KLINIK PRATAMA RAWAT INAP SAKHA MEDIKA

Jl.Masjid Al-Maryati Perum Arco Residence Blok A1 No.1 Citayam – Tajurhalang Bogor 16320

SURAT PERSETUJUAN RAWAT INAP

IDENTITAS PASIEN:
Nama : ……………………………………………………
NO RM : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

II. KELUARGA PENANGGUNG PASIEN

Hubungan dengan pasien : ……………………………………………………
Nama : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Dengan ini saya bertindak sebagai penanggung jawab pasien tersebut diatas menyatakan bahwa
setelah mendapatkan penjelasan dari petugas rawat inap dan saya:

1. Menyetujui pasien tersebut dirawat di Puskesmas Watumalang dengan biasay atau sebagai:
a. Pasien Umum Biaya sendiri
b. Pasien BPJS PBI/Non PBI/ Jamkesda/ Asuransi lainyar
2. Menerima informasi dan memahami informasi yang telah disampaikan perihal:
a. Persyaratan kepersertaan BPJS berlaku apabila ditunjukan maksimal 3 x 24 jam
dinyatakan rawat inap oleh dokter, sedangkan apabila ditunjukan lebih dari 3 x 24 jam maka
diberlakukan sebagai pasien umum sesuai dengan ketentuan yang berlaku
b. Telah memperoleh informasi tentang pentingnya tindakan rawat inap terhadap pasien.

3. Telah memperoleh informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien

4. Bersedia mematuhi tata tertib yang berlaku di Puskesmas Tuo Pasir Mayang

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagai bentuk PERSETUJUAN terhadap tindakan rawat
inap atas pasien tersebut diatas

Depok,arco………2023
Saksi, yang membuat pernyataan

Email : ptsakhaprimautama@gmail.com Telp : 0812-8128-9253