LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENISASI

DI RANAP RSUD JEMAJA

SUKARDI
NIM. 616080721059

CI Rumah Sakit

(Ns.Andriasman, S.Kep)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT KESEHATAN MITRA BUNDA BATAM
TAHUN 2023
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

I. BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn . Rasjidin Abdul Aziz
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 73 Th
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Tanggal Masuk :15-09-2023
No Register : 00.41.19
Ruangan Kamar :Rawat Inap
Golongan Darah :-
Tanggal Pengakajian : 18/09/23
Tanggal Operasi : Tidak ada rencana operasi
Diagnosa Medis :Dyspnue ec SOPI

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. Ramli
Hubungan Dengan Pasien : Anak
Pekerjaan :Swasta
Alamat :-
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Upaya pasien/anggota keluarga dalam mengatasinya, sebutkan
KELUHAN UTAMA : Pasien mengeluh sesak masih terasa diserati batuk
berdahak dan sulit di keluarkan dahaknya.
Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien masuk ke RS dengan jeluhan sesak dirasakan sejak 2 hari yang lalau,
sesak makin memberat lebi kurang 15 menit SMRS batuk berdahak (+) nyeri

2
 ulu hati (+)
Saat Pengkajian
Pasien mengeluh sesak Masih terasa batuk berdahak dan sulit di keluarkan
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
- Penyakit yang pernah dialami,” Hipertensi”
- RIWAYAT :
Kecelakaan : Tidak,sebutkan Tidak
1) Operasi : Ya / tidak, sebutkan “tidak”
2) Alergi Obat : Ya / tidak, sebutkan “tidak”
3) Alergi makanan : Ya / tidak, sebutkan. “tidak”
4) Alergi lain-lain : Ya / tidak, sebutkan. “tidak”
5) Merokok : Ya / tidak , ket “ Ya” 1 bungkus 1 hari
6) Alkohol : Ya / tidak , ket. “tidak”
7) Kopi : Ya / tidak , ket “ Ya 3 Gelas 1 Hari”
8) Lain-lain : Ya / tidak , ket
9) Obat-obatan yang pernah digunakan “ amlodipin 5 mg setiap pagi”.
V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

XI. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI

3
 Pola Sebelum Keluhan &
No Setelah Masuk RS
Aktivitas Masuk RS Kemandirian
1 Nutrisi
a. Makanan:
Frekuensi 2 x 1 hari 3 x 1 hari Mual
Porsi 1 porsi habis 1/2 porsi tidak habis
Jenis Nasi+ lauk pauk Bubur+sayur+lauk
b. Minuman:
Frekuensi 6 gelas 5 gelas
-
Jenis Air Mineral Air Mineral
2 Eliminasi
a. BAK
Frekuensi 5 x 1 hari Tidak Terukur Terpasang
Warna Kuning jernih Kuning Pekat popok
b. BAB
Frekuensi 2 x 1 hari 1 x 1 hari Terpasang
Konsentrasi Lembek cair Popok
3 Pola istirahat dan tidur
Klien
Lamanya 8 jam 6 jam mengeluh
Kualitas Nyenyak Gelisah gelisah ketika
tidur malam
4 Personal Hygine
Mandi 2x1 hari Dilap 1x sehari -
Keramas 4x seminggu Belum pernah -
Sikat gigi 3x 1 hari Belum pernah -
Gunting kuku 1 x seminggu Dilakukan -
5 Dibantu total oleh
Aktivitas Mandiri keluarga dan -
perawat

XI. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

a. Pengambil keputusan : Musyawarah dnegan keluarga
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : perawatan diri
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah : Bercerita dengan
istri dan anak-anak
d. Harapan setelah menjalani perawatan : Semoga penyakitnya bisa sembuh
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : aktivitas terbatas badan terasa lemah
XII. POLA PERAN HUBUNGAN
a. Peran dalam keluarga : Sebagai kepala rumah tangga

4
 b. Sistem pendukung : istri dan anak- anak
c. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : ada /
tidak ,
ket : Tidak ada keluarga saling memberikan semangat ke pasien
d. Upaya untuk mengatasi : Jika ada masalah di selesaikan dengan musawarah
dengan anggota keluarga.

XIII. POLA KOMUNIKASI

a. Bahasa utama : keseharian menggunkan bahasa melayu
b. Bicara : normal
c. Afek :
d. Tempat tinggal : sendiri
e. Penghasilan keluarga :
( ) < Rp.500.000 ( ) Rp. 1 juta – 1,5 juta ( ) Rp. 1.5 juta
– 3 juta
( ) Rp. 3 juta – 5 juta ( ) Rp. 5 juta – 8 juta ( ) > Rp. 8 juta

XIV. POLA SEKSUALITAS

a. Masalah hubungan seksual selama sakit : tidak dilakukan pengkajian
karena klien duda.
b. Upaya mengatasi : tidak dilakukan pengkajian.

XV. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya karana aturan hidup
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS :
Pasien Melakukan sholat di rumah sakit dan berdoa unutk kesembuhannya

XVI. PEMERIKSAAN FISIK

1) Kesan Umum : Sehat / Sakit (Ringan, Sedang, Berat) /
a. Kesadaran : compos mentis
b. GCS : E 4 M 6 V 5
c. TTV : TD : 153/94 mmHg; Nadi : 73x/mnt,
Suhu : 36 oC, Pernafasan : 24 x/mnt

5
 Terpasang o2 3 lpm
2) Kepala & Leher
A. Kepala
Keluhan : “Tidak ada ”
Inspeksi : bentuk kepala bulat dan simetris
Distribusi rambut : tidak merata
Warna kulit kepala : Putih
Kebersihan kulit kepala : bersih tidak ada ketombe
Palpasi : normal tidak ada masa dan benjolan
Krepitasi : - ket “Negatif
Nyeri tekan : - , ket “Negatif ”
B. Mata
Visus : 6 ka / 6 ki; Lapang pandang : Kurang karena mulai rabum
Inspeksi : Simetris lengakap kanan dan kiri
Konjunctiva = anemis : - ka/-ki, sclera = icterik : - ka/ - ki
Palpebra = edema : -.ka/-ki ; lesi : - ka/- ki
Perdarahan = -ka/-ki
Pupil = (+ka/+ki) reaksi thd cahaya () isokoor
Tanda peradangan : - : Negatif
Fungsi penglihatan : Mulai rabun dan menggunakan kaca mata
Penggunaan alat bantu : ya : kaca mata
E. Hidung
Inspeksi : Bentuk : simetris warna : saumateng
Perdarahan : tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan : tidak ada

F. Mulut & Tenggorokan

Inspeksi : simetris tidak ada tanda velou dan mencong
Warna bibir : normal

6
 Mukosa bibir : lembab
Mukosa dalam : normal
Gigi : Menggunakan gigi Palsu
Gusi : normal
Lidah : normal
Warna lidah Pink
Pembengkakan tonsil : negatif
Sakit tenggorok : sesakali
Gangguan bicara : tidak ada pasien bicara nyambung dan jelas
G. Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Bentuk : Normal
Warna : hitam
Posisi : Sejajar dan simetris
Perdarahan : - massa : tidak ada
Serumen : - warna : tidak ada
Aroma : tidak berbau
Palpasi : Nyeri : tidak ada
Gg pendengaran : - ; Alat bantu dengar : - tidak menggunkaan alat bantu
Tes rinne : +ka / +ki ; weber :+ ; scwabach : +
H. Leher
Inspeksi/ Palpasi :Simetris tidak ada pembengkakan
Kekakuan : tidak ada
JVD/Distensi Vena Jugularis : tidak ada
Deviasi trakea : tidak ada
Pembesaran kelj.Tyroid : tidak ada
Pembesaran kelj.limfe : tidak ada
Nyeri : tidak ada
3) Dada/ Thorax
Inspeksi :
Bentuk dada : simetris kiri dan kanan

