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Manual de Procedimientos.

FECHA: __ __ / __ __ / __ __

FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA

I. DATOS PERSONALES:
Nombre(s): _________________________________ Apellidos: _______________________________

Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Edad: _________

Nacionalidad: ______________ Estado Civil: _____ Cédula de Ciudadanía: _____________

Libreta Militar :

Dirección: ____________ Teléfono: __________________________

II. COMPOSICIÓN FAMILIAR:

Percepción del ambiente familiar (armonía e interacción): _____________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________.

III. PRINCIPIOS Y VALORES.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

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Creencias Religiosas: _________________________________________________________

Valores Inculcados (tanto en el hogar como en la relación con otros): ____________________

___________________________________________________________________________

Reglas en el hogar: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________
Comportamiento frente a diversas situaciones difíciles que puedan presentarse en el hogar o
en sus relaciones (plan- tratamiento del problema): __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Qué es lo que más valora el funcionario: __________________________________________

___________________________________________________________________________

Planes futuros y qué están haciendo para lograrlos (tanto familiares como del candidato):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

IV. ASPECTOS SOCIO AFECTIVOS.

Estabilidad afectiva (relación con su pareja, tipo de unión, noviazgo...) ___________________

___________________________________________________________________________

Relación con los amigos (cantidad de amigos, calidad y estabilidad de la amistad, formas de
diversión con ellos...): _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Relación con los vecinos:
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________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
__

Pasatiempos (actividades realizadas en su tiempo libre, deportes practicados...): __________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Participación en grupos, organizaciones, equipos deportivos, etc.: ______________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

V. VIVIENDA.
Tipo de vivienda
Ca Inquilinat
Apartamento Cuarto Casa Lote Otro
sa o

Estado de la vivienda:

Terminada En construcción Inconclusa Bueno Regular Deficiente

Material con el cual está construida la vivienda:

Ladrillo Madera Bloque Bahareque Otro

Su vivienda es:

Propia Pagada: Propia con Hipoteca: Alquilada: Otro/Cual:

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Espacios en la vivienda:
Baños Cocina Sala Comedor Sala-comedor Patio

H
abitaciones

Indique con una X si su vivienda cuenta con alguno de los siguientes servicios públicos:
Gas TV
Energía Acueducto Teléfono Gas Tubería TV Cable
Pipa. Parabólica

Organización y limpieza:
Muy bueno Bueno Aceptable Deficiente Deplorable Otro

Estrato social:
Ingresos Egresos
Salario Alimentación
Arrendamientos Servicios
Negocios Cuota de vivienda
Pensiones Educación
Intereses Salud
Otros Ahorros
Recreación
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SUMA TOTAL SUMA TOTAL

¿Quién es el responsable de los gastos económicos?: _______________________________

__________________________________________________________________________

Persona que respondió la entrevista:

__________________________________________________________________________

Entrevistador:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: