Captura 2022-11-21 A Las 18.09.32

INFERMERIA EN LA JOVENTUT
UNITAT TEMÀTICA III: Vivències i problemes de salut per les

conductes de risc que comporten lesions traumàtiques
• VALORACIÓ DEL PACIENT TRAUMÀTIC
• ATENCIÓ DEL PACIENT AMB TCE LLEU
Dra. M. Roser Cuesta Martínez

mariaroser.cuesta@urv.cat
diariomotor.com
OBJECTIUS VALORACIÓ VALORACIÓ VALORACIÓ VALORACIÓ VALORACIÓ VALORACIÓ VALORACIÓ VALORACIÓ
TCE LLEU
D’APRENENTATGE GLOBAL PRIMÀRIA PRIMÀRIA: A PRIMÀRIA: B PRIMÀRIA: C PRIMÀRIA: D PRIMÀRIA: E SECUNDÀRIA
Objectius d’aprenentatge
• Establir la seqüència de valoració del pacient traumàtic.
• Conèixer les accions de valoració del pacient traumàtic.
• Comprendre el significat de les troballes de valoració del pacient traumàtic.
• Classificar el TCE lleu segons les seves manifestacions.
• Reconèixer els signes de complicació del TCE lleu.
• Conèixer l’actitud a seguir en els diferents graus del TCE lleu.

TCE LLEU
Advanced Trauma Life Support (ATLS)
Establiment de
la seqüència
de valoració
https://enarm.com.mx/catalogo/3.pdf
TCE LLEU
Valoració global de la situació / entorn

S’iniciarà l’assistència al lloc del sinistre tenint en compte:
• No improvisar
• Calma
• Armilla reflectant
• Senyalitzar l’accident
• Servei d’emergències
• Acotar el lloc del sinistre
• Impedir l’accés de curiosos i espectadors
360°
• No fumar
• Comprovar el número de víctimes
• Evitar més riscos
TCE LLEU
Valoració del pacient traumàtic
Primària Secundària
TCE LLEU
Valoració primària
TCE LLEU
Valoració primària: via aèria amb control columna Obertura via aèria
MANTENIR LA V.A. PERMEABLE Signes obstrucció V.A.

I L’ALINEACIÓ CORPORAL • Moviments respiratoris lleus o no presents
• Major esforç respiratori
• Respiració sorollosa
• Envermelliment o cianosi de mucoses
Maniobres d’obertura V.A.
TCE LLEU
Obertura via aèria
https://www.youtube.com/watch?v=c7B75wSPyPo
TCE LLEU
Retirada casc
Només retirar-lo si:

• Es troba en ACR i
sigui necessari iniciar
maniobres d’RCP
• Presenta dificultats
respiratòries
• Vomita o ha vomitat
https://www.youtube.com/watch?v=NFKSdPVLT0Q
TCE LLEU
Mantenir via aèria
Estabilització de la Inserció de cànula Aspiració de

columna amb orofaríngea. secrecions
collaret cervical Tenir en compte
rígid (si el pacient la mida (de l'arc
encara no el dental a l'angle
porta). mandibular).
TCE LLEU
Mantenir via aèria

Estabilitzar columna: collaret cervical
A. Recolzament mandibular
B. Recolzament barbeta
C. Orifici anterior
D. Recolzament estèrnum
E. Línia indicadora de la mida del collaret
F. Recolzament occipital
G. Orifici zona posterior
H. Recolzament trapezi
TCE LLEU
Mantenir via aèria

Alineació cervical i col·locació del collaret cervical
https://www.youtube.com/watch?v=t3i6GQPYJfk
TCE LLEU
Mantenir via aèria

Inserció cànula ororfaríngea (Guedel / tubo de Mayo)
https://www.youtube.com/watch?v=29JGfKc35BE&feature=emb_logo
TCE LLEU
Mantenir via aèria

Aspiració de secrecions
https://www.youtube.com/watch?v=GvzKiC2W6Do
TCE LLEU
Valoració primària: respiració Valoració respiració
MANTENIR LA RESPIRACIÓ I L’OXIGENACIÓ TISSULAR

