Professional Documents
Culture Documents
04 Глава Учение о Ранах
04 Глава Учение о Ранах
УЧЕНИЕ О РАНАХ
В настоящее время 96% всех ран - бытовые, 3,5% составляют суицидальные попытки,
0,5% - производственные повреждения. По виду ранящего оружия превалируют ножевые
ранения (96%), хотя для мирного времени достаточно часто стали встречаться и
огнестрельные раны (до 3%). Раны часто получают лица в состоянии алкогольного
опьянения (около 70% всех ран).
Определение
Боль (dolor)
3. Характер ранящего орудия и быстрота нанесения раны. Чем острее орудие, тем
меньше повреждается рецепторов и меньше боль. Чем быстрее происходит воздействие,
тем также менее выражен болевой синдром.
Кровотечение (haemorrhagia)
1. Наличие повреждения крупных (или среднего калибра) сосудов: артерий или вен.
3. Характер ранящего орудия: чем оно острее, тем больше выражено кровотечение.
При размозжённых и ушибленных ранах кровотечение минимально.
Зияние (hiatus)
Классификация ран
Классификация по происхождению
• резаная;
• колотая;
• ушибленная;
• рваная;
• размозжённая;
• рубленая;
• укушенная;
• смешанная;
• огнестрельная.
Резаные раны опасны повреждением сосудов, нервов, полых органов. Если же этого не
происходит, то при малом объёме повреждения раны заживают без осложнений, часто -
первичным натяжением.
Колотые раны наносятся узкими и острыми ранящими предметами (штык, шило, узкий
нож, игла). Анатомическая их особенность - большая глубина при крайне незначительной
площади повреждения кожи (или слизистой оболочки).
При колотых ранах болевой синдром незначителен, зияние отсутствует, наружного
кровотечения нет, но могут развиваться гематомы (скопления крови в тканях).
Необходимо также отметить, что при колотых ранах отсутствие зияния и возможности
истечения наружу раневого отделяемого не только затрудняет диагностику, но и создаёт
благоприятные условия для развития инфекции, в том числе анаэробной.
Слюна некоторых животных может нести определённые токсины или яды (укус
ядовитой змеи). Кроме того, при укушенных ранах возможно заражение вирусом
бешенства, что требует проведения профилактических мероприятий.
• дополнительные классификации.
Для всех видов ран характерно наличие двух зон повреждения: раневого канала и
травматического некроза. Наблюдение за огнестрельными ранами уже вскоре после
введения в практику огнестрельного оружия выявило, что они отличаются большей
тяжестью течения и заживают намного хуже, чем раны, нанесённые холодным оружием.
Ещё Н.И. Пирогову было ясно, что тяжесть огнестрельной раны определяется большим
объёмом механического повреждения тканей в окружности раневого канала. Однако
механизм этого повреждения был уточнён лишь на протяжении последних десятилетий,
когда на основании современной техники, экспериментов с использованием
сверхскоростной киносъёмки была создана наука о механизме повреждения тканей в
огнестрельной ране - раневая баллистика.
Учитывая высокую скорость пули (снаряда), повреждение тканей также очень велико.
Остроконечные пули легче проходят через ткани, а если пуля теряет стабильность,
начиная «кувыркаться», то отдаёт тканям максимум энергии. На этом основано действие
современных пуль, отличающихся малой массой, а следовательно, склонных терять
стабильность при большой начальной скорости (так называемые «пули со смещённым
центром тяжести»).
• 1-я зона - раневой канал. В некоторых случаях он содержит пулю и иные инородные
тела, обрывки некротизированных тканей, излившуюся кровь, бактерии.
Дополнительные классификации
По повреждающему фактору
• Раны с малой зоной повреждения - раны, при которых повреждения краёв незаметны
(операционные, резаные) или малозаметны (колотые, рубленые), а зона некроза крайне
незначительна. Раны с малой зоной повреждения мало зияют, быстро заживают, меньше
склонны к осложнениям.
• асептические;
• свежеинфицированные;
• гнойные.
Асептические раны
Свежеинфицированные раны
Свежеинфицированной считают любую рану, нанесённую вне операционной в течение
3 сут с момента повреждения. Микроорганизмы попадают в рану с ранящим предметом, а
также с поверхности кожи. Степень инфицированности таких ран различна и зависит как
от вида ранящего орудия, так и от условий, в которых рана была получена. Важно
отметить, что количество микроорганизмов в свежеинфицированной ране не превышает
105 на 1 г ткани. Особенно инфицированы огнестрельные ранения и ранения с
загрязнением землёй (например, рана, полученная вследствие повреждения стопы
металлическим прутом, торчащим из земли).
Гнойные раны
Классификация по сложности
Важно также отметить, что при проникающем ранении возможно попадание микробов
в полости организма (первично или вторично, например, вследствие повреждения
кишечника). Это может вести к развитию гнойного менингита, плеврита, перитонита,
артрита. При непроникающем ранении развитие таких серьёзных осложнений
невозможно.
Комбинированные ранения
Общие реакции
Первая фаза
Вторая фаза
Заживление ран
И.Г. Руфанов (1954) различал две фазы: гидратации и дегидратации. С.С. Гирголав
(1956) выделял три периода заживления раны:
I - подготовительный период;
• III фаза - фаза образования и реорганизации рубца (с 15-х суток от момента травмы).
Фаза воспаления
I фаза заживления раны - фаза воспаления, протекает в первые 5 сут и объединяет два
последовательных периода: сосудистые изменения и очищение раны от
некротизированных тканей. Сосудистые реакции и внесосудистые изменения,
происходящие в ране, тесно связаны между собой.
Фаза регенерации
II фаза заживления раны - фаза регенерации, протекает в период с 6-х до 14-х сут от
момента появления травмы.
Такова принципиальная схема заживления ран, которая едина для ран любого генеза и
локализации. Однако на течение раневого процесса оказывает влияние целый ряд
факторов.
• возраст больного;
Таким образом, при данном способе заживления между краями и стенками раны
никакой полости нет, образующаяся ткань служит лишь для фиксации и укрепления
срастающихся поверхностей.
Таким образом, для того, чтобы рана зажила первичным натяжением, необходимо
соблюдение следующих условий:
При заживлении вторичным натяжением также присутствуют три фазы, но они имеют
некоторые отличия.
Особенности фазы воспаления
• Кровотечение. Может быть как первичное, так и вторичное кровотечение (см. главу
5).
• Расхождение краёв раны (несостоятельность раны) рассматривают как тяжёлое
осложнение заживления. Особенно опасно при проникающей ране брюшной полости, так
как может привести к выхождению наружу внутренних органов (кишки, желудка,
сальника) - эвентрации. Происходит в раннем послеоперационном периоде (до 7- 10
дней), когда прочность формирующегося рубца мала и бывает напряжение тканей
(метеоризм, повышение внутрибрюшного давления). Эвентрация требует срочного
повторного хирургического вмешательства.
Рубцы и их осложнения
Осложнения рубцов
• рубцовые контрактуры;
• изъязвления рубца;
• папилломатоз рубца;
Лечение ран
Первая помощь
Кроме обработки раны, при обширных травмах мягких тканей конечностей, а также
при переломах костей во избежание усугубления повреждений применяют транспортную
иммобилизацию (см. главу 11).
• обезболивание;
Формально рана становится рубцом после снятия швов. Сроки снятия швов
(соответственно, сроки заживления раны) определяются локализацией раны и состоянием
больного. Разные сроки заживления ран различной локализации (табл. 4-1) прежде всего
объясняются особенностями кровообращения. На лице, передней поверхности шеи
кровоснабжение очень хорошее, раны заживают быстро. На нижней конечности, особенно
на стопе, кровоснабжение хуже - раны заживают дольше.
Определение, этапы
• рассечение раны;
• гемостаз;
Обычно рекомендуют иссекать края, стенки и дно раны единым блоком примерно на
0,5-2,0 см (рис. 4-3). При этом необходимо учитывать локализацию раны, её глубину и вид
повреждённых тканей. При загрязнённых, размозжённых ранах, ранах на нижних
конечностях иссечение должно быть достаточно широким. При ранах на лице удаляют
лишь некротизированные ткани, а при резаной ране иссечение краёв и вовсе не
производят. Нельзя иссекать жизнеспособные стенки и дно раны, если они представлены
тканями внутренних органов (мозг, сердце, кишечник и др.).
