Ilustrasi Kasus 2

Klien adalah seorang bayi laki-laki yang lahir pada tanggal 11 Mei 2019
pada pukul 12.30 WIB yang bernama By. Ny “L” yang berusia 2 hari, klien anak
pertama dari Tn. N 35 tahun dan Ny. L usia 32 tahun. Klien tinggal di daerah
Batagak, Sungai pua, Bukit Tinggi, orang tua klien beragama Islam dan pekerjaan
ayah adalah petani dan ibu sebagai IRT, suku jawa.
Ny. L adalah anak ke empat yang berumur 32 tahun dan Tn. N anak pertama
yang berumur 35 tahun dan mempunyai anak pertama bernama An. G yang
berusia 3,5 tahun dengan riwayat hiperbilirubin. Ny. L mengatakan melahirkan di
rumah sakit pada pukul 12.30 WIB di tolong oleh dokter. Ny. L melahirkan bayi
secara spontan ( persalinan pervaginam ) dengan jenis kelamin laki-laki, dengan
berat badan : 2800 gram, panjang badan : 46 cm, APGAR 7, Ny. L melahirkan
usia 38 minggu.
Anak mengalami penyakit kuning, tidak ada sianosis dan kemerahan, ada
problem meyusui. Komplikasi waktu melahirkan yaitu robek perineum. Ibu klien
mengatakan bahwa selama hamil rutin control ke dokter kandungan untuk
memeriksakan kehamilannya kurang lebih 3 kali saat usia 32-33 minggu dan
mendapat imunisasi TT 1 kali, selama hamil Ny. L mengalami kenaikan berat
badan 13 kg dan tidak ada obat yang diminum saat hamil.
Ny. L saat selama hamil mengeluh muntah-muntah, ngidam dan demam. ibu
pasien memiliki riwayat epilepsy. Riwayat imunisasi baru diberikan hepatitis saat
baru lahir dan tidak ada keluhan. By.Ny.L dipindahkan ke ruang perinatologi dari
ruang rawat inap kebidanan 2 hari setelah lahir karena badannya kuning (ikterik
grade III) dari kepala sampai paha).
Pada saat pemeriksaan fisik, keadaan umum pasien lemah, Suhu : 38,3 ºC,
Nadi : 148 x / menit, Respirasi : 49 x / menit. Panjang badan : 46 cm, Berat
badan : 2800 gram, Lingkar lengan atas : 9,5 cm, Lingkar kepala : 33 cm, Lingkar
dada : 30 cm, Lingkar perut : 31 cm.
( hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 13 Mei 2019 ) Hemoglobin : 12
mg/dL (12,0-16,0 mg/dL), Bilirubin total : 14,70 mg/dL (< 1,00 mg/dL), Bilirubin
direk : 0,41 mg/dL (< 0,25 mg/dL). Terapi yang saat ini diberikan adalah
Fototherapy 2 x sehari, Inj. Neo 1 mg, Gentamycin 1 tetes dan Tetes mata.
 Ibu pasien mengatakan anak diberikan ASI setelah lahir, rencana ASI
diberikan sampai usia 2 tahun, tidak diberikan susu formula, ASI diberikan
sampai sekarang. Ibu pasien mengatakan pasien tinggal ibu dan ayah pasien,
pembawaannya periang dan lingkungan rumahnya bersih. Keluarga By.Ny.L
selalu berdoa agar By.Ny.L cepat sembuh dan diberikan umur panjang oleh Allah
SWT. Orang tua By.Ny.L selalu Berdoa, Sholat dan bersholawat ketika
menidurkan anaknya.
Ibu By.Ny.L mengatakan kulit bayinya kuning, ibu pasien mengatakan kulit
bayinya kering, kulit bayinya seperti mengelupas , Ibu By.Ny.L mengatakan suhu
tubuh bayinya kadang rendah dan kadang tinggi, Ibu By.Ny.L mengatakan
sekarang, badan bayinya panas, rewel dan sering menangis. Ketika di palpasi
akral terasa panas, tampak rewel dan sering menangis.
Ibu By.Ny.L mengatakan bayinya tidak mau menyusu, Ibu By.Ny.L
mengatakan setelah fototherapi bayinya sedikit BAK. By.Ny.L tampak tidak mau
menyusu, Bak : 36 cc / 24 jam, Intake : 323,4 Output : 462, Balance cairan : -
138,6. Kepala pasien bersih, rambut warna hitam, tidak ada benjolan dan tekstur
rambut halus. Muka pasien simetris, eskpresi wajah pucat.
Penglihatan dan kelopak mata pasien normal, sklera kuning, pupil isokor,
konjungtiva merah muda dan tidak ada peradangan. Hidung dan telingan simetris.
Gigi belum ada, warna gusi merah, lidah bersih dan bibir pecah-pecah. Warna
mukosa tenggorokan merah muda, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid dan kelenjar limfe.
Bentuk dada simetris, tidak ada benjolan, pola nafas cepat, frekuensi nafas
49×/menit, tidak ada otot bantu nafas, tidak ada nafas tambahan, tidak ada batuk,
tidak ada sputum dan ronkhi. Tidak ada pembesaran jantung, bentuk perut
simetris, tidak ada nyeri tekan, kondisi perut lembek, bising usus 25x/menit.
Tidak ada odema, kontraktur dan kelainan pada ekstremitas. Daerah
integumen bersih, turgor kulit elastis, tidak ada lesi, tidak ada kelainan dan
temeratur kulit hangat.
3.1 Pengkajian Keperawatan
Tanggal Pengkajian : 13 Mei 2019
Nomor Registrasi : 50-42-80
Diagnosa Medis : Hiperbilirubin grade III
Nama Mahasiswa : Afiifah Bellianda, Aldi Rohman, Ikasa Nandes, Rais Abdul
NIM : 21009, 21010, 21051, 21077