Mesura de la FR
• Freqüència respiratòria (FR)
• Qualitat de les respiracions:
− Profunditat
− Simetria
− Ús musculatura accessòria (tiratge intercostal)
− Respiració paradoxal
− Volet toràcic/costal
− Enfonsaments
− Etc.
• Signes d’hipòxia
• Administració d’O2 segons prescripció
• Intubació orotraqueal (IOT) si precisa https://www.youtube.com/watch?v=Xh-CZ1DP0rU
TCE LLEU
Valoració respiració
Qualitat de les respiracions
Volet costal
Tiratge intercostal
Respiració paradoxal
TCE LLEU
Valoració respiració
Hipoxia (↓ O2 als teixits)
Causes:
• Oclusió V. A.
• Respiració inadequada
• Hipoperfusió
Símptomes:
• Taquicàrdia
• Taquipnea
• Alteració estat mental
• ↑ TA (inicial)
• Vasoconstricció
• Pal·lidesa
• Cianosi
TCE LLEU
Valoració primària: circulació Valoració circulació
MANTENIR LA CIRCULACIÓ, CONTROLAR L’HEMORRÀGIA I PREVINDRE EL XOC
• Tensió arterial (TA)

• Freqüència cardíaca (FC)
• Polsos perifèrics
• Temperatura (Tª)
• Coloració pell i mucoses
• Emplenat capil·lar (≤2’’)
• Nivell de consciència
• Cerca d’hemorràgia
TCE LLEU
Control de l’hemorràgia
• Cerca punts de sagnat

• Compressió directa sobre ferida i/o sobre
punts arterials + ús d’apòsits hemostàtics
• L’elevació de l’extremitat o el cap
• Embenat compressiu
• Torniquet homologat (o improvisat)
• Canalitzar accessos venosos + fluïdoteràpia
• Iniciar maniobres de RCP (si fos precís)
TCE LLEU
Sospita clínica d’hemorràgia interna

Hemorràgia: interna / externa
• Tòrax
• Abdomen (peritoneu):
- Fetge
- Melsa
- Estómac
- Nanses intestinals
• Retroperitoneu:
- Grans vasos abdominals (aorta, cava, vasos renals, ilíacs)
- Ronyons
- Duodè
- Part del còlon
- Recte
- Bufeta
TCE LLEU
Torniquet
• Casos greus d’hemorràgies arterials o amputacions traumàtiques
• Per sobre de la zona de sagnat (5-10 cm)
• Riscos: per la viabilitat del membre
• Contraindicacions: alternativa amb altre medis hemostàtics
• Precaucions
https://www.youtube.com/watch?v=vjXlIaZV8cM
TCE LLEU
Valoració primària: estat neurològic

IDENTIFICAR I MANTENIR CORRECTAMENT L’ESTAT NEUROLÒGIC
• Escala de coma de Glasgow

• Resposta ocular (reactivitat, mida i simetria pupil·lar)
• Resposta verbal
• Resposta motora
• Signes de focalitat neurològica
TCE LLEU
Escala de Coma de Glasgow
• Puntuar la millor resposta obtinguda a cada

paràmetre
• Puntuació màxima: 15 / mínima: 3
• Menor puntuació → pitjor estat neurològic
• Graus:
- GCS lleu (> 13 punts)
- GCS moderat (9-13 punts)
- GCS greu o sever (≤ 8 punts) → IOT
TCE LLEU
Resposta verbal
Graus de nivell de consciència: Tipus de nivells d’orientació:

• Alerta •
+ • Confusió •
Orientat
Desorientat / confús
• Obnubilació • No segueix conversa
• Letargia
• Estupor
- • Coma
TCE LLEU
Resposta ocular Resposta motora
Exploració pupil·lar Flexió (decorticació) i extensió (descerebració) anormals

TCE LLEU
Aplicació de l’Escala de Glasgow
https://www.youtube.com/watch?v=yg_hO-1_xKM
TCE LLEU
Valoració primària: exposició i control ambiental

ESTABILITZACIÓ I TRASLLAT DEL PACIENT AL MEDI HOSPITALÀRI
• Reavaluació d’ABCD
• Evitar el xoc
• Immobilització de la víctima
• Evitar l’exacerbació de lesions
- Només si és precís / possible
- Amb tisores d’extricació
• Retirar tota la roba del pacient - Sense moviments bruscos
- Conservar-la (cadena de custodia → evidencia legal)
• Evitar hipotèrmia
• Trasllat el més aviat possible a l’hospital
TCE LLEU
Valoració secundària
IDENTIFICAR PROBLEMES NO IDENTIFICATS ANTERIORMENT /
OBTENIR INFORMACIÓ DE L’ACCIDENT
• Entrevista • Mecanisme de lesió i factors relacionats

• Antecedents patològics • Examen físic: inspecció, palpació,
• Signes i símptomes percussió, auscultació
• Darrera ingesta • Proves diagnòstiques (Rx, TAC,
• Consum de tòxics analítiques...)
• Medicació habitual • Monitorització
• Al·lèrgies
TCE LLEU
Mecanismes de lesió i patrons de lesions sospitoses (per traumatismes)
TRAUMATISME TANCAT/OBERT
Mecanisme de lesió Sospita de lesió (patró)

Impacte frontal Fractura columna cervical, tórax inestable anterior, contusió
miocardíaca, pneumotòrax, interrupció aorta traumàtica, fractura
de melsa o fetge, fractura/luxació de maluc i/o genoll, lesió
cranial, fractura facial.
Impacte lateral Esquinç cervical contralateral, lesió cranial, fractura columna

cervical, pneumotòrax, interrupció aorta traumàtica, fractura
diafragmàtica, fractura melsa, fetge o ronyó, fractura pelvis o
acetàbul.
Impacte del darrere Lesió columna cervical, lesió cranial, lesió de teixits tous del coll.
Expulsió de vehicle L’ejecció del vehicle impedeix la predicció significativa dels

patrons de lesió, tot i que els pacients presenten un major risc.
Precipitació (caiguda des d’una alçada) Lesió cranial, lesió de la columna axial, lesions viscerals
abdominals, fractura pelvis acetàbul, fractures d’EEII bilaterals.
TCE LLEU
Examen físic
• Crani/cara: scalp, hematomes, antifaç, enfonsaments, sagnats, LCR, mobilitat ocular,

pèrdua de massa encefàlica...
• Coll: ferides, hematomes, deformitats, simetria, emfisema...

• Columna/raquis: manifestacions inicials en el pacient amb lesió medul·lar:
- Debilitat i/o paràlisi de les extremitats
- Alteracions sensitives en el tronc i les extremitats
- Lesions de la columna, cap o coll
- Símptomes de dolor en la columna o coll
TCE LLEU
Examen físic
• Tòrax: reavaluació toràcica complerta.

• Abdomen: ferides, hematomes, to muscular, dolor...
• Pelvis: dolor, deformitats, hematomes genitals, hematúria...
• Extremitats superiors i inferiors: dolor, deformitats, ferides, mobilitat, sensibilitat,
perfusió...
TCE LLEU
Traumatisme cranioencefàlic (TCE)
Lesió física o un
deteriorament funcional del
contingut cerebral que
resulta d’un intercanvi brusc
d’energia entre el cap i el
medi extern.
TCE LLEU
Epidemiologia TCE
• 200 / 100.000 habitants (estimació incidència):

- 70% bona recuperació
- 9% èxitus extra-hospitalari (GCS ≤8)
- 6% èxitus hospitalari
- 15% alteracions funcionals/psicològiques permanents
• 3 homes / 1 dona
• Edat més afectada: 15 – 29 anys
• 1a causa absoluta de mort en persones <45 anys
TCE LLEU
Etiologia dels TCE
Agressions
Accidents temps d'oci
Accidents laborals
Caigudes
Accidents trànsit
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
TCE LLEU
Mecanismes de lesió
• Forces lineals d’acceleració-desacceleració