7
 Warna kulit dada : normal
Kondisi kulit dada : Normal
Ekspansi dinding dada : simetris
Tanda peradangan : - Tidak ada
Otot bantu nafas : retraksi interostae : + ada
retraksi suprasternal : Tidak ada
Palpasi :
Massa abnormal : Normal
Krepitasi : - / + ;Ket negatif
Nyeri tekan : - / + ; - edema : negatif ; emfisema sub cutis :
negatif
Letak ictus cordis : Normal
Taktil fremitus : Normal
Auskultasi: JANTUNG
Terdengar suara jantung “Lup Dup”
Perkusi :JANTUNG
Terdengar Pekak
Batas jantung : normal
PARU
Ronchi
4) Payudara & Ketiak
Inspeksi : ukuran dan bentuk simetris
Putting susu : menonjol / tenggelam / lainnya
Kondisi kulit : bersih / kotor / lainnya
Palpasi : Edema : - / + , ket negatif
Massa abnormal : - / + , ket negatif
Nyeri : - / + , ket Negatif
5) Abdomen
Inspeksi : warna sawo mateng
Bentuk : normal
Bayangan vena abnormal (caput medussae) : negatif

8
 Kondisi kulit : normal Penegangan dinding abdomen : negatif
Edema : negatif
Nyeri tekan : negatif
Massa abnormal : negatif
Auskultasi: Bising usus : + / + , ket .10 x/menit
Perkusi : tympani
6) Genetalia
Inspeksi & Palpasi (pria) :
Kondisi kulit : bersih
Penis : normal
Orificium uretra : Normal
Skrotum : normal
Canal inguinal : normal
7) Rectum & Anus
Inspeksi :
Kondisi kulit sekitar anal : normal
Hemoroid : negatif
Palpasi (rectal tusse):
Massa abnormal : negatif , Nyeri : negatif ; Pembesaran prostat : negatif
8) Ekstremitas
Kontraktur : - , ket : negatif
Deformitas: - , ket negatif
Edema : - , ket negatif
Nyeri / nyeri tekan : - / + , ket negatif
Kekuatan otot :ektermitas atas 4/4, ektermitas bawah 4/4
Reflek : Bisep : + / ++/ +++/ ++++ Trisep : + / ++/ +++/ ++++
Patella : + / ++/ +++/ ++++ Achiles : + / ++/ +++/ ++++
Plantar (babinski ) : +
9) Kulit & Kuku
Kulit : Warna : Sawo mateng
Tekstur : Mulai keriput

9
 Jaringan parut : ada tapi tidak di semua bagian hanya di kaki kiri di bagian
atas mata kaki
Turgor : lembab Suhu (akral) : dingin
Kuku : Warna : putih Cappilary Refill Time (CRT) : <3 detik
Bentuk : normal
XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. EKG
2. Rontgen
3. Lab
4. Hasil Lab
5.
Hematolog Hasil Nilai Satuan
i rujukan
HB 9,5 13,2-17,3 gl/dl
HT 26,6 43-49 %
Leukosit 33,95 4,5-11,0 10*/ul
Trombosit 83 150-450 10*/ul

XIX. TERAPI/ PENGOBATAN (sebutkan nama obat dan dosis)

1. Nacl RL / 8 jam
2. Inj ranitidin /12 jam
3. Inj dexametashone 10 mg / 8 jam
4. Nebu pulmicirt / 8 jam inhalasi
5. N- Acetystein 200 mg/ 8 jam Po
6. Antasida 500 mg/ 8 jam Po
7. Vit B comp 1tab /24 jam Po
8. Salbutamol 1 tab / 8 jam Po
9. Curcuma 1 tab /24 jam

XX. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA

Pasien tidak mengetahui tentang penyakitnya

XXI. PERENCANAAN PULANG

1. Tujuan Pulang : ke rumah
2. Transportasi pulang : Ambulance
3. Antisipasi biaya setelah pulang : ada Ket. Pasien meggunakan BPJS
4. Antisipasi perawatan setelah pulang : Edukasi terkait kondisi dan kontrol
tepat waktu

10
5. Rawat jalan ke : Rumah Pribadi
6. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : Teratur minum obat dan batasi
aktivitas yang berlebihan.

