PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

1. Identitas Pasien
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis kelamin :
d. Alamat :
e. Pekerjaan :
f. Pendidikan :
g. Kelas perawatan :
h. TMRS :
i. No med rec :
j. Dx Medis :

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama :
b. Riwayat Keluhan Utama :
c. Riwayat kesehatan saat dikaji :

d. Riwayat penyakit dahulu :

e. Riwayat penyakit keluarga:

3. Genogram

4. Sebelas pola kesehatan fungsional

a. Pola manajemen kesehatan-persepsi kesehatan
1) Penjelasan tentang status kesehatan:
 2) Promosi kesehatan :
Olah raga : Ya / Tidak Konsumsi makanan sehat: Ya / Tidak
Merokok : Ya / Tidak Minum alkohol : Ya / Tidak
3) Perlindungan kesehatan penggunaan asuransi: Ya / Tidak
4) Pemeriksaan kesehatan :
Pemanfaatan fasilitas yankes : Ya / Tidak
Konsumsi obat warung (tanpa resep) : Ya / Tidak
5) Riwayat medis :
Riwayat hopitalisasi: Ya / Tidak. Jika Ya Kapan………. Diagnosa ....................
Pembedahan : Ya / Tidak. jika Ya Kapan ………. Diagnosa …………….

b. Pola nutrisi metabolik

1) Makanan/minuman :
Sebelum sakit Saat dikaji
➢ Makan ➢ Makan
✓ Frekuensi : x/hari ✓ Frekuensi : x/hari
✓ Porsi ✓ Porsi
Dihabiskan : Ya / Tidak Dihabiskan : Ya / Tidak
Tidak dihabiskan : Ya / Tidak Tidak dihabiskan : Ya / Tidak
✓ Menu : ✓ Menu :

➢ Minum ➢ Minum
✓ Frekuensi : x/hari ✓ Frekuensi : x/hari
✓ Jumlah : cc/hari ✓ Jumlah : cc/hari
✓ Jenis : ✓ Jenis :

IMT Kategori
2) Berat badan : Kg < 18,5 Berat Badan Kurang
3) Tinggi Badan : Cm
18,5-22,9 Berat Badan Normal
4) Penurunan berat badan : Ya / Tidak
≥ 23,0 Kelebihan Berat Badan
Berapa :....... Kg
25,0-29.9 Obesitas I

5) IMT : BB (Kg) ≥ 30,0 Obesitas II

TB (m)2

Kurus Ideal Gemuk

6) Faktor pencernaan:
Mual : Ya / Tidak
Muntah : Ya / Tidak Jika Ya, Jumlah: x/hari , ………..cc
pembatasan makanan : Ya / Tidak
alergi makanan : Ya / Tidak Jika Ya, Sebutkan:

c. Pola eliminasi
1) Kebiasaan pola BAK :
✓ Frekwensi :
✓ Jumlah :
✓ Warna :
 ✓ Bau :
✓ Nyeri :
✓ Kemampuan mengontrol:
✓ Perubahan lain :
2) Kebiasaan pola BAB :
✓ Frekwensi :
✓ Konsistensi :
✓ Warna :
✓ Bau :
✓ Nyeri :
✓ Kemampuan mengontrol:
✓ Kesulitan BAB:

Adannya perubahan lain:

3) Penggunaan bantuan untuk ekskresi
✓ Obat-obatan :
✓ Enema :

d. Pola aktifitas-latihan
1) Aktifitas
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah

Ket : 0 (mandiri), 1 (Alat Bantu), 2 (Dibantu orang lain), 3 (Dibantu orang lain
dan alat), 4 (Tergantung Total)

2) Penggunaan alat bantu: tongkat Ya/ Tidak kursi roda: Ya/ Tidak
3) Status imobilisasi: Ya/ Tidak Alasan : .......................................

e. Pola istirahat-tidur
1) Kebiasaan tidur sehari-hari :
✓ Jumlah waktu tidur :
✓ Jam tidur dan bangun :
✓ Lingkungan tidur :
✓ Ritual menjelang tidur :
✓ Tingkat kesegaran saat bangun tidur : Puas / Tidak puas
2) Penggunaan obat-obatan sebelum tidur : Ya/ Tidak
Jika Ya, sebutkan nama obat yang digunakan:
3) Gejala gangguan tidur
✓ Susah memulai tidur
✓ Sering terbangun
✓ Sesak napas disaat tidur
f. Pola persepsi kognitif
1) Gambaran tentang indra khusus:
✓ Penglihatan :
✓ Pendengaran :
✓ Pengecapan :
✓ Perabaan :
✓ Penciuman :
2) Penggunaan alat bantu :
Kaca mata : Ya / Tidak
Alat bantu dengar: Ya/ Tidak
3) Persepsi ketidaknyamanan nyeri

P Q (Quality/ R S (severe/ tingkat keparahan)) T

(provocate/ kualitas) (Regio/ (Durasi/
pencetus) letak/ lamanya
penyebaran) nyeri
dirasakan)
Nyeri seperti
melilit atau
terpukul

