnostmi na parestézii.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F44.6 Disociační porucha citlivosti a senzorické poruchy
(1) částečná nebo úplná ztráta jakékoli nebo všech normálních kožních počitků na
části těla nebo na celém těle (specifikujte: dotyk, bodnutí, vibrace, teplo, chlad);
(2) částečná nebo úplná ztráta zraku, sluchu nebo čichu (specifikujte).
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Disociační" poruchu citlivosti a senzorické poruchy

V manuálu DSM-IV je tato porucha klasifikována jako subtyp Konverzní poruchy (Konverzní
porucha se senzorickým příznakem nebo deficitem).
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Konverzní poruchu viz Disociační poruchy motoriky.
286
a. Slepota. Na rozdíl od většiny organických typů slepoty jsou u konverzí zachovány
zornicové reflexy a sledovací oční pohyby. Konverzní bývá monoku- lární
diplopie, triplopie a tunelové vidění.
b. Hluchota. Jedince s konverzní hluchotou probudí hluk, audiometrické testy jsou
různorodé.
F44.7 Smíšené disociační (konverzní) poruchy
F44.8 Jiné disociační (konverzní) poruchy

Tento kód může být použit k označení disociačních a konverzních stavů, které splňují
všeobecná kritéria G1 a G2 pro F44, ale nesplňujíkritéria pro F44.0-F44.7 uvedené
výše. Patří k němu také následující poruchy F44.80-F44.88.
F44.80 Ganserův syndrom
Porucha je charakteristická „přibližnými odpověďmi", obvykle doprovázenými
jinými disociačními příznaky, často za okolností, které dávají tušit psychogenní
etiologii. Jedná se o vzácnou poruchu, a zvláštní diagnostická kritéria nejsou uváděna.
F44.81 Mnohočetná porucha osobnosti
1. Definice
Zřetelná existence dvou nebo více různých nebo nezávislých osobností u jednoho
jedince, přičemž se projevuje vždy jen jedna.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F44.81 Mnohočetná porucha

osobnosti
A. U jednoho jedince existují dvě nebo více různých osobností, přičemž se projevuje vždy
jen jedna.
B. Každá osobnost má svou vlastní paměť, svoje preference a svůj způsob chování.
C. Neschopnost upamatovat se na důležitou osobní informaci je příliš rozsáhlá, než aby se
dala vysvětlit obyčejnou zapomnětlivostí.
D. Příznaky nejsou způsobeny organickými duševními poruchami (F00-F09) (např.
epileptické poruchy) nebo poruchami spojenými s psychoaktivními látkami (F10-F19;
např. intoxikace nebo odvykací stav).
287
Diagnostická kritéria DSM-1V pro Disociační poruchu identity

(dříve Mnohočetná porucha osobnosti)
A. Přítomnost dvou nebo více různých stavů totožnosti nebo typů osobnosti, každý s
vlastním, relativně stálým způsobem vnímání okolía sebe sama, vztahů k okolí a k sobě
a myšlení o okolí a o sobě.
B. Nejméně dvě z těchto totožností nebo typů osobnosti se střídavě ujímají kontroly nad
chováním osoby.
C. Neschopnost upamatovat se na důležitou osobní informaci je příliš rozsáhlá, než aby se
dala vysvětlit obyčejnou zapomnětlivostí.
D. Porucha není způsobena přímým fyziologickým účinkem substance (např. okénka nebo
chaotické chování v průběhu intoxikace alkoholem) nebo somatickým onemocněním
(např. malými epileptickými záchvaty).
Poznámka: U dětí sem nepatří příznaky poruchy do rámce představ o imaginárním
společníkovi nebo jiné fantazijní hry.
3. Epidemiologie
Vzácná porucha. Někteří autoři se domnívají, že až dosud nebyla často správně
diagnostikována.
Nejasná etiologie, porucha méně závisí na stresogenních činitelích. Pravděpodobná
je rodinná dispozice. V anamnéze jedinců s poruchou se objevuje časté zneužívání v
dětství. Asi u čtvrtiny pacientů prokazuje EEG záchvatové poruchy.
Porucha může začít v každém věku, častěji v adolescenci. Jedna z alternujících
osobností může fungovat normálně, druhá může být dysfunkční. Někdy mívají i
různé fyziologické nálezy (krevní tlak, pulz) nebo dokonce různé jiné duševní
poruchy (zejména somatoformní poruchy). Tendence k chronicitě a neúplným
remisím.
a. Epilepsie.
b. Účinky psychoaktivní látky.
c. Jiná disociační porucha.
d. Jiné duševní poruchy (schizofrenie, bipolární porucha, zejména s rychlým
cyklem, úzkostné poruchy, poruchy osobnosti).
e. Předstíraná (faktitivní) porucha.
f. Simulace.
7. Léčba
Psychoterapie s cílem získat náhled a odstranit emoční podklad pro disociaci.
288
F40-F49 Neurotické poruchy, poruchy vyvolané' stresem a somatoformní poruchy
F44.82 Přechodné disociační (konverzní) poruchy vyskytující se v dětství a

adolescenci
Jedná se o vzácnou poruchu, a zvláštní diagnostická kritéria nejsou uváděna.
F44.88 Jiné specifikované (konverzní) poruchy

Zahrnuje: psychogenní zmatenost; stav zaujatého vědomí.
Jedná se o vzácnou poruchu, a zvláštní diagnostická kritéria nejsou uváděna.
Poznámka: V manuálu DSM-IV je mezi disociační poruchy zařazena také
Depersonalizační porucha, která je popisem téměř identickás MKN-10 deperso-
nalizačním a derealizačním syndromem zařazeným mezi F48 Jiné neurotické
poruchy (F48.1).
VIII. F45 SOMATOFORMNÍ PORUCHY

A. Definice
Porucha vjemů, funkcí a chování, která není způsobena somatickými poruchami a
není zprostředkována vegetativním nervovým systémem. Je omezena na určité
systémy nebo části těla a časově navazuje na stresové události nebo problémy.
Hlavním rysem jsou opakované stížnosti na somatické příznaky spolu s neustálými
požadavky na lékařská vyšetření, navzdory opakovaným negativním nálezům a
ujištění lékařů, že příznaky nemají somatický podklad.
B. Typy poruch
F45.0 Somatizační porucha

1. Definice
Rozmanité, opakované a často se měnící tělesné příznaky, které trvají nejméně 2 roky
a nemají žádný prokazatelný organický podklad. Většina pacientů má za sebou
dlouhodobou a komplikovanou anamnézu kontaktů se službami všeobecných lékařů i
specialistů, při nichž bylo provedeno množství zbytečných vyšetření. Příznaky
mohou vycházet z kterékoli části těla nebo z kteréhokoli tělesného systému. Průběh
poruchy je chronický, kolísavý a je často spojen s dlouhodobým narušením
sociálních, meziosobních a rodinných vztahů.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F45.0 Somatizační porucha

A. Nejméně 2 roky musí trvat obtíže, projevující se rozmanitými a proměnlivými
somatickými příznaky, které není možno vysvětlit žádnou zjistitelnou somatickou
poruchou. Žádné tělesné poruchy, které se u pacienta vyskytují, nevysvětlují závažnost,
rozsah, proměnlivost a trvalost sóma-
289
tických obtíží nebo s nimi související sociální hendikep. Jestliže jsou některé příznaky
prokazatelně způsobeny vegetativním podrážděním, nejsou to hlavní rysy poruchy a
nejsou ani zvlášť trvalé nebo stresující.
B. Zaujetí příznaky poruchy způsobuje trvalé obtíže a vede pacienta k opakovanému
(třikrát nebo vícekrát) vyhledávání konzultací nebo laboratorních vyšetření bučí
všeobecným lékařem, nebo specialistou. Nejsou-li finančně nebo fyzicky dostupné
lékařské služby, musí pacient trvale užívat léky podle svého uvážení nebo opakovaně
navštěvuje místní léčitele.
C. Pacient trvale odmítá přijmout ujištění lékaře, že somatické příznaky nemají žádnou
přiměřenou tělesnou příčinu. Krátkodobé přijetí takového ujištění, tj. na několik týdnů
po dobu vyšetřování nebo těsně po něm, nevylučuje tuto diagnózu.
D. Musí být přítomno celkem šest nebo více příznaků z následujícího seznamuj tyto
příznaky musí vycházet nejméně že dvou skupin: "'
Gastrointestinální příznaky
(1) bolesti břicha; .
(2) nauzea;
(3) pocit plnosti nebo plynatosti;
(4) pachuť v ústech nebo nadměrně povleklý jazyk;
(5) stížnosti na zvracení nebo regurgitaci jídla;
(6) stížnosti na časté průjmy nebo ucházení plynů;
Kardiovaskulární příznaky
(7) dušnost bez předchozí námahy;
Urogenitální příznaky
(9) dysurie nebo obtíže s častým močením;
(10) nepříjemné pocity v genitáliích nebo v jejich okolí;
(11) obtíže s neobvyklým nebo hojným vaginálním výtokem;
Kožní a bolestivé příznaky
(12) skvrnitost nebo zblednutí pokožky;
(13) bolesti v končetinách nebo kloubech;
(14) nepříjemné pocity necitlivosti a brnění.
290
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Somatizační poruchu

A. V anamnéze je množství tělesných obtíží, které začínají před věkem 30 let, vyskytují se po
dobu několika let a jejich výsledkem je vyhledávání léčby nebo závažné zhoršení výkonu
sociálních, pracovních nebo jiných důležitých činností.
B. Musí být splněna všechna následující kritéria, přičemž jednotlivé příznaky se vyskytují v
kterémkoli období průběhu poruchy:
(1) čtyři bolestivé příznaky:^ anamnéze je bolest, vztahující se nejméně na čtyři různá
místa nebo funkce, např. hlava, břicho, záda, klouby, končetiny, hrudník, konečník,
bolest během menstruace, koitu nebo močení;
(2) dva gastrointestinálnípříznaky: V anamnéze jsou nejméně dva gastro- intestinální
příznaky jiné než bolest, např. nauzea, nadýmání, zvracení jiné než v těhotenství,
průjem nebo nesnášenlivost některých jídel;
(3) jeden sexuální příznak: V anamnéze je nejméně jeden sexuální nebo reprodukční
příznak jiný než bolest, např. sexuální lhostejnost, erekč- ní nebo ejakulační
dysfunkce, nepravidelná menstruace, nadměrné menstruační krvácení, zvracení v
průběhu těhotenství;
(4) jeden pseudoneurologický příznak: V anamnéze je nejméně jeden příznak nebo
deficit připomínající neurologickou poruchu. Nejedná se pouze o bolest (konverzní
příznaky, jako je zhoršená koordinace nebo rovnováha, obrna nebo lokální
ochablost, obtíže s polykáním nebo pocit knedlíku v krku, afonie, retence moči,
halucinace, ztráta hmatu nebo bolestivé vjemy, dvojité vidění, slepota, hluchota,
záchvaty, disociační příznaky, jako ztráta paměti, ztráta vědomí jiného typu než
mdloba).
C. Buď (1), nebo (2):
(1) po příslušném vyšetření nelze ani jeden z příznaků podle kritéria B plně vysvětlit
známým somatickým stavem nebo přímými účinky substance (např. následky
poranění, léčby, léků nebo alkoholu);
(2) vyskytuje-li se současně somatická porucha, převyšuje míra tělesných obtíží nebo
následného sociálního nebo pracovního zhoršení meze očekávané na základě
anamnézy, fyzikálních a laboratorních vyšetření.
D. Příznaky nejsou záměrně předstírané nebo předváděné jako u Faktitivní (předstírané)
poruchy nebo u Simulace.
3. Epidemiologie
Prevalence u žen 0,2-2%, u mužů 0,2%. Častější v nižších socioekonomických
skupinách a u osob s nižším vzděláním.
291
Dědičné vlivy. Porucha je přítomna u 10-20% matek a/nebo sester pacientů.
Konkordance 29% u monozygotních a 10% u dizygotních dvojčat.
Psychosociální teorie. Suprese nebo represe hněvu vůči ostatním s přesunem na
sebe. Sebetrestající uspořádání osobnosti se silným superego. Časté je nízké
sebehodnocení. Identifikace s rodiči a jejich příznaky nemoci. Psychodynamíka je v
některých aspektech podobná depresi.
Začátek obvykle již v adolescenci, plný rozvoj nejčastěji před dosažením 25 let.
Průběh je chronický, s řídkými remisemi. Komplikace mohou nastat při zbytečných
chirurgických nebo jiných lékařských zákrocích, zbytečné medikaci se vznikem
návyku. Často bývá současně deprese.
a. Roztroušená skleróza s pocity slabosti.
b. Chronický únavový syndrom.
c. Porfyrie s bolestmi břicha.
d. Schizofrenie se somatickými bludy.
e. Panické ataky (zejména kardiovaskulární příznaky).
f. Konverzní porucha (méně příznaků s jasnějším symbolickým významem).
g. Předstíraná (faktitivní) porucha.
h. Somatoformní bolestivá porucha.
7. Léčba
Psychofarmaka pouze při sekundární depresi nebo úzkosti.
Psychoterapie k získání náhledu, podpůrná psychoterapie při stresujících životních
událostech.
F45.1 Nediferencovaná somatizační porucha
1. Definice
Stejné projevy jako u somatizační poruchy (F41.0), ale mohou trvat kratší dobu než 2
roky (nejméně 6 měsíců), příznaků může být méně a nebývají tak působivé a
dramatické. Nemusí být narušeno pacientovo chování v_rodině a ve společnosti.
2. Diagnostika
| Diagnostická kritéria MKN-10 pro F45.1 Nediferencovaná somati- zační porucha
A. Kritéria A, C a D pro somatizační poruchu F45.0 jsou splněna až na to, že porucha trvá
nejméně 6 měsíců.
B. Neúplně je splněno budˇjedno, nebo obě kritéria B a D pro somatizační poruchu
(F45.0).
292
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Nediferencovanou somatizačni

poruchu:
A. Jedna nebo více somatických obtíží, např. únava, ztráta chuti k jídlu, gastrointestinální
nebo močové potíže.
B. Buď (1), nebo (2):
(1) po příslušném vyšetření není možné ani jeden z příznaků plně vysvětlit známým
somatickým stavem nebo přímými účinky substance (např. návyková látka, lék);
(2) vyskytne-li se současně somatická porucha, převyšuje míra tělesných obtíží nebo
následného sociálního nebo pracovního zhoršení meze očekávané na základě
anamnézy, fyzikálních a laboratorních vyšetření.
C. Příznaky působí klinicky zřetelné obtíže nebo zhoršení výkonu sociálních, pracovních
nebo jiných důležitých činností.
D. Rušivé příznaky trvají nejméně 6 měsíců.
E. Rušivé příznaky nelze vysvětlit jinou duševní poruchou, např. jinou So- matoformní
poruchou, Sexuální dysfunkcí, Poruchou nálady, Úzkostnou poruchou, Poruchou
spánku nebo psychotickou poruchou.
F. Příznaky nejsou záměrně předstírané nebo předváděné jako u Faktitivní (předstírané)
poruchy nebo u Simulace.
F45.2 Hypochondrická porucha

1. Definice
Trvalá a nepřiměřená starost o vlastní zdraví. Pacienti si stěžují na trvalé tělesné
obtíže nebo jsou neustále zaujati vlastním tělesným zjevem. Normální nebo běžné
pocity a vzezření jsou často interpretovány jako abnormální nebo obtěžující, a
pozornost je obvykle upřena pouze na jeden nebo dva tělesné orgány nebo systémy.
Často je přítomna zřetelná deprese a úzkost.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F45.2 Hypochondrická porucha

A. Musí být přítomny oba následující fenomény:
(1) nejméně 6 měsíců trvá neustálé přesvědčení o přítomnosti maximálně dvou
závažných tělesných nemocí, z nichž_ nejméně jedna musí být pacientem
jmenovitě určena;
(2) trvalé zaujetí předpokládanou deformitou nebo zohyzděním (tělesná dysmorfická
porucha, dysmorfofobie).
B. Zaujetí tímto přesvědčením a příznaky působí trvalé obtíže nebo znesnadňují jednání
jedince v denním životě, a vedou k vyhledávání lékařského ošetření nebo vyšetření.
Leckdy hledá řešení svých problémů u místních léčitelů.
293
C. Pacient trvale odmítá ujištění lékaře, že somatické příznaky nemají žádnou zjistitelnou
tělesnou příčinu. Krátkodobé přijetí takového ujištění, tj. na několik týdnů po dobu
vyšetřování nebo těsně po něm, nevylučuje tuto diagnózu.
D. Nejčastěji užívané vylučovací podmínky. Příznaky se nevyskytují výhradně v průběhu
schizofrenní nebo příbuzné poruchy (F20-F29, zvláště F22) nebo poruchy nálady
(afektivní poruchy (F30-F39).
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Hypochondriázu

A. Zaujetí strachem z těžké nemoci nebo představou o závažném onemocnění, které
vyplývají z chybné interpretace vlastních tělesných příznaků.
B. Zaujetí trvá navzdory příslušnému lékařskému posouzení a opětovnému uklidňování
lékařem.
C. Přesvědčení podle kritéria A nemá intenzitu bludu jako u Poruchy s bludy, somatického
typu, a není omezeno na okolnosti týkající se vzhledu jako u Tělesné dysmorfické
poruchy.
D. Zaujetí způsobuje klinicky významné obtíže nebo zhoršení výkonu sociálních,
pracovních nebo jiných důležitých činností.
E. Porucha trvá nejméně 6 měsíců.
F. Zaujetí nelze považovat za Generalizovanou úzkostnou poruchu, Obse-
dantně-kompulzivní poruchu, Panickou poruchu, Velkou depresivní epizodu,
Separační úzkost nebo jinou Somatoformní poruchu.
Určete blíže:
Se špatným náhledem:jestliže po většinu času v průběhu současné epizody si není
jedinec vědom toho, že jeho obavy ze závažného onemoc- něníjsou přehnané nebo
nepřiměřené.
Klasifikace DSM-IV, na rozdíl od MKN-10, klasifikuje zvlášť Tělesnou dysmor-

fickou poruchu:
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Tělesnou dysmorfickou poruchu

A. Zaujetí představou defektního vzhledu. Je-li přítomna lehká fyzikální anomálie, jsou
starosti jedince výrazně přehnané.
B. Zaujetí způsobuje klinicky významné obtíže nebo zhoršení výkonu sociálních,
C. Zaujetí nelze považovat za jinou duševní poruchu, např. nespokojenost s proporcemi
těla a vzrůstem při Mentální anorexii.
3. Epidemiologie
Studie prevalence nebyly prováděny. Poruchu vykazuje asi 4-10% všech ambu-
lantních pacientů.
294
F40-F49 Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatofonnní poruchy
Původ psychogenní, ale pacient může byt kongenitálně disponován sníženým prahem
bolesti a zvýšenou citlivostí k tělesným vjemům. Psychodynamicky vysvětlována
agresivitou vůči jiným přenesenou na části vlastního tělu. Postižené orgány mohou
mít symbolický význam.
Chronický průběh s remisemi. Exacerbace jsou obvykle spojeny se zátěžovými život-
ními událostmi. Prognóza je lepší, nenasedá-li hypochondrická porucha na poruchu
osobnosti. Chronická porucha může vést k atrofii svalů, kontrakcím, osteoporóze.
a. Deprese. Může být doprovázena somatickými obtížemi.
b. Úzkostné poruchy se somatickým doprovodem.
c. Somatizační porucha.
d. Psychogenní bolestivá porucha.
e. Simulace a Předstíraná (faktitivní) porucha.
f. Sexuální dysfunkce.
7. Léčba
Symptomatická psychofarmakologická léčba, zejména anxiolytika, antidepresiva.
Psychoterapie k získání náhledu. Hypnóza a behaviorální terapie k relaxaci. Léčbu
nelze podceňovat pro možné somatické komplikace chronického průběhu poruchy.
F45.3 Somatoformní vegetativní dysfunkce

1. Definice
U pacienta jsou přítomny stejné příznaky, jako kdyby trpěl poruchou tělesného
systému nebo orgánu, který je většinou nebo úplně vegetativně inervován nebo
kontrolován, tj. kardiovaskulárního, gastrointestinálního, respiračního nebo
močopohlavního systému. Stesky se mohou týkat objektivních znaků vegetati v- ního
vzrušení, jako jsou palpitace, pocení, zrudnutí, třes a výraz strachu a úzkosti z
možnosti fyzikální poruchy, nebo mohou mít nespecifický nebo proměnlivý
charakter, jako občasné nebo trvalé bolesti, pocity pálení, tíhy, sevřenosti a pocity
oteklosti nebo nadmutí a podle pacienta se týkají určitého orgánu nebo systému.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F45.3 Somatoformní vegetativní dysfunkce:
A. Musí být přítomny příznaky vegetativního dráždění, které pacient přisuzuje somatické
poruše jednoho nebo více následujících systémů nebo orgánů:
(1) srdce a kardiovaskulární systém;
295
(2) horní gastrointestinální trakt (jícen a žaludek);

(3) dolní gastrointestinální trakt;
(4) respirační systém;
(5) urogenitální systém.
B. Musí být přítomny dva z následujících vegetativních příznaků:
(1) palpitace;
(2) pocení (horké nebo chladné);
(3) sucho v ústech;
(4) návaly krve do hlavy nebo červenání se;
(5) neklid v epigastriu, nervózní svírání nebo víření v žaludku.
C. Musí být přítomny jeden nebo více z následujících příznaků:
(1) bolesti hrudníku nebo nepříjemné pocity v a kolem prekordia;
(2) dyspnoe nebo hyperventilace;
(3) nadměrná únava po mírné námaze;
(4) polykání vzduchu, škytavka nebo palčivé pocity v hrudníku nebo epigastriu;
(5) jsou popisovány časté pohyby střev;
(6) zvýšená frekvence močení nebo dysurie;
(7) pocit nadmutí, nafouknutí nebo tíhy.
D. Neexistuje žádný průkaz narušení struktury nebofunkcí orgánů nebo systémů, které
pacienta znepokojují.
E. Nejčastější vylučovací podmínka. Uvedené příznaky se vyskytují také v jiných
případech než jako součást fobické poruchy (F40.0-F40.3) nebo panické poruchy
(F41.0).
Páté kódovací číslo může být použito pro klasifikaci jednotlivých poruch této skupiny s
poukazem na orgán nebo systém, který je pacientem považován za příčinu příznaků:
F45.30 Srdce a kardiovaskulární systém
Zahrnuje: srdeční neurózu, neurocirkulační astenii, Da Costův syndrom.
F45.31 ■ Hornígastrointestinální trakt
Zahrnuje: psychogenní aerofagii, škytavku, žaludeční neurózu, dyspepsii a
pylorospasmus.
F45.32 Dolnígastrointestinální trakt
Zahrnuje: psychogenní syndrom dráždivého tračníku, psychogenní průjem a
syndrom plynatosti.
F45.33 Respirační systém
296
F40-F49 Neurotické poruchy, poruchy vyvolané' stresem a somatofonnní poruchy
Zahrnuje: psychogenní formy kašle a hyperventilaci.

F45.34 Urogenitální systém
Zahrnuje: psychogenní vzestup frekvence močení (psychogenní polakisurie) a
dysurii.
F45.38 Jiný orgán nebo systém
V DSM-IV není tato porucha kriteriálně specifikovaná. Spadá do okruhu DSM-IV

Somatizační porucha.
F45.4 Přetrvávající somatoformní bolestivá porucha

1. Definice
Převládající obtíží je trvalá, těžká a obavy budící bolest, kterou není možné plně
vysvětlit patofyziologickým procesem nebo fyzikální poruchou, a vyskytuje se
ve.spojení s emočním konfliktem nebo psychosociálními problémy. Z toho lze
vyvodit závěr, že toto je hlavní příčinou poruchy. Výsledkem je obvykle zvýšení
podpory a pozornosti, ať již ze strany blízkého okolí, nebo lékaře.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F45.4 Přetrvávající somatoformní bolestivá porucha
A. Trvalá, těžká a obavy budící bolest (po dobu nejméně 6 měsíců a nepřetržitě po většinu
dnů) v kterékoli části těla, kterou není možné přiměřeně vysvětlit fyziologickým
procesem nebo fyzikální poruchou a je výrazně hlavním ohniskem pozornosti pacienta.
B. Nejčastěji užívaná vylučovací podmínka. Porucha není součástí schizofrenie nebo
příbuzných poruch (F20-F29), kterékoli poruchy nálady (afek- tivní poruchy
(F30-F39), somatizační poruchy (F45.0), nediferencované somatizační poruchy (F45.1)
nebo hypochondrické poruchy (F45.2).
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Bolestivou poruchu
A. V ohnisku klinického obrazu je bolest na jednom nebo na více anatomických místech,
která je natolik závažná, že upoutává klinickou pozornost.
B. Bolest působí klinicky významné obtíže nebo zhoršení výkonu sociálních, pracovních
nebo jiných důležitých činností.
C. Soudí se, že pro vznik, závažnost, exacerbaci nebo udržování bolesti mají důležitou roli
psychické faktory.
D. Příznaky nebo deficit nejsou produkovány záměrně nebo předstírány (jako u Faktitivní
poruchy nebo Simulace).
E. Bolest nelze považovat za Poruchu nálady, Úzkostnou poruchu nebo Psychotickou
poruchu, a nesplňuje kritéria pro Dyspareunii.
297
Kódujte následovně:
Bolestivá porucha spojená s psychickými faktory: předpokládá se, že psychické faktory
mají hlavní vliv na vznik, závažnost, exacerbaci nebo udržování bolesti. Je-li současně
přítomno somatické onemocnění, nemá hlavní podíl na vzniku, závažnosti, exacerbaci
nebo udržování bolesti. Tento typ Bolestivé poruchy se nediagnostikuje, jestliže jsou
současně splněna kritéria pro Somatizační poruchu.
Určete blíže:
Akutní: Trvá kratší dobu než 6 měsíců.
Chronická: Trvá 6 měsíců nebo déle.
Bolestivá porucha spojená s psychickými faktory a se somatickým stavem: předpokládá
se, že důležitý podíl na vzniku, závažnosti, exacerbaci nebo udržování poruchy mají
jak psychické faktory, tak somatický stav. Somatický stav nebo anatomické místo
bolesti se kóduje na ose III.
Určete blíže:
Akutní: trvá kratší dobu než 6 měsíců
Chronická: trvá 6 měsíců nebo déle
3. Epidemiologie
Poměrně častá porucha (napr. v USA odhad 10-15% dospělých osob ročně v pracovní
neschopnosti pro bolesti v zádech). Studie prevalence nebyly prováděny.
Specifické psychologické mechanismy bolesti nejsou známé, jsou pravděpodobně
různorodé a proměnlivé. Bolest u somatoformní bolestivé poruchy je pokládána za
konverzní.
Většina akutních bolestí odeznívá v relativně krátké době. Variabilita začátku a
průběhu poruchy je vysoká, od krátkodobých obtíží až po chronické bolesti s následky
v pracovní i sociální oblasti.
a. Somatizační porucha.
b. Dyspareunie.
c. Konverzní porucha.
d. Jiné duševní poruchy.
e. Simulace a Předstíraná (faktitivní) porucha.
7. Léčba
Psychofarmaka jen výjimečně při velkých úzkostech nebo depresi. V současné době
se zabývají léčbou bolesti multidisciplinární týmy na specializovaných pracovištích.
298
F45.8 Jiné somatoformní poruchy

Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F45.8 Jiné somatoformní poruchy
U těchto poruch nejsou udávané potíže spojené s vegetativním nervovým systémem, a jsou
omezené na specifické systémy nebo části těla, jako je pokožka. To je v protikladu k
mnohočetným a často se měnícím místům obtíží u somatizační poruchy (F45.0) a
nediferencované somatoformní poruchy (F45.1). Nezahrnuje tkáňové poškození.
Měly by sem být zařazeny také všechny ostatní poruchy citlivosti, které nejsou způsobeny
fyzikálními poruchami a jsou v blízkém časovém spojení se stresovými událostmi nebo
problémy, nebo vedou k významně zvýšenému zájmu o pacienta, at již laických osob, nebo
lékaře.
Zahrnuje: parestézie, „globus hystericus", pocit cizího tělesa v hrdle, které je příčinou
dysfagie, a jiné dysfagie, psychogenní tortikolis a jiné křečové pohyby (mimo Tourettův
syndrom), psychogenní pruritus, psychogenní dysme- noreu, skřípání zubů.
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Somatoformní poruchu blíže nespecifikovanou

Tato kategorie zahrnuje poruchy se somatoformními příznaky, které nesplňují kritéria pro
žádnou specifickou Somatoformní poruchu.
Příklady:
- pseudokyesa (falešné těhotenství")
- hypochondrické příznaky trvající kratší dobu než 6 měsíců
- nevysvětlené fyzikální obtíže, např. únava, slabost, které trvají méně než 6 měsíců a nelze
je vysvětlit jinou duševní poruchou.
IX. F48 JINÉ NEUROTICKÉ PORUCHY
F48.0 Neurastenie
1. Úvod
Koncepci neurastenie uvedl G. M. Beard v r. 1880. Termín se týká dvou typů
příznaků. U prvého typu jsou hlavním rysem poruchy stížnosti na růst únavy po
duševní práci, často ve spojení se snížením pracovního výkonu nebo schopnosti
efektivně řešit denní problémy. Duševní únava bývá obvykle popisována jako
nepříjemné, vtíravé a rušivé asociace nebo vzpomínky, obtíže s koncentrací a
všeobecně neefektivní myšlení. U druhého typuje kladen důraz na pocity tělesného
oslabení nebo fyzické slabosti a vyčerpání po pouze minimální námaze, spojené s
většími nebo menšími bolestmi svalů a neschopností uvolnit se.
299
U obou typů může být přítomno množství dalších nepříjemných somatických

pocitů, které obvykle zahrnují závratě, tenzní bolesti hlavy a pocity celkové lability.
Vyskytují se obavy ze zhoršeného duševního a tělesného zdraví, podrážděnost,
anhedonie, a různé stupně deprese a úzkosti. Často je narušen spánek, nejčastěji ve
formě časné a střední insomnie, ale může být i hypersomnie. Mnoho případů,
diagnostikovaných v minulosti jako neurastenie, by splňovalo současná kritéria pro
depresivní nebo úzkostnou poruchu, případně chronický únavový syndrom.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F48.0 Neurastenie
A. Musí být přítomny oba následující fenomény:
(1) trvalé a stresující stížnosti na pocity vyčerpání po minimálním dušev- ním
výkonu, jako je provádění, nebo pokus o provádění běžných denních úkonů, které
běžně nevyžadují zvláštní duševní úsilí; ,
(2) trvalé a stresující stížnosti na pocity únavy a tělesné slabosti po minimální tělesné
námaze.
B. Musí být přítomen nejméně jeden z následujících příznaků:
(1) pocity přechodných nebo trvalých bolestí ve svalech;
(2) závratě;
(3) tenzní bolesti hlavy;
(4) poruchy spánku;

(5) neschopnost uvolnit se;
(6) podrážděnost.
C. Pacient není schopen zotavit se z příznaků kritéria A (1) nebo (2) pouhým
odpočinkem, relaxací nebo zábavou.
D. Porucha trvá nejméně 3 měsíce.
E.
Nejčastěji užívaná vylučovací podmínka. Porucha se nevyskytuje současně s
organickou emočně labilní poruchou (F06.6), postencefalitickým syndromem (F07.1),
postkomočním syndromem (F07.2), poruchami nálady (afektivními poruchami)
(F30-F39), panickou poruchou (F41.0) nebo generalizovanou úzkostnou poruchou
(F41.1).
Neurastenie není zařazena v DSM-I V. Ekvivalentem by byla ve většině případů

některá ze somatoformních, úzkostných nebo depresivních poruch.
F48.1 Depersonalizační a derealizační syndrom

1. Definice
Jedinec si spontánně stěžuje, že kvalita jeho duševní činnosti, jeho těla a okolí je
změněna, jako by byly nereálné, vzdálené nebo automatizované. Obvyklá je
300
F40-F49 Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformní porut
snížená emotivita, pocity odcizení nebo odpoutání od myšlení, od vlastního těla nebo od
reálného světa. Pacient si je vědom nereálnosti změny. Vnímání je normální a schopnost
vyjádření emocí je zachována.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F48.1 Depersonalizační a de- realizační syndrom
A. Musí být přítomen některý z následujících fenoménů:
(1) Depersonalizace. Pacient si stěžuje na pocit, že je duchem nepříto- men, nebo že
„není skutečně zde“. Např. pacienti si mohou stěžovat, že jejich emoce, pocity
nebo prožitky sebe sama jsou odpojené, cizí, nejsou jejich vlastní nebo
nepříjemně ztracené, nebo že se jim zdá, jako by jejich emoce nebo pohyby patřily
někomu jinému, nebo že se cítí, jako by účinkovali v nějakém představení.
(2) Derealizace. Pacienti si stěžují na pocity nereálnosti. Např. mohou si stěžovat, že
okolí nebo určité objekty jim připadají cizí, pokřivené, zploštělé, bezbarvé,
neživé, pochmurné, nezajímavé nebo jako jeviště, na kterém všichni jen účinkují.
Komentář
Tato diagnóza by neměla být používána jako hlavní nebo jediná, vznikne-li syndrom
současně s jinou duševní poruchou, jako je organický stav zmatenosti nebo s bludy (F05.-,
F06.-), intoxikace alkoholem nebo drogami (F1x.O), schizofrenie a příbuzné poruchy
(F20-F29), poruchy nálady (afektivní poruchy) (F30-F39), úzkostné poruchy (F40.-, F41.-)
nebo jiné stavy (jako značná únava, hypoglykémie nebo stavy bezprostředně před
epileptickými záchvaty a po nich). Nicméně tyto syndromy se často vyskytují v průběhu
mnoha jiných psychiatrických poruch a měly by být správně zaznamenávány jako druhá
nebo přídatná diagnóza k hlavní diagnóze. Jejich výskyt jako izolovaných syndromů je
mnohem méně častý.
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Depersonalizační poruchu

A. Trvalé nebo opakované prožitky pocitu odtržení od vlastních duševních procesů nebo
od vlastního těla a jakoby jejich pozorování zvnějšku (např. pocit jako ve snu).
B. V průběhu depersonalizačního prožitku je zachován smysl pro realitu.
C. Depersonalizace působí klinicky významné obtíže nebo zhoršení výkonu sociálních,
D. Depersonalizační prožitek se nevyskytuje výlučně v průběhu jiné duševní poruchy, jako
je Schizofrenie, Panická porucha, Akutní stresová porucha nebo jiná Disociační
porucha, a není způsoben přímým fyziologickým účinkem substance (např. návykové
látky, léku) nebo somatickým stavem (např. temporální epilepsie).
301
F48.8 Jiné specifikované neurotické poruchy

Tato kategorie zahrnuje smíšené poruchy chováni, myšlení a emotivity, jejichž
etiologie a nozologický status jsou nejasné a které se vyskytují zvláště často v
určitých kulturách. Jako příklad mohou sloužit stavy, jako syndrom dhat (ne-
odůvodněná obava z oslabujícího účinku výronu semene), koro (úzkost a strach, že
se penis zatáhne do břicha a způsobí smrt) a latah (imitační a automatické chování).
Silné spojení těchto syndromů s lokálně přijímaným přesvědčením dané kultury a
projevy chování svědčí o tom, že je pravděpodobně lepší nepovažovat je za bludy.
302
F50-F59
BEHAVIORÁLNÍ SYNDROMY SPOJENÉ S
FYZIOLOGICKÝMI PORUCHAMI A SOMATICKÝMI
FAKTORY

F50 PORUCHY PŘÍJMU JÍDLA
F51 NEORGANICKÉ PORUCHY SPÁNKU
F52 SEXUÁLNÍ DYSFUNKCE NEVYVOLANÁ ORGANICKOU PORUCHOU
NEBO NEMOCÍ
F53 DUŠEVNÍ PORUCHY A PORUCHY CHOVÁNÍ SPOJENÉ S ŠESTI-
NEDĚLÍM JINDE NEKL AS IFIKO V ANÉ F54 PSYCHICKÉ A
BEHAVIORÁLNÍ FAKTORY SPOJENÉ S PORUCHAMI NEBO CHOROBAMI
KLASIFIKOVANÝMI JINDE F55 ABÚZUS LÁTEK NEVYVOLÁVAJÍCÍCH
ZÁVISLOST F59 NESPECIFIKOVANÉ BEHAVIORÁLNÍ SYNDROMY
SPOJENÉ S FYZIOLOGICKÝMI DYSFUNKCEMI A SOMATICKÝMI
FAKTORY
I. ÚVOD
Seznam poruch, které jsou do tohoto oddílu zařazeny, napovídá, že obsah pojmu
behaviorální je v soudobé psychiatrii podstatně širší než pouze „chování", jak bývá
často překládán v naší literatuře. Naše chápání pojmu „chování" odpovídá spíše
anglickému termínu „conduct" - viz „Conduct disorders" - Poruchy chování v
kapitole F9. Celý oddíl je sestaven především na základě principu kauzality.
Předpokládá se, že každý z klasifikovaných syndromů souvisí s určitým
patofyziologickým mechanismem, např. s poruchou regulací fyziologických funkcí
organismu nebo se somatickým onemocněním. Je otázkou, nakolik je takto pojaté
seskupení různých poruch opodstatněné a praktické. Manuál DSM-IV,důslednější ve
svém „ateoretickém" přístupu ke klasifikaci, ponechává každé ze zde uvedených
skupin poruch zvláštní oddíl.
Klasifikace oddílu Poruchy příjmu jídla je téměř shodná s koncepcí amerického
diagnostického a statistického manuálu DSM-IV, Neorganické poruchy spánku jsou
oddílem, který podstatně rozšiřuje možnosti klasifikace poruch spánku oproti
MKN-9. Přesto však, s ohledem na prudký rozvoj poznání v oblasti těchto poruch v
posledních desetiletích, je ji možno již dnes považovat za nedostečnou. Bude
pravděpodobně jednou z prvních součástí mezinárodní kla-
303
sifikace, která bude podstatněji revidována v nejbližších letech. Manuál DSM-IV

obsahuje již šírej i pojatou klasifikaci poruch spánku, která je dobře srovnatelná s
Mezinárodní klasifikací poruch spánku z r. 1990. Pro možnost srovnání uvádíme
stručný přehled této mezinárodní klasifikace.
Zařazení Sexuálních dysfunkcí do oddílu F5 a Poruchy sexuální preference do
oddílu F6 znamená změnu oproti dosavadním klasifikacím, které pojímaly sexuální
poruchy jako nedílný celek. Manuál DSM-IV, celkově progresivnější než MKN-10,
zde zachovává tradiční spojení obou okruhů do jediného oddílu.
Zcela novou a poněkud neobvyklou kategorií nové klasifikace jsou Duševní
poruchy a poruchy chování spojené s šestinedělím. Její zařazení odráží velmi naléhavé
a praktické problémy především v rozvojových zemích, kde je téměř nemožné
shromáždit bližší údaje o většině případů poporodních duševních poruch a nelze je
blíže specifikovat. Zařazení této kategorie do klasifikace duševních poruch
neznamená, že by v ní měly být uváděny veškeré poporodní poruchy. Významná část
poporodních duševních poruch může být totiž klasifikována i v jiných kategoriích.
Většina odborníků v této oblasti je v současné době přesvědčena, že klinický obraz
poporodní psychózy lze jen zřídka (pokud vůbec) spolehlivě odlišit od afektivních
poruch nebo od schizofrenie.
II. F50 PORUCHY PŘÍJMU JÍDLA

A. Úvod
Jídlo a příjem jídla mohou mít mnoho psychologických významů. Jídlo může být
požitkem, nebo také způsobem ocenění. Může být prostředkem ke snížení úzkosti,
strachu nebo frustrace, ale také vyjádřením nepřátelského postoje. Může sloužit jako
prostředek k odměnění sebe sama nebo k uvolnění pocitů osamělosti a prázdnoty.
Podle některých hlubinných psychologických teorií znamená manipulace jídlem u
mentální anorexie snahu udržet stav nezralosti a vyhnout se I sexuálním vztahům.
Jídlo a jeho příjem mohou symbolicky zastupovat konfliktní vztah k matce, sexuální
touhu, destruktivní nebo sadistické impulzy, ale mohou být též pokusem o uvolnění
depresivního stavu. Příjem jídla a postoje k jídlu doprovází mnoho dalších
psychologických konstrukcí. Kromě individuálních postojů mohou hrát roli i sociální
interakce. Např. již primární kontakt matky s novorozencem se odehrává především v
oblasti krmení. Obtíže při krmení způsobené nezralým postojem matky, jejími
psychickými konflikty a ambivalen- cí vůči dítěti mohou vyústit v těžké poškození
emocionálního i tělesného vývoje dítěte. Naopak dítě, které odmítá krmení kvůli
alergii, nadměrnému dávení nebo střevním obtížím, může být příčinou toho, že se
mezi ním a znepokojenou, frustrovanou matkou nevytváří zdravý vztah. Jídlo se může
stát také prostředkem nepřiměřeného oceňování nebo nadměrného trestání dítěte. Jídlo
a jeho příjem
304
F50-F59 Behaviorální syndromy spojené sfyziohg. poruchami a somatickými faktory
ovlivňují vzhled osoby a stávají se tak významným činitelem v procesu včleňová- ní

jedince do sociokulturního prostředí. Mohutný kulturální tlak může způsobit masivní
poruchovost přijmu potravy a vyústit až v poruchy typu mentální anorexie nebo
bulimie. Stejně důležité jako psychické faktory mohou být při vzniku a průběhu
těchto poruch faktory biologické. K nejčastějším patří poruchy regulačních funkcí
hypothalamu, somatotyp, počet tukových buněk u obezity nebo poruchy minerálního
metabolismu při malnutrici u mentální anorexie.
Porucha příjmu jídla ve smyslu soudobých klasifikací duševních poruch znamená
kteroukoli ze skupiny poruch, zahrnujících mentální anorexii, mentální bulimii,
přejídání (psychogenní nebo spojené s jinými duševními poruchami), zvracení
(psychogenní nebo spojené s jinými duševními poruchami), piku u dospělých osob a
ztrátu chuti k jídlu (psychogenní).
Poruchy příjmu jídla jako celek představují kategorii, která může sloužit jako
zvláště ilustrativní příklad souvislostí mezi biologickými, psychickými a so-
ciokulturními faktory, tedy takových souvislostí, které vedly k vytvoření soudobého
biopsychosociálního modelu duševní nemoci.
B. Typy poruch
F50.0 Mentální anorexie

1. Definice
Ubývání na váze úmyslně vyvolané a udržované pacientem. Specifická psycho-
patologie: obavy z tloušťky a ochablosti tělesných kontur jsou neustále v popředí
pozornosti jako neodbytná, ovládavá myšlenka. Pacienti sami usilují o nízkou váhu,
jejímž následkem je obvykle podvýživa různé závažnosti, sekundární endokrinní a
metabolické změny a narušení tělesných funkcí (např. amenorea). Mezi příznaky patří
dietní omezování, nadměrné cvičení, vyprovokované zvracení a průjmy a užívání
anorektik a diuretik. Porucha se nejčastěji vyskytuje u adolescentních dívek a
mladých žen, ale mohou být postiženy i starší ženy po menopauze, stejně jako
adolescentní chlapci a mladí muži.
Poznámka: Název poruchy je poněkud nepřesný, neboť „anorexie", úplná ztráta
chuti k jídlu, se obvykle vyskytuje až v pozdním stadiu onemocnění.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F50.0 Mentální anorexie
A. Úbytek váhy, nebo u dětí chybění přírůstku váhy, vedoucí k tělesné váze nižší nejméně
o 15% oproti normální nebo očekávané váze pro daný věk a odpovídající výšce.
B. Ztráta váhy je způsobená vyhýbáním se jídlům, „po kterých se tloustne".
305
C. Vnímání sebe sama jako příliš tlusté/tlustého s neodbytnou obavou z dalšího tloustnutí,
která vede jedince ke stanovení si nízkého váhového prahu.
D. Rozsáhlá endokrinjií porucha, zahrnující hypothalamo-hypofyzo-gonádo- vou osu, se
projevuje u žen jako amenorea, u mužů jako ztráta sexuálního zájmu a potence. Zřejmou
výjimkou je přetrvávání děložního krvácení u anorektických žen, které užívají náhradní
hormonální léčbu, nejčastěji ve formě antikoncepčních tabletek.
E. Porucha nesplňuje kritéria A a B pro mentální bulimii (F50.2). Komentář

Následující rysy podporují diagnózu, ale nejsou pro ni nezbytné: vyprovokované zvracení,
vyprovokovaný průjem, nadměrné cvičení a užívání anorektik a/nebo diuretik.
Je-li začátek před pubertou, je postup pubertálního vývoje opožděn nebo dokonce zastaven
(zástava růstu, u dívek se nevyvíjejí prsa a je primární amenorea, u chlapců zůstávají juvenilní
genitálie). S úzdravou dochází často k normálnímu dokončení puberty, ale menarche je
opožděna.
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Mentální anorexii

A. Odmítání udržovat tělesnou váhu na úrovni nebo nad úrovní normální
váhy vzhledem k věku a výšce, např. úbytek váhy, který udržuje tělesnou
váhu na nižší úrovni, než je 85% váhy očekávané, nebo úplně chybí pří-
růstek na váze v období růstu, což vede k tělesné váze nižší než 85%
váhy normální pro daný věk.
B. Intenzivní strach z přibírání na váze nebo z tloustnutí, přestože je váha
nižší než normální.
C. Narušení způsobu vnímání tělesné váhy nebo tělesných proporcí a jejich
přehnaný vliv na sebehodnocení nebo odmítání závažnosti současné
nízké tělesné váhy.
D. U žen po menarche je amenorea, tj. chybění nejméně tří po sobě následu-
jících menstruačních cyklů. Za amenoreu se považují i periody uměle
vyvolané hormony, např. estrogenem.
Určete typ:
Typ restriktivní: Během současné epizody mentální anorexie se nevysky-
tují záchvaty přejídání nebo provokovaného vypuzování, tj. vyprovokova-
ného zvracení nebo zneužívání laxativ, diuretik nebo klyzmat.
Typ záchvatového přejídání/vypuzování: Během současné epizody men-
tální anorexie se vyskytují záchvaty přejídání nebo vypuzování, tj. vypro-
vokovaného zvracení nebo zneužívání laxativ, diuretik nebo klyzmat.
306
F50-F59 Behaviorální syndromy spojené s jyziotog. poruchami a somatickými faktory
1. Epidemiologie
Prevalence poruchy u adolescentních a mladých žen, splňujících veškerá kritéria pro
mentální anorexii, je 0,5-1,0%. Neúplně vyjádřené formy poruchy jsou častější.
Poměr muž:ženy je 1:9 až 1:10. Incidence mentální anorexie značně vzrůstá od
počátku sedmdesátých let. V New Yorku např. vzrostl počet nových případů u žen ve
věku 15-24 let o 400% při srovnání let 1960-I969 a 1970-1976. V Curychu stoupla
incidence z 0,38/100 000 případů v letech 1956-1958 na 1,12/100 000 mezi 1973 a
1975. Podle britské studie z r. 1976 byla prevalence mezi žačkami soukromých škol 1
těžký případ na 200 žaček, ve věku 16 let a výše dokonce 1 na 100. Mentální anorexie
se vyskytuje více ve středních a vyšších socioekonomických vrstvách. Zvýšené riziko
výskytu je u sester anorektiček a pravděpodobně i u jednovaječných dvojčat.
a. Biologické faktory. Množství hormonálních změn by mohlo vést k představě o
hypothalamo-endokrinním původu onemocnění. Pro klíčovou roli hypothalamu
by mohly svědčit i poruchy chuti k jídlu, termoreguíace a neuroendo- krinních
funkcí, které jsou pod kontrolou hypothalamu. Podle všeho jsou však tyto změny
spíše sekundární, jako důsledek hladovění. Přestože riziko vzniku poruchy je o
něco vyšší u biologických sourozenců postižených, dokázaly studie na dvojčatech
a adoptivních sourozencích, že neexistují jasné důkazy o genetickém přenosu
poruchy. Ať již jsou biologické změny primární nebo sekundární, patří nedílně k
obrazu poruchy a je třeba je zvažovat v rámci interakce biologických a
psychických faktorů. Vysoká incidence depresí mezi příbuznými pacientů s
mentální anorexií a mezi pacienty samotnými vedla některé autory k úvahám o
tom, že mentální anorexie by mohla být variantou biologicky podložené a
geneticky přenášené afektivní poruchy.
b. Psychosociální faktory: Protože se mentální anorexie vyskytuje převážně v
rodinách ze středních a vyšších společenských vrstev, předpokládá se hypo-
teticky, že tato porucha znamená jakousi karikaturu jejich hodnot. Zdůrazňuje se
význam úspěchu a s tím nezbytně spojené štíhlosti, mladistvého vzhledu, síly a
schopností. Klasická psychoanalytická teorie klade důraz na vyhýbání se
sexualitě. Hladovění je interpretováno jako odmítání těhotenství, a vypuzo- vání
jídla jako behaviorální odpověď na fantazie o orální fixaci. Amenorea bývá někdy
vykládána jako symbolická manifestace přání být těhotná. Nověji je
zdůrazňována jako primární příčina zhoršení vztahu matka-dítě a neschopnost
odpoutat se. Kognitivní a percepční deficit spojený s vnímáním vlastního těla by
mohl být způsoben také vývojovými poruchami v dětství.
V posledních letech vysvětlují rodinní terapeuti mentální anorexii jako vý-
sledek dysfunkce rodinných interakcí, kdy děti někdy přebírají roli rodičů a
rodiče se stávají závislými na dětech.
307
Samo množství teorií ukazuje na multidimenzionální původ poruchy. Žádná

teorie nenabízí dostatečné vysvětlení. Přesto je možné tyto teorie brát v úvahu při
praktické léčbě.
Mentální anorexie začíná nejčastěji ve věku 17 let (rozmezí 14-18 let), jen vzácně po
čtyřicátém roce. Často se vyskytuje v nové životní situaci, při níž se pacient-
ka/pacient cítí nesvá/nesvůj nebo není schopna/schopen se s ní vypořádat. Může jít o
změny biologické (např. začátek puberty), psychologické (např. jednotlivá stadia
adolescence) nebo sociální (např. nástup na střední nebo vysokou školu). Může se také
objevit po narušení příbuzenských vztahů nebo po úmrtí příbuzného nebo přítele.
Typicky začíná porucha u osob s normální váhou nebo mírně až středně obézních.
Často předchází dieta, podporovaná přáteli, trenéry, učiteli apod. Jedinec je oceňován
za zhubnutí a pokračuje v hubnutí i po dosažení normální váhy, aby získával další
uznání. Pacientky se dostavují k lékaři často kvůli amenorei, „alergii na jídlo",
edémům, zácpě nebo bolestem břicha, jen velmi vzácně kvůli úbytku váhy. Často
pacienti žádají předpis diuretik nebo laxativ, a někdy končí až na jednotkách
intenzivní péče pro tělesné komplikace vyvolané dehydratací a poruchami
elektrolytické rovnováhy, které si způsobili častým zvracením nebo nadměrným
užíváním diuretik či laxativ. Dosti často bývají přiváděni mladiství pacienti rodiči,
kteří se začali obávat velkého úbytku váhy nebo podivného chování v souvislosti s
jídlem. Časté je zvláštní zacházení s jídlem, jeho shromažďování (spojené někdy s
krádežemi), někdy nastupují epizody žravosti s konzumací velkého množství jídla a
následným zvracením. Běžně se vyskytují obsedantně-kompulzivní rysy, úzkostné a
depresivní stavy, snížený zájem o sexuální život.
Porucha může probíhat jako jediná epizoda s úplnou remisí nebo s chronicitou, ale
také ve formě opakujících se epizod po mnoho let. Jak jediná epizoda, tak periodický
průběh mohou progredovat až k letálnímu konci (vyhladovění, sebevražda,
elektrolytová dysbalance).
Podle většiny současných údajů se asi 40% pacientů uzdraví úplně a 30% se zlepší.
Přibližně 20% zůstává nezlepšeno nebo se zhoršuje. 2-5% chronických případů končí
suicidiem.
Indikátory dobré prognózy jsou: dobrá premorbidní úroveň psychosociálního
přisbůsobení, začátek v časném věku, méně extrémní úbytek váhy a menší odmítání
připustit si svůj stav jako onemocnění. Spatnými prognostickými faktory jsou: špatná
premorbidní přizpůsobivost, nízký socioekonomický status, extrémní úbytek váhy,
zásadní odmítání eventuality nemoci a přítomnost bulimie, zvracení a abúzus laxativ.
Všechny tyto indikátory jsou pouze relativní a žádný jednotlivý rys nebo soubor
faktorů nemůže spolehlivě predikovat prognózu u postiženého jedince.
308
F50-F59 Behaviorální syndromy spojené s fyziolog. poruchami a somatickými faktory
a. Ztráta váhy při somatickém onemocnění, jako je nádor, tuberkulóza, hypo-
thalamická porucha nebo endokrinopatie (insuficience předního laloku hypo-
fyzy, Addisonova nemoc, hypotyreóza, diabetes mellitus). Syndrom horní
mezenterické arterie, projevující se postprandiálním zvracením při intermi- tentní
obstrukci vyprazdňování žaludku, může být častější u jedinců s mentální anorexií
v důsledku jejich vyhublosti. Pacienti nemívají narušenou představu o tělesném
schématu a netouží po zhubnutí.
b. Depresivní poruchy. Většina je doprovázena ztrátou váhy, ale jen zřídka si pacienti
přejí zhubnout nebo trpí strachem z tloušťky.
c. Schizofrenie. Podivný přístup k jídlu může být součástí symptomatiky, ale nebývá
strach ze ztloustnutí.
d. Sociální fóbie. Pacienti s mentální anorexií nesnášejí přítomnost jiných lidí při
konzumaci jídla. Objeví-li se ale příznaky sociální fóbie, které nesouvisejí s
jídlem, je třeba doplnit diagnózu o sociální fóbii nebo diagnózu změnit.
e. Obsedantně-kompulzivníporucha. Může být použita jako přídatná diagnóza v
případě, že pacienti s mentální anorexií trpí i takovými obsesemi a kom- pulzemi,
které nesouvisejí s jídlem (např. nadměrným strachem z nečistoty).
f. Dysmorfofobická tělesná porucha. Aby mohla být diagnostikována souběžně s
mentální anorexií, měla by být jiného typu než porucha vnímání tělesných
proporcí (např. přehnané zaobírání se velikostí nosu, prsou apod.).
g. Mentální bulimie. Pacienti jsou, na rozdíl od mentální anorexie, schopni udržet
svou tělesnou hmotnost na normální úrovni.
h. Somatizační porucha. Pacienti mohou trpět změnami váhy a vykazovat zvláštnosti
v příjmu jídla, ale úbytek váhy nebývá tak značný a netrvá obvykle déle než 3
měsíce.
7. Léčba
a. Může být ambulantní, při hospitalizaci v závislosti na stupni závažnosti. Prvním
krokem léčby je zrušení důsledků hladovění zvýšením tělesné hmotnosti a
normální skladba potravy. U lehčích případů toho lze dosáhnout ambulantně, u
středně těžkých a těžkých případů je nezbytná hospitalizace. Někdy je nutná
parenterální výživa. Současně je nutná intenzivní psychoterapie,
b. Farmakologická léčba může být často užitečná. Zvláště při nápadných poruchách
vnímání vlastního těla bývá vhodné použít neurolepika, i když není zcela jasné,
zda jejich pozitivní vliv lze přičítat spíše antipsychotickému nebo sedativnímu
účinku. Někdy jsou úspěšně aplikována také antidepresiva, v poslední době
zejména z nové řady inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu.
c. Psychoterapie je většinou sama o sobě neúčinná. Slibné jsou výsledky kogni-
tivně-behaviorální léčby cílené ke změně postojů k jídlu a k návykům spojeným s
jídlem a vnímáním vlastního těla.
309
d. Komplexní přístup vyžaduje spolupráci psychiatra, internisty, psychologa, často i

gynekologa, endokrinologa nebo dalších specialistů.
F50.1 Atypická mentální anorexie

Zařazují se atypické formy mentální anorexie.
F50.2 Mentální bulimie

1. Definice
Opakované záchvaty přejídání a nadměrné zabývání se kontrolou tělesné váhy, které
vede k charakteristickému přejídání s následným zvracením nebo užitím projímadel.
Opakované zvracení má za následek často elektrolytické poruchy a somatické
komplikace. Před mentální bulimií se může vyskytnout v průběhu několika měsíců až
let epizoda mentální anorexie.
Poznámka: Porucha byla původně popsána koncem padesátých let jako součást
chování obézních jedinců. V průběhu šedesátých a počátkem sedmdesátých let začala
být diagnostikována jako průvodní jev některých forem mentální anorexie. V
současné době je již většinou definována jako samostatná porucha, která se vyskytuje
u osob s normální váhou, které nejsou obézní ani netrpí mentální anorexií.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F50.2 Mentální bulimie

A. Opakované epizody přejídání (nejméně dvakrát týdně po dobu 3 měsíců), při nichž jsou
v krátkém čase konzumována velká množství jídla.
B. Neustálé zabývání se jídlem a silné, až záchvatovité puzení k jídlu (žádostivost).
C. Pacienti se pokoušejí čelit „vykrmujícímu" účinku jídla jedním nebo několika z následujících
způsobů:
(1) vyprovokované zvracení;
(2) vyprovokovaný průjem;
(3) střídavá období hladovění;
(4) užívání léků typu anorektik, syntetických hormonů štítné žlázy nebo diuretik;
vyskytne-li se bulimie u diabetiků, mohou se pokusit vynechávat léčbu inzulinem.
D. Vlastní pocit přílišné tloušťky s neodbytnou obavou z tloustnutí (následkem je obvykle
podváha).
310
F50-F59 Behaviorálnt syndromy spojené s jyziolog. poruchami a somatickými faktory
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Mentální bulimii

A. Opakované epizody záchvatovitého přejídání (binge eating). Epizoda binge eating Je
charakterizována oběma následujícími okruhy příznaků:
(1) pojídání velkého množství jídla v různých časových obdobích (např. každé 2
hodiny), přičemž množství jídla je rozhodně větší, než by většina lidí snědla v
průběhu podobných časových období a za podobných okolností:
(2) pocit ztráty kontroly nad jídlem během epizody (např. pocit, že není možné přestat
jíst nebo kontrolovat co nebo kolik jídla bylo snědeno).
B. Opakované nevhodné kompenzační chování, aby se preventivně zabránilo přibývání na
váze, jako je vyprovokované zvracení: nad užívání projímadel, diuretik, klyzmat nebo
jiných léků: půst; nadměrné cvičení.
C. Záchvatovité přejídání a nevhodné kompenzační chování se v průměru vyskytují
nejméně dvakrát týdně po dobu 3 měsíců.
D. Sebehodnocení je příliš ovlivněno tělesnými proporcemi a váhou.
E. Rušivé příznaky se nevyskytují výhradně v průběhu epizod mentální anorexie.
Určete typ:
Vypuzující typ: v průběhu současné epizody mentální bulimie si osoba pravidelně
vyvolává zvracení nebo nadužívá projímadla, diuretika nebo klyzmata.
Nevypuzující typ: v průběhu současné epizody mentální bulimie se osoba uchyluje k
jinému nevhodnému kompenzačnímu chování, jako je půst nebo nadměrné cvičení, ale
nevyvolává si zvracení, neužívá nadměrně projímadla, diuretika nebo klyzmata.
3. Epidemiologie
U adolescentních a mladých dospělých je asi u 1-3%. O něco vyšší je u studentek
středních a vysokých škol (4-15%).
Obtížnost studií spočívá často především v časté disimulaci poruchy a nemožnosti
získat potřebné údaje. Syndrom se nejčastěji vyskytuje u dospívajících dívek a
mladých žen. Asi 10% případů je popisováno u mužů. Zřetelný je nárůst incidence.
Nebyl zjištěn familiární výskyt poruchy.
Příčina poruchy není známá. Epizodický výskyt a nekontrolovatelnost epizod přejídání
vedlo některé badatele k teorii o záchvatové etiologii poruchy. Nálezy na EEG však
tuto teorii nepotvrzují a ani odezva na léčbu antikonvulzivy není zřetelná. Pozornost je
věnována také neuropeptidům, biogenním aminům, endogenním opioidům a dalším
látkám v rámci studií centrálních a periferních systémů regulace příjmu potravy.
311
Psychodynamické' teorie zdůrazňují symbolický charakter přejídání, které by

mělo symbolizovat sexuální a agresivní touhy. Vyvolávání zvracení by mohlo
znamenat trestání se při pocitu viny z prohřešků fantazie. Někdy je považován cyklus
přejídání-zvracení za reprezentaci vnitřního konfliktu při odmítání milovaných osob,
případně za „vyvrhování" špatných vlastností, o kterých jsou většinou pacienti
přesvědčeni. Sebehodnocení pacientů je většinou nízké. Stejně jako u mentální
anorexie hrají pravděpodobně roli i kulturní vlivy spotřební společnosti, která
zdůrazňuje potřebu úspěchu, aktivity, štíhlosti a kde mladistvý vzhled bývá
privilegiem vyšší sociální vrstvy.
Bulimie většinou začíná v adolescenci nebo v mladším věku dospělosti u jedinců,
kteří se vědomě snaží zůstat štíhlými. Někteří z nich mají v osobní anamnéze mentální
anorexii, jiní obezitu. Začátek často následuje po změnách v životní situaci, jako je
opuštění domova, začátek studia, změna zaměstnání nebo nové příbuzenské svazky.
Průběh je většinou chronický a často až po několika letech trvání poruchy pacienti
vyhledávají léčbu. Někdy může docházet ke krátkodobým remisím, při nichž
záchvaty přejídání mizí nebo jsou podstatně méně časté. Dosud není dostatečně znám
osud většiny pacientů, neboť porucha začala být diagnostikována poměrně nedávno.
Pacienti si uvědomují, že mají porušené návyky přijmu jídla a dokáží dobře rozlišit
záchvaty přejídání od obyčejného zvýšeného příjmu jídla. V průběhu záchvatů
přejídání obvykle nepociťují hlad a i když jsou nasyceni, pokračují v konzumaci. Při
vyšetření často vyjadřují pocity strachu z toho, že nemají dostatečně silnou vůli, aby
sami ukončili příjem jídla. Končí obvykle až v okamžiku, kdy trpí silnou nauzeou
nebo bolestivě cítí přeplněný žaludek, případně upadají do spánku, nebo kdy si sami
vyvolají zvracení. Záchvatům předchází depresivní nálada, při níž pacient trpí
pocitem smutku, osamělosti, prázdnoty nebo izolace. Někdy se dostavuje před
záchvatem stav silné úzkosti. Tyto pocity obvykle mizí v průběhu přejídání, ale po
skončení záchvatu se většinou znovu vrací depresivní nálada se zdrcující sebekritikou
a s pocity viny. Záchvaty přejí- dání se obvykle odehrávají v tajnosti. Trvají několik
minut až několik hodin, obvykle méně než 2 hodiny (v průměru 1 hodinu). Většina
záchvatů začíná spon- tánně, ale přejídání může být i plánované, zvláště u
chronických průběhů poruchy. Frekvence přejídání kolísá od občasného (2x až 3x
měsíčně) až po velmi časté (několikrát denně). Množství snědeného jídla se mění, ale
bývá vždy značné. Pacienti udávají, že v době záchvatů mají kalorický příjem 3x až
25x větší, než jaký jim byl doporučen, a utrácejí za jídlo velké množství peněz. Jídlo
obvykle obsahuje vysoké procento uhlohydrátů a bývá lehce stravitelné. Někdy se
jedná zpočátku hlavně o „pamlsky", ale častěji je konzumováno jakékoli jídlo, které je
v době záchvatu dostupné, někdy též velké množství zeleniny. Velmi
F50-F59 Behaviorální syndromy spojené sfyziolog. poruchami a somatickými faktory
časté je vyvolané zvracení, pro diagnózu však není nezbytné. Někteří pacienti udržují
normální váhu střídáním období přejídání a dlouhých půstů, mnozí též nepřiměřeně
intenzivním cvičením. Zvracení je někdy navozováno emetickými expektorancii
(např. alkaloid z Radix ipecacuanhae nebo saponin z Primula veris), jindy
mechanickým drážděním hltanu prsty. To zanechává i zřetelné stopy mace- race na
hřbetech prstů, vyvolává-li se zvracení příliš často. Někteří pacienti dokáží vyzvracet
jídlo i bez zvláštního manévru. Často jsou užívána projímadla, méně často diuretika.
Může se vyskytnout také ruminace (regurgitace a opětné žvýkání a polykání jídla).
Pacienti se příliš zabývají vlastním fyzickým zjevem a bojí se, že ztloustnou. Mohou
být narušené sexuální projevy, počínaje promiskuitou a konče úplným odmítáním
sexuální aktivity. Bývají přítomny i další příznaky porušené kontroly impulzů, např.
alkoholismus, abúzus drog, kradení, sebepo- škozování, sebevražedné pokusy. Váha
pacientů většinou kolísá od lehkého snížení k lehké nadváze. Z_dalších průvodních
projevů lze jmenovat edémy rukou a nohou, bolesti hlavy, krku, bolestivé nebo
nebolestivé otoky příušních a slin- ných žláz, eroze zubního emailu nebo i závažné
kazy, pocity plnosti, bolesti břicha, pocity únavy, nevýkonnosti. Někdy se objevují
závratě, točení hlavy, mdloby, při opakovaném zvracení i křeče. Časté jsou
nepravidelnosti menstruačního cyklu, ale nebývá trvalá amenorea. Až na výjimečně
těžké případy nebývá bulimie poruchou, která zcela zneschopňuje. Pouze v případech
velmi častého a silného, zvracení může dojít k závažným poruchám elektrolytické
rovnováhy (hypo- kalemická alkalóza), a je nezbytná intenzivní lékařská péče. Byly
popsány i případy úmrtí po extrémní dilataci a ruptuře žaludeční stěny a po otravě
ipecacuanhou.
a. Mentální anorexie (typ záchvatové přejídání-vypuzování). Splňuje-Ii pacient s
bulimií současně kritéria pro diagnózu mentální anorexie, měla by být dána
přednost této diagnóze. Na rozdíl od mentální anorexie se nevyskytuje závažnější
úbytek váhy a trvalá amenorea.
b. Neurologické poruchy: ekvivalenty epileptických záchvatů, nádory CNS,
Kleineův-Levinův syndrom (periodická hypersomnie, megafagie, psychické
poruchy).
c. Depresivní porucha. Přejídání je časté, ale pacienti neprojevují nadměrné obavy z
tloustnutí a nezabývají se příliš proporcemi těla.
d. Hraniční porucha osobnosti. Splňuje-Ii pacient kritéria obou poruch, mohou být
stanoveny obě diagnózy.
2. Léčba
Dosud neexistuje jednotný názor na způsob léčby mentální bulimie. Byly vy-
pracovány komplexní metody, které využívají efektu pozitivního hodnocení plnění
stanovených dietních režimů, informační zpětné vazby nebo snižování napětí nebo
deprese před záchvatem přejídání. Někdy dochází k úlevě při apli-
313
kaci tricyklických antidepresiv, v poslední době jsou stále častěji pozitivně hodnoceny
účinky selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu.
F50.3 Atypická mentální bulimie

Do této kategorie patří atypické formy mentální bulimie, např. s normální nebo
nadměrnou váhou.
F50.4 Přejídání spojené s jinými psychickými poruchami

1. Definice
Přejídání je reakcí na stresové události", např, zármutek, úraz, narození dítěte, které
mohou být spojené s jinými rušivými duševními příznaky.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 ani DSM-IV nejsou stanovena. Manuál DSM-IV řadí
tuto poruchu mezi Poruchy příjmu jídla, blíže nespecifikované.
Poznámka: Obezita sama o sobě nepatří mezi duševní poruchy a nezařazujeme ji
tedy do kategorie Poruchy příjmu jídla. Nicméně existuje-li dostatek důkazů o tom, že
základním vyvolávajícím činitelem obezity bylo v daném případě přejídání jako
důsledek psychických faktorů, můžeme sem takový typ obezity zařadit. Jedná se
především o přejídání jako reakci na stres. Ztráta blízké osoby, nehody, chirurgické
operace a emočně stresující události mohou vyvolat „reaktivní obezitu", zvláště u
pacientů se sklonem k přibývání na váze. Někdy se stane obezita příčinou psychické
poruchy. Může způsobit, že pacient je citlivý na svůj zjev a případně vyvolat jeho
nejistotu v osobních vztazích. Subjektivní hodnocení rozměrů těla může být přehnané.
Takový stav leckdy vyústí až v dobře definovatelnou poruchu nálady, úzkostnou
poruchu, somatoformní nebo jinou duševní poruchu. V těchto případech
diagnostikujeme samostatně typ duševní poruchy a typ obezity (ze skupiny MKN-10,
E66). Obezita bývá také důsledkem dlouhodobé léčby některými psychofarmaky. Ani
tento typ obezity by neměl být kódován v kapitole duševních poruch. Řadí se pod
E66.1 (obezita navozená léky) a doplní se kódem z kapitoly XX (Vnější příčiny)
MKN-10, jímž se určí lék. Často je obezita motivem k dietě, která vede ke vzniku více
nebo méně závažných afektivních poruch (úzkost, neklid, slabost, dráždi vost), méně
často k závažné depresi („deprese z diety"). Také zde použijeme zvláštních kódů pro
označení příslušné duševní poruchy a typu obezity.
F50.5 Zvracení spojené s jinými psychickými poruchami

Nehledě na vyprovokované zvracení u mentální anorexie a bulimie, může nastat
opakované zvracení také u disociačních (konverzních) poruch nebo v rámci reakce na
těžký stres (psychogenní zvracení). U hypochondrické poruchy může být
314
zvracení jedním z několika tělesných symptomů. Emoční faktory přispívají k opako-

vané nauzee a zvracení v těhotenství (psychogenní hyperemeze těhotných).
F50.8 Jiné poruchy příjmu jídla
Kromě zmíněných poruch patří do kategorie poruchy příjmu jídla také některé další,
jako jsou pika neorganického původu u dospělých (nutkavé požívání látek, které
nejsou určeny k jídlu) nebo psychogenní ztráta chuti k jídlu.
III. F51 NEORGANICKÉ PORUCHY SPÁNKU

A. Úvod
Zájem člověka o podstatu, příčiny, význam a mechanismus spánku lze datovat od
pradávna. Přesto víme o tomto podivuhodném jevu stále ještě překvapivě málo.
Fyziologická funkce spánku zůstává dosud nejasná. Vysvětlení psychologické funkce
spánku pouze z hlediska interpretace snů je s velkou pravděpodobností zjednodušené.
Výzkum spánku začal nabývat novou kvalitu se zavedením polysomnografic- kého
vyšetření. V r. 1937 popsali A. L. Loomis a kol. pět stadií spánku. E. Aserinsky a N.
Kleitman z univerzity v Chicagu uveřejnil i v r. 1953 techniku záznamu elek-
tro-okulogramu (EOG), která dovolila rozlišit rychlé oční pohyby (REM). První
souhrnný popis nočního záznamu NREM a REM spánku u člověka znamenal zahájení
jedné z nejpozoruhodnějších kapitol vědy dvacátého století. W. C. Dement a N.
Kleitman přidali v r. 1957 k záznamu EEG a EOG ještě elektromyogram (EMG) a v
r. 1968 mezinárodní tým odborníků pod vedením A. Rechtschaf- fena a A. Kalese
vypracoval Standardní vyhodnocovací systém spánku. Mezi dvanácti tvůrci tohoto
systému a zakladateli dnes již značně rozvinutého oboru spánkové medicíny byl také
český neurolog Bedřich Roth.
Spánek a jeho poruchy se týkají stejně neurologů jako psychiatrů. Přesto se dosud
udržela určitá konvence, která psychiatrům přisuzuje spíše tzv. „neorganické"
(primární) poruchy spánku, zatímco neurologům poruchy spánku způsobené
„organickými" faktory (sekundární). Připomínáme, že pojmy organický a
neorganický jsou dnes již anachronismem, který se zachoval více z důvodů
deskriptivních než vědeckých.
B. Klasifikace
Klasifikace poruch spánku není dosud jednotná. Hranice mezi neorganickými a
organickými (primárními a sekundárními) poruchami spánku je značně neostrá.
Mezinárodní klasifikace duševních a behaviorálních poruch MKN-10 se ještě pokouší
definovat pouze neorganické poruchy spánku, zatímco americká klasifikace DSM-IV
se více přibližuje Mezinárodní klasifikaci poruch spánku (MKPS) (viz níže).
315
1. Mezinárodní klasifikace duševních a behaviorálních poruch MKN-10 obsahuje

samostatný oddíl poruch spánku. Tvoří ji dva základní okruhy poruch:
Dyssomnie, tzn. primárně psychogenní stavy, u nichž se převládající porucha
týká množství, kvality nebo časování spánku, a jsou často vyvolány emočními
vlivy. Patří k nim především insomnie, hypersomnie a poruchy schématu
spánek-bdění.
Parasomnie, tzn. abnormální epizodické události, ke kterým dochází v průběhu
spánku: Somnambulismus, Noční děsy. Noční můra.
2. Americký manuál DSM-1V zařazuje poruchy spánku v samostatné kapitole do čtyř
velkých oddílů podle předpokládané etiologie.
Primární poruchy spánku jsou takové, které nejsou způsobené jinou duševní
poruchou, somatickým stavem nebo substancí (návykovou látkou, lékem nebo
toxinem). Předpokládá se, že vznikají na základě endogenních abnormit
mechanismů, generujících nebo udržujících spánek, a často jsou kom-
plikovány psychicky podmíněnými faktory. Dělí se dále na Dyssomnie a
Parasomnie, stejně jako v MKN-10, ale spektrum dyssomnií je bohatší o
Narkolepsii a o Poruchy spánku související s dýcháním.
Poruchy spánku způsobené jinými duševními poruchami jsou součástí některých
duševních poruch (nejčastěji poruch nálady nebo úzkostných poruch).
Diagnostikují se nezávisle na základní duševní poruše tehdy, jsou-li tak
závažné, že vzbuzují zvláštní klinický zájem. Předpokládá se, že regulace
spánku je zde narušena stejným patofyziologickým mechanismem, jako
příslušná duševní porucha.
Poruchy spánku způsobené somatickým stavem jsou důsledkem přímého pato-
fyziologického účinku somatického stavu na mechanismus spánku a bdění.
Poruchy spánku vyvolané substancemi jsou způsobeny současným užíváním nebo
nedávným přerušením užívání substance (včetně léku).
3. Mezinárodní klasifikace poruch spánku vznikla v r. 1990 ve spolupráci Americké
asociace pro poruchy spánku, Evropské společnosti pro výzkum spánku,
Japonské společnosti pro výzkum spánku a Společnosti pro výzkum spánku
Latinské Ameriky, pod redakcí M. J. Thorpyho. Z českých odborníků se na vývoji
této klasifikace podílel B. Roth. Poruchy spánku jsou zde Členěny do tří
základních oddílů: dyssomnie, parasomnie a poruchy spánku při somatických
nebo duševních onemocněních. Každá porucha je v originální klasifikaci
podrobně popsána, text je opatřen diagnostickými kritérii, údaji o průběhu,
predispozičních faktorech, prevalenci, věku začátku poruchy, poměrném
zastoupení pohlaví, rodinných vlivech, patofyziologii, komplikacích, polyso-
mnografických nálezech a dalších laboratorních nálezech a o diferenciální
diagnostice.
316
V následujícím textu uvedeme klasifikace poruch spánku podle 5. kapitoly

MKN-10, DSM-IV a na závěr také zkrácenou Mezinárodní klasifikaci poruch
spánku.
C. Polysomnografie Stadia spánku (viz
obr. 3)
Spánek se vyšetřuje polysomnograficky, tj. simultánním měřením mozkové aktivity
(elektroencefalografie - EEG), očních pohybů (elektrookulografie - EOG) a
svalového tonu (elektromyografie - EMG). Současně je možné měřit i další
fyziologické funkce (EKG, dech, saturaci krve kyslíkem aj.).
Charakteristika EEG spánkových stadií:
Bdělost otevřené oči: nízká voltáž, rychlé, nepravidelné vlny
zavřené oči: pravidelné alfa vlny 8-13/s
NREM
I. stadium relativně nízká voltáž vln smíšené frekvence, občasné vlny
theta 3-7/s
II. stadium základ: nízká voltáž, smíšená frekvence
spánková vřeténka: 12-14/s (nejméně 0,5 s)
K komplexy: negativní ostrá vlna, po níž ihned následuje
pomalá pozitivní vlna.
Obr. 3 vlevo; Elektroencefalografické záznamy v průběhu různých stadií bdění a spánku. Každá řádka
znamená 30 vteřin záznamu. Nejvyšší záznam s nízkou voltáží je rychlá aktivita pň bdění. Další Čtyři
řádky znamenají postu pně hlubší stadia spánku NREM (pomalovlnného) charakterizovaného nižší
frekvencí a vyšší amplitudou.
Vpravo: Typické střídání spánkových stadií u mladého dospělého jedince. REM spánek je znázorněn
tmavými úsečkami. První perioda REM je obvykle krátká (5-10 minut), ale další periody mají
tendenci k prodlužování. Naopak stadia 3 a 4 NREM převažují v první třetině noci, ale často úplně
chybí později. (Podle Kelly DDr Physiology of sleep and dreaming. Chapter 40. In: Principles of
Neural Science. Kandel ER, Schwartz JH (eds.). Elsevier, 1981.)
317
I. stadium 20-50% vln s vysokou amplitudou a nízkou frekvencí

(2 a méně za sekundu).
II. stadium více než 50% vln s vysokou amplitudou a nízkou frekvencí.
REM
a. EEG záznam podobný stavu bdělosti nebo ospalosti
b. rychlé oční pohyby (fázické)
c. atonie kosterní svaloviny s občasnými záškuby
d. penilní tumescence
e. snížená odpověď dechového centra na hyperkapnii
f. relativní poikilotermie (snížení prokrvení).
A. Stárnutí a spánek
1. Subjektivní stížnosti ve stáří:
a. Delší doba strávená na lůžku.
b. Zvyšuje se počet nočních probuzení.
c. Snižuje se celková doba spánku v noci.
d. Zvyšuje se doba od ulehnutí do usnutí.
e. Nespokojenost s kvalitou spánku.
f. Únava a ospalost ve dne.
g. Častější dřímota v průběhu dne.
2. Objektivní důkazy změn souvisejících se spánkovým cyklem:
a. Redukce celkového množství REM.
b. Redukce stadií III. a IV.
c. Časté probouzení.
d. Snížená doba trvání nočního spánku.
e. Potřeba denního spánku (dřímání).
f. Sklon k fázovému předstihu (začátek spánku dříve).
3. Poruchy spánku časté ve stáří:
a. Noční myoklonus.
b. Syndrom neklidných nohou.
c. Behaviorálnf poruchy v průběhu REM spánku,
d. Spánková apnoe.
e. Stavy zmatenosti s blouděním.
B. Typy poruch
Dyssomnie
F51.0 Neorganická insomnie
1. Definice
Nedostatečné množství a/nebo kvalita spánku, které trvají významně dlouhé časové
období. Zahrnuje obtíže s usínáním (časná insomnie), s udržením spánku
318
(střední insomnie), příliš brzké probouzení (pozdní insomnie) nebo Špatnou kvalitu
spánku s následným pocitem nedostatečného zotavení. Máme-li některý z uvedených
typů nespavosti považovat za poruchu, měla by taková nespavost trvat po dobu
alespoň jednoho měsíce a vyskytovat se nejméně třikrát týdně. Pacient se v takovém
případě obvykle příliš stará o důsledky nespavosti, obává se období spánku a stěžuje
si na zhoršení výkonnosti v práci i v jiných sociálních rolích.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F51.0 Neorganická insomnie
A. Jedinec trpí obtížemi při usínání, při udržení spánku nebo nedostatečně zotavujícím
spánkem.
B. Narušení spánku se vyskytuje nejméně třikrát týdně po dobu nejméně jednoho měsíce.
C. Narušení spánku vede k zřetelné osobní nepohodě nebo je na překážku fungování v
denním životě.
D. Není znám příčinný organický faktor, jako je neurologický nebo jiný somatický stav,
porucha způsobená užíváním psychoaktivní látky nebo medikace.
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Insomnii

A. Převládajícím steskem jsou obtíže při usínání nebo udržení spánku nebo nedostatečně
zotavující spánek po dobu nejméně jednoho měsíce.
B. Narušení spánku (nebo s tím související únava ve dne) působí klinicky významné
obtíže nebo zhoršení výkonu sociálních, pracovních nebo jiných důležitých funkcí.
C. Narušení spánku se nevyskytuje výhradně v průběhu Narkolepsie, Poruchy spánku
související s dýcháním, nebo s Parasomnií.
D. Rušivé příznaky se nevyskytují výhradně v průběhu jiné duševní poruchy (např. Velké
depresivní poruchy, Generalizované úzkostné poruchy, Deliria).
E. Rušivé příznaky nejsou způsobeny přímým fyziologickým účinkem substance, např.
návykové látky či léku nebo somatického onemocnění.
Odpovídající kategorie Mezinárodní klasifikace poruch spánku

Neorganická (primární) insomnie zahrnuje několik typů insomnii, především
Psychofyziologickou insomnii, Chybné vnímání spánku, Idiopatickou insomnii a některé
případy Nepřiměřené spánkové hygieny.
3. Epidemiologie
Prevalence v celkové populaci není známa. Dosavadní průzkum ukazuje, že jednoletá
prevalence obtíží typu insomnie u dospělých osob činí 30-40%, z toho
319
asi 17% udává obtíže jako závažné. Podrobné studie, používající diagnostická
kritéria, nebyly dosud provedeny.
Podle údajů některých spánkových laboratoří je asi 15-20% jedinců s chronickou
insomnií diagnostikováno jako neorganická (primární) insomnie. Porucha je častější
u žen než u mužů, přibývá jí s věkem. Více než 90% osob starších 60 let udává potíže
se spánkem.
a. Akutní stres je pravděpodobně nejčastější příčinou přechodné a krátkodobé
insomnie.
b. Psychofyziologická insomnie je definována jako porucha ze somatizovaného
napětí a naučených spojů rušících spánek.
c. Chybné vnímání spánku znamená diskrepanci mezi subjektivním a objektivním
hodnocením spánku.
d. Idiopatická insomnie zahrnuje případy insomnie se začátkem v dětství, s celo-
životním průběhem, s předpokládanou abnormitou neurologické kontroly
mechanismu spánek-bdění.
e. Nepřiměřená spánková hygiena náleží k insomnii vyplývajícíz návyků, které
zvyšují bdělost nebo ruší organizaci spánku, např. práce dlouho do noci, příliš
časté podřimování v průběhu dne nebo nepravidelné denní doby spánku.
f. Většina osob trpících insomnií má normální polysomnografický nález a netrpí
žádnou duševní ani somatickou poruchou, související s poruchou spánku.
Z abnormit je nejčastější špatná kontinuita spánku, zmnožení 1. stadia spánku a
redukce stadií 3 a 4, zvýšený tonus svalstva, zvýšené množství vln alfa v průběhu
spánku. Pokud pacienti lépe spí v laboratoři než doma, svědčí to o podmíněném
základě poruchy.
g. Rodinné vlivy jsou patrné z familiární predispozice k lehkému a přerušovanému
spánku.
Začátek poruchy je nejčastější v mladém dospělém věku nebo ve středním věku.
Vzácně se vyskytuje v dětství a adolescenci. Faktory, které se podílejí na vzniku
insomnie, mohou být jiné než ty, které ji udržují. Ve většině případů je začátek
poruchy náhlý, v době psychického, sociálního stresu nebo tělesného onemocnění.
Insomnie často přetrvává i po odeznění spouštěcích faktorů, vesměs díky všeobecně
zvýšené dráždivosti a negativnímu podmiňování. Např. u osoby s bolestivým
poraněním, která musí strávit většinu času na lůžku, se vyvine záporné podmínění
mezi lůžkem a spánkem. Toto spojení může rušit spánek i po uzdravení. Průběh
poruchy je různý. Může být omezena obdobím několika měsíců, zvláště byla-li
vyvolána psychosociální zátěží nebo tělesným onemocněním, které později
odezněly. V typičtějších případech se zhoršuje v průběhu týdnů až měsíců a ústí v
chronické stadium, které může trvat řadu let. Někdy je prů
320
běh epizodický s obdobími zhoršování a zlepšování jako odpověď na různé ži-.

votní události.
a. Krátkodobí spáči. Spánek trvající 4-6 hodin je plnohodnotný, jedinci netrpí
žádnými obtížemi.
b. Neorganická (primární) hypersomnie. Při insomnii může jedinec v průběhu dne
pospávat, ale spánek není tak hluboký a dlouhý jako při hypersomnii.
c. Poruchy schématu spánek-bdění (cirkadiánního rytmu spánku).
d. Narkolepsie. Zejména starší pacienti s narkolepsií si mohou stěžovat na ne-
spavost.
e. Poruchy spánku spojené s dýcháním. Zejména spánková apnoe může být
příčinou nespavosti a zhoršení výkonnosti ve dne.
f. Parasomnie.
g. Duševní poruchy, zejména u depresivní poruchy a generalizované úzkostné
poruchy, jsou poruchy spánku součástí symptomatiky. Je-li insomnie výrazná,
může být diagnóza neorganická insomnie stanovena souběžně s duševní
poruchou.
7. Léčba
Spočívá ve stanovení příčiny insomnie a provedení příslušné cílené terapeutické
intervence.
a. Odstranění látek zhoršujících spánek (alkohol, kofein).
b. Pravidelná doba spánku.
c. Pravidelný čas ulehnutí ke spánku.
d. Pravidelné ranní a odpolední cvičení.
e. Komfort ložnice a lůžka.
f. Nízká teplota v místnosti.
g. Používání lůžka pouze pro spánek nebo sex.
h. Při obtížích s usínáním vstát vždy po 10-15 minutách a věnovat se jiné aktivitě,
pokud možno v jiné místnosti. Opakovat až do usnutí (nezůstávat na lůžku,
nepřemítat o problémech).
i. Sedativa, hypnotika, zejména u insomnie po stresu, vždy pokud možno krát-
kodobě (nebezpečí návyku).
Používají se převážně benzodiazepiny s krátkým nebo středním biologickým
poločasem, imidazopyridiny (zolpidem), cyklopyrolony (zopiclon) nebo antide-
presiva. Užívání barbiturátů není vhodné vzhledem k rychle se zvyšující toleranci
(metabolická indukce) a rušivému vlivu na kvalitu (architekturu) spánku.
321
F51.1 Neorganická hypersomnie

1. Definice
Nadměrná denní ospalost a ataky spánku, které nelze vysvětlit nedostatečným
množstvím spánku, nebo prodloužený přechod k plnému bdění po probuzení.
Na rozdíl od organické hypersomnie je tento stav obvykle spojen s duševními
poruchami. Narkolepsie nepatří k neorganickým hypersomniím.
Rekurentní hypersomnie (Kleineův-Levinův syndrom) se v typických případech
projevuje atakami hypersomnie, které trvají po dobu několika dnů až týdnů,
a v období atak hypersomnie nadměrným nebo záchvatovitým příjmem jídla
(megafagii) a poruchami chování, často spojenými s hypersexualitou.
2. Diagnostika
| Diagnostická kritéria MKN-10 pro F51.1 Neorganickou hypersomnie
A. Jedinec si stěžuje na nadměrnou ospalost ve dne nebo na ataky spánku
nebo na prodloužený přechod k úplnému bdění po probuzení (spánková
opilost), které nelze vysvětlit nedostatečným množstvím spánku.
Tato porucha spánku se vyskytuje téměř denně po dobu nejméně 1
B.
měsíce nebo opakovaně po kratší časové období a způsobuje buď zřetel-
nou nepohodu nebo je na překážku výkonu běžných denních činností.
Nejsou přítomny přídatné symptomy narkolepsie (kataplexie, spánková
C. paralýza, hypnagogické halucinace) a neexistuje žádný klinický důkaz
pro spánkovou apnoe (noční přerušení dechu, typické přerušované chrá-
pání apod.).
Není znám příčinný organický faktor, jako je neurologický nebo jiný so-
D. matický stav, porucha způsobená užíváním psychoaktivní látky nebo me-
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Primární hypersomnii

A. Hlavní obtíží je nadměrná spavost po dobu nejméně 1 měsíce (nebo kratší dobu, je-li
rekurentní), projevující se jako prodloužení epizod spánku nebo jako epizody spánku ve
dne, které se vyskytují téměř denně.
B. Nadměrná spavost způsobuje klinicky významné obtíže nebo zhoršení výkonu
C. Nadměrnou spavost nelze vysvětlit insomnií a nevyskytuje se výlučně v průběhu jiné
Poruchy spánku, např. Narkolepsie, Poruchy spánku spojené s dýcháním, Poruchy
cirkadiánního rytmu spánku nebo Para- somnie, a nelze ji vysvětlit nedostatečným
množstvím spánku.
D. Rušivé příznaky se nevyskytují výlučně v průběhu jiné duševní poruchy.
E. Rušivé příznaky nejsou způsobeny přímým fyziologickým účinkem substance, např.
návykové látky, léku nebo somatickým onemocněním.
322
F50-F59 Behaviorální syndromy spojené s fyziolog. poruchami a somatickými faktory Určete
blíže:
Rekurentní:jsou-li období nadměrné spavosti, která trvají nejméně 3 dny a vyskytují se
několikrát v roce po dobu nejméně 2 let.

Primární hypersomnie odpovídá diagnóze Idiopatická hypersomnie MKPS. MKPS obsahuje
zvláštní kategorii pro Rekurentní hypersomnií (Kleineův-Levinův syndrom), která odpovídá
rekurentní formě Primární hypersomnie DSM-IV.
3. Epidemiologie
Prevalence v celkové populaci není známá. Přibližně 5-10% pacientů, léčených na
specializovaných pracovištích pro nadměrnou spavost, je diagnostikováno jako
Neorganická (primární) hypersomnie. Rekurentní hypersomnie (Klei- neův-Levinův
syndrom) je vzácná. Podle šetření prováděných v celkové populaci trpí denní spavostí
bez další specifikace diagnózy 0,5-5% dospělých osob. Kleineův-Levinův syndrom
se vyskytuje asi třikrát častěji u mužů než u žen.
Etiologie není známá. Jedinci trpící Neorganickou hypersomnií a současně vege-
tativní dysfunkcí mají větší pravděpodobnost výskytu poruchy mezi rodinnými
příslušníky. Polysomnografie prokazuje normální nebo prodlouženou dobu spánku,
krátkou latenci spánku, normální nebo zvýšenou kontinuitu spánku, normální
distribuci REM a NREM spánku. U některých pacientů je vyšší podíl pomalovln-
ného spánku. Test mnohočetné spánkové latence prokazuje nadměrnou denní spavost.
V průběhu denních epizod spánku se nevyskytuje stadium REM.
Porucha obvykle začíná ve věku mezi 15 a 30 lety a postupně se rozvíjí v období
týdnů až měsíců. Průběh je u většiny jedinců chronický, a obvykle není vyhledávána
léčba. Kleineův-Levinův syndrom také začíná obvykle v adolescenci a periodický
průběh může trvat desítky let. U některých jedinců postupně mizí ataky hypersomnie
ve středním věku.
a. Nedostatečné množství nočního spánku.
b. Primární insomnie.
c. Narkolepsie.
d. Poruchy spánku spojené s dýcháním.
e. Poruchy cirkadiánního rytmu spánku.
f. Duševní poruchy s hypersomnií jako hlavním nebo přidruženým rysem zejména
depresivní poruchy, bipolární poruchy. Diagnóza hypersomnie se nepřidává.
323
g. Somatická onemocnění s hypersomnií, např. nádory mozku.

h. Poruchy spánku způsobené psychoaktivními látkami.
7. Léčba
Specifická léčba není známa. Stimulancia mohou stav zlepšit. U Kleineova-Levi-
nova syndromu je někdy úspěšná léčba lithiem.
F51.2 Neorganická porucha schématu spánek-bdění

1. Definice
Změna časového rozvržení spánku a bdění. Jedinec pociťuje potřebu spánku nebo
bdění v jiné denní doby, než jak je okolím v daném kulturním prostředí běžně
akceptováno. Trpí insomnií během hlavní („společenské") spánkové fáze a hy-
persomnií během fáze bdělosti, a to téměř denně po dobu alespoň jednoho měsíce
nebo opakovaně po kratší časová období. Kvantita i kvalita spánku jsou často
nedostatečné a spolu s atypickým časováním spánku působí postiženému značné
obtíže v sociální i profesionální sféře.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F51.2 Neorganická porucha

schématu spánek-bdění
A. Časové rozvržení spánku a bdění není synchronní se schématem spánek-bdění, jaké
odpovídá společenským požadavkům a jaké je sdíleno většinou lidí z jedincova okolí.
B. Výsledkem narušení schématu spánek-bděníjedince je insomnie v průběhu velké
spánkové periody nebo hypersomnie v průběhu bdělé periody téměř každý den po dobu
nejméně 1 měsíce nebo opakovaně v kratších časových obdobích.
C. Neuspokojivé množství, kvalita a časování spánku působí buď zřetelnou osobní
nepohodu, nebo je na překážku výkonu běžných denních činností.
D. Není znám příčinný organický faktor, jako je neurologický nebo jiný somatický stav,
porucha způsobená užíváním psychoaktivní látky nebo medikace.
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Cirkadiánnf poruchu rytmu spánek-bdění (dříve Porucha
schématu spánek-bdění)
A. Trvalé nebo opakované projevy rozvráceného spánku, které vedou k nadměrné spavosti
nebo insomnii v důsledku nevhodného časového propojení schématu spánek-bdění
podle zvyklostí dané společnosti a cirkadián- ním rytmem spánku a bdění jedince.
B. Narušení spánku způsobuje klinicky významné obtíže nebo zhoršení výkonu sociálních,
C. Rušivé příznaky se nevyskytují výlučně v průběhu jiné Poruchy spánku nebo jiné duševní
poruchy.
324
F50-F59 Behaviorální syndromy spojené sjyziolog. poruchami a somatickými faktory
D. Rušivé příznaky nejsou způsobeny přímým patofyziologickým účinkem substance (např.

návykové látky, léku) nebo somatickým onemocněním.
Určete blíže:
Typ zpožděné spánkové fáze: trvalé zpoždění začátku spánku a pozdní čas probouzení,
s neschopností usnout a probudit se v požadovaném dřívějším čase.
Typ Jet Lag: spavost a bdělost se dostavují v nepatřičné denní době vzhledem k
místnímu času a vyskytují se po opakovaném cestování napříč více než jedním
časovým pásmem.
Typ pří směnném provozu: insomnie v průběhu velké spánkové periody nebo
nadměrná spavost v průběhu velké bdělé periody spojené s nočním směnným provozem
nebo s častými změnami směnného provozu.
Typ blíže neurčený
MKPS obsahuje kategorie pro Syndrom zpoždění spánkové fáze, Poruchu spánku při
směnném provozu, Syndrom změny časového pásma (Jet Lag), Nepravidelný rytmus spánku
a bdění, Syndrom předcházející se spánkové fáze a Syndrom jiného schématu spánek-bdění
než 24 hodin.
3. Epidemiologie
Prevalence nebyla pro žádný typ této poruchy spolehlivě zjištěna. Dosavadní šetření
vedou k předpokladu sedmiprocentní prevalence u typu zpožděné spán- kové fáze u
adolescentů a až šedesátiprocentní u typu při směnném provozu.
Postulovanou příčinou je desynchronizace endogenních cirkadiánních oscilátorů.
Bez terapeutického zásahu může porucha trvat řadu let nebo i desetiletí, ale může se
spontánně upravit ve vyšším věku.
a. Trvání předchozího časového schématu po jeho změně.
b. Úmyslné ponocování.
c. Primární insomnie a hypersomnie.
d. Zpoždění nebo předcházení spánku při jiné duševní poruše.
e. Poruchy spánku způsobené substancemi.
7. Léčba
a. Fototerapie v pravidelných denních dobách podle charakteru poruchy.
b. Postupné zpožďování doby spánku, denně o 2 hodiny, až do dosažení žádoucího
období pro spánek.
c. antidepresiva, někdy v kombinaci s hypnotiky.
325
Narkolepsie (G47.4)
Narkolepsie je zařazena mezi poruchy spánku DSM-IV. Není obsažena v kapitole
duševních a behaviorálních poruch MKN-10.
1. Definice
Paroxysmální porucha s hereditárním základem charakterizovaná náhlou, ne-
odolatelnou tendencí usnout, obvykle na krátkou dobu. Spánkové ataky často
předcházejí hypnagogické prožitky a přechodné motorické obrny. Narkolepsie může
být spojena s kataplexií.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Narkolepsii
A. Neodolatelné ataky osvěžujícího spánku vyskytující se denně po dobu nejméně tří měsíců.
B. Přítomnost jednoho nebo obou následujících fenoménů:
(1) kataplexie, (tj. krátké epizody náhlé oboustranné ztráty svalového tonu, nejčastěji
ve spojení se silnou emoci);
(2) opakované intruze součástí spánkového stadia REM do přechodných období mezi
spánkem a bděním projevující se jako hypnopompní nebo hypnagogické
halucinace nebo jako spánková paralýza na začátku nebo na konci spánkové
epizody.
C. Rušivé příznaky nejsou způsobeny přímým patofyziologickým účinkem substance, např.
návykové látky, léku nebo jiného somatického stavu.

Narkolepsie je definovaná stejným způsobem.
3. Epidemiologie
Prevalence pro narkolepsii je u dospělé populace 0,02-0,16%. Poměr muži/ ženy je
1:1. Kataplexie se vyskytuje u 70-80%, spánková paralýza u 25-50% narko- leptiků.
4. Etiologie
Etiologie není dosud zcela objasněna. Polysomnografickyje možné odlišit narkolepsii
od jiných hypersomnií podle nástupu REM stadia spánku během 10 až 15 minut po
usnutí. Tento krátký interval se vyskytuje asi u 70% jedinců s narkolepsii, u jedinců s
jinými typy hypersomnie je pouze u deseti procent. Byla zjištěna významná souvislost
mezi narkolepsii a HLA antigenem DR2 (někdy je průkaz tohoto antigenu vyžadován
pro diagnózu idiopatické narkolepsie) a DQwl. Tyto antigeny jsou přítomny u
90-100% jedinců s narkolepsii. Údaje studií HLA a genealogických studií potvrzují
významné genetické vlivy. Přenos je pravděpodobně multifaktoriální. Přibližně 5-15%
biologických příbuzných
326
prvého stupně probandů s narkolepsií má tuto poruchu. Přibližně 25-50% biolo-

gických příbuzných prvého stupně jedinců s narkolepsií má jiné poruchy, cha-
rakteristické nadměrnou spavostí, jako je neorganická (primární) hypersomnie.
1. Průběh
Začátek před věkem 15 let. Průběh je chronický bez delších remisí. Plný syndrom se
obvykle projeví v pozdní adolescenci nebo na začátku třetího decénia. Kataplexie se
může vyvinout až později.
a. Spánková deprivace a následná spavost.
b. Neorganická (primární) hypersomnie.
c. Poruchy spánku spojené s dýcháním.
d. Hypersomnie spojená s jinou duševní poruchou.
e. Abstinenční syndrom.
f. Porucha spánku navozená psychoaktivní látkou.
g. Porucha spánku typu hypersomnie při somatickém onemocnění.
3. Léčba
a. Pravidelná doba spánku.
b. Občasný krátký spánek ve dne.
c. Stimulancia, betalytika (propranolol) ve vysokých dávkách.
d. Tricyklická antidepresiva a inhibitory monoaminooxidázy zejménau příznaků
souvisejících s REM (kataplexie).
e. Preventivní opatření (odstranění ostrých předmětů z bezprostředního okolí,
opatrnost při řízení vozidla).
Porucha spánku spojená s dýcháním (G47.3)

Tato porucha je zařazena mezi poruchy spánku DSM-IV.Není obsažena v kapitole
duševních a behaviorálních poruch MKN-10.
1. Definice
Narušení spánku, které vede k nadměrné ospalosti nebo insomnii a je přisuzováno
poruše dýchání v době spánku, např. obstrukční nebo centrální spánkový apnoický
syndrom nebo syndrom centrální alveolární hypoventilace.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Poruchu spánku spojenou s dýcháním

A. Narušení spánku, které vede k nadměrné ospalosti nebo insomnii a je přisuzováno
poruše dýchání v době spánku, např. obstrukční nebo centrální spánkový apnoický
syndrom nebo syndrom centrální alveolární hypoventilace.
327
B. Rušivé příznaky nelze přičítat jiné duševní poruše a nejsou způsobeny přímým
patofyziologickým účinkem substance, např. návykové látky, léku nebo somatickému stavu
jinému než poruše související s dýcháním. Poznámka ke kódování: Kódujte také poruchu
dýchání související s dýcháním na ose III.

Porucha spánku spojená s dýcháním je identická se třemi poruchami MKPS: Obstrukční
spánkový apnoický syndrom, Centrální spánkový apnoický syndrom a Syndrom centrální
alveolární hypoventilace.
3. Epidemiologie
Prevalence v dospělé populaci je asi 1-10%. Může být vyšší u starších osob.
Obstrukční a centrální apnoický syndrom: Genetická predispozice. Intermitentně (při
usnutí) zvýšený odpor v horních cestách dýchacích (HCD), který vede ke zmenšení až
k úplnému zastavení proudění vzduchu v HCD. Zvýšení odporu v HCD je vyvoláno
nadměrným poklesem tonu faryngeálního svalstva při spánku a některými
anatomickými odchylkami. Pokles svalového tonu podporují hypnotika, sedativa a
alkohol. Trvání apnoické pauzy bývá 10-60 sekund. Pokra- čuje-li během apnoické
pauzy dýchací úsilí, působící proti odporu, je pauza nazývána obstrukční apnoickou
pauzou. Asi 10% pauz není doprovázeno dýchacími pohyby, a ty jsou pak popisovány
jako centrální. Apnoe se objevují zejména při spánku 1 a 2 NREM a při REM spánku.
Obstrukční apnoický syndrom začíná obvykle ve věku mezi 40 a 60 lety (u žen
nejčastěji po menopauze), centrální apnoický syndrom obvykle ve starším věku.
Syndrom centrální alveolární hypoventilace může vzniknout v každém věku. Plíživý
začátek, postupná progrese, chronický průběh. Obstrukční apnoický syndrom je
někdy zmírněn po zhubnutí. Častěji se zhoršuje a může vést k předčasné smrti
následkem kardiovaskulárního onemocnění nebo srdeční arytmie.
a. Narkolepsie.
b. Neorganická hypersomnie.
c. Porucha cirkadiánního rytmu spánku.
d. Hypersomnie při depresivní epizodě.
e. Chrápající jedinci bez noční apnoe.
f. Noční panické ataky.
g. Somatické onemocnění.
h. Užívání psychoaktivních látek (včetně léků) nebo abstinenční syndrom.
328
7. Léčba
a. Odstranění nepříznivých životosprávných faktorů (sedativa, hypnotika, alkohol).
b. Redukce váhy.
c. Léčba příčinných somatických nemocí.
d. Změna polohy při spánku.
e. Stálý přetlak v horních dýchacích cestách při spánku pomocí přístroje CPAP
(continuous positive airway pressure).
f. Operace anatomických odchylek (uvuloplastika, uvulopalatoplastika, ton-
zilektomie, operace deviace nosního septa, rekonstrukce postavení dolní čelisti
aj.)
g. Mechanické zajištění progenie při spánku.
Parasomnie
F51.3 Somnambulismus
1. Definice
Stav porušeného vědomí, v němž jsou kombinovány fenomény spánku a bdělosti.
Opakují se epizody vstávání z postele během spánku, obvykle v první třetině noci (v
období hlubokého spánku NREM), osoba bezcílně chodí a projevuje jen nízkou
úroveň vědomí, reaktivity a dalších pohybů. Nereaguje na snahu okolí o komunikaci.
Po probuzení, ať již během epizody, nebo příští ráno, má na epizodu amnézii.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F51.3 Somnambulismus
A. Převládajícím příznakem jsou opakované (dvě nebo více) epizody vstávání z postele,
obvykle v prvé třetině nočního spánku a bezcílného chození po dobu několika minut až
půl hodiny.
B. V průběhu epizody má jedinec bezvýrazný, strnulý obličej, nereaguje na snahu okolí
stav nějak ovlivnit nebo navázat komunikaci a může být probuzen jen se značnými
obtížemi.
C. Po probuzení (po epizodě nebo příští ráno) má jedinec na epizodu amnézii.
D. Během několika minut po probuzení z epizody není žádné zhoršení duševní činnosti
nebo chování, i když zpočátku může být jedinec krátkodobě zmatený a dezorientovaný.
E. Nejsou žádné důkazy organické duševní poruchy, je demence nebo somatická porucha,
např. epilepsie.
329
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Somnambulismus

Kritéria A, B, C, D jsou shodná jako v MKN-10.
E. Somnambulismus způsobuje klinicky významné obtíže nebo zhoršení výkonu sociálních,
F. Rušivé příznaky nejsou způsobeny přímým patofyziologickým účinkem substance (např.
návykové látky, léku.) nebo somatického stavu.

V MKPS je definován Somnambulismus stejně. Navíc jsou dvě další podobné poruchy:
Probouzení se zmateností a Syndrom nočního přijmu jídla (pití).
3. Epidemiologie
10-30% dětí zažije nejméně jednu epizodu „chození ve spánku", ale prevalence
somnambuiismu je podstatně nižší, přibližně 1-5%. U dospělých byla zjištěna
prevalence epizod „chození ve spánku" (nikoliv somnambuiismu jako poruchy) v
1-7%.
4. Etiologie
Etiologie není známá. V rodině bývají často jiné parasomnie, zejména noční děsy.
Epizody se vyskytují většinou ve 4. stadiu spánku.
5. Průběh
Somnambulismus se může vyskytnout u dítěte od doby, kdy umí chodit. Nejčastější
výskyt tohoto syndromu je ve věku 12 let. Jen zřídka se epizody začnou vyskytovat
až v dospělosti. Při první epizodě v dospělosti je třeba vždy myslet na možnost
užívání psychoaktivní látky nebo na neurologickou poruchu. Somnambulismus v
dětství obvykle mizí spontánně ve věku časné adolescence, v typických případech
kolem 15 let. Epizody somnambuiismu se mohou vyskytovat jako izolované události
v kterémkoliv věku, ale nejčastější jsou opakované epizody v průběhu řady let.
a. Epizody chození v noci, klinicky nevýznamné' (obvykle u dětí).
b. Noční děs (někdy s tendencí „uniknout").
c. Porucha spánku spojená s dýcháním (při obstrukci dýchání může vzniknout
stav zmatenosti).
d. Blíže nespecifikované parasomnie.
e. Epilepsie spojená se spánkem.
f. Psychoaktivní látky.
g. Disociační fuga.
h. Simulace.
7. Léčba
Spočívá především v metodách snižujících množství 4. stadia spánku:
330
a. Úprava spánkových návyků s hlavním cílem omezit spánkovou deprivaci a

následné zpětnovazebné zmnožení (rebound) pomalovlnného spánku.
b. Opakované krátké denní spánky snižují množství pomalovlnného spánku v noci.
c. Benzodiazepiny a další psychofarmaka zmenšují podíl pomalovlnného spánku.
d. Nezávisle na redukci pomalovlnného spánku pravděpodobně mohou působit
antikonvulziva.
Preventivně je třeba zajistit takové osobě bezpečí, např. odstranit ostré věci z okolí
lůžka, bezpečně uzavřít okna.
F51.4 Spánkové (noční) děsy

1. Definice
Noční epizody extrémního děsu a paniky spojené s intenzivním křikem a neklidem a
provázené silnými vegetativními příznaky. Objevují se, stejně jako som-
nambulismus, v první třetině noci v období hlubokého spánku NREM a předpokládá
se, že obě tyto poruchy jsou si etiopatogeneticky blízké.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F51.4 Spánkové (noční) děsy

A. Opakované (dvě nebo více) epizody, při nichž se jedinec probouzí ze spánku s
panickým výkřikem, intenzivní úzkostí a silnou vegetativní hyperaktivitou, jako je
tachykardie, bušení srdce, rychlé dýchání, pocení.
B. Epizody se vyskytují většinou v průběhu prvé třetiny noci.
C. Epizoda netrvá déle než 10 minut.
D. Při snaze o uklidnění pacienta v průběhu epizody, chybí odpověď a násle- duje stav
dezorientace se stereotypními pohyby.
E. Jedinec má na událost omezenou vzpomínku.
F. Není znám příčinný organický faktor, jako je neurologické nebo jiné somatické
onemocnění, porucha vyvolaná užíváním psychoaktivní látky nebo léku.
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Noční děs

Kritéria A, B, C odpovídají kritériím MKN-10 A a B
D. Podrobněji se nevybavuje žádný sen.
E. Epizody působí klinicky významné obtíže nebo zhoršení výkonu sociálních, pracovních
nebo jiných důležitých funkcí.
F. Rušivé příznaky nejsou způsobeny přímým patofyziologickým účinkem substance,
např. návykové látky, léku nebo somatického stavu.
331
Odpovídajícf kategorie Mezinárodní klasifikace poruch spánku

V MKPS je noční děs definován stejně. Nezávisle nebo ve spojení s nočním děsem se může
vyskytnout Probouzení se zmateností.
3. Epidemiologie
Údaje o prevalenci nejsou známé. Předpokládá se, že prevalence ojedinělých epizod
nočního děsu (nikoli poruchy charakterizované opakováním epizod a klinickými a
sociálními důsledky) je 1-6% u dětí a méně než 1% u dospělých.
4. Etiologie
Genetická predispozice stejně jako u somnambulismu se zkříženým familiárním
výskytem obou poruch. Epizody se vyskytují ve 4. stadiu spánku.
5. Průběh
Začátek obvykle u dětí mezi 4-12 lety. Porucha většinou spontánně mizí v ado-
lescenci. U dospělých osob obvykle začíná ve věku mezi 20-30 lety a průběh bývá
chronický. Epizody trvají v typických případech 1-10 minut a pacient při nich
nereaguje na snahy ostatních ovlivnit stav děsu a úzkosti. Epizody jsou provokovány
všemi vlivy, zvyšujícími množství pomalovlnného spánku (alkohol, sedativa,
spánková deprivace, narušení schématu spánek-bdění, únava, fyzický nebo emoční
stres).
a. Noční můry.
b. Somnambulismus (obtížné odlišení od nočních děsů s výraznější motorickou
aktivitou).
c. Blíže nespecifikované parasomnie.
d. Hypnagogické halucinace.
e. Porucha spánku spojená s dýcháním.
f. Noční epileptické záchvaty.
g. Porucha spánku způsobená psychoaktivní látkou. h. Panická porucha.
7. Léčba
Stejná jako u Somnambulismu.
F51.5 Noční můry

1. Definice
Sen naplněný úzkostí nebo strachem s velmi podrobnou vzpomínkou na obsah snu,
který se většinou týká ohrožení života, bezpečnosti nebo sebehodnocení. Po
probuzení se jedinec rychle orientuje. Vyskytuje se především v období spánku
REM, zejména v druhé polovině noci.
332
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F51.5 Noční můry
A. Jedinec se probouzí z nočního spánku nebo krátkého denního spánku s podrobným a
živým zážitkem silně děsivých snů, ve kterých je většinou ohrožen jeho život, bezpečí
nebo sebeúcta. K probuzení může dojít v průběhu kterékoli části spánkové periody, ale
typické je pro druhou polovinu.
B. Po probuzení z děsivých snů je jedinec rychle orientován a bdělý.
C. Snový zážitek sám o sobě a přerušení spánku probouzením spojeným s epizodami
nočních můr způsobují jedinci zřetelné obtíže.
D. Není znám žádný příčinný organický faktor, jako je neurologický nebo jiný somatický
stav, porucha z užívání psychoaktivní látky nebo léků.
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Noční můry

A. Opakované probouzení z velké spánkové periody nebo krátkého denního zdřímnutí s
podrobným vybavením dlouhých a mimořádně děsivých snů, ve kterých jde obvykle o
ohrožení života, bezpečí nebo sebeúcty. Probouzení se vyskytuje v průběhu druhé
poloviny spánkové periody.
B. Při probuzení z děsivých snů je osoba rychle orientovaná a bdělá (na rozdíl od
zmatenosti a dezorientace u Nočního děsu a některých forem epilepsie).
C. Snový zážitek nebo přerušení spánku probuzením vyvolává klinicky významné obtíže
nebo zhoršení výkonu sociálních, pracovních nebo jiných důležitých funkcí.
D. Noční můry se nevyskytují výlučně v průběhu jiné duševní poruchy, např. u deliria,
posttraumatické stresové poruchy, a nejsou způsobeny přímými patofyziologickými
účinky substance, např. návykovými látkami, léky, nebo somatickým stavem.

