LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN NUTRISI DI RANAP
RSUD PALMATAK

Oleh :

Muhammad Birul Walydin

NIM. 616080721070

C.I AKADEMIK C.I KLINIK

( Ns. DITTE AYU SUNTARA, M.Kep) ( Ns. RIO SYARIADI, S. Kep)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN

PROFESI NERS INSTITUT KESEHATAN
MITRA BUNDA BATAM
T.A 2023-2024

1
1. MASALAH KEPERAWATAN
Pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi.
1.1 Pengertian Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi.
Tubuh memerlukan energi dan fungsi-fungsi organ tubuh,
pergerakan tubuh, mempertahankan, fungsi enzim, pertumbuhan dan
pergantian sel yang rusak. Metabolisme merupakan semua proses biokimia
pada sel tubuh. Proses metabolisme dapat berupa anabolisme
(membangun) dan katabolisme (pemecahan).
Masalah nutrisi erat kaitannya dengan intake makanan dan
metabolisme tubuh serta faktor-faktor yang memengaruhinya.Secara
umum faktor yang memengaruhi kebutuhan nutrisi adalah faktor fisiologis
untuk kebutuhan metabolisme basal, faktor patofisiologi seperti adanya
penyakit tertentu yang mengganggu pencernaan atau meningkatkan
kebutuhan nutrisi, faktor sosioekonomi seperti adanya kemampuan
individu dalam memenuhi kebutuhan nutrisi.
Nutrisi adalah zat-zat gisi dan zat lain yang berhubungan dengan
kesehatan dan penyakit, termasuk keseluruhan proses dalam tubuh
manusia untuk menerima makanan atau bahan-bahan dari lingkungan
hidupnya dan menggunakan bahan-bahan tersebut untuk aktivitas penting
dalam tubuhnya serta mengeluarkan sisanya. Nutrisi dapat dikatakan
sebagai ilmu tentang makanan, zat-zat gizi dan zat lain yang terkandung,
aksi, reaksi, dan keseimbangan yang berhubungan dengan kesehatan dan
penyakit (Tarwoto, Wartonah, 2006 :26).
Menurut Alimul (2015), nutrisi merupakan proses pemasukan dan
pengolahan zat makanan oleh tubuh yang bertujuan menghasilkan energi
dan digunakan dalam aktivitas tubuh. Fungsi utama nutrisi adalah untuk
memberi energi bagi aktivitas tubuh,membentuk struktur kerangka
dan jaringan tubuh, serta mengatur berbagai proses kimia di dalam
tubuh (Mubarak, 2008:27).
Nutrisi juga dapat dikatakan sebagai elemen yang dibutuhkan
untuk proses dan fungsi tubuh. Kebutuhan energi didapatkan dari berbagai

2
nutrisi, seperti: karbohidrat, protein, lemak, air, vitamin, dan mineral
(Potter and Perry, 2010 :275).
1.1.1 Elemen Nutrisi
Menurut Tarwoto, Wartonah (2006), Elemen nutrient/zat
gizi terdiri atas:
1.1.1.1 Karbohidrat.
1.1.1.2 Protein.
1.1.1.3 Lemak.
1.1.1.4 Vitamin.
1.1.1.5 Mineral.
1.1.1.6 Air.

1. Karbohidrat
Karbohidrat merupakan sumber energi utama. Hampir
80% energi dihasilkan dari karbohidrat. Setiap 1 gram
karbohidrat mengahasilkan 4 kilokalori (kkal). Karbohidrat
yang disimpan dalam hati dan otot berbentuk glikogen dengan
jumlah yang sangat sedikit. Glikogen adalah sintesis dari
glukosa. Pemecahan energi selama masa istirahat/puasa.
Kelebihan energi karbohidrat berbentuk asam lemak.
a. Jenis karbohidrat
Berdasarkan susunan kimianya karbohidrat
digolongkan menjadi tiga jenis yaitu monosakarida,
disakarida, dan polisakarida.
1) Monosakarida
Monosakarida merupakan jenis karbohidrat yang paling
sederhana dan merupakan molekul yang paling kecil.
Dalam bentuk ini molekul dapat langsung diserap oleh
pembuluh darah. Jenis dari monosakarida adalah
glukosal dektrosa yang banyak terdapat pada buah-
buahan dan sayuran, fruktosa banyak terdapat pada

3
 buah, sayuran, madu, dan galaktosa yang berasal dari
pecahan disakarida.
2) Disakarida
Jenis disakarida adalah sukrosa, maltose, dan
laktosa. Sukrosa dan maltose banyak pada makanan
nabati, sedangkan laktosa yaitu merupakan jenis gula
dalam air susu baik susu ibu maupun susu hewan.
3) Polisakarida
Merupakan gabungan dari beberapa molekul
monosakarida. Jenis polisakarida adalah zat pati,
glikogen, dan selulosa.
b. Fungsi karbohidrat
1) Sumber energi yang murah.
2) Sumber energi utama bagi otak dan saraf.
3) Membuat cadangan tenaga tubuh.
4) Pengaturan metabolisme lemak.
5) Untuk efesiensi penggunaan protein.
6) Memberikan rasa kenyang.
c. Sumber karbohidrat
Sumber karbohidrat umumnya adalah makanan
pokok, umumnya berasal dari tumbuh-tumbuhan seperti
beras, jagung, kacang, sagu, singkong, dan lain-lain.
Sedangkan pada karbohidrat hewani berbentuk glikogen.
d. Metabolisme karbohidrat
Proses dari makanan sampai dapat digunakan oleh
tubuh melalui pencernaan, absorpsi, dan metabolisme.
e. Metabolisme karbohidrat
Proses dari makanan sampai dapat digunakan oleh
tubuh melalui pencernaan, absorpsi, dan metabolisme.
Pencernaan adalah memecahkan makanan menjadi bagian
yang lebih kecil dan dapat diabsorpsi melalui cairan tubuh.

4
 Mekanisme pencernaan bisa secara mekanik maupun secara
kimia. Pencernaan secara mekanik melibatkan fungsi saraf
dan otot untuk memindahkan makanan dalam saluran
pencernaan melalui kontraksi otot, pencernaan secara kimia
melalui tipe sekresi yang diproduksi pada saluran
pencernaan. Ada 4 tipe produk sekresi yang dapat
membantu pencernaan yaitu enzym yang spesifik, Hcl,
mucus, air, dan elektrolit.
Zat gizi diabsorpsi oleh usus kecil dan bagian
proksimal usus besar metabolisme karbohidrat mengandung
tiga proses :
1) Perubahan dari katabolisme glikogen menjadi glukosa,
kabon dioksida, dan air disebut Glikogenolisis.
2) Perubahan dari anabolisme glukosa menjadi glikogen
disebut Glikogenesis.
3) Perubahan dari asam amino dan gliserol menjadi
glukosa disebut Glukoneogenesis.
f. Masalah-masalah yang terkait dengan karbohidrat
Penyakit Kurang Kalori dan Protein (KKP) atau
Protein Energi Malnutrisi (PEM) dan penyakit kegemukan
karena ketidakseimbangan antara asupan dengan energi
yang dibutuhkan. Penyakit akibat gangguan metabolisme
karbohidrat tampak pada Diabetes Mellitus.

2. Protein
Protein berfungsi sebagai pertumbuhan, mempertahankan
dan mengganti jaringan tubuh. Setiap 1gram protein
menghasilan 4 kkal. Bentuk sederhana dari protein adalah asam
amino. Asam amino disimpan dalam jaringan dalam bentuk
hormone dan enzim. Asam amino esensial tidak dapat
disintesis dalam tubuh tetapi harus didapat dari makanan. Jenis

5
asam amino esensial diantaranya lisin, triptofan, fenilalanin,
leusin.Berdasarkan susunan kimianya, protein dapat dibagi
menjadi tiga golongan yaitu:
a. Protein sederhana
Jenis protein ini tidak berkaitan dengan zat lain, misalnya
abumin dan globulin.
b. Protein bersenyawa
Protein ini dapat membentuk ikatan dengan zat lain seperti
glikogen membentuk glikoprotein, dengan hemoglobin
membentuk kromoprotein.
c. Turunan atau devirat dari protein
Termasuk dalam turunan protein adalam albuminosa,
pepton, dan gelatin.
d. Fungsi Protein
1) Untuk keseimbangan cairan yaitu dengan meningkatkan
tekanan osmotik koloid, keseimbangan asam.
2) Pertumbuhan dan pemeliharaan jaringan.
3) Pengaturan metabolisme dalam bentuk enzim dan
homon.
4) Sumber energi di samping karbohidrat dan lemak.
5) Dalam bentuk kromosom, protein berperan sebagai
tempat menyimpan dan meneruskan sifat-sifat
keturunan dalam bentuk genes.
e. Sumber Protein
1) Protein hewani yaitu protein yang berasal dari hewan
seperti susu, daging, telur, hati, udang, ikan, kerang,
ayam, dan sebagainya.
2) Protein nabati yaitu protein yang berasal dari tumbuhan
seperti jagung, kedelai, kacang hijau, terigu, dan
sebagainya.

6
 f. Metabolisme Protein
Jika makanan yang sudah berada dalam lambung, maka
akan dikeluarkan enzim protease yaitu pepsin. Pepsin
mengubah protein menjadi albuminosa dan pepton.
Albuminosa dan pepton di dalam usus halus diubah
menjadi asam-asam amino dengan bantuan enzim tripsin
dari pankreas dan selanjutnya diserap atau berdisfusi ke
aliran darah yang menuju ke hayi. Asam-asam amino
disebar oleh hati ke jaringan tubuh untuk mengganti sel-sel
yang rusak dan sebagian digunakan untuk membuat protein
darah. Karena protein dapat larut dalam air sehingga
umumnya dapat dicerna secara sempurna sehingga hampir
tidak tersisa protein makanan dalam feses.
Asam amino yang tidak dapat digunakan ditranspor
kembali ke hati kemudian dilepaskan ikatan nitrogennya
seghingga terpecah menjadi dua macam zat yaitu asam
organik dan amoniak (NH3). Amoniak dibuang melalui
ginjal, sedangkan asam organic dimanfaatkan sebagai
sumber energi.
3. Lemak
Lemak atau lipid merupakan sumber energi paling besar.
Berdasarkan ikatan kimianya lemak dibedakan menjadi:
a. Fungsi lemak
1) Memberikan kalori, di mana setiap 1 gram lemak dalam
peristiwa oksidasi akan memberikan kalori sebanyak 9
kkal.
2) Melarutkan vitamin sehingga dapat diserap oleh dinding
usus.
3) Memberikan asam-asam lemak esensial.

7
b. Sumber lemak
Menurut sumbernya lemak berasal dari nabati dan
hewani. Lemak nabati mengandung lebih banyak asam
lemak tak jenuh seperti yang terdapat pada kacang-
kacangan, kelapa, dan lain-lain. Sedangkan lemak hewani
banyak mengandung asam lemak jenuh dengan rantai
panjang seperti pada daging sapi, kambing, dan lain-lain.
c. Metabolisme lemak
Di dalam duodenum trigliserida dipecah menjadi
diglyserida, monoglysakarida, dan asam lemak bebas
dengan bantuan lipase. Asam lemak bebas rantai panjang
tidak larut dalam air tetapi berkaitan dengan garam-garam
empedu dan dapat larut (emulsi). Lemak kemudian diserap
ke darah menuju ke hati. Di dalam hati sebagian digunakan
untuk energi, sebagian diubah menjadi zat keton, dan
sebagian lagi disimpan dalam bentuk lemak badan. Apabila
tubuh kehabisan glikogen maka lemak badan akan diambil
kembali. Mula-mula lemak badan menjadi fosfolipid,
kemudian dalam hati dalam bentuk lemak bebas, jika dalam
makanan terdapat kelebihan karbohidrat atau lemak dari
kebutuhan tubuh maka kelebihan tersebut disimpan sebagai
cadangan tenaga. Lemak cadangan disimpan disekitar
jantung, paru-paru, ginjal, dan alat tubuh yang lain.
Simpanan lemak dalam tubuh digunakan sebagai:
1) Cadangan tenaga/energi.
2) Bantalan bagi alat-alat tubuh seperti ginjal, biji mata.
3) Mempertahankan panas tubuh.
4) Perlindungan tubuh terhadap trauma, zat-zat kimia
berbahaya.
5) Membentuk postur tubuh.

8
4. Mineral
Mineral adalah elemen anorganik esensial untuk tubuh
karena perannya sebagai katalis dalam reaksi biokimia. Mineral
dapat diklasifikasikan menjadi makromineral yaitu jika
kebutuhan tubuh 100mg atau lebih; dan mikromineral jika
kebutuhan tubuh kurang dari 100mg. Termasuk dalam
makromineral adalah kalsium, magnesium fosfat sedangkan
yang termasuk dalam mikromineral adalah klorida, yodium,
iron, zinc. Secara umum fungsi dari mineral adalah:
1) Membangun jaringan tulang.
2) Mengatur tekanan osmotik dalam tubuh.
3) Memberikan elektrolit untuk keperluan otot-otot dan saraf.
4) Membuat berbagai enzim.

5. Vitamin
Vitamin adalah sustansi organik, keberadaannya sangat
sedikit pada makanan dan tidak dapat dibuat dalam tubuh.
Vitamin sangat berperan dalam proses metabolisme karena
fungsinya sebagai katalisator. Vitamin dapat dikasifikasikan
menjadi:
a. Vitamin yang larut dalam air: Vitamin B kompleks, B1, B2,
B3, B12, folic acid, serta vitamin C.
b. Vitamin yang larut dalam lemak: Vitamin A, D, E, K.
Fungsi utama vitamin adalah untuk pertumbuhan,
perkembangan, dan pemeliharaan kesehatan.

6. Air
Airadalah komponen tubuh yang sangat penting karena
fungsi sel bergantung pada lingkungan air.Air membentuk 60-
70% berat tubuh total. Persentase air dalam seluruh tubuh lebih
besar untuk orang kurus daripada orang yang obesitas karena

9
 otot terdiri atas lebih banyak air daripada jaringan yang lain,
kecuali darah. Bayi memiliki persentase total air yang paling
besar dalam tubuh, dan lansia memiliki persentase total air
yang paling sedikit. Saat kehilangan air, seseorang tidak akan
mampu bertahan hidup lebih dari beberapa hari.
Individu memenuhi cairan yang dibutuhkan dengan minum
air dan makan makanan yang tinggi air, seperti buah-buahan,
dan sayur-sayuran segar. Air juga di produksi selama proses
pencernaan saat makanan dioksidasi. Pada individu yang sehat,
asupan cairan dari berbagai sumber sama dengan keluaran
cairan melalui eleminasi, respirasi dan keringat. Seseorang
yang sakit memiliki kebutuhan cairan yang
meningkat.Sebaliknya, seseorang yang sakit juga mengalami
penurunan kemampuan untuk mengekskresikan cairan yang
menyebabkan dibutuhkannya restriksi cairan.

2. Status Nutrisi
Tubuh membutuhkan bahan bakar untuk menyediakan energi untuk
metabolisme dan perbaikan sel, fungsi organ, pertumbuhan, serta pergerakan
tubuh.Laju metabolisme basal (Basal Metabolic Rate/ BMR) adalah energi
yang di butuhkan untuk memepertahankan aktivitas kelangsungan hidup
(bernapas, sirkulasi, denyut jantung, dan suhu) pada periode waktu tertentu
saat istirahat. Faktor-faktor seperti usia, berat badan, jenis kelamin, demam,
kelaparan, menstruasi, penyakit, cidera, infeksi, tingkat aktivitas, atau fungsi
tiroid dapat memengaruhi kebutuhan energi. Penggunaan energi istirahat
(Resting Energy Expenditure/ REE) atau laju metabolisme istirahat adalah
jumlah energi yang dibutuhkan oleh individu selama 24 jam sehingga tubuh
dapat mempertahankan semua aktivitas kerja internal saat beristirahat. Faktor
yang memengaruh metabolisme adalah penyakit, kehamilan, laktasi, dan
tingkat aktivitas. Di rumah sakit, hitung kebutuhan energi dengan menghitung
konsumsi oksigen, produksi karbon dioksida, dan ekskresi nitrogen rata-rata

10
pada table metabolisme (Potter and Perry, 2010 :274). Pemecahan makanan,
pencernaan, absorpsi, dan asupan makanan merupakan faktor penting dalam
menentukan status nutrisi(Wartonah Tarwoto, 2006 : 26-29).
2.1 Keseimbangan energi Energi
Adalah kekuatan untuk bekerja. Manusia membutuhkan energi untuk
terus-menerus berhubungan dengan lingkungannya.
2.1.1 Keseimbangan energi = Pemasukan energi – pengeluaran energi
Atau Pemasukan energi = Total pengeluaran energi (panas + kerja
+ energi yang disimpan)
2.1.2 Pemasukan energi
Pemasukan energi merupakan energi yang dihasilkan
selama oksidasi makanan. Makanan merupakan sumber utama
energi manusia. Dari makanan yang dimakan kemudian dipecah
secara kimiawi menjadi protein, lemak, dan karbohidrat. Besarnya
energi yang dihasilkan dengan satuan kalori. Satu kilokalori juga
disebut juga satu kalori besar (K) atau kkal adalah jumlah panas
yang dibutuhkan untuk menaikkan suhu 1 kg air besar 1 derajat
celcius. Satu kkal = 1 K atau sama dengan 1.000 kalori.
Ketika makanan tidak tersedia maka akan terjadi
pemecahan glikogen yang merupakan cadangan karbohidrat yang
disimpan dalam hati dan jaringan otot.
2.1.3 Pengeluaran energi
Pengeluaran energi adalah energi yang digunakan oleh
tubuh untuk men-support jaringan dan fungsi-fungsi organ tubuh.
Cadangan energi tubuh berbentuk senyawa fosfat seperti adenosin
tripshsfat (ATP).
Kebutuhan energi seseorang ditentukan oleh Basal
Metabolism Rate (BMR) dan aktivitas fisik.
Jika nilai pemasukan energi lebih kecil dari pengeluaran
energi maka akan terjadi keseimbangan negatif sehingga cadangan
makanan dikeluarkan, hal ini akan berakibat pada penurunan berat

11
badan. Sebaiknya, jika pemasukan energi lebih banyak dari
pengeluaran energi maka terjadi keseimbangan positif, kelebihan
energi akan disimpan dalam tubuh sehingga terjadi peningkatan
berat badan.
1. Basal Metabolism Rate (BMR)
Basal Metabolism Rate adalah energi yang digunakan
tubuh pada saat istirahat yaitu untuk kegiatan fungsi tubuh
sepergi pergerakan jantung, pernapasan, peristaltik usus,
kegiatan kelenjar-kelenjar tubuh. Kebutuhan kalori basal
dipengaruhi oleh:
a. Usia
Pada usia 0-10 tahun kebutuhan metabolisme basal
bertambah dengan cepat, hal ini berhubungan dengan faktor
pertumbuhan. Setelah usia 20 tahun lebih konstan.
b. Jenis kelamin
Kebutuhan metabolisme basal laki-laki lebih besar
disbanding wanita. Pada laki-laki kebutuhan BMR 1,0
kkal/Kg BB/jam sedangkan pada wanita 0,9 kkal/Kg
BB/jam.
c. Tinggi dan berat badan
Tinggi dan berat badan berpengaruh terhadap luas
permukaan tubuh. Makin luas pengeluaran panas akan lebih
banyak sehingga kebutuhan basal metabolisme lebih besar.
d. Kelainan endokrin
Hormon tiroksin berpengaruh terhadap metabolisme,
peningkatan tiroksin mislanya pada hipertiroid akan
meningkatkan basal metabolisme sedangkan penurunan
kadar tiroksin akan menurunkan metabolisme.

12
 e. Suhu lingkungan
Suhu lingkungan yang lebih dingin akan menigkatkan
metabolisme untuk menyesuaikan diri, tubuh harus lebih
banyak memproduksi panas.
f. Keadaaan sakit
Pada orang sakit suhu tubuh meningkat. Peningkatan suhu
tersebut akan mempercepat reaksi kimia, di mana
peningkatan 1derajat celcius akan meningkatkan Bmr
sebanyak 14%.
g. Keadaan hamil
Konsumsi oksigen pada orang hamil meningkat untuk
memenuhi kebutuhan dan pertumbuhan janin, sehingga
metabolisme juga akan meningkat.
h. Keadaan stres dan ketegangan
Keadaan stres dan keterangan akan merangsang produksi
katekolamin yang mempunyai efek peningkatan
metabolisme. Karakteristik status nutrisi ditentukan dengan
adanya Body Mass Index (BMI) dan Ideal Body Weight
(IBW).

2. Body Mass Index (BMI)

Merupakan ukuran dari gambaran berat badan seseorang
dengan tinggi badan. BMI dihubungkan dengan total lemak
dalam tubuh dan sebagai panduan untuk mengkaji kelebihan
berat badan (over weight) dan obesitas. Rumus BMI
diperhitungkan:

BB(Kg) BB ( pon ) x 704 , 5

atau
TB ( M ) TB(inci)
2

13
 3. Ideal Body Weight (IBW)
Merupakan perhitungan berat badan optimal dalam fungsi
tubuh yang sehat. Berat badan ideal adalah jumlah tinggi dalam
sentimeter dikurangi dengan 100 dan dikurangi 10% dari
jumlah itu. Kegiatan yang membutuhkan energi, antara lain:
a. Vital kehidupan, pernapasan sirkulasi darah, suhu tubuh,
dan lain-lain.
b. Kegiatan mekanik otot.
c. Aktivitas otot dan saraf.
d. Energi kimia untuk membangun jaringa, enzim, dan
hormon.
e. Sekresi cairan pencernaan.
f. Absorpsi zat-zat gizi di saluran pencernaan.
g. Pengeluaran hasil metabolisme
2.1.4 Faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Nutrisi
Menurut Alimul (2015) faktor yang mempengaruhi
kebutuhan nutrisi adalah sebagai berikut:
1. Pengetahuan
Pengetahuan yang kurang tentang manfaat makanan bergizi
dapat memengaruhi pola konsumsi makan.Hal tersebut dapat
disebabkan oleh kurangnya informasi sehingga dapat terjadi
kesalahan dalam memahami kebutuhan gizi.
2. Prasangka
Prasangka buruk terhadap beberapa jenis bahan makanan
bergizi tinggi dapat memengaruhi status gizi seseorang.
Misalnya, di beberapa daerah, tempe merupakan sumber
protein yang paling murah, tidak dijadikan bahan makanan
yang layak untuk dimakan karena masyarakat menganggap
bahwa mengonsumsi makanan tersebut dapat merendahkan
derajat mereka.

14
 3. Kebiasaan
Adanya kebiasaan yang merugikan atau pantangan terhadap
makanan tertentu juga dapat memengaruhi status gizi.Misalnya
di beberapa daerah, terdapat larangan makan pisang dan papaya
bagi para gadis remaja.Padahal, makanan tersebut merupakan
sumber vitamin yang sangat baik.Ada pula larangan makan
ikan bagi anak-anak karena ikan dianggap dapat
mengakibatkan cacingan, padahal ikan merupakan sumber
protein yang sangat baik bagi anak-anak.
4. Kesukaan
Kesukaan yang berlebihan terhadap suatu jenis makanan
dapat mengakibatkan kekurangan variasi makanan, sehingga
tubuh tidak memperoleh zat-zat yang dibutuhkan secara
cukup.Kesukaan dapat mengakibatkan merosotnya gizi pada
remaja bila nilai gizinya tidak sesuai dengan yang diharapkan.
5. Ekonomi
Status ekonomi dapat memengaruhi perubahan status gizi
karena penyediaan makanan bergizi membutuhkan pendanaan
yang tidak sedikit.Oleh karena itu, masyarakat dengan kondisi
perekonomian yang tinggi biasanya mampu mencukupi
kebutuhan gizi keluargannya dibandingkan masyarakat dengan
kondisi perekonomian rendah.
2.1.5 Masalah Kebutuhan Nutrisi
Alimul, Aziz (2015) menuliskan secara umum, gangguan
kebutuhan nutrisi terdiri atas kekurangan dan kelebihan nutrisi,
obesitas, malnutrisi, diabetes militus, hipertensi, jantung coroner,
kanker, dan anoreksia nervosa.
1. Kekurangan Nutrisi
Kekurangan nutrisi merupakan keadaan yang dialami seseorang
dalam keadaan yang dialami seseorang dalam keadaan tidak

15
 berpuasa (normal) atau risiko penurunan berat badan akibat
ketidakcukupan asupan nutrisi untuk kebutuhan metabolisme.
2. Kelebihan Nutrisi
Kelebihan nutrisi merupakan suatu keadaan yang dialami
seseorang yang mempunyai risiko peningkatan berat badan
akibat asupan kebutuhan metabolisme secara berlebih.
3. Obesitas
Obesitas merupakan masalah peningkatan berat badan yang
mencapai lebih dari 20% berat badan normal.Status nutrisinya
adalah melebihi kebutuhan metabolisme karena kelebihan
asupan kalori dan penurunan dalam penggunaan kalori.
4. Malnutrisi
Malnutrisi adalah masalah yang berhubungan dengan
kekurangan zat gizi pada tingkat seluler atau dapat dikatakan
sebagai masalah asupan zat gizi yang tidak sesuai dengan
kebutuhan tubuh.
5. Diabetes Melitus
Diabetes mellitus merupakan gangguan kebutuhan nutrisi yang
ditandai dengan adanya gangguan metabolisme karbohidrat
akibat kekurangan insulin atau penggunaan karbohidrat secara
berlebihan.
6. Hipertensi
Hipertensi merupakan gangguan nutrisi yang juga disebabkan
oleh berbagai masalah pemenuhan kebutuhan seperti penyebab
dari obesitas, serta asupan kalsium, natrium dan gaya hidup
yang berlebihan.
7. Penyakit Jantung Koroner
Penyakit jantung coroner merupakan gangguan nutrisi yang
sering disebabkan oleh adanya peningkatan kolesterol darah
dan merokok. Gangguan ini sering dialami karena adanya

16
 perilaku atau gaya hidup yang tidak sehat, obesitas, dan lain-
lain.
8. Kanker
Kanker merupakan gangguan kebutuhan nutrisi yang
disebabkan oleh konsumsi lemak secara berlebihan.
9. Anoreksia Nervosa
Anoreksia Nervosa merupakan penurunan berat badan secara
mendadak dan berkepanjangan, ditandai dengan adanya
konstipasi, pembengkakan badan, nyeri abdomen, kedinginan,
letargi, dan kelebihan energi.

3. Tanda dan Gejala Defisit nutrisi

3.1 Data mayor
Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal
3.2 Data minor
- Cepat kenyang setelah makan
- Kram/nyeri abdomen
- Nafsu makan menurun
- Bising usus hiperaktif
- Otot pengunyah lemah
- Otot menelan lemah
- Membran mukosa pucat
- Sariawan
- Serum albumin turun
- Rambut rontok berlebihan
- Diare
3.3 Berat badan lebih
3.4 Data mayor
- IMT > 25 kg/m2 (pada dewasa) atau berat dan panjang badan lebih dari
presentil 95 (pada anak 2-18 tahun)
-

17
 3.5 Data minor
- Tebal lipatan kulit trisep >25 mm

6. Pemeriksaan Diagnostik
Pemerikasaan diagnose dapat dilakukan melalui pemeriksaan
laboratorium dengan ketentuan nilai normal yakni sebagai berikut:
6.1 Albumin (N: 4-5,5 mg/100 ml).
6.2 Ransferin (N: 170-25 mg/100 ml).
6.3 Hb (N: 12 mg %).
6.4 BUN (N: 10-20 mg/100 ml).
6.5 Ekskresi kreatinin untuk 24 jam (N: laki-laki: 0,6-1,3 mg/100 ml,wanita:
0,5- 1,0 mg/100 ml).

7. Penatalaksanaan Medis
Pelaksanaan (Tindakan) yang dapat dilakukan pada klien yang
mengalami ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah
sebai berikut:
7.1 Pemberian Nutrisi Melalui Oral
Pemberian nutrisi melalui oral merupakan tindakan keperawatan yang
dilakukan pada pasien yang tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrisi
secara sendiri dengan cara membantu memberikan makan/nutrisi melalui
oral (mulut), bertujuan memenuhi kebutuhan nutrisi pasien dan
membangkitkan selera makan pada pasien.
7.2 Pemberian Nutrisi Melalui Pipa Penduga/Lambung
Pemberian nutrisi melalui pipa penduga/lambung merupakan
keperawatan yang dilakukan pada pasien yang tidak mampu memenuhi
kebutuhan nutrisi secara oral atau tidak mampu menelan dengan cara
memberi makanan melalui pipa lambung atau pipa penduga. Tujuannya
adalah untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien.

18
 7.3 Pemberian Nutrisi Melalui Parenteral
Pemeberian nutrisi melalui parenteral merupakan pemberian nutrisi
berupa cairan infus yang dimasukkan ke dalam tubuh melalui dara vena,
baik secara sentral (untuk nutrisi parenteral total) ataupun vena perifer
( untuk nutrisi parenteral parsial). Pemberian nutrisi melalui parenteral
dilakukan pada pasien yang tidak bisa makan melalui oral atau pipa
nasogastric dengan tujuan untuk menunjang nutrisi enteral yang hanya
memenuhi sebagian kebutuhan nutrisi harian. Metode Pemberian
7.3.1 Nutrisi parenteral parsial
Merupakan pemberian nutrisi melalui intravena yang digunakan
untuk memenuhi sebagian kebutuhan nutrisi harian pasien kerena
pasien masih dapat menggunakan saluran pencernaan. Cairan yang
biasanya digunakan dalam bentuk dekstrosa atau cairan asam
amino.
7.3.2 Nutrisi parenteral total
Merupakan pemberian nutrisi melalui intravena yakni kebutuhan
nutrisi sepenuhnya melalui cairan infus karena keadaan saluran
pencernaan pasien tidak dapat digunakan. Cairan yang dapat
digunakan adalah cairan yang mengandung asam amino seperti Pan
Amin G, dan cairan yang mengandung lemak seperti intralipid.
Jalur pemberian nutrisi parenteral dapat melalui vena sentral untuk
jangka waktu lama dan melalui vena perifer(Hidayat dan Uliyah,
2005).

8. Pengkajian Keperawatan
8.1 Riwayat keperawatan dan diet
a. Anggaran makan, makan kesukaan, waktu makan.
b. Apakah ada diet yang dilakukan secara khusus?
c. Adakah penurunan dan peningkatan berat badan dan berapa lama
periode waktunya?

19
 d. Adakah toleransi makan/minum tertentu?
8.2 Faktor yang memengaruhi diet
a. Status kesehatan.
b. Kultur dan kepercayaan.
c. Status social ekonomi.
d. Faktor psikologis.
e. Informasi yang salah tentang makanan dan cara berdiet.
8.3 Pemeriksaan fisik
a. Keadaan fisik: apatis, lesu.
b. Berat badan: obesitas, kurus (underweight).
c. Otot: flaksia/lemah, tonus kurang, tenderness, tidak mampu bekerja.
g. Sistem saraf: bingung, rasa terbakar, paresthesia, reflek menurun.
h. Fungsi gastrointestinal: anoreksia, konstipasi, diare, flatulensi,
pembesaran liver/lien.
i. Kariovaskuler: denyut nadi lebih dari 100 kali/menit, irama abnormal,
tekanan darah rendah/tinggi.
j. Rambut: kusam, kering, pudar, kemerahan, tipis, pecah/patah-patah.
k. Kulit: kering, pucat, iritasi, petekhie, lemak disubkutan tidak ada.
l. Bibir: kering, pecah-pecah, bengkak, lesi, stomatitis, membrane
mukosa pucat.
m. Gusi: pendarahan, peradangan.
n. Lidah: edema, hiperemis.
o. Gigi: karies, nyeri, kotor.
p. Mata: konjungtiva pucat, kering, exotalmus, tanda-tanda infeksi.
q. Kuku: mudah patah.
r. Pengukuran antropometri:
- Berat badan ideal : (TB-100) ± 10%
- Lingkar pergelangan tangan
- Lingkar lengan atas (MAC):
Nilai normal Wanita : 28,5 cm
Pria : 28,3 cm

20
 - Lipatan kulit pada otot trisep (TSF):
Nilai normal Wanita : 16,5-18 cm
Pria : 12,5-16,5 cm
Atau dapat dilakukan dengan metode “A, B, C, D” yakni sebagai berikut:
8.3.1 Anthropometric measurement
Tujuan pengukuran ini adalah mengevaluasi pertumbuhan
dan mengkaji status nutrisi serta ketersediaan energi
tubuh.Pengukuran anthopometrik terdiri atas:
1. Tinggi badan
Pengukuran tinggi badan pada individu dewasa dan alita
dilakukan dalamposisi berdiri tanpa alas kaki, sedangkan pada
bayi pada posisi terbaring. Satuan tinggi badan adalah cm atau
inchi.
2. Berat badan
Alat ukur berat badan yang lazim digunakan adalah timbangan
manual, meskipun ada alat ukur yang mengunakan sistem
digital elektrik. berat badan yang ideal: (TB-100)± 10% atau
0.9 x (tinggi badan – 100). Hal-hal yang harus diperhatikan
dalam mengukur berat badan:
a) Alat ukur skala ukur yang digunakan tetap sama setiap kali
menimbang
b) Menimbang tanpa alas kaki
c) Pakaian diusahakan tidak tebal dan relatif sama beratnya
setiap kali menimbang
d) Waktu (jam) penimbangan relatif sama, misalnya sebelum
dan sesudah makan.
3. Tebal lipatan kulit
Bertujuan untuk menentukan presentase lemak pada tubuh,
mengkaji kemungkinan malnutrisi, berat badan normal, atau
obesitas. Area yang sering digunakan untuk pengukuran ini
adalah lipatan kulit trisep (trisep skinfold [TSF] skapula, dan

21
 suprailiaka.Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pengukuran
antara lain:
a) Anjuran klien unutk membuka baju guna mencegah
kesalahan pada hasil pengukuran.
b) Perhatikan selalu privasi dan rasa nyaman klien
c) Dalam pengukuran TSF, utamakan lengan klien yang tidak
dominan
d) Pengukuran TSF dilakukan pada titik tengah lengan atas,
antara akronim dan olekranon
e) Klien dianjurkan untuk rileks saat pengukuran
f) Alat ukur yang digunakan adalah kapiler.
g) Nilai normal wanita : 16,5-18 cm
Pria : 12,5-16,5cm
h) Lingkar Tubuh
Umumnya area tubuh yang digunakan untuk pengukuran
ini kepala, dada, dan otot bagian lengan atas (LILA).
8.4 Biochemical data
Pengkajian status nutrisi klien ditunjang dengan pemeriksaan
laboratorium. Klien diperiksa darah dan urinnya yang meliputi
pemeriksaan hemoglobin, hemaktokrit, albumin. Albumin berfungsi
untuk memelihara kesembangan cairan dan elektrolit serta untuk
transportasi nutrisi dan hormone.
1. Hemoglobin normal
Pria : 13-16 g/dl
Wanita : 12-14 g/dl
2. Hematokrit normal
Pria : 40-48 vol %
Wanita : 37-43 vol%
3. Albumin normal
Pria dan wanita: 4-5,2 g/dl

22
8.5 Clinical sign of nutrional status
Klien dengan maslah nutrisi akan memperhatikan tanda-tanda
abnormal tersebut bukan saja pada organ-organ fisiknya tetapi juga
fisiologisnya. Tanda-tanda klinik untuk mengetahui status individu:

No Bagian Tubuh Tanda klinik Kemungkinan

kekurangan

1 Tanda umum Penurunan berat badan dehidrasi, Kalori,Air, dan vitamin A

haus pertumbuhan terhambat

2 Rambut Kekuningan Protein

kekurangan pigmen,kusut

3 Kulit Deatitis Niasin, riboflavin, biotin

Dermatosis pada bayi Lemak
Petechial hemorrhages Asam askorbat
Eksema

4 Mata Photopobia Riboflavin

Rabun senja Vitamin A

5 Mulut Stomatitis Riboflavin

Glositis Niasin, asam folik,
vitamin B12, zat besi

6 Gigi Karies Flour

7 Neuromoskuler Kejang otot Vitamin D

Lemah otot

8 Tulang Riketsia Vitamin D

9 Gastrointestinal Anoreksia Mual dan muntah Thiamin, garam dapur,

NaCl

10 Endokrin Gondok Iodium

11 Kardipovaskuler Pendarahan peny, Jantung, anemia Vitamin K, thiamin,

pyridoxine, zat besi

12 Sistem saraf Kelainan mental dan saraf Vitamin B12

23
 8.6 Dietery history
Masyarakat pada umumnya pernah melakukan diet. Akan tetapi
cara ini hanya merangsang pengeluaran cairan, bukan perubahan
kebiasaan makanan (Moore Courney, Mary, 1997). Pola makan dan
kebiasaan makan dipengaruhi oleh budaya, latar belakang, status sosial
ekonomi, aspek psikologi. Faktor yang perlu dikaji dalam riwayat
konsumsi nutrisi/diet klien:
Pola diet/makan Vegetarian, tidak makan ikan laut, dll
Pengetahuan tentang Penentuan tingkat pengetahuan klien
nutrisi mengenai kebutuhan nutrisi
Kebiasaan Makanan MI melihat bersama-sama, makan sambil
mendengarkan musik, makan sambil melihat
televisi
Makanan kesukaan Suka makan lalap, suka sambel, suka coklat,
suka roti
Pemasukan cairan Jumlah cairan tiap hari yang diminum, jenis
minuman, jarang minum
Problem diet Sukar menelan, kesulitan mengunyah
Tingkat aktivitas Jenis pekerjaan, waktu bekerja siang/malam,
perlu makanan tambahan atau tidak
Riwayat kesehatan/ Adanya riwayat penyakit diabetus melitus,
pengkomsumsian obat adanya alergi

9. Daftar Masalah Keperawatan

Secara umum, gangguan kebutuhan nutrisi terdiri atas kekurangan
dankelebihan nutrisi, obesitas, malnutrisi, Diabetes Melitus, Hipertensi,
Jantung Koroner, Kanker, Anoreksia Nervosa.
9.1 Kekurangan nutrisi
9.2 Kelebihan nutrisi

24
10. Konsep Asuhan Keperawatan
10.1 Pengkajian
Konsep asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan
kebutuhan nutrisi meliputi pengkajian fokus, diagnosa keperawatan,
dan perencanaan keperawatan. Pengkajian Fokus : Riwayat
keperawatan dan diet.
1) Anggaran makan, makanan kesukaan, waktu makan.
2) Apakah ada diet yang dilakukan secara khusus.
3) Adakah penurunan dan peningkatan berat badan dan berapa lama
periode waktunya?
4) Adakah status fisik pasien yang dapat meningkatkan diet seperti
luka bakar dan demam?
5) Adakah toleransi makanan atau minumam tertentu?
10.2 Faktor yang memengaruhi diet
1) Status kesehatan
2) Kultur dan kepercayaan
3) Status sosial ekonomi.
4) Faktor psikologis
5) Informasi yang salah tentang makanan dan cara berdiet.
a. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan fisik: apatis, lesu
2) Berat badan: obesitas, kurus (underweight).
3) Otot: flaksia / lemah, tonus kurang, tenderness, tidak mampu
bekerja.
4) Sistem saraf: bigung, rasa terbakar, parestbesia, reflek menurun.
5) Fungsi gastrointestinal: anoreksia, konstipasi, diare, pembesaran
liver.
6) Kardiovaskuler: denyut nadi lebih dari 100 x/menit, irama abnormal,
tekanan darah rendah/tinggi.
7) Rambut: kusam, kering, pudar, kemerahan, tipis, pecah/patah-patah.
8) Kulit: kering, pucat, iritasi, petekhie, lemak di subkutan tidak ada.

25
 9) Bibir: kering, pecah-pecah, bengkak, lesi, stomatitis, membran
mukosa pucat.
10) Gusi: perdarahan, peradangan.
11) Lidah: edema, hiperemasis.
12) Gigi: karies, nyeri, kotor.
13) Mata: konjungtiva pucat,kering,exotalmus,tanda-tanda infeksi.
14) Kuku: mudah patah.
15) Pengukuran antopometri:
 Berat badan ideal: (TB ̶ 100) ± 10%
BB (kg)
 BMI (Body Mass Index):
TB × TB (m)
 Lingkar pergelangan tangan
 Lingkar lengan atas (MAC):
Nilai normal Wanita : 28,5 cm
Pria : 28,3 cm
Lipatan kulit pada otot trisep (TSF)
Nilai normal Wanita : 16,5 ─ 18 cm
Pria : 12,5 ─ 16,5 cm
b. Laboratorium
1) Albumin (N: 4─ 5,5 mg/100ml)
2) Transferin (N:170 ─ 25 mg/100 ml)
3) Hb (N: 12 mg %)
4) BUN (N:10 ─ 20 mg/100ml)
5) Ekskresi kreatinin untuk 24 jam (N: laki-lak: 0,6 ─ 1,3 mg/100 ml,
wanita: 0,5 ─ 1,0 mg/100 ml) (Tarwoto & Wartonah, 2006)

26
 10. Diagnosa Keperawatan
1. Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC:  Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh a. Nutritional status: Adequacy of  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
Berhubungan dengan : nutrient dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Ketidakmampuan untuk memasukkan b. Nutritional Status : food and Fluid  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
atau mencerna nutrisi oleh karena faktor Intake mencegah konstipasi
biologis, psikologis atau ekonomi. c. Weight Control  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
DS: Setelah dilakukan tindakan harian.
- Nyeri abdomen keperawatan selama….nutrisi kurang  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
- Muntah teratasi dengan indikator:  Monitor lingkungan selama makan
- Kejang perut  Albumin serum  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Rasa penuh tiba-tiba setelah makan  Pre albumin serum makan
DO:  Hematokrit  Monitor turgor kulit
- Diare  Hemoglobin  Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan
- Rontok rambut yang berlebih  Total iron binding capacity kadar Ht
- Kurang nafsu makan  Jumlah limfosit  Monitor mual dan muntah
- Bising usus berlebih  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
- Konjungtiva pucat konjungtiva
- Denyut nadi lemah  Monitor intake nuntrisi
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat
nutrisi
 Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
 Kelola pemberan anti emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oval

Rencana Tindakan (Tarwoto & Wartonah, 2010):

Intervensi Rasional
1. Tingkatkan intake makanan 1. Cara khusus untuk
melalui: meningkatkan nafsu
a. Mengurangi gangguan makan
dari lingkungan seperti
berisik, dan lain-lain.
b. Jaga privasi pasien
c. Jaga kebersihan ruangan
(barang-barang seperti
sputum pot, urinal tidak