11
 Dengan merujuk pada NANDA, NOC dan NIC

ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. Ds: Hipersekresi Akumulasi Ketidakefektifan Bersihan jalan Napas
1. Pasien menegluh sesak berhubungan peningaktan produksi
Sputum Batuk tidak
2. Pasien mengeluh batuk dan dahak sulit sputum
efektif Ronchi
di keluarkan
Do: Frekuensi nafas
1. Tampak sesak
meningkat
2. Tampak batuk dan dahak sulit di
keluarkan
3. Terdenganr ronchi
4. Terpadang 02 3 lpm Bersihan jalan napas

TTV : tidak efektif

TD : 140/100 mmhg
N : 92 x/menit
P : 28x/menit
S : 36,4°C
SPO2 94%

12
2. Ds: Keluarga dan keluarga tidak Kurang Pengetahuan berhubungan dengan
1. Pasien dan keluarga tidak mengetahui mengerti mengenai penyakit keterbatasan kognitif, kurangnya keinginan

penyakitnya dan terapi pengobatan untuk mencari informasi, tidak mengetahui

sumber-sumber informasi.
2. Jika berjalan ke wc sesak
Khawatir mengenai kondisi
Do:
pasien
1. Pasien tampak bingung ketika ditanya
tentang penyakitnya.
Kurang
2. Keluarga tampak tidak mengerti ketika
pengetahuan
ditanya tentang penyakit yang diderita Tn. S

TTV :
TD : 140/100 mmhg
N : 92 x/menit
P : 28x/menit
S : 36,4°C
SPO2 94%

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Bersihan jalan Napas berhubungan peningaktan produksi sputum
2. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-
sumber informasi.

13
Nama Pasien : Tn Rasjidin
NO. RM : 00.41.19
Ruang rawat : Rawat Inap

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan Keperawatan
No Tanggal Keperawatan Keperawatan Indonesia Standar Intervensi Keperawatan Rasional
(SDKI) (SLKI) Indonesia (SIKI)
1 18 - 09 - Bersihan jalan Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas
2023 napas tidak tindakan keperawatan Observasi
efektif dalam 3 X 24 jam 1. Monitor pola nafas (frekuensi, 1. Membantu Mengetahui kondisi
berhubungan diharapkan nutrisi klien kedalaman, usaha nafas) normal dan abnormal pernapasan
dengan terpenuhi dengan Kriteria 2. Monitor bunyi nafas tambahan klien
Penumpukan hasil : (mis, gurgling, mengi, 2. Membantu mengetahui adanya
produksi 1. Jalan nafas paten (5) wheezing, ronki kering) bunyi napas tambahan pada klien
sputum 2. Secret berkurang (5) 3. Monitor sputum (jumlah, 3. Membantu mengetahui
3. Frekuensi nafas dalam aroma, warna) pengeluaran sputum ( jumlah
batas normal(5) 4. Posisikan semi fowler aroma dan warna)
4. Klien mampu 5. Berikan minuman hangat 4. Membantu mempermudah klien
melakukan batuk 6. Lakukan fisioterapi dada jika dalam melakan pernapasan
efektif dengan benar perlu 5. Membantu pengeluaran sputum
(5) 7. Berikan oksigen jika perlu 6. Membantu memperahankan
8. Ajarkan teknik batuk efektif kepatenan napas
jika klien sadar 7. Membantu klien mengeluarkan
9. Kolaborasi pemberian sputum yang tertahan