V MKPS je identická diagnóza Noční múry.
3. Epidemiologie
U dětí mezi 3-5 lety je prevalence 10-50%. Příležitostnou noční můru zažije v
průběhu života až 50% dospělých jedinců. U žen se vyskytuje častěji než u mužů (2:1
až 4:1).
4. Etiologie
Polysomnografické studie prokázaly probouzení z REM stadia spánku, zejména v
druhé polovině noci. Může se ale vyskytnout probuzení i ve 2. stadiu spánku, zejména
po psychotraumatech (např. při posttraumatické stresové poruše). Nebyl zjištěn
familiární přenos.
333
2. Průběh
Začátek poruchy bývá často ve věku 3-6 let s tendencí k postupnému vymizení v
dalších desetiletích.
a. Noční děsy.
b. Porucha spánku spojená s dýcháním.
c. Narkolepsie.
d. Panické ataky.
e. Poruchy vyvolané substancemi.
f. Somatické nemoci.
g. Jiné duševní poruchy, např. posttraumatická stresová porucha, schizofrenie,
poruchy nálady, úzkostné poruchy, poruchy přizpůsobení, poruchy osobnosti.
4. Léčba
Vhodná jsou farmaka potlačující REM stadium spánku, zejména antidepresiva a
anxiolytika. Účinné mohou být také behaviorální techniky (relaxace).
IV. MEZINÁRODNÍ KLASIFIKACE PORUCH

SPÁNKU
I. Dyssomnie
Dyssomnie jsou poruchy, jejichž hlavními projevy jsou buď obtíže při usínání, nebo
udržení spánku, nebo nadměrná spavost. Tento oddíl je rozdělena na tři skupiny:
I.A. Poruchy spánku vyvolané vnitřními příčinami
Tyto poruchy buď vznikají, nebo se rozvíjejí uvnitř organismu, nebo jejich příčina
spočívá ve vnitřních procesech organismu. Do této skupiny patří psychické nebo
somatické poruchy, které způsobují primárně poruchy spánku.
1. Psychofyziologická insomnie (naučená, podmíněná insomnie) vzniká somati-
zací napětí a podmíněným spojováním mezi podněty, které jsou za běžných
okolností přípravou na spánek a neschopností usnout.
2. Chybné vnímání spánku (pseudoinsomnie, insomnie bez objektivního nálezu,
spánková hypochondriáza) je porucha, při níž stížnosti na nespavost nejsou
potvrzeny objektivním nálezem při sledování a vyšetřování spánku.
3. ldiopatická insomnie (insomnie od dětství, celoživotní insomnie) je celoživotní
neschopnost dosyta se vyspat. Příčinou je pravděpdobně neurologická porucha
kontrolního mechanismu systému spánek-bdění.
4. Narkolepsie (nadměrná spavost, abnormální REM spánek) je porucha dosud
neznámé etiologie charakterizovaná nadměrnou spavostí. Je pro ni typické
334
F50-F59 Behaviorální syndromy spojené s Jyziolog. poruchami a somatickými faktory
spojeni' s kataplexií a dalšími fenomény REM stadia spánku, jako jsou spán-
ková paralýza a hypnagogické halucinace.
5. Rekurentní hypersomnie (periodická hypersomnie, Kleinův-Levinův syndrom)
je porucha charakteristická opakovanými epizodami spavosti, které trvají
obvykle několik dnů až týdnů a jsou někdy doprovázeny megafagií a
psychickými poruchami (kompletní Kleinův-Levinův syndrom).
6. Idiopatická hypersomnie (NREM narkolepsie) je porucha, která se objevuje v
době normálního nebo prodlouženého spánku, a znamená příliš hluboký spánek
při prodloužení stadia NREM.
7. Posttraumatická hypersomnie (sekundární hypersomnolence) je nadměrná
spavost vzniklá po traumatickém postižení centrálního nervového systému.
8. Syndrom obstrukční spánkové apnoe (spánková apnoe) je charakteristický
opakovanými epizodami obstrukce horních dýchacích cest, které se objevují v
průběhu spánku a jsou obvykle spojené se sníženou oxidací krve.
9. Syndrom centrální spánkové apnoe (centrální apnoe) je charakteristický pře-
rušením nebo snížením plicní ventilace v průběhu spánku spojeným obvykle se
sníženou saturací kyslíkem.
10. Syndrom centrální alveolární hypoventilace (primární alveolární hypoventi-
lace) je charakteristický snížením plicní ventilace s následným snížením saturace
krve kyslíkem. Zhoršuje se při spánku. Mechanické vlastnosti plic jsou
normální.
11. Periodická porucha s pohyby končetin (noční myoklonus) je charakteristická
periodickými epizodami opakujících se stereotypních pohybů končetin v
průběhu spánku.
12. Syndrom neklidných nohou je charakterizován nepříjemnými pocity v nohách,
obvykle před začátkem spánku. Tyto pocity vyvolávají téměř nepřekonatelnou
potřebu pohybovat nohama.
I.B. Poruchy spánku vyvolané vnějšími příčinami
Tyto poruchy buď vznikají nebo se rozvíjejí v důsledku příčin, které jsou vně
organismu. Odstranění vnějších příčin vede obvykle k odeznění této poruchy,
pokud se v jejím průběhu nerozvine jiná porucha spánku.
1. Nepřiměřená spánková hygiena je porucha, jejíž příčinou je vykonávání
takových aktivit v průběhu dne, které znemožňují udržet dobrou kvalitu spánku
v noci, nebo naopak plného bdění ve dne.
2. Porucha spánku způsobená prostředím (environmentální insomnie) je spánková
porucha, jejíž příčinou jsou rušivé faktory zevního prostředí, které způsobují
buď insomnii, nebo nadměrnou spavost.
3. Výšková insomnie (akutní horská nevolnost, Acostova nemoc) je akutní insomnie,
obvykle doprovázená bolestí hlavy, ztrátou chuti k jídlu a únavou. Vyskytuje se
při výstupech do poloh s velkou nadmořskou výškou.
335
4. Porucha spánku ze špatného přizpůsobení (přechodná psychofyziologická

insomnie, přechodná insomnie) je dočasná porucha spánku, která vzniká v
souvislosti s akutním stresem, konfliktem nebo se změnami prostředí, které
způsobují emoční vzrušení.
5. Syndrom nedostatečného spánku (nedostatečný spánek) je porucha, která se
vyskytuje u jedinců neschopných udržet kvalitní noční spánek nezbytný pro
odpočinek a následnou plnou denní bdělost.
6. Porucha spánku z omezování (dětská insomnie) je primárně dětská porucha,
která vzniká přehnaným donucováním dítěte, aby šlo spát. Důsledkem je ztráta
schopnosti usnout v přiměřené době nebo odmítání jít spát.
7. Porucha z asociací se začátkem spánku se objevuje v případě vzniku asociací
mezi nějakou věcí nebo okolností a začátkem spánku. Je-li toto spojení
narušeno, dojde k obtížím při usínání, týká se zejména dětí - např. usínání s
dudlíkem, u dospělých např. rozhlas, televize, zvuky.
8. Insomnie z alergie na potraviny je porucha usínání nebo udržení spánku způ-
sobené potravinovou alergií.
9. Syndrom nočního příjmu jídla (pití) je charakteristický opakovaným probou-
zením s neschopností znovu usnout bez přijmu jídla nebo pití.
10. Porucha spánku ze závislosti na hypnotikách (dyssomnie indukovaná hypno-
tiky) je charakterizovaná insomnií nebo nadměrnou spavostí, které jsou spojeny
buď s rozvojem tolerance na hypnotika, nebo vznikají po jejich vysazení.
11. Porucha spánkuze závislosti na stimulanciích je charakterizována snížením
spavosti nebo potlačením spánku centrálními stimulancii s následým narušením
stavu bdělosti po jejich vysazení.
12. Porucha spánku ze závislosti na alkoholu je charakterizovaná neschopností
usnout bez návykového užití alkoholu jako hypnotika.
13. Porucha spánku indukovaná toxickými látkami je charakterizovaná insomnií
nebo nadměrnou spavostí, které jsou důsledkem otravy těžkými kovy nebo
organickými toxiny.
I.C. Poruchy spánku související s cirkadiánním rytmem
Tyto poruchy souvisejí s časováním spánku v rámci 24hodinových denních cyklů.
Některé jsou ovlivněny individuálním časováním spánkových period, které je pod
kontrolou postiženého jedince (např. směnný provoz nebo změna časových pásem).
Jiné jsou způsobeny neurologickými mechanismy (např. nepravidelnost schématu
spánek-bdění nebo syndrom fázového předstihu spánku). 1. Syndrom změny
časového pásma (Jet lag) tvoří různě se projevující obtíže při usínání nebo udržení
spánku, nadměrné spavosti, snížení subjektivního pocitu bdělosti a výkonu ve dne a
ze somatických příznaků (nejčastěji z ob-
336
F50-F59 Behaviordlní syndromy spojené s fyziolog. poruchami a somatickými faktory
lasti gastrointestinálního traktu), které následují po rychlém překročení několika

časových pásem při cestování.
2. Porucha spánku při směnném provozu je typická příznaky insomnie nebo
nadměrné spavosti, které se přechodně vyskytují v souvislosti se směnným
provozem.
3. Nepravidelný rytmus spánku a bdění je charakteristický ěasově dezorgani-
zovaným a měnícím se rytmem spánku a bdění.
4. Syndrom zpožděné spánkové fáze je porucha, při níž je tzv. „velká epizoda
spánku", obvykle noční, zpožděna oproti požadovanému běžnému průměru
(přirozená ospalost se dostavuje později, předčasné probuzení je nezbytné a
spánek je kratší). Postižený není schopen usnout v normální době nebo udržet
bdělost v průběhu dne.
5. Syndrom předcházející se spánkové fáze je porucha, při níž se tzv. „velká epizoda
spánku" předchází vzhledem k požadovanému průměru (přirozená ospalost se
dostavuje dříve). Následkem je večerní spavost, brzký začátek spánku a
probouzení se dříve, než je nezbytné.
6. Syndrom jiného schématu spánek-bdění než 24 hodin sestává z každodenního
opožďování začátku spánku a stavu bdělosti o 1-2 hodiny u jedince, žijícího ve
společnosti (nikoli v deprivaci zevních časových podnětů).
II. Parasomnie
Parasomnie jsou poruchy probouzení, částečného probuzení a přechodových stadií
spánku. Zasahují nepříznivě do spánkového procesu, ale nejsou to primární poruchy
spánku a bdění. Tyto poruchy se vyznačují aktivací centrálního nervového systému a
obvykle se manifestují prostřednictvím aktivace kosterního svalstva nebo
vegetativního nervového systému. Oddíl je rozdělen na čtyři skupiny:
It.A. Poruchy probouzení
Poruchy probouzení se projevují jako částečné probuzení, které se objevuje v průběhu
spánku. Zdá se, že se primárně jedná o poruchy mechanismu buzení.
1. Probouzení se zmateností (spánková opilost) se projevuje zmateností v průběhu
probouzení nebo probuzení. Nejčastěji se objevuje při probuzení z hlubokého
spánku prvé poloviny noci.
2. Somnambulismus (chození ve spánku) je typický sérií komplexů chování, které
vznikají v období pomalovlnného spánku, jejichž hlavním projevem je chození ve
spánku.
3. Noční děsy (Pavor noctumus) jsou charakteristické náhlým probuzením z po-
malovlnného spánku s pronikavým křikem nebo s pláčem, a jsou provázeny
vegetativními i pohybovými projevy intenzivního strachu.
337
II. B. Poruchy přechodů spánek-bdění

Poruchy přechodů spánek-bdění se objevují většinou v období přechodu z bdění do
spánku nebo z jednoho spánkového stadia do jiného. Všechny tyto poruchy se mohou
vyskytnout u jinak zdravých osob, a proto jsou považovány spíše za pozměněnou
fyziologii než za patofyziologii. Nicméně časté projevy kterékoli z těchto poruch
mohou vést k nepohodě, rozrušení, bolestem, úzkosti nebo k poruchám spánku
partnera.
1. Rytmická pohybová porucha (jactatio capitis nocturna) je charakteristická sérií
stereotypních opakovaných pohybů, většinou hlavy a krku, prováděných velkými
svaly. Pro tyto pohyby je typické, že se objevují těsně před začátkem spánku a
přetrvávají do stadia lehkého spánku.
2. Škubání ve spánku jsou rychlé, krátké kontrakce nohou, někdy i rukou a hlavy,
které se vyskytují na začátku spánku. Obvykle se jedná o jeden záškub, který
může být spontánní nebo indukovaný nějakým vnějším podnětem. Někdy jsou
záškuby spojeny se subjektivním pocitem padání nebo s hypnagogickou
halucinací. V některých případech jsou doprovázeny i výkřikem.
3. Mluvení ze spánku (somnilokvie) se projevuje vyrážením zvuků nebo pronášením
slov během spánku, bez subjektivního povědomí o tomto projevu. Může
znepokojovat partnera nebo i souseda. Obvykle je mluvení ze spánku krátké, bez
známek emočního stresu a nebývá časté. Někdy se však dostavuje každou noc a
řeč může být delší, doprovázená emocemi hněvu a hostility. Mluvení je někdy
spontánní, jindy může být vyvoláno konverzací se spícím.
4. Noční křeče nohou jsou bolestivé pocity stažení nebo napětí obvykle ve svalech
lýtek, někdy chodidel, v průběhu spánku. Příznaky mohou trvat několik vteřin a
spontánně ustoupit, ale mohou trvat až 30 minut. Křeč obvykle vede k probuzení.
Dochází k ní obvykle jednou nebo dvakrát za noc několikrát v týdnu.
II. C. Parasomnie spojené obvykle s REM spánkem
Parasomnie spojené obvykle se spánkovým stadiem REM. Jen výjimečně se objevují
v době jiného stadia spánku.
1. Noční můry (ataka úzkostného snu) jsou děsivé sny, které obvykle spícího probudí
z REM spánku. Téměř vždy se jedná o dlouhý komplikovaný sen, který je stále
děsivější a vede většinou k probuzení. Postižený si sen pamatuje a často se bojí
znovu usnout, aby se sen neopakoval.
2. Spánková paralýza je charakteristická periodou neschopnosti provádět volní
pohyby na začátku spánku (hypnagogická nebo predormitální forma) nebo po
probuzení v noci nebo ráno (hypnopompní nebo postdormitální forma). V
typických případech nejsou možné pohyby končetin, trupu a hlavy, ale oční a
dýchací pohyby zůstávají zachovány. Prožitek poruchy bývá obvykle děsivý,
338
zvláště když pacient pociťuje také obtíže při dýchání, Spánková paralýza trvá
obvykle od jedné do několika minut a mizí spontánně nebo po nějakém zevním
podnětu, zejména po dotyku jiné osoby. Vyskytuje se buď izolovaně, někdy
familiárně, nebo jako jeden z typických symptomů narkolepsie.
3. Snížení penilní erekce ve spánku (snížení noční penilní tumescence) znamená
neschopnost udržet ve spánku fyziologickou erekci v míře dostačující k se-
xuálnímu styku. Bývá příznakem organicky podmíněné impotence.
4. Bolestivá erekce ve spánku je charakteristická bolestí penisu při erekci, v ty-
pických případech během REM spánku. Vede obvykle k probouzení a následné
insomnii, úzkosti, podrážděnosti a nadměrné ospalosti ve dne.
5. Sinusová zástava spojená s REM spánkem je porucha srdečního rytmu charak-
teristická sinusovou zástavou v průběhu REM spánku u jinak zdravých jedinců.
Periody asystolie mohou trvat až 9 vteřin a nejsou spojeny ani se spánkovou
apnoe, ani s přerušením spánku.
6. Porucha chování při REM spánku je charakteristická přechodným vymizením
svalové atonie v průběhu REM spánku a složitou motorickou aktivitou spojenou
s prožitkem snu. Často se projevuje bušením pěstí, kopáním, poskakováním a
vybíháním z lůžka, někdy již v období prvého stadia REM (90 minut po začátku
spánku).
II.D. Jiné parasomnie
Parasomňie, které není možné zařadit do předchozích tří skupin.
1. Spánkový bruxismus je stereotypní pohybová porucha charakteristická skřípáním
nebo cvakáním zubů v průběhu spánku.
2. Spánková enuréza (enuresis nocturna) je charakteristická opakovaným ne-
chtěným nočním pomočováním.
3. Syndrom abnormálního polykání ve spánku je porucha, při které nenormální
polykání slin vede k jejich aspiraci s kašláním, dušením a krátkým probouzením.
4. Noční paroxysmální dystohie je charakteristická opakovanými epizodami
dystonií nebo dyskinezí (kroutivé, choreo-atetoidní pohyby), které se objevují v
průběhu NREM spánku.
5. Syndrom náhlé nevysvětlené noční smrti je charakterizován náhlým úmrtím
mladých dospělých jedinců během spánku. Jde zejména o potomky lidí z oblasti
jihovýchodní Asie. Příčina smrti nevyplývá z klinické anamnézy a není zjištěna
ani sekcí.
6. Primární chrápání je charakteristické dlouhým zvukem vycházejícím při dýchání
z horních dýchacích cest při spánku, bez epizod apnoe nebo hypoventilace.
7. Spánková apnoe v raném dětském věku je charakteristická centrální nebo
obstrukční apnoickou pauzou v průběhu spánku.
339
8. Kongenitální centrální hypoventilační syndrom se projevuje hypoventilací,

která se zhoršuje při spánku a není vysvětlitelná onemocněním plic nebo
slabostí ventilačních svalů.
9. Syndrom náhle'smrti v raném dětském věku je nečekané úmrtí dítěte (do 30.
měsíce), které není vysvětlitelné předchozím klinickým ani sekčním nálezem.
10. Benigní spánkový myoklonus novorozenců je charakterizován asynchronními
křečemi končetin a trapu, které se objevují při klidném spánku novorozence.
III. Poruchy spánku spojená se somatickou/duševní poruchou

Jsou rozděleny na skupiny poruch spánku při duševních poruchách, při neuro-
logických poruchách a při dalších somatických poruchách.
III. A. Poruchy spánku spojené s duševními poruchami
O poruchách spánku spojených s duševními poruchami se zmiňujeme pravidelně při
popisu těchto duševních poruch.
Ostatní poruchy spánku pro úplnost přehledu alespoň vyjmenujeme:
III. B. Poruchy spánku spojené s neurologickými poruchami
1. Degenerativní mozkové poruchy
2. Demence
3. Parkinsonova nemoc
4. Fatální familiární insomnie
5. Epilepsie spojená se spánkem
6. Elektrofyziologický status epilepticus
7. Bolesti hlavy spojené se spánkem
III. C. Poruchy spánku spojené s jinými somatickými poruchami
1. Spavá nemoc
2. Noční srdeční ischemie
3. Chronické obstrukční onemocnění plic
4. Astma spojené se spánkem
5. Gastroezofageální reflux spojený se spánkem
6. Vředová choroba žaludeční
7. Fibrozitický syndrom
F50—F59 Behaviorální syndromy spojené s fyziolog. poruchami a somatickými faktory
V. F52 SEXUÁLNÍ DYSFUNKCE NEVYVOLANÁ

ORGANICKOU PORUCHOU NEBO NEMOCÍ
A. Úvod
Skupina poruch, nazývaných sexuální dysfunkce, zahrnuje různé stavy, kdy se
jedinec nemůže podílet na sexuálním vztahu tak, jak by si přál. Může postrádat zájem,
uspokojení, chybí mu fyziologické reakce potřebné pro účinný sexuální vztah (např.
erekce) nebo není schopen ovládat a prožít orgasmus.
Dysfunkce mohou být symplomatické. při biologických problémech (biogenní),
nebo mohou být důsledkem intrapsychickych nebo interpérsonálnfch problémů
(psychogenní), případně mohou znamenat kombinaci obou. Sexuální funkce mohou
být negativně ovlivněny stresem jakéhokoli typu, poruchami nálady nebo také
neznalostí sexuálních funkcí a jejich fyziologie. Bez ohledu na etiologii bývají
dysfunkce vždy doprovázeny úzkostnými stavy, které se vážou k sexuální výkonnosti.
Dysfunkce mohou být trvalé (primární) nebo mohou vzniknout po určitém období
normálního sexuálního života (sekundární). Mohou být generali- zované, bez ohledu
na okolnosti, nebo situační, tzn. omezené pouze na určitého partnera nebo zvláštní
situaci. Mohou být úplné nebo částečné.
Klasifikace MKN-10 definuje 7 poruch, které by neměly souviset vůbec, nebo jen
druhotně, s organickými faktory.
Klasifikace DSM-IV rozlišuje v oddíle Sexuální dysfunkce 4 skupiny poruch
souvisejících se stadii sexuální odezvy, a poruchy způsobené somatickým one-
mocněním nebo vyvolané substancí:
1. Poruchy sexuálníapetence (hypoaktivní porucha sexuální apetence, sexuální
averzívní porucha).
2. Poruchy sexuální vzrušivosti (porucha ženské sexuální vzrušivosti, porucha
mužské erekce).
3. Poruchy orgasmu (porucha orgasmu u žen, porucha orgasmu u mužů, předčasná
ejakulace).
4. Sexuální bolestivé poruchy (dyspareunie, vaginismus).
5. Sexuální dysfunkce způsobené somatickým onemocněním.
6. Sexuální dysfunkce vyvolané substancí.
7. Sexuální dysfunkce blíže nespecifikované.
B. Klasifikace
1. Stadia sexuální odezvy a jejich poruchy Obě klasifikace, MKN- 10 a DSM-IV, jsou
vzájemně kompatibilní. Pro praktické porozumění je výhodné řazení podle stadií
sexuální odezvy, jak jsou uvedena v DSM-IV:
341
Duševní a behaviorální poruchy '
I. Apetence (touha).
Jeden nebo více podnětů (např. zrakový, čichový, taktilní, fantazijní představa)
vyvolají touhu po sexuální aktivitě.
Poruchy: F52.0 Nedostatek nebo ztráta sexuální touhy
F52.10 Odpor k sexualitě
II. Vzrušení.
Toto stadium se skládá z pocitu slasti a z fyziologických změn: nejdůležitějšími jsou
u mužů erekce penisu, u žen vaginální lubrikace.
Poruchy: F52.ll Nedostatečné prožívání sexuální slasti.
F52.2 Selhání genitální odpovědi.
III. Orgasmus.
Stadium sestává z vy vrcholeni pocitu slasti s uvolněním sexuálního napětí a z ryt-
mických kontrakcí perineální svaloviny a pánevních reprodukčních orgánů. Poruchy:
F52.3 Dysfunkční orgasmus
F52.4 Předčasná ejakulace
IV. Uvolnění.
Stadium celkového pocitu uvolnění a svalové relaxace. Muži jsou v průběhu tohoto
stádia po určitou dobu refrakterní vůči orgasmu. Délka tohoto období je individuální
a zvyšuje se s věkem. Ženy jsou schopné opakovaného orgasmu, nemají refrakterní
periodu. U tohoto stadia nejsou definovány poruchy.
2. Nezávislé na stadiích sexuální odpovědi jsou Sexuální bolestivé poruchy.
Patří k nim:
F52.5 Neorganický vaginismus F52.6 "
Neorganická dyspareunie
3. Na rozdíl od všech předchozích dysfunkcí, vyznačujících se úbytkem schopnosti
k sexuálnímu kontaktu, je definována hypersexualita jako zvýšený sexuální pud:
F52.7 Hypersexualita
C. Diagnostika. Obecná kriteria MKN-10.
Obecná diagnostická kritéria MKN-10 pro F52 Sexuální dysfunkce nevyvolaná organickou
poruchou nebo nemocí
Gl. Jedinec není schopen zúčastnit se sexuálního vztahu tak, jak by si přál.
G2. Dysfunkce se vyskytuje často, ale při určitých příležitostech musí být vyjádřena.
G3. Dysfunkce trvá nejméně 6 měsíců.
G4. Dysfunkce nesouvisí přímo s žádnou jinou duševní poruchou nebo po: ruchou chování
podle MKN-10, se somatickými poruchami (např. s endokrinní poruchou) nebo s
podáváním léků.
342
Komentář
Vyšetřování kterékoli formy dysfunkce je třeba provádět škálami, které hod- notí jak
závažnost, tak frekvenci problému. Několik typů dysfunkcí se může vyskytovat současně. -
D. TYPY PORUCH
Poruchy související s prvním stadiem sexuální odezvy
F52.0 Nedostatek nebo ztráta sexuální touhy

1. Definice
Slabá sexuální touha nebo (u žen) frigidita.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F52.0 Nedostatek nebo ztráta
sexuální touhy
A. Musí .být splněna obecná kritéria pro sexuální dysfunkce (F52).
B. Nedostatek nebo ztráta sexuální touhy se projevuje sníženou frekvencí vyhledávání
sexuálních stimulů, myšlení na sex s následnými' pocity touhy nebo chuti nebo
vymizením sexuálních fantazií.
C. Chybí zájem o zahájení sexuální aktivity, ať již s partnerem, nebo pouze masturbačně,
ústící v zřetelně nižší sexuální aktivitu , než jaká by byla očekávána vzhledem k věku a
souvislostem, nebo ve zřetelně nižší frekvenci ve srovnání s předcházející mnohem
vyšší úrovní.
Ekvivalent DSM-IV: Hypoaktivní porucha sexuální apetence.
F52.1 Odpor k sexualitě a nedostatek sexuální slasti

1. Definice
Vyhlídka sexuálního kontaktu vede k tak velkému pocitu strachu nebo úzkosti, že se
jedinec sexuální aktivitě vyhýbá (odpor k sexualitě), nebo je sexuální odezva
normální a dojde k orgasmu, ale chybí dostatečné uspokojení (chybění sexuální slasti,
sexuální anhedonie).
2. Diagnostika
F52.10 Odpor k sexualitě
343
I
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F52.10 Odpor k sexualitě

A. Musí být splněna obecná kritéria pro sexuální dysfunkce (F52).
B. Vyhlídka sexuálního kontaktu vede k tak velkému pocitu strachu nebo úzkosti, že se
jedinec sexuální aktivitě vyhýbá nebo, pokud k ní dojde, je spojena se silně negativními
pocity a s neschopností prožít jakékoli uspokojení
C. Odpor není výsledkem úzkosti ze selhání (reakcí na předchozí chybění sexuální
odezvy).
F 52.11 Nedostatečné prožívání sexuální slasti
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F52.ll Nedostatečné prožívání

sexuální slasti
A. Musí být splněna obecná kritéria pro sexuální dysfunkce.(F52).
B. V průběhu sexuální stimulace dojde ke genitální odezvě (orgasmus a/ nebo ejakulace),
ale ta není spojena s příjemnými pocity nebo s prožitky příjemného vzrušení.
C. V průběhu sexuální aktivity se neobjevují žádné zřetelné nebo trvalé úzkosti, viz
F52.10 (odpor k sexualitě).
Ekvivalent DSM-IV: Sexuální averzivní porucha.
3. Důležité zřetele
Tyto poruchy patří u manželských dvojic v praxi sexuálního poradenství k nej-
častějším. Ženy bývají v těchto případech postiženy více než muži. Pacienti mohou
používat zablokování touhy jako obranný mechanismus, chránící proti
nevědomému strachu ze sexu. Důvodem nedostatku nebo ztráty touhy bývá často
chronická úzkost nebo deprese, nebo užívání léků tlumících centrální nervový
systém. Sexuální touha se všeobecně snižuje po těžkých onemocněních nebo
po opěracích. U manželských dvojic jsou manželské neshody nejčastější příčinou
přerušení sexuálního života.
f
Poruchy související s druhým stadiem sexuální odezvy
F52.2 Selhání genitální odpovědi

1. Definice
U mužů je základním problémem .dysfunkce erekce, tj. obtížné dosažení nebo
udržení erekce potřebné k uspokojivé souloži (porucha erekce u mužů). Základním
problémem u žen je suchost vaginy nebo neschopnost lubrikace (porucha sexuálního
vzrušení u žen).
344
F50-F59 Behaviorální syndromy spojené s fyziolog. poruchami a
somatickými faktory
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F52.2 Selhání genitální odpovědi
Navíc u mužů:
B. Při pokusu o sexuální styk chybí erekce dostatečné pro soulož. Může
se vyskytnout jedna z následujících dysfunkcí:
(1) v průběhu počátečních milostných.stadií dojde k.úplné erekci, která vymizí nebo
se sníží v okamžiku pokusu o soulož (před ejakulací, pokud k ní dojde);
(2) erekce se dostaví, ale pouze v době, kdy soulož není žádoucí;
(3) dojde k částečné erekci, která je však nedostatečná pro soulož, plná erekce chybí;
(4) nevyskytuje se žádná penilní tumescence.
Navíc užeň:
B. Chybění genitální odezvy se projevuje jako chybění vaginální lubrikace
společně s nedostatečnou tumescencí labií. Může še vyskytnout jedna
z následujících dysfunkcí:
(1) úplné selhání: lubrikace chybí v odpovídajících situacích;
(2) k lubrikacie dojde na začátku, ale netrvá dostatečně dlouho, aby mohlo dojít k
pohodlnému zavedení penisu;
(3) situační selhání: k lubrikaci dojde pouze v určitých situacích (např. při souloži jen
s určitým partnerem, nebo během masturbace nebo když není zamýšlena soulož).
Ekvivalenty DSM-IV: Porucha ženské sexuální vzrušivosti, Porucha mužské erekce.
Při diagnostice je bráno v úvahu ohnisko dráždivosti, intenzita a trvání sexuální
aktivity. Tyto diagnózy by neměly být stanovovány, jestliže sexuální stimulace není
přiměřená co do místa dráždění, intenzity nebo trvání,
a. Ženy. Prevalence poruch sexuálního vzrušení bývá u žen podhodnocena. Některé
studie uvádějí až přes 30% žen trpících těmito poruchami. Obtíže, týkající se
vzrušení, mohou odrážet psychologické konflikty nebo patofyzio- logické změny!
Např. při užívání antihistaminik dochází k poruchám vylučování testosteronu,
estrogenu, prolaktinu a tyroxinu.
b. Muži. U poruch erekce mají muži obtíže s dosažením nebo udržením takové
erekce, která dostačuje k zavedení penisu do vagíny. Incidence impotence u
mladých mužů je uváděna kolem 8%. Porucha se však může dostavit poprvé i v
pozdějším věku. Statistická šetření uvádějí, že u 20-50% mužů má
345
porucha erekce původ v organické etiologii. Příčinou mohou být nejrůznější
onemocnění, otravy, operační zákroky nebo působení farmak, případně různých
psychoaktivních látek, včetně alkoholu.
K rozlišení organické impotence od funkční se používá řada různých metod.
Nejčastější jě monitorování noční penilní tumescence (erekce, objevující se během
spánku), která je za normálních okolností spojena se spánkovým stadiem REM.
Velmi cenným vodítkem mohou být kvalitní anamnestické údaje. Zjistíme-li, že u
pacienta dochází ke spontánním erekcím, k ranním erekcím, k erekcím při masturbaci
nebo k selhávání pouze s určitým partnerem, můžeme uvažovat o funkční impotenci.
K psychologickým příčinám impotence patří nevyřešený oidipovský nebo preoi-
dipovský konflikt, z něhož vyplývá trestající superego, neschopnost důvěřovat nebo
pocity neschopnosti. Dysfunkce erekce může odrážet také partnerské problémy.
Poruchy související s třetím stadiem sexuální odezvy
F52.3 Dysfunkční orgasmus

1. Definice
Sexuální dysfunkce, při níž se orgasmus buď nevyskytuje, nebo je zřetelně zpožděn.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F52.3 Dysfunkční orgasmus
B. Organická dysfunkce (chybění nebo zřetelné zpoždění orgasmu) má
některou z následujících forem:
(1) v žádné situaci nikdy nedošlo k prožitku orgasmu
(2) orgasmická dysfunkce se vyvinula po období relativně normální odezvy:
(a) úplná: orgasmická dysfunkce se vyskytuje ve všech situacích a s každým partnerem;
(b) situační:
u žen: orgasmus se vyskytuje v určitých situacích (např. při masturbaci nebo s
určitými partnery);
u mužů může nastat jedna z následujících situací:
(i) k orgasmu dochází pouze ve spánku, nikdy při bdění;
(ii) k orgasmu nikdy nedojde v přítomnosti partnerky (partnera);
(iii) k orgasmu dochází v přítomnosti partnerky (partnera), ale ne v průběhu
soulože.
346
Ekvivalenty DSM-IV: Porucha ženského orgasmu. Porucha mužského orgasmu.
a: Dysfunkční ženský orgasmus (anorgasmie). Pouze 5% vdaných žen ve věku had 35
let udává, že nikdy” nezažily orgasmus. Incidence je vyšší u svobodných a mladších žen.
Celková prevalence dysfunkčního ženského orgasmu je 30%. Podíl na vzniku poruchy
mohou mít organické i psychické faktory. K psychologickým příčinám patří strach ze
závislosti na partnerovi nebo naopak odvržení, hostilita vůči mužům, pocity viny při
sexuálních stimulech nebo manželský konflikt. K inhibici orgasmu může vést také
užívání některých psychofarmak, zejména ze skupiny antidepresiv. b. Dysfunkční mužský
orgasmus. Nazývá se někdy též retardovaná ejakulace, a jeho příčiny mohou být
patofyziologické, ale může k němu dojít také po operacích urogenitálního traktu (např,
po prostatektoroii) nebo může souviset s neurologickými poruchami (např. Parkinsonova
nemoc, poškození bederní nebo křížové oblasti páteře) a bývá též následkem užívání
některých antidepresiv nebo fenothiazinů.

1. Definice
Neschopnost kontrolovat ejakulaci tak, aby při souloži dosáhli uspokojení oba partneři.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F52.4 Předčasná ejakulace
B. Neschopnost dostatečně oddálit ejakulaci, aby mohlo dojít k uspokojení z
milování se projevuje oběma následujícími charakteristikami:
(1) k ejakulaci dochází před nebo velmi brzy po začátku soulože (orientační
časový limit: před nebo do 15 sekund po začátku soulože);
(2) ejakulace se dostavuje bez dostatečné erekce.
C. Problém není následkem dlouhodobého chybění sexuální aktivity.
Ekvivalent DSM-IV: Předčasná ejakulace.
V těžkých případech může dojít k ejakulaci před vstupem do vagíny nebo dříve, než
je dosaženo erekce. Předčasná ejakulace není pravděpodobně organická, ale může
byt psychologickým důsledkem organického poškození, např. neschopnosti erekce
nebo bolesti. Také se může zdát, že je ejakulace předčasná, jestliže
347
erekce vyžaduje delší stimulaci, což má za následek zkrácený interval mezi

dosažením dostatečné erekce a ejakutací. V takovém případě je primárním
problémem zpožděná erekce.
Epidemiologické studie uvádějí, že až 30% mužů trpí touto dysfunkcí. Předčasná
ejakulace se častěji vyskytuje u mladých mužů, při styku s novou partnerkou, a
častěji u studentů než u mladých mužů s nižším vzděláním. Může být spojena s
nevědomým strachem z vagíny . Může být také podmíněně způsobena předchozími
situacemi, např. rozpaky při obnažování. Porucha se vyskytuje také u nespo-
kojených manželských dvojic.
Tato dysfunkce nejlépe odpovídá na léčbu behaviorálními technikami.
Sexuální bolestivé poruchy

Tato skupina sexuálních dysfunkcí nesouvisí přímo s některým ze stadií sexuální
odezvy (apetence, vzrušení, orgasmus, uvolnění) a patří mezi ně vaginismus
a dyspareunie u žen a dyspareunie u mužů.
F52.5 Neorganický vaginismus

1. Definice
Křeč svalů pánevního dna, které obklopují vagínu, brání otevření vagíny. Zave-
dení penisu je buď nemožné nebo bolestivé.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F52.5 Neorganický vaginismus
A. Musí být splněna obecná kritéria pro sexuální dysfunkce (F52), _______________
B. Spasmus perivaginálních svalů, dostatečný k tomu, aby zabránil nebo
- znepříjemnil zavedení penisu. Dysfunkce může mít jednu z následujících
- --------------------------- forem:
(1) nikdy nebyl prožitek normální sexuální odezvy;
(2) vaginismus se vyvinul po období relativně normální odezvy:
(a) nedojde-li k pokusu o zavedení penisu do vagíny, může se vyskyt-
nout normální sexuální odezva;
(b) jakýkoli pokus o sexuální kontakt vede ke generalizovanému
strachu a k pokusům vyhnout se zavedení penisu do vagíny
(např. stahem adduktorů stehen)..
Ekvivalent DSM-IV: Vaginismus.
348
F50-F59 Behaviorální syndromy spojené s fyziolog. poruchami a
somatickými faktory
Tato porucha se vyskytuje nejčastěji u žen z vyšších socioekonomických vrstev.
Příčinou může být sexuální trauma, jako je znásilnění nebo zneužívání v dětství.
Ženy s psychosexuálními konflikty mohou vnímat penis jako zbraň. Příčinami
mohou být také přísně pěstovaná víra, která považuje sexuální projevy za hřích,
nebo konflikty sexuálního páru. Je-li vaginismus sekundární reakcí na bolest,
která má jinou příčinu, nemělo by být použito této kategorie.
F52.6 Neorganická dyspareunie

1. Definice
Bolest v průběhu sexuálního styku bez přítomnosti lokální patologie.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F52.6 Neorganická dyspareunie
B. Bolest je pociťována při zavedení penisu do vaginy buď při každé souloži,
nebo pouze při hlubokém zavedení penisu.
C. Porucha není součástí vaginismu nebo chybění lubrikace; dyspareunie
organického původu by měla být klasifikována podle základní poruchy.
D. Obtíže nejsou výsledkem lokálních fyzikálních faktorů. Jsou-li nalezeny
fyzikální faktory, měla by být dysfunkce klasifikována jinde.
Ekvivalent DSM-IV: Dyspareunie.
Dyspareunie se vyskytuje jak u žen, tak u mužů. Lze ji často přičíst lokální pa-
tologii. V tom případě by měla být uvedena pod kategorií patologického stavu.
U některých případů není však zřejmá žádná příčina a emoční faktory mohou
být důležité. Z organických příčin poruchy je třeba vyloučit zejména endomet-
riózu, vaginitidu, zánět krčku dělohy a další pánevní poruchy. U 30-40% žen,
které se léčí pro dyspareunii, lze nalézt pánevní patologii. Také přibližně 30%
žen, které prodělaly operaci v oblasti pánve a genitálií, trpí touto poruchou. Ve
většině případů jsou ale hlavní příčinou psychické, „dynamické" faktory.
Dyspareunie se může vyskytovat i u mužů. Je ale dosti vzácná a ve většině
případů se jedná o organicky podmíněný stav.
Nadměrný sexuální pud
F52.7 Hypersexualita
1. Definice
Nymfománie u žen, satyriáza mužů.
2. Diagnostika
Poznámka: Pro tuto kategorii nebyla definována diagnostická kritéria MKN-10-VDK.
Diagnostická vodítka MKN-10 pro F52.7 Hypersexualita

Muži i ženy si mohou příležitostně stěžovat na nadměrný sexuální pud jako na problém sám
o sobě, obvykle koncem druhého decénia věku nebo v rané dospělosti. Je-li hypersexualita
sekundární při afektivní poruše (F30-F39), nebo přichází-lí v raných stádiích demence
(F00-F03), má být diagnostikována základní porucha?
Ekvivalent DSM-IV: Porucha není definována.
D. Léčba sexuálních dysfunkcí

Metody s prokazatelnou úspěšností zahrnují:
1. trénink dovedností sexuálního chování,
2. systematická desenzibilizace,
3. direktivní manželská terapie,
4. psychodynamické přístupy,
5. skupinová psychoterapie,
6. farmakoterapie,
7. chirurgický zákrok.
Vyšetření a léčba musí postihnout jak případné poruchy osobnosti, tak somatické
poruchy.
Analyticky orientovaná sexuální terapie.
K nejúčinnějším způsobům léčby patří sexuální terapie (trénink dovedností sexu-
álního chování) ve spojení s psychodynamickou a psychoanalyticky orientova-
nou psychoterapií. Často se tímto způsobem podaří vyléčit sexuální poruchy,
které jsou primárně podmíněny psychickou poruchou.
Behaviorální techniky.
Cílem těchto technik je buď ustavit, nebo naopak zrušit určitý způsob poruchové
slovní a sexuální komunikace mezi partnery. Jsou předepisována speciální cvičení
za účelem pomoci jednomu nebo oběma partnerům vyřešit určitý problém spojený
se sexuálním životem. Úspěšnost této léčby je uváděna v rozmezí 40-80%. Asi 10%
refrakterních případů je možné vyřešit s pomocí intenzivní
350
individuální psychoterapie. Přibližně jednu třetinu dysfunkčních párů, které

nereagují na léčbu behaviorálními metodami, je možné vyléčit kombinací manželské
a sexuální terapie.
Biologické léčebné metody.
Do této kategorie léčby patří především farmakoterapie: yohimbin, papaverin,
psychofarmaka. Organické příčiny sexuálních dysfunkcí je někdy možné řešit
chirurgickým zákrokem, např. implantáty, revaskularizací.
VI. F53 DUŠEVNÍ PORUCHY A PORUCHY

CHOVÁNÍ SPOJENÉ S ŠESTINEDĚLÍM
NEKLASIFIKOVANÉ JINDE
Tato kategorie bude v podmínkách zemí s pokročilým zdravotnickým systémem
používána jenom výjimečně (viz Úvod oddílu F5).
VII. F54 PSYCHICKÉ A BEHAVIORÁLNÍ

FAKTORY SPOJENÉ S PORUCHAMI NEBO
CHOROBAMI KLASIFIKOVANÝMI JINDE
Tato kategorie by měla být používána k zaznamenání psychických nebo behavi-
orálních faktorů, o kterých se soudí, že se podílejí na vzniku nebo na průběhu
somatických poruch klasifikovaných podle jiných kapitol MKN: 10. Patří sem
i „klasické" psychosomatické nemoci, a kódují se vždy souběžně podle somatic-
kého postižení (napři astma F54+J45, dermatitidy a ekzém F54 + L23-L25, vře-
dová choroba žaludku F54+K25, mukózní kolitida F54+K58, ulcerózní kolitida
F45+K51, urtikarie F54+L50).
35 J
VIII. F55 ABÚZUS LÁTEK

NEVYVOLÁVAJÍCÍCH ZÁVISLOST
Do této kategorie může být zahrnuto velké množství léků, běžně užívaných látek
nebo přírodních přípravků. K nejdůležitějším patří tři skupiny psychotropních látek:
antidepresíva, projímadla a analgetika. Přestože tyto léky mohou být zpočátku
předepisovány nebo doporučovány lékařem, dochází někdy k jejich zbytečnému,
dlouhodobému užívání ve vysokých dávkách. To vede kromě značných výdajů i ke
zbytečným kontaktům se zdravotnickými pracovníky, a je někdy doprovázeno
nepříjemnými nebo i zdraví škodlivými tělesnými příznaky. Přestože je obvykle
jasné, že pacient má značnou motivaci k užívání podobných látek, nevyvine se ani
závislost, ani odvykací příznaky, jak je typické pro psychoaktivní látky
specifikované v oddílu F1.
352
F60-F69
PORUCHY OSOBNOSTI A CHOVÁNÍ U DOSPĚLÝCH
Přehled třímístných kategorií F60 SPECIFICKÉ PORUCHY OSOBNOSTI F61

SMÍŠENÉ A JINÉ PORUCHY OSOBNOSTI F62 PŘETRVÁVAJÍCÍ ZMĚNY
OSOBNOSTI, KTERÉ NELZE PŘISOUDIT HRUBÉMU POŠKOZENÍ NEBO
NEMOCI MOZKU F63 NÁVYKOVÉ A IMPULZIVNÍ PORUCHY F64
PORUCHY POHLAVNÍ IDENTITY F65 PORUCHY SEXUÁLNÍ PREFERENCE
F66 PSYCHICKÉ A BEHAVIORÁLNÍ PORUCHY SPOJENÉ SE SEXUÁLNÍM
VÝVOJEM A ORIENTACÍ
F68 JINÉ PORUCHY OSOBNOSTI A CHOVÁNÍ U DOSPĚLÝCH F69
NESPECIFIKOVANÁ PORUCHA OSOBNOSTI A CHOVÁNÍ U DOSPĚLÝCH
I. ÚVOD
Tento oddíl sdružuje různé poruchy, u nichž se předpokládá porucha osobnosti nebo
jsou charakteristické určitou dlouhodobou, hluboce v osobnosti zakotvenou poruchou
chování. Poněkud netradiční je zařazení poruch pohlavní identity a pohlavní
preference. Sexuální poruchy tak byly rozděleny do dvou oddílů (sexuální dysfunkce
jsou součástí oddílu F5).
II. F60 SPECIFICKÉ PORUCHY OSOBNOSTI

A. Úvod
Pacienti s poruchami osobnosti jsou společným problémem všeobecně lékařské a
psychiatrické praxe. Tito lidé často vehementně vyžadují léčbu svých četných a
rozmanitých obtíží a současně většinou odmítají terapeutická doporučení. Špatná
spolupráce s takovými jedinci může někdy vést až k tomu, že je lékař odmítne.
Klasifikace poruch osobnosti patří k nejobtížnějším a nejkontroverznějším
kapitolám psychiatrické klasifikace. Zvláště psychodynamicky orientovaní psychiatři
neradi používají třídění osobností do skupin podle „kategoriální klasifikace", při níž
jednotlivé definované poruchy reprezentují kvalitativní odlišné
353
Duševní a behaviorálnt poruchy
klinické syndromy. Alternativou kategoriální klasifikace je klasifikace "dimen-

zionální", která vychází z předpokladu, že poruchy osobnosti reprezentuji ma-
ladaptivní varianty osobnostních rysů, které se vzájemně prolínají a přecházejí
neznatelně do horní v. Klasifikace převážně fenomenologická, jakou je MKN-10, je
kategoriální a vychází především z popisu dlouhotrvajících rysů osobnosti. Ke
známým klinickým zkušenostem patří skutečnost, že čím lépe a hlouběji známe
osobnost pacienta; tím obtížněji se rozhodujeme, do které skupiny poruch osobnosti ho
zařadit. Nicméně pro účely základního třídění poruch osobnosti bylo vyděleno několik
kategorií, které můžeme poměrně dobře definovat a vzájemně diferencovat.
Z hlediska psychopatologie shledáváme u těchto poruch trvalé projevy mal-
adaptivního chování, které jsou hluboce zakotveny ve struktuře osobnosti. Ne- jsou
tedy projevem jiné duševní poruchy ani psychickým doprovodem závaž
ného tělesného onemocnění. Představují extrémní nebo významné odchylky od

způsobů, kterými průměrný člověk v dané kultuře vnímá, myslí, cítí a zvláště utváří
vztahy k druhým. Takové vzorce chování mají tendenci být stabilní a zahrnují různé
oblasti chování a psychických projevů. Jsou často, i když ne vždy, sdruženy s jistým
stupněm subjektivní tísně, s problémy v adaptivní společenské aktivitě a v dosahování
žádoucích cílů. Každá porucha v této skupině může být klasifikována podle
převládající formy projevů chování. Jednotlivé typy nebo
podtypy se vzájemně nevylučují a často se některými charakteristikami překrý-
vají.
Známky specifických poruch osobnosti se objevují již v časném dětství
a v adolescenci. Proto duševní poruchy v dětství a adolescenci velmi úzce kore-
lují s poruchami osobnosti v dospělém věku.
V souvislosti s poruchami osobnosti se často používá pojmu ego-syntonní po-
ruchy. Znamená to, že zvláštnosti v projevech jsou jedincem vnímány jako jeho
integrální součást, je s nimi srozuměn a nesnaží se jich zbavit. Např. pacient
s takovou poruchou odmítá vlastní odpovědnost za poškození někoho jiného,
jen obtížně chápe, že mu způsobil újmu a má tendenci obviňovat někoho dalšího.
Opakem ego-syntonních poruch jsou poruchy ego-dystonní, to znamená takové,
které jedinec vnímá jako obtížné, neztotožňuje se s.nimi a často trpí pocitem, že
ubližuje blízkým ze svého okolí, třeba i pouhou vlastní přítomností.
B. Klasifikace DSM-IV
Americká klasifikace DSM-IV rozděluje specifické poruchy osobnosti do tří
základních podskupin:
1. Podivínské, excentrické osobnosti: paranoidní, schizoidní, schizotypní.
2. Dramatické, emocionální a nestálé osobnosti: antisociální, hraniční, histrións- ké a
narcistické.
3. Úzkostné, bázlivé osobnosti: vyhýbavé, závislé a obsedantně-kompulzivní.
354
F60-F69 Poruchy osobnosti a chování u dospělých
Diagnostická kritéria DSM-IV pro poruchy osobnosti, a to jak obecná, tak

specifická, jsou seskupena a formulována téměř identicky s MKN-10. V dalším textu
jsou proto uváděna většinou pouze diagnostická kritéria MKN-10. Výjimku tvoří:
a. Disociální porucha osobnosti MKN-10, která je vymezena odlišně od Asociální
poruchy osobnosti DSM-IV.
b. Hraniční porucha osobnosti. Diagnostická kritéria pro tuto poruchu byla poprvé
zařazena do amerického manuálu DSM-III (Borderline personality disorder).
Dosti obtížně pronikala do evropské psychiatrické diagnostiky.
C. Epidemiologie
Celková prevalence specifických poruch osobnosti je udávána mezi 6-9%. Vyskytují
se ve stejném poměru u mužů i žen. V rodinách postižených nacházíme častěji duševní
poruchy. U některých typů poruch existují průkazné studie o dědičném přenosu.
Etiologie je multifaktoriální s biologickými determinantami (genetické vlivy,
perinatální poškození, encefalitidy apod.) a s vlivem vývojových faktorů indi-
viduálních i rodinných.
Jsou známé některé typy poruch osobnosti, které souvisejí s poškozením určitých částí
mozku. S frontálním lalokem souvisí impulzivita, porušená soudnost a abulie.
Poškození temporálního laloku bývá častěji spojováno s religiózností a se stavy
vzrušenosti a psychomotorického neklidu. Poškození parietálního laloku souvisí
častěji s příznaky euforie, nebo naopak odmítavosti.
Obvykle se jedná o poruchy trvalé, které se častěji zhoršují, ke zlepšování dochází jen
vzácně. Vyznačují se sníženou tolerancí k psychické i tělesné zátěži, a dekompenzace
se projevuje akcentací rysů specifické poruchy osobnosti. Kritická období jsou
adolescence, období krize středního věku, období stárnutí, u žen klimakterium.
F. Léčba
Jedinci s poruchami osobnosti jsou sice jen zřídka motivováni k tomu, aby se nechali
léčit, pokud se k tomu však odhodlají, lze použít kombinace několika způsobů ze
širokého spektra možností: psychoanalýzy, psychoanalytické psychoterapie, podpůrné
psychoterapie, skupinové psychoterapie, rodinné terapie, psychofarmakologie. Může
mít formu ambulantní léčby i hospitalizace.
S různými poruchami osobnosti se setkává dosti často každý lékař v klinické praxi. V
závěru každé skupiny poruch osobnosti je proto uveden dodatek, který
355
Duševní a behaviorálnt poruchy
může sloužit pro snadnější orientaci lékaře při kontaktu s pacientem trpícím některou
ze specifických poruch osobnosti.
G. Diagnostika. Obecná kritéria MKN-10.
Obecná diagnostická kritéria MKN-10 pro F60 Specifická porucha osobnosti

G1. Je průkazné, že charakteristická a trvalá vnitřní struktura a projevy cho- vání jedince
jsou jako celek zřetelně odchylné od očekávaného přijatelné- ho průměru chování dané
společnosti (nebo od „normy"). Tato odchylka se musí projevovat ve více než jedné z
následujících oblastí:
(1) poznávání, tj. způsoby vnímání a interpretace věcí, lidí a událostí; formo- vání přístupů
k sobě a ostatním a představ o sobě a ostatních;
(2) emotivita (rozsah, intenzita a přiměřenost emočního vznětu a odpovědi);
(3) ovládání svých impulzů a uspokojování potřeb;
(4) způsob chování k ostatním a zvládání interpersonálních situací.
G2. Odchylka se musí projevovat jako výrazně nepřizpůsobivé, maladaptivní nebo jiným
způsobem dysfunkční chování v rámci širšího okruhu osobních a sociálních situací, tj.
není omezena pouze na specifický „spouš- těcí“ moment nebo na specifickou situaci.
G3. Způsob chování podle kritéria G2 je příčinou osobních obtíží nebo má nepříznivý dopad
na sociální prostředí, nebo má oba důsledky.
G4. Musí být průkazné, že odchylka je stálá nebo dlouhotrvající a že začala ve věku
pozdního dětství nebo adolescence.
G5. Odchylku nelze vysvětlit jako projev nebo důsledek jiné duševní poruchy dospělého
věku, i když současně s odchylkou se mohou vyskytovat nebo na ni nasedat epizodické
nebo chronické stavy z oddílů F00-F59 nebo F70-F79.
G6. Jako možná příčina odchylky musí být vyloučeno organické onemocnění, úraz nebo
dysfunkce mozku. (Pokud lze prokázat organickou příčinu, měla by být použita
kategorie F07.).
Komentář
Hodnocení podle kritérií G1-G6 by mělo být prováděno pokud možno na základě co
nejbohatších zdrojů informací. I když je někdy možné získat od pacienta dostatek údajů již v
průběhu jediného vyšetření, doporučuje se jako obecné pravidlo provést více než jedno
vyšetření a získat anamnestická data od dalších osob nebo z minulé dokumentace.
Tam, kde je to zapotřebí, je vhodné vytvořit subkritéria pro definování projevů specifických
pro různá kulturní seskupení s ohledem na společenské normy, pravidla a závazky.
356
G. Typy poruch
F60.0 Paranoidní porucha osobnosti

1. Definice
Nadměrná citlivost k nezdarům, neomlouvání urážek, podezíravost, tendence chápat
mylně skutky jiných jako hostilní nebo opovržlivé, i když jsou vůči jedinci neutrální
nebo přátelské, a tendence k tvrdošíjnému boji za lidská práva. Může být sklon k
patologické žárlivosti nebo k nadměrnému vyzdvihování vlastní významnost a
sebechvála. Zahrnuje expanzivně-paranoidní, fanatickou, kverulantní a
senzitivně-paranoidní osobnost jiných klasifikací.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F60.0 Paranoidní porucha osobnosti

A. Musí být splněna obecná kritéria pro poruchu osobnosti (F60).
B. Musí být přítomny nejméně čtyři z následujících příznaků:
(1) nadměrná citlivost k odstrkování a odbývání;
(2) tendence k trvalé zášti, tj. odmítání odpustit urážky, bezpráví a zleh
čování a trpí uraženou ješitností;
(3) podezíravost a sklon k překrucování a chybné interpretaci neutrální nebo přátelské akce
druhých jako nepřátelské nebo pohrdavé;
(4) bojovný a úporný smysl pro osobní práva bez ohledu na bezprostřední situaci;
(5) opakované neoprávněné podezírání manželského nebo jiného sexuálního partnera ze
sexuální nevěry;
(6) sklon k zdůrazňování důležitosti vlastní osoby, projevující se trvalým vztahováním všeho
ke svému já;
(7) zabývání se nepodloženým „konspiračním“ vysvětlováním událostí kolem sebe nebo ve
světě vůbec.
3. Epidemiologie
Prevalence v celkové populaci je udávána kolem 0,5-2,5%.
Vyšší incidence této poruchy byla zjištěna v rodinách pacientů se schizofrenií a
poruchami s bludy. Vyskytuje se častěji u mužů než u žen.
4. Etioiogie a patogeneze
Kromě určitých genetických dispozic jsou při vzniku poruchy významné i nespe-
cifické komplikace v rodinných vztazích v časném vývojovém období. Vždy je třeba
vyloučit abúzus drog, např. amfetaminových derivátů.
357
Příznaky a projevy jsou charakteristické dlouhodobým výskytem, nejsou epizodické
co do základních charakteristik, ani omezené pouze na určitá období v životě
pacienta. Jsou spojené se zřetelně zhoršeným výkonem v práci a s osobní komunikací
s okolím. Pacienti bývají hostilní, neústupní, neustále připraveni k obraně a vyhýbají
se intimnějšímu kontaktu. Jsou rigidní a nekompromisní, zajímají se spíše o neživé
objekty, než o lidské vztahy, jsou značně citliví na dodržování řádů a pořádku a málo
se zajímají o umění a estetiku. Průběh i prognóza jsem velmi proměnlivé a souvisejí
se silou vlastního pocitu ,jáství“ a na životních okolnostech. Komplikacemi v průběhu
života mohou být především poruchy s bludy, schizofrenie, deprese a úzkostné
poruchy.
a. Porucha s bludy (F22.0). Schizofrenie(F20.-), porucha nálady s psychotickými
příznaky (F30.2, F3I.2, F3J.5, F32.3, F33.3). Jsou charakteristické epizodami
psychotických příznaků, např. bludy a halucinacemi,
b. Změna osobnosti při tělesném onemocnění (F68.8). které postihuje centrální
nervový systém, při tělesné vadě a ve spojitosti s chronickým, užíváním psy-
choaktivních látek.
c. Jiné specifiáké poruchy osobnosti. Některé sdílejí s paranoidní poruchou
osobnosti společné rysy trvale nebo při určitých okolnostech, zejména zátěžo-
vých. Patří k nim především schizoidní porucha osobnosti, vyhýbavá porucha
osobnosti, hraniční porucha osobnosti a histriónská porucha osobnosti, případně
též narcistická porucha osobnosti. Asociální chování, vyskytne-li se u paranoidní
poruchy osobnosti, není obvykle motivováno snahou něco získat nebo někoho
perzekvovat jako u asociální poruchy osobnosti. Spíše se jedná o akt odvety.
d. Schizotypní porucha (F2I). Sdílí některé rysy, ale navíc jsou přítomny příznaky
magického myšlení, neobvyklých percepčních prožitků a podivínského způsobu
myšlení a vyjadřování.
7. Léčba
Nejobvyklejším způsobem léčby je individuální, podpůrná psychoterapie. Hlubinné
psychody namické vyšetření často vede k podezíravosti a k odmítnutí další léčby.
Jednání musí být otevřené, účelné, bez náznaků humoru a musí vést k postupnému
zvyšování sebedůvěry a důvěry v okolí. Jen výjimečně lze použít mírných dávek
neuroleptik.
8. Paranoidní porucha osobnosti v lékařské praxi
Paranoidní porucha osobnosti se pravidelně projeví při jakémkoli onemocnění nebo i
nebezpečí nemoci. Zvyšuje se nedůvěra, přecitlivělost na ponižování, strach ze
závislosti, zhoršují se i pocity studu a zranitelnosti. Lékař je postaven před obtížný
úkol navázat s takovým pacientem běžný pracovní vztah, který umožní provést
potřebný léčebný zákrok. Nosný bývá věcný, přátelský kontakt bez žoviálního nebo
intimnějšího přístupu. Lze tak zabránit očekávání pacienta, který je předem připraven
na podceňování a případné vnucování se. Je užitečné zeptat se pacienta, zda již byl v
kontaktu s jiným lékařem, a zda a za jakých okolností kontakt přerušil. Tak je možně
vyvarovat se chyby, kterou třebas v dobrém úmyslu učinil předchůdce. Vždy je třeba
být připraven na velkou reakci takového pacienta na nežádoucí účinky léku,
bolestivost léčebného zákroku nebo na nevlídný přístup. Často může obviňovat lékaře
ze zanedbání péče. Je proto zapotřebí včas a citlivě vysvětlovat nezbytné nebo možné
průvodní projevy léčby, a trpělivostí a vlídností čelit nepřátelskému nastražení
pacienta sužovaného pocity nedůvěry a obavami.
F60.1 Schizoidní porucha osobnosti

1. Definice
Stažení se od emočních, společenských a jiných kontaktů, s upřednostňováním
fantazie, samotářství a introspektivní rezervovanosti.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F60.1 Schizoidní porucha osobnosti
A. Musí být splněna obecná kritéria pra poruchu osobnosti (F60).
B. Musí být splněny nejméně čtyři z následujících příznaků:
(1) málo činností, pokud vůbec nějaké, skýtá potěšení;
(2) emoční chlad, odstup nebo oploštělá emotivita;
(3) omezená schopnost vyjadřovat vřelé, něžné city nebo zlobu vůči jiným lidem;
(4) zjevná lhostejnost ke chvále a kritice,
(5) malý zájem o sexuální zážitky s jinou osobou (ve srovnání s jinými stejného věku);
(6) téměř trvalá obliba samotářských činností;
(7) nadměrná pozornost věnovaná fantazii a introspekci;
(8) nedostatek blízkých přátel nebo důvěrných vztahů (nebo jenom jeden) a nedostatek
touhy po takových vztazích;
(9) výrazná necitlivost k převládajícím společenským normám a kon
vencím.
3. Epidemiologie
Incidence poruchy je vyšší mezi příslušníky rodin pacientů se schizofrenií, vyšší je u
mužů než u žen.
359
Pravděpodobné jsou dědičné vlivy. U těchto poruch je možné brát v úvahu stej- né
teorie jako u schizofrenie. Často lze zjistit narušené rodinné vztahy v čas- ném
vývojovém období pacienta.
Porucha se projevuje od časného dětství. Je charakteristická izolovanosti život- ního
stylu, která není způsobena konfliktními vztahy s jinými lidmi. Emoční odpovědi i
vlastni citové vyjádření těchto jedinců jsou chudé. Bývají zabráni do sebe, zabývají se
často denním sněním. Jejich pracovní výkon je většinou lepší než jejich schopnost
zúčastňovat se společenského života. Individuální rozdíly bývají značné.
Komplikacemi mohou být poruchy s bludy, schizofrenie nebo jiné psychotické
poruchy.
a. Paranoidní porucha osobnosti.(F60-0) - nechybí kontakt s okolím.
b. Úzkostná (vyhýbavá) porucha osobnosti (F60.6). Jedinec je izolován od okolí, ale
chtěl by se mezi ostatní zapojit.
c. Schizotypní porucha (F2 I ). Vyskytuje se více podivínství a excentrických
způsobů chování a jednání.
d. Anankastická porucha osobnosti (F60.5). Může sdílet některé rysy, ale nechybí
zcela schopnost vřelého emočního kontaktu.
e. Poruchas bludy (F22.0)_,_Schizofrenie (F20.-), Porucha nálady s psychotickými
příznaky (F30.2, F31.2, F3I.5, F32.3, F33.3). Jsou charakteristické' epizodami
psychotických příznaků, např. bludy a halucinacemi.
f. Aspergerův syndrom (autistická porucha, schizoidní porucha v dětství)
(F84.5). Výrazné zhoršení interakce s okolím a stereotypní způsoby chování.
7. Léčba
Motivace těchto pacientů k léčbě bývá poměrně malá. V některých případech může
být úspěšná dlouhodobá individuální nebo skupinová psychoterapie. Vždy je třeba
respektovat počáteční tendenci neprojevovat se, stahovat se do pozadí, neschopnost
přijatelně vyjádřit emoční stav. Získávání důvěry bývá dlouhodobé, ale výsledky jsou
dobré. Výjimečně lze současně léčit nízkými dávkami neuro- ieptiič nebo
antidepresiv.
8. Schizoidní porucha osobnosti v lékařské praxi

Jedinec se schizoidní poruchou osobnosti udržuje křehkou emoční rovnováhu tím, že
se vyhýbá osobním kontaktům a tak minimalizuje vznik konfliktů, které špatně
toleruje. Vážnější onemocnění pro něj znamená nejenom ohrožení osobní integrity,
ale i nutnost vyhledat lékaře. Ten může vyžadovat „závislý" postoj (paternalistický
přístup k pacientovi), který pacient jen obtížně akceptuje. Proto tito pacienti často
přicházejí k lékaři, až když jsou příznaky nemoci již závažné,.
360
Úspěch léčby často neocení a rádi oddělují technické aspekty terapie od inter-
persónálního kontextu.
U takového pacienta by měl lékař respektovat potřebu soukromí a soustředit jeho
pozornost spíše na technickou problematiku léčby. Pokud je to možné, je třeba
zajistit pacientovi způsob jeho běžného životního stylu, aby byla odvedena
pozornost od samotného procesu léčby.
F60.2 Disociální porucha osobnosti

1. Úvod
Diagnostická kategorie Disociální porucha osobnosti může být uváděna jako
srozumitelný příklad skutečnosti, že samotné zařazení určité poruchy do klasifikace
duševních poruch nemusí nutně vést k převedení jedince s takovou poruchou do
výhradní, nebo ani převážné kompetence lékaře. Definovaná porucha nemusí vždy
znamenat nemoc v nozologickém smyslu slova, nýbrž jen určitý způsob
charakteristické poruchovosti v oblasti duševních projevů a současně většinou i v
oblastí sociální a pracovní přizpůsobivosti.
Disociální poruchy byly vždy v popředí společenského zájmu, a způsoby řešení se
v různých historických obdobích a různých kulturách lišily v závislosti na hierarchii
a struktuře hodnot daného společenství. Psychiatrie jako lékařský obor se pokouší
řešit některé individuální aspekty těchto poruch, ale jen okrajově může zasahovat do
sociálního, společenského nebo právního řešení složité problematiky disociálních
projevů, přecházejících často do oblasti kriminální.
Tato kategorie zahrnuje též amorální, asociální, antisociální, psychopatickou a
sociopátickou osobnost z jiných klasifikací.
Amarická klasifikace DSM-IV nazývá tuto poruchu Antisociální (asociální)
porucha osobnosti a poněkud přesněji vymezuje věkové hranice. Pro srovnání jsou
uvedena diagnostická kritéria obou klasifikací.
2. Definice
Lhostejnost k společenským pravidlům a závazkům, nedostatek citu a chladný
nezájem o ostatní. Velký rozpor mezi chováním a převládajícími sociálními
normami. Chování nelze dostatečně ovlivnit zkušeností, včetně trestu. Malá
tolerance k zátěži a nízký práh pro agresivní explozi,
3. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F60.2 Disociální porucha osobnosti
A. Musí být splněna obecná kritéria pro poruchu osobnostL(F60).

B. Musí být splněny nejméně tři z následujících příznaků:
(1) chladný nezájem o cítění druhých;
361
(2) hrubý a trvalý postoj nezodpovědnosti a bezohlednosti vůči společenským

normám, pravidlům a závazkům;
(3) neschopnost udržet trvalé vztahy při nedotčené schopnosti takové
vztahy, bez obtíží vytvářet:
(4) velmi nízká tolerance k frustraci a nízký práh pro uvolnění agrese,
včetně násilí;
(5) neschopnost zakoušet vinu a poučit se ze zkušenosti, zvláště z trestu;
(6) výrazná tendence ke svádění viny na jiné nebo k uvádění racionálního vysvětlení
pro chování, které jedince přivádí do konfliktů se společností.
Komentář
Neustálá podrážděnost a poruchy chování v dětství a adolescenci doplňují klinický obraz, ale
nejsou pro diagnózu nezbytné.
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Asociální poruchu osobnosti

A. Aktuální věk nejméně 18 let.
B. Přítomnost poruchy chování, která začíná před patnáctým rokem věku.
C. Zjevné projevy nevšímavosti a vědomého odmítání práv druhých, projevující se od 15
let věku alespoň třemi z následujících příznaků:
(1) neschopnost přizpůsobit se sociálním a zákonným normám tím, že se opakovaně
dopouští činů, které jsou podkladem k jeho zadržení;
(2) podrážděnost a agresivita projevující se opakovanými rvačkami a přepadáváním;
(3) trvalá nezodpovědnost, jejímž projevem je neschopnost udržet si trvale práci nebo
dodržovat čestné finanční závazky;
(4) impulzivita nebo chybění schopnosti plánovat předem;
(5) podvádění opakovaným lhaním, užíváním falešného jména nebo obelstěním druhých ve
svůj prospěch;
(6) bezohledná nedbalost o bezpečí svoje nebo jiných;
(7) chybění lítosti projevující se indiferentním vztahem k poranění, trýznění nebo
okradení nebo pokusem o racionální zdůvodnění těchto činů.
D. Asociální chování se neprojevuje výhradně jako součást symptomatiky
schizofrenie nebo manické epizody.
4. Epidemiologie
Prevalence poruchyje udávána v rozmezí 0,2-9,4% v celkové populaci, 3-37%
u hospitalizovaných psychiatrických pacientů.a až 75% u vězňů v nápravných
zařízeních. Je častější u mužů, poměr pohlaví je udáván od 2:1 až po 7:1, V rodi-
nách postižených se vyskytuje větší množství osob s disociální poruchou osob-
nosti, somatizační poruchou a alkoholismem. Studie adoptivních dětí prokazují
362
F60-F69 Poruchy osobností a chování u dospělých
genetické faktory. Porucha je častější' v městských populacích a v nižších socio-

ekonomických vrstvách, Predispozičními stavy jsou porucha pozornosti s hy-
peraktivitou v dětství a poruchy chování v dětství.
5. Etioiogie a patogeneze
Pro významnou roli genetických a biologických faktorů svědčí výsledky stu-
dií, poukazujících na zvýšenou incidenci sociopatických charakteristik a alko-
holismu u otců osob s touto poruchou. U potomků jedinců s touto poruchou
je její výskyt udáván mezi 6-36%. Konkordance poruchy u monozygotních
dvojčat je 51%, u dizygotních 22%. Organická etioiogie přichází v úvahu
po perinatálním poškození mozku, mozkovém traumatu, encefalitidách apod.
S impulzivitou a násilností je spojováno snížení funkce serotoninergního
i noradrenerpnřho systému. S disociálním a kriminálním chováním jsou spo-
jovány elektroencefalografické abnormality, především v oblastech frontál-
ních a temporálních laloků.
(b) Z psychologických faktorů hraje významnou roli vztah matky k dítěti v čas-
ném období dětství. Byly prokázány významné korelace mezi výskytem
poruchy a mátéřskou deprivací ve věku do 5 let dítěte. V takových případech
jsou matky většinou osobnosti nedisciplinované, se sníženou emotivitou
a vyšší incidencí alkoholismu a impulzivity. Častý je též nezájem ze strany
rodičů a sexuální zneužívání dítěte nebo kruté tresty.
Charakteristické rysy disociální poruchy osobnosti se obvykle vyskytují již
u osob mladších než 18 let. U jedinců s kriminálním jednáním bez dalších zna-
ků disociální poruchy osobnosti se nemusí v dětství a adolescenci nacházet znám-
ky poruch chování.
Porucha má tendenci mírnit se průběhem času. Po 21. roce věku dochází každý
další rok k remisím asi u 2% jedinců. Zatímco destruktivního sociálního chování
s věkem ubývá, přibývá naopak množství hypochondrických a depresivních
poruch.
a. Asociální chování v dospělém věku. Nejsou splněna všechna kritéria pro za-
řazení.
b. Poruchy vyvolané účinkem psychaaktivních látek (F1), Asociální chování jako
následek užívání psychoaktivních látek. Mohou se vyskytovat souběžně.
c. Mentální retardace (F7). Asociální chování může vyplývat ze sníženého
intelektu a špatné soudnosti. Mohou se vyskytovat souběžně.
d. Porucha s bludy (F22.0), schizofrenie.(F20.-), porucha nálady s psychotickými
příznaky (F30.2, F31.2, F31.5, F32.3, F33.3). Jsou charakteristické epizodami
psychotických příznaků, např. bludy a halucinacemi. Asociální
363
chování může být následek psychotických bludů. Mohou se vyskytovat souběžně.

a. Impulzivní typ emočně nestabilní osobnosti (F60.30). K asociálnímu chování
dochází jen v okamžicích impulzů.
b. Hraniční porucha osobnosti (F60.31). Obvyklé jsou při ní suicidální sklony,
negativní postoje vůči sobě a intenzivní ambivalentní vazby.
c. Histriónská porucha osobnosti (F60.4). Asociální chování zde souvisí spíše s
rozjitřenou emotivitou.
d. Narcistická porucha osobnosti. Malá snášenlivost je zde způsobena především
narcistickými potřebami
e. Poruchy chování v dětství (F?J).
4. Léčba
Naprostá většina kliniků se shoduje v názoru, že naděje na úspěch jakéhokoli typu
léčby je u jedinců s disociální poruchou osobnosti velmi malá. Přesto jsou uváděny
sporadické pozitivní výsledky některých způsobů psychoterapeutické nebo
biologické léčby. Cílem terapeutického působení je změna maladaptivního chování
a zvýšení odpovědnosti vůči sobě i okolí. Běžné psychiatrické zařízení není
optimálním prostředím pro takovou léčbu. Disociální jedinci mají sklon
manipulovat s okolím a rušit, V případě restrikce ze zařízení utíkají. Lepší zkuše-
nosti jsou s detencí takových jedinců v zařízeních, která jsou spravována právními
institucemi a mají zajištěnou ostrahu. Zde je možné reagovat rychle a odpo-
vídajícím způsobem na chování jedince a vytvářet nezbytnou hierarchickou
strukturu kontaktů. Některé pozitivní zkušenosti jsou uváděny i s léčbou v pod-
mínkách ambulantní léčby.
Z psychofarmak byla s určitým úspěchem použita následující: lithium a be-
ta-adrenergní antagonisté při kontrole násilných a agresivních projevů u vězňů,
fluoxetin ke snížení agresivity, karbamazepin u jedinců s elektroencefalogra-
fickými abnormalitami (zejména temporálními dysrytmiemi). Antidepresiva byla s
úspěchem použita kromě depresivních dekompenzací také u jedinců s abúzem
alkoholu a kokainu.
Stále více je kladen důraz na preventivní působení, zejména v rodinách diso-
ciálních rodičů, a na vytváření terapeutických programů pro disociální jedince ve
věku adolescence.
5. Disociální porucha osobnosti v lékařské praxi

Vztah mezi lékařem a jedincem s disociální poruchou bývá poznamenán vzájem-
ným pocitem podezíravosti a někdy i hostility. Pacient nedůvěřuje lékařovým
radám v rámci nespravedlivých generalizací, vyplývajících z neblahých zkuše-
ností s rodičovskými nebo jinými autoritami, hlavně v období citlivého, „forma-
tivního“ období dětství a adolescence. Nedůvěra lékaře může zase vyplývat z jeho
nepříjemné osobní zkušenosti s pacienty tohoto typu. Ti často předstírají pří-
364
znaky onemocnění jenom proto, aby získali předpis analgetik pro svůj abúzus.
Mohou se pokoušet získat neoprávněně prostředky nemocenského pojištění. I tito
jedinci však mohou být skutečně nemocní a mají dokonce větší sklon k onemoc-
něním souvisejícím s abúzem psychoaktivních látek a se stresem spojeným s ne-
ustále labilní osobní a pracovní přizpůsobivostí. Věcný, otevřený, vstřícný, ale
uváženě opatrný přístup, počítající se sklonem pacienta k manipulaci a příleži
tostným podvodům, může vzbudit u pacienta respekt a nemusí nutně zvýšit jeho’
hostilitu vůči autoritě lékaře.
F60.3 Emočně nestabilní porucha osobnosti

A. Úvod
Mezinárodní psychiatrická klasifikace uvádí souhrnnou kategorii pro poruchy
osobnosti, u kterých se vyskytuje výrazná tendence jednat impulzivně, bez uvážení
následků a které jsou doprovázeny emotivní nestálostí. V této skupině poruch byly
diferencovány dvě podskupiny, jejichž validita byla opakovaně shledána jako
průkazná:
1. F60.30 Impulzivní typ (Tato kategorie zahrnuje též explozivní a agresivní osobnost
(poruchu osobnosti).
2. F60.31 Hraniční typ.
B. Typy poruch
F60.30 Impulzivní typ emočně nestabilní poruchy osobnosti

1. Definice
Emoční nestálost a nedostatečná kontrola impulzivity.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F60.30 Impulzivní typ emočně

nestabilní poruchy osobnosti
B. Musí být splněny nejméně tři z následujících charakteristik, a jedním
z nich musí být (2):
(1) zřetelná tendence jednat neočekávaně a bez uvážení následků;
(2) zřetelná tendence k nesnášenlivému chování a ke konfliktům
s ostatními, zvláště když je impulzivní konání někým přerušeno nebo
kritizováno;
(3) sklon k výbuchům hněvu nebo zuřivosti s neschopností kontrolovat
následné explozivní chování;
(4) obtíže se setrváním u jakékoli činnosti, která nenabízí okamžitý zisk;
(5) nestálá a nevypočitatelná nálada.
Poznámka: Velmi blízká této poruše je Intermitentní explozivní porucha, která je

uvedena v manuálu DSM-IV v kapitole Poruchy impulzů neklasifikované jinde
(kapitola ekvivalentní pododdílu MKN-10 Návykové a impulzivní poruchy).
Uvádíme ji proto v příslušné kapitole i s daty o epidemiologii, etiologii, průběhu a
terapii, které jsou v tomto případě čerpány především z americké literatury (viz str.
396).
F60.31 Hraniční typ emočně nestabilní osobnosti

1. Definice
Je přítomno několik charakteristik emoční nestálosti, časté jsou nejasné nebo narušené
představy o sobě samém, cílech a vnitřních preferencích, včetně sexuálních.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F60.31 Hraniční typ emočně nestabilní osobnosti

B. Musí být splněny nejméně tři příznaky z kritéria B pro F60.30 spolu s nejméně dvěma z
následujících:
(1) narušená a nejistá představa o sobě samém, cílech a vnitřních preferencích, včetně
sexuálních;
(2) sklon k zaplétání se do intenzivních a nestálých vztahů, které často vedou k
emočním krizím;
(3) přehnaná snaha vyhnout se odmítnutí;
(4) opakované nebezpečí nebo realizace sebepoškození;
(5) chronické pocity prázdnoty.
Diagnostická kritéria DSM IV pro Hraniční poruchu osobnosti

Trvalé a nápadné projevy nestability v interpersonálních vztazích, sebehodnocení, emocích a
kontrole impulzů začínající v časném věku dospělosti a objevující se v různých
souvislostech. Porucha je vymezena nejméně pěti z následujících příznaků:
(1) horečné úsilí vyhnout se reálnému nebo domnělému odmítnutí. Poznámka: nepatří
sem suicidální nebo sebepoškozující chování, zahrnuté v bodě (5);
(2) projevy nestálých a intenzivních meziosobních vztahů, charakteristických
střídáním nadměrné idealizace a znehodnocování;
(3) poruchy identity: trvalé a zřetelně narušené, převrácené nebo nestálé
sebehodnocení nebo mínění o sobě;
366
(4) impulzivita nejméně ve dvou potenciálně sebepoškozujících oblastech, např.

utrácení, sexualita, abúzus látek, bezohledné řízení vozidla, záchvaty vlčího hladu.
Poznámka: nepatří sem suicidální nebo sebepoškozující chování zahrnuté v bodě
(5);
(5) opakované suicidální tendence, pokusy, hrozby nebo sebepoškozující jednání;
(6) emoční nestabilita vlivem výrazně reaktivní nálady, např. intenzivní epizodická
dysforie, podrážděnost nebo úzkost obvykle trvající několik hodin a pouze zřídka
déle než několik dnů;
(7) chronické pocity prázdnoty;
(8) zbytečně intenzivní rozhněvanost nebo ztráta kontroly nad hněvem, např. časté
projevy zlosti, neustálý hněv, opakované rvačky;
(9) přechodné a se stresem související vztahovačné představy nebo těžké disociační
příznaky.
3. Epidemiologie
Porucha je častější u žen než u mužů (přibližně v poměru 2:1). V rodinách posti-
žených jedinců je větší prevalence poruch nálady, disociálních poruch osobnosti
a poruch z užívání psychoaktivních látek. Porucha se vyskytuje asi pětkrát častěji
u příbuzných pacientů prvního stupně než v ostatní populaci- Zvýšená prevalence
hraniční poruchy osobnosti je u dětí matek s touto poruchou.
Příčina je neznámá. Často bývá zvažován podíl organicity (perinatální poranění
mozku, encefalitida, poranění hlavy aj.). Z psychologických příčin jsou uváděny
faktory sexuálního zneužívání v dětství, týrání dítěte, odmítání nebo hyperprotek-
tivita.
Dlouhodobé studie svědčí o tom, že průběh je značně kolísavý, ale porucha neústí
ve schizofrenii. Postižení jedinci selhávají v sociálních a pracovních funkcích
a dosahují menší kvality života. Zřídkakdy uzavírají manželství. Ve vyšším věku
může dojít k celkovému zlepšení. Časté jsou sebevraždy, sebepoškozování,
deprese, somatoformní poruchy, akutní a přechodné psychotické poruchy, abúzus
psychoaktivních látek.
a. Porucha s bludy (F22.0X Schizofrenie (F20.-), Porucha nálady s psychotickými
příznaky.. (F30.2, F3J.2, F3J.5, F32.3, F33.3). Jsou charakteristické epizodami
psychotických příznaků, např. bludy a halucinacemi. V období dekompenzace
může mít hraniční porucha osobnosti dočasně charakter psychotické poruchy,
průběh však takovou diagnózu nepotvrdí.
367
b. Porucha nálady (F30-F39). Často se vyskytuje souběžně. Hraniční porucha

osobnosti může být poruchou nálady zakryta.
c. Organická porucha osobnosti (F07.0). Je prokázána organická porucha
mozku.
d. Schizotypní porucha (F25). Jsou chudší emoční projevy.
e. Histriánská porucha osobnosti(F60.4). Méně časté suicidální pokusy a se-
bepoškozování. Jsou stabilnější interpersonální vztahy.
f. Paranoidní porucha osobnosti (F60.0). Je relativní stabilita v představě o sobě,
chybí sebedestrukce, impulzivita, odmítání.
g. Disociální porucha osobnosti (F60.2). Manipulativní způsob jednání směřuje k
poziční nebo materiální výhodě, nikoli k vyvolání zájmu pečovatele.
h. Narcistická porucha osobnosti. Je zde stabilnější formace identity.
i. Úzkostná (vyhýbavá) porucha osobnosti (60.6). Vztahy jsou zde stálé.
j. Změna osobnosti při tělesnem onemocnění (F68.8), které postihuje centrální
nervový systém, při tělesné vadě a ve spojitosti s chronickým užíváním psy-
7, Léčba
Obvykle se užívá smíšené podpůrné a vysvětlující psychoterapie, přičemž úloha
terapeuta bývá složitá a obtížná. Z psychofarmak mohou pomoci antidepresiva,
lithium, nízké dávky neuroleptik, karbamazepin. Hospitalizace bývá obvykle
krátkodobá.
F60.4 Histriónská porucha osobnosti

1. Definice
Mělká a labilní emotivita, dramatizace, teatrálnost, nadměrné vyjadřování emocí,
sugestibilita, koketérie, egocentričnost, neustálá touha po ocenění, vzrušení a po-
zornosti.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F60.4 Histriónská porucha osob-

nosti
(1) sebedramatizace, teatrálnost, přehnané projevy emocí;
(2) sugestibilita snadno ovlivnitelná jinými lidmi nebo okolnostmi;
(3) mělká a labilní emotivita;
(4) neustálé vyhledávání vzrušení a činností, při kterých je jedinec stře-
dem pozornosti;
(5) nepřiměřená koketérie ve vzhledu nebo chování;
368
(6) nadměrná pozornost věnovaná vlastní fyzické přitažlivosti. Komentář

Egocentričnost, nestřídmost, neustálá touha po ocenění, nedostatek ohleduplnosti k jiným,
snadno uražená ješitnost a trvalé manipulatívní chování za účelem dosažení vlastních potřeb
mohou doplňovat klinický obraz, ale nejsou pro diagnostiku nezbytné.
Poznámka: Termínem „histriónská porucha osobnosti" byl nahrazen v ame-

rické klasifikaci DSM-III starší pojem „hysterická porucha osobnosti". Autoři
manuálu se shodli v názoru, že pojem „hysterický" je vykládán příliš různorodě
a svádí k představě konverzních příznaků (ty byly zařazeny do skupiny somato-
formních poruch). Hlavními projevy poruchy jsou především histriónské projevy
chování. Tuto koncepci přejala i klasifikace MKN-10.
3. Epidemiologie
Porucha je častější u žen než u mužů. U mužů však bývá diagnostika podhodno-
cována. Byl prokázán familiární výskyt. Odhady prevalence v běžné populaci
se pohybují v širokém pásmu od 6% do 45%.
Nejčastěji se zvažují psychologické příčiny poruchy. U pacientů, kteří jsou při-
způsobivější, se nacházejí nevyřešené oidipovské problémy. Nezralejší, hůře
fungující, závislí tzv. "orální" pacienti mívají často v anamnéze odmítání
a separaci v raném dětství.
Průběh i prognóza jsou různé. Často může dojít ke komplikacím typu somatizač-
ních poruch, konverzních poruch, disociačních poruch, sexuálních poruch nebo
poruch nálady. Jedinci s histriónskou poruchou osobnosti trpí často reaktivní
dysforií způsobenou ztrátami nebo odmítáním, ale i obtížemi s přímočarým,
analytickým, myšlením. Mohou ale být také tvořiví, s velkou představivostí.
Bývají vnímaví, sugestibilní, s dobrou intuicí a často jednají spíše instinktivně
než na základě iogického rozhodnutí.
a. Hraniční porucha osobnosti (F60.31). Zřetelnější jsou pocity zoufalství,
častější suicidální a sebepoškozující tendence. Může se vyskytovat souběžně.
b. Somatizační porucha (F45.0). Dominují tělesné obtíže.
c. Disociační (konverzní) porucha (F44). Jsou zřetelné tělesné deficitní projevy.
d. Závislá porucha osobnosti (F60.7). Chybí bouřlivá emotivita.
7. Léčba
Obvykle je používána individuální psychoterapie, orientovaná na získání vhledu,
nebo podpůrná psychoterapie. Někdy je vhodná psychoanalýza, lze použít i sku-
369
pinové terapie; V některých případech překvapivě dobře působí psychofarmaka.

zejména antidepresiva (zejména u tzv. „hysteroidní dysforie"), nebo anxiolytika.
Vždy je třeba myslet na možnost souběhu periodické deprese a histriónské po-
ruchy osobnosti. Depresivní epizody se často projevují navenek především
zvýrazněním histriónských příznaků.
8. Histriónská porucha osobnosti v lékařské praxi
Pro osoby s histriónskou poruchou je typické, že míra sebeocenění závisí předev-
ším na subjektivním posouzení vlastního vzhledu. Fyzická přitažlivosta atraktiv-
nost jsou považovány za hlavní předpoklad ocenění a úspěchu. Zatímco určitá
míra péče o fyzický vzhled a dobrou kondici patří k normální struktuře osobnosti,
u histriónské poruchy zcela převládají a vytvářejí podklad k značné zranitelnosti
v konfrontaci s nemocí. Muži s histriónskou poruchou osobnosti se mohou při
onemocnění chovat „hypermaskulinně", aby tak zakryli vlastní pocit slabosti.
Takové chování může ovšem zhoršovat onemocnění. Tito muži se často snaží
svádět lékařky nebo ženy z ošetřovatelského týmu. Ženy s histriónskou poruchou
osobnosti se snaží posílit vlastní pocit důležitosti předváděním závislého chování
nebo koketováním ve snaze získat obdiv lékařů-mužů. Pacienti obou pohlaví se
mohou pokoušet vmanipulovat lékaře do role ochránce a obdivovatele, aby se
tak sami zbavili úzkosti, spojené se ztrátou sebeúcty při onemocnění.
Lékař by měl být schopen poskytnout pacientovi nejvyšší možnou emoční
podporu, aby snížil jeho úzkost, ale současně se musí vyhnout příliš blízkému
osobnímu vztahu, který by mohl být pacientem chybně interpretován jako se-
xuální zájem. Lékař se musí vyhnout i navození magického očekávání od vlastní
léčby. Měl by dokázat zaujmout přívětivý a objektivní přístup a opakovaně srozu-
mitelně vysvětlovat povahu onemocnění a plán léčby, aby tak dosáhl důvěry
a čelil odmítání nemoci ze strany pacienta. A to vše bez „vracení" svádivého
nebo regresivně závislého chování, které pacient předvádí. Pacienti mají ten-
denci oscilovat mezi stavy nadměrné úzkosti z možné ztráty vlastních schop-
ností s přívaly zjevných emocí, a naopak stavy strnulosti s ostentativní nevšíma-
vostí. Pomoci zde může flexibilní přístup lékaře s kombinací emoční podpory
a taktní konfrontací, která může vést k dosažení náhledu na onemocnění a spolu-
práci při léčbě. Schopnost pacientů dramaticky interpretovat obtíže a odvádět
pozornost od somatické poruchy může vést k riziku, že lékař považuje obtíže
pacienta buďto za hypochondrické, nebo dokonce za simulaci se snahou vědomě
jím manipulovat. Histriónští pacienti tak vždy znamenají důkladnou zkoušku
lékařovy diagnostické bystrosti a osobnostní zralosti, neboť u těchto pacientů
se obvykle mísí příznaky závažného onemocnění s konverzními příznaky, s dra-
matizací nezávažných somatických poruch a s manipulativním, stále se měnícím
chováním.
F60.5 Anankastická porucha osobnosti

1. Úvod
V projevech anankastické poruchy osobnosti jsou zahrnuty všechny tři nejdůleži-
tější složky duševního života: myšlení. chování a nálada, Kognitivní složka je
obvykle vyjádřena hypersvědornitostí, rigidní morálkou nebo neustálými starost- mi
a sebeobviňováním, které postižený jedinec není schopen vypudit z mysli.
Behaviorální komponentou je nutkavé jednání s nadměrnou svědomitostí, vytvá-
řením seznamů, pravidel a detailním organizováním různých činností. Výsledkem
neustálého pocitu nespokojenosti s plněním perfekcionistických plánů a předsevzetí
bývá potom trvalý pocit rozmrzelosti, pochyb a špatné nálady.
Americká klasifikace DSM- IV používá pro tento typ osobnosti názvu Obse-
dantně-kompulzivní porucha osobnosti. Vychází z předpokladu, že určité kom-
ponenty obsesí a kompulzí jsou integrální součástí této poruchy osobnosti, byť
nejsou tak zřetelně vyjádřené jako u Obsedantně-kompulzivní poruchy, kterou
obsahují obě klasifikace, MKN-10 i DSM-IV, ve skupině úzkostných poruch
(MKN-10, F42; DSM-IV,Úzkostné poruchy). Tato porucha je charakterizována
zřetelným vyjádřením „obsesí" i „kompulzí" (viz dále diferenciální diagnóza).
Nomenklatura anankastické poruchy osobnosti je i nadále předmětem diskusí.
2. Definice
Obsedantně-kompulzivní osobnost charakteristická pocity osobního ohrožení a po-
chybností, které vedou k nadměrné svědomitosti, umíněnosti, opatrnosti a strnulosti.
3. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F60.5 Anankastická porucha

osobnosti
(1) pocity přehnaných pochyb a opatrnosti; _
(2) přehnané zabývání se detaily, pravidly, seznamy, pořádkem, organi-
zací nebo plánem;
(3) perfekcionismus, který je na úkor splnění úkolu;
(4) přehnaná svědomitost a puntičkářství;
(5) přehnané zabývání se produktivitou na úkor spokojenosti a interper-
sonálních vztahů;
(6) přehnané pedantství a tendence k sociální konvenčnosti;
(7) rigidita a paličatost;
(8) nerozumné vyžadování, aby se jiní přesně podřizovali způsobu práce jedince nebo
nerozumný odpor ke způsobu práce druhých.
371
4. Epidemiologie
Prevalence poruchy je vyšší u mužů než u žen. Pravděpodobný je familiární přenos.
Byla zjištěna vyšší konkordance u jednovaječných dvojčat než u dvouvaječných.
Předpokládá se genetická dispozice. Z psychodynamických teorií je nejčastěji
citován názor Freuda, podle něhož je anankastická porucha osobnosti způsobena
fíxací análního stupně psychosexuálního vývoje. Tato fixace vede k neustálému
soupeření s autoritativní osobou, ke konfliktům v oblastech dominance-submise
a k emočnímu odmítání. Podle Eriksona může vést k rozvoji anankastické poru-
chy osobnosti narušení určitého vývojového období, kdy není vyřešen rozpor
mezi potřebou vlastní autonomie na jedné straně, a pocity studu a sebepochyb-
ností na straně druhé. Rodinný život bývá charakteristický zadržováním emocí,
členové rodiny jsou často kritizováni a ostrakizováni, jestliže ventilují pocit hněvu.
Pacienti s anankastickou poruchou osobnosti prožívají rozladěnost současně
s nerozhodností a s obtížemi vyjádřit převládající pocity. Jsou převážně depresivní
a trpí potlačovanou zlobou z pocitů, že jsou kontrolování druhými. Jsou extrémně
citliví na sociální kritiku a nadměrně svědomití a moralizující. Intenzita projevů
poruchy může značně kolísat. Často se souběžně vyskytuje obsedantně-kompulzi vní
porucha. Navzdory skutečnosti, že postižení jedinci se obávají ztráty kontroly
nad svými impulzy, není incidence odbržděných sexuálních projevů nebo agresí
vyšší než u normální populace. V období „krize středního věku" je větší riziko
vzniku
těžké depresivní poruchy. Je zvýšené nebezpečí rozvoje alkoholismu.
a. Obsedantně-kompulzivní porucha (F42). Vyznačuje se výskytem pravých
obsesí a kompulzí. Ty se u anankastické poruchy osobnosti v plném rozsahu
nevyskytují. Jestliže lze diferencovat obsese a kompulze u anankastické po-
ruchy osobnosti, je třeba diagnostikovat obě poruchy.
b. Úzkostná (vyhýbavá) porucha osobnosti (F60.6). Chybí pedanterie, rigidita.
Často se vyskytuje souběžně.
c. Změna osobnosti při tělesnem onemocnění (F68.8), které postihuje centrální
8. Léčba
Jakákoli metoda léčby musí být zaměřena především na pěstování schopnosti
poradit si s pocity nerozhodnosti, s myšlenkovými ruminacemi (neustálým za-
obíráním se nutkavou myšlenkou) a s potlačenými emocemi.
Individuální psychoterapie bývá převážně podpůrná nebo orientovaná na zís-
kání vhledu, v závislosti na síle pacientova "jáství“. V některých případech je
vhodná psychoanalýza.
372
Skupinová psychoterapie může být přínosem zejména pro získávání schopnosti

dosáhnout pocitu vřelosti a intimity a snížení přecitlivělosti na odmítání.
V některých případech může být vhodná doplňková léčba psychofarmaky,
např. klomipramin, inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, alprazolam, po-
dobně jako u obsedantně-kompulzivní poruchy, případně v kombinaci s karba-
mazepinem nebo nízkými dávkami neuroleptik, je-li v popředí agresivita.
9. Anankastická porucha osobnosti v lékařské praxi
Při tělesném onemocnění trápí pacienty s anankastickou poruchou osobnosti
zejména pocit ztráty kontroly_nad tělesnými funkcemi. Typické jsou pocity studu
a zranitelnosti při stavu oslabené výkonnosti. Pacient bývá nazloben i tím, že
nemůže vykonávat denní rutinní činnosti a obává se, že se dostane pod kontrolu
terapeutů. Zejména podřízení se autoritě lékaře mu může činit velké obtíže. Pod
tlakem řady emočních aspektů onemocnění se může pacient obávat, že nezvládne
hromadící se afekt a že dojde k emočnímu vzplanutí. Pokouší se bránit těmto
úzkostem zvýšenou snahou o soustředění se na precizní; detailní a uspořádané
líčení progrese příznaků s vyloučením emotivního doprovodu.
Lékař si může získat důvěru pacienta tím, že použije vědeckého přístupu
s pečlivým odebráním anamnestických dat a trpělivým vyslechnutím nadmíru
podrobného líčení obtíží. Podrobné vysvětlení podstaty chorobného, procesu
a zvoleného přístupu léčby lékařem vede k zvýšení sebevědomí pacienta, který
je uspokojen tíih, žé lékař respektuje jeho schopnost podílet se na léčebných
procedurách jako informovaný partner.
Pacienta s anankastickou poruchou osobnosti nelze uspokojit vágním bodrým
přístupem. Cítí se daleko lépe, jestliže lékař provádí přesnou dokumentaci a po-
užívá případně očividně exaktních laboratorních metod, ať již testů, vyšetření
EKG, EEG apod. Dobře působí i vhodně podané citování aktuálních informací
z odborné literatury.
Léčebný proces lze posílit i zapojením pacienta do procesu monitorování obtíží.
Pacient může např. sám zapisovat příjem a výdej tekutin, skórovat dobu spánku
nebo dokonce, kde je to možné, provádět i jednoduché převazy chirurgické rány.
Pečlivé sledování terapeutických protokolů může restaurovat pacientovo sebevě-
domí a pocit vlastní důstojnosti při kontaktu s léčebným týmem. Lékař musí však
pozorně dbát na to, aby míra zapojení pacienta nepřesáhla kompetenci lékaře.
Dojde-li pacient k přesvědčení, že o své nemoci ví dost, nebo i více než sám lékař,
může začít tvrdohlavě odmítat i důležitá terapeutická rozhodnutí a doporučení.
F60.6 Úzkostná (vyhýbavá) porucha osobnosti

Poznámka: Americká klasifikace DSM-IV používá pro tento typ poruchy osobnosti
výhradně pojmu „vyhýbavá porucha osobnosti".
373
1. Definice
Pocity napětí a obav z nebezpečí a méněcennosti. Neustálá touha být oblíben a při-
jímán, přecitlivělost k odmítání a kritice s omezeným množstvím osobních vztahů a s
tendencí vyhýbat se určitým, aktivitám vzhledem k vrozenému zveličování
potenciálních nebezpečí nebo rizik všedních situací.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F60.6 Úzkostná (vyhýbavá) porucha osobnosti

B. Musí být splněny nejméně čtyři z následujících charakteristik:
(1) trvalé a pronikavé pocity napětí a obav;
(2) přesvědčení o vlastní sociální nešikovnosti, nedostatku osobní přitažlivosti nebo vlastní
neschopnosti ve srovnání s jinými;
(3) nadměrné zabývání se tím, že bude kritizován nebo odmítnut v sociálních situacích;
(4) nechuť stýkat se s lidmi, pokud není jisté, že bude oblíben;
(5) omezení v životním stylu kvůli potřebě fyzické jistoty;
(6) vyhýbání se sociálním a pracovním činnostem, pro něž jsou významné meziosobní
kontakty, ze strachu z kritiky, nesouhlasu nebo odmítnutí.
3. Epidemiologie
Jedná se o poruchu dosti častou. Přesnější epidemiologická šetření dosud nebyla
provedena. Predispozičními faktory mohou být především úzkostná (vyhýbavá)
porucha v dětství a adolescenci a deformující tělesná vada nebo porucha. Častá je
koincidence s anankastickou poruchou osobnosti a se závislou poruchou osobnosti.
Neznamená to, že by jedinec trpěl dvěma nebo třemi různými poruchami, nýbrž spíše
skutečnost, že jeho osobnost je hluboce postižena v mnoha směrech (lze hovořit o
„komorbiditě"). Hodnocení na základě diagnostických kritérií je v takových
případech spíše arbitrární. V praxi můžeme diagnosticky uzavřít např. jako „osobnost
s příznaky úzkostnými a anankastickými“ a zařazujeme klasifikačně podle
převažujících příznaků.
Příčinné faktory jsou pravděpodobně smíšené, s částečnou genetickou podmíně-
ností. Pacienti s úzkostnou poruchou osobnosti mívají blízké příbuzné s poruchami
osobnosti z podobného okruhu, tzn. především s úzkostnou, anankastickou,
závislou a pasivně agresivní poruchou osobnosti (poslední z nich je obsažena
pouze v americké klasifikaci). Uvažuje se i o příbuznosti s poruchami nálady
depresivního typu,..
374
Důležitou roli hraji faktory prostředí a výchovy. V anamnéze se často objevují

příliš starostliví rodiče, kteří neustále varují před vnějším nebezpečím. Popsány
byly také traumatické zážitky (brutalita, sexuální zneužívání, incest), jejichž
následkem byla posttraumatická stresová porucha a posléze v dalším vývoji
i úzkostná porucha osobnosti.
Nesdílnost v sociálně náročnějších situacích, vyhýbání se aktivitám, které vyža-
dují interpersonální kontakty, značná citlivost ke kritice, obavy zvláštních pro-
jevů úzkosti na veřejnosti, které mohou být pozorovány. Jsou-li nečekaně
vystaveni sociálně náročnější situaci, upadají ve zmatek a začnou se u nich proje-
vovat známky silné úzkosti, např. červenání, pocení apod.
Jedincům s touto poruchou se obvykle daří lépe v chráněném prostředí. Kom-
plikací může být sociální fóbie. Trpívají často depresí a rozhořčením nad vlastní
neschopností navázat bohatší sociální kontakty. Prognóza je různá v závislosti
na prostředí a okolnostech.
a. Sociální fóbie (F40.1). Jedinec se vyhýbá spíše určitým sociálním situacím
než meziosobním vztahům. Může se vyskytovat souběžně.
b. Schizoidní porucha osobnosti (T60.1) a Schizotypní porucha (F25). Rozdíl
je zejména v sociální izolaci. Jedinci s úzkostnou poruchou osobnosti touží
po hlubším a stabilním vztahu.
c. Závislá porucha osobnosti (F60.7), Není zde vyhýbání se kontaktům, spíše
naopak strach z odmítnutí.
d. Změna osobnosti při tělesném onemocnění (F68.8), které postihuje centrální
7. Léčba
Individuální psychoterapie spočívá obvykle v podpoře a pomoci nalézt vlastní
náhled. Vhodná může být i skupinová psychoterapie a asertivní trenink. Z psy-
chofarmak jsou účinné inhibitory monoaminooxidázy (nejlépe RIMA), zejména v
případech, kde lze diferencovat sociální fóbii. Při vegetativních doprovodných
obtížích (palpitace, červenání, pocení apod.) bývají účinné betablokátory.
Benzodiazepiny mohou zabránit krátkým panickým stavům, které bývají u této
poruchy osobnosti dosti časté. Zřetelný účinek psychofarmaka může zvýšit důvěru
pacienta v terapeuta a může být využit k intenzivnějšímu psychoterapeutickému
působení. Častou chybou je spoléhání pouze na účinek psychofarmak bez snahy o
řešení vnitřních konfliktních stavů a nepříjemných situací, kterým jsou tyto
osobnosti dlouhodobě vystaveny v důsledku úzkostného a vyhýbavého chování a
jednání.
375
8. Úzkostná porucha osobnosti v lékařské praxi

Jestliže jedinec s úzkostnou poruchou osobnosti onemocni, mohou se ještě zvýšit jeho
pocity stydlivosti a nejistoty. I před onemocněním trpěl obavou z odmít- nutí, a
vyhledání lékaře pro něj znamená často velmi obtížný úkon, dlouho váhá a může dojít
i k prodlevě při vážnějším rozvoji nemocí. Také samo fyzikální vyšetření znamená
pro takového pacienta značnou psychikou zátěž.
Při odebírání anamnestických dat i při somatickém vyšetření je třeba postupovat
taktně a zvolna. Lze tak získat pacientovu důvěru a postupně ho zbavit rozpaků a
obav. Lékař musí hledat střední cestu mezi tendencí provést vyšetření rychle a
zminimalizovat tak nepříjemné pacientovy prožitky, přičemž ovšem může dojít
snadno k diagnostickému omylu, a mezi příliš pečlivým vyšetřením, které může být
pro pacienta neúnosné a může způsobit ztrátu ochoty ke spolupráci. Proti
pacientovým pocitům, že je pro lékaře bezvýznamný a že ho obtěžuje, je možné
bojovat otevřeným projevem sympatií, starostlivostí, pečlivostí a přesným
dodržováním časů dohodnutých ke kontrolním vyšetřením.
F60.7 Závislá porucha osobnosti

1. Definice
Trvalé, pasivní spoléháni jedince na jiné osoby, které za něho mají činit rozhodnutí,
velký strach z odmítnutí, pocity bezmoci a neschopnosti, pasivní souhlas s přáním
jiných osob. Submisivnost, bázlivost a lípavost.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F60.7 Závislá porucha osobnosti

(1) vybízení jiných lidí nebo dovolování jim, aby za jedince přebírali
odpovědnost za důležitá životní rozhodnutí;
(2) podřizování vlastních potřeb jiným osobám, na nichž je jedinec závislý a přílišné
vyhovování jejich přáním;
(3) neochota vznášet i rozumné požadavky na osoby, na nichž je jedinec závislý;
(4) pocity, že není ve své kůži, neboť trpí obavami, že nebude schopen postarat se
sám o sebe;
(5) stálé obavy, že bude opuštěn osobou, ke které má těsný vztah a že se bude muset
starat sám o sebe;
(6) omezená schopnost dělat běžná rozhodnutí, aniž by se poradili nebo si je
nechali schválit.
376
Poznámka: Tato kategorie zahrnuje též astenickou, insuficientní, pasivní a po-

raženeckou osobnost (poruchu osobnosti).
3. Epidemiologie
Závislá porucha osobnosti se vyskytuje běžněji u žen než u mužů a obvykleji u
mlad-
ších dětí v rodinách s více dětmi. Je poměrně častá. Predispozičními faktory mohou
být především chronické tělesné onemocnění nebo separační úzkostná porucha.
Studie Gottesmana (1963) prokázala, že u jednovaječných dvojčat významněji
korelují faktory submise nebo dominance než u dvouvaječných. To znamená,
že pro tuto poruchu může existovat určitá genetická predispozice. Z psychodyna-
mických mechanismů jsou častěji zvažovány poruchy orálního stadia psychose-
xuálního vývoje s odmítavým přístupem matky, případně nevědomá obrana proti
agresivním přáním.
Jsou různé, často s depresivními komplikacemi. Při vhodné léčbě bývá prognóza
dobrá. Jedinci s touto poruchou bývají úzkostní a depresivní a pociťují značné
obavy, jsou-li nuceni být delší dobu sami. Častá ie u nich intenzivní obava, že
budou opuštěni. Mezi přidružené rysy může patřit i vnímání sebe sama jako
bezmocného, nekompetentního, bez životní síly.
a. Porucha nálady (F30-39), panická porucha (F4I.0), agorafohie (F40.0),
následek tělesného onemocnění. Závislá porucha osobnosti má časný začátek,
chronický průběh a projevy chování, které nebývají u uvedených poruch.
Může se však vyskytovat souběžně.
b. Hraniční porucha osobnosti (F60.31). Více sebedestrukce, manipulace okolím,
suicidální a sebepoškozující pokusy. Chybí submise a vyhledávání podpory.
c. Úzkostná (vyhýbavá) porucha osobnosti (F60.6). Pocit nedostatečnosti a obava
z kritiky je řešena vyhýbáním se kontaktům, nikoli vyhledáváním silných
vazeb a opory.
d. Změna osobnosti při tělesném onemocnění (F68.8), které postihuje centrální
e. Histriónská porucha osobnosti (60.4). Může předstírat slabost a podřízenost.
f. Agorafobie (F40.0j, strach z opuštění „bezpečného" prostoru domova, může
imponovat na první pohled jako závislost.
7. Léčba
Psychoterapie bývá orientována na získání vhledu do podstaty poruchy. Psycho-
analytická léčba je obvykle zaměřena na pacientův přehnaný strach z toho, že ublíží
jiným, bude-li usilovat o vlastní autonomii a stane se samostatnou osobností.
377
Užitečné bývají i kognitivně-behaviorální terapie, rodinná terapie a skupinová

psychoterapie. K relativnímu zlepšení stavu může vést i zapojení do církevních,
politických nebo jiných spolků, které vede k pocitu skupinového bezpečí.
8. Závislá porucha osobnosti v lékařské praxi
Pacienti se závislou poruchou osobnosti touží, aby o ně bylo pečováno a vyžadují,
aby byla věnována okamžitá pozornost jejich, obtížím, které jsou podle nich
mimořádné a ojedinělé. Jestliže se jim nedostává okamžité péče, dostaví se vý-
buch zlobné reakce, která komplikuje vztahy s okolím, zejména s ošetřujícím
lékařem. Onemocnění poskytuje těmto pacientům sekundární zisk ve formě péěe
a pozornosti, a proto bývají při léčbě spíše pasivními partnery lékaře a obvykle
nevyhledávají aktivně řešení. Známé orální dispozice těchto jedinců se obvykle
projevují problémy s jídlem, alkoholem nebo drogami. Vedou často k abúzu
sedativ, hypnotik, anxiolytik a analgetik. Pacienti obvykle dobře spolupracují
při léčbě a často se snaží zavděčit a vysloužit si pochvalu vyhledáváním nadby-
tečných léčebných zákroků. Touží být lékařem všestranně ošetřováni, současně
však trpí obavou z odmítnutí. Těžší onemocnění s nutnými nepříjemnostmi, které
jsou s ním spojeny, může být pacientem chápáno jako nedostatek zájmu a péče
okolí a pacienti svalují vinu za své obtíže na „špatné“ ošetření. Lékař by měl
umět vysvětlit pacientovi jeho situaci a informovat ho o možnosti úlevy, ale měl
by co nejpřesněji vysvětlit i meze svých možností. Může pomoci jinou cestou,
např. zapojením různých podpůrných služeb, rehabilitace, ponecháním větší
volnosti pacientovi při sjednávání doby kontrolních vyšetření apod. Vše musí
směřovat k tomu, aby u pacienta nedošlo k „výbuchu" hostility a následnému
odmítnutí proto, že jeho potřeba závislosti není dostatečně saturována. Nadměrná
ochota k léčbě může u těchto pacientů naopak vést až ke zneužívání lékařské
péče. Závislost pacienta bývá rozdělena mezi členy terapeutického týmu a ne-
musí být soustředěna výhradně na jednu osobu.
F60.8 Jiné specifické poruchy osobnosti

Do kategorie F60.8 můžeme zařadit jakoukoli jinou specifickou- nosti, kterou jsme
schopni validně definovat. Americká klasifikace DSM-IV řadí mezi specifické
poruchy osobnosti ve skupině B („dramatické, emocionální poruchy") narcistickou
poruchu osobnosti. Pasivně-agresivní porucha osobnosti, která byla v manuálech
DSM-III a DSM-III-R zařazena do skupiny C („úzkostné, bázlivé"), je v manuálu
DSM-IV zařazena stejně jako v MKN-10 do skupiny poruch, jejichž validitu je třeba
dále zkoumat. Obě poruchy, narcis- tická i pasivně-agresivní, jsou obsaženy v
dodatku k Výzkumným diagnostickým kritériím MKN-10 (MKN-10-VDK), kde
jsou uvedeny jako poruchy, jejichž klinická a vědecká oprávněnost není dosud
považována za zcela jistou.
378
F60—F69 Poruchy osobnosti a chování u dospělých
Uvedeme zde diagnostická kritéria obou poruch podle MKN-10, která jsou téměř
identická s americkými kritérii, a další údaje převážně podle amerických pramenů.
Narcistická porucha osobnosti

1. Definice
Hlavními projevy jsou trvalé velikášství a nadměrná pozornost věnovaná sebehodnocení.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro Narcistickou poruchu osobnosti

A. Musí být splněna hlavní kritéria pro specifické poruchy osobnosti.
B. Jedinec musí vykazovat nejméně pět z následujících charakteristik:
(1) velikášská představa o vlastní důležitosti (např. jedinec přeceňuje dosažené úspěchy a
svoje vlohy, očekává, že bude považován za lepšího, než jsou ostatní, aniž by tomu
odpovídaly výsledky jeho činnosti;
(2) zaujetí fantaziemi o absolutním úspěchu, moci, vlastní skvělosti, kráse nebo ideální
lásce;
(3) víra že je „zvláštní" a jedinečný a že může být pochopen a být ve spojení opět pouze se
zvláštními nebo vysoce postavenými lidmi nebo institucemi;
(4) potřeba nekonečného obdivu;
(5) představa o zvláštní privilegovanosti, neoprávněné očekávání zvláště slibného způsobu
léčby nebo automatického splnění jeho přání a očekávání;
(6) využívání interpersonálních vztahů ve svůj prospěch tak, že využívá výsledků jiných
osob k dosažení vlastních cílů;
(7) chybění empatie, váhavost a neochota rozpoznat nebo se vžít do pocitů nebo potřeb
jiných lidí;
(8) často závidí jiným nebo věří, že jiní závidí jemu;
(9) arogantní, zpupné chování nebo přístupy.
3. Epidemiologie
Pravděpodobně častá porucha. Přesnější údaje dosud chybí.
Podle Kohuta (1971), který tuto poruchu vymezil, je časný vývoj jedince poznamenán
ukvapeným, opakovaným a intenzivním ztaňováním jeho sebevědomí a radikální deziluzí v
hodnocení rodičů. Dlouhodobé následky v dospělosti jsou vyjádřeny poruchami
sebehodnocení. Přitom střídavě nadhodnocuje nebo pod-
379
Duševní a behaviorálm poruchy
hodnocuje jiné osoby a současně se mění jeho představy o sobě ve smyslu veli-
kášství nebo nicotnosti.
Průběh je různý. Může být komplikován somatizační poruchou, konverzní poru-
chou, disociačnf poruchou, sexuálními poruchami nebo depresivními poruchami.
Často si vymýšlí různé lži, aby byla zachována představa o vlastní výjimečnosti.
Jindy předstírá pocity, kterými chce udělat dojem na ostatní.
Je třeba odlišit hraniční poruchu osobnosti (je zřetelnější zoufalství, bývají suici-
dální nebo automutilační sklony). Obě poruchy mohou koincidovat. Při somatizační
poruše převažují tělesné obtíže, u konverzní poruchy je zřetelný tělesný deficit. U
závislé poruchy osobnosti chybí emocionální způsob projevu.
7. Léčba
Obvykle se používá individuální psychoterapie, podpůrné nebo orientované na
získání vhledu. Někdy je úspěšná psychoanalýza. Také skupinová psychoterapie
může být prospěšná. Psychofarmakologická léčba bývá jen přídatná, zejména
anxiolytická při přechodných vypjatých emočních situacích.
Pasivně-agresivní porucha osobnosti
1. Definice
Porucha ze vyznačuje hlavně skrytým kladením překážek, otálením, neústupností a
nevýkonností.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro Pasivně-agresivní poruchu osob-

nosti
A. Musí být splněna hlavní kritéria pro specifické poruchy osobnosti (viz výše).
B. Jedinec musí vykazovat nejméně pět z následujících charakteristik:
(1) neústupnost a prodlevy v plnění základních rutinních úkolů, zejména
takových, které ostatní usilují splnit;
(2) neoprávněné stížnosti nato, že ostatní mají nesmyslné požadavky;
(3) mrzutost, podrážděnost nebo hádavost, je-li žádán o něco, co se
mu nechce dělat;
(4) bezdůvodná kritika nebo pohrdavý postoj k nadřízeným;
(5) záměrně pomalu nebo špatně prováděná práce při úkolech, které
ve skutečnosti nechce dělat;
(6) klade překážky snaze ostatních tím, že neudělá svůj podíl na spo-
lečné práci;
(7) vyhýbá se plnění povinností s výmluvou, že zapomněl.
380
3. Epidemiologie
Predispozice k poruše může být u mladých jedinců trpících poruchou opozičního
vzdoru (F91.3). Poměr pohlaví a dědičné vlivy nejsou známé.
Psychodynamické teorie i teorie učení shodně předpokládají vliv trestání tvrdo-
hlavosti, prosazování se a agresivity v dětství. To potom vede k pseudozdvoři- lému
výrazu a skrývání hněvu, který může být ventilován jen nepřímo.
Postižení trpí konflikty s autoritami, v otázkách podřízenosti, vlastní neposlušnosti
nebo rozpory mezi potřebou autonomie a současné závislosti. Mívají strach z
agrese. Často se objevují depresivní poruchy a abúzus alkoholu.
a. Disociální porucha osobnosti se vyznačuje otevřeným vzdorem.
b. U Obsedantně-kompulzivní poruchy osobnosti ie nápadný períekcionismus,
který obvykle blokuje opoziční prvky chování. Obě poruchy ale mohou ko-
incidovat.
c. Někdy je obtížné odlišení od Závislé poruchy osobnosti, při které je špatné
plnění úkolů spíše následkem nerozhodnosti a závislosti na názorech jiných osob
než opozičním postojem.
7. Léčba
Hlavním problémem léčby bývá odpor k jakémukoliv zásahu terapeuta. Pokud se
pacient smíří s léčbou, bývá vhodná podpůrná psychoterapie, pomoci může nácvik
asertivity. Psychofarmakologické léčby se používá výjimečně, většinou v případě
zvýšených úzkostí nebo při současné depresi.
III. F61 SMISENE A JINÉ PORUCHY OSOBNOSTI

Do této kategorie je možné zařadit poruchy osobnosti, které obsahují rysy něko-
1 ika specifických poruch osobnosti (F61.0 - Smíšené poruchy osobnosti) nebo
poruchy osobnosti, které přímo souvisejí s koexistující afektivní nebo úzkostnou
poruchou (F61.1 - Nepříznivé změny osobnosti).
Manuál DSM-IV nově navrhuje v doplňkové skupině poruch, vyžadujících
další výzkum, Depresivní poruchu osobnosti.
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Depresivní poruchu osobnosti
A. Převažující projevy depresivního vnímání okolí a depresivního způsobu
chování, které začínají v časném věku dospělosti a jsou přítomny v růz-
ném kontextu. Je možné diagnostikovat pět (nebo více) z následujících
příznaků:
381
(1) obvyklá nálada je převážně sklíčená, ponurá, bezútěšná, neradostná, nešťastná;

(2) při sebehodnocení převažuje přesvědčení o vlastní nedostatečnosti, neschopnosti,
bezcennosti a slabé sebevědomí;
(3) jedinec je vůči sobě kritický, sebeobviňující, hanící se;
(4) je zadumaný a ustaraný;
(5) vůči jiným je negativistický, kritický a odsuzující;
(6) je pesimistický;
(7) má sklon k pocitům viny nebo k výčitkám svědomí;
B. Nevyskytuje se výhradně v průběhu Velké depresivní epizody a nelze ji lépe zařadit k
Dystymní poruše.
IV. F62 PŘETRVÁVAJÍCÍ ZMĚNY OSOBNOSTI,

KTERÉ NELZE PŘISOUDIT HRUBÉMU
POŠKOZENÍ NEBO NEMOCI MOZKU
A. Úvod
Nově ustavená kategorie, která nemá ekvivalent v klasifikaci MKN-9 ani v ame-
rickém manuálu DSM-IV. Zahrnuje poruchy osobnosti, které vznikly jako následek
prožitku katastrofické události nebo vleklého, těžkého stresu, případně jako
následek duševní poruchy. Nejedná se tedy o následek poškození nebo onemocnění
mozku (F07). Nejde také o manifestaci jiné duševní poruchy nebo o rezi- duální
příznaky nějaké dřívější duševní poruchy. Někdy nasedá na posttraumatickou
stresovou poruchu (F43.1) nebo na poruchy přizpůsobení (F43.2). Přetrvávající
změna osobnosti by se měla diagnostikovat jen v takovém případě, kdy změna
představuje stálý a odlišný způsob existence. Jako příčinu lze jednoznačně určit
předcházející hluboký, existenciálně extrémní zážitek.
B. Typy poruch
F62.0 Přetrvávající změna osobnosti po katastrofické události

1. Definice
Porucha osobnosti a chování v dospělosti, které vznikly po katastrofickém nebo
extrémně dlouhém stresu u jedince, jehož osobnost byla dříve normální.
382
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F62.0 Přetrvávající změna
osobnosti po katastrofické události
A. Musí být zřejmé (z osobní anamnézy nebo z věrohodných informačních zdrojů), že došlo k
neměnné a přetrvávajicí změně způsobu vnímání, vztahů a myšlení týkajících se okolí i
sebe, k níž došlo po katastrofickém stresů (např. prožitek koncentračního tábora,
mučení, živelná pohroma, dlouhodobá expozice život ohrožujícím situacím).
B. Změna osobnosti by měla být výrazná a měla by mít charakter neměn- ných a
maladaptivních rysů projevujících se nejméně dvěma z následujících způsobů:
(1) trvale hostilní nebo nedůvěřivý vztah ke světu u osoby, která dříve takové rysy
nevykazovala;
(2) sociální stažení (vyhýbání se kontaktům s jinými lidmi, udržování " kontaktů
pouze s několika blízkými příbuznými, se kterými jedinec
žije), které není způsobeno jinou současnou duševní poruchou (např. poruchou
nálady);
(3) neustálý pocit prázdnoty nebo beznaděje, který není omezen na ohraničenou
epizodu poruchy nálady a který nebyl přítomen před katastrofickou událostí; může
být spojen se zvýšenou závislostí na jiných, s neschopností vyjádřit negativní nebo
agresivní pocity a s dlouhodobou depresivní náladou, bez průkazu depresivní
poruchy v době před katastrofickou událostí;
(4) trvalý a neodůvodněný pocit jedince, že je „v koncích" nebo že je ohrožen, který
vede ke zvýšené ostražitosti a podrážděnosti, k projevům, které se dříve
nevyskytovaly; chronický stav vnitřního napětí a pocit ohrožení může vést k
nadměrnému pití nebo k užívání návykových látek;
(5) trvalý pocit jedince, že se změnil nebo že se liší od ostatních (odci- zení); tento
pocit může být spojen s prožitkem emoční otupělosti.
C. Změna by měla významně zasahovat do činností jedince v denním životě, působit
osobní nepohodu nebo mít negativní dopad na sociální prostředí.
D. Změna osobnosti by se měla rozvinout po katastrofické události, a v anamnéze by
neměly být porucha osobnosti nebo akcentace osobnostních rysů nebo vývojové
poruchy v dětství nebo adolescenci, které by mohly vysvětlovat současné rysy
osobnosti.
E. Změny osobnosti musí být přítomny nejméně po dobu 2 let. Nevztahují se k epizodám
žádné jiné duševní poruchy (kromě posttraumatické stresové poruchy) a nelze je
vysvětlit poškozením nebo nemocí mozku.
F. Změnu osobnosti, která splňuje výše uvedené kritéria, často předchází posttraumatická
stresová porucha (F43.1). Příznaky těchto dvou stavů
383
Duševní a behaiviorální poruchy
se mohou překrývat a změny osobnosti mohou být chronickým vyústěním

posttraumatické stresové poruchy. Nicméně diagnózu přetrvávající změny osobnosti je
možné uzavřít teprve v tom případě, že nejméně po dvou letech posttraumatické
stresové poruchy.následuje období dalších nejméně dvou let, kdy jsou splněna výše
uvedená kritéria.
Poznámka: Manuál DSM-IV tuto diagnózu neobsahuje.

3. Epidemiologie
Nebyly dosud prováděny soustavnější studie.
Vyplývá z vymezení poruchy. Příčiny vulnerability jedince vůči vyvolávající
příčině jsou vždy komplexní a zahrnují interakci typu osobnosti a jejích charak-
terových vlastností se specifitou stresového zážitku.
Průběh je chronický, s výkyvy. Zhoršení stavu souvisí obvykle s expozicí místu
nebo původní situací, vyvolávající zátěžové okolnosti (podobně jako u posttrau-
matické stresové poruchy). Katastrofickým zážitkem může být koncentrační
tábor, dlouhodobé zajetí, živelná katastrofa, hrozící možnost usmrcení, dlouhodobé
vystavení život ohrožujícím situacím (např. oběť terorismu nebo mučení) a jiné
podobně silně zátěžově situace. Při soustavné léčbě a rehabilitaci může porucha
odeznít v průběhu několika let.
Komorbidita s jinými duševními poruchami je častá. Je třeba včas diferencovat
zejména všechny ostatní poruchy osobnosti (F60, F61, F63, F68), poruchy
nálady (F3), disociační poruchy (F44), somatoformní poruchy (F45), jiné neuro-
tické poruchy (48) nebo behaviorální syndromy spojené s fyziologickými poru-
chami a somatickými faktory (F50-F59). Častou komplikací bývají poruchy
vyvolané požíváním alkoholu (F10), méně často se vyskytují také jiné duševní
poruchy a poruchy chování vyvolané účinkem psychoaktivních látek (F11- F19).
Dekompenzace se může projevit i jako některá z akutních a přechodných psycho-
tických poruch (F23).
7. Léčba
Základem léčby je především dlouhodobá psychoterapie, cílená na odreagování
vyvolávající příčiny. Méně náročné postupy se spokojují s dlouhodobým „pře-
krýváním" vyvolávající příčiny pozitivními stimuly. Vždy je třeba komplexně léčit
všechny koincidující poruchy.
384
F62.1 Přetrvávající změna osobnosti po duševním onemocnění

1. Definice
Porucha osobnosti a chování v dospělosti, které vznikly po duševní poruše u je-
dince, jehož osobnost byla dříve normální. Změnu není možné vysvětlit dřívější
poruchou osobnosti, a je třeba odlišit ji od reziduální schizofrenie (F20.5) nebo jiných
stavů neúplného uzdravení z předchozí duševní poruchy.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F62.1 Přetrvávající změna
osobnosti po duševním onemocnění
A. U jedince musí být zřejmá neměnná a přetrvávající změna způsobu vní-
mání, vztahů, přemýšlení o okolí a o sobě, následující po prožitku jedné
nebo více epizod duševního onemocnění které odeznělo bez reziduálních
příznaků.
B. Změna osobnosti by měla být výrazná a měla by mít charakter neměn-
ných a maladaptivních rysů projevujících se nejméně dvěma z následu-
jících způsobu:
(1) závislost na jiných (jedinec pasivně předpokládá nebo vyžaduje, aby
odpovědnost za jeho život převzal někdo jiný a nechce rozhodovat
o důležitých věcech, týkajících se jeho činů nebo budoucnosti);
(2) sociální stažení nebo izolace ,které vyplývají z přesvědčení (ne blud-
ného) nebo z pocitu, že se „změnil“ nebo že je následkem onemocnění
stigmatizován. Toto přesvědčení nebo tento pocit mohou být posilovány
sociálními vztahy, ale nemohou být plné vysvětlený objektivními sociálními
okolnostmi; může přispět zranitelnost k opovržlivému postoji jiných lidí
(narcistické poraněni), ale má-li být takový pocit považován za přetrvávající
osobnostní rys, měl by být ego-syn- tonní (viz str. 332); -------
(3) pasivita, redukce zájmů a nížené provozování příjemných aktivit může prohloubit
sociální izolaci;
(4) změna ve vnímání sebe sama vede jedince k častému nebo stálému " tvrzení, že je
nemocen; to může být spoieno s hypochondrickým
chováním a se zvýšeným vyhledáváním psychiatrických nebo jiných lékařských
zařízeni),
(5) dožadující se postoj vůči jiným lidem, od kterého jedinec očekává zvláštní
zvýhodnění, nebo který je založen na předpokladu, že si zas louží zvláštní
pozornost a léčbu;
(6) dysforická nebo labilní nálada není způsobena současnou duševní poruchou nebo
předchozí duševní poruchou s reziduálními afektiv- ními příznaky.
385
C. Změna osobnosti, která následuje po duševním onemocnění, musí být srozumitelná v

kontextu se subjektivním emočním prožitkem dané situace, s předchozí
přizpůsobivostí, zranitelností a životní situací, včetně přístupů nebo reakcí pro jedince
významných osob na onemocnění.
D. Změna osobnosti by měla významně zasahovat do fungování jedince v denním životě,
působit osobní nepohodu nebo mít negativní dopad na sociální prostředí.
E. V anamnéze by neměly být porucha osobnosti nebo akcentace osobnostních rysů, nebo
vývojové poruchy v dětství nebo adolescenci, které by mohly vysvětlovat současné
rysy osobnosti.
F. Změna osobnosti by měla trvat nejméně 2 roky, není projevem jiné duševní poruchy a
není sekundárním projevem poškození, nebo nemoci mozku.
Poznámka: Manuál DSM-IV tuto diagnózu neobsahuje.

3. Epidemiologie
Nebyly dosud prováděny soustavnější studie.
Vyplývá z vymezení poruchy. Příčiny vulnerability jedince vůči vyvolávající
příčině jsou vždy komplexní a zahrnují interakci typu osobnosti a jejích charak-
terových vlastností s prodělanou duševní poruchou. Porozumění tomuto typu
změny osobnosti není možné bez pečlivého rozboru subjektivního emočního
prožitku předcházející duševní poruchy a bez znalosti premorbidní osobnosti,
její přizpůsobivosti a specifických „slabých míst“.
Průběh je chronický, s výkyvy. Změny osobnosti se rozvíjejí po klinické úzdravě
z duševní poruchy , kterou jedinec prožíval jako emočně velmi stresující a otřes-
nou pro jeho představu o sobě samém. Při soustavné léčbě a rehabilitaci může
porucha odeznít v průběhu několika let. V optimálním případě nemusí vzniknout
vždy znovu, nebo se zhoršovat při opakovaných epizodách duševní poruchy.
Porucha může sama o sobě znamenat trvalou zátěž, snižující odolnost vůči vzniku
dalších epizod vyvolávající duševní poruchy.
Komorbidita s jinými duševními poruchami je častá. Je třeba včas diferencovat
zejména všechny ostatní poruchy osobnosti (F60, F61, F63, F68), poruchy nálady
(F3), disociační poruchy (F44) somatoformní poruchy (F45), jiné neurotické
poruchy (F48) nebo behaviorální syndromy spojené s fyziologickými poruchami a
somatickými faktory (F50-F59). Častou komplikací bývají poruchy vyvolané
požíváním alkoholu (F10), méně často se vyskytují také jiné duševní poruchy a
poruchy chování vyvolané účinkem psychoaktivních látek (F11-F19).
386
Dekompenzace se může projevit i jako některá z akutních a přechodných psycho-

tických poruch (F23).
7. Léčba
Základem léčby je především dlouhodobá psychoterapie, cílená k vyrovnání se s
faktem prožitku duševní poruchy. Velmi důležitá je preventivní příprava pacienta na
možnost recidivy. Pacient by měl být podrobně poučen o příznacích inicálního
stadia onemocnění. Včasným zahájením aktivní léčby je obvykle možné zabránit
rozvoji těžší formy epizody duševní poruchy. Vždy je třeba komplexně léčit
všechny koincidující poruchy.
V. F63 NÁVYKOVÉ A IMPULZIVNÍ PORUCHY

A. Úvod
Laická veřejnost zná tuto skupinu poruch z románů nebo filmů, a někdy pro ni
takové
poruchy představují dokonce typické projevy lidově pojímaného „šílenství". Přesto
byly tyto poruchy samotnou psychiatrií v posledním., půlstoletí dosti opomíjeny.
Mezinárodní klasifikace MKN-10 řadí do této skupiny následující poruchy:
F63.0 Patologické hráčství
F63.1 Patologické zakládání požárů (pyrománie)
F63.2 Patologické kradení (kleptománie)
F63.3 Trichotilománie
F63.8 Jiné návykové a impulzivní poruchy (např. oniománie - kompulzivní
nakupování, dromománie- kompulzivní tuláctví).
Americká klasifikace DSM-IV řadí tyto poruchy do kapitoly Poruchy kontroly
impulzů neklasifikovanéjinde. V této kapitole je uvedena navíc oproti MKN-10
Intermitentní explozivní porucha (velmi blízkou kategorií MKN-10 je F60.30
Emočně nestabilní porucha osobnosti, impulzivní typ).
Diagnostická kritéria americké klasifikace jsou pro návykové a impulzivní po-
ruchy obsáhlejší než diagnostická vodítka MKN-10 i než výzkumná diagnostická
kritéria MKN-10-VDK. Impulzivní chování, které je buď zřetelně sexuální, nebo
se týká příjmu potravy nebo alkoholu a jiných psychoaktivních látek, je klasi-
fikováno v kapitolách MKN-10, F64 Poruchy pohlavní identity (resp. DSM-IV
Parafilie), MKN-10, F50 Poruchy příjmu jídla (resp. DSM-IV, Poruchy příjmu
jídla) a MKN-10, F1 Duševní poruchy a poruchy chování vyvolané účinkem
psychoaktivních látek (resp. DSM-IV Poruchy spojené s psychoaktivními látkami).
B. Společné charakteristiky
Všechny poruchy této kategorie sdílejí tři základní charakteristiky, na jejichž
základě je lze diferencovat od jiných fenoménů, označovaných jako „kompulzivní",
„návykové" nebo „neodolatelné":
387
1. Neschopnost odolat impulzu nebo pokušení udělat něco, co je považováno za

nebezpečné pro aktéra nebo jeho okolí. Jedinec s touto poruchou ví, že čin,
kterému nedokáže odolat, je společností považován za špatnost, nebo že je
potenciálně nebezpečný jemu nebojeho okolí. Jedinec může nebo nemusí
vědomě odporovat impulzu a čin může nebo nemusí být předem promyšlen.
Postiženy si uvědomuje narůstající napětí před provedením činu. Mnozí pacienti
popisují toto napětí jako neklid, nepohodu, „tlak" nebo výbuch energie. Podle
nich může být napětí sníženo pouze provedením činu.
Postižený popisuje stav vzrušení nebo uspokojení ve chvíli, kdy provádí
impulzivní čin. Pocit uvolnění napětí je vnímán bezprostředně po činu příjemně,
ale mohou následovat výčitky svědomí nebo lítost. Samotný čin je ego-syntonní,
tzn. odpovídá vědomému přání v daném okamžiku, na rozdíl od činů
ego-dystonních u obsedantně-kompulzivní poruchy, kdy se pacient při
obsedantním nebo kompulzivním konání necítí dobře.
Jedinci s těmito poruchami jsou si jen zřídka vědomi toho, co je vede k provedení
impulzivního činu, nebo proč se při tom cítí příjemně. Někteří autoři přirovnávají
toto chování k sexuální touze a uvolnění. Jiní připomínají, že většina impulzivních
činů působí jedinci nepříjemnosti nebo pro něho znamená dokonce destruktivní
nebezpečí. Přitom v jiných oblastech se projevují tito jedinci obvykle velmi dobře.
Mnozí z nich jsou stabilními osobnostmi bez závažnějších poruch myšlení nebo
jednání.
C. Typy poruch
1. Definice
Časté, opakované epizody hráčství, které dominují v životě jedince a vedou k po-
škození sociálních, pracovních, materiálních a rodinných hodnot a k zadlužení.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F63.0 Patologické hráčství

A. V období nejméně 1 roku se vyskytnou dvě nebo více epizod hráčství.
B. Tyto epizody neznamenají pro jedince žádný zisk, ale pokračují navzdory osobní
nepohodě a narušování fungování v denním životěí
C. Jedinec popisuje obtížně kontrolovatelné intenzivní puzení k hraní a sdě- luje, že není
chopen zastavit hráčství svojí vůlí.
D. Zaujetí myšlenkami na hru nebo představami o okolnostech spojených s touto činností.
388
Diagnostická kritéria DSM-IV Patologické hráčství

A. Neustálé a opakované maladaptivní hráčské chování, vyznačující se
nejméně pěti z následujících příznaků:
(1) zaujetí hráčstvím (např. snaha o znovuprožití minulých hráčských zkušeností,
následků hazardu nebo plánování nového hazardu nebo přemýšlení o způsobech,
jak získat peníze na hraní);
(2) potřeba hrát se stále většími částkami peněz za účelem dosažení vzrušení:
(3) opakované neúspěšné snahy kontrolovat,, přerušit nebo se vzdát hraní;
(4) neklid nebo podrážděnost při pokusu přerušit nebo vzdát se hraní:
(5) hraní jako způsob útěku od problémů nebo snaha zbavit se dysfo- rické nálady,
např. pocit bezmoci, viny, úzkosti, deprese;
(6) po prohře peněz ve hře se často další den vrací, aby ie znovu získal („hon“ za
penězi);
(7) lže členům rodiny, terapeutům nebo jiným, aby zastřel rozsah svého hráčství;
(8) páchá nelegální činy, jako padělání, podvody, krádeže nebo zprone- věry,..aby
získal peníze na financování hráčství;
(9) hráčstvím ohrozil nebo ztratil významné přátele, práci nebo příležitost ke vzdělání
a kariéře;
(10) spoléhá se na jiné, že poskytnou peníze a napraví špatnou finanční situaci,
způsobenou hráčstvím.
B. Nelze přiřadit k manické epizodě.
3. Epidemiologie
Větší riziko výskytu poruchy bývá u mužů a žen, jejichž otcové nebo matky trpí
touto poruchou. Porucha je častější u mužů. Podle průzkumů prováděných
v americké populaci jsou postižena 2-3% osob.
Stejně jako u jiných impulzivních poruch předpokládají mnozí autoři i u patolo-
gického hráčství nevyřešený nevědomý vnitřní konflikt. Bývá vysvětlován různě,
Např. O. Fenichel (1945) a S. Freud považovali hráčstí za projev chování blízký
masturbaci, E. Bergler (1943) popisoval nevědomou potřebu hráčů tratit a tak
kompenzovat potlačený pocit viny za nevědomou agresivitu vůči matce, která
nedovolila manipulaci s genitálem apod.
Predispozičními faktory mohou být: úmrtí nebo rozvod rodičů před dosažením
věku adolescence postiženého jedince: výchovné sekýrování nebo rozporuplná
výchova v dětském věku; expozice hráčství v rodině nebo mezi přáteli v ado-
lescenci. Někdy se jedná o rodiny, které zanedbávají finanční záležitosti, plá-
389
nování, zajištění bezpečnosti, nebo kde je zdůrazňován význam peněz jako ekvi-
valent úspěchu.
Porucha se začne projevovat obvykle ve věku adolescence a rané dospělosti, často v
souvislosti se stresem. I když nebyl zjištěn jednoznačně určitý prototyp osobnosti
predisponovaný k hráčství, bývají patologičtí hráči popisováni většinou jako osoby
žoviální, extrovertované, drzé a energické. Často mívají narcistické a velikášské
rysy a obtíže s intimitou, empatií a důvěrou. Patologické hráčství obvykle negativně
postihuje široké okolí samotného hráče. Zhoršuje se v době konfliktů v rodině hráče
nebo při pocitu, že je ohrožena jeho sebedůvěra. Se zvětšujícími se finančními
ztrátami a s postupující degradací osobnosti má progresivní ráz.
a. Sociální hráčství. Hráč s impulzivní poruchou (vžívá se slangový termín „gembler"
z anglického termínu gambler) má stále větší potíže, aby odolal puzení riskovat
jakékoli částky peněz v hazardní hře bez ohledu na přípádné následky ztráty.
Tendence zabývat se hraním stále vzrůstají intenzita se ještě zvětšuje při stresu.
lmpulzivní hráči hrají radši sami než ve společnosti přátel, a často se pokoušejí
zatajit svoje hráčství a ztráty před rodinou nebo ostatním okolím. Čím více
ztrácejí, tím více hrají. "Sociální" hráči hrají obvykle s přáteli při návštěvách nebo
ve společenských hernách, a přestanou hrát v okamžiku, kdy utratí svou „Částku
na hraní". Patologičtí hráči oproti tomu odcházejí za hraním od rodin a svých
přátel a hrají bez ohledu na pro
hrané částky peněz. Je pro ně charakteristické, že si půjčují peníze a vracejí
je nepravidelně, nebo nevracejí vůbec. V zoufalé snaze získat peníze se uchy-
lujík podvodům, jako je falšování šeků nebo padělání peněz, někdy i ke krá-
dežím. Na rozdíl od jiných typů kriminálního chování různých sociopatických
jedinců však patologičtí hráči používají takto získaných peněz téměř výhradně
k placení dluhů nebo k dalšímu hraní. Patologický hráč cítí obvykle zvláštní
neodolatelné napětí v okamžiku, kdy se mu naskytne příležitost hrát. Jsou
popisovány i různé tělesné příznaky, jako třes, návaly horka, neklid. V prů-
běhu hry napětí odeznívá. Bez ohledu na to, zda prohrává či vyhrává, vyža-
duje patologický hráč okamžitě po ukončení jedné hry další hru.
b. Manická epizoda (F30).
c. Schizofrenie (F20.-).
ď. Disociální porucha osobnosti (F60.2).
e. Temporální epilepsie.
f. Organická duševní porucha, např. stav po úrazu hlavy, nádor mozku, dege-
nerativní onemocnění, endokrinní poruchy.
g. Duševní poruchy vyvolané psychoaktivní látkou.
390
7. Léčba
Jelikož se jedná o poruchu ego-syntonní s charakterem sebeuspokojujícího jednání,
nebývá často tato porucha považována za „duševní nemoc". Léčba bývá zahajována
až v okamžiku, kdy postiženy sám definuje svoje chování jako problémové.
Vzhledem k určité podobnosti s alkoholismem jsou často zkoušeny obdobné metody
léčby jako při protialkoholní léčbě, většinou v kombinaci s individuální
psychoterapií orientovanou na získání vhledu do podstaty poruchy. Cílem je úplná
abstinence od hráčství. Je třeba současně léčit případné dopro- vodné poruchy,
především deprese, mánie, abúzus psychoaktivních látek a sexuální dysfunkce,..
F63.1 Patologické zakládání požárů (pyromanie)

1. Definice
Opakované zakládání nebo pokusy o zakládání požárů soukromých nebo jiných
objektů bez zřetelného motivu a trvalé zaujetí předměty, které se vztahujík po- žáru
a hoření. Chování je často spojeno s pocity vzrůstajícího napětí před činem a
intenzivního vzrušení bezprostředně po něm...
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F63.1 Patologické zakládání

požárů (pyrománie)
A. Dva nebo více založených požárů bez zřetelného motivu.
B. Jedinec popisuje naléhavé puzení k založení požáru s pocitem napětí
před činem a s uvolněním po něm. ...
C. Zájem jedince je zcela upoután myšlenkami nebo představami, které se soustřeďují na
založení požáru nebo na okolnosti, např! abnormální zájem o hasičské stříkačky nebo o
volání hasičů.
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Pyromanii

A. Úmyslné a cílené založení požáru více než jednou.
B. Napětí a emoční vzrušení před činem.
C. Požár a jeho situační kontext nebo s ním spojené charakteristiky (např.
hořící věci, dění související s požárem, expozice ohni) budí nadšení,
zájem, zvědavost, přitahují.
D. Pocit blaha, uspokojení nebo uvolnění po založení požáru, nebo je-li svěd-
kem nebo účastníkem dění způsobeného požárem.
3. Epidemiologie
Jedná se o vzácnou poruchu, častější pravděpodobně u mužů než u žen, a někdy
související s anamnézou enurézy, hyperkineze nebo poruch učení.
391
Stejně jako u jiných impulzivních poruch, také u pyrománie se předpokládá
existence hlubšího psychologického konfliktu. Současní autoři připomínají ko-
incidenci poruchy s poruchami schopnosti učení a s mozkovými dysfunkcemi.
V psychoanalytické literatuře jsou zmiňovány tři hlavní psychické mechanismy
spojené s impulzivním zakládáním požárů:
a. souvislost mezi založením požáru a sexuálním uspokojením, které ječasto
spojeno s močením a sadismem,
b. pocity méněcennosti, impotence a tendence k sebezničení.
c. nevědomá nenávist vůči některému z rodičů.
Porucha bývá spojována s tzv. uretrálním erotismem. Mnozí autoři popsali pa-
cienty, kteří po založení požáru masturbovali. Někteří pyromani popisují uspoko-
jení jako „orgastické". Jako motiv bývá uváděno též nízké sebehodnocení a touha
po moci a prestiži. Někteří pyromani nacházejí uspokojení v pocitu moci, kterou
realizují prostřednictvím požáru; mohou se identifikovat s požárníky. Děti za-
kládající požáry bývají často z rozvedených rodin a v situaci, kdy jeden z rodičů
vstouplí znovu v manželství.
Většina dospělých pyromanů má v anamnéze zakládání ohňů již v dětském věku,
případně falešná hlášení požáru a sledování poplachu hasičů. Většinou se nachá-
zejí mezi diváky u požárů a někdy se hlásí i jako dobrovolní hasiči. Bývá u nich
snížená inteligence a špatná kontrola impulzů i v jiných oblastech. U žen se
projevuje tendence k pyrománii obvykle později než u mužů a bývá spojena se
sexuální promiskuitou a s krádežemi, někdy i typu kleptománie. Tendence k za-
kládání požárů kolísá, ale nebezpečí je neustálé a mnozí pyromani bývají léčeni
na základě soudního rozhodnutí. Pyromani jsou patologicky fascinování zaklá-
dáním požárů a sledováním hořících věcí. Zakoušejí neodolatelné impulzy k za-
ložení ohně a cítí intenzivní pocit libosti, když sledují šlehající, šířící se plameny.
Plánují založení požáru, ale na rozdíl od jiných typů žhářů je zde jediným moti-
vem sebeuspokojení, nikoliv finanční prospěch (např. z pojištění), msta nebo
sabotáž. Jsou si vědomi toho, že jejich jednání je destruktivní a potenciálně život
ohrožující, ale nedokáží odolat impulzu. Obvykle se bojí trestu a pokoušejí se
nezanechat po sobě stopy, aby nebyli chyceni. Někteří jsou ale vůči takovým
důsledkům zcela lhostejní. Uspokojení u části pyromanů plyne z moci a destruk-
tivnosti požáru. Mohou projevovat i abnormální zájem o hasičské stříkačky a jiná
protipožární zařízení, o členství v protipožárních sdruženích apod.
a. Žhářství ze zištných důvodů, msty nebo jiných podobných důvodů.
b. Jiná duševní porucha.
c. Porucha osobnosti zejména asociální porucha osobnosti).
d. Poruchy jednání u mladistvých

e. Organická duševní porucha (k založení požáru dochází obvykle v důsledku zmatenosti
nebo špatné paměti).
f. Založení požáru pod vlivem psychoaktivní látky.
7. Léčba
U dospělých bývá používána individuální psychaterapie se zaměřením na získání
vhledu do podstaty poruchy a na kontrolu patologického chování. U dětí lze použít
skupinové a rodinné terapie.
F63.2 Patologické kradení (kleptománie)

1. Definice
Opakovaná neschopnost odolat impulzům k ukradení věcí, které postižený nepo-
třebuje k osobnímu použití nebo k obohacení. Ukradené věci bývají naopak
odkládány, odhazovány nebo ničeny. Chování je obvykle spojeno se vzrůstajícím
pocitem napětí před činem a s pocitem uspokojení při činu nebo po něm.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F63.2 Patologické kradení (kleptománie)

A. Dvě nebo více krádeží, při nichžjedinec krade bez jakéhokoliv zřetelného motivu
osobního zisku nebo pro zisk jiné osoby.
B. Jedinec popisuje intenzivní puzení ke krádeži s pocitem napětí před činem a uvolnění
po něm.
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Kleptománii

A. Opakovaná neschopnost ovládnout impulz ke kradení věcí, které nejsou potřebné k
osobnímu použití nebo ke zpeněžení.
B. Narůstající napětí bezprostředně před provedením krádeže.
C. Pocit blaha, uspokojení nebo uvolnění provázející krádež.
D. Krádež není prováděna jako výraz nepřátelství nebo odplaty a není projevem bludu
nebo halucinace.
E. Kradení nelze zařadit mezi poruchy jednání, k manické epizodě nebo k antisociální
poruše osobnosti.
3. Epidemiologie
Pravá kleptománie je velmi vzácná. Bývá častěji popisována u žen, než u mužů.
V 18. století byla kleptománie řazena k monomániím, tj. zvláštním poruchám,
které jsou reakcí pacienta na mocný vnitřní impulz. Více než 200 let je porucha
považována za vyjádření nějakého vnitřního konfliktu. Někteří současní autoři
393
specifikuji psychologické příčiny. Patří k nim např. pocit odmítání okolím, citová
deprivace v dětství, frustrovaná infantilní sexualita. Psychodynamické teorie
spojují poruchu s různými sexuálními ekvivalenty. Nověji je porucha spojována
častěji s mentální anorexií a bulimií.
Jedná se o chronickou poruchu s měnlivou intenzitou. Obvykle začíná v adoles-
cenci, ale může začít i y dospělém věku. Ukradené věci nemají pro jedince ob-
vykle žádný význam a často bývají zahazovány, nebo tajně vraceny na původní
místo. Kleptoman mívá dost peněz ke koupi zboží a krade čistě pro požitek krade-
ní. I když se obvykle snaží určitým způsobem krádež utajit, nevyužije všech
možností. Krádež je u postiženého čin ojedinělý a není prováděn se společníkem.
Osoba může pociťovat úzkost, malomyslnost a vinu mezi epizodami krádeží
v obchodech nebo na jiných místech, ale nebrání jí to v jejich opakování. Ke
zhoršení dochází při stresu, zejména při odloučení od blízkých osob, při ztrátách
nebo ukončení blízkých vztahů. Poruchu lze léčit, pokud je postižený jedinec
ochoten ke spolupráci a motivován ke změně. Zejména kleptománie v dětství
bývá úspěšně léčena individuální a rodinnou terapií.
a. Běžné kradení. Mnoho zlodějů se vymlouvá na kleptománii, která je všeobecně
dosti známá navzdory tomu, že je vzácná.
b. Organická duševní porucha. Kradení vyplývá obvykle ze zmatenosti a poruch
paměti.
c. Depresivní porucha. Někdy lze pozorovat tendenci ke kradení u depresivních
poruch. S odezněním deprese ustává u těchto pacientů i kradení.
7. Léčba
Úspěšná bývá někdy individuální psychodynamická psychoterapie, Také behavi-
orální terapie s averzivním podmiňováním a uvolňováním patologického napětí
může vést k dobrým výsledkům. Při mentální anorexii a bulimii je nezbytné léčit
komplexně základní poruchy.
1. Definice
Porucha charakterizovaná zřetelným úbytkem vlasů, způsobeným impulzivním
vyškubáváním, které není zaviněno bludy nebo halucinacemi. Škubání vlasů
obvykle předchází velké napětí, a po něm následuje pocit uvolnění nebo uspokojení.
394
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F63.3 Trichotilománie
A. Zřetelný úbytek vlasů je způsoben trvalou a opakovanou neschopností
odolat impulzům k vytrhávání vlasů.
B. Jedinec popisuje intenzivní puzení k vyškubávání vlasů s velkým napětím před tímto
konáním a s následným uvolněním.
C. Nepředchází zánět pokožky a škubání vlasů není odpovědí na blud nebo halucinaci.
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Trichotilománii

A. Opakované vytrhávání vlasů, které ústí ve viditelnou ztrátu.
B. Vzrůstající pocit napětí bezprostředně před vytrháváním vlasů.
C. Pocit blaha, uspokojení nebo uvolnění provázející vytrhávání vlasů.
D. Nelze zařadit mezi jiné duševní poruchy nebo k somatickému onemocnění (např.
kožnímu).
3. Epidemiologie
Trichotilománie je poměrně vzácná porucha, ale výskyt není tak ojedinělý, jak byl
ještě donedávna většinou autorů popisován. Vyskytuje se n dospělých osoh i u dětí.
Poměr ženy: muži je udáván od 2,5:1 do 5:1. Porucha se vyskytuje častěji. u dětí.
Existují jen výjimečné psychodynamicky zaměřené studie.
Porucha trvá obvykle celý život, se začátkem obvykle v dětství mezi 4-10 lety,
..někdy i v adolescenci. Začne-li porucha ve věku pozdní dospělosti (po 45. roce),
je třeba pomýšlet na jiné základní onemocnění, např. neurologické, psychiatric-
ké nebo metabolické. Spontánní remise mohou být dosti dlouhé v každém věku,
ke zhoršení dochází pravidelně v zátěžových situacích.
a. Jiná duševní porucha.
b. Kožní onemocnění.
c. Stereotypní motorická porucha s vytrháváním vlasů (F96.4).
7. Léčba
Nejúspěšnější bývá behaviorální terapie doplněná rodinnou terapií, popisovány jsou
úspěchy s hypnózou a některými psychofarmaky, zejména z řady antidepresiv.
395
F63.8 Jiné návykové a impulzivní poruchy

Do této kategorie patří jiné poruchy než výše uvedené, při nichž jedinec opako- vaně
selhává vesnaze odolat impulzům k určitému typu chování, kterému předchází
prodromální období napětí a pocit uvolnění v době činu.
Podle manuáluĎŠM-ÍV sem patří také intermitentnf explozivní porucha, kte- • rá
nemá operačně definovaný ekvivalent v MKN-10.
1. Diagnostika
Diagnostická kritéria DSM-IV pro Intermitentní explozivní poruchu
A. Několik ohraničených epizod ztráty kontroly agresivních impulzů, které vedou k závažným
násilným činům nebo ke zničení majetku.
B. Stupeň agresivity projevované v průběhu epizody nezávisí na intenzitě
vyvolávající psychosociální zátěže)
C. Epizody ztráty kontroly nelze zařadit k asociální poruše osobnosti, hraniční poruše
osobnosti, psychotické poruše, manické epizodě, poruše chování nebo k poruše
pozornosti s hyperaktivitou (v dětství a adolescenci) a nejsou způsobeny přímým
účinkem látek (např. abúzem drog, léků) nebo somatickými poruchami (např. změna
osobnosti po traumatu Ibi).
Zvláštností agrese u tohoto typu poruchy je její náhlý rozvoj při současně slabé
kontrole emocí nebo „vzteku". Sociálně Škodlivé a nebezpečné činy se někdy
označují jako „zločiny z vášně" na rozdíl od promyšlených akcí (např. zloči-
neckého gangu nebo teroristů) nebo jako krutost primárně psychopatické povahy
(např. vandalství, série vražd nebo znásilnění). Jedinec, který se dopustí impulziv-
ního agresivního jednání, je může později popisovat jako jednání, které mu není
vlastní (ego-dystonní), jako „něco, co přišlo shůry" ve formě jakéhosi „nutkání"
nebo „záchvatu", a často trpí pocitem viny a svého činu lituje.
2. Epidemiologie
Ojedinělé studie udávají prevalenci poruchy mezi 2-3% v běžné populaci. Před-
pokládá se ale prevalence vyšší, neboť mnoho jedinců s touto poruchou není ve
studiích nezachyceno. Někteří jsou v nápravných zařízeních a jen málokteří se
sami hlásí lékaři a vyžadují pomoc. Porucha se vyskytuje častěji u mužů (až 80%).
Obvykle není známá. U některých jedinců lze nalézt abnormity v záznamu EEG,
někdy smíšenou mozkovou dominanci nebo slabé neurologické poruchy. Často jsou
diskutovány poruchy limbického systému a záchvatové poruchy. Schopnost
kontroly impulzů se výrazně snižuje po požití alkoholu, kokainu, lysergamidu,
amfetaminů a fencyklidinu.
396
F60-F69 Poruchy osobnosti u chováni u dospělých
O průběhu poruchy je jen málo informací. Obvykle se začíná zřetelněji projevovat
ve věku od 20 do 30 let, a je dle dostupných pozorování v průběhu života poměrně
stálá.
4. Léčba
Kombinují se psychoterapeutické metody, zejména z oblastí kognitivně-behavi-
orální a psychoedukační, ale i podpůrná a rodinná psychoterapie. Z farmak byly s
dílčími úspěchy zkoušeny: antidepresiva, např. tricyklická nebo selektivní
inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, neuroleptika (např. propericiazinj,
antiepileptika (např. karbamazepin) a lithium. Benzodiazepiny mohou vést k psy-
chické i fyzické závislosti a někdy mohou poruchu zhoršit dezinhibicí impulzů.
V. F64 PORUCHY POHLAVNÍ IDENTITY

A. Úvod
Poruchy pohlavní identity vznikají narušením vývoje normálního prožívání mužství
nebo ženství. Určité charakteristiky osobnosti a chování mají tendenci postupně
naplňovat roli mužství nebo ženství. Tento vývoj je výsledkem vedení jedince rodiči
a působením sociálních vlivů, které obojí směřují k získání vlastností
odpovídajících danému pohlaví.
Praktickým způsobem vyšetření pohlaví je uvažování v termínech sexuálního
systému, který zahrnuje součásti prenatální i postnatální. Prenatálními součástmi
tohoto systému jsou chromozomální vzorce, pohlavní diferenciace zevních a
vnitřních genitálií a mužský nebo ženský typ hormonálních funkcí. K pestnatál- ním
faktorům patří způsob vedení jedince rodiči a působení společenských vlivu.' Obojí
směřuje k získání vlastností odpovídajících biologickému pohlaví. Tyto' postnatální
faktory mají značný podíl na rozvoji typu sexuality.
V souvislosti s pohlavní identitou se často setkáváme s pojmy „biologické po-
hlaví", , jádrová pohlavní identita", „pohlavní identita", „pohlavní role". Krátce
definujeme tyto pojmy:
1. Biologické pohlaví: chromozomální výbava (genotyp), fyzikální vlastnosti a
vzhled genitálií (pohlavní fenotyp nebo též anatomické pohlaví).
2. Jádrová pohlavní identita: základní uvědomění si jedince, že je příslušníkem
mužského nebo ženského pohlaví. Tato identifikace se objevuje obvykle před
dosažením věku 18 měsíců a je nevratně fixována ve věku 3" leť.
3. Pohlavní identita', pocity mužství nebo ženství; povědomí o tom, ke kterému
pohlaví jedinec patří a definování sebe sama jako muž nebo žena.
4. Pohlavní role: vyjádření pohlavní identity vůči sobě nebo jiným. Může být
definována též jako cokoli, co jedinec říká a dělá, včetně sexuálního vzrušení,
397
čím jiným nebo sobě dokazuje, do jaké míry je mužem nebo ženou. Lze též
říci, že pohlavní role je výrazem pohlavní identity na veřejnosti.
Největší vliv na pocit pohlavní identity má soulad mezi psychologickým prožit-
kem pohlaví a biologickým pohlavím a dále pocit, že vlastní vyjádření pohlavT
odpovídá tomu, co určitá kultura definuje jako příslušné pro dané pohlaví. Poruchy
pohlavní identity se vyskytují v případech, kdy u jedince dochází k nesouladu
mezi biologickým pohlavím a pohlavní identitou. Jedinec velmi silně touží po
tom, aby byl příslušníkem opačného pohlaví.
Je třeba zdůraznit, že s poruchami pohlavní identity by neměly být zaměňovány
kongenitální sexuální anomálie, které mají primárně fyzikální podstatu na rozdíl
od převážně psychologické podstaty poruch sexuální identity.
B. Klasifikace
Mezinárodní klasifikace MKN-10 zahrnuje mezi poruchy pohlavní identity tři
základní poruchy: transsexualismus, transvestitismus dvojí role a poruchy po-
hlavní, identity v dětství. .. .......
Americká klasifikace DSM-IV definuje pouze jedinou Poruchu pohlavní iden-
tity. Upustila od rozlišování transsexualismu jako podskupiny poruch pohlavní
identity. Nezařazuje do této kapitoly ani transvestitismus dvojí role, neboť nespl-
ňuje základní kritéria DSM-IV pro poruchy pohlavní identity (není zde přání
trvale změnit vlastní pohlaví a převlékání se do Šatů druhého pohlaví není
motivované sexuálně). Definuje celou tuto skupinu poruch souhrnně, a rozlišuje
pouze dvě podskupiny podle věku:
1. „v dětství";
2. „v adolescenci a dospělosti".
U pohlavně dospělých jedinců rozlišuje ještě sexuální orientaci na muže, ženy,
obě pohlaví a bez pocitů sexuální přitažlivosti kterýmkoli pohlavím (odpovídá
kategorii MKN-10 Psychické a behaviorální poruchy spojené se sexuálním vývo-
jem a orientací - viz níže).
C. Typy poruch
F64.0 Transsexualismus
1. Definice
Jedinec touží žít a být akceptován jako člen opačného pohlaví. Obvykle je nespo-
kojen s vlastním anatomickým pohlavím nebo pociťuje jeho nevhodnost a vyža-
duje hormonální léčení a chirurgický zákrok, aby tělo pokud možno odpovídalo
preferovanému pohlaví.
398
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F64.0 Transsexualismus
A. Touha jedince po tom, aby mohl žít a byl akceptován jako příslušník opačného pohlaví, je obvykle
spojena s přáním připodobnit svoje tělo
co možná nejvíce preferovanému pohlaví chirurgickým zákrokem nebo
hormonální léčbou"
B. Transsexuální identita trvá nejméně 2 roky.
C. Porucha není příznakem jiné duševní poruchy, jako je schizofrenie, ani ' "není spojena s
chromozomální abnormitou.
3. Epidemiologie
Transsexualismus je vzácný a je častější u mužů než u žen.Odhady prevalence
jsou jen velmi přibližné. V evropských zemích žádá o chirurgický zákrok ke
změně pohlaví zhruba jeden na 30 000 dospělých mužů a jedna na 100000 dospě-
lých žen. V USA se odhaduje poměr mezi muži a ženami žádajícími o chirurgický
zákrok na 2:1 až 8:1, přičemž přibývá žádostí žen o změnu na mužské pohlaví.
Příčina transsexualismu není známá. Většina výzkumníků na tomto poli se sho-
duje v názoru, že existuje příčinná souvislost s některými poruchami ve vztazích
rodiče a dítěte. Pozornost poutají prenatální hladiny estrogenů a androgenů.
Zkoumány jsou chromozomální abnormity, jejichž podíl na vzniku poruchy je
dosud sporný (nalézány přibližně u 5% případů). Psychodynamické teorie se
často zabývají významem obranných mechanismů proti ranému konfliktu iden-
tity, nebo nevědomým přáním rodičů mít dítě opačného pohlaví,
Začátek je obvykle v dětství, s plným vyjádřením v adolescenci. Porucha se však
může projevit i ve věku dospělosti, dokonce i po svatbě a narození dětí. Někteří
klinici považují věk počátku manifestace poruchy za významný i z hlediska etio-
patogeneze, a rozlišují transsexualismus primární a sekundární. Porucha generuje
sociální i profesionální problémy, zejména od chvíle, kdy jedinec začne žít jako
příslušník opačného pohlaví. Často se objevují depresivní stavy, někdy i pokusy
o sebevraždu. Vyplývají většinou z nejasností kolem sexuální orientace, ze so-
ciální izolace, kterou s sebou porucha přináší a v neposlední míře z negativních
zkušeností se „statutem devianta", který je jedinci obvykle přisouzen. Průběh je
chronický, bez remisí. Chirurgické zákroky mohou být v některých případech
řešením, nesou s sebou však i nebezpečí následných nepříjemných somatických
pooperačních komplikací. Někteří jedinci žijí úspěšně jako příslušníci opačného
pohlaví i bez chirurgického zákroku.
399
a. Feminní typ homosexuality. Muž může vypadat a chovat se jako žena, ale
netouží stát se ženou.
b. Fyzikální intersexualita je charakteristická abnormálními anatomickými
strukturami, např. kongenitální adrenální hyperplazií. Genitálie jedince v tomto
případě umožňují normální biologický pohlavní styk s transsexuálním
zaměřením.
c. Fetišistický transvestitismus se vyskytuje u heterosexuálních (nebo bisexuál-
ních) mužů, kteří se převlékají do šatů opačného pohlaví, aby tím dosáhli
sexuálního vzrušení. Netouží po změně biologického pohlaví, Pokud se u těchto
jedinců vyskytuje současně i transsexualismus, měly by být stanoveny obě
diagnózy.
d. Atypická porucha pohlavní identity se projevuje při zátěžových okolnostech,
kdy jedinec ve stresu touží být opačného pohlaví. Po opadnutí zátěže mizí i
transsexuální tendence.
e. Schizofrenie.. Pacienti mohou trpět bludem příslušnosti k opačnému pohlaví.
Nepřejí si ale změnu genitálií, ani pohlavní příslušnosti.
7. Léčba
Psychoterapie nebývá u transsexualismu úspěšná, a transsexuální jedinci si obvykle
léčbu ani nepřejí. Psychoterapeuticky však lze zvládat časté doprovodné stavy
depresí, pocitů viny nebo snížení sebevědomí, alkoholismus a suicidální úvahy.
Není vhodné vyhovět vždy okamžitě žádosti o chirurgickou změnu genitálií.
Většina kliniků vyžaduje alespoň dvouleté období, po které jedinec žije v roli
opačného pohlaví. Mělo by být zřejmé, že takový jedinec dokáže úspěšně plnit
sociální i pracovní funkce a že si dokázal vytvořit podpůrné prostředí i okruh přátel.
V tomto období může být aplikována hormonální terapie (estrogen nebo
testosteron), před níž musí být pacient informován o tom, že'některé změny,
způsobené hormonální terapií, mohou být nevratné a ne všechny změny je možné
předpovídat s jistotou.
F64.1 Transvestitismus dvojí role

1. Definice
Občasné nošení šatů opačného pohlaví pro potěšení ze zkušenosti dočasné pří-
slušnosti k opačnému pohlaví, ale bez přání trvalejší změny pohlaví nebo korek-
tivního chirurgického zásahu. Převlékání není doprovázeno sexuálním vzrušením
(na rozdíl od fetišistického transvestitismu).
Poznámka: Tato definice je poněkud kontroverzní běžně uznávanému pojetí
poruch pohlavní identity.
400
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F64.1 Transvestitismus dvojí role
A. Jedinec nosí šaty opačného pohlaví kvůli dočasnému prožitku příslušnosti k opačnému
pohlaví.
B. Převlékání nemá žádnou sexuální motivaci.
C. Jedinec netouží po trvalé změně v opačné pohlaví.
F64.2 Porucha pohlavní identity v. dětství

Porucha byla zařazena do tohoto oddílu, neboť má mnoho společných rysů s jinými
poruchami pohlavní identity, které jsou zde uvedeny, a z logických důvodů nebyla
proto zahrnuta do oddílu F90-98. Podobně je tomu i v americkém manuálu DSM-IV.
1. Definice
Trvalá a intenzivní nespokojenost se svým pohlavím, společně s touhou být (nebo
přesvědčením jedince, že je) příslušníkem opačného pohlaví, Trvalé oblékání se do
šatů opačného pohlaví, zabývání se činnostmi opačného pohlaví a odmítání svého
vlastního pohlaví. Porucha znamená hluboké narušení normální sexuální identity a
není pouze „klukovskou rozpustilostí" u dívek nebo „dívčím" chováním u chlapců.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F64.2 Porucha pohlavní identity

u dětí
U dívek:
A. Trvalá a intenzivní nespokojenost s dívčím pohlavím a stálá touha stát
se chlapcem (ne pouze touha získat jakékoli kulturní výhody chlapců),
nebo přesvědčení dívky o tom, že je chlapec.
(1) trvalý a zřetelný odpor k normálnímu ženskému oblékání a tvrdo-
hlavé nošení obvyklého chlapeckého ošacení, např. chlapeckého
spodního prádla nebo doplňků;
(2) trvalé odmítání ženských anatomických struktur, jak vyplývá nejméně
z jedné z následujících charakteristik:
(a) tvrzení, že má nebo že jí vyroste penis;
(b) odmítání močení vsedě;
(c) tvrzení, že nechce, aby jí vyrostly prsy nebo aby menstruovala.
C. Dívka dosud nedospěla do puberty.
D. Porucha musí trvat alespoň 6 měsíců.
401
U chlapců:
A. Trvalá a intenzivní" nespokojenost s mužským pohlavím a stálá touha ‘ stát se dívkou
nebo vzácněji přesvědčení, že je dívka.
(1) zaujetí běžnými ženskými činnostmi, projevující se zálibou v převlékání nebo v
napodobování ženského zdobení nebo intenzivní touhou zúčastňovat se her a
zábav dívek a odmítání běžných chlapeckých hraček, her a činností.
(2) trvalé odmítání mužských anatomických struktur, jak vyplývá nejméně z jednoho
z následujících opakovaných tvrzení:
(a) až vyroste, bude z něj žena (nejenom rolí);
(b) že jeho penis nebo varlata jsou odporné nebo že zmizí;
(c) že by bylo lépe nemít penis nebo varlata.
C. Chlapec ještě nedospěl do puberty.
D. Porucha musí trvat alespoň 6 měsíců.
3. Epidemiologie
Jedná se o vzácnou poruchu. Přesnější údaje o výskytu a poměru pohlaví nejsou
známé.
Příčina poruchy není známá. Někteří autoři se přiklánějí k názoru, že u chlapců
vyplývá porucha z intenzivního, přehnaného a dlouhodobého tělesného i emočního
příklonu k matce při relativní absenci otce. U dívek naopak by mohla hrát
významnou roli nepřístupnost matky v raném dětství. Této poruchy se týká i řada
teorií o příčinách transsexualismu.
Příznaky poruchy se mohou projevit již kolem čtvrtého roku života. S dalším
růstem,
v souvislosti s tlakem okolí a výsměchem vrstevníků, mohou být otevřené projevy
poruchy potlačeny, ale konflikt identity pokračuje. V průběhu adolescence zjišťují
u sebe někteří jedinci homosexuální orientaci, vzácněji transsexualismus.
a. U dívek je třeba odlišit běžnou rozpustilost, u chlapců zženštilost, při nichž
děti neudávají přání změnit anatomické pohlaví.
b. Ego-dystonní sexuální orientace (F66.1) a Porucha sexuálního vyzrávání
(F66.0) nejsou v současné době většinou považované za duševní poruchy.
7. Léčba
Před zahájením jakéhokoli typu terapie je třeba pečlivě uvážit, zda je skutečně na
místě. Neustále se zvyšující tolerance vůči různým alternativám sexuálního života
zpochybňuje v řadě případů kompetenci terapeuta.
402
Léčba by měla být pokud možno rozšířena na celou rodinu, neboť právě v ní může
být často hlavní zdroj problémů. Rodiče někdy odmítají možnost vlastního podílu na
vzniku poruchy. V časném stadiu poruchy může být účinná intenzivní psychoterapie
dítěte, která zachytí např. nepřístupnost matky vůči dceři nebo přílišnou vazbu syna
na matku.
F64.8 Jiné poruchy pohlavní identity

Do této kategorie můžeme řadit např. intersexuální stavy, přechodné převlékání do
šatů opačného pohlaví při stresu nebo trvalé zaobírání se kastrací nebo penekto- mií
bez touhy získat sexuální charakteristiky opačného pohlaví.
VII. F65 PORUCHY SEXUÁLNÍ PREFERENCE

(PARAFILIE)
A. Úvod
Tyto poruchy jsou charakterizovány sexuálními impulzy, fantaziemi nebo prakti-
kami, které jsou neobvyklé, deviantní nebo bizarní. Jsou častější u mužů než
u žen. Etiologie není známá. Existují určité známky biologické predispozice
(abnormální elektroencefalografické nálezy a některé zobrazovací metody svědčí
pro větší množství abnormit v temporálním laloku, abnormální hormonální hla-
diny), které se snad manifestují jako psychické faktory. Psychoanalytická teorie
tvrdí, že tyto poruchy jsou výsledkem fixace na některé z psychosexuálních fází
vývoje nebo jsou pokusem o únik před kastrační úzkostí. Teorie učení tvrdí, že
deviantní počiny jsou spojený se sexuálním vzrušením v dětství s následným
podmiňováním. Parafilní aktivity mají často kompulzivní kvalitu. Pacienti, kteří
se opakovaně dopouštějí deviantního chování, nejsou schopni kontrolovat impul-
zivní puzení. Nárůst deviantního chování následuje po stresu, úzkosti nebo při
depresi. Pacienti se mohou opakovaně rozhodnout, že s deviantním chováním
skoncují, ale obvykle nejsou schopni dlouhodobě toto rozhodnutí dodržet, a další
aktivita vede k silnému pocitu viny.
Různé terapeutické způsoby jsou jen málo úspěšné, ať se jedná o individuální
psychoterapii, behaviorální terapii, farmakoterapii (neuroleptika, hormony), nebo o
jejich kombinace,.Vzácně jsou používány neurochirurgické zákroky (ablace
temporálního laloku) nebo kastrace, obojí jsou však diskutabilní pro nedostatek
vědeckých důkazů o jejich úspěšnosti. Minimální doba pro alespoň částečně
úspěšnou léčbu bývá od 6 měsíců do 1 roku s následnými kontrolami. Zahájení léčby
se v obtížnějších případech obvykle neobejde bez aplikace hormonů, které snižují
hladiny testosteronu, nebo látek blokujících odpověď cílových orgánů na
testosteron.
403
Erotické praktiky jsou velmi rozmanité a mnohé příliš vzácné nebo zvláštní na to,
aby bylo možno pro každou zvlášť uvést diagnostickou kategorii. Ty, které se
vyskytují častěji, jsou uvedeny v klasifikacích MKN-10 (7 kategorií) a v DSM-IV (9
kategorií).
V následujícím textu jsou uvedeny stručné definice, diagnostická kritéria
MKN-10, důležité zřetele poruch a nejčastěji používané způsoby léčby.
B. Diagnostika. Obecná diagnostická kritéria MKN-10.

Obecná diagnostická kritéria MKN-10 pro F65 Poruchy sexuální preference
Gl. Jedinec opakovaně prožívá intenzivní sexuální touhy a fantazie týkající se neobvyklých
objektu nebo aktivit)
G2. Jedinec buď touhám vyhoví, nebo je jimi citelně obtěžován.
G3. Preference je přítomna nejméně 6 měsíců.
C. Typy poruch
F65.0 Fetiš ismus

1. Definice
Podnětem pro sexuálního vzrušení a uspokojení je neživý předmět, např. obuv,
vlasy, šaty. Fetišistické objekty mají pro jedince různý význam. V některých
případech jednoduše slouží ke zvýšení sexuálního vzrušení, dosaženého obvyklým
způsobem, např. tím, že partner nosí zvláštní druh prádla.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F65.0 Fetišismus
A, . Musí být splněna obecná kritéria pro poruchy sexuální preference (F65).
B. Fetiš (neživý předmět) je důležitým zdrojem sexuální stimulace nebo je nezbytný pro dosažení
uspokojivé sexuální odpovědi.
Ekvivalent DSM-IV: Fetišismus
Porucha by se měla diagnostikovat jen tehdy, je-li fetiš nejdůležitějším zdrojem
sexuální stimulace nebo je podstatný pro uspokojující sexuální odezvu. Mnohé
fetiše jsou extenzí lidského těla, jako oděvní součásti a obuv. Jiné jsou charakte-
rizovány určitou strukturou hmoty, jako je guma,. plastické hmoty nebo kůže.
Porucha se vyskytuje téměř výlučně u mužů. Časté jsou pocity viny.
4. Léčba
Individuální psychoterapie, negativní podmiňování.
404
F65.1 Fetišistický transvestitismus

1. Definice
Nošeni šatů opačného pohlaví především za účelem dosažení sexuálního vzrušení a
vytvoření dojmu, že se jedná o jedince opačného pohlaví. Fetišistický trans-
vestitismus se liší od transsexuálního transvestitismu tím, že je spojen se sexuálním
vzrušením a silnou touhou svléknout oděv, jakmile je dosaženo orgasmu a sexuální
vzrušení odeznívá. Může se vyskytnout jako časná fáze vývoje transsexualismu.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F65.1 Fetišistický transvestitismus

A. Musí být splněna obecná kritéria pro poruchy sexuální preference (F65).
B. Jedinec se obléká do součástí oděvu opačného pohlaví za účelem dosažení vzhledu
opačného pohlaví a pocitu, že je jedincem opačného pohlaví.
C. Převlékáníje úzce spojeno se sexuálním vzrušením. Jakmile je dosaže- no orgasmu a
sexuální vzrušení odeznívá, dostaví se silná touha svlék-
nout oděv.
Ekvivalent DSM-IV: Transvestitický fetišismus.
Nejčastější je převlékání mužů do ženského ošacení. Na rozdíl od transvestitismu
toto konání není spojeno s přáním mít opačné pohlaví.
4. Léčba
Individuální psychoterapie.
F65.2 Exhibicionismus
1. Definice
Opakovaná a trvalá tendence k odhalování genitálu před cizími lidmi (obvykle
opačného pohlaví) nebo před lidmi na veřejných místech bez nabízení nebo
zamýšlení bližšího kontaktu. Obvyklé, nikoli však pravidelné je sexuální vzru-
šení v době expozice, a konání je často doprovázeno masturbací.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F65.2 Exhibicionismus
B. Opakovaná nebo trvalá tendence odhalovat genitálie nic netušícím cizím osobám (obvykle
opačného pohlaví), téměř vždy spojená se sexuálním vzrušením a masturbací.
405
C. Jedinec nemá zájem o sexuální styk se „svědkem(ky)“, ani k němu ne- vybízí.
Ekvivalent DSM-IV: Exhibicionismus.
Většinou u heterosexuálních mužů, jen zřídka u žen.
4. Léčba
Individuální psychoterapie, averzivní podmiňováni. Ženy by měly exhibicio-
nistu ignorovat, v případě agilnějšího obtěžování je třeba volat policii.
F65.3 Voajérství (skoptofilie)

1. Definice
Opakovaná nebo trvalá tendence k pozorování sexuálního styku nebo intimní
činnosti jiných osob, jako je např, svlékání. Sledování je prováděno bez vědomí
pozorovaných a obvykle vede k sexuálnímu vzrušení a masturbaci voajéra.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F65.3 Voajérství
B. Opakovaná nebo trvalá tendence sledovat jiné osoby při provádění se-
xuální nebo intimní činnosti, jako je např. svlékání. Pozorováníje spojeno
se sexuálním vzrušením a s masturbací.
C. Voajér nemá v úmyslu odhalit svoji přítomnost.
D. Voajér nemá v úmyslu sexuální kontakt se sledovanou osobou (sledova-
nými osobami).
Ekvivalent DSM-IV: Voajérství.
V průběhu voajérské aktivity se obvykle vyskytuje masturbace. K právnímu
postihu dochází často pro potulku, někdy po přistižení.
4. Léčba
Individuální psychoterapie, averzivní podmiňování.
F65.4 Pedofilie
1. Definice
Sexuální aktivita je zaměřena na děti, obvykle prepubertálního nebo časného
pubertálního věku.
406
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F65.4 Pedofilie
B. Trvalá nebo převládající preference sexuální aktivity s dítětem nebo
s dětmi v prepubertálním věku.
C. Jedincí je nejméně 16 let a je alespoň o 5 let starší než dítě nebo děti
podle kritéria B.
Ekvivalent DSM-IV: Pedofilie.
Odhaduje se, že z celkového počtu pedofilů v populaci je 95% heterosexuálních, 5%
homosexuálních. Pedofilie je častější u mužů, vyskytuje se ale i u žen. Vá: riantou je
poslech erotické konverzace, např. sexu po telefonu. Je vysoké riziko opakování
pedofiiního chování. Pacienti se obávají dospělé sexuální aktivity (dle DSM-IV jsou
objekty většinou ve věku pod 13 let), mají nízké sebevědomí. Je to nejčastější typ
parafilie.
4. Léčba
Umístění pacienta do léčebného zařízení. Skupinová terapie, individuální PSV-
choterapie. Antiandrogenní medikace za účelem snížení sexuality.
F65.5 Sadomasochismus
1. Definice
Preference sexuální aktivity, která zahrnuje omezování osobní svobody, působení
bolesti nebo pokořování. Jestliže subjekt raději takovou stimulaci přijímá, jde o
masochismus, jestliže ji sám provádí, jedná se o sadismus. Subjekt často pociťuje
vzrušení jak ze sadistických, tak z masochistických aktivit.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F65.5 Sadomasochismus

B. Preference sexuální aktivity pasivní (masochismus) nebo aktivní (sadis-
mus), případně obojího typu, která obsahuje nejméně jednu z následu-
jících charakteristik:
(1) bolest;
(2) pokoření;
(3) omezení.
C. Sadomasochistická aktivita je nejdůležitějším zdrojem stimulace, nebo je nezbytná k
dosažení sexuálního uspokojení.
407
Ekvivalent DSM-IV: Sexuální sadismus.

Sexuální masochismus.
Mírného stupně sadomasochistické stimulace se obvykle užívá ke zvýšení jinak .
normální sexuální aktivity. Tato kategorie by se měla užívat pouze tehdy, je-li
sadomasochistická aktivita nejdůležitějším zdrojem stimulace nebo je nutná pro
sexuální uspokojení. Sadismus je častější u mužů. Pojmenován podle markýze
de Sade.
2. Léčba
Individuální nebo skupinová psychoterapie, v těžkých případech sadismu připa-
dají v úvahu neurochirurgické zásahy, kastrace nebo antiandrogenní medikace
za účelem snížení sexuality . Klasifikace DSM-IV rozděluje tuto poruchu na dvě
specifické parafilie - sexuální sadismus a sexuální masochismus.
F65.6 Mnohočetné poruchy sexuální preference

1. Definice, diagnostika
Více než jedna abnormální sexuální preference u jedné osoby, z nichž ani jedna
není hlavní. Nemá ekvivalent DSM-IV.
Nejobvyklejší kombinací je fetišismus, transvestitismus a sadomasochismus.
3. Léčba
Podle převažujících poruch.
F65.8 Jiné poruchy sexuální preference

Mohou se vyskytovat různé jiné, relativně méně časté typy sexuální preference
a aktivity. Kromě uvedených parafilí se mohou vyskytovat obscénní telefonické
rozhovory (telefonní skatologie), nekrofilie, zoofilie (sodomie), preference part-
nerů s nějakou zvláštní anatomickou abnormalitou (např. amputovaný úd) a další.
Klasifikace DSM-IV operačně definuje frotérství, které je možné zařadit do
této kategorie MKN-10.
Frotérství
1. Definice
Dotýkání se nebo otírání o jinou osobu bez jejího svolení, obvykle se vzrušují-
cími sexuálními fantaziemi o dotýkané osobě.
408
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria DSM-IV pro F65.8 Frotérství
A. Po dobu nejméně 6 měsíců opakované, intenzivní sexuálně vzrušující fantazie, sexuální
touhy nebo chování, které zahrnují dotýkání se osoby,
která s tím není svolná.
B. Fantazie, sexuální touhy nebo chování působí klinicky významné obtíže nebo zhoršení
výkonu sociálních, pracovních nebo jiných důležitých funkcí.
Je prováděno na přeplněných místech, např. v dopravních prostředcích, obvykle
pasivními neasertivními muži.
4. Léčba
Individuální psychoterapie, negativní podmiňování, antiandrogenní medikace.
VIII. F66 PSYCHICKÉ A BEHAVIORÁLNÍ

PORUCHY SPOJENÉ SE SEXUÁLNÍM
VÝVOJEM A ORIENTACÍ
Tento oddíl zahrnuje takové typy problémů, které vyplývají z různorodosti se-
xuálního vývoje nebo orientace, přičemž sexuální preference ve vlastním smyslu
není nezbytně problematická nebo nenormální. Sexuální orientace sama o sobě
by neměla být považována za poruchu.
DSM-IV neobsahuje ekvivalenty této skupiny poruch.
F66.0 Porucha sexuálního vyzrávání

Pacient trpí nejistotou o své pohlavní identitě nebo orientaci a trpí úzkostí nebo
depresí.
F66.1 Ego-dystonní sexuální orientace

O pohlavní identitě nebo sexuální preferenci nejsou pochyby, ale jedinec si přeje,
aby byly jiné.
F66.2 Porucha sexuálních vztahů

Abnormita pohlavní identity nebo sexuální preference je odpovědná za obtíže při
navazování nebo udržování vztahu se sexuálním partnerem.
409
F66.8 Jiné poruchy psychosexuálního vývoje

K označení různých typů sexuálního vývoje nebo orientace mohou být použity
následující pětimístné kódy:
F66.x0 Heterosexuální orientace
F66.xl Homosexuální orientace
F66.x2 Bisexuální orientace
F66.x8 Jiná orientace, včetně prepubertální
IX. F68 JINÉ PORUCHY OSOBNOSTI A CHOVÁNÍ U

DOSPĚLÝCH
F68.0 Zpracovávání somatických symptomů z psychických důvodů
Diagnostika
Diagnostická kritéria MKN-10 pro F68.0 Zpracovávání somatických symptomů z psychických

důvodů
A. Tělesné příznaky, které jsou původně způsobeny tělesnou poruchou, nemocí nebo
vadou, se zhorší nebo stanou vleklými do takové míry, že je není možno vysvětlit
samotnou tělesnou poruchou.
B. Existují důkazy o psychických příčinách zhoršení příznaků poruchy, např. zřetelný strach
z tělesného postižení nebo smrti, naděje na finanční kompenzaci, nespokojenost s úrovní
péče. Některé motivy mohou být nevědomé nebo vědomé jen částečně. Pacienti bývají
často velmi citliví na odhalení pravé příčiny tělesné poruchy, a jejich celkový tělesný i
duševní stav se může po netaktním či. netakticky podaném odhalení dramaticky zhoršit.
Vzniká tak někdy bludný kruh, který není snadné zrušit. Dočasný ústupek pacientovi
může být za určitých okolností výhodou, dlouhodobě se však vyplácí zřetelný jasný a
rozhodný postoj při zachování důstojnosti pacienta.
F68.1 Záměrné vy volávání nebo předstírání tělesných nebo

psychických příznaků nebo tělesné čí psychické
neschopnosti (předstíraná, faktitivní porucha)
1. Úvod
Nejznámějším synonymem této poruchy je Munchhausenův syndrom, méně známý
je syndrom špitálníka (hospital hopper syndrome) či toulavého pacienta
(pergrinating patient). V americké odborné literatuře je této poruše věnována větší
pozornost než v literatuře evropské. V manuálu DSM-IV je Faktitivní po-
410
ruše vyhrazena zvláštní kapitola. Diagnostická kritéria DSM-IV a MKN-10 jsou

téměř identická.
2. Diagnostika
Diagnostická kritéria MKM-10 pro F68.1 Předstíraná (faktitivní) porucha
A. Jedinec vykazuje trvalé projevy záměrného předstírání příznaků a/nebo se sám
poškozuje, aby si navodil příznaky.
B. Nesmí být nalezen žádný důkaz o vnější motivaci, jako je finanční kompenzace, snaha
vyhnout se nebezpečí nebo dosažení zvýšené zdravotnické peče. Pokud je takový důkaz
nalezen, měla by být použita kategorie Z76.5, simulace.
C. Nejčastěji používaná vylučovací podmínka. Není potvrzena tělesná ani duševní
porucha, která by mohla příznaky vysvětlit.
Americká klasifikace DSM-IV rozlišuje dále tři typy faktitivní poruchy:

- s převážně psychickými znaky a příznaky,
- s převážně tělesnými znaky a příznaky,
- s kombinací psychických a tělesných příznaků.
3. Epidemiologie
Porucha je častější u mužů než u žen. Podle amerických studií 5-10% pacientů
přijímaných do nemocnic předstírá onemocnění, zvláště horečky. Častější je u
zdravotnických pracovníků.
Typické je zjištění, že jedinec prodělal v dětství onemosnění, které bylo spojeno s
pohlavním zneužitím dítěte některým z rodičů nebo odmítáním ze strany rodičů.
Pacient znovu vytváří obraz onemocnění v dospělém věku, pokouší se získat
láskyplnou pozornost lékařů. Někteří pacienti masochisticky touží po uspokojení
pomocí chirurgického zákroku. Jiní se identifikují s nějakou důležitou osobností,
kterou v minulosti obdivovali a která trpěla psychickým nebo tělesným
onemocněním.
Porucha obvykle začíná v dospělém věku, ale může začít i dříve. Průběh je většinou
chronický se značnou frekvencí návštěv lékařů a hospitalizací, které pacienti
vyhledávají. Zvýšené je riziko vzniku abúzu psychoaktivních látek. Je-li porucha
doprovázena depresí nebo úzkostí, může být prognóza lepší při dobré odpovědi na
psychofarmaka. Ohrožení života může nastat v situaci, kdy pacienti podstoupí
několik zbytečných, někdy i velmi náročných chirurgických výkonů.
41
a. Somatické onemocnění. Fyzikální i laboratorní výsledky jsou negativní při
pečlivém sledování pacienta. Je třeba zamezit možnosti umělého zvyšování
teploty, účelového zneužívání farmak, účelové změny složení tělesných tekutin
apod.
b. Somatoformní porucha. Příznaky jsou u předstírané poruchy volní, nejsou
způsobeny nevědomými nebo symbolickými faktory. Chybí také nápadná
nevšímavost a lhostejnost k příznakům poruchy, jak tomu bývá u somatoformní
poruchy. Hypochondři nevyžadují intenzivní vyšetření ani chirurgické zákroky.
c. Simulace. Zde je diferenciace nejobtížnější. Simulanti mají určité cíle, např.
chtějí získat pojistné nebo se chtějí vyhnout vojenské službě či nástupu výkonu
trestu.
d. Ganserův syndrom. Může se vyskytnout u vězňů, kteří odpovídají na otázky jen
přibližně, nápadně až nehorázně zkresleně. Klasifikuje se jako atypická
disociační porucha.
e. Dermatitis factitia - předstíraná dermatitida, neurotická exkoriace, je navozo-
vana nevědomě.
f. Syndrom týraného kojence nebo dítěte. Poškození dítěte je vědomě způsobováno
jeho rodičem nebo pěstounem.
g. Munchhausen v zastoupení (zneužívání dítěte). Poškození dítěte je způsobe- no
pohlavním zneužíváním rodičem nebo jinou dospělou osobou.
3. Léčba
Je třeba vyhnout se zby tečnému laboratornímu vyšetřování a lékařským výkonům.
Je vhodné informovat pacienta o existenci diagnózy předstírané poruchy. Pacienti
jenom málokdy souhlasí s psychoterapií, ke které chybí motivace. V průběhu času je
ale obvykle možné podchytit pacienta ze strany terapeuta tak, aby získal náhled na
svoje chování a jednání. Spíše než o vyléčení lze vždy uvažovala spíše o navození
správného taktického postupu. Při zjištění předstírané poruchy je vhodně informovat
o ní i ostatní ošetřující lékaře. Je-li porucha spojena s de- presí nebo úzkostí, je
možné použít psychofarmak. Pokud je současně přítomen abúzus psychoaktivních
látek, je třeba jej léčit samostatně.
F68.8 Jiné specifikované poruchy osobnosti a chování

v dospělém věku
Zařazují se jakékoli další specifikované poruchy osobnosti, které nemohou být
klasifikovány v rámci některé z předešlých kategorií, např. charakterová porucha
nebo porucha vztahů.
412
X. F69 NESPECIFIKOVANÁ PORUCHA

OSOBNOSTI A CHOVÁNÍ V DOSPĚLÉM
VĚKU
Do této kategorie lze ve výjimečných případech zařadit předpokládanou poruchu
osobnosti a chování, když chybí dostatek údajů pro zařazení do některé specifiko-
vané kategorie.
413
KLASIFIKAČNÍ PŘEVODNÍKY
ÚVOD
Převodníky mezi klasifikacemi MKN-8, MKN-9 a MKN-10 byly vytvořeny
skupinou odborníků Oddělení duševního zdraví Světové zdravotnické organizace.
Vedoucí týmu byla Dr. J. van Drimmelenová.
Z praktických důvodů uvádíme pouze převodníky klasifikací MKN-9 a
MKN-10.
Poznámky pro uživatele:
1. Ležatým písmem jsou mezi hlavní kategorie vsunuty názvy těch kategorií,
jejichž převodový kód neodpovídá hlavnímu převodovému kódu pro danou
kategorii.
2. Pátá kapitola MKN-10 obsahuje více kódů než odpovídající kapitola MKN- 9, a
tak kódy MKN-9 mohou mít v MKN-10 více protějšků. Pokud není dostupná
informace o tom, který z kódů MKN-10 by měl být přesně použit, použije se
vždy prvého převodového kódu. Např. kód 290.1 Presenilní demence z MKN-9
může být doplněn přídatnou informací, podle které je ekvivalentem např. F02.0
Pickova choroba. Pokud je ale uveden pro převod pouze číselný kód nebo název
kódu bez dalšího určení, použije se jako převodní diagnóza F00.0 Alzheimerova
choroba s časným začátkem, neboť se jedná o nejčastější typ presenilní demence.
3. V MKN-9 i MKN-10 je možné zaznamenat způsob manifestace hlavního
onemocnění. Tyto kódy pro manifestace jsou v klasifikaci i v převodnících
označeny hvězdičkou (*) a mají vždy odpovídající křížkový (+) kód k určení
etiologie. Např. Demence u Alzheimerovy choroby má křížkový kód MKN-10
ve IV.kapitoIe, Nemoci nervového systému (G30.-1), a svůj hvězdičkový kód v
V. kapitole, Duševní poruchy a poruchy chování (F00.-*). Všechny hvězdičkové
a křížkové kódy si vzájemně v párech odpovídají. Hvězdičkový kód by nikdy
neměl být použit pro kódování příčiny smrti, k tomuto účelu by měl být vždy
použit křížkový kód.
414
Klasifikační převodníky MKN-10/MKN-9/MKN-10
KLASIFIKAČNÍ PŘEVODNÍKY MKN-10/MKN-9

MKN-10 MKN-9
F00* Demence u Alzheimerovy choroby (Užije se následující kód plus přídatný kód
(G30.-+) 331.0 pro Alzheimerovu chorobu)
F00.0 S časným začátkem 290.1 Presenilní demence
F00.1 S pozdním začátkem .10 bez
přidružených příznaků .11 přidružené 290.0 Senilní demence, prostý typ
příznaky, zvláště bludy .12 přidružené 290.2 Senilní demence, depresivní nebo
příznaky, zvláště halucinace .13 paranoidnítyp
přidružené příznaky, zvláště deprese .14 Žádný ekvivalentní kód
jiné přidružené nebo smíšené příznaky
290.2 Senilní demence, depresivní nebo
paranoidní typ
Žádný ekvivalentní kód
F00.2 Atypický nebo smíšený typ 290.8 Jiné

F00.9 Nespecifikované 290.0 Senilní demence nespecifikovaná
F01 Vaskulární demence
F01.0 Vaskulární demence s akutním 290.4 Arteriosklerotická demence
začátkem
F01.1 Multiinfarktová demence 290.4 Arteriosklerotická demence
F01.2 Subkortikální vaskulární demence 290.4 Arteriosklerotická demence
F01.3 Smíšená kortikální a subkortikální 290.4 Arteriosklerotická demence

vaskulární demence
F01.8 Jiná vaskulární demence 290.4 Arteriosklerotická demence

F01.9 Vaskulární demence nespecifikovaná 290.4 Arteriosklerotická demence
F02* Demence u chorob klasifikovaných

jinde
F02.0* 290.1 Presenilní demence plus 331.1 Pickova
Demence u Pickovy choroby (G20+) choroba
Pro následujícící subkategorie se užívá kód

294.1 Demence u nemocí klasifikovaných
jinde plus další přídatný kód:
415
F02.1* Demence u Creutzfeldtovy Jakobovy 046.1 Jakobova-Creutzfeldtova

choroby (A81.01+) choroba
F02.2* Demence u Huntingtonovy choroby 333.4 Huntingtonova chorea

(G10.+)
F02.3* Demence u Parkinsonovy choroby 332.0 Paralysis agitans
(G20.+)
F02.4* Demence u infekce HIV (B22.0+) 279.1 Nedostatek imunity zprostředkované
buňkami
F02.8* Demence u ostatních chorob Jiný přídatný kód

neklasifikovaných jinde
F03 Nespecifikované demence 290.9
Nespecifikované senilní a presenilní

organické psychotické stavy
290.1 Presenilní demence

Presenilní demence nebo psychóza
NS
Senilní demence NS 290.0 Senilní demence, prostý typ

290.2
Senilní demence, depresivní nebo
Senilní demence, depresivní nebo paranoidní typ
para- noidní typ
294.0
F04 Organický amnestický Korsakovova psychóza nebo syndrom

syndrom jiný než vyvolaný (nealkoholová/ý)
alkoholem a jinými
psychoaktivními látkami
F05 Delirium jiné než vyvolané alkoholem nebo jinými psychoaktivními látkami
F05.0 Delirium bez přítomnosti demence 293.0 Akutní stav zmatenosti
F05.1 Delirium nasedající na demenci 290.3 Senilní demence s akutním stavem

zmatenosti
F05.8 Jiné delirium 293.8 Jiné přechodné organické psychotické
stavy
F05.9 Delirium nespecifikované 293.9 Nespecifikované přechodné

organické psychotické stavy
416
F06 Jiné duševní poruchy vznikající následkem onemocnění, poškození nebo dysfunkce
mozku, nebo následkem somatického onemocnění
F06.0 Organická halucinóza Organická

F06.1 katatonní porucha Organická poruchy s
F06.2 bludy (schizoformní)
Organická porucha nálady (afektivní 294.8 Jiné organické psychotické stavy
F06.3
porucha)
F06.4 Organická úzkostná porucha Organická 310.8 Jiné specifické nepsychotické duševní
F06.5 disociační porucha poruchy po poškození
F06.6 Organické emočně labilní (astenické)
poruchy Mírná kognitivní porucha 310.1 Jiné typy změn poznávacích schopností a
F06.7
změn osobnosti
F06.8 Jiné specifikované 294.8 Jiné organické psychotické stavy
F06.9 Nespecifikovaná duševní porucha při 294.9 Nespecifikované organické psychotické

poškození a dysfunkci mozku a stavy
somatickém onemocnění
F07 Poruchy osobnosti a poruchy chování 310 Specifické nepsychotické duševní poruchy po
vyvolané onemocněním, poškozením organickém poškození mozku
nebo dysfunkcí mozku
F07.0 Organická porucha osobnosti 310.0 Syndrom frontálního laloku

310.1 Jiné typy změn poznávacích schopností
a změn osobnosti
F07.1 Postencefalitický syndrom 310.8 Jiné
F07.2 Postkomoční syndrom 310.2 Postkomoční syndrom
F07.8 Jiné 310.8 Jiné
F07.0 Nespecifikované 310.0 NS
F09
Nespecifikované organické nebo 294.9 Nespecifikované organické psychotické

symptomatické duševní poruchy stavy
293.9 Nespecifikované přechodné organické
psychotické stavy
F10 Duševní a behaviorální poruchy
vyvolané účinkem alkoholu
417
F10.0 Akutní intoxikace 305.0

Zneužívání alkoholu bez závislosti
.07 Patologická intoxikace 291.4 Patologická opilost
F10.1 Škodlivé užívání 305.0 Zneužívání alkoholu bez závislosti
F10.2 Syndrom závislosti 303 Závislost na alkoholu

F10.3 Odvykací stav 291.8 Jiné alkoholické psychózy Alkoholový
abstinenční syndrom
F10.4 Odvykací stav s deliriem 291.0 Delirium tremens
F10.5 Psychotická porucha 291.3 Jiná alkoholická halucinóza

291.5 Alkoholická žárlivost
291.8 Jiné alkoholické psychózy
291.9 Alkoholická psychóza nespecifikovaná
F10.6 Amnestický (amnezický) 291.1 Korsakovova psychóza, alko-

syndrom holická
F10.7 Psychotická porucha reziduální a s 291.8 Jiné alkoholické psychózy
pozdním začátkem
.73 Demence 291.2 Jiná alkoholická demence
F10.8 Jiné duševní a behaviorální poruchy 291.8 Jiné alkoholické psychózy
F10.9 Nespecifikovaná duševní a behaviorální 291.9 NS

porucha
F1
Duševní a behaviorální porucha
vyvolaná účinkem:
F11 Opioidů
F12 Kanabinoidů
F13 Sedativ nebo hypnotik
F14 Kokainu
F15 Jiných stimulancií, včetně kofeinu
F16 Halucinogenů
F17 Tabáku
F18 Organických rozpouštědel
F19 Užíváním několika látek a jiných
psychoaktivních látek
F1x.0 Akutní intoxikace 305 Zneužívání návykových látek bez
závislosti
F11.0 305.5 Látky typu morfinu
F12.0 305.2 Cannabis (kanabinoidy)
418
F13.0 305.4 Barbituráty a trankvilizéry

F14.0 305.6 Kokain
F15.0 305.7 Látky typu amfetaminu
F16.0 305.3 Haíucinogeny
F17.0 305.1 Tabák
F18.0 + F19.0 305.9 Jiné, smíšené a NS
.03 S deliriem 292.8 Jiné toxické psychózy

.07 Patologická 292.2 Patologická intoxikace návyko-
intoxikace vými látkami
F1x.1 Škodlivé užívání 305 Zneužívání návykových látek

(Určete blíže typ bez závislosti (Určete blíže typ
látky podobně jako výše) látky podobně jako výše)
F1x.2 Syndrom závislosti 304
Závislost na návykových látkách
F11.2 304.0 Látky typu morfinu
F12.2 304.3 Cannabis (kanabinoidy)
F13.2 304.1 Látky typu barbiturátů
F14.2 304.2 Kokain
F15.2 304.4 Psychostimulancia typu amfetaminu a
jiná
F16.2 304.5 Haíucinogeny
F17.2 305.1 Závislost na tabáku
F18.2 304.6 Jiné
F19.2 304.7 Kombinace látky typu morfinu s
jakoukoli jinou
304.8 Kombinace látek mimo látky typu
morfinu
304.6 Jiné
304.9 NS
F1x. 3 Odvykací stav (F11.4 - F19.4) 292.0 Abstinenční syndrom
F1x. 5 Psychotická porucha 292.1 Paranoidní a/nebo halucina-

(F11.5 - F19.5) torní stavy vyvolané návykovými
látkami
F1x.6 Amnestický (amnezický) 294.0 Korsakovova psychóza nebo
syndrom (F11.6 - F19.6) syndrom (nealkoholický)
F1x.7 292.8 Jiné toxické psychózy
Reziduální stav a psychotická porucha s

pozdním začátkem (F11.7 - F19.7)
F1x.8 292.8 Jiné toxické psychózy
Jiné duševní a behaviorální poruchy
419
F1x.9
Nespecifikované duševní a behaviorální
poruchy 292.9 Nespecifikované toxické psychózy
F20 Schizofrenie 295 Schizofrenní psychózy
F20.0 Paranoidní schizofrenie 295.3 Paranoidní typ

F20.1 Hebefrenní schizofrenie 295.1 Hebefrenní typ
F20.2 Katatonní schizofrenie 295.2 Katatonní typ
F20.3 Nediferencovaná schizofrenie 295.8 Jiné schizofrenní psychózy
F20.4 Postschizofrenní deprese Žádný ekvivalentní kód
F20.5 Reziduální schizofrenie 295.0 Reziduální schizofrenie
F20.6 Simplexní schizofrenie 295.0 Simplexní typ
F20.8 Jiná schizofrenie 295.8 Jiné
F20.9 Schizofrenie, nespecifikovaná 295.9 NS
F21 Schizotypní porucha 295.5 Latentní schizofrenie
F22 Trvalé poruchy s bludy 297 Paranoidní stavy
F22.0 Porucha s bludy 297.0 Paranoidní stav, jednoduchý
297.1 Paranoia
Parafrenie (pozdní) Senzitivní 297.2 Parafrenie 297.8 Jiné
vztahovačnost
F22.8 Jiné trvalé poruchy s bludy 297.8 Jiné 297.2 Parafrenie
Involuční paranoidní stav
F22.0 Trvalé poruchy s bludy, 297.0 Paranoidní stav NS
nespecifikované
F23 Akutní a přechodné psychotické POZNÁMKA: Výběr ekvivalentního kódu
poruchy MKN-9 může být určen přítomností stresu
F23.0 Akutní polymorfní psychotická porucha 298.3 Akutní paranoidní reakce 298.2 Reaktivní
bez příznaků schizofrenie zmatenost
F23.1 295.4 Akutní schizofrenní epizoda 298.3 Akutní

Akutní polymorfní psychotická porucha paranoidní reakce
s příznaky schizofrenie
F23.2 Akutní schizomorfní psychotická 295.4 Akutní schizofrenní epizoda 298.3 Akutní
porucha paranoidní reakce
F23.3
Jiné akutní psychotické poruchy, 298.3 Akutní paranoidní reakce
převážně s bludy 298.4 Psychogenní paranoidní psy-
chóza
420
F23.8 Jiné akutní a přechodné psychotické

poruchy
298.2 Reaktivní zmatenost 298.8 Jiné a
nespecifikované reaktivní psychózy
F23.9 Akutní a přechodné psychotické 298.8 Jiné a nespecifikované reaktivní psychózy
poruchy, nespecifikované
F24 Indukovaná paranoidní porucha 297.3 Indukovaná psychóza

298.4 Psychogenní paranoidní psychóza
F25 Schizoafektivní poruchy

295.7 Schizofrenní psychóza, schizoafektivní
F25.0 typ
296.6 Maniodepresivní psychóza, jiná a
F25.1 nespecifikovaná
Schizoafektivní porucha, manický typ
296.8 Jiné afektivní psychózy
F25.2 Schizoafektivní porucha, depresivní typ
Schizoafektivní porucha, smíšený typ
F25.8 Jiná schizoafektivní porucha
Schizoafektivní porucha,
F25.9
nespecifikovaná
F28 Žádný ekvivalentní kód
Jiné neorganické psychotické poruchy

F29 298.9 Psychóza NS
Nespecifikovaná neorganická
psychóza
F30 Manická epizoda
F30.0
F30.1
Hypománie 296.0 Maniodepresivní psychóza, manický typ

F30.2
Mánie bez psychotických příznaků
Mánie s psychotickými příznaky
F30.8 Jiné manické epizody
296.6 Maniodepresivní psychóza 298.1 Jiné

neorganické psychózy, excitativní typ
F30.9 Manická epizoda, NS 296.6 Maniodepresivní psychóza, jiná a
nespecifikovaná
F31 Bipolární afektivní porucha
F31.0
Současná epizoda hypomanická
F31.1
Současná epizoda manická bez 296.2 Maniodepresivní psychóza, cirkulární typ,
psychotických příznaků v současné
době manická
421
F31.2 Současná epizoda manická s

psychotickými příznaky F31.3 Současná
epizoda mírné
nebo středně těžké deprese
F31.4 Současná epizoda těžké deprese bez
psychotických příznaků 296.3 Maniodepresivní psychóza, cirkulární
typ, v současné
F31.5 Současná epizoda těžké deprese době depresivní s psychotickými příznaky
F31.6 Současná epizoda smíšená 296.4 Maniodepresivní psychóza, cirkulární

typ, smíšená
F31.7 Současně v remisi 296.5 Maniodepresivní psychóza, cirkulární
typ, bez bližšího určení současného
stavu
296.6 Maniodepresivní psychóza jiná a NS
F31.8 Jiné bipolární afektivní poruchy

F31.9 Bipolární afektivní 296.5 Maniodepresivní psychóza cirkulární
porucha, nespecifikovaná typ, bez bližšího určení současného
stavu
F32 Depresivní epizody

F32.0 Mírná depresivní epizoda 300.4 Neurotická deprese
F32.1 Středně těžká depresivní epizoda
F32.2 Těžká depresivní epizoda bez psychotických
příznaků
296.1 Maniodepresivní psychóza, depresivní typ
298.0 Jiná neorganická psychóza,
F32.3 Těžká depresivní epizoda s psychotickými depresivní typ
příznaky
F32.8 Jiné depresivní epizody 296.1 Maniodepresivní psychóza, depresivní
typ
296.8 Jiné afektivní psychózy
313.1 Poruchy emocí specifické pro dětství a
adolescenci, s pocity méněcennosti a
neštěstí
F32.9 Depresivní epizoda, nespecifikovaná
296.6 Maniodepresivní psychóza jiná nebo NS

311 Depresivní porucha nezařazená jinde
422
F33 Rekurentní depresivní porucha

F33.0 Současná epizoda mírná 300.4 Neurotická deprese
F33.1 Současná epizoda středně těžká Současná
F33.2 epizoda těžká, bez psychotických
příznaků Současná epizoda těžká, s
F33.3 psychotickými příznaky
296.1 Maniodepresivní psychóza, depresivní typ
298.0 Jiná neorganická psychóza, depresivní typ
F33.4 Současně v remisi 296.5 Maniodepresivní psychóza cirkulární
typ bez bližšího určení současného
stavu
296.6 Maniodepresivní psychóza jiná nebo NS
F33.8 Jiné rekurentní depresivní poruchy 296.6 Maniodepresivní psychóza jiná nebo NS
F33.9 Rekurentní depresivní epizoda, 296.6 Maniodepresivní psychóza jiná nebo NS

nespecifikovaná
F34 Trvalé poruchy nálady (afektivní
poruchy)
F34.0 Cyklotymie 301.1 Afektivní poruchy osobnosti 296.5
Maniodepresivní psychóza cirkulární typ, bez
bližšího určení současného stavu
F34.1 Dystymie
300.4 Neurotická deprese 301.1 Afektivní
poruchy osobnosti
F34.8 Jiné trvalé poruchy nálady (afektivní 296.8 Jiné afektivní psychózy
poruchy)
F34.9 Trvalá porucha nálady (afektivní 296.9 Afektivní psychóza NS
porucha), nespecifikovaná
F38 Jiné poruchy nálady (afektivní

poruchy)
F38.0 Jiné jediné poruchy nálady (afektivní 311 Depresivní porucha nezařazená jinde
poruchy) 296.8 Jiné afektivní psychózy 296.4
Maniodepresivní psychóza cirkulární typ,
.00 Smíšená afektivní epizoda
smíšená
F38.1
Jiné rekurentní poruchy nálady (afektivní
poruchy) .10 Krátká rekurentní 296.6 Maniodepresivní psychóza jiná nebo NS
depresivní porucha 296.1 Maniodepresivní psychóza, depresivní typ
F38.8 296.8 Jiné afektivní psychózy

Jiné specifikované poruchy nálady
(afektivní poruchy)
F39 Nespecifikovaná porucha nálady 296.9 Afektivní psychóza NS
(afektivní porucha)
F40 Fobické úzkostné poruchy
F40.0
F40.1
Agorafobie
F40.2 .00 Bez panické poruchy .00 S 300.2 Fobický stav 300.0 Úzkostné stavy
panickou poruchou Sociální fóbie
F40.8 Specifické (izolované) fóbie
Jiná fobická úzkostná porucha
F40.9 Fobická úzkostná porucha,
nespecifikovaná
F41 Jiné úzkostné poruchy

F41.0 Panická porucha Generalizovaná
F41.1 úzkostná porucha 300.0 Úzkostné stavy
F41.2 Smíšená úzkostná a depresivní 300.4 Neurotická deprese

porucha
F41.3 Jiné smíšené úzkostné poruchy 300.0 Úzkostné stavy
F41.8 Jiné specifikované úzkostné poruchy 300.0 Úzkostné stavy
Úzkostná hysterie 300.2 Fobický stav

F41.9 Úzkostná porucha, nespecifikovaná 300.0 Úzkostné stavy
F42
Obsedantně-kompulzivní
porucha
F42.0
Převážně obsedantní myšlenky nebo
ruminace Převážně kompulzivní akty 300.3 Obsedantně kompulzivní
F42.1 poruchy
F42.2 Smíšené obsedantní
myšlenky a akty
F42.8 Jiné obsedantně-kompul- zivní
poruchy
F43 Reakce na závažný stres a poruchy

přizpůsobení
F43.0
308 Akutní reakce na stres

308.0 S převládajícími poruchami emocí
Akutní reakce na stres Posttraumatická 308.1 S převládajícími poruchami vědomí
308.2 S převládajícími psychomotorickými
poruchami
F43.1 Žádný ekvivalentní kód
porucha
F43.2 Poruchy přizpůsobení 309 Adaptační reakce

.20 Krátkodobá depresivní 309.0 Krátkodobá depresivní reakce
reakce
.21 Prodloužená depresivní 309.1 Prodloužená depresivní reakce
reakce
.22 Smíšená úzkostná a 309.2 S převládajícími poruchami
depresivní reakce .23 S převládající jiných emocí
poruchou
jiných emocí
.24 S převládající poruchou 309.3 S převládajícími poruchami
chování chování
.25 Se smíšenou poruchou 309.4 Se smíšenou poruchou emocí
emocí a chování a chování
.26 S jinými specifikova- 309.8 Jiné adaptační reakce
nými převládajícími příznaky
F43.8 Jiné reakce na závažný stres 308.3 Jiné akutní reakce na stres
309.8 Jiné adaptační reakce
F44.9 Reakce na závažný stres, 308.9 NS

nespecifikovaná 309.9 NS
F44 Disociační (konverzní) poruchy

F44.0 Disociační amnézie
F44.1 Disociační fuga
F44.2 Disociační stupor
F44.3 Trans a stavy posedlosti
F44.4 Disociační poruchy motoriky
F44.5 Disociační křeče
F44.6 Disociační porucha citlivosti a senzorické
poruchy
425
F44.7 Smíšené disociační (konverzní) 300.1 Hysterie

poruchy Jiné disociačnř (konverzní")
F44.8 poruchy .80 Ganserův syndrom .81
Mnohočetná porucha osobnosti
.82 Přechodné disociační (konverzní")
poruchy .88 Jiné specifikované
disociační (konverzní poruchy
Disociační (konverzní") poruchy,
nespecifikované
Somatoformní poruchy
F44.9
F45

F45.1 Nediferencovaná somatizační porucha 300.8 Jiné neurotické poruchy
F45.2 Hypochondrická porucha 300.7 Hypochondrie
F45.3 Somatoformní autonomní 306 Somatické funkční poruchy

dysfunkce vyvolané duševními faktory
.30 Srdce a kardiovas- 306.2 Kardiovaskulární
kulární systém
.31 Horní gastrointes- 306.4 Gastrointestinální
tinální trakt
,32 Dolní gastrointes- 306.4 Gastrointestinální
tinální trakt
.33 Respirační systém 306.1 Dýchací
.34 Urogenitáiní 306.5 Urogenitální
systém
.38 Jiný orgán nebo 306.8 Jiné
systém
F45.4 Přetrvávající somatoformní 307.8 Psychalgie

bolestivá porucha
F45.8 Jiné somatoformní poruchy 306 Somatické funkční poruchy
vyvolané duševními faktory
306.0 Svalové a kosterní
306.6 Endokrinní
306.7 Smyslových orgánů
306.8 Jiné
Psychogenní
. dysmenorrhoea 306.5 Urogenitáiní
. dysfagie 306.4 Gastrointestinální
426
. pruritus 306.3 Kožní

F45.9 Somatoformnf poruchy, 306.9 NS
nespecifikované
F48 Jiné neurotické poruchy
F48.0 Neurastenie 300.5 Neurastenie
F48.1 Depersonalizační a derealizační 300.6 Depersonalizační syndrom
syndrom
F48.8 Jiné specifikované neurotické poruchy 300.8 Jiné neurotické poruchy
F48.9 Neurotické poruchy nespecifikované 300.9 NS
F50. Poruchy přijmu jídla

F50.2 Mentální bulimie
F50.4 Přejídání spojené s jinými 307.1 Mentální anorexie
psychickými poruchami 307.5 Jiné a nespecifikované poruchy
F50.5 Zvracení spojené s jinými psychickými přijmu jídla
poruchami
F50.8 Jiné poruchy přijmu jídla
F50.9 Porucha přijmu jídla nespecifikovaná
F51 Neorganické poruchy spánku
F51.0 Neorganická insomnie

F51.1 Neorganická hypersomnie
F51.2 Neorganická porucha
schématu spánek-bdění 307.4 Specifické poruchy spánku
F51.3 Somnambulismus
F51.4 Noční děs
F51.5 Noční můra (úzkostný sen)
F51.8 Jiné
F51.9 Nespecifikované
F52 Sexuální dysfunkce nevyvolaná
organickou poruchou nebo nemocí
F52.0
Nedostatek nebo ztráta sexuální touhy
427
F52.1 Odpor k sexu a nedostatečné prožívání 302.7 Frigidita nebo impotence

sexuální slasti Selhání genitální
F52.2 odpovědi Dysfunkce orgasmu Předčasná
F52.3 ejakulace Neorganický vaginismus
F52.4 Neorganická dyspareunie
F52.5
F52.6
F52.7 Hypersexualita 302.8 Jiné sexuální deviace a poruchy
F52.8 Jiné sexuální dysfunkce 302.8 Jiné
nevyvolané organickými faktory
F53 Duševní a behaviorální poruchy Použijte kódu 648.4 (duševní poruchy u matek
spojené s šestinedělím, neklasifikované komplikující puerperium) + jeden z následujících
jinde kódů:
F53 Mírné 311 Depresivní porucha neklasifi- kovaná jinde

Poporodní deprese NS
F53.1 Závažné
Puerperátnípsychóza NS
293.9 Přechodný organický psychotický stav,
nespecifikovaný
F53.8 Jiné Žádný ekvivalentní kód
F54
Psychické a behaviorální faktory

316 Psychické faktory sdružené s nemocemi
spojené s poruchami nebo chorobami
zařazenými jinde
klasifikovanými jinde
+ přídatný kód k určení přidružené

poruchy + přídatný kód k určení přidružené poruchy
F55 Abúzus látek
nevyvolávajících
závislost
F55.0 Antidepresiva 305.8 Zneužívání antidepresiv bez závislosti
F55.1 Laxativa
F55.2 Analgetika
F55.3 Antacida
F55.4 Vitaminy 305.9 Zneužívání jiných, smíšených
F55.5 Steroidnf hormony nebo nespecifikovaných návy-
F55.6 Zvláštní bylinná nebo lidová léčiva Jiné kových látek bez závislosti
Nespecifikované
F55.8
F55.9
F60 Specifické poruchy osobnosti 301 Poruchy osobnosti
F60.0 Paranoidní porucha osobnosti 301.0 Paranoidní osobnost
F60.1 Schizoidní porucha osobnosti 301.2 Schizoidní osobnost
F60.2 Disociální porucha osobnosti 301.7 Osobnost s projevy převážně

sociopatickými nebo asociálními
F60.3 Emočně labilní porucha osobnosti .30

Impulzivní typ 301.3 Explozivní osobnost
.31 Hraniční (borderline) typ 301.8 Jiné poruchy osobnosti

F60.4 Hystrlónská porucha osobnosti 301.5 Hysterická osobnost
F60.5 Anankastická (obsedantně-kompulzivni) 301.4 Anankastická osobnost
porucha osobnosti
F60.6 Úzkostná (vyhýbavá) porucha osobnosti 301.8 Jiné poruchy osobnosti
F60.7 Závislá porucha osobnosti 301.6 Astenická osobnost
F60.8 Jiné 301.8 Jiné poruchy osobnosti

F61 Smíšené a jiné poruchy osobnosti
Přetrvávající změny osobnosti, které
F62 nelze přisoudit hrubému poškození nebo
hrubému onemocněním mozku
301.8 Jiné poruchy osobnosti ekvivalentní
Přetrvávající změna osobnosti po
katastrofickém zážitku Přetrvávající
změna osobnosti po psychiatrickém
F62.0 onemocnění Jiné
Nespecifikované Poruchy návyků a
F62.1 impulzů Žádný kód
F62.8
F62.9
FG3
429
Duševní a behaviorálnl poruchy
F63.0 Patologické hráčství Patologické

zakládání požárů (pyrománie)
F63.1
Patologické kradení (kleptománie)
Trichotilománie Jiné 312.2 Nutkavá porucha chování
F63.2
Nespecifikované
F63.3 Žádný ekvivalentní kód
F63.8
F63.9 312.2 Nutkavá porucha chování
F64 Poruchy pohlavní identity
F64.0 Transsexualismus 302.5 Transsexualismus
F64.1 Transvestitismus dvojí 302.3 Transvestitismus

role 302.6 Poruchy psychosexuální identity
F64.2 Porucha pohlavní 302.6 Poruchy psychosexuální

identity v dětství identity
F64.8 Jiné
F65 Poruchy sexuální preference
F65.0 Fetišismus 302.8 Jiné sexuální deviace a poruchy

F65.1 Fetišistický 302.3 Transvestitismus
transvestitismus
F65.2 Exhibicionismus 302.4 Exhibicionismus
F65.3 Voajérismus 302.8 Jiné sexuální deviace a poruchy
F65.4 Pedofilie 302.2 Pedofilie
F65.5 Sadomasochismus
F65.6 Mnohočetné poruchy 302.9 Nespecifikované sexuální devi-
sexuální preference ace a poruchy
F65.8 Jiné 302.1 Bestiofilie (Sodomie)
F66 Psychické a behaviorální poruchy
spojené se sexuálním vývojem a
sexuální orientací
F66.0 Poruchy sexuálního vyzrávání 302.6 Poruchy psychosexuální identity
F66.1
Ego-dystonní sexuální orientace
F66.2 Porucha sexuálních vztahů Žádný ekvivalentní kód
F66.8 Jiné
430
Klasifikační převodníky MKN-10/MKN-9/MKN-I0
F68 Jiné poruchy osobnosti a chování v
dospělosti
F68.0 Zpracování tělesných příznaků z Žádný ekvivalentní kód
psychických příčin
F68.1 Záměrné vyvolávání nebo předstírání Žádný ekvivalentní kód
somatických nebo psychických
symptomů nebo tělesné či psychické
neschopnosti (faktitivní porucha)
F68.8 Jinak specifikované V40.2 Jiné problémy s duševním stavem

V40.3 Jiné problémy s chováním
Porucha vztahu V61.1 Manželské problémy

F69 V40.9a Nespecifikované problémy s duševním stavem nebo s
Nespecifikovaná poruchy osobnosti
chování u dospělých chováním
F70 Lehká mentální retardace 317 Lehká mentální retardace

F71 Středně těžká mentální retardace 318.0 Středně těžká mentální retardace
F72 Těžká mentální retardace 318.1 Těžká mentální retardace

F73 Hluboká mentální retardace 318.2 Hluboká mentální retardace
F78 Jiné mentální retardace Žádný ekvivalentní kód
F79 Nespecifikovaná mentální retardace 319 Mentální retardace NS
Je-li zapotřebí, použijte přídatný kód ke

specifikaci problémů s chováním nebo poruch
chování
4. kódovací číslo určuje rozsah přidruženého

postižení chování:
F7x.O Žádné nebo minimální postižení chování

F7x.l Výrazné postižení chování vyžadující
pozornost nebo léčbu
F7x.8 Jiná postižení chování F7x.9 Bez zmínky o
postižení chování
431
F80 Specifické vývojové poruchy řeči a jazyka

F80.0 Specifická porucha artikulace řeči F80.1
Expresivní porucha řeči F80.2 Receptivní porucha
řeči
Získaná afázie s epilepsií 315.3 Vývojová porucha řeči nebo jazyka

F80.3 (Landaův-Kleffnerův syndrom) Jiné
vývojové poruchy řeči a jazyka
F80.8 Vývojová porucha řeči a jazyka,
nespecifikovaná
F80.9 Specifické vývojové poruchy školních
dovedností
F81
F81.0 Specifická porucha čtení 315.0 Specifické opožďování ve čtení

F81.1 Specifická porucha hláskování 315.0 Specifické opožďování ve čtení
Specifická potil s hláskováním
F81.2 Specifická porucha počítání 315.1 Specifické opožďování v počítání
F81.3 Smíšená porucha školních dovedností 315.5 Smíšená vývojová porucha
F81.8 Jiné vývojové poruchy školních 315.2 Jiné specifické potíže v učení
dovedností
F81.9 Vývojová porucha školních dovedností, 315.9 Specifické opožďování vývoje,
nespecifikovaná nespecifikované
F82 Specifická vývojová porucha motorické 315.4 Specifické pohybové opoždo- vání
funkce
F83 Smíšené specifické vývojové poruchy 315.5 Smíšená vývojová porucha
F84 Pervazivní vývojové poruchy
F84.0 Dětský autismus Atypický autismus