27
 berada dekat dengan
tempat tidur)
d. Berikan obat sebelum
makan jika ada indikasi
2. Jaga kebersihan mulut pasien 2. Mulut yang bersih
meningkatkan nafsu
makan
3. Bantu pasien makan jika tidak 3. Membantu pasien makan
mampu
4. Sajikan makanan yang mudah 4. Meningkatkan selera
dicerna, dalam keadaan makan dan intake makan
hangat, tertutup, dan berikan
sedikit-sedikit tapi sering
5. Selingi makan dengan minum 5. Memudahkan makanan
masuk
6. Hindari makanan yang 6. Mengurangi rasa nyaman
banyak mengandung gas
7. Ukur intake makanan dan 7. Observasi kebutuhan
timbang berat badan nutrisi
8. Lakukan latihan pasif dan 8. Menambah nafsu makan
aktif
9. Kaji tanda vital, sensori, 9. Membantu mengkaji
bising usus keadaan pasien
10. Monitor hasil lab, seperti 10. Monitor status nutrisi
glukosa, elektrolit, albumin,
hemoglobin, kolaborasi
dengan dokter

a. Ketidakseimbangan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh

Kriteria Hasil:
1) Teridentifikasi kebutuhan nutrisi dan berat badan yang terkontrol

28
 2) Perencanaan kontrol berat badan untuk yang akan dating
3) Tidak terjadinya penurunan berat badan yang berlebihan
Rencana Tindakan (Tarwoto & Wartonah, 2010):
Intervensi Rasional
1. Lakukan pengkajian 1. Informasi dasar untuk
kembali pola makan perencanaan awal dan
pasien validasi data
2. Diskusikan dengan pasien 2. Membantu mencapai tujuan
dengan kelebihan makan
3. Diskusikan motivasi untuk 3. Membantu memecahkan
menurunkan berat badan masalah
4. Kolaborasi dengan ahli 4. Menentukan makanan yang
diet yang tepat sesuai dengan pasien
5. Ukur intake makanan 5. Mengetahui jumlah kalori
dalam 24 jam yang masuk
6. Buat program latihan 6. Meningkatkan kebutuhan
untuk olahraga energi
7. Hindari makanan yang 7. Makanan berlemak banyak
banyak mengandung menghasilkan energi
lemak
8. Berikan pengetahuan 8. Memberikan informasi dan
kesehatan tentang: mengurangi komplikasi
a. Program diet yang
benar
b. Akibat yang mungkin
timbul akibat
kelebihan berat badan

2. Implementasi Keperawatan

29
 Pada tahap ini dilakukan pelaksanaan dari perencanaan keperawatan yang
telah ditentukan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara
optimal. Pelaksanaan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah di susun pada tahap pencanaan.
3. Evaluasi Keperwatan
Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi
adalah kegiatan yang disengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien,
perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan
pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan
evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana
keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang.

REFERENSI

30
Carpenito, Linda Jual. 2012. Buku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC
Hidayat, A. Aziz Alimul.2015. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia, Edisi 2 Buku
2. Jakarta:Salemba Medika
Mubarak, Wahit Iqbal. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia: Teori dan
Aplikasi dalam Praktik. Jakarta: EGC
Nanda NIC-NOC.2013.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
DiagnosaMedis EdisiRevisi Jilid 1. Jakarta: ECG
Nanda NIC-NOC.2013.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis Edisi Revisi Jilid 2. Jakarta: ECG
Potter & Perry. 2010. Fundamental of Nursing Fundamental Keperawatan,
Buku 3 Edisi 7.Jakarta: Elsevier
Tarwoto, Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan.
Jakarta: Salemba Medika
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia :
definisi dan indikator diagnostik. Jakarta Selatan : DPP PPNI

31
 LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN
KEBUTUHAN NUTRISI DI RANAP
RSUD PALMATAK

Oleh :

Muhammad Birul Walydin

NIM. 616080721070

C.I AKADEMIK C.I KLINIK

( Ns. DITTE AYU SUNTARA, M.Kep) ( Ns. RIO SYARIADI, S. Kep)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN

PROFESI NERS INSTITUT KESEHATAN
MITRA BUNDA BATAM
T.A 2023-2024
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

32
I. BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama :Tn . M
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 57 Th
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Payamaram
Tanggal Masuk :15-09-2023
No Register : 00.82.14
Ruangan Kamar :Rawat Inap Ruangan Isolasi
Golongan Darah :
Tanggal Pengakajian : 15/09/23
Tanggal Operasi : Tidak ada rencana operasi
Diagnosa Medis :TB paru Bilateral PPOK eksaserbasi akut

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. W
Hubungan Dengan Pasien : Istri
Pekerjaan :Irt
Alamat :Payalaman atas rt 007 rw 001
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Upaya pasien/anggota keluarga dalam mengatasinya, sebutkan
KELUHAN UTAMA : Pasien mengeluh sesak napas disertai batuk dan
kadang ada dahak.
Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengeluh sesak napas sejak 3 hari yang lalu dan memberat pada
hari ini, sehingga d bawa ke rumah sakit, ada batuk berdahak 1 minggu

33
 lalu, batuk terus menerus sehingga susah tidur, disertai keringat dingin
pada malam hari dan demam naik turun nafsu makan turun bb turun
Saat Pengkajian
Pasien mengatakan 1 minggu terakhir berat badan terasa turun, nafsu
makan kurang, makan hanya ½ porsi saja, mual ada jika makan terasa
mual, muntah demam di sangkal, batuk di sangkal

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

· Penyakit yang pernah dialami, sebutkan tidak ada
· RIWAYAT :
Kecelakaan : Ya / tidak,sebutkan Tidak
1) Operasi : Ya / tidak, sebutkan “tidak”
2) Alergi Obat : Ya / tidak, sebutkan “tidak”
3) Alergi makanan : Ya / tidak, sebutkan. “tidak”
4) Alergi lain-lain : Ya / tidak, sebutkan. “tidak”
5) Merokok : Ya / tidak , ket “ Ya” 1 bungkus 1 hari
6) Alkohol : Ya / tidak , ket. “tidak”
7) Kopi : Ya / tidak , ket “ Ya 3 Gelas 1 Hari”
8) Lain-lain : Ya / tidak , ket
9) Obat-obatan yang pernah digunakan “tidak ada mengkonsumi obat-
obatan”.

V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :
x

34
 X

Keterangan
Perempuan X perempuan meninggal

Laki-laki X laki- laki meninggal

Serumah
Pasien

XI. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI

Pola Sebelum Keluhan &

No Setelah Masuk RS
Aktivitas Masuk RS Kemandirian
1 Nutrisi
a. Makanan:
Frekuensi 2 x 1 hari 3 x 1 hari Mual
Porsi 1 porsi habis 1/2 porsi tidak habis
Jenis Nasi+ lauk pauk Bubur+sayur+lauk
b. Minuman:
Frekuensi 3 gelas 2 gelas
-
Jenis Air Mineral Air Mineral

IMT = BB (Kg) 50 50 =18,3 (Gizi kurang)

TB (m2) 1,65 x1,65 2,72

35
 2 Eliminasi
a. BAK
Frekuensi 5 x 1 hari Tidak Terukur Terpasang
Warna Kuning jernih Kuning Pekat popok
b. BAB
Frekuensi 2 x 1 hari 1 x 1 hari Terpasang
Konsentrasi Lembek Cair popok
3 Pola istirahat dan tidur
Klien
Lamanya 8 jam 6 jam mengeluh
Kualitas Nyenyak Gelisah gelisah ketika
tidur malam
4 Personal Hygine
Mandi 2x1 hari Dilap 1x sehari -
Keramas 4x seminggu Belum pernah -
Sikat gigi 3x 1 hari Belum pernah -
Gunting kuku 1 x seminggu Dilakukan -
5 Dibantu total oleh
Aktivitas Mandiri keluarga dan -
perawat

XI. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

a. Pengambil keputusan : sendiri
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : perawatan
diri
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah : Bercerita
dengan ostri dan anak-anak
d. Harapan setelah menjalani perawatan : Semoga penyakitnya bisa
sembuh
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : aktivitas terbatas badan terasa
lemah

XII. POLA PERAN HUBUNGAN

a. Peran dalam keluarga :

36
 b. Sistem pendukung : istri dan anak- anak
c. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS :
ada / tidak ,
ket : Tidak ada
d. Upaya untuk mengatasi : Tidak ada masalah

XIII. POLA KOMUNIKASI

a. Bahasa utama : Indonesia/ daerah / lain-lain . ket : melayu
b. Bicara : normal
c. Afek :
d. Tempat tinggal : sendiri
e. Penghasilan keluarga :
( ) < Rp.500.000 ( ) Rp. 1 juta – 1,5 juta ( ) Rp. 1.5 juta
– 3 juta
( ) Rp. 3 juta – 5 juta ( ) Rp. 5 juta – 8 juta ( ) > Rp. 8 juta