14
 bronkodilator, ekspetoran, 8. Membantu memperbaiki kondisi
mukolitik, jika perlu. (Nebu pasien sesuai dengan keluhan klien
Fulmicort 0.25 mg 3x1 Sehari)
Kolaborasi pemberian
Nebulisasi
2 18 - 09 - Defisit Setelah dilakukan Edukasi Perilaku Upaya Kesehatan
2023 Pengetahuan tindakan keperawatan Observasi
berhubungan dalam 3 X 24 jam 1. Identifikasi kesiapan dan 1. Membantu mengetahui
dengan diharapkan masalah pasien kemampuan menerima informasi kemampuan agar sesuai dengan
kurangnya Terapeutik
dapat teratasi dengan apa yang di sampaikan pemateri
terpapar 2. Sediakan materi dan media
informasi
Kriteria hasil : pendidikan kesehatan
2. Membantu klien dan keluarga agar
1. Perilaku sesuai anjuran mudah memahaminya
3. Jadwalkan pendidikan kesehatan
meningkat (5) 3. Membantu klien dan keluarga
sesuai kesepakatan
2. Mampu menjelaskan mengatur jadwal pertemuan
4. Berikan kesempatan untuk
pengetahuan tentang 4. Membantu klien dan keluarga agar
bertanya
suatu topik (5)
5. Gunakan pendekatan promosi merasa di perlakukan dengan
3. meningkat Kemampuan
kesehatan dengan memperhatikan pelayanan yang sesuai
menggambarkan
pengaruh dan hambatan dari 5. Membantu agar klien dan keluarga
pengalaman sebelumnya
lingkungan, sosial serta budaya. bersemangat unutk mendengarkan
yang sesuai dengan topik
6. Berikan pujian dan dukungan penjelasan terkait kondisi klien
(5)
terhadap usaha positif dan
4. Perilaku sesuia dengan
pencapaiannya Edukasi
pengetahuan (5)

15
Nama Pasien :Tn Rasjidin
NO. RM : 00.41.19
Ruang rawat : Rawat Inap
Diagnosa Jam Tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD
Keperawatan
Bersihan jalan 15.00 – 19.09.2023 1. Memonitor pola napas S: Sukardi
napas tidak 20.00 (frekuensi, kedalaman, usaha - Klien mengatkan sesak napas
efektif napas) - Klien mengatkan batuk berdahak
berhubungan Hasil : frekuensi napas pasien O:
dengan 28x/menit dijam - Klien nampak sesak
Penumpukan 2. Memonitor bunyi napas - Klien nampak batuk berdahak
produksi tambahan (mis. gulging, mengi. - Nampak sputum, sedikit, berwana
sputum Wheezing, ronkhi kering) dijam putih/bening
(15.15) - Klien nampak lemah
Hasil : nampak bunyi napas - TTV :
tambahan (ronchi) berkurang TD : 140/100 mmhg
3. Memonitor sputum (jumlah, N : 92x/menit
warna, aroma) P : 28x/menit
Hasil : pasien nampak batuk S : 36,4ºC
berlendir sedikit, berwarna SPO2 94%
putih/bening A:
4. Memposisikan semi-Fowler Masalah bersihan jalan napas tidak
atau fowler (16.30) efektif belum teratasi
Hasil : memberikan posisi P:
semi-Fowler Rencana tindakan dilanjutkan
5. Memberikan minum air hangat
(16.45)

16
 Hasil : pasien nampak
mengikuti (meminum air
hangat)
6. Memberikan oksigen (24 jam)
Hasil : meberikan terapi
oksigen 3 liter
7. Mengjarkan teknik batuk
efektif
Hasil : pasien nampak
mengikuti (teknik batuk efektif)
8. mengkolaborasi pemberian
Nebulizer (17.00)
Hasil : pemeberian nebulizer
pada pasien

Defisit 15.00 – 19.09.2023 1. Mengidentifikasi kesiapan dan S: Sukardi

Pengetahuan 20.00 kemampuan menerima informasi 1. Tn s dan keluarga mengatkan belum
berhubungan Terapeutik (19.00 Wib) terlalu paham tentang kondisi dan
dengan penyakitnya
Hasil : klien siap dan bersedia
kurangnya O:
terpapar mendengarkan penjelasan perawat 1. Tn s dan keluarga tampak Belum
informasi 2. Sediakan materi dan media paham apa yang dijelaskan.
pendidikan kesehatan (19.15 Wib) A : Masalah belum teratasi
Hasil: perawat menyediakan materi P : Intervensi dilanjutkan
terkat kondisi klien
3. Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan (19.18 wib)
Hasil : perawat membuat jadwal
4. Berikan kesempatan untuk bertanya

17
 (19.20 Wib)
Hasil: klien bertanya apakah
penyakitnya akan sembuh
5. Gunakan pendekatan promosi
kesehatan dengan memperhatikan
pengaruh dan hambatan dari
lingkungan, sosial serta budaya.
Berikan pujian dan dukungan
terhadap usaha positif dan
pencapaiannya Edukasi
(19.30Wib)
Hasil: perawat menjelaskan terkait
kondisi pasien, bagaimana cara
menangninya ketika dalam kondisi
sesak memberat ketika berada di
rumah sakit, (segara melapotkan
ke perawat yang menjaga di shif
itu).

18
Nama Pasien :Tn Rasjidin
NO. RM : 00.41.19
Ruang rawat : Rawat Inap
Diagnosa Jam Hari/Tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD
Keperawatan
Bersihan jalan 15.00 – 20.09.2023 1. Memonitor pola napas (frekuensi, S: Sukardi
napas tidak 20.00 kedalaman, usaha napas) dijam - Klien mengatakan sudah agak
efektif (15.30) lebih baik pada sesaknya
berhubungan Hasil : frekuensi napas pasien - Klien mengatakan masih
dengan 22x/menit batuk berdahak
Penumpukan 2. Memonitor bunyi napas tambahan O
produksi sputum (mis. gulging, mengi. Wheezing, - Klien nampak membaik
ronkhi kering) dijam (16.35) - Nampak sputum, sedikit,
Hasil : masih nampak bunyi napas berwana putih/bening
tambahan (ronchi) - TTV :
3. Memonitor sputum (jumlah, TD : 130/100 mmhg
warna, aroma) dijam (16.40) N : 87x/menit
Hasil : pasien nampak batuk P : 22x/menit
berlendir sedikit, berwarna S : 36ºC
putih/bening SPO2 97%
4. Memposisikan semi-Fowler atau A:
fowler dijam (17.45) Masalah bersihan jalan napas
Hasil : memberikan posisi semi- tidak efektif sebagian teratasi

19
 Fowler P:
5. Memberikan minum air hangat Rencana tindakan dilanjutkan
dijam (18.50)
Hasil : pasien nampak mengikuti
(meminum air hangat)
6. Memberikan oksigen (24 jam)
Hasil : meberikan
oksigen 3 liter\jam
7. Mengjarkan teknik batuk efektif
(19.15)
Hasil : pasien nampak mengikuti
(teknik batuk efektif)
8. Mengkoloborasi pemberian
nebulisasi
- Hasil : memberikan nebulisasi
pada pasien
Defisit 15.00 – 20.09.2023 1. Mengidentifikasi kesiapan dan S: Sukardi
Pengetahuan 20.00 kemampuan menerima informasi 1. Tn s dan keluarga mengatakan
berhubungan Terapeutik (19.00 Wib) sudah paham tentang penyakit
dengan yang dideritanya
Hasil : klien siap dan bersedia
kurangnya O:
terpapar mendengarkan penjelasan perawat 1. Tn s dan keluarga tampak
informasi 2. Sediakan materi dan media pendidikan paham apa
kesehatan (19.15 Wib) A : Masalah teratasi sebagian
Hasil: perawat menyediakan materi P : Intervensi dilanjutkan
terkat kondisi klien
3. Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan (19.18 wib)
Hasil : perawat membuat jadwal

20
4. Berikan kesempatan untuk bertanya
(19.20 Wib)
Hasil: klien bertanya apakah
penyakitnya akan sembuh
5. Gunakan pendekatan promosi
kesehatan dengan memperhatikan
pengaruh dan hambatan dari
lingkungan, sosial serta budaya.
Berikan pujian dan dukungan
terhadap usaha positif dan
pencapaiannya Edukasi (19.30Wib)
Hasil: perawat menjelaskan terkait
kondisi pasien, bagaimana cara
menangninya ketika dalam kondisi
sesak memberat ketika berada di
rumah sakit, (segara melapotkan ke
perawat yang menjaga di shif itu).

21
Nama Pasien :Tn Rasjidin
NO. RM : 00.41.19
Ruang rawat : Rawat Inap
Diagnosa Jam Hari/Tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD
Keperawatan
Bersihan jalan 15.00 – 21.09.2023 1. Memonitor pola napas (frekuensi, S: Sukardi
napas tidak 20.00 kedalaman, usaha napas) dijam - Klien mengatakan sudah agak
efektif (15.15) lebih baik pada sebelumnya
berhubungan Hasil : frekuensi napas pasien - Klien mengatakan masih
dengan 22x/menit batuk berdahak
Penumpukan 2. Memonitor bunyi napas tambahan O
produksi sputum (mis. gulging, mengi. Wheezing, - Klien nampak membaik
ronkhi kering) dijam (16.25) - Nampak sputum, sedikit,
Hasil : masih nampak bunyi napas berwana putih/bening
tambahan (ronchi) - TTV :
3. Memonitor sputum (jumlah, TD : 125/100 mmhg
warna, aroma) dijam (16.37) N : 80x/menit
Hasil : pasien nampak batuk P : 22x/menit
berlendir sedikit, berwarna S : 36ºC
putih/bening SPO2 97%
4. Memposisikan semi-Fowler atau A:
fowler dijam (17.40) Masalah bersihan jalan napas
Hasil : memberikan posisi semi- tidak efektif sebagian teratasi
Fowler P:

22
 5. Memberikan minum air hangat Rencana tindakan dilanjutkan
dijam (19.10)
Hasil : pasien nampak mengikuti
(meminum air hangat)
6. Memberikan oksigen (24 jam)
Hasil : meberikan
oksigen 3 liter\jam
7. Mengjarkan teknik batuk efektif
(19.15)
Hasil : pasien nampak mengikuti
(teknik batuk efektif)
8. - Mengkoloborasi pemberian
nebulisasi
- Hasil : memberikan nebulisasi
pada pasien
Defisit 15.00 – 21.09.2023 1. Mengidentifikasi kesiapan dan S: Sukardi
Pengetahuan 20.00 kemampuan menerima informasi 1. Tn s dan keluarga mengatakan
berhubungan Terapeutik (19.00 Wib) sudah mulai paham tentang
dengan penyakit yang dideritanya
Hasil : klien siap dan bersedia
kurangnya O:
terpapar mendengarkan penjelasan perawat 1. Tn s dan keluarga tampak paham
informasi 2. Sediakan materi dan media pendidikan apa yang dijelaskan.
kesehatan (19.15 Wib) TD : 125/100 mmhg
Hasil: perawat menyediakan materi N : 80x/menit
terkat kondisi klien P : 22x/menit
3. Jadwalkan pendidikan kesehatan S : 36ºC
sesuai kesepakatan (19.18 wib) SPO2 97%
Hasil : perawat membuat jadwal
4. Berikan kesempatan untuk bertanya A : Masalah teratasi sebagian

23
 (19.20 Wib) P : Intervensi dilanjutkan
Hasil: klien bertanya apakah
penyakitnya akan sembuh
5. Gunakan pendekatan promosi
kesehatan dengan memperhatikan
pengaruh dan hambatan dari
lingkungan, sosial serta budaya.
Berikan pujian dan dukungan
terhadap usaha positif dan
pencapaiannya Edukasi (19.30Wib)
Hasil: perawat menjelaskan terkait
kondisi pasien, bagaimana cara
menangninya ketika dalam kondisi
sesak memberat ketika berada di
rumah sakit, (segara melapotkan ke
perawat yang menjaga di shif itu).

