FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN
II. Data Umum
1. Nama KK : Tn.J.M..........................................................
2. Umur : 63 Tahun..............................................................
3. Agama : Kristen...........................................................
4. Suku : Sangihe........................................................
5. Pendidikan: SMP............................................................
6. Pekerjaan : Buruh.........................................................
7. Alamat : Kendahe 1........................................................
8. Komposisi Keluarga :

No Nama JK TTL/Um Hubung Pddk Pekerjaan Satatus Ke

ur an Dgn Imunisas t
KK i
Ny.S.M Perempuan Kendah Istri SMA Pensiuna Lengkap
1. e,26/07 n
1960,62
tahun

2. Tn.J.M Laki-Laki Tuminti Anak SMA Swasta Lengkap

ng,16/07
1989,42
Tahun

3. Tn.S.M Laki-Laki Tuminti Anak S2 Swasta Lengkap

ng,12/09
1989,33
Tahun

4. Tn.J.M Laki-Laki
Manado Ayah SMP Buruh Lengkap
,03/04
1960,63
Tahun
Genogram (Tga Generasi )

Ket: Laki-Laki

perempuan

Klien

Meninggal
 9. Tipe Keluarga:Extende Family..................................
10. Status Ekonomi Keluarga :Mencukupi...............................
11. Aktivitas RekreasiKeluarga: Berbincang-bincang sambil nonton Tv

II. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga: Keluarga dengan anak sudah bekerja
1. Tahap Perkembangan keluarga saat ini: Keluarga saat ini dengan anak usia
dewasa
2. Tugas Perkembangan Keluarga Yang Belum Terpenuhi:
3. Riwayat Kesehatan Keluarga: Hipertensi
4. Riwayat Kesehatan Keluarga Sebelumnya: Hipertensi
III. Keadaan Lingkungan
1. Perumahan
a. Jenis Rumah : Permanen (YA) Semi Permanen ( )
b. Luas Bangunan: Panjang 15m,Lebar 8m
c. Luas Penerangan: 900w
d. Status Rumah :
(YA) Milik Pribadi ( ) Kontrakan
( ) Sewa Bulanan ( ) Lain-Lain
e. Atap Rumah :
( ) Genteng ( ) Sng/Asbes
( ) Sirap/Atap (Seng)Lain-lain
f. Ventilasi Rumah :
(YA) Ada ( ) Tidak Ada

j. Bila ada Berapa Luasnya

(YA) > 10% Luas Latai ( ) < 10% Luas Lantai
k. Apakah Cahaya dapat Masuk Ke rumah pada Siang Hari?
(YA) Ya ( ) Tidak
l. Penerangan :
(YA) Listrik ( ) Petromak
( ) Lampu Tempel ( ) Lai-lain
m. Lantai
( ) Keramik ( ) Ubin (YA) Plester
( ) Papan ( ) Tanah
n. KondisiKebersihan Rumah Secara Keseluruhan
(YA) Bersih ( ) Berdebu ( ) Sampah berserahkan
( ) Banyak Lalat ( ) Lain-lain
2. Denah Rumah (digambar)
pintu
kamar

kamar

pintu

3. Pengolahan Sampah
a. Apakah Keluarga memiliki tempat pembuangan sampah
(YA) Ya ( ) Tidak
Bila Ya : Terbuka ( ) Tertutup (YA)
b. Bagaimana cara pengolahan sampah di Rumah :
( ) Dibuang ke sungai/Selokan/Parit
( ) Diambil Petugas
( ) Ditimbun
(YA) Dibakar
( ) Lai-lain
 4. Sumber Air
1) Sumber Air yang digunakan keluarga: Mata Air
2) Sumber Air minum yang digunakan keluarga: Mata Air
5. Jamban Keluarga
1) Apakah Keluarga mempunyai WC sendiri ?: YA
2) Bila YA apa jenis jamban keluarga: WC jongkok
3) Berapa jarak antara sumber air dengan tempat penampungan tinja ?
: 7Meter
6. Pembuangan Limbah
Apakah keluarga mempunyai saluran pembuangan air limbah ?
Jika YA , Bagaimana Kondisinya..........................................................
Ke mana pembuangannya.......................................................................
Jika TIDAK, di mana pembuangannya: Tidak ada, pembuangan limbah
keluarga di belakang rumah
7. Fasilitas Sosial dan fasilitas kesehatan: Ada
8. Karakteristik Tetangga Dan Komunitas: Dikenal baik oleh tetangga
9. Mobilitas Geografis Keluarga: Yang bekerja Tn.J.M, Ny.S.M Ibu rumah tangga
10. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat: Mengikuti kerja bakti

