PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS)
KECAMATAN NIBONG
EMAIL:puskesmas.nibong@gmail.com
Alamat : Jln. Simpang Paya – Leubok Reusep No. 14 Kec. Nibong HP.0852 6020 2480

SURAT KETERANGAN MEDIS

Nama Pasien : Umur : ,Jenis Kelamin : L/P

Alamat :

Tanggal Masuk : , Pukul : Wib

Anamnese ketika masuk :

Alasan dirujuk :

Tujuan Rujukan :

Tanda Vital ketika dirujuk : Tensi : , mmHg Nadi : x/Menit

Respirasi : x/Menit Suhu : C

Kesadaran Ketika dirujuk : CM/ Samnolen/ Sopor/ Koma (GCS= .......................)

Pemeriksaan Fisik : Kepala : Mata :

Leher : Thorax :
Abdomen : Ekstremitas :
Lain-lain :
Pemeriksaan Penunjang :
Diagnosa sementara :
Terapi yang diberikan :
Anjuran / keterangan lain :

Mengetahui, Nibong, 20
Kepala UPTD Puskesmas Nibong Dokter yang merujuk

SYAMSUL BAHRI, SKM dr..........................

Nip. 19730101 200212 1 006