F84.1 Rettúv syndrom 299.0 Infantilní autismus
F84.2
F84.3 Jiná dezintegrační porucha v dětství 299.1 Dezintegrační psychóza
F84.4
Hyperaktivní porucha spojená s
mentální retardací a stereotypními 299.8 Jiné psychózy vznikající specificky v
pohyby dětství
432
F84.5 Aspergerův syndrom Jiné pervazivní

F84.8 vývojové poruchy
F84.9 Pervazivní vývojová porucha, 299.9 Nespecifikovaná psychóza

vznikající specificky v dětství
nespecifikovaná
F88 Jiné poruchy psychického vývoje 315.8 Jiná specifická opožďování ve vývoji
F89 Nespecifikované poruchy 315.9 Nespecifikovaná specifická opožďování

psychického vývoje ve vývoji
F90 Hyperkinetické poruchy

F90.0 Porucha aktivity a pozornosti 314.0 Prostá porucha aktivity a pozornosti
314.1 Hyperkineza se zpožděním vývoje
F90.1 Hyperkinetické porucha chování 314.2 Hyperkinetické porucha chování
F90.8 Jiné hyperkinetické poruchy 314.8 Jiné hyperkinetické syndromy v dětství
F90.9 Hyperkinetické porucha, 314.9 Hyperkinetické porucha NS

nespecifikovaná
F91 Poruchy chování

F91.0 Porucha chování ve vztahu k rodině 312.8 Jiné poruchy chování
F91.1 Nesocializovaná porucha chování 312.0 Nesocializovaná poruchy chování
F91.2 Socializovaná porucha chování 312.1 Socializovaná poruchy chování
F91.3 Porucha s opozičním vzdorem 312.8 Jiné poruchy chování

F91.8 Jiné poruchy chování Porucha chování,
312.8 Jiné poruchy chování
312.9 Nespecifikované poruchy chování
F92
Smíšené poruchy chování a emocí
F92.0 Depresivní porucha chování
433
F92.8 Jiné smíšené poruchy chování a emocí 312.3 Smíšené poruchy chování a emocí
Smíšená porucha chování a emocí,
F93
Emoční poruchy se začátkem
specifickým pro dětství
F93.0 Separační úzkostná porucha v dětství 309.2 Adaptační reakce s převládajícími
poruchami jiných emocí Abnormní
separační úzkost
F93.1 Fobická úzkostná porucha v dětství
313.0 Poruchy emocí specifické pro dětství a dospívání, s
úzkostí a bázlivostí
F93.2 Sociální úzkostná porucha v dětství 313.2 Poruchy emocí specifické pro dětství a
dospívání, s citlivostí, plachostí a
vyhýbání se společnosti
F93.3 Porucha sourozenecké rivality 313.3 Poruchy emocí specifické pro dětství a dospívání, s
problémy v rodině
F93.8 Jiné emoční poruchy v dětství 313.8 Jiné nebo smíšené
F93.9 Emoční porucha v dětství, 313.9 Nespecifikované poruchy emocí

nespecifikovaná specifické pro dětství a dospívání
F94 Poruchy sociálních vztahů se vznikem

specifickým pro dětství a adolescenci
F94 Elektivní mutismus 309.8 Jiné adaptační reakce s elek- tivním

mutismem
Reaktivní porucha příchylnosti v dětství
F94.1 Dezinhibovaná příchylnost v dětství
Jiné poruchy sociálních vztahů v dětství
F94.2 Porucha sociálních vztahů v dětství,
nespecifikovaná 313.3 Poruchy emocí specifické pro dětství a dospívání, s
F94.8 problémy v rodině
F94.9
F95 Tikové poruchy

F95.0 Přechodná tiková porucha
434
F95.1 Chronická motorická nebo vokální

tiková porucha
F95.2 307.2 Tiky
Kombinovaná vokální a mnohočetná
motorická tiková porucha (Tourettův
syndrom)
F95.8 Jiné tikové poruchy
F95.9 Tiková porucha, nespecifikovaná
F98 Jiné poruchy chování a emocí

začínající obvykle v dětství a v
adolescenci
F98.0 Neorganická enuréza 307.6 Enuréza

F98.1 Neorganická enkopréza 307.7 Enkopréza
F98.2 Porucha přijmu jídla v raném a dětském
věku 307.5 Jiné a blíže neurčené poruchy
a dětství jídla
F98.3 Pika infantilní a v dětství
F98.4 Poruchy se stereotypními pohyby 307.3 Stereotypní opakované pohyby
F98.5 Koktavost 307.0 Koktání a zajíkání

F98.6 Breptavost
F98.8
Jiné specifikované poruchy chování a
emocí začínající obvykle v dětství a v
adolescenci 307.9 Jiné specifikované a
F98.9 Nespecifikované poruchy nespecifikované příznaky
chování a emocí začínající obvykle v a syndromy, nezařazené jinde
dětství a v adolescenci
F99 Žádný ekvivalentní kód
Nespecifikovaná duševní porucha
435
KLASIFIKAČNÍ PŘEVODNÍKY MKN-9/MKN-10

MKN-9 MKN-10
290 Senilní a presenilní organické
psychózy
290.0 Senilní demence, prostá F00.1" Demence u Alzheimerovy
choroby s pozdním začátkem (G30.1+)
290.1 F00.0" Demence u Alzheimerovy

choroby s časným začátkem (G30.0.1)
Presenilní demence Demence při:
Jakobově-Creutzfeldtově F02.1" Demence u Creutzfeldtovy-

chorobě -Jakobovy choroby (A81.0+)
Pickově chorobě
F02.0" Demence u Pickovy choroby (G31.0+)
290.2 Senilní demence, F00.1" Demence u Alzheimerovy
depresivní nebo choroby s pozdním začátkem
paranoidní typ (G30.1+)
.13 Přidružené příznaky, zvláště
deprese .11 Přidružené příznaky,
zvláště bludy
F00.2" Demence u Alzheimerovy
choroby, atypický nebo smíšený typ (G30.8+)
.23 Přidružené příznaky, zvláště
deprese .21 Přidružené příznaky,
zvláště bludy
290.3 Senilní demence Použijte dvou kódů:

s akutním stavem F05.1 Delirium nasedající
zmatenosti na demenci
plus:
F00.1" Demence u Alzheimerovy choroby
s pozdním začátkem (G30.1+) nebo
F00.2" Demence u Alzheimerovy choroby,
atypický nebo smíšený typ (G30.8+)
436
290.4 Arteriosklerotická demence F01.1 Multiinfarktová demence Vaskulárnf

demence s akutním začátkem
F01.0
Subkortikální vaskulární demence
Smíšená kortikální a subkortikální
F01.2 vaskulární demence Jiná vaskulární
demence
F01.3
F01.8
290.8 Jiné F00.24 Demence u Alzheimerovy
choroby, atypický nebo smí-
šený typ, s jinými smíšenými
příznaky
F01.8 Jiná vaskulární demence
F02.8 Demence u ostatních chorob
klasifikovaných jinde
290.9 NS F03 Nespecifikovaná demence
291 Alkoholové psychózy
291.0 Delirium tremens F10.4 Alkoholový odvykací stav

s deliriem
291.1 Korsakovova psychóza F10.6 Amnestický syndrom vyvolaný

alkoholová alkoholem
291.2 Jiná alkoholová demence F10.73 Demence vyvolaná alkoholem
291.3 Jiná alkoholová halucinóza F10.52 Psychotická porucha vyvolaná

alkoholem, převážně s halu-
cinacemi
291.4 Patologická opilost F10.07 Patologická intoxikace vyvolá-

ná alkoholem
291.5 Alkoholová žárlivost F10.51 Psychotická porucha vyvolaná

alkoholem, převážně s bludy
291.8 Jiné alkoholové psychózy F10.8 Jiná duševní a behaviorální

porucha vyvolaná alkoholem
F10.56 Psychotická porucha vyvolaná
alkoholem, smíšená
F10.75 Reziduální psychotická póru-
cha vyvolaná alkoholem
Alkoholový odvykací F10.3 Odvykací stav po požívání
syndrom alkoholu
291.9 Nespecifikovaná F10.9 Nespecifikovaná duševní a

behaviorálnf porucha vyvolaná
alkoholem
437
Alkoholická .mánie NS F10.55 Psychopatická porucha vyvolaná

alkoholem, převážně manická
.psychóza NS
Psychotická porucha vyvolaná
F10.56 alkoholem, smíšená
292 Toxické psychózy

292.0 Abstinenční syndromy
Odvykací stav po užívání
F1x.3 F1x. 4 psychoaktivní látky Odvykací stav s
deliriem po užívání psychoaktivní
látky
292.1 Paranoidní a halucinatorní stavy F1x.5 Psychotická porucha vyvolaná
vyvolané návykovými látkami účinkem psychoaktivní látky
292.2 F1x.07
Patologická intoxikace návykovou Patologická intoxikace psychoaktivní
látkou látkou
292.8 Jiné F1x.5 Psychotická porucha vyvolaná
účinkem psychoaktivní látky .50
Schizoformní .53 Převážně
polymorfní .54 S převahou
depresivních příznaků
.55 S převahou manických příznaků
.56 Smíšená
292.9 NS F1x.9 Nespecifikovaná duševní a

behaviorální porucha vyvolaná
účinkem psychoaktivní látky
293 Přechodné organické psychotické

stavy
293.0 Akutní stav zmatenosti F05.0 Delirium bez přítomnosti demence
Případně též:
F05.8 Jiné delirium
F05.9 Nespecifikované delirium
Epileptická obnubilace F06.5 Organická disociační porucha

293.1 Subakutní stav zmatenosti F05.8 Jiné delirium
Případně též:
F05.0 Delirium bez přítomnosti de-
mence
F05.9 Delirium nespecifikované
438
293.8 Jiné F06.8
F06.0 Jiné specifikované duševní' poruchy při

F06.1 mozkovém poškození a dysfunkci a při
F06.2 somatickém poškození Organická
F06.3 halucinóza Organická katatonní
F06.9 porucha Organické poruchy s bludy
293.9 Nespecifikované
Organické afektivní poruchy
Nespecifikované duševní poruchy při
mozkovém poškození a dysfunkci a při
somatickém onemocnění
F05.9 Delirium, nespecifikované
F09 Nespecifikované organické nebo
symptomatické duševní poruchy
294 Jiné organické

psychotické stavy (chronické)
204.0 Korsakovova psychóza F04 Organický amnestický syndrom

nebo syndrom (nealkoho- jiný než vyvolaný alkoholem
lický) nebo jinými psychoaktivními látkami
Amnestický syndrom vyvolaný
Fix.6 psychoaktivními látkami jinými než
alkoholem
294.1 Demence při nemocech F02.-* Demence při nemocech

294.8
klasifikovaných jinde Jiné
F06.0
F06.1
klasifikovaných jinde
F06.2
F06.3
F06.8 Organická halucinóza Organická
katatonní porucha Organické poruchy s
294.9 Nespecifikované bludy Organické afektivní poruchy Jiné
specifikované duševní poruchy při
F06.9 mozkovém poškození a dysfunkci a při
somatickém poškození
Nespecifikované duševní poruchy při
mozkovém poškození a dysfunkci a při
F09 somatickém onemocnění
Nespecifikované organické nebo
symptomatické duševní poruchy
439
295 Schizofrenní psychózy

295.0 Simplexní typ F20.6 Simplexní schizofrenie
295.1 Hebefrenní typ F20.1 Hebefrenní schizofrenie
295.2 Katatonní typ F20.2 Katatonní schizofrenie
205.3 Paranoidní typ F20.0 Paranoidní schizofrenie
295.4 Akutní schizofrenní F23.2 Akutní schizomorfní porucha

epizoda F23.1 Akutní polymorfní psychotická
porucha s příznaky schizofrenie
F20.8 Jiná schizofrenie
295.5 Latentní schizofrenie F21 Schizotypní porucha
295.6 Reziduální schizofrenie F20.5 Reziduální schizofrenie
295.7 Schizoafektivní typ F25- Schizoafektivní porucha
295.8 Jiná F20.8 Jiná schizofrenie
295.9 Nespecifikovaná F20.0 Schizofrenie, nespecifikovaná

Schizofrenní reakce F23.2 Akutní schizomorfní porucha
Schizofreniformní F23.2 Akutní schizomorfní porucha
psychóza NS F23.1 Akutní polymorfní psychotická
porucha s příznaky schizofrenie
Zvažte také:
F20.8 Jiná schizofrenie
296 Afektivní psychózy
296.0 Maniodepresivní psychóza, F30.- Manická epizoda

manický typ F31.1 Bipolární afektivní porucha, současná
epizoda manická, bez psychotických
příznaků
F31.2 Bipolární afektivní porucha, současná
epizoda manická s psychotickými
příznaky
F31.8 Jiná bipolární afektivní porucha
296.1 Maniodepresivní psychóza, F32.11Středně těžká depresivní epi-

depresivní typ zoda se somatickými příznaky Těžká
F32.2 depresivní epizoda
F32.3 Všechny typy
F33.11Rekurentní depresivní poru-
cha, současná epizoda střed-
ně těžká, se somatickými
příznaky
F33.2 Rekurentní depresivní porucha,
F33.3 současná epizoda těžká,
všechny typy
440
296.2 Maniodepresivní psychóza, cirkulárnf

typ, ale v současné době manická
F31.0 Bipolární afektivní porucha,
současná epizoda hypomanická F31.1
Bipolární afektivní porucha, současná epizoda
manická, bez psychotických příznaků F31.2
manická, s psychotickými příznaky
296.3 Maniodepresivní psychóza, cirkulárnf F31.3 Bipolární afektivní porucha, současná
typ, ale v současné době depresivní epizoda středně těžké nebo mírné deprese F31.4
těžké deprese bez psychotických příznaků
deprese s psychotickými příznaky
296.4 Maniodepresivní psychóza, cirkulárnf F31.6 Bipolární afektivní porucha, současná

typ, smíšená epizoda smíšená
296.5 Maniodepresivní psychóza, cirkulární F31.9 Bipolární afektivní porucha,
typ, bez bližšího určení současného nespecifikovaná
stavu
296.6 Maniodepresivní psychóza, jiná nebo F31.8 Jiná bipolární afektivní porucha F31.9
NS Bipolární afektivní porucha, nespecifikovaná
Zvažte také:
F25.- Schizoafektivní poruchy
296.8 Jiné F30.8 Jiné manické epizody F31.8 Jiné

bipolární afektivní poruchy F32.8 Jiné
depresivní epizody F33.8 Jiné depresivní
poruchy F38.8 Jiné poruchy nálady (afektivní
poruchy)
Zvažte také:
F25.- Schizoafektivní poruchy
296.9 Nespecifikované F39 Nespecifikované poruchy nálady (afektivní

poruchy)
297 Paranoidní stavy
297.0 Paranoidní stav, jednoduchý F22.0 Porucha s bludy
441
297.1 Paranoia F22.0 Porucha s bludy
297.2 Parafrenie F22.0 Porucha s bludy

Involuční paranoidní stav F22.8 Jiné trvalé poruchy s bludy
297.3 Indukovaná psychóza F24 Indukovaná porucha s bludy
297. 8 Jiné F22.8 Jiné trvalé poruchy s bludy

Senzitivní vztahovačnost F22.0 Porucha s bludy
297.0 Nespecifikované F22.0 Trvalé poruchy s bludy,
nespecifikované
298 Jiné neorganické psychózy
298.0 Depresivní typ F32.ll
Středně těžká depresivní epizoda se
somatickými příznaky
F32.2 Těžká depresivní epizoda,
F32.3 všechny typy
F33.11
Rekurentní depresivní porucha,

současná epizoda středně těžká, se
somatickými příznaky
F33.3 současná epizoda těžká, všechny typy
298.1 Excitovaný typ F23.81

Jiné akutní a přechodné psychotické
poruchy spojené s akutním stresem
298.2 F30.- Manická epizoda
F23.01 Akutní polymorfní psychotická
porucha bez příznaků schizofrenie
spojená s akutním stresem
Jiná akutní a přechodná psychotická
F23.81 porucha spojená s akutním stresem
aké:
Disociační fuga Disociační stupor
Zvažte t Akutní reakce na stres
F44.1
Ganserův syndrom
Reaktivní zmatenost Ganser F44.2
F43.0
F44.80
442
Klasifikační převodníky MKN-W/MKN-9/MKN-10
298.3 Akutní paranoidní reakce F23.31 Jiná akutní psychotická porucha

převážně s bludy, spojená s akutním
stresem
298.4 Psychogenní paranoidní F23.31 Jiná akutní psychotická póru-

psychóza cha převážně s bludy, spojená s
akutním stresem Porucha s bludy
F22.0
F22.8 Jiné trvalé poruchy s bludy
F24 Indukovaná porucha s bludy
298.8 Jiné a NS reaktivní F23.81 Jiná akutní a přechodná psy-

psychózy chotická porucha, spojená s akutním
stresem Akutní a přechodná psycho-
tická porucha spojená s akutním
F23.91
stresem, nespecifikovaná
298.9 Psychóza NS F29

Nespecifikovaná neorganická
psychóza
F99 Nespecifikovaná duševní porucha
299 Psychózy vznikající specificky v

dětství
299.0 Infantilní autismus F84.0 Dětský autismus

F84.1 Atypický autismus
F84.2 Rettův syndrom
299.1 Dezintegrační psychóza F84.3 Jiná dezintegrační porucha v dětství
299.8 Jiné F84.5 Aspergerův syndrom

F84.8 Jiná pervazivnívývojová porucha
299.9 NS F84.9 Pervazivní vývojová porucha,
nespecifikovaná
Schizofrenie, dětský typ F20.8 Jiná schizofrenie
300 Neurotické poruchy
300.0 Úzkostné stavy F41.- Jiné úzkostné poruchy

Zvažte také:
F40.0 Agorafobie
.00 Bez panické poruchy
.01 S panickou poruchou
F43.22 Smíšená úzkostná a depre-
sivní reakce
443
Panická ataka nebo porucha F41.0 Panická porucha
300.1 Hysterie F44- Disociačnf poruchy

Zvažte také:
F43.23 Porucha pňzpúsobení s převládající'
poruchou jiných emocí
Kompenzační neuróza F68.0 Zpracování tělesných příznaků z

psychických důvodů
300.2 Fobický stav F40.- Fobické úzkostné poruchy
Agorafobie F40.2 Specifická (izolovaná) fóbie
Úzkostná hysterie F41.8

Jiné specifikované úzkostné poruchy
300.3 Obsedantně-kompulzivní F42.- Obsedantně kompulzivní
poruchy porucha
300.4 Neurotická deprese F34.1 Dystymie

F32.0 Mírná depresivní epizoda
současná epizoda mírná
F43.21 Protrahovaná depresivní reakce
Úzkostná deprese F41.2 Smíšená úzkostně depresivní porucha
Depresivní reakce F32.0 Mírná depresivní epizoda

Reaktivní deprese F32.8 Jiné depresivní epizody
současná epizoda mírná
F43.21 Protrahovaná depresivní reakce
300.5 Neurastenie F48.0 Neurastenie

300.6 Depersonalizačni" syndrom F48.1 Depersonalizačni a dereali- zační
syndrom
300.7 Hypochondriáza F45.2 Hypochondrická porucha
300.8 Jiná neurotická porucha F48.8 Jiné specifikované neurotické poruchy
300.9 NS F48.9 Neurotická porucha, nespecifikovaná
444
301 Poruchy osobnosti

301.0 Paranoidní osobnost F60.0 Paranoidní porucha osobnosti
Paranoidní rysy Z73.1 Akcentované osobnostní rysy

301.1 Afektivní porucha F34.0 Cyklotymie
osobnosti F34.1 Dystymie
F60.6
Jiné specifické poruchy osobnosti
301.2 Schizoidní osobnost F60.1 Schizoidnf porucha osobnosti

301.3 Explozivní osobnost F60.3 Emočně nestabilní poruchy osobnosti
301.4 Anankastická osobnost F60.5 Anankastická porucha osobnosti
301.5 Hysterická osobnost F60.4 Histriónská porucha osobnosti

301.6 Astenická osobnost F60.7 Závislá porucha osobnosti
301.7 Osobnost s projevy převážně F60.2 Disociační porucha osobnosti
sociopatickými nebo asociálními
301.8 F60.2 Úzkostná (vyhýbavá) porucha

osobnosti
F60.8 Jiné specifické poruchy osobnosti a
Jiné poruchy osobnosti NS chování v dospělosti
Porucha osobnosti, nespecifikovaná
301.9 Sexuální úchylky a poruchy F60.9
Homosexualita Bestiofiiie
ekvivalentní kód
302 (Sodomie) Pedofilie
Jiné poruchy sexuální preference
302.0 Transvestitismus Nemá Pedofilie
302.1 Exhibicionismus F65.8 Fetišistický transvestitismus
Transsexualismus Transvestitismus dvojí role
302.2 F65.4 Exhibicionismus
Poruchy psychosexuální identity F65.1 Transsexualismus
302.3
F64.1
Porucha pohlavní identity v dětství
302.4
F65.2 i .9 Poruchy pohlavní identity jiné a
302.5
F64.0 nespecifikované
302.6
F64.2
F64.8 £
445
302.7 Frigidita a impotence F52.0

Nedostatek nebo ztráta sexuální touhy
F52.2 Selhání genitální odpovědi
Psychogenní dyspareunie F52.6 Neorganická dyspareunie

F52.5 Neorganický vaginismus
302.8 Jiné F64.8 Jiné poruchy pohlavní identity

F65.8 Jiné poruchy sexuální prefe-
rence
F52.8 Jiná sexuální dysfunkce nevyvolaná
organickou poruchou nebo nemocí
Fetišismus F65.0 Fetišismus

Sadomasochismus F65.5 Sadomasochismus
302.9 NS F64.9 Porucha pohlavní identity,
nespecifikovaná
F65.9 Porucha sexuální preference,
nespecifikovaná
F52.9 Nespecifikovaná sexuální dysfunkce
nevyvolaná organickou poruchou nebo
nemocí
303 Závislost na alkoholu F10.2 Syndrom závislosti vyvolaný
alkoholem
304 Závislost na návykových látkách
304.0 Látky typu morfinu F11.2 Syndrom závislosti na opioidech
304.1 Látky typu barbiturátů F11.2 Syndrom závislosti na sedativech nebo

hypnotikách
304.2 Kokain F14.2 Syndrom závislosti na kokainu
304.3 Cannabis F12.2 Syndrom závislosti na kanabinoidech
304.4 Psychostimulancia typu F15.2 Syndrom závislosti na jiných

amfetaminu i jiná stimulanciích (včetně kofeinu)
304.5 Halucinogeny F16.2 Syndrom závislosti na haluci- nogenech
304.6 Jiné F19.2 Syndrom závislosti na několika látkách

a na jiných psychoak- tivních látkách
304.7 Kombinace látky typu morfinu s

jakoukoli jinou F19.2 Syndrom závislosti na několika
446
Klasifikační převodníky MKN-W/MKN-9/MKN-10
Kombinace látky typu morfinu s

304.7 jakoukoli jinou Kombinace látek kromě
látky typu morfinu NS F19.2 Syndrom závislosti na několika látkách a na jiných
304.8 psychoak- tivních látkách
304.9
305 Zneužívání návykových látek bez
závislosti
305.0 Alkohol F10.1 Škodlivé užívání alkoholu F10.0 Akutní
intoxikace alkoholem
305.1 Tabák F17.1 Škodlivé užívání tabáku
Závislost na tabáku F17.2 Syndrom závislosti na tabáku
Poznámka: v rozporu se záhlavím 305

sem zařazuje MKN-9 závislost na
tabáku
305.2 Cannabis F12.1 Škodlivé užívání kanabinoidů F12.0
Akutní intoxikace kanabinoidy
305.3 Halucinogeny F16.1 Škodlivé užívání halucinogenů F16.0
Akutní intoxikace halucinogeny
305.4 Barbituráty a F13.1 Škodlivé užívání sedativ nebo

trankvilizéry hypnotik
305.5 Látky typu morfinu Fll.l Škodlivé užívání opioidů F11.0 Akutní
intoxikace opioidy
305.6 Látky typu kokainu F14.1 Škodlivé užívání kokainu F14.0 Akutní
intoxikace kokainem
305.7 Látky typu amfetaminu
F15.1 Škodlivé užívání jiných stimu- lancií
F15.0 Akutní intoxikace jinými sti-
mulancii
305.8 Antidepresiva F55 Abúzus látek nevyvolávajících závislost
305.9 Jiné, smíšené a NS F19.1 Abúzus několika látek nebo jiných

psychoaktivních látek F55 Abúzus látek
nevyvolávajících závislost
306 Somatické funkční poruchy řeba, užijte přídatného kódu

vyvolané duševními faktory čení připojené somatické poruchy
306.0 Svalové a kosterní F45.8 Jiné somatoformní poruchy
306.1 Dýchací F45.33 Somatoformní
447
306.2 Kardiovaskulární F45.30
Somatoformní autonomní dysfunkce

srdce a kardiovaskulárního systému
306.3 Kožní F45.8 Jiné somatoformní poruchy
306.4 Žaludeční a střevní F45.31 Somatoformní autonomní dysfunkce
horního gastroin- testinálního traktu
Psyehogenní cyklické F50.5 Zvracení spojené s jinými

zvracení psychickými poruchami
306.5 Močové a genitální F45.3
Somatoformní autonomní dysfunkce
urogenitálního systému
Psyehogenní dysmenorea F45.8 Jiné somatoformní poruchy
306.6 Endokrinní F54 Psychické a behaviorální faktory
spojené s poruchami nebo nemocemi
306.7 Smyslových orgánů F45.8 Jiné somatoformní poruchy

306.8 Jiné F45.8 Jiné somatoformní poruchy
306.9 NS F45.9 Somatoformní poruchy, ne-
specifikované
307 Zvláštní příznaky a syndromy
nezařazené jinde
307.0 Koktání a zajíkání F98.5 Koktání

Breptavost F98.6 Breptavost
307.1 Mentální anorexie F50.0 Mentální anorexie

307.2 Tiky F95.- Tiková porucha
307.3 Stereotypní opakované pohyby F98.4
Poruchy se stereotypními pohyby

307.4 Specifické poruchy spánku F51.- Neorganické poruchy spánku
307.5 Jiné a nespecifikované F50.1 Atypická mentální anorexie

poruchy přijmu jídla F50.2 Mentální bulimie
F50.4 Přejídání spojené s jinými
psychickými poruchami
F50.5 Zvracení spojené s jinými
psychickými poruchami
448
F50.8 Jiné poruchy přijmu jídla F50.9 Porucha

přijmu jídla, nespecifikovaná
F98.2 Porucha přijmu jídla v útlém a dětském
věku
Poruchy přijmu jídla v útlém a F98.3 Pika v útlém a dětském věku
dětském věku Pika (u dětij
307.6 Enuréza F98.0 Neorganická enuréza
307.7 Enkopréza F98.1 Neorganická enkopréza
307.8 Psychalgie F45.4 Přetrvávající somatoformní bolestivá
porucha
Tenzníbolesti hlavy G44.2 Tenzní bolest hlavy
307.9 Jiné a NS F98.8 Jiné specifikované behaviorální a emoční
poruchy začínající obvykle v dětství a
adolescenci F98.9 Nespecifikované
behaviorální
a emoční poruchy začínající obvykle v
dětství a adolescenci F80.0 Specifická porucha
Žvatlání artikulace řeči
308 Akutní reakce na stres

(přechodné situační poruchy)
308.0 S převládajícími poruchami emocí F43.0 Akutní reakce na stres
308.1 S převládajícími poruchami vědomí F43.0 Akutní reakce na stres
F43.0 Akutní reakce na stres

308.1 S převládajícími
psychomotorickými poruchami
308.3 Jiné F43.8 Jiné reakce na závažný stres
308.4 Smíšené F43.0 Akutní reakce na stres
308.9 NS F43.9 Reakce na závažný stres nespecifikovaná
309 Adaptační reakce F43.2 Poruchy přizpůsobení

309.0 Krátkodobá depresivní reakce .20 Krátkodobá depresivní reakce
309.1 Prodloužená depresivní reakce .21 Prodloužená depresivní reakce
.23 S převládající poruchou jiných

309.2 S převládajícími poruchami jiných emocí emocí
449
Abnormní separační úzkost F93.0 Separační úzkostná porucha v dětství
309.3 S převládajícími poruchami F43.2 Poruchy přizpůsobení

chování .24 S převládající poruchou
chování
309.4 Se smíšenými poruchami emocí .25 Se smíšenou poruchou

a chování emocí a chování
309.8 Jiné .28 Jiné specifikované póru-

chy přizpůsobení
309.9 NS F43.2 Poruchy přizpůsobení
310
Specifické nepsychotické duševní
poruchy po organickém poškození
mozku
310.0 Syndrom čelního laloku F07.0 Organická porucha osobnosti
310.1 Jiné typy změn poznávacích F06.7 Mírná kognitivní porucha

schopností a změna osobnosti F07.8 Jiné organicky podmíněné poruchy
osobnosti a chování
F06.6 Organická emoční labilita nebo
astenická porucha
310.2 Syndrom po otřesu mozku F07.2 Postkomoční syndrom
310.8 Jiné F07.1 Postencefalitický syndrom

F07.8 Jiné organicky podmíněné poruchy
osobnosti a chování
F06.4 Organická úzkostná porucha
F06.5 Organická disociační porucha
310.9 NS F07.9 Nespecifikované organicky podmíněné
poruchy osobnosti a chování
311 Depresivní poruchy F32.9 Depresivní epizoda,

nezařazené jinde
F33.9 nespecifikovaná Rekurentní depresivní
porucha, nespecifikovaná
F38.1 Rekurentní krátká depresivní porucha
312 Poruchy chování nezařazené jinde
312.0 Nesocializované poruchy F91.1 Nesocializovaná porucha

chování chování
312.1 Socializovaná porucha chování F91.2 Socializovaná porucha

chováni'
450
312.2 Nutkavá porucha chováni' F63- Návykové a impulzivní poruchy
312.3 Smfšené poruchy chování F92.- Smíšené poruchy chování

a emocí a emocí
312.8 Jiné F91.0
Porucha chování ve vztahu k rodině
F91.3 Porucha s opozičním vzdorem
F91.8 Jiné poruchy chování
312.9 NS F91.9 Porucha chování, nespecifikovaná
313 Poruchy emocí specifické pro dětství a

dospívání
313.0 S úzkostí a bázlivostí F93.1
Fobická úzkostná porucha v dětství
F93.2 Sociální úzkostná porucha v dětství
F93.0
Separační úzkostná porucha v dětství
Zvažte také:
F94.0 Elektivní mutismus
Nadměrná úzkostná F93.8 Jiné emoční poruchy

reakce v dětství v dětství
313.1 S pocity méněcennosti F32.0 Mírná depresivní epizoda

a neštěstí F32.8 Jiné depresivní epizody
F43.21 Prodloužená depresivní reakce
F92.0 Depresivní porucha chování
313.2 S citlivostí, plachostí a F93.2 Sociální úzkostná porucha

vyhýbáním se společnosti v dětství
Zvažte také:
F94.0 Elektivní mutismus
313.3 Problémy v rodině F93.3 Porucha sourozenecké rivality

F94.1 Reaktivní porucha příchylnosti v
dětství
F94.2 Dezinhibovaná příchylnost v dětství
313.8 Jiné nebo smíšené F93.8 Jiné emoční poruchy v dětství
313.9 NS F93.9 Emoční porucha v dětství,

nespecifikovaná
451
:
314 Hyperkinetický syndrom v détstvf
314.0 Prostá porucha aktivity a pozornosti F90.0 Porucha aktivity a pozornosti
314.1 Hyperkineze se zpožděním F90.0
Porucha aktivity a pozornosti vývoje

plus přídatný kód z F80-F83 pro
specifické vývojové poruchy
314.2 Hyperkinetická porucha chování F90.1 Hyperkinetická porucha chování
314.8 Jiné F90.8 Jiné hyperkinetická poruchy

314.0 NS F90.0
Hyperkinetická porucha,
nespecifikovaná
315 Specifické opožďování ve vývoji
315.0 Specifické opožďování ve čtení F81.0 Specifická porucha čtení
315.1 Specifické opožďování v počítání F81.2 Specifická porucha počítání
315.2 Jiné specifické potíže v učení školních F81.8 Jiné vývojové poruchy
dovedností
315.3 Vývojová porucha řeči nebo jazyka F80.- Specifické vývojové poruchy řeči a
jazyka
315.4 Specifické pohybové opožďování F82 Specifická vývojová porucha motorické
funkce
315.5 Smíšená vývojová porucha F83 Smíšené specifické vývojové poruchy
315.8 Jiné F88 Jiné poruchy psychického vývoje
315.9 NS F89 Nespecifikovaná porucha psychického

vývoje
316 Psychické faktory sdružené s nemocemi F54 Psychické a behaviorální faktory
zařazenými jinde spojené s poruchami nebo chorobami
317 Lehká duševní zaostalost F70 Lehká mentální retardace

318 Jiná specifikovaná mentální retardace
318.0 F71
Středně těžká mentální retardace Středně těžká mentální retardace
452
318.1 Těžká mentální retardace F72 Těžká mentální retardace

318.2 Hluboká mentální retardace F73 Hluboká mentální retardace
319 F79
Nespecifikovaná mentální retardace Nespecifikovaná mentální retardace
453
KLASIFIKACE DSM-IV
S KÓDY MKN-10
NS .... porucha blíže nespecifikovaná
x........u diagnostického kódu znamená, že je třeba doplnit specifický diagnos
tický kód
Současná závažnost poruchy může být specifikována u každé diagnózy jestliže:
a. v současnosti splňuje diagnostická kritéria:
- Mírná
- Středně těžká
- Těžká
b. v současnosti nesplňuje diagnostická kritéria:
- V částečné remisi
- V plné remisi
- Z anamnézy
PORUCHY DIAGNOSTIKOVANÉ POPRVÉ OBVYKLE

V RANÉM DĚTSKÉM VĚKU,
V DĚTSTVÍ NEBO V ADOLESCENCI
(Poznámka: raný dětský věk - do 30. měsíce
dětství - od 30. měsíce do 12 let
adolescence - od 12 do 18 let)
MENTÁLNÍ RETARDACE
Poznámka: Jsou kódovány na ose II F70.9
Mírná mentální retardace F71.9 Středně
těžká mentální retardace F72.9 Těžká
mentální retardace F73.9 Hluboká
mentální retardace
PORUCHY UČENÍ
F81.0 Porucha čtení F81.2 Porucha
počítání F81.8 Porucha vyjadřování
psaním F81.9 Porucha učení, NS
454
Klasifikace DSM-IV s kódy MKN-10
PORUCHA POBYHOVÝCH DOVEDNOSTÍ

F82 Porucha vývoje koordinace
PORUCHY KOMUNIKACE
F80.1 Expresivní porucha řeči
F80.2 Smíšená receptivně-expresivní porucha řeči
F80.0 Porucha výslovnosti
F98.5 Koktavost
F80.9 Porucha komunikace NS
PERVAZIVNÍ VÝVOJOVÉ PORUCHY
F84.0 Autistická porucha F84.2 Rettova porucha F84.3 Dezintegrační
porucha v dětství F84.9 Pervazivní vývojová porucha NS
PORUCHY SE ZHORŠENOU POZORNOSTÍ A VYRUŠOVÁNÍM
— P o r u c h a se zhoršenou pozorností a hyperaktivitou
F90.0 Kombinovaný typ
F98.8 Typ převážně s nepozorností
F90 0 Typ převážně s hyperaktivitou/impulzivitou
F90.9 Porucha pozornosti s hyperaktivitou, NS
F91.8 Porucha chování
Určete blíže typ: Se začátkem v dětství/ Se začátkem v adolescenci
F91.3 Porucha s opozičním vzdorem F91,9 Porucha s vyrušováním, NS
PORUCHA PŘÍJMU JÍDLA V ÚTLÉM A DĚTSKÉM VĚKU
F98.3 Pika F98.2 Ruminace
F98.2 Poruchy příjmu jídla v útlém nebo časném dětském věku
TIKOVÉ PORUCHY
F95.2 Tourettova porucha
F95.1 Chronická motorická nebo vokální tiková porucha F95.0 Přechodná
tiková porucha
Určete blíže: Jediná epizoda/Rekurentní
F95.9 Tiková porucha, NS
PORUCHY VYLUČOVÁNÍ
— Enkopréza
R15 Se zácpou a nezvladatelnou inkontinencí
455
F98.1 Bez zácpy a nezvladatelné inkontinence F98.0 Enuréza

(Nevyvolaná somatickým stavem)
Určete blíže typ: Jen noční'/ Jen denní/ Noční i denní
JINÉ PORUCHY RANÉHO DĚTSKÉHO VĚKU, DĚTSTVÍ NEBO
ADOLESCENCE
F93.0 Separační úzkostná porucha Určete blíže: Časný začátek F94.0 Selektivní
mutismus
F94.X Reaktivní porucha příchylnosti v útlém nebo časném dětském věku .1
Inhibovaný typ .2 Dezinhibovaný typ F98.4 Porucha se stereotypními pohyby
Určete blíže: Se sebezraňováním
F98.9 Poruchy raného dětského věku, dětství nebo adolescence, NS
DELIRIUM, DEMENCE, AMNESTICKÁ PORUCHA A

JINÉ KOGNITIVNÍ PORUCHY
DELIRIUM
F05.0 Delirium způsobené... [Vyznačte somatický stav]
(kódujte F05.1, nasedá-li na Demenci)
—.- Delirium vyvolané intoxikací substancí (odkažte na Poruchy souvise
jící se substancemi a na specifický kód pro danou substanci)
—.- Delirium vyvolané odvykacím stavem po odnětí substance (odkažte na
Poruchy související se substancemi a na specifický kód pro danou sub-
stanci)
—.- Delirium vyvolané více příčinami (kódujte každou specifickou příčinu) F05.9
Delirium, NS
DEMENCE
F00.xx Demence Alzheimerova typu, s časným začátkem (kódujte také G30.0,
Alzheimerova choroba s časným začátkem, na ose III)
.00 Nekomplikovaná .01 S bludy
.03 S depresivní náladou Určete blíže: S behaviorálním narušením F00.xx
Demence Alzheimerova typu, s pozdním začátkem (kódujte také G30.I,
Alzheimerova choroba s pozdním začátkem, na ose III)
.10 Nekomplikovaná
456
Klasifikace DSM-IV s kódy MKN-IO
.US bludy
.13 S depresivní náladou
FOl.xx Vaskulámí demence .80 Nekomplikovaná .81 S bludy
.83 S depresivní náladou
Určete blíže: S behaviorálním narušením
DEMENCE VYVOLANÁ JINÝMI CHOROBNÝMI STAVY
F02.4 Demence způsobená chorobou HIV (kódujte take' B22.0, HIV onemocnění s
následnou encefalopatií, na ose III)
F02.8 Demence způsobená traumatem Ibi (kódujte také S06.9, Nitrolebníporanění, na
ose III)
F02.3 Demence způsobená Parkinsonovou chorobou (kódujte také G20, Par-
kinsonova choroba, na ose III)
F02.2 Demence způsobená Huntingtonovou chorobou (kódujte také G10, Hun-
tingtonova choroba, na ose III
F02.0 Demence způsobená Pickovou chorobou (kódujte také G31.0, Pickova
choroba, na ose III)
F02.1 Demence způsobená Creutzfeldtovou-Jakobo vou chorobou (kódujte také
A81.0 Creutzfeldtova-Jakobova choroba, na ose III)
F02.8 Demence způsobená... [Vyznačte chorobný stav, který není uveden výše]
(kódujte jako chorobný stav na ose III)
—.- Přetrvávající demence způsobená substancí (odkalte na Poruchy sou
visející se substancemi a na specifický kód pro danou substanci)
—.- Demence způsobená více příčinami (kódujte každou specifickou příčinu)
AMNESTICKÉ PORUCHY
F04 Amnestická porucha způsobená... (Označte chorobný stav)
Určete blíže: Přechodná/Chronická
—.- Přetrvávající amnestická porucha (odkalte na Poruchy související se substancemi
a na specifický kód pro danou substanci)
R41.3 Amnestická porucha NS
JINÉ KOGNITIVNÍ PORUCHY
F06.9 Kognitivní porucha NS
457
DUŠEVNÍ PORUCHY ZPŮSOBENÉ CHOROBNÝM

STAVEM, NEKLASIFIKOVANÉ JINDE
F06.1 Katatonní porucha způsobená... (Označte chorobný stav)
F07.0 Změna osobnosti způsobená... (Označte chorobný stav)
Určete blíže typ: Labilní typ/Dezinhibovaný typ/Agresivní typ/Apatický
typ/Paranoidní typ/Jiny typ/Kombinovaný typ F09 Duševní porucha NS způsobená...
(Označte související chorobný stav)
PORUCHY SOUVISEJÍCÍ SE SUBSTANCEMI

"Pro závislost na substanci mohou být použity následující specifikující ukazatele:
- S fyzickou závislostí/Bez fyzické závislosti
- Časná úplná remise/Časná částečná remise
- Trvalá úplná remise/Trvalá částečná remise
- V léčbě agonistou/V kontrolovaném prostředí
Tam, kde je vyznačeno, použijte pro Poruchy vyvolané' substancemi následující
specifikující ukazatele:
'Se začátkem v průběhu intoxikace/°Se začátkem v průběhu odvykacího stavu
PORUCHY SOUVISEJÍCÍ S ALKOHOLEM
Poruchy z užívání alkoholu
F10.00 Závislost na alkoholu'1 F10.1
Abúzus alkoholu Poruchy vyvolané
alkoholem
F10.00 Alkoholová intoxikace F10.3
Alkoholový odvykací stav
Určete blíže: S poruchami vnímání F10.03 Alkoholové
intoxikační delirium F10.4 Alkoholové odvykací delirium
V10.73Přetrvávající demence vyvolaná alkoholem F10.6
Přetrvávající amnestická porucha vyvolaná alkoholem FlO.xx
Psychotická porucha vyvolaná alkoholem .51 S bludy1,0 .52 S
halucinacemi1,0
F10.8 Porucha nálady vyvolaná alkoholem1,0 F10.8
Úzkostná porucha vyvolaná alkoholem1,0 F10.8
Sexuální dysfunkce vyvolaná alkoholem1
F10.8 Porucha spánku vyvolaná alkoholem1,0 F10.9
Porucha související s alkoholem NS
458
PORUCHY SOUVISEJÍCÍ S AMFETAMINEM (NEBO S

PODOBNÝMI LÁTKAMI)
Poruchy z užívání amfetaminu
F15.2x Závislost na amfetaminua
F15.1 Abúzus amfetaminu Poruchy vyvolané amfetaminem F15.2x
Závislost na amfetaminua
F15.1 Abúzus amfetaminu Poruchy vyvolané amfetaminem F15.00
Intoxikace amfetaminem F15.04 Intoxikace amfetaminem s poruchami
vnímání F15.3 Amfetaminový odvykací stav F15.03 Amfetaminové
intoxikační delirium F15.xx Psychotická porucha vyvolaná
amfetaminem .51 S bludyI
.52 S halucinacemiI
F15.8 Porucha nálady vyvolaná amfetaminem1.0 F15.8 Úzkostná
porucha vyvolaná amfetaminemI
F15.8 Sexuální dysfunkce vyvolaná amfetaminemI F15.8 Porucha
spánku vyvolaná amfetaminem1.0 F15.9 Porucha související s
amfetaminem, NS
PORUCHY SOUVISEJÍCÍ S KOFEINEM
Poruchy vyvolané kofeinem
F15.00 Intoxikace kofeinem
F15.8 Úzkostná porucha vyvolaná kofeinemI
F15.8 Porucha spánku vyvolaná kofeinemI F15.9 Porucha související s
kofeinem NS
PORUCHY SOUVISEJÍCÍ S KANABISEM
Poruchy z užívání kanabisu
F12.2x Závislost na kanabisua
F12.1 Abúzus kanabisu Poruchy vyvolané kanabisem F12.00
Intoxikace kanabisem F12.04 Intoxikace kanabisem bez poruch
vnímání F12.03 Kanabisové intoxikační delirium F12.xx Psychotická
porucha vyvolaná kanabisem .51 S bludy1
.52 S halucinacemi1
459
F12.8 Úzkostná porucha vyvolaná kanabisem'

F12.9 Poruchy související s kanabisem, NS
PORUCHY SOUVISEJÍCÍ S KOKAINEM
Poruchy z užívání kokainu
F14.2x Závislost na kokainu"
F14.1 Abúzus kokainu F14.00 Intoxikace kokainem F 14.04 Intoxikace
kokainem s poruchami vnímání F14.3 Kokainový odvykací stav F 14.03
Kokainové intoxikační delirium F14.xx Psychotická porucha vyvolaná
kokainem .51 S bludy1 .52 S halucinacemi1
F14.8 Porucha nálady vyvolaná kokainem10 F14.8 Úzkostná porucha
vyvolaná kokainem10 F14.8 Sexuální dysfunkce vyvolaná kokainem1,0
FI4.8 Porucha spánku vyvolaná kokainem10 F14.9 Porucha související s
kokainem, NS
PORUCHY SOUVISEJÍCÍ S HALUCINOGENY
Poruchy z užívání halucinogenu
F16.2x Závislost na halucinogenu"
F16.1 Abúzus halucinogenu Poruchy vyvolané halucinogenem
F16.00 Intoxikace halucinogenem
F16.70 Halucinogenová přetrvávající porucha vnímání (flešbeky)
F 16.03 Halucinogenové intoxikační delirium Fló.xx Psychotická
porucha vyvolaná halucinogenem .51 S bludy'
.52 S halucinacemi1
F16.8 Porucha nálady vyvolaná halucinogenem1 F16.8 Úzkostná porucha
vyvolaná halucinogenem'
F16.9 Porucha související s halucinogenem, NS
PORUCHY SOUVISEJÍCÍ S INHALAČNÍMI LÁTKAMI
Poruchy z užívání inhalačních látek
F18.2x Závislost na inhalační látce"
F18.1 Abúzus inhalační látky
460
Klasifikace DSM-IVs kódy MKN-lti
Poruchy vyvolané inhalancii

F 18.00 Inhalační intoxikace F18.03 Inhalační intoxikační
delirium F 18.73 Přetrvávající demence vy volná inhalační
látkou F18.XX Psychotická porucha vyvolaná inhalanční
látkou .51 S bludy1 .52 S halucinacemi'
F18.8 Porucha nálady vyvolaná inhalanční látkou1 F18.8
Úzkostná porucha vyvolaná inhalanční látkou1 F18.9
Porucha související s inhalanční látkou NS
PORUCHY SOUVISEJÍCÍ S NIKOTINEM
Porucha z užívání nikotinu
F17.2x Závislost na nikotinu Porucha vyvolaná
nikotinem
F17.3 Nikotinový odvykací stav F17.9 Porucha související s
nikotinem NS
PORUCHY SOUVISEJÍCÍ S OPIOIDY
Poruchy z užívání opioidů
F11.2x Závislost na opioidech1'
Fll.l Abúzus opioidů Poruchy vyvolané opioidy F11.00
Intoxikace opioidy F11.04 Intoxikace opioidy s poruchami
vnímání Fl 1.3 Opioidový odvykací stav F11.03 Opioidové
intoxikační delirium Fll.xx Psychotická porucha vyvolaná
opioidy .51 S bludy1 .52 S halucinacemi1
Fl 1.8 Porucha nálady vyvolaná opioidy1 Fl 1.8 Sexuální
dysfunkce vyvolaná opioidy1 Fl 1.8 Porucha spánku
vyvolaná opioidy10 Fl 1.9 Porucha související s opioidy NS
PORUCHY SOUVISEJÍCÍ S FENCYKLIDINEM (NEBO
PODOBNÝMI LÁTKAMI)
Poruchy z užívání fencyklidinu
F19.2x Závislost na fencyklidinua F19.1 Abúzus fencyklidinu
Poruchy vyvolané fencyklidinem

F19.00 Intoxikace fencyklidinem F19.04 Intoxikace
fencyklidinem s poruchami vnímání F19.03 Fencyklidinové
intoxikační delirium F19.xx Psychotická porucha vyvolaná
fencyklidinem .51 S bludy1 .52 S halucinacemi1
FI9.8 Porucha nálady vyvolaná fencyklidinem1 F19.8 Úzkostná
porucha vyvolaná fencyklidinem1 F19.9 Porucha související s
fencyklidinem NS
PORUCHY SOUVISEJÍCÍ SE SEDATIVY, HYPNOTIKY NEBO
ANXIOLYTIKY
Poruchy z užívání sedativ, hypnotik nebo anxiolytik
F13.2x Závislost na sedativu, hypnotiku nebo anxiolytikuJ F13.1
Abúzus sedativa, hypnotika nebo anxiolytika Poruchy vyvolané
sedativy, hypnotiky nebo anxiolytiky
F13.00 Intoxikace sedativem, hypnotikem nebo anxiolytikem F13.3 Odvykací stav
po sedativu, hypnotiku nebo anxiolytiku Určete blíže: S poruchami vnímání F 13.03
Delirium po sedativu, hypnotiku nebo anxiolytiku F13.04 Odvykací delirium po
sedativu, hypnotiku nebo anxiolytiku F13.73 Přetrvávající demence vyvolaná
sedativem, hypnotikem nebo anxiolytikem
F13.6 Přetrvávající amnestická porucha vyvolaná sedativem, hypnotikem nebo
anxiolytikem
F13.xx Psychotická porucha vyvolaná sedativem, hypnotikem nebo anxiolytikem
.51 S bludy10
.52 S halucinacemi10
F13.8 Porucha nálady vyvolaná sedativem, hypnotikem nebo anxiolytikem10 F13.8
Úzkostná porucha vyvolaná sedativem, hypnotikem nebo anxiolytikem0 F13.8
Sexuální dysfunkce vyvolaná sedativem, hypnotikem nebo anxiolytikem1
F13.8 Porucha spánku vyvolaná sedativem, hypnotikem nebo anxiolytikem' ° F13.9
Porucha související se sedativem, hypnotikem nebo anxiolytikem, NS
PORUCHA SOUVISEJÍCÍ S VÍCE SUBSTANCEMI
F19.2x Závislost na několika substancích
462
PORUCHY SOUVISEJÍCÍ S JINOU (NEBO NEZNÁMOU)

SUBSTANCÍ
Poruchy z užívání jiné (nebo neznámé) substance
F19.2x Závislost na jiné (nebo neznámé) substanci F19.1 Abúzus jiné (nebo
neznámé) substance
Jiné (nebo neznámé) poruchy vyvolané substancemi
FI9.00 Intoxikace jinou (nebo neznámou) substancí F19.04 Intoxikace jinou (nebo
neznámou) substancí, s poruchami vnímání F19.3 Odvykací stav po jiné (nebo
neznámé) substanci Určete blíže: S poruchami vnímání F19.03 Delirium po jiné
(nebo neznámé) substanci F19.73 Přetrvávající demence vyvolaná jinou (nebo
neznámou) substancí FI9.6 Přetrvávající amnestický syndrom vyvolaný jinou (nebo
neznámou) substancí
F19.XX Psychotická porucha vyvolaná jinou (nebo neznámou) substancí .51 S
bludy1'0 .52 S halucinacemi1,0
F19.8 Porucha nálady vyvolaná jinou (nebo neznámou) substancí10 F19.8 Úzkostná
porucha vyvolaná jinou (nebo neznámou) substancí1,0 FI9.8 Sexuální dysfunkce
vyvolaná jinou (nebo neznámou) substancí1 FI9.8 Porucha spánku vyvolaná jinou
(nebo neznámou) substancí1,0 F19.9 Jiná porucha vyvolaná jinou (nebo neznámou)
substancí NS
SCHIZOFRENIE A JINÉ PSYCHOTICKÉ PORUCHY

Kódujte pátým kódovacím číslem:
2 = Epizodická s interepizodickými reziduálními příznaky (Určete blíže:
S výraznými negativními příznaky)
3 = Epizodická bez interepizodických reziduálních příznaků
0 = Kontinuální (určete blíže: S výraznými negativními příznaky)
4 = Jediná epizoda s částečnou remisí (určete blíže: S výraznými nega
tivními příznaky)
5 = Jediná epizoda s úplnou remisí
8 = Jiné nebo nespecifikované projevy
9 = Méně než 1 rok od začátku iniciálních příznaků aktivní epizody F20.xx
Schizofrenie
.Ox Paranoidní typ . Ix
Dezorganizovaný typ
463
,2x Katatonní typ ,3x

Nediferencovaný typ .5x Reziduální typ F20.8
Schizofreniformní porucha
Určete blíže: Bez dobrých prognostických rysů S
dobrými prognostickými rysy F25.x Schizoafektivní
porucha .0 Bipolámí typ . 1 Depresivní typ F22.0 Porucha s
bludy
Určete blíže typ: Erotomanický typ/Velikášský typ/Žárlivecký typ/Per-
zekuční typ/Somatický typ/Smíšený typ/Nespecifikovaný
typ
F23.xx Krátká psychotická porucha
.81 Se zřetelným/i stresorem/y .80 Bez
zřetelného/ných stresoru/ů F24 Sdílená psychotická
porucha
F06.X Psychotická porucha způsobená... (Označte chorobný stav)
.2 S bludy
.0 S halucinacemi
— P s y c h o t i c k á porucha vyvolaná substancí (odkažte na Poruchy související
se substancemi, na kód specifický pro substanci).
Určete blíže: Se začátkem v průběhu intoxikace/Se začátkem v průběhu
odvykacího stavu F29 Psychotická porucha NS
PORUCHY NÁLADY
Pro specifikaci Poruch nálady (současné nebo poslední epizody) použijte ná-
sledujících faktorů:
a
Závažnost/Psychotičnost/Remise/Specifikujícíčinitelé/bChronicitaAS kata-
tonními rysy^S melancholickými rysy/'S atypickými rysy/fSe začátkem po
porodu
Pro specifikaci Poruch nálady použijte následujících faktorů:
e
S nebo bez úplné interepizodické remise/1'Se sezónními rysy/'S rychlými cykly
DEPRESIVNÍ PORUCHY
F32.x Velká depresivní porucha, jediná epizoda‘‘b';d‘:-'
F33.x Velká depresivní epizoda, rekurentní'1-b t,J c f e,h
464
Kódujte současný stav Velké depresivní epizody čtvrtým kódovacím číslem::

0 = Mírná
1 = Středně těžká
2 = Těžká bez psychotických rysů
3 = Těžká s psychotickými rysy
Určete blíže: Psychotické rysy odpovídající náladě/Psychotické rysy ne-
odpovídající náladě
4 = V částečné remisi
5 = V úplné remisi
9 = Nespecifikovaná
F34.1 Dystymní porucha
Určete blíže: S časným začátkem/S pozdním začátkem
Určete blíže: S atypickými rysy F32.9 Depresivní porucha NS
BIPOLÁRNÍ PORUCHY
F30.x Bipolární porucha I, jediná manická epizodaa c f Určete blíže:
Smíšená
Kódujte současný stav Manické epizody čtvrtým kódovacím číslem:
1 = Mírná, Středně těžká nebo Těžká bez psychotických rysů
2 = Těžká s psychotickými rysy 8
= V částečné nebo úplné remisi
F31.0 Bipolární porucha I, poslední epizoda hypomanická8, h-'
F3 i .x Bipolární porucha I, poslední epizoda manická"-°-r-s-h-'
Kódujte současný stav Manické epizody čtvrtým kódovacím číslem:
1 = Mírná, středně těžká nebo těžká bez psychotických rysů
8 = V částečné nebo plné remisi
F31.6 Bipolární porucha I, poslední epizoda smíšená" 0-f-B-h-'
F31.x Bipolární porucha I, poslední epizoda depresi vnf -b- c-d-5-f-g-h-1
Kódujte současný stav Velké depresivní epizody čtvrtým kódovacím číslem:
0 = Mírná nebo středně těžká
4 = Těžká bez psychotických rysů
7 = V částečné nebo úplné remisi
F31.9 Bipolární porucha I, poslední epizoda nespecifikovaná^-1,1'
F31.8 Bipolární porucha II"-b-d- =•f-s-h- ■
Určete blíže (současnou nebo poslední epizodu): Hypomanická/Depresivní
465
F34.0 Cyklotymní porucha F31.9 Bipolární porucha, NS