IIII. Struktur Keluarga

1. Sistem Pendukung dalam Keluarga: Tn.J.M saling membantu satu sama lain
sehingga menciptakan keluarga harmonis
2. Pola Komunikasi dalam Keluaga: Terbuka
3. Struktur Kekuatan Keluarga: Tn.J.M merupakan seorang kepala keluarga yang
baik
4. Struktur Peran: Sebagai kepala keluarga untuk mencari nafkah
5. Nilai dan Norma Keluarga: Saling menghargai satu sama lain

IVI. Fungsi Keluarga:

1. Fungsi Afektif: Hubungan keluarga terjalin baik
2. Fungsi Sosialisasi: Interaksi terjalin dengan baik dan akrab
3. Fungsi Perawatan Kesehatan : Dalam keluarga mengetahui bahaya dan dampak
kesehatan
a. Kemampuan Keluarga Mengenal Masalah: Keluarga mampu mengenal
masalah dengan baik
1) Sejauh mana keluarga mengetahui fakta-fakta dari masalah kesehatan
(Meliputi : Pengertian, tanda dan gejala, factor penyebab dan yang
mempengaruhinya): Tn.J.M memiliki pengetahan tentang masalah
kesehatan
2) Persepsi keluarga terhadap masalah: Keluarga tidak menganggap sebagai
hal yang serius

b. Kemampuan Keluarga Mengambil Keputusan

1) Sejauh mana keluarga mengerti mengenai sifat dan masalah
kesehatan………………………………………………………………..
2) Apakah masalah kesehatan dirasakan oleh keluarga?.............................
3) Apakah keluarga merasa menyerah terhadap masalah kesehatan yang
dialami?.......................................................................................
4) Apakah keluarga merasa takut akan akibat penyakit?.........................
5) Apakah keluarga mempunyai sifat negatif terhadap masalah kesehatan
?..................................................................................
6) Apakah keluarga dapat menjangkau fasilitas kesehatan yang
ada?..................................................................................................
7) Apakah keluarga percaya terhadap tenaga kesehatan?..............................
8) Apakah keluarga mendapat informasi yang salah terhadap tindakan dalam
menghadapi masalah ?..........................................................

c. Kemampuan Merawat Anggota Keluarga Yang Sakit: Baik

1) Apakah keluarga mengetahui sifat dan perkembangan perawatan yang
diutuhkan untuk menanggulangi masalah kesehatan atau penyakit?:
Keluarga kurang memahami
 2) Apaka keluarga mempunyai sumber daya dan fasilitas yang diperlukan untuk
merawat?: Ada
3) Apakah ketrampilan keluarga mengenai macam perawatan yang dibutuhkan
memadai: Kurang memadai
4) Apakah Keluarga keluarga mempunyai pandangan yang negative terhadap
perawatan yang diperlukan?: Tidak
5) Apakah keluarga kurang dapat melihat keuntungan dalam pemeliharaan
lingkungan di masa mendatang?: Tidak
6) Apakah keluarga mengetahui upaya peningkatan kesehatan dan pencegahan
penyakit?: YA
7) Apakah keluarga merasa takut akan akibat tindakan (diagnostic, pengobatan
dan rehabilitasi): Tidak

d. Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat:

Membersihkan lingkungan
1) Sejauhmana keluarga melihat keuntungan atau manfaat pemeliharaan
lingkung: Bersih
2) Sejauhmana keluarga mengetahui pentingnya hygiene dan sanitasi?: Cukup
baik
3) Sejauhmana keluarga mengetahui upaya penceghan penyakit?: Menjaga
kebersihan
4) Bagaimana sikap dan pandangan keluarga terhadap hygiene dan sanitasi?:
Cukup baik dalam pemanfaatan lingkungan rumah

e. Kemampuan keluarga memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan di masyarkat

1) Sejauhmana keluarga mengetahui keberadaan fasilitaskesehatan: Selalu
memanfaakan
2) Apakah keluarga mengetahui keuntungan yang dapat diperoleh dari fasilitas
kesehatan?: YA
3) Sejauhmana tingkat kepercayaan keluarga terhadap petugas kesehatan:
Percaya
4) Apakah keluarga mempunyai pengalaman yang kurang baik terhadap
petugas kesehatan?: Tidak ada
5) Apakah fasilitas kesehatan yang ada terjangkau oleh keluarga?: Terjangkau

4. Fungsi Reproduksi…………………………………………………………......
a. Berapa jumlah anak: 2
b. Apa rencana keluarga berkaitan dengan jumlah anggota keluarga: Sudah tidak
ada rencana
c. Metode yang digunakan keluarga dalam upaya mengendalikan jumlah anggota
keluarga: Keluarga berencana

5. Fungsi Ekonomi
a. Sejauhmana keluarga memenuhi kebutuhan sandang, pangan dan papan: Cukup
b. Sejauhmana keluarga memanfaatkan sumber yang ada di masyarakat dalam
upaya meningkatkan status kesehatan keluarga: Tn.J.M dan anak Tn.J.M
bekerja memenuhi kebutuhan

VI. Stress dan Koping Keluarga………………………………………….................

1. Stres jangka pendek dan jangka panjang: Tidak ada
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor:
3. Strategi koping yang digunakan: Adaptif
4. Strategi adaptasi fungsional: Berkomunikasi setiap masalah kesehatan yang ada

VII. Pemeriksaan Fisik dilakukan pada semua anggota keuarga…………………..

Tn.J.M :
Kepala: tidak ada ketombe
Mata : bentuk mata simetris,tidak ada kerusakan mata
Hidung : bentuk hidung simetris,memiliki kotoran
Telinga : bentuk telinga simetris,tidak ada kotoran
Mulut : mukosa bibir kering,gigi kuning
 Dada : bentuk dada simetris
Perut : bentuk perut simetris,tidak ada edema
Eksremitas : tidak ada pembatasan gerak

Ny.S.M :
Kepala: memiliki ketombe
Mata : bentuk mata simetris,tidak ada kerusakan mata
Hidung : bentuk hidung simetris,memiliki kotoran
Telinga : bentuk telinga simetris, ada kotoran
Mulut : mukosa bibir lembab,gigi kuning
Dada : bentuk dada simetris
Perut : bentuk perut simetris,tidak ada edema
Eksremitas : tidak ada pembatasan gerak

Tn.J.M :
Kepala: tidak ada ketombe
Mata : bentuk mata simetris,tidak ada kerusakan mata
Hidung : bentuk hidung simetris,memiliki kotoran
Telinga : bentuk telinga simetris, ada kotoran
Mulut : mukosa bibir kering,gigi putih
Dada : bentuk dada simetris
Perut : bentuk perut simetris,tidak ada edema
Eksremitas : tidak ada pembatasan gerak

Tn.S.M :
Kepala: ada kotoran
Mata : bentuk mata simetris,tidak ada kerusakan mata
Hidung : bentuk hidung simetris,memiliki kotoran
Telinga : bentuk telinga simetris,tidak ada kotoran
Mulut : mukosa bibir lembab,gigi putih
Dada : bentuk dada simetris
Perut : bentuk perut simetris,tidak ada edema
Eksremitas : tidak ada pembatasan gerak

VIII. Harapan Keluarga Terhadap Petugas Kesehatan: Keluarga berharap anggota

keluarga sehat selalu.

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

1. Analisa Data

Data Masalah (Problem) Penyebab (Etiologi)

 2. Rumusan Diagnosa :
2.1 ………………………………………………………………………………………
2.2 ………………………………………………………………………………………
2.3 ……………………………………………………………………………………..dst

3. Prioritas Masalah.

S B
k o
KRITERIA o b Skoring Pembenaran
No r b
t

1. Sifat masalah
- Tidak/ Kurag sehat 3
- Ancaman Kesehatan 1
2
- Keadaan sejahtera 1
2
2
Kemungkinan Masalah dapat 2
3 diubah 1
- Mudah 0
- Sebagian 1
- Tidak dapat
4.
Potensial Masalah untuk 3
dicegah 2
- Tinggi 1
1
- Cukup
- Rendah 2

Menonjolnya masalah 1
- Masalah berat harus segera
ditangani
0
- Ada masalah tetapi tidak perlu
segera ditangani
- Masalah tidak dirasakan

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

N Diagnosa Tujuan Tujuan Kriteria Standar Interve
o Umum Khusus nsi
1.  Konitif : (Pengetahuan) Keluarga
 Afektif: (Sikap) mampu
menyebut
 Psikomotor (Tindakan) kan

 Afektif : (Pengetahuan)
 Kognitif: (Sikap)
2.
 Psikomotor (Tindakan)
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
S:
O:
A:
P: