PEMERINTAH KOTA MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jalan Simpang Kasembon No.5 (0341) 356380 Malang

AKTIVITAS HARIAN PETUGAS KEBERSIHAN

AREA : PUSKESMAS RAMPAL CELAKET

Lokasi

Hari Kerja
PJ

Waktu

Senin -
Kamis:
07.00 - 14.00

Jumat:
07.00 - 11.00

Sabtu:

07.00 - 13.00

Lokasi
Hari Kerja
PJ

Waktu

Senin -
Kamis:

07.00 - 14.00

Jumat:

07.00 - 11.00

Sabtu:

07.00 - 13.00
 PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jalan Simpang Kasembon No.5 (0341) 356380 Malang

AKTIVITAS HARIAN PETUGAS KEBERSIHAN

AREA : PUSKESMAS RAMPAL CELAKET

: Lt. 2 OFFICE (Ruang Ka.Pusk,Ruang Ka.TU,Ruang Program,Ruang Pertemuan,Loby,Ruang

Perpustakaan,Mushola,Kamar Mandi ) dan Halaman ,taman outdoor/luar pagar Puskesmas,Pengolahan Sampah/
Komposter
: Senin - Sabtu
: Bp.Budi

Uraian Pekerjaan
Absensi, briefing pagi dan persiapan peralatan

Membersihkan,mengelap meja kerja,almari,kursi,komputer,Kipas angin Ruang Ka.Pusk,Ruang Ka.Tu, Ruang

Program,Ruang Pertemuan,Ruang Perpustakaan
Membuang Sampah Lt 2 Office
Membersihkan,mengelap Kaca Pintu dan jendela indoor dan outdoor Lt 2/ office
Membersihkan sawang sawang langit langit Lt 2/ office
Menyiram,Memupuk,Merapikan Tanaman Lantai 2/ Office
Menyapu,Mengepel Lantai Ruang Ka.Pusk,Ruang Ka.Tu, Ruang Program,Ruang Pertemuan,Ruang
perpustakaan,loby lantai 2,tangga
Membersihkan Kamar mandi Lantai 2 ( membersihkan sawang langit langit,menyikat bak kamar mandi,Menyikat
lantai dan membersihkan colset yang berkarak,membersihkan cermin,mengepel lantai depan kamar
mandi,mengecek sabun dan lap pengering)
Membersihkan Mushola
Membersihkan Halaman Outdoor Puskesmas
Membersihkan Taman Outdoor Puskesmas ( Menyiangi daun daun kering,Menyiram,Memupuk,Merapikan
Tanaman )
Melakukan Pengolahan Sampah organik menjadi kompos
Membersihkan Peralatan Kerja
Pekerjaan Priodik/Intruksi Pengawas

: Lt 1 ( Ruang Loket, Klinik Sanitasi,Gizi,KIA,KB,Imunisasi,BP,Lansia,Gigi,UGD,Apotek,Lab,Gudang Obat,Lob

Pasien, Parkir Ambulance,Dapur,Kamar Mandi Pasien dan Karyawan,Ruang Tunggu,Taman Indoor dan Taman
Outdoor,Halaman, Pengolahan Sampah/Komposter,Mengontrol Saklar Blower IPAL )
: Senin - Sabtu
: Sinta

Uraian Pekerjaan
Absensi, briefing pagi dan persiapan peralatan

Membersihkan,mengelap meja kerja,almari,kursi,komputer,Kipas Angin Ruang Ruang Loket, Klinik

Sanitasi,Gizi,KIA,KB,Imunisasi,BP,Lansia,Gigi,UGD,Apotek,Lab, Loby Pasien

Membuang Sampah Umum Ruang Loket, Klinik

Sanitasi,Gizi,KIA,KB,Imunisasi,BP,Lansia,Gigi,UGD,Apotek,Lab,Loby Pasien Ke TPS
Membuang Sampah Medis Ruang KIA,KB,Imunisasi,BP,Lansia,Gigi,UGD,Lab, Ke TPS Sampah Medis
Puskesmas Rampal Celaket
Membersihkan,mengelap Kaca Pintu dan jendela indoor dan outdoor Ruang Loket, Klinik
Sanitasi,Gizi,KIA,KB,Imunisasi,BP,Lansia,Gigi,UGD,Apotek,Lab

Membersihkan sawang sawang langit langit Lt 1,

Menyiram,Memupuk,Merapikan Tanaman Indoor
Menyapu,Mengepel Lantai Ruang Loket, Klinik
Sanitasi,Gizi,KIA,KB,Imunisasi,BP,Lansia,Gigi,UGD,Apotek,Lab, Loby Pasien,Teras,Tangga

Membersihkan Kamar mandi Karyawan dan Pasien ( membersihkan sawang langit langit,menyikat bak kamar
mandi,Menyikat lantai dan wastafel, membersihkan colset yang berkarak,membersihkan cermin,mengepel lantai
depan kamar mandi,mengecek sabun dan lap pengering)

Membersihkan Halaman Outdoor Puskesmas

Membersihkan Taman Outdoor Puskesmas ( Menyiangi daun daun kering,Menyiram,Memupuk,Merapikan

Tanaman )

Melakukan Pengolahan Sampah Organik menjadi Kompos

Mengontrol saklar blower IPAL ( manyalakan saat awal jam kerja dan mematikan saat akhir jam kerja )
Membersihkan Peralatan Kerja
Pekerjaan Priodik/Intruksi Pengawas

Mengetahui Sanitarian UPT Puskesmas Rampal Celaket

Kepala UPT Puskesmas Rampal Celaket

drg.Muhammad Zamroni Alif Primatur N.S, A.Md.KL

NIP. 19690521 200212 1 005 NIP.19870919 201101 2 002
aket
 PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jalan Simpang Kasembon No.5 (0341) 356380 Malang

CEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN PUSKESMAS RAMPAL CELAKET

RUANGAN :
BULAN :
PENANGGUNG JAWAB RUANGAN :

TANGGAL
NO URAIAN CEK LIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 LANTAI

2 DINDING

3 LANGIT LANGIT

4 MEJA

5 KURSI

6 KOMPUTER

7 LEMARI

8 PERLENGKAPAN KERJA

9 PINTU

10 JENDELA

11 TIRAI

12 WASTAFEL

13 CERMIN

14 ADA SABUN DAN TISSU/LAP

15 TEMPAT SAMPAH NON MEDIS

16 TEMPAT SAMPAH MEDIS

PARAF PENGELOLA KEBERSIHAN

Keterangan : Mengetahui Malang,

√ : Bersih/Rapi Kepala Puskesmas Rampal Celaket Sanitarian Puskesmas Rampal Celaket
X : Tidak Bersih/Tidak Rapi

Catatan:
dr. HERLIN KISWORINI ALIF PRIMATUR N.S,A.Md.KL
NIP. 19611216 198901 2 001 NIP. 19870919 201101 2 002
 PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jalan Simpang Kasembon No.5 (0341) 356380 Malang
CEK LIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI PUSKESMAS RAMPAL CELAKET

RUANGAN : KAMAR MANDI ………………………………………

BULAN :

TANGGAL
NO URAIAN CEK LIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 ATAP

2 LANTAI

3 DINDING

4 BAK AIR

5 JAMBAN/WC

6 KRAN AIR

7 GAYUNG

8 ADA SABUN CUCI TANGAN

9 ADA LAP/TISSU

10 TIDAK ADA JENTIK

11 WASTAFEL

12 CERMIN

13 TEMPAT SAMPAH

PARAF PENGELOLA KEBERSIHAN

Keterangan : Mengetahui Malang,

√ : Bersih Kepala Puskesmas Rampal Celaket Sanitarian Puskesmas Rampal Celaket
X : Tidak Bersih
T/A : Tidak ada uraian cek list
Catatan:
dr. HERLIN KISWORINI ALIF PRIMATUR N.S,A.Md.KL
NIP. 19611216 198901 2 001 NIP. 19870919 201101 2 002
 PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jalan Simpang Kasembon No.5 (0341) 356380 Malang

CEK LIST KEBERSIHAN MUSHOLA PUSKESMAS RAMPAL CELAKET

BULAN :

TANGGAL
NO URAIAN CEK LIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 ATAP

2 LANTAI

3 DINDING

4 KARPET

5 KIPAS ANGIN

6 KACA PINTU DAN JENDELA

7 PERLENGKAPAN SHOLAT

PARAF PENGELOLA KEBERSIHAN

Keterangan : Mengetahui Malang,

√ : Bersih/Rapi Kepala Puskesmas Rampal Celaket Sanitarian Puskesmas Rampal Celaket
X : Tidak Bersih/Tidak Rapi
T/A : Tidak ada uraian cek list
Catatan:
dr. HERLIN KISWORINI ALIF PRIMATUR N.S,A.Md.KL
NIP. 19611216 198901 2 001 NIP. 19870919 201101 2 002
 JADWAL DAN PELAKSANAAN PETUGAS KEBERSIHAN
MEMBERSIHKAN RUANGAN DALAM GEDUNG
PUSKESMAS RAMPAL CELAKET

TANGGAL
NO. URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Membersihkan debu
2 Menyapu
3 Mengepel
4 Membersihkan Langit Langit
Membuang sampah Umum dan atau
5 sampah medis
Mengganti kantong plastik sampah dan
6 Mengecek kondisi Bak Sampah
Membersihkan Meja, almari, kursi,
komputer/ Perlengkapan Kerja
7
Merapikan meja, kursi
kerja,almari,Komputer /perlengkapan kerja
pada tempatnya
8
Membersihkan Wastafel dan mengontrol
9 kondisi kran air
10 Membersihkan Cermin
Mengecek Sabun dan Lap Pengering/tissu
(Mengisi ulang bila kondisi Habis )

11
Membersihkan Kaca pintu dan jendela
12
Membersihkan Tirai
13
Mencuci Tirai bila kondisi Kotor (kegiatan
14 Priodik)
15 Menyiram Tanaman
16 Merapikan Tanaman
NAMA PETUGAS

keterangan
v : Jadwal pelaksanaan pemeliharaan
: Bukti sudah dilaksanakan pemeliharaan
X
___ : Bukti belum dilaksanakan Pemeliharaan
 JADWAL DAN PELAKSANAAN PETUGAS KEBERSIHAN
MEMBERSIHKAN KAMAR MANDI
PUSKESMAS RAMPAL CELAKET

TANGGAL
NO URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menyikat dan membersihkan dinding
1 keramik dengan cairan pembersih
Menyikat dan membersihkan lantai dengan
2 cairan pembersih
Menyikat dan membersihkan WC dengan
3 cairan pembersih
Menguras bak air
4
Menyikat dinding dan dasar bak mandi
5 dengan cairan pembersih
Mengisi bak air
6
membersihkan saluran air dari kotoran
yang menyumbat
membersihkan langit-langit dan ventilasi
kamar mandi

mengosongkan tempat sampah

Mengganti kantong plastik sampah dan
Mengecek kondisi Bak Sampah
mengecek sabun (mengisi ulang bila habis
7 )
mengecek pewangi toilet (mengisi bila
8 kondisi habis)

9 mengecek kondisi keset

mengecek Lap Pengering (bila kotor di
10 ganti dengan yang bersih )
Membersihkan wastafel dengan cairan
11 pembersih

12 Membersihkan cermin
NAMA PETUGAS

keterangan
v : Jadwal pelaksanaan pemeliharaan
: Bukti sudah dilaksanakan pemeliharaan
X
___ : Bukti belum dilaksanakan Pemeliharaan

JADWAL DAN PELAKSANAAN PETUGAS KEBERSIHAN

MEMBERSIHKAN MUSHOLAH
PUSKESMAS RAMPAL CELAKET

TANGGAL
NO URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membersihkan karpet dari debu
1
Membersihkan dinding
2
 membersihkan dan mengepel lantai
3
Membersihkan langit - langit
4
Membersihkan kipas angin
5
Merapikan perlengkapan sholat
6
mengecek perlengkapan sholat ( bila
7 kondisi kotor segera di cuci )
Membersihkan kaca pintu dan jendela
8
mengecek pewangi ruangan ( bila habis
9 segera diganti)
NAMA PETUGAS

CHECK LIST PETUGAS KEBERSIHAN RUANG DAPUR

BULAN ................................. TAHUN .................
PUSKESMAS MADUREJO

PARAF PETUGAS
NO URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Membersihkan debu
2 Menyapu
3 Mengepel
4 Membuang sampah
5 Mengganti kantong plastik sampah
6 Merapikan alat-alat dapur
7 Mencuci lap setiap satu minggu sekali
8 Mengganti galon, gula dan teh yang habis
9 Menyimpan alat pada tempatnya
NAMA PETUGAS
 NERACA SAMPAH MEDIS

NO. TANGGAL ASAL LIMBAH BERAT (Kg) KET

 CEK LIST MONITORING SAMPAH MEDIS
PUSKESMAS RAMPAL CELAKET

BULAN :
RUANGAN :

KONDISI TEMPAT SAMPAH PENGAMBILAN SAMPAH MEDIS

NO. TANGGAL TIDAK DI LAPISI KANTONG TIDAK DILAPISI KET
BERSIH DIAMBIL BELUM DIAMBIL
BERSIH PLASTIK KANTONG PLASTIK

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Mengetahui
Kepala Puskesmas Rampal Celaket Sanitarian Puskesmas Rampal Celaket

dr. Herlin Kisworini ALIF PRIMATUR N.S,A.Md.KL

NIP. 19611216 198901 2 001 NIP. 19870919 201101 2 002
 CHEK LIST PENGGUNAAN APD ( ALAT PE
PUSKESMAS RAMPAL CELAK

RUANGAN :

TANGG
BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER

KET.
v : Memakai APD
__ : Tidak memakai APD
 NAAN APD ( ALAT PELINDUNG DIRI )
SMAS RAMPAL CELAKET

TANGGAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui
Penanggung Jawab Ruangan

------------------------------------------
 PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jalan Simpang Kasembon No.5 (0341) 356380 Malang

CEK LIST MONITORING SAMPAH MEDIS DAN NON MEDIS

PUSKESMAS RAMPAL CELAKET

Ruangan:
Bulan :
PJ Ruangan:

TANGGAL
NO. URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

KEBERSIHAN TEMPAT SAMPAH

1
SAMPAH MEDIS DILAPISI KANTONG
2 PLASTIK KUNING
SAMPAH NON MEDIS DILAPISI KANTONG
3 PLASTIK HITAM

PENGAMBILAN SAMPAH MEDIS

4

Keterangan : Mengetahui Malang,

√ : Bersih/ Dilapisi/Diambil Kepala Puskesmas Rampal Celaket Sanitarian Puskesmas Rampal Celaket
X : Tidak Bersih/Tidak dilapisi/Tidak diambil

Catatan:
dr. HERLIN KISWORINI ALIF PRIMATUR N.S,A.Md.KL
NIP. 19611216 198901 2 001 NIP. 19870919 201101 2 002
NO. NAMA RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7
 PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jalan Simpang Kasembon No.5 (0341) 356380 Malang

JUMLAH TIMBUNAN SAMPAH MEDIS

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
ALANG
N
CELAKET
1) 356380 Malang

AN SAMPAH MEDIS
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31