• Forces d’acceleració rotacional
• Desacceleració brusca de l’impacte
TCE LLEU
Tipus comuns de
traumatismes cranials
TCE LLEU
Criteris de diagnòstic (TCE lleu)

Presència d’almenys un dels següents símptomes (ACRM):
• Pèrdua de consciència
• Pèrdua de memòria per episodis
• Alteració post-traumàtica de l’estat mental
• Dèficits neurològics focals
Criteris generals TCE lleu:

• Pèrdua consciència <30’
• GCS inicial 13-15
• Amnèsia post-traumática i/o altres signes neurològics ≥24h
TCE LLEU
Evolució i pronóstic (TCE lleu)
• Millora dels símptomes i signes molt ràpida (±2 setmanes)

• 85-90% dels pacients: recuperació total als 90 dies
• 10-15% dels pacients: simptomatologia persistent
TCE LLEU
Simptomatologia persistent (I)
• Síndrome postcommocional (SPC): símptomes durant més de 90 dies (mareig, cansament,

cefalea, trastorns del son, irritabilitat, ansietat i depressió). Incidència en 1/3 dels TCE lleus.
L’exercici aeròbic suau pot accelerar la recuperació.
• Encefalopatia traumàtica crònica (ETC): subjacent a canvis en l’estat d’ànim que inclouen
trastorn neurodegenratiu per TCE lleus repetits. S’associa a canvis neuropsiquiàtric, de
comportament i cognitius. Freqüent en determinats esportistes.
• Síndrome del segon impacte: si es dona segon impacte abans de la recuperació total del
primer impacte (finestra de vulnerabilitat). Pot arribar a ser mortal en un 50% (hèrnia
cerebral i ↑ PIC). Morbiditat del 100%.
TCE LLEU
Simptomatologia persistent (II)
• Altres problemes de salut:
- Dèficits neurocognitius: alteracions de l’atenció, memòria i velocitat de processament.
- Trastorn d'estrès posttraumàtic.
- Problemes de salut psicosocial: consum excessiu d'alcohol, depressió major,

deteriorament del funcionament social, incapacitat per treballar, idees suïcides...
- Epilèpsia, mal de cap i alteracions de la personalitat o el comportament.

TCE LLEU
Diagnòstic del TCE: TAC cerebral

Factors de gravetat:
• GCS < 15 (2 hores posteriors a la lesió)
• Fractura o enfonsament cranial (ferida oberta)
• Vòmit ≥2 cops.
• Edat ≥65 anys. https://salud.asepeyo.es
• Amnèsia retrograda ≥30 minuts.

• Mecanisme perillós de lesió: col·lisió amb vehicle motoritzat, caigudes o lesions por
explosions
• Cefalea difusa
• Convulsions
• Intoxicació alcohòlica, fàrmacs i/o drogues
TCE LLEU
Pla de cures i l’educació dels pacients amb un TCE lleu

• Explicar: autolimitat (mareig, nàusees, vertigen) / recuperació en ≤3 mesos
• Recomanació: descans físic i cognitiu (3-5 dies postlesió)
• Restabliment progressiu de l’activitat física i intel·lectual
• Avisar: perill 2on impacte
• Explicar: cascos eviten TCE per impacte directe però no per fuetada cervical o rotatoris
• Cefalees (molt comú): control d’AINEs (risc de dolors refractaris / cefalea de rebot). Cal reavaluació
• Fomentar la higiene del son: horaris, hàbits, excitants, no pantalles 1 hora abans d’anar a dormir, activitat
suau abans d’anar a dormir, melatonina, evitar somnífers de venta lliure (difenhidramina → risc problemes
memòria / aprenentatge)
• Avisar en cas de canvis en l’estat d’ànim. Derivació si precisa.
• Problemes cognitius (oblit, distracció, ↓ concentració, cansament mental). Recomanar no consumir alcohol,
no conduir fins restabliment total. Derivació si precisa.
• Disfunció sexual: impulsivitat, canvis en el desig i freqüència sexual. Afectació relacions familiars. Entorn que
faciliti abordatge d’inquietuds i pb.
INFERMERIA EN LA JOVENTUT
UNITAT TEMÀTICA III: Vivències i problemes de salut per les

conductes de risc que comporten lesions traumàtiques
• VALORACIÓ DEL PACIENT TRAUMÀTIC
• ATENCIÓ DEL PACIENT AMB TCE LLEU
Dra. M. Roser Cuesta Martínez

mariaroser.cuesta@urv.cat
diariomotor.com

Captura 2022-11-21 A Las 18.09.32

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Captura 2022-11-21 A Las 18.09.32

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

INFERMERIA EN LA JOVENTUT

UNITAT TEMÀTICA III: Vivències i problemes de salut per les

Dra. M. Roser Cuesta Martínez

• Establir la seqüència de valoració del pacient traumàtic.

• Conèixer les accions de valoració del pacient traumàtic.

• Comprendre el significat de les troballes de valoració del pacient traumàtic.

• Classificar el TCE lleu segons les seves manifestacions.

• Reconèixer els signes de complicació del TCE lleu.

• Conèixer l’actitud a seguir en els diferents graus del TCE lleu.

Advanced Trauma Life Support (ATLS)

Valoració global de la situació / entorn

Valoració del pacient traumàtic

MANTENIR LA V.A. PERMEABLE Signes obstrucció V.A.

Obertura via aèria

Només retirar-lo si:

Mantenir via aèria

Estabilització de la Inserció de cànula Aspiració de

Mantenir via aèria

Mantenir via aèria

Mantenir via aèria

Mantenir via aèria

Valoració primària: respiració Valoració respiració

MANTENIR LA RESPIRACIÓ I L’OXIGENACIÓ TISSULAR

Valoració primària: circulació Valoració circulació

MANTENIR LA CIRCULACIÓ, CONTROLAR L’HEMORRÀGIA I PREVINDRE EL XOC

• Tensió arterial (TA)

• Cerca punts de sagnat

Sospita clínica d’hemorràgia interna

Valoració primària: estat neurològic

• Escala de coma de Glasgow

Escala de Coma de Glasgow

• Puntuar la millor resposta obtinguda a cada

Graus de nivell de consciència: Tipus de nivells d’orientació:

Resposta ocular Resposta motora

Exploració pupil·lar Flexió (decorticació) i extensió (descerebració) anormals

Aplicació de l’Escala de Glasgow

Valoració primària: exposició i control ambiental

• Entrevista • Mecanisme de lesió i factors relacionats

Mecanismes de lesió i patrons de lesions sospitoses (per traumatismes)

Mecanisme de lesió Sospita de lesió (patró)

Impacte lateral Esquinç cervical contralateral, lesió cranial, fractura columna

Expulsió de vehicle L’ejecció del vehicle impedeix la predicció significativa dels

• Crani/cara: scalp, hematomes, antifaç, enfonsaments, sagnats, LCR, mobilitat ocular,

• Coll: ferides, hematomes, deformitats, simetria, emfisema...

• Tòrax: reavaluació toràcica complerta.

Traumatisme cranioencefàlic (TCE)

• 200 / 100.000 habitants (estimació incidència):

Etiologia dels TCE

Accidents temps d'oci

• Forces lineals d’acceleració-desacceleració

Criteris de diagnòstic (TCE lleu)

Criteris generals TCE lleu:

Evolució i pronóstic (TCE lleu)

• Millora dels símptomes i signes molt ràpida (±2 setmanes)

Simptomatologia persistent (I)

• Síndrome postcommocional (SPC): símptomes durant més de 90 dies (mareig, cansament,

Simptomatologia persistent (II)

• Altres problemes de salut:

- Dèficits neurocognitius: alteracions de l’atenció, memòria i velocitat de processament.

- Trastorn d'estrès posttraumàtic.

- Problemes de salut psicosocial: consum excessiu d'alcohol, depressió major,

- Epilèpsia, mal de cap i alteracions de la personalitat o el comportament.

Diagnòstic del TCE: TAC cerebral