ANEXO 1.

B: FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19

Declaración Jurada

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la

verdad.

Apellidos y Nombre: HUAMAN PANUERA MARIA INES

Marcar según corresponda:

 Docente  Personal  estudiante

administrativo

DNI: 70362527 Dirección: MZ “Y” LT 13 URB. LOS NISPEROS - SMP

Número (Celular): 961583894 WHASSAP – 971109146 LLAMADAS

correo:mariaines_huaman@hotmail.com

En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO

1. Sensación de alza térmica o fiebre o malestar x

2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar x

3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal x

4. Pérdida del gusto y/o del olfato x

5. Contacto con algún caso confirmado de COVID-19 x

6. Me encuentro tomando alguna medicación (Detallar cuál o cuáles):

x
__________________________
7. Pertenezco a algún grupo de riesgo para la COVID 19
x
¿A cuál?: __________________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros, y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública
asumo las consecuencias.

Fecha: 28 / 04/22 Firma

MARIA INES HUAMAM PANUERA