XIV. POLA SEKSUALITAS

a. Masalah hubungan seksual selama sakit : tidak ada
b. Upaya mengatasi : Tidak ada masalah

XV. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS :
Pasien sesekali melakukan sholat

XVI. PEMERIKSAAN FISIK

1) Kesan Umum : Sehat / Sakit (Ringan, Sedang, Berat) /
a. Kesadaran : compos mentis
b. GCS : E 4 M 6 V 5
c. TTV : TD : 135/87 mmHg; Nadi : 73x/mnt,
Suhu : 36 oC, Pernafasan : 22 x/mnt – terpasang o2 3 lpm
2) Kepala & Leher
A. Kepala

37
 Keluhan : pusing / sakit kepala / migren / lainnya, ket “TIDAK ADA”
Inspeksi : bentuk :.bulat
Distribusi rambut : rata / tidak rata / botak / lainnya
Warna kulit kepala : Putih
Kebersihan kulit kepala : Baik
Palpasi : massa abNormal : ada / tidak, ket “Normal”
Krepitasi : - / + , ket “Negatif)
Nyeri tekan : - / + , ket “Tidak ada”
B. Mata
Visus : 6 ka / 6 ki; Lapang pandang : normal
Inspeksi :bentuk Normal
Konjunctiva = anemis : - ka/-ki, sclera = icterik : - ka/ - ki
Palpebra = edema : -.ka/-ki ; lesi : - ka/- ki
Perdarahan = -ka/-ki
Pupil = (+ka/+ki) reaksi thd cahaya () isokoor
Tanda peradangan : - / + ,
Fungsi penglihatan : baik
Penggunaan alat bantu : ya / tidak, ket : “tidak
E. Hidung
Inspeksi : Bentuk : Normal warna : normal
Perdarahan : tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan : tidak ada
F. Mulut & Tenggorokan
Inspeksi : Normal
Warna bibir : normal
Mukosa bibir : lembab
Mukosa dalam : -
Gigi : Menggunakan gigi Palsu
Gusi : normal
Lidah : normal
Warna lidah

38
 Pembengkakan tonsil : -
Sakit tenggorok : -
Gangguan bicara : -
G. Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Bentuk : Normal
Warna : hitam
Posisi : Sejajar
Perdarahan : - massa : tidak ada
Serumen : - warna : jernih
Aroma : tidak berbau
Palpasi : Nyeri : tidak ada
Gg pendengaran : - ; Alat bantu dengar : - /
Tes rinne : +ka / +ki ; weber :+ ; scwabach : +
H. Leher
Inspeksi/ Palpasi :Simetris tidak ada pembengkakan
Kekakuan : tidak ada
JVD/Distensi Vena Jugularis : tidak ada
Deviasi trakea : - tidak ada
Pembesaran kelj.Tyroid : - tidak ada
Pembesaran kelj.limfe : tidak ada
Nyeri : tidak ada
3) Dada/ Thorax
Inspeksi :
Bentuk dada : normal
Warna kulit dada : normal
Kondisi kulit dada : Normal
Ekspansi dinding dada : simetris
Tanda peradangan : - Tidak ada
Otot bantu nafas : retraksi interostae : +
retraksi suprasternal : Tidak ada

39
 Palpasi :
Massa abnormal : - / , ket : mobilisasi / terfiksasi ; ukuran : Normal
Krepitasi :-/+;-
Nyeri tekan : - / + ; - edema : - ; emfisema sub cutis : -
Letak ictus cordis : Normal
Taktil fremitus :
Auskultasi:
JANTUNG
Bunyi jantung 1: Normal
Bunyi jantung 2 : Normal
Perkusi :JANTUNG
Pekak
Batas jantung : normal
PARU
Ronchi

4) Payudara & Ketiak

Inspeksi : Ukuran & bentuk : simetris / asimetris , ket
Putting susu : menonjol / tenggelam / lainnya
Kondisi kulit : bersih / kotor / lainnya
Palpasi : Edema : - / + , ket
Massa abnormal : - / + , ket
Nyeri : - / + , ket

5) Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : normal/ buncit/ pot belly / lainnya
Bayangan vena abnormal (caput medussae) : - / +
Kondisi kulit : normal Penegangan dinding abdomen : - / +
Edema : - /
Nyeri tekan : -

40
 Massa abnormal : -
Auskultasi: Bising usus : + / + , ket .10 x/menit
Perkusi : tympani

6) Genetalia
Inspeksi & Palpasi (pria) :
Kondisi kulit : bersih
Penis : normal
Orificium uretra : Normal
Skrotum : normal
Canal inguinal : normal

7) Rectum & Anus

Inspeksi :
Kondisi kulit sekitar anal : normal
Hemoroid : -
Palpasi (rectal tusse):
Massa abnormal : - / + ; Nodul : - / + ; Nyeri : - / + ; Pembesaran prostat :
-/+
8) Ekstremitas
Kontraktur : - , ket :normal
Deformitas: - , ket Normal
Edema : - , ket Norrmal
Nyeri / nyeri tekan : - / + , ket Normal
Kekuatan otot :
Reflek : Bisep : + / ++/ +++/ ++++ Trisep : + / ++/ +++/ ++++
Patella : + / ++/ +++/ ++++ Achiles : + / ++/ +++/ ++++
Plantar (babinski ) : + / -

9) Kulit & Kuku

Kulit : Warna : normal

41
 Tekstur : kasar
Jaringan parut : -
Turgor : lembab Suhu (akral) : dingin
Kuku : Warna : putih Cappilary Refill Time (CRT) : <3 detik
Bentuk : normal

XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi Hasil Nilai rujukan Satuan

HB 10,4 13,2-17,3 gl/dl
HT 29,1 43-49 %
Leukosit 13,29 4,5-11,0 10*/ul
Trombosi 231 150-450 10*/ul
t
GDs 111 <146 Mg/dl
Cek MTB Detecdted Verry Low
Rif resistence Not Detected

XIX. TERAPI/ PENGOBATAN (sebutkan nama obat dan dosis)

1. Nacl 0,9% / 8 jam
2. Inj dexametashone 10 mg / 24 jam
3. Salbutamol 3x 2mg Po
4. Teosal 3x1 po
5. Paracetanol 3x500 mg.
6. Star OAT

XX. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA

Pasien tidak mengetahui tentang penyakitnya ,

XXI. PERENCANAAN PULANG

1. Tujuan Pulang : ke rumah
2. Transportasi pulang : Abulance
3. Antisipasi biaya setelah pulang : ada Ket. Persiapan pulang
4. Antisipasi perawatan setelah pulang : Ya ket tidak ada
5. Rawat jalan ke : Rumah Pribadi Frekuensi : -
6. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : Teratur minum obat dan
batasi aktivitas yang berlebihan.
Dengan merujuk pada NANDA, NOC dan NIC
ANALISA DATA

42
N Data Etiologi Masalah
o
1 Ds : Faktor infeksi Resiko
 - Klien mengatakan tinggi
mual Masuk melalui makanan yang ketidakseim
 Klien mengatakan tidak tercemar bangan
nafsu makan nutrisi
 Klien mengatakan berat Berkembang dalam usus kurang dari
badan menurun kebutuhan
Melepas enteroktosin tubuh
DO :
 Klien tampak sakit Mengiritasi otot dan lapisan
sedang mukosa intestinum
 Kesadaran compos
mentis Menstimulasi fleksus submukosa
 Akral teraba hangat dan fleksus mienterik
 Makan ½ porsi
Mempercepat peristaltik usus
 klien terpasang oksigen
nasal kanul 3 Lpm
Hiperperistaltik usus
 Bb awal 60 kg bb
sekarang 50 kg Menekan lambung
TTV :
 TD : 135/89 mmHg
 S : 36, 9 ̊ C Merangsang reflek mual
 N : 98 x/ menit muntah
 RR : 18 x/menit
Terpasang RL 500 cc/ 8 Mual muntah
jam
Nafsu makan menurun
ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh

43
 2 Ds : Faktor infeksi Resiko tinggi
 Klien mengatakan mual kekurangan
dan muntah lebih Masuk melalui makanan yang volume cairan
kurang 5 kali tercemar
 Klien mengatakan
pusing Berkembang dalam usus

DO : Melepas enteroktosin
 Klien tampak sakit
sedang Mengiritasi otot dan lapisan
 Kesadaran compos mukosa intestinum
mentis
 Akral teraba hangat Menstimulasi fleksus submukosa
 Klien tampak lemas dan fleksus mienterik
 Mukosa bibir kering
Mempercepat peristaltik usus
 Kulit pasien terlihat
kering dan Turgor tidak
Hiperperistaltik usus
elasitis
 Hasil TTV :
 TD : 135/89 mmHg Frekuensi BAB meningkat
 S : 36, 9 ̊ C
 N : 98 x/ menit Peningkatan kehilangan cairan
 RR : 18 x/menit dan elektrolit
Terpasang RL 500 cc/ 8
jam Resiko kekurangan volume

