Professional Documents
Culture Documents
Kop Surat Sakha Medika
Kop Surat Sakha Medika
IDENTITAS PASIEN:
Nama : ……………………………………………………
NO RM : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
1. Menyetujui pasien tersebut dirawat di Puskesmas Watumalang dengan biasay atau sebagai:
a. Pasien Umum Biaya sendiri
b. Pasien BPJS PBI/Non PBI/ Jamkesda/ Asuransi lainyar
2. Menerima informasi dan memahami informasi yang telah disampaikan perihal:
a. Persyaratan kepersertaan BPJS berlaku apabila ditunjukan maksimal 3 x 24 jam
dinyatakan rawat inap oleh dokter, sedangkan apabila ditunjukan lebih dari 3 x 24 jam maka
diberlakukan sebagai pasien umum sesuai dengan ketentuan yang berlaku
b. Telah memperoleh informasi tentang pentingnya tindakan rawat inap terhadap pasien.
Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagai bentuk PERSETUJUAN terhadap tindakan rawat
inap atas pasien tersebut diatas
Depok,arco………2023
Saksi, yang membuat pernyataan