24
Nama Pasien :Tn Rasjidin
NO. RM : 00.41.19
Ruang rawat : Rawat Inap
Diagnosa Jam Hari/Tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD
Keperawatan
Bersihan jalan 15.00 – 22.09.2023 1. Memonitor pola napas (frekuensi, S: Sukardi
napas tidak 20.00 kedalaman, usaha napas) dijam - Klien mengatakan sesak
efektif (15.10) berkurang
berhubungan Hasil : frekuensi napas pasien - Klien mengatakan batuk
dengan 22x/menit daha berkurang
Penumpukan 2. Memonitor bunyi napas tambahan O
produksi sputum (mis. gulging, mengi. Wheezing, - Klien nampak membaik
ronkhi kering) dijam (16.25) - Nampak sputum, sedikit,
Hasil : masih nampak bunyi napas berwana putih/bening
tambahan (ronchi) - TTV :
3. Memonitor sputum (jumlah, TD : 120/90 mmhg
warna, aroma) dijam (16.45) N : 88x/menit
Hasil : pasien nampak batuk P : 22x/menit
berlendir sedikit, berwarna S : 36ºC
putih/bening SPO2 98%
4. Memposisikan semi-Fowler atau A:
fowler dijam (17.45) Masalah bersihan jalan napas
Hasil : memberikan posisi semi- tidak efektif sebagian teratasi
Fowler P:
5. Memberikan minum air hangat Rencana tindakan dilanjutkan
dijam (18.55)

25
 Hasil : pasien nampak mengikuti
(meminum air hangat)
6. Memberikan oksigen (24 jam)
Hasil : meberikan oksigen
3 liter\jam
7. Mengjarkan teknik batuk efektif
(19.15)
Hasil : pasien nampak mengikuti
(teknik batuk efektif)
8. - Mengkoloborasi pemberian
nebulisasi
- Hasil : memberikan nebulisasi
pada pasien
Defisit 08.00 – 22.09.2023 1. Mengidentifikasi kesiapan dan S: Sukardi
Pengetahuan 14.00 kemampuan menerima informasi 1. Tn s dan keluarga mengatakan
berhubungan Terapeutik (19.00 Wib) sudah paham tentang penyakit
dengan yang dideritanya
Hasil : klien siap dan bersedia
kurangnya O:
terpapar mendengarkan penjelasan perawat 1. Tn s dan keluarga tampak
informasi 2. Sediakan materi dan media pendidikan paham apa yang dijelaskan.
kesehatan (19.15 Wib) TD : 120/90 mmhg
Hasil: perawat menyediakan materi N : 88x/menit
terkat kondisi klien P : 22x/menit
3. Jadwalkan pendidikan kesehatan S : 36ºC
sesuai kesepakatan (19.18 wib) SPO2 98%
Hasil : perawat membuat jadwal A : Masalah teratasi
4. Berikan kesempatan untuk bertanya P : Intervensi dihentikan
(19.20 Wib)
Hasil: klien bertanya apakah

26
 penyakitnya akan sembuh
5. Gunakan pendekatan promosi
kesehatan dengan memperhatikan
pengaruh dan hambatan dari
lingkungan, sosial serta budaya.
Berikan pujian dan dukungan
terhadap usaha positif dan
pencapaiannya Edukasi (19.30Wib)
Hasil: perawat menjelaskan terkait
kondisi pasien, bagaimana cara
menangninya ketika dalam kondisi
sesak memberat ketika berada di
rumah sakit, (segara melapotkan ke
perawat yang menjaga di shif itu).

27