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan Penurunan nafsu makan
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan anoreksia

44
 Nama Pasien :Tn M
NO. RM : 00.82.14
Ruang rawat : Isolasi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
No Tanggal
Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
1 15 - 09 - 2023 ketidakseimba Setelah dilakukan a) Kaji tanda a) Membantu
ngan nutrisi tindakan vital dan mengetahui
kurang dari keperawatan dalam status nutrisi keadaan pasien
kebutuhan 3 X 24 jam b) Anjurkan b) Mulut yang
tubuh diharapkan nutrisi untuk bersih
berhubungan klien terpenuhi menjaga meningkatkan
dengan mual dengan Kriteria kebersihan nafsu makan
dan tidak hasil : mulut c) Mencegah mual
nafsu makan  Terjadi c) Anjurkan d) Mengidentifikas
peningkatan makan sedikt i
berat badan tapi sering ketidakseimban
sesuai batasan d) Ukur intake gan nutrisi
waktu makanan dan e) Mempercepat
 Peningkatan timbang berat proses
status nutrisi badan penyembuhan
e) Kolaborasi
dengan ahli
gizi untuk diet
yang tepat
bagi pasien
dan dengan
dokter dalam
pemberian
obat
2 15 - 09 - 2023 Resiko tinggi Setelah dilakukan a) Kaji intake a) Menentukan
kekurangan tindakan dan output kehilangan dan
volume cairan keperawatan dalam pasien kebutuhan
berhubungan 3 X 24 jam b) Motivasi pasien
dengan diharapkan masalah pasien untuk b) Memenuhi
anoreksia pasien dapat teratasi makan kebutuhan
dengan Kriteria c) Kaji Keadaan makan dan
hasil : umum pasien minum pasien
 Membrane d) Kolaborasi c) Mengetahui
mukosa lembab dengan tim perubahan
 Turgor kulit medis dalam keadaan dari
baik pemberian pasien
 BAB 1-2 obat d) Mempercepat
kali/hari dengan penyembuhan

45
 kosistensi
lembek
 TTV normal

46
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien :Tn.
NO. RM : 00.82.14
Ruang rawat : Isolasi

DIAGNOSA
NO TANGGAL JAM IMPELEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1 15-09-2023 09.00 1. Ketidakseimbangan 1. Memonitoring Vital sign S:
nutrisi kurang dari Hasil :
Hari ke 1 kebutuhan tubuh 1. Pasien mengatakan tidak
 TD : 135/89 mmHg nafsu makan
berhubungan dengan  S : 36, 9 ̊ C
mual dan tidak nafsu 2. Pasien mangatakan jika
 N : 98 x/ menit
makan akan terasa mual muntah 3
 RR : 18 x/menit
2. Resiko tinggi x
 Spo2 96
kekurangan volume 2. menganjurkan makan sedikt tapi 3. Pasien mengatakan badan
cairan berhubungan sering
terasa lemah
dengan anoreksia O:
Hasil : pasien makan ½ porsi tidak
bisa makan banyak. 1. Tampak lemah
3. Mengukur berat badan 2. Tampak pucat
Hasil : BB 50 kg 3. BB 50 kg
4. Memantau intake dan outout 4. vital sign
 TD : 135/89 mmHg
Hasil : intake makan ½ porsi
 S : 36, 9 ̊ C
minum 3 gelas sehari, muntah 3 x
 N : 98 x/ menit
5. Memberikan motivasi ke pasien
 RR : 18 x/menit
untuk makan  Spo2 96
Hasil : pasien menerima dan akan Terapi yang diberikan :

47
 mencoba makan dan minum sering 1. Nacl 0,9% / 8 jam
namun harus di bantu dengan 2. Inj dexametashone
keluarga 10 mg / 24 jam
6. Berkolaborasi dengan dokter dan
3. Salbutamol 3x2
mg Po
gizi
4. Teosal 3x1 po
Hasil : makanan untuk kondisi
5. Paracetanol 3x500
pasien saat ini ML
mg.
6. Star OAT
A:
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
dan Resiko tinggi
kekurangan volume cairan
sedang di atasi
P : Intervensi Dilanjutkan
1. Monitor Vital Sign
2. Anjurkan makan sering
tapi sering
3. Pantau BB
4. Pantau intake dan
output
5. Kolaborasi dalam
pemberian terapi

48
2. 16-09-2023 09.00 1. Ketidakseimbangan 1. Memonitoring Vital sign S:
nutrisi kurang dari Hasil :
Hari ke 2 kebutuhan tubuh 1. Pasien mengatakan tidak
 TD : 128/90 mmHg nafsu makan
berhubungan dengan  S : 36, 6 ̊ C
mual dan tidak nafsu 2. Pasien mangatakan tidak
 N : 98 x/ menit
makan ada mual dan muntah
 RR :20 x/menit
2. Resiko tinggi 3. Pasien mengatakan badan
 Spo2 96 %
kekurangan volume 2. menganjurkan makan sedikt tapi masih terasa lemah
cairan berhubungan sering O:
dengan anoreksia
Hasil : pasien makan sedikit namun 1. Tampak lemah
sering dalam 1 hari ini 1 porsi 2. Tampak pucat
belum habis 3. BB 50 kg
3. Mengukur berat badan 4. vital sign
 TD : 128/90 mmHg
Hasil : BB 50 kg
 S : 36, 6 ̊ C
4. Memantau intake dan outout
 N : 98 x/ menit
Hasil : intake makan ½ porsi
 RR : 20 x/menit
minum 4 gelas sehari, muntah (-)  Spo2 96
5. Memberikan motivasi ke pasien Terapi yang diberikan :
untuk makan 1. Nacl 0,9% / 8 jam
Hasil : pasien menerima dan sudah 2. Inj dexametashone
mencoba makan dan minum sedikit 10 mg / 24 jam
namun sering 3. Salbutamol 3x2
6. Berkolaborasi dengan dokter dan mg Po
gizi 4. Teosal 3x1 po
Hasil : makanan untuk kondisi 5. Paracetanol 3x500
pasien saat ini ML mg.
6. Star OAT

49
 A:
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
dan Resiko tinggi
kekurangan volume cairan
sedang di atasi
P : Intervensi Dilanjutkan
1. Monitor Vital Sign
2. Anjurkan makan sering tapi
sering
3. Pantau BB
4. Pantau intake dan output
5. Kolaborasi dalam
pemberian terapi

3. 17-09-2023 09.00 1. Ketidakseimbangan 1. Memonitoring Vital sign S:

nutrisi kurang dari Hasil :
Hari ke 3 kebutuhan tubuh 1. Pasien mengatakan masih
 TD : 115/83 mmHg tidak nafsu makan
berhubungan dengan  S : 36, 5 ̊ C
mual dan tidak nafsu 2. Pasien mangatakan tidak
 N : 79 x/ menit
makan ada mual dan muntah
 RR :20 x/menit
2. Resiko tinggi 3. Pasien mengatakan badan
 Spo2 96 %
kekurangan volume 2. menganjurkan makan sedikt tapi masih terasa lemah
cairan berhubungan sering O:
dengan anoreksia
Hasil : pasien makan sedikit namun 1. Tampak lemah
sering 2. Tampak pucat
3. BB 50 kg

50
3. Mengukur berat badan 4. vital sign
Hasil : BB 50 kg  TD : 115/83 mmHg
4. Memantau intake dan outout  S : 36, 5 ̊ C
Hasil : intake makan ½ porsi  N : 79x/ menit
minum 3 gelas sehari, muntah (-)  RR : 20 x/menit
5. Memberikan motivasi ke pasien  Spo2 96 %
Terapi yang diberikan :
untuk makan
1. Nacl 0,9% / 8 jam
Hasil : pasien menerima dan sudah
2. Inj dexametashone
mencoba makan dan minum sedikit
10 mg / 24 jam
namun sering
3. Salbutamol 3x2
6. Berkolaborasi dengan dokter dan mg Po
gizi 4. Teosal 3x1 po
Hasil : makanan untuk kondisi 5. Paracetanol 3x500
pasien saat ini ML mg.
6. Star OAT
A:
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
dan Resiko tinggi
kekurangan volume cairan
sedang di atasi
P : Intervensi Dilanjutkan
1. Monitor Vital Sign
2. Anjurkan makan sering tapi
sering
3. Pantau BB

51
 4. Pantau intake dan output
5. Kolaborasi dalam
pemberian terapi

52