F06.XX Porucha nálady způsobená... (Označte chorobný stav)
.32 S depresivními rysy
.32 S epizodou podobnou Velké depresivní epizodě .30 S
manickými rysy .33 Se smíšenými rysy
—.- Porucha nálady vyvolaná substancí (odkalte na Poruchy související se
substancemi, na kódy specifické pro substanci)
Určete blíže typ: S depresivními rysy/ S manickými rysy/Se smíšenými rysy
Určete blíže: Se začátkem v průběhu intoxikace/Se začátkem v průběhu
odvykacího stavu F39 Porucha nálady, NS
ÚZKOSTNÉ PORUCHY
F41.0 Pan i cká porucha bez Agorafobie F40.01 Panická porucha s Agorafobií F40.00
Agorafobie bez Panické poruchy v anamnéze F40.2 Specifická fóbie
Určete blíže: Živočišný typ/Typ přirozeného prostředí/Typ krev-injek-
ce-poranění/Situační typ/Jiný typ
F40.1 Sociální fóbie
Určete blíže: Generalizovaná F42.8 Obsedantně-kompulzivní porucha
Určete blíže: Se špatným náhledem F43.1 Posttraumatická stresová porucha Určete
blíže: Akutní/Chronická Určete blíže: Se zpožděným začátkem F43.1
Generalizovaná úzkostná porucha F06.4 Úzkostná porucha způsobená... (Označte
chorobný stav)
Určete blíže: S generalizovanou úzkostí/S panickými atakami/S obse-
dantně-kompulzivními příznaky
—.- Úzkostná porucha vyvolaná substancí (odkažte na Poruchy související
s psychoaktivními látkami, na kód specifický pro substanci)
Určete blíže: S generalizovanou úzkostí/S panickými atakami/S obse-
dantně-kompulzivními příznaky
Určete blíže: Se začátkem v průběhu intoxikace/ Se začátkem v průběhu
odvykacího stavu
466
F41.9 Úzkostná porucha, NS
SOMATOFORMNÍ PORUCHY
F45.1 Nediferencovaná somatoformní porucha
F44.x Konverzní porucha
.4 S motorickými příznaky nebo deficitem .5
Se záchvaty nebo křečemi .6 Se senzorickými příznaky
nebo deficitem .7 Se smíšeným obrazem F45.4
Bolestivá porucha
Určete blíže typ: Související s psychickými faktory/Související s psy-
chickými faktory i somatickým chorobným stavem Určete blíže: Akutní/Chronická
F45.2 Hypochondriáza
Určete blíže: Se špatným náhledem
F45.2 Tělesná dysmorfická porucha F45.9
Somatoformní porucha, NS
FAKTITIVNÍ PORUCHA
F68.1 Faktitivní porucha
Určete blíže: Převážně s psychickými znaky a příznaky/Převážně s tě-
lesnými znaky a příznaky/S kombinovanými psychickými a tělesnými znaky a
příznaky F68.1 Faktitivní porucha, NS
DISOCIAČNÍ PORUCHY
F44.0 Disociační amnézie F44.1 Disociační fuga
F44.81 Disociační porucha identity F48.1
Depersonalizační porucha F44.9 Disociační
porucha, NS
SEXUÁLNÍ PORUCHY A PORUCHY POHLAVNÍ

IDENTITY
SEXUÁLNÍ DYSFUNKCE
Užijte následujících specifikujících činitelů pro všechny primární sexuální dysfunkce:
Celoživotní typ/Získaný typ/Generalizovaný typ/Situační typ způsobený psy-
chickými faktory/způsobený kombinovanými faktory
Porucha sexuální touhy
F52.0 Porucha s nedostatkem sexuální touhy F52.10 Sexuální averzivní porucha
(Odpor k sexualitě)
Poruchy sexuálního vzrušení
F52.2 Porucha sexuálního vzrušení u žen
F52.2 Porucha mužské erekce
Poruchy orgasmu
F52.3 Porucha orgasmu u žen
F52.3 Porucha orgasmu u mužů
Sexuální bolestivé poruchy
F52.6 Dyspareunie (nezpůsobená somatickým chorobným stavem)
F52.5 Vaginismus (nezpůsobený somatickým chorobným stavem)
Sexuální dysfunkce způsobené somatickým chorobným stavem N94.8
Porucha s nedostatkem sexuální touhy u žen způsobená... (Označte somatický
chorobný stav)
N50.8 Porucha s nedostatkem sexuální touhy umužů způsobená... (Označte somatický
chorobný stav)
N48.4 Porucha erekce způsobená... (Označte somatický chorobný stav)
N94.1 Dyspareunie u žen způsobená... (Označte somatický chorobný stav) N50.8
Dyspareunie u mužů způsobená... (Označte somatický chorobný stav) N94.8 Jiná
sexuální dysfunkce u žen způsobená... (Označte somatický chorobný stav)
N50.8 Jiná sexuální dysfunkce u m u ž ů způsobená... (Označte somatický chorobný
stav)
—.- Sexuální dysfunkce vyvolaná substancí (odkalte na Poruchy související se
substancemi a na kód specifický pro substanci)
Určete blíže: Se snížením touhy/Se sníženým vzrušením/Se snížením
orgasmu/Se sexuální bolestivostí Určete blíže: Se začátkem v průběhu intoxikace
F52.9 Sexuální dysfunkce, NS
468
PARAFILIE
F65.2 Exhibicionismus F65.0 Fetišismus
F65.8 Frotérství F65.4 Pedofilie
Určete blíže: Sexuálně přitahován mužským pohlavím/Sexuálně přitahován
ženským pohlavím/Sexuálně přitahován oběma pohlavími
Určete blíže: Omezena na incest Určete blíže
typ: Výlučný typ/Nevýlučný typ F65.5 Sexuální
masochismus F65.5 Sexuální sadismus F65.1
Transvestitický fetišismus
Určete blíže: S nespokojeností s pohlavím F65.3
Voajérismus F65.9 Parafilie NS
PORUCHY POHLAVNÍ IDENTITY
F64.X Porucha pohlavní identity .2 U dětí
.0 U adolescentů nebo dospělých
Určete blíže: Sexuálně přitahován mužským pohlavím/Sexuálně přitahován
ženským pohlavím/Sexuálně přitahován oběma pohlavími/Sexuálně nepřitahován k
žádnému z pohlaví F64.9 Porucha pohlavní identity, NS
PORUCHY PŘÍJMU JÍDLA

Určete blíže typ: Restriktivní typ Typ
záchvatové přejídání/vypuzování F50.2 Mentální bulimie
Určete blíže typ: Vypuzující typ/Nevypuzující typ
F50.0 Poruchy příjmu jídla, NS
PORUCHY SPÁNKU
PRIMÁRNÍ PORUCHY SPÁNKU
Dyssomnie
F51.0 Primární insomnie
469
F51.1 Primární hypersom n ie

Určete blíže: Rekurentní
G47.4 Narkolepsie
G47.3 Porucha spánku spojená s dýcháním F51.2 Porucha cirkadiánního rytmu
spánku
Určete blíže typ: Typ zpožděné spánkové fáze/Typ Jet Lag/Typ při
směnném provozu/Nespecifikovaný typ F51.9 Dyssomnie, NS
Parasomnie
F51.5 Noční můra F51.4 Noční děs
F51.3 Chození ve spánku (Somnambulismus)
F51.8 Parasomnie NS
PORUCHY SPÁNKU SOUVISEJÍCÍ S JINÝMI DUŠEVNÍMI
PORUCHAMI
F51.0 Insomnie související s... (Označte poruchu na ose I nebo ose II)
F51.1 Hypersomnie související s... (Označte poruchu na ose I nebo ose II)
JINÉ PORUCHY SPÁNKU
G41 .x Porucha spánku způsobená... (Označte somatickou chorobu)
.0 Typ insomnie .1
Typ hypersomnie .8
Typ parasomnie .8
Smíšený typ
— P o r u c h a spánku vyvolaná substancí (odkažte na Poruchy související se
substancemi a na kód specifický pro substanci)
Určete blíže typ: Typ insomnie/Typ parasomnie/Smíšený typ Určete blíže:
Se začátkem v průběhu intoxikace/Se začátkem v průběhu odvykacího stavu
PORUCHY KONTROLY IMPULZŮ

NEKLASIFIKOVANÉ JINDE
F63.8 Intermitentní explozivní porucha
F63.2 Kleptománie
F63.1 Pyrománie
F63.9 Porucha kontroly impulzů, NS
470
PORUCHY PŘIZPŮSOBENÍ
F43.xx Porucha přizpůsobení
.20 S depresivní náladou .28 S úzkostí
.22 Se smíšenou úzkostnou a depresivní náladou
.24 S narušeným chováním
.25 Se smíšeným narušením emocí a chování
.9 Nespecifikovaná
Určete blíže: Akutní/Chronická
PORUCHY OSOBNOSTI
Poznámka: Jsou kódovány na ose II.
F60.0 Paranoidní porucha osobnosti F60.1 Schizoidní porucha osobnosti F21
Schizotypní porucha osobnosti F60.2 Asociální porucha osobnosti F60.31 Hraniční
porucha osobnosti F60.4 Histriónská porucha osobnosti F60.8 Narcistická porucha
osobnosti F60.6 Vyhýbavá porucha osobnosti F60.7 Závislá porucha osobnosti
F60.5 Obsedantně-fobická porucha osobnosti F60.9 Porucha osobnosti, NS
JINÉ STAVY, KTERÉ MOHOU BÝT V CENTRU

KLINICKÉ POZORNOSTI
PSYCHICKÉ FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ CHOROBNÝ STAV
F54... (Určete blíže psychický faktor)... (Označte somatický chorobný stav) Vyberte
název, jehož základem je podstata faktorů:
- Duševní porucha ovlivňující chorobný stav
- Psychické příznaky ovlivňující chorobný stav
- Rysy osobnosti nebo způsoby zvládání obtíží ovlivňující chorobný stav
- Maladaptivní zacházení se zdravím ovlivňující chorobný stav
- Fyziologická odpověď na stres ovlivňující chorobný stav
- Jiné nebo nespecifické psychické faktory ovlivňující chorobný stav
471
POHYBOVÉ PORUCHY VYVOLANÉ LÉKY

G21.0 Parkinsonismus vyvolány neuroleptiky G21.0
Neuroleptický maligní syndrom G24.0 Akutní dystonie
vyvolaná neuroleptiky G21.1 Akutní akatizie vyvolaná
neuroleptiky G24.0 Tardivní dyskinéze vyvolaná
neuroleptiky G25.1 Posturální třes vyvolaný neuroleptiky
G25.9 Pohybové poruchy vyvolané léky NS
JINÉ PORUCHY VYVOLANÉ LÉKY
T88.7 Nežádoucí účinky léků, NS
VZTAHOVÉ PROBLÉMY
Z63.7 Vztahový problém související s duševní poruchou nebo somatickým
chorobným stavem
Z63.8 Vztahový problém rodič-dítě (kódujte Z63.1, jestliže v centru pozornosti je dítě)
F63.0 Vztahový partnerský problém F93.3 Vztahový problém mezi sourozenci Z63.9
Vztahový problém, NS
PROBLÉMY SOUVISEJÍCÍ SE ZNEUŽÍVÁNÍM NEBO ODMÍTÁNÍM
T74.1 Tělesné týrání dítěte
T74.2 Sexuální zneužívání dítěte
F74.0 Odmítání dítěte
F74.1 Tělesné týrání dospělé osoby
F74.2 Sexuální zneužívání dospělé osoby
DODATKOVÉ PROBLÉMY, KTERÉ MOHOU BÝT V CENTRU
KLINICKÉ POZORNOSTI
Z91.1 Nespolupráce při léčbě Z76.5 Simulace
Z72.8 Asociální chování dospělé osoby
Z72.8 Asociální chování dítěte nebo adolescenta
R41.8 Hraniční intelekt
R41.8 Kognitivní zhoršení související s věkem
Z63.4 Zármutek
Z55.8 Studijní problém
Z56.7 Pracovní problém
Z93.8 Problém s identitou
472
Z71.8 Náboženský nebo spirituální problém

Z60.3 Kulturní asimilační problém Z60.0
Problém životní fáze
DODATKOVÉ KÓDY
F99 Nespecifikovaná duševní porucha (nepsychotická) Z03.2
Žádná diagnóza nebo stav na ose I R69 Odložená diagnóza
nebo stav na ose I Z03.2 Žádná diagnóza na ose II R46.8
Odložená diagnóza na ose II
473
TYRER P„ SEIVEWRIGHT N„ FERGUSON B„ MURPHY S„ JOHNSON A. L.: The Nottingham Study of Neurotic
Disorder: Effect of Personality Status on Response to Drug Treatment, Cognitive Therapy and Self-Help over Two
Years. Br J Psychiatry 1993; 162; 219-226.
VAN REEKUM R.: Acquired and Developmental Brain Dysfunction in Borderline Personality Disorder. Can J Psychiatry
1993; 38 (suppl); 4-10.
VIZE CH„ TYRER P.: The Relationship Between Personality and Other Psychiatric Disorders. Curr Opinion Psychiatry
1994; 7: 123-128.
ZOCCOLILLO M„ PICKLES A., QUINTON D„ RUTTER M.: The Outcome of Childhood Conduct Disorder: Implications
for Defining Adult Personality Disorder and Conduct Disorder. Psychol Med 1992; 22: 971-986.
486
REJSTŘÍK
A akutní schizoafektivní psychóza 182 akutní
schizoformní psychotická porucha definice 187
Acostova nemoc 335 adaptační kapacita 268 diagnostika 187 akutní stresová porucha 270
adaptační mechanismy 268 Addisonova nemoc 232 algoritmy 29 alkohol 125
afektivní poruchy 196, 199, 201, 203 agorafobie akutní intoxikace 125 alkoholová halucinóza 131
definice 250 diagnostika 250 diferenciální diagnóza odvykací stav
252 epidemiologie 252 etiologic 252 léčba 253 s deliriem 129, 130
průběh 252 AIDS 118, 232 Akiskal H. S. 234 okénka 126
akutní a přechodné psychotické poruchy definice patologická intoxikace 127 somatické
182 komplikace 129 závislost 127 alkoholismus
diferenciální diagnóza 188 125 alkoholové psychózy 437 alprazolam
epidemiologie 188 etiologie a 373
patogeneze 188 historie 182 léčba 189 úzkostné poruchy 249
průběh a prognóza 188 Alzheimerova choroba 72
akutní intoxikace alkoholem 125 amfetaminy 140 amnézie
halucinogenem 142 kanabinoidy disociační 278 generalizovaná 279
135 kokainem 139 opioidy 132 lokalizovaná 278 selektivní 279
organickými rozpouštědly 145 sedativy nebo systemizovaná 279 anankastická porucha
hypnotiky 136 stimulancii, včetně kofeinu 141 osobnosti 371 andělský prach 143
tabákem 143 Andreasenová N. 152 Angst J. 197, 243
akutní polymorfní psychotická porucha bez příznaků anorexie 304 anorgasmie 347 antabus 129
schizofrenie definice 185, 186 s příznaky antidepresiva agorafobie 250 cyklotymie 235
schizofrenie diagnostika 186 akutní psychózy 28 demence 71 dystymie 237
akutní reakce na stres definice 268 diagnostika 269 hypochondrická porucha 293 insomnie 320
diferenciální diagnóza 271 epidemiologie 270 mentální anorexie 305 mentální bulimie 310
etiologie a patogeneze 271 léčba 271 průběh 271 narkolepsie 326 noční můry 334
obsedantně-kompulzivní porucha 265 panická
porucha 258 porucha schématu spánek-bdění
324 poruchy nálady 234
487
schizoafektivnf poruchy 191 sociální fóbie 253 hypochondricky 177, 224 kombinace 177
úzkostné poruchy 246 antihistaminika 232 nihilisticky 224 paranoidní 224 perzekuční 177,
antipsychiatrické hnutí 25 anxiolytika 25 Aretaios z 224 sebeobviňující 224 velikášský
Kappadokie 147 Arnold T. 147 (megalomanický) 177 žárlivecký 177 bludné
arteriosklerotická demence 437 arzén 111 nápady 149, 180 bludné představy 180 bludné
Aserinsky E. 315 asociální chování 363 vnímání 149 bludy
astenická osobnost 445 ataka úzkostného individuální psychopatologie 150 u
snu 338 ateoretický přístup 29 autismus organického syndromu 99 bolestivá erekce ve
148 spánku 339 bolestivá porucha 297 Bonhoeffer
automatická poslušnost 148 K. 24 bouffée délirante 191 Brockington I. 183
bruxismus 339 bulimie 305, 308, 310
B bupropion 233 buspiron 249, 263
bdělost 317 Beard, G. M. 243, 299

behaviorální syndromy 303 behaviorální
c
terapie 249 benigní spánkovy myoklonus Cameron C. A. 178
novorozenců 340 benzodiazepiny 375 cirkadiánní porucha rytmu spánek-bdční 324
manická epizoda 210 poruchy z užívání cirkulární šílenství 196
136 bestiofilie 445 betablokátory 375 Clayton P. 197
biologické pohlaví 397 bipolámí porucha Cooper J. E. 150
1215 II 217 CPAP 329
definice 211 crack 138
klasifikace 211 CT 19, 66, 77, 85, 94, 97, 99, 130, 165, 169, 188, 230
léčba 219 průběh Cullen W. 25, 243 Cushingova nemoc 232 cykloidní
218 psychóza 182 cyklotymie 198, 235 cyklotymní porucha
současná epizoda hypomanická 212 současná epizoda 236
manická 212 současná epizoda smíšená 214 současná
epizoda středně těžké nebo lehké deprese 213 D
současná epizoda těžké deprese 213 v současné době Da Costa 243 Delay J. 25
v remisi 214 bisexuální orientace 410 Blankenburg W. 150 delirium 75, 89, 90, 122, 130 při od vy kácím stavu 122
Bleuler E. 147, 148, 191 příznaky schizofrenie 149 demence 62
blokátory kalciového kanálu léčba manické epizody 210 abstraktní myšlení 67
léčba schizoafektivnf poruchy 195 blud afázie 67 agnozie 67
apraxie 67
arteriosklerotická 437
definice 62
488
Rejstřík
diagnostika 62 diferenciální deprese

diagnóza 68 epidemiologie 65 endogenní 196, 219 involuční 220
laboratorní vySetření 65 léčba larvovaná 219 neurotická 196, 197
70 paměť 67 postschizofrenní 159 reaktivní 196
premorbidní osobnost 67 unipolámí 196 ve stáří 196 vitální 220
průběh a prognóza 67 úsudek 67 depresivní epizoda 201
vaskulární 437 demence (typ) definice 219 diagnostika
u Alzheimerovy choroby 72 221 historie 219
dědičnost 76 diagnostika 72 charakteristiky 220
diferenciální diagnóza 77 klasifikace 220 lehká
epidemiologie 76 etiologie 76 223 malá 220
histopatologie mozku 76 léčba 77 se somatickým syndromem 221
neurochemie 76 průběh a prognóza 77 středně těžká 223
rizikové faktory 76 s času jím začátkem 73 u těžká
Creulzfeldt-Jakobovy choroby definice 81 bez psychotických příznaků 224 s
diagnostika 82 u Huntingtonovy choroby 82 psychotickými příznaky 224 velká 220
u Parkinsonovy choroby 83 definice 83 depresivní porucha
diagnostika 83 u Pickovy choroby 81 definice abnormity spánkového EEG 230
81 diagnostika 81 vaskulární definice 77 evokované potenciály 230 genetické
diagnostika 78 diferenciální diagnóza 80 faktory 229 chronobiologie 230 infekce
epidemiologie 80 etiologie 80 léčba 80 232
multiinfarktová 78 průběh a kognitivně-behaviorální teorie 231
prognóza 80 s akutním začátkem 78 neuroendokrinní abnormity 229
subkortikální 79 Dement W. C. 315 dementia neurofyzioiogické abnormity 229
praecox 148, 191 Deniker P. 25 denominace neuromediátory 229 patofyziologie 230
21 denzita REM 230 depersonalizace 301 patologická anatomie 230 psychodynamické
depersonalizační a derealizační syndrom definice teorie 230 psychosociální faktory 230 receptory
300 diagnostika 301 229 depresivní reakce krátká 275 prodloužená
depersonalizační porucha 289, 301 275
s převládajícími poruchami emotivity 275 s
převládajícími poruchami chování 275 se smíšenými
poruchami emotivity a chování 275 depresivní stupor 224
derealizace 301 deteriorace osobnosti 168
dexametazonový supresní test 229 dezinhibice 125
diabetes mellitus 232 diacetylmorfin 131 diagnostická
kritéria 29
489
pro výzkum 32 diagnostická epidemiologie 282

validita 31 diagnostické převodníky etiologie 282 léčba 282 průběh
33 diagnostika 282 disulfiram 129
multidimenzionální 31, 35 Dobler-Mikola 243 dopamin
víceosá 31, 35 diazepam schizofrenie 163 stimulancia 140 dopaminová
úzkostné poruchy 249 diferenciální diagnóza hypotéza 163 dopamin-beta-hydroxyláza 164
281,283, 402 dimenze drogová závislost víz syndrom závislosti drogy
dezorganizační 152 psychotická injekční aplikace 116
152 disociační amnézie definice 278 ,,tvrdší" 136 „vstupní" 136
diagnostika 279 diferenciální diagnóza závislost 119 DSM IV
280 epidemiologie 279 etiologie 279 skódy MKN-10 454
léčba 280 průběh 280 disociační fuga DSM-II 235 DSM-III 26, 29
definice 280 diagnostika 280 DSM-11I-R 26 DSM-IV 26 osy
epidemiologie 281 etiologie 281 léčba l-V 52 dysfunkce mozku
281 průběh 281 disociační křeče 285 primární 57 sekundární 57
disociační porucha organická 101 dysfunkční orgasmus 346
disociační porucha citlivosti a senzorické poruchy dysmorfofobie 293 dyspareunie
definice 286 diagnostika 286 diferenciální diagnóza 342, 349 dyspnoe 296 dyssomnie
287 disociační porucha identity 288 disociační 316, 318 dystymie 198
porucha motoriky definice 283 diagnostika 284
diferenciální diagnóza 285 epidemiologie 284 E
etiologie 285 léčba 285 průběh 285 ego-dystonní porucha osobnosti 354
disociační poruchy 245 definice 277 ego-dystonní sexuální orientace 409
diagnostika 277 etiologie 278 průběh ego-syntonní porucha osobnosti 354 echolálie
278 disociační stupor 269 definice 281 148 echopraxie 148 Einheitspsychose 24
diagnostika 282 diferenciální diagnóza ejakulace 347
282 elektrokonvulzivní terapie 233 manická
epizoda 210 elektrolyty 232 elektromyogram
315 elektrookulogram 315 empirická
klasifikace 23 encefalopatie
Binswangerova 79 hepatální 232
hypertenzní 92 subakutní
spongiformní 81
490
Rejstřík
u intoxikace olovem 110 fyletická klasifikace 22

Wemickeova 92
Endicottová J. 151 Q
endogenní deprese 219
endometrióza 349 GABA 248
enuresis noctuma 339 Ganserův syndrom 287
epizoda 16, 199 Gebsattel V. E. V. 150
bulimie 311 gemblerství v/z patologické hráčství
depresivní 159, 221 generalizovaná úzkostná porucha
hypomanická 206 definice 261
manická 204 diagnostika 261
mentdlní anorexie 308 diferenciální diagnóza 263
spánkového dčsu 331 epidemiologie 263
spavosti 335 etiologie 263
epizoda úzkosti 258 léčba 263
erekce 341, 342, 345 průbčh 263
bolestivá 339 Glatzcl J. 150
dysfunkce 344, 346 Griesinger W. 24, 25, 147
porucha 341 gyrus cinguli 248
snížení 339 gyrus orbitalis 248
Erikson E. H, 372
Esquirol J. E. D. 25 JJ
etiologie a patogeneze 355
eutymie 210 halucinogeny 124
evokované potenciály 230 akutní intoxikace 142
exhibicionismus 405 haSiš 134
explozivní osobnost 445 hebefrenní schizofrenie 157
expoziční tréning 274 Hecker E. 148
Heinroth Ch, 25
JT hepatální encefalopatie 232
heroin 131
faktitivní porucha 410 heterosexuální orientace 410
Falret J. T. J. 147 hierarchické uspořádání diagnostických
farmakomorfní model 25 kategorií 32
fáze 199 histopatologie mozku
Feighner J. P. 151, 220 demence u Alzheimerovy choroby 76
Feinstein A. R. 23 histriónská porucha osobnosti 368
fencyklidin 143 HLA antigen DR2 326
fenetická klasifikace 22 hmotnost 139, 141, 221, 223, 309
fenothiaziny homosexualita 445
schizofrenie 163 homosexuální orientace 410
fenylethylamin 164 hormon
fetišismus 404 ACTH 232
fetiSistický transvestitismus 405 bronchogenní 232
Feuchtersleben E. 25 GRH 229
flešbek 124 T, 229, 233
fobické úzkostné poruchy T„ 229
definice 249 TRH 229
folie ádeux 189 TSH 229
formativní období 364 hostilita - závislost 248
fototerapie 234, 325 hráčství
Freud S. 25, 178, 243, 277, 372 patologické 388
frigidita 446 sociální 390
frotérství 408 hraniční porucha osobnosti 366
491
hraniční stavy 26 hyperparatyreóza 232 diagnostika 189 diferenciální diagnóza

hypersexualita 322, 342, 350 190 epidemiologie 189 etiologie 190 léčba 190
hypersomnie 322 posttraumatická 335 prognóza 190 infantilní autismus 443
primární 322 rekurentní 335 inferenční klasifikace 23 inhibitory
hyperventilace 296 hypnotika demence 71 cholinesterázy 232 insomnie 318 idíopatická
hypoglykémie 232 hypochondři áza 294 334 psychofyziologická 334 výšková 335
hypochondři cká porucha definice 293 z alergie na potraviny 336 intermitentní
diagnostika 293 diferenciální diagnóza explozivní porucha 396 intoxikace viz akutní
295 epidemiologie 294 etiologie 295 intoxikace intoxikace alkoholem patologická
lččba 295 průběh 295 127
hypomanická epizoda 206 hypománie intoxikace psychoaktivními látkami 115 involuční
198, 201, 206 hypotyreóza 232 deprese 220 izolované (specifické) fóbie 255
hysterie 244
J
Ch
jádrová pohlavní identita 397 jaterní mikrosomální
chlorpromazin 25 choroba enzymy 136 jiné akutní psychotické poruchy s převahou
Creutzfeldt-Jakobova 81 bludů 187
Huntingtonova 82 Parkinsonova 83 jiné neorganické psychotické poruchy 195 jiné
Pickova 81 chování somatoformní poruchy 299 jiné specifikované
regresivní závislá 370 chození ve spánku neurotické poruchy 302 jiné úzkostné poruchy definice
330 chronický únavový syndrom 111, 300 257
chronobiologie 230 chuť k jídlu 221
K
I Kahlbaum L. 26, 148, 175 Kales A. 315 kanabinoidy
identifikace 21 IMAO 375 demence 134
71 depresivní porucha 233 imipramin akutní intoxikace 135 škodlivé užívání 136
úzkostné poruchy 249 impotence karbamazepin 368, 373 bi polární porucha 219
446 disociální porucha osobnosti 364 manická
impulzivní zakládání požárů 392 epizoda 210 Kasanin J. S. 182 katatonní
indometacin 232 indukce deprese 232 schizofrenie 158 katatonní zuřivost 148 Kay S.
indukovaná porucha s bludy definice 189 R. 152 klasifikace 21
dimenzionální 354
fenomenologická 354
inferenční 23 kategoriální
353
492
Rejstřík
kritika 23 monotetická 22 klasifikační

systémy 21, 27 Kleineův-Levinův syndrom 322
M
Kleist K. 25, 182 Kleitman N. 315 Magnan V, 183 malá depresivní
kleptománie vrz patologické kradení Kline N. 25 epizoda 220 maladaptivní chování
klomipramin 373 354 mangan 111
úzkostné poruchy 249 manická epizoda 201, 209
klozapin 164, 172 Kohut H, 379 diferenciální diagnóza 210
kokain 138 epidemiologie 209 etiologie 209
akutní intoxikace 139 odvykací stav 140 hypománie definice 204 klasifikace
kolagenózy 232 komplexy symptomů 24 kompulze 205 léčba 210 mánie
266 kompulzivní činy 265 kongenitální centrální definice 205
hypoventilační syndrom 340 konverzní hysterie průbčh 210 mánie 198,
278 konverzní poruchy 277, 278, 284 Korsakovova 201
psychóza 437 kortizol 229 bez psychotických příznaků 207 s
Kraepelin E. 25, 35, 148, 178, 182, 196 psychotickými příznaky 208 maniodepresivní
krátká psychotická porucha 184 onemocnční 148, 196 marihuana 134 Meduna L.
kreatinin fosfokináza 164 184 mcgafagie 322 melancholické rysy 198, 219
Kretschmer E. 178, 184, 235 melancholie 219, 220 mentální anorexie 304
Kuhn T. 25 atypická 310 definice 305 diagnostika 305
kvalifikace 21 diferenciální diagnóza 309 epidemiologie 307
kyselina listová 232 etiologie 307 léčba 309 průbčh 308 mentální
bulimie atypická 314 definice 310 diagnostika
L 310 diferenciální diagnóza 313 epidemiologie
311 etiologie 311 léčba 313
Langfeldt G. 184 larvovaná deprese 219 Lasěgue
nevypuzující typ 311
E. Ch, 147 latence REM 230 Legrain M. 182 lehká průbčh 312 vypuzující typ 311
depresivní epizoda 223 lékařská klasifikace vrz methadon 134 Meyer A. 219
klasifikace Leonhard K. 183, 196, 197 libido 221 Meynert T. 25
lithioprofylaxc 219 lithium 151, 197 alkohol 129 Mezinárodní klasifikace nemocí 28 Mezinárodní
bipolární porucha 219 disociální porucha osobnosti klasifikace poruch spánku 316, 334
364 manická epizoda 210 locus coeruleus 247
Mitsuda H. 184 mluvení ze spánku 338
Loomis A, L. 315
493
mnohočctná porucha osobnosti definice negativismus 148

287 diagnostika 287 diferenciální nckrofilie 408 nemoc
diagnóza 288 epidemiologie 288 Acostova 335
etiologie 288 léčba 288 průbčh 288 Addisonova 85
mnohočetnč poruchy sexuální preference 408 model Cushingova 85 duševní
duSevní poruchy farmakomorfní 25 fenomenologicky 25 35 Huntingtonova 96
medicínský 25 neuroanatomický 25 operační 25 Parkinsonova.340
patogenetický 26 pragmatický 25 Moebius P. J. 25 spává 340 Wilsonova
monománie 393 mononukleóza 232 monotetická 85
klasifikace 22 Morel B. A. 25, 148 morfin 131 neorganická dyspareunie 349
MRI 19, 66, 77, 85, 165 MRS 218 neorganická hypersomnie definice 322
multidimenzionální diagnostika 31 multiinfarktová diagnostika 322 diferenciální diagnóza
demence 78 Munchhauscnův syndrom 410 myoklonus 323 epidemiologie 323 etiologie 323
noční 318 léčba 324 průběh 323 neorganická
spánkový u novorozenců 340 insontnie definice 318 diagnostika 319
diferenciální diagnóza 321
N epidemiologie 319 etiologie 320 léčba
nadledviny 232 nadměrný sexuální pud 350 narcistická 321 průběh 320
porucha osobnosti 379 narkolepsie 334 definice 326 neorganická porucha schématu spánek-bdční definice 324
diagnostika 326 diferenciální diagnóza 327 epidemiologie diagnostika 324 diferenciální diagnóza 325
326 etiologie 326 léčba 327 průbčh 327 narkotika 232 epidemiologie 325 etiologie a patogeneze 325 léčba
návykové a impulzivní poruchy 387 nediferencovaná 325
schizofrenie definice 159 diagnostika 159 průběh a prognóza 325 typ Jet Lag 325 typ při
nediferencovaná somatizační porucha definice 292 směnném provozu 325 typ zpožděné spánkové fáze
diagnostika 292 325 neorganické poruchy spánku klasifikace 315
nedostatek nebo ztráta sexuální touhy 343 neorganický vaginismus 348 nepravidelný rytmus
spánku a bdění 337 nepřiměřená spánková hygiena
335 Neumann H. 25 neurastenie 243, 299
diagnostika 300 druhého typu 299 prvého typu 299
neurolcptika 171, 181, 358, 360, 368, 373 atypická 164
demence 71 manická epizoda 210 neurovědy 25
494
Rejstřík
neuróza 243 niacin 232 noční děsy 331, 337 akutní intoxikace 145 organické
noční křeče nohou 338 noční můry 332, 338 duševní poruchy 58 definice 57
definice 332 diagnostika 333 diferenciální diagnostika 60 klasifikace DSM-1V 59
diagnóza 334 epidemiologie 333 etiologie klasifikace MKN-10 58 kognitivní
333 léčba 334 průbčh 334 funkce 60 nespecifické příznaky 60
noční myoklonus 318, 335 noční symptomatické 57 vlivy
paroxysmální dystonie 339 nomenklatura fyzikální 61
21 nootropika demence 72 nozografie 21 osobnost 61
nozologie 21 NREM 317 nucleus caudatus psychické 61
248 numerická taxonomie 22 nymfománie sociální 62
350 organický duševní syndrom 58 organický mozkový
syndrom 59 organický psychosyndrom 58 orgasmus
O 342 orgastické uspokojení 392 orientace
sexuální 399
obsedantné kompulzivní porucha definice
osa hypotalamo-hypofýzo-adrenální 229 oscilátor
265 diagnostika 265 diferenciální
230 osobnost bázlivá 354 dramatická 354
diagnóza 267 epidemiologie 267
emocionální 354 excentrická 354 expanzivně
etiologie 267 léčba 267 průběh 267
paranoidní 357 fanatická 357 kverulantní 357 nestálá
obsedantnf myšlenky 265 obsedantní
354 podivínská 354 senzitivně paranoidní 357
rituály 266 obsese 266
úzkostná 354 ozvučování myšlenek 149
odnímání myšlenek 149 odpor k sexualitě a nedostatek
sexuální slasti 343
okénka při intoxikaci alkoholem 126 olovo 110
P
oneirofreníe 184 opilost 116 panická porucha definice 258 diagnostika 258
patologická 437 diferenciální diagnóza 260 epidemiologie 260
spánková 322, 337 opioidy etiologie 260 léčba 261 průběh 260
131 parafilie v/z poruchy sexuální preference
akutní intoxikace I3Í detoxikace 134 parafrenie 442
odvykací stav 133 předávkování 132 udržovací paranoia 175
léčba melhadonem 134 opium 131 paranoidní porucha 175
organická rozpouštědla paranoidní psychóza 175
paranoidní schizofrenie 156
parasomnie 316, 329, 337
495
průběh 372 depresivní 381

disociální 361 definice 361
diagnostika 361 epidemiologie 362
etiologie 363 léčba 364 průběh 363
emočně nestabilní 365 hraniční typ
366 impulzivní typ 365 histriónská
368 definice 368 diagnostika 368
epidemiologie 369 etiologie 369 léčba
369 průbčh 369 hysterická 369
narcistická 379 definice 379
diagnostika 379 diferenciální diagnóza
380 etiologie 379 léčba 380 průběh
380 paranoidní definice 357
diagnostika 357 diferenciální diagnóza
358 epidemiologie 357 etiologie 357
léčba 358 průběh 358 paši vně-agresi
vn í definice 380 diagnostika 380
epidemiologie 381 etiologie 381 léčba
381 průběh 381 schizoidní definice
etiologie 360 léčba 360 průbčh 360
úzkostná (vyhýbavá)
Parkinsonova nemoc 232, 340 patemalistický přístup 181

patologické hráčství definice 388 diagnostika 388
diferenciální diagnóza 390 epidemiologie 389 etiologie
389 léčba 391 průběh 390 patologické kradení definice
393 diagnostika 393 diferenciální diagnóza 394
epidemiologie 393 etiologie 393 léčba 394 průběh 394
patologické zakládání požárů definice 391 diagnostika
391 diferenciální diagnóza 392 epidemiologie 391
etiologie 392 léčba 393 průběh 392 Pavlov 1. P. 25 pedofil
ie 406 penilní tumescence 339 periodická mánie 196
periodická melancholie 196 Perris C. 183, 197 PET218
pika 315 Pinel P. 25 pohlavní identita 397 pohlavní role
397 polysomnograftcké vyšetření 315 polysomnografie
317
rekurentní depresivní porucha 226 polytetická
klasifikace 23 porucha chování při REM spánku 339
porucha nálady
bi polární 196, 197 s psychotickými příznaky 199
unipolámí 197 porucha osobnosti anankastická 371
definice 371 diagnostika 371 diferenciální diagnóza 372
epidemiologie 372 etiologie 372 léčba 372
496
Rejstřík
definice 374 diagnostika 374 diferenciální diagnóza 277 epidemiologie

diferenciální diagnóza 375 276 etiologie a patogeneze 276 léčba 277
epidemiologie 374 etiologie 374 léčba poruchy sexuální preference 403 poruchy spánku
375 průběh 375 závislá indukovaná toxickými látkami 336
definice 376 diagnostika 376 neorganické 315 primární 316
diferenciální diagnóza 377 při směnném provozu 337 spojená s dýcháním 327 z
epidemiologie 377 etiologie 377 asociací se začátkem spánku 336 z omezování 336 ze
léčba 377 průběh 377 špatného přizpůsobení 336 ze závislosti na hypnotikách 336
porucha pohlavní identity v dětství 401 definice 401 ze závislosti na stimulanciích 336 způsobená prostředím 335
diagnostika 401 epidemiologie 402 etiologie 402 léčba 402 poruchy způsobené užíváním psychoaktivních látek
průběh 402 porucha s bludy 176 porucha sexuálního akutní intoxikace
vyzrávání 409 poruchy nálady 196, 197, 199, 201, 203, 205, definice 115
207, 209, 211, 213, 215, 217, 219, 221, 223, 225, 227, 229, amnestický syndrom 123
231, 233, 235, 237, 239, 241 definice 112 demence 124
atypické rysy 203 klasifikace 114
epizoda narušení kognitivních funkcí 124 odvykací
charakteristiky DSM-IV 202 stav definice 121 s deliriem 122
chronicita 202 katatonní rysy 202 porucha osobnosti nebo chování 124 psychotická
koncepce DSM-IV 200 melancholické porucha definice 122 diagnostika 122 psychotická porucha s
rysy 203 remise 204 sezónní rysy 204 pozdním začátkem 124
terminologie 199 epizoda 199 reziduální porucha nálady 124 syndrom závislosti
periodický 199 rekurentní 199 trvalé definice 119 diagnostika 119 škodlivé užívání definice 116
198 vyšetření a hodnocení 117
záčátek po porodu 203 postschizofrenní deprese 159 definice
poruchy osobnosti ego-dystonní 159 diagnostika 160
354 ego-syntonní 354 specifické posttraumatická stresová porucha definice
353 271 diagnostika 271 diferenciální
poruchy pohlavní identity 397 diagnóza 274 epidemiologie 274
klasifikace 398 poruchy příjmu jídla etiologie 274 léčba 274 průběh 274
304 poruchy přizpůsobení 245 definice
274 diagnostika 275
497
potlačená přání 248 predikce 22 pseudodemence 69, 219 pseudoinsomnie 334

presenilní demence 436 primární chrápání 339 psychoaktivní látka 112 psychoaktivní látky abúzus 116
primární prevence 27 primární zdravotnická péče amnestický syndrom 123
28 probouzení se zmateností 337 prognostické odvykací stav 121 psychotická
typy 26 programy duševního zdraví 26 prolaps porucha 124 syndrom závislosti 119
mitrální chlopně 248 předčasná ejakulace 347 škodlivé užívání 116
předstíraná (faktitivní) porucha 410 diagnostika psychochirurgie 171 psychosyndrom
411 diferenciální diagnóza 412 epidemiologie 411 organický 58
etiologie 411 léčba 412 průběh 411 psychotická porucha 146, 182 akutní polymorfní 186
přechodné psychotické poruchy 182 přejídání akutní schozoformní 187 reziduální nebo s pozdním
spojené s jinými psychickými poruchami definice začákem 124 slílená 189
314 diagnostika 314 přenos 248 přesun 248 u abúzu psychoaktivní látky 122
přetrvávající somatoformní bolestivá porucha definice 297 psychotická projekce 167 psychotická
diagnostika 297 diferenciální diagnóza 298 reminiscence 124 psychotické odmítání 167
epidemiologie 298 etiologie 298 léčba 298 průběh psychotické příznaky 146 neodpovídající
298 náladě 225 odpovídající náladě 225 psychózy
přetrvávající změna osobnosti po duševním onemocnění neorganické 150
definice 385 diagnostika 385 diferenciální diagnóza 386 toxické 438 Pull M. C.
etiologie 386 léčba 387 průběh 386 183
po katastrofické události definice pyrománie viz patologické zakládání požárů
diagnóza 384 etiologie 384 léčba R
384 průběh 384
přetrvávající změny osobnosti 382 RDC 151,235 reaktivní formování 167 Rechtschaffen A.
převodníky 33 315 Reich T. 197 Reil J. Ch. 25
příznak rekurentní depresivní porucha 220 definice 226 diagnostika
senzitivita 21 226 diferenciální diagnóza 231 epidemiologie 228
specifita 21 etiologie 229 léčba 233 průběh 231
PSE - Present state examination 150 současná epizoda mírná 226 současná epizoda středně
těžká 227 současná epizoda těžká, bez psychotických
příznaků 227
současná epizoda těžká, s psychotickými příznaky
227
v současné době v remisi 227 REM
318
498
Rejstřík
remoxiprid 71, 172 americko-britský diagnostický projekt 150

rentová neuróza 285 biochemické faktory 163 datum narození 167 definice
reumatoidní artritida 232 151
revize klasifikace 28 definitivní diagnóza 152
reziduální schizofrenie 160 deteriorate osobnosti 168
RIMA 19, 71,233, 253, 255, 261,267, 375 diagnostika 153
risperidon 71, 164, 172 diferenciální diagnóza 169
Robins L. N. 151 elektroencefalogram 165
Roth B. 315, 316 endokrinologické studie 166
Roth M. 196 endorfiny 164
rtuť 111, 232 enzymy 164
rychlé cykly 220 epidemiologie 161
rychlé oční pohyby 315 etiologie 162
rytmická pohybová porucha 338 evokované potenciály 165
s
existenciálně-antropologický model 150
fenylethylamin 164
genetika 162
sadomasochismus 407 Salzman L, 178 Sartorius N. 12
halucinogeny 164
satyriáza 350 SCAN 150 sebevražda
hebcfrenní 157
schizofrenie 168 sedativa,
histopatologie 166
hypnotika 136 akutní intoxikace
136 odvykací stav 137 selegilin hustota populace 167
72 hypotéza GABA 164
imunoglobuliny 164
selhání genitální odpovčdi 344 senilní a presenilní
imunologické studie 166
organické psychózy 436 senilní demence 436 sen,
individuální vývoj 166
úzkostný 338 serotonin 248 sexuální apetence 342
infekční teorie 164
sexuální averzivní porucha 344 sexuální dysfunkce,
léčba 350 sexuální orientace, poruchy 409 sexuální interakční psychopatologie 150
uvolnční 342 sexuální vývoj, poruchy 409 sexuální katatonní 158
klasifikace 152
vzrušení 342 sezónní rysy 220 schizoafektivní poruchy
léčba 170
definice 191 depresivní typ 192 diagnostika 191
elektrokonvulzivní terapie 172
diferenciální diagnóza 194 epidemiologie 194 etiologie
psychofarmaka 171 psychosociální terapie
194 historie 191 léčba 195 manický typ 192 průběh 194
smíšený typ 193 schizofrenie 147 172 Mezinárodní pilotní studie SZO 151
monoaminooxidáza 164 nediferencovaná 159
neurologické poruchy 166
neuropsychologické testy 166
noradrenalinová hypotéza 164 nukleární
magnetická rezonance 165 paranoidní 156
počítačová tomografie 165 polysomnografie
165 pozitivní příznaky 152 pozitronová
emisní tomografie 165 prodromální příznaky
168 prognóza 168 průběh 168
průběhové varianty 154 průtok krve mozkem 165
psychodynamické faktory 167 psychosociální faktory
166 psychotická projekce 167
499
■Duševní a behaviordlní poruchy
psychotické odmítání 167 reaktivní diagnostika 289 diferenciální diagnóza

formování 167 reziduální 160 reziduálnf 292 epidemiologie 291 etiologie 292
fáze 168 reziduální příznaky 168 rodina gastrointestinální příznaky 290
167 kardiovaskulární příznaky 290 kožní a
s atypickou poruchou nálady 194 bolestivé příznaky 290 léčba 292
sebevražda 168 simplexní 161 sledovací průběh 292
oční pohyby 166 socioekonomický status pseudoneurologické příznaky 291 sexuální
167 společnost, prostředí 167 příznaky 291 urogenitální příznaky 290
standardizovaná kritéria 151 stres 167 somatoformní poruchy 245 definice 289
strukturálnč-dynamická koncepce 150 Výzkumná somatoformní vegetativní dysfunkce definice
diagnostická kritéria (RDC) 151 zvláštní abnormity 164 295 diagnostika 295
schizofreniformní psychóza 184 schizotypní porucha dolní gastrointestinální trakt 296 horní
definice 173 diagnostika 173 diferenciální diagnóza 174 gastrointestinální trakt 296 jiný orgán nebo systém
epidemiologie 174 etiologie 174 léčba 175 průběh 174 297 respirační systém 296 srdce a kardiovaskulární
Schneider K. 149, 243 příznaky schizofrenie 149 simplexní systém 296 urogenitální systém 297
schizofrenie 161 sinusová zástava spojená s REM spánkem somnambulismus 337 definice 329 diagnostika 329
339 Skinner B. F. 25 služební jazyk 27 smíšená epizoda 201, diferenciální diagnóza 330 epidemiologie 330
211 smíšená úzkostná a depresivní reakce 275 smíšená etiologie 330 léčba 330 průběh 330 Soranos zEfezu
úzkostně depresivní porucha 198 definice 263 smíšené stavy 147 spánek
196 smyslové klamy 149 Snell L. D. Ch. 148 snížení penilní kontinuita 230
erekce ve spánku 339 sociální fóbie definice 253 diagnostika NREM 230
253 diferenciální diagnóza 255 epidemiologie 255 etiologie ponialovlnný 230
255 léčba 255 průběh 255 sodomie 408 REM 230
somatický syndrom 198, 199, 221 spánková apnoe v raném dětstkém věku 339 spánková
somatizační porucha bolestivé příznaky deprivace 234, 327 spánková enuréza 339 spánková
291 definice 289 paralýza 338 spánkové (noční) děsy definice 331
diagnostika 331 diferenciální diagnóza 332
epidemiologie 332 etiologie 332 léčba 332 průběh 332
spánkový bruxismus 339 specifické
poruchy osobnosti 353 diagnostika 356
epidemiologie 355
500
Rejstřík
klasifikace DSM-IV 354 léčba 355 změny časového pásma 336 zpožděné
průběh a prognóza 355 specifické spánkové fáze 337 syndrom závislosti 119
(izolované) fóbie 255 diagnostika 255 systémový lupus erythematodes 232
diferenciální diagnóza 257 epidemiologie
257 etiologie 257 léčba 257 průběh 257 š
SPÉCT 20, 66, 165, 169. 21X Spitzer R. 12, 151
SSRí 20, 71, 233, 249, 253, 255, 261, 267, 373 škála
depresivní porucha 233 úzkostné GAF 19, 54 PANSS 152
poruchy 249 stadia sexuální odezvy 341 SANS 152 SAPS 152
stadia spánku 230, 317 SCAN 150 SOFAS 56
Standardní vyhodnocovací systém spánku 315 WHO DS 42 škubání ve
Stejskalová V. 111 spánku 338
stereotypie 148
Stembach R. 25 T
stimulancia 140
T, 229, 233
akutní intoxikace 141 od
T, 229 tabák
vykácí stav 142 stresor 268
akutní intoxikace 143
stresová životní událost 268 střední tčžká depresivní epizoda
odvykací stav 144 závislost 144
223 stupor
taxonomie 21 TCA
depresivní 224 disociační 269, 281 u alkoholové
depresivní porucha 233
intoxikace 126 u intoxikace sedativy a hypnotiky 137
panická porucha 261 telefonní
u organické katatonní poruchy 98 sublimace 248
skatologie 408 temporální kůra 248
substance 112 sulpyrid 172 syfilis 232 syndrom
teorie učení 248
abnormálního polykání ve spánku 339 centrální
tčžká depresivní epizoda bez psychotických příznaků 224
alvcolární hypoventilacc 335 centrální spánkové
těžká depresivní epizoda s psychotickými příznaky 224
apnoe 335 jiného schématu spánck-bdění než 24
těžké kovy 110 THC 20, 134, 136 thiamin 232 Thorpy M.
hodin 337
J. 316 tiaprid 71, 94, 131 toxické psychózy 438 trans a
Kleineův-Lcvinův 313 náhlé nevysvětlené noční
stavy posedlosti definice 282 diagnostika 282
smrti 339 náhlé smrti v raném dětstkém věku 340
epidemiologie 283 etiologie 283 léčba 283
nedostatečného spánku 336 neklidných nohou
transkulturální studie 28
335 nočního příjmu jídla (pití) 336 obstrukční
transsexualismus definice 398
spánkové apnoe 335 předcházející se spánkové
diagnostika 399 diferenciální
fáze 337 Špitálníka 410 toulavého pacienta 410
501
etiologie 399
léčba 400
V
průběh 399 vaginismus 342 vaginitida 349
transvestitismus dvojí role definice 400 validita 31 valproát sodný 219
diagnostika 401 trazodon 233 TRH 229 manická epizoda 210 valpromid
TRH stimulační test 229 trichotilománie 219 Van Praag 197 vaskulární
definice 394 diagnostika 395 demcnce 437 vazodilatancia
diferenciální diagnóza 395 demence 72
epidemiologie 395 léčba 395 průběh velká depresivní epizoda 220 víceosá
395 trijodtyronin 229, 233 trvalé diagnostika 31, 35 virová pneumonic
duševní poruchy s bludy definice 175 232 vitální deprese 220 vitamin B,,
diagnostika 176 historie 175 trvalé 232 voajérství 406 vyšetřovací
poruchy nálady klasifikace 235 trvalé nástroje 33 vytěsnění 248
poruchy s bludy
epidemiologie 178 etiologie 178
w
genetika 179 léčba 181 Watson J B. 25 Wernicke C. 25, 182
limbický systém 179 Westphal C. F. O. 148 Wing J. K. 150
paměť 179 projekce 178 Winokur George 197 WinokurG. 197
průběh 179 TSH 229
tuberkulóza 232 tumor CNS Z
232 tyroxin 229 zakládání požárů viz patologické zakládání požárů
u zármutek 232 závislost na alkoholu 446 závislost na

návykových látkách 446 zdvojená deprese 232 Zeller E.
uretrální erotismus 392 úzkostné A. 147 zoofilie 408
poruchy 246 etiologie 247 léčba 249 zpracovávání somatických symptomů z psychických
somatické a neurologické příčiny 248 úzkostný důvodů 410 Zútt J 150
sen 338 zvracení spojené s jinými psychickými poruchami 314
502

Smolík - Duševní A Behaviorální Poruchy

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Smolík - Duševní A Behaviorální Poruchy

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

MUDr. Petr Smolík, CSc.

© Petr Smolík, 1996

Vydal MAXDORF s. r. o., Kukučínova 1148, 142 00 Praha 4

Psychiatrie je často mylně pokládána za „mladý obor medicíny"' a ojediněle

Prof. MUDr. Petr Zvolský, DrSc.

I. PSYCHIATRIE NA ÚSVITU TŘETÍHO TISÍCILETÍ

ných principů připravena 10. revize mezinárodni psychiatrické klasifikace pod

I. POZNÁMKY PRO UŽIVATELE

Autor vychází z výukových materiálů a textů, které připravuje od r. 1988 pro

Zvláštní pozornost je věnována problematice víceosé diagnostiky. Tato důležitá

stejným nebo jiným názvem mezi některými dříve užívanými kategoriemi. V

g. Diferenciální diagnóza. Výčet poruch pro diferenciální diagnostiku obsahuje

V Praze v červenci 1995 P. Smolík

1. Predikci, tj. pravděpodobnostní stanovení očekávaného průběhu a zakončení

Druhým typem je klasifikace polytetická, u niž jednotlivé třídy „sdílejí propor-

V současné době můžeme sledovat několik důležitých trendů vývoje lékařské

D. Stručný přehled různých teoretických modelů duševních poruch

a. Programy duševního zdraví byly rozšířeny o behaviorální a psychosociální

ve zdravotnických službách. Rychle se rozšířily klasifikace a jazykové konvence

tečně v r. 1974 byl předzvěstí zlepšení mezinárodního konsensu v klasifikaci

Tab. 1 Hierarchie psychopatdlogických a nozologických termínů

Hladina Definice Příklady

Nemoc Syndrom se známou příčinou, průběhem nebo Alkoholová halucinóza

Reliabilita a validita diagnostických kritérií

Narozdíl od reliability zůstala problematickou validita diagnóz. Diagnostická

b. Psychiatrická kapitola byla poprvé v historii mezinárodní psychiatrické kla-

II. Postižení (zneschopnění) v oblastech

Obr. 1 Modifikované schéma tradiční nozologické konstrukce psychiatrické diagnózy podle

6. Umožňuje vyšetřovat jednotlivé aspekty duševních poruch empiricky a spolehlivě

Obr. 2 Převodník diagnostických os psychiatrických klasifikací MKN-10 a DSM-IV

n. VÍCEOSÝ SYSTÉM MKN-10

I VÍCEOSÝ SYSTÉM MKN-10

OSY Kategorie MKN-10;

Duševní poruchy F00-F99

v péči o vlastní osobu v práci

III Související faktory:

vybraných poruch z ostatních kapitol MKN-10.). Definitivní ediční změny budou

OSA I: Klinická diagnóza

OSA II: Postižení

a/nebo prostředí, v nichž je pacient posuzován (např. přijetí k hospitalizaci). Nástroj

Základní stupně posuzovací stupnice a jejich definice:

Definice specifických oblastí fungování

Posuzovací stupnice SZO pro stupeň postižení (WHO-DS)

A. Péče o vlastní osobu

bez postižení těžké postižení

bez postižení těžké postižení

3. CELKOVÉ TRVÁNÍ POSTIŽENÍ (označte příslušnou kolonku)

□ méně než 1 rok

OSA III: Související faktory

VYBRANÉ «Z» KATEGORIE MKN-10

Z61 Problémy související s negativními životními událostmi v dětství a při

Z64.1 Problémy vyplývající' z mnohočetného těhotenství

Formulář pro víceosou diagnostiku MKN-10

OSA 1: KLINICKÉ DIAGNÓZY

m. VÍCEOSÁ DIAGNOSTIKA DSM-IV

- Vyhýbavá porucha osobnosti

ŠKÁLA PRO CELKOVÉ POSOUZENÍ PSYCHICKÝCH,

šení v několika oblastech, jako jsou práce ve škole, rodinné vztahy,

ŠKÁLA PRO POSOUZENÍ SOCIÁLNÍCH

100 Vynikající fungování v širokém rozsahu aktivit.

vznikají jako důsledek systémové nemoci bez soudobými metodami zjistitelné'

buď známá, nebojí lze s vysokou pravděpodobností předpokládat. Tato skupina

2. Duševní poruchy navozené somatickým onemocněním (včetně primárního