1. Послойное зашивание раны наглухо производят при небольших ранах с малой зоной
повреждения (резаные, колотые и пр.), малозагрязнённых ранах, локализации ран на лице,
шее, туловище или верхних конечностях при малом сроке с момента повреждения.
- поздняя ПХО;
Не следует зашивать огнестрельные раны, а также любые раны при оказании помощи в
военное время.
Основные виды
Чем раньше от момента повреждения выполнена ПХО раны, тем ниже риск
инфекционных осложнений.
• Раннюю ПХО производят в срок до 24 ч с момента нанесения раны, она включает все
основные этапы, её обычно заканчивают наложением первичных швов. При обширном
повреждении подкожной клетчатки, невозможности полностью остановить капиллярное
кровотечение в ране оставляют дренаж на 1-2 сут. В дальнейшем проводят лечение как
при «чистой» послеоперационной ране.
Показания
Показанием к выполнению ПХО раны служит наличие любой глубокой случайной
раны в сроки до 48-72 ч с момента нанесения. ПХО не подлежат следующие виды ран:
Противопоказания
Виды швов
• ускорение заживления;
Первичные швы
Первичные швы накладывают на рану до начала развития грануляций, при этом рана
заживает первичным натяжением.
Наиболее часто первичные швы накладывают сразу после завершения операции или
ПХО раны при отсутствии риска развития гнойных осложнений. Первичные швы
нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной
раны.
Снятие швов осуществляют после образования плотной соединительнотканной спайки
и эпителизации в определённые сроки (см. табл. 4-1).
Вторичные швы
Местное лечение
В первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) перед хирургом стоят следующие
основные задачи:
Показанием к ВХО раны является наличие гнойной раны при отсутствии адекватного
оттока из неё (задержка гноя) или образовании обширных зон некроза и гнойных затёков.
Противопоказанием служит только крайне тяжёлое состояние больного, при этом
ограничиваются вскрытием и дренированием гнойного очага.
После выполнения ВХО или простого раскрытия (вскрытия) раны на каждой перевязке
врач осматривает рану и оценивает её состояние, отмечая динамику процесса. Края
обрабатывают спиртом и йодсодержащим раствором. Полость раны очищают марлевым
шариком или салфеткой от гноя и свободно лежащих секвестров, острым путём иссекают
некротические ткани. Затем следует промывание антисептиками (3% раствор перекиси
водорода, 3% раствор борной кислоты, нитрофурал и др.), дренирование (по показаниям)
и рыхлое тампонирование с использованием различных антисептических средств.
В современной практике местного лечения как чистых, так и гнойных ран всё чаще
применяют методику с использованием готовых повязок отечественного и зарубежного
производства, содержащих многокомпонентные наполнители. В состав повязок для
применения в I фазе входят препараты, способные поглощать раневой экссудат,
адсорбировать бактериальные клетки и токсины, способствовать лизису некротических
масс. В повязках для II и III фаз содержатся наполнители, обеспечивающие защиту
грануляций и «молодого» рубца, стимуляцию репаративных процессов. Данную методику
применяют и для временного закрытия обширных раневых поверхностей с целью
сокращения потерь белка, электролитов, жидкости. Наиболее распространёнными
повязками в настоящее время являются Васкопран, Альгипор, Сорбалгон, Суспурдерм,
Гидроколл и др.
Общее лечение
Общее лечение раневой инфекции имеет несколько направлений:
• антибактериальная терапия;
• дезинтоксикация;
• иммунокорригирующая терапия;
• противовоспалительная терапия;
• симптоматическая терапия.
Антибактериальная терапия
Дезинтоксикация
Иммунокорригирующая терапия
Противовоспалительная терапия
В фазе воспаления за счёт отёка тканей развивается болевой синдром. Поэтому при
необходимости вводят анальгетики (обычно ненаркотические). При лихорадке применяют
жаропонижающие средства. При значимой кровопотере проводят переливание
компонентов крови и кровезамещающих растворов.
Частота нагноения огнестрельных ран очень велика, поэтому при окончании ПХО
раны первичные швы не накладывают, используют первично-отсроченные или вторичные
швы. Раны часто ведут открытым способом, большое значение имеет адекватное
дренирование. В некоторых случаях применяют плановую ревизию раны под наркозом
для своевременного выявления очагов вторичного некроза.