Nyeri seperti
tertekan

nyeri seperti
terbakar atau
ditusuk-tusuk

sangat nyeri
tapi dapat
dikontrol

sangat nyeri
tidak dapat
dikontrol

nyeri ingin
melahirkan

Bertambah saat
beraktifitas

lain-lain:
g. Pola konsep diri-persepsi diri
1) Identitas personal :
2) Citra tubuh :
3) Harga diri :
4) Riwayat yang berhubungan dengan masalah psikis : ada / tidak ada
Jika Ada, Sebutkan

h. Pola peran-hubungan :

i. Pola reproduksi seksualitas

1) Status perkawinan : menikah / belum menikah , Menopause: Ya / Tidak
2) Riwayat menstruasi dan reproduksi :
Haid Pertama :
Periode haid : Teratur / Tidak teratur
Lama Haid :
Nyeri Haid : Ya / Tidak
Lainya :

j. Pola toleransi terhadap koping stress

1) Penyebab stress/cemas:

2) Pencetus stress/cemas :

3) Tingkat stress/kecemasan :

4) Strategi koping yang biasa digunakan : Adaptif / Maladaptif

5) Perubahan kehidupan, kehilangan :

k. Pola nilai-keyakinan
1) Keyakinan serta ketaatan dalam menjalankan perintah agamanya:

2) Adakah budaya yang bertentangan dengan kesehatan:

3) Dampak masalah kesehatan terhadap spiritual

5. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : Kompos mentis / apati / Somnolen / Delirium / Sopor / Koma

b. Tanda – tanda vital

TD : mmHg
Respirasi : x/menit
Suhu : °C
Nadi : x/menit

c. Kepala
Bentuk Kepala : simetris / tidak simetris
Ketombe : ada / tidak ada
Kotoran : ada / tidak ada
Pertumbuhan rambut : merata / tidak merata
Lesi : ada / tidak ada
Nyeri tekan : ada / tidak ada

d. Kulit
Warna kulit : ikterik / Sianosis
lain-lain : ada / tidak ada. Jika ada sebutkan :
Tekstur kulit : halus / kasar
Turgor kulit : baik / buruk
Lesi : ada / tidak ada
peradangan : ada / tidak ada

e. Penglihatan
Bola mata : simetris / tidak simetris
Pergerakan bola mata : normal / tidak normal
Pupil : isokor / Anisokor
Refleks : /
Kornea : bening / tidak bening
Konjungitva : anemis / tidak anemis
Sklera : ikterik / tidak ikerik
Ketajaman penglihatan : normal / tidak normal

f. Penciuman / penghidu
Bentuk : simetris / tidak simetris
Fungsi penciuman : baik / tidak baik
Peradangan : ada / tidak ada

g. Pendengaran
Letak : simetris / tidak simetris
Fungsi pendengaran : baik / tidak baik
Serumen : ada / tidak ada
h. Mulut
Bibir : merah / sianosis
Bibir pecah-pecah : Ya / tidak
Gigi : bersih / tidak bersih
Gusi : berdarah / tidak berdarah
Tonsil : radang / tidak radang
Lidah : Kotor / tidak kotor
Fungsi pengecapan : baik / tidak baik
Mukosa mulut : lembab / kering
Stomatitis : Ada / Tidak

i. Leher
Benjolan/ massa : ada / tidak ada
Kekakuan : ada tidak ada
Gerakan leher : fleksi : ya / Tidak
rotasi : ya / tidak
lateral fleksi : ya / tidak
hiperekstension : ya / tidak
Kedudukan trakea : normal / tidak normal
Gangguan bicara : ada / tidak

j. Dada
✓ Inspeksi
Bentuk : simetris / tidak simetris
Kelainan bentuk dada : pigeon chest / funnel chest / lain lain sebutkan
Kelainan bentuk tulang belakang : Kifosis / Lordosis / Skoliosis
Gerak dinding dada : simetris / tidak simetris
Irama nafas : teratur / Tidak teratur
cheyne stokes : ada / tidak ada
irama kussmaul : ada / tidak ada
Biot : ada / tidak ada
Penggunaan otot bantu nafas : ada / tidak ada

✓ Palpasi
Nyeri tekan : ada / tidak ada
Massa : ada / tidak ada
Peradangan : ada / tidak
Taktil fremitus : sama antara ka/ki atau tidak sama antara ka/ki
Ekspansi dinding dada : simetris / tidak

✓ Perkusi
Bunyi perkusi paru : sonor / Pekak / hipersonor / timpani

✓ Auskultasi
Bunyi nafas : normal / tidak normal
Krekels : ada / tidak ada
 Ronki : ada / tidak ada
Mengi : ada / tidak ada
Whezing : ada / tidak ada

k. Kardiovaskuler/jantung
✓ Perkusi
Bunyi area jantung : normal (redup) / tidak normal

✓ Auskultasi
Bunyi jantung S3 : ada / tidak ada
Bunyi jantung S4 : ada / tidak ada
Murmur jantung : ada / tidak ada

l. Abdomen
Bentuk : simetris / tidak simetris
Nyeri tekan epigastrik : ada / tidak ada
Paristaltik usus : x/menit
nyeri tekan suprapubik : ada / tidak ada
edema : ada / tidak ada

m. Sistem reproduksi

Radang pada genitalia eksterna : ada / tidak ada

lesi : ada tidak ada
siklus menstruasi : teratur / tidak teratur
Pengeluaran cairan : ada / tidak

n. Ekstremitas
Pembatasan gerak : ada / tidak ada
edema : ada / tidak ada
varises : ada / tidak ada
tromboflebitis : ada / tidak ada
nyeri : ada / tidak ada
tanda-tanda infeksi : ada / tidak ada
kelemahan tungkai : ada / tidak ada

skala gradiasi kekuatan otot :

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
b. Radiologi:
• Foto Thoraks
• USG
• EKG
• lain-lain :..................................................