I.Identitas Pasien
Biodata pasien
A. Nama Pasien : By. Ny. L
B. Jenis kelamin : Laki-laki
C. Tempat/tgl lahir : Bukit tinggi, 11 Mei 2019 Jam 12.30 WIB
D. Umur : 2 hari
E. Pendidikan : Belum sekolah
F. Nama ayah/ibu : Tn. N / Ny. L
G. Pekerjaan ayah : Petani
H. Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga
I. Agama : Islam
J. Alamat rumah : Batagak, Sungai pua, Bukit Tinggi
K. Suku / bangsa : Jawa / Indonesia

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan utama
By.Ny.L dipindahkan ke ruang perinatologi dari ruang rawat inap
kebidanan 2 hari setelah lahir karena badannya kuning (ikterik grade III)
dari kepala sampai paha).

2. Riwayat keluhan utama

By.Ny.L dipindahkan ke ruang perinatologi dari ruang rawat inap
kebidanan 2 hari setelah lahir karena badannya kuning (ikterik grade III)
dari kepala sampai paha). Pada saat pemeriksaan fisik, keadaan umum
 pasien lemah, Suhu : 38,3 ºC, Nadi : 148 x / menit, Respirasi : 49 x / menit.
Panjang badan : 46 cm, Berat badan : 2800 gram, Lingkar lengan atas : 9,5
cm, Lingkar kepala : 33 cm, Lingkar dada : 30 cm, Lingkar perut : 31 cm.
Ibu By.Ny.L mengatakan kulit bayinya kuning, ibu pasien mengatakan
kulit bayinya kering, kulit bayinya seperti mengelupas , Ibu By.Ny.L
mengatakan suhu tubuh bayinya kadang rendah dan kadang tinggi, Ibu
By.Ny.L mengatakan sekarang, badan bayinya panas, rewel dan sering
menangis. Ketika di palpasi akral terasa panas, tampak rewel dan sering
menangis.
( hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 13 Mei 2019 ) Hemoglobin :
12 mg/dL (12,0-16,0 mg/dL), Bilirubin total : 14,70 mg/dL (< 1,00 mg/dL),
Bilirubin direk : 0,41 mg/dL (< 0,25 mg/dL). Terapi yang saat ini diberikan
adalah Fototherapy 2 x sehari, Inj. Neo 1 mg, Gentamycin 1
tetes dan Tetes mata.

B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Prenatal
a) Keluhan saat hamil : Muntah-muntah, ngidam dan
demam
b) Tempat ANC : Dokter kandungan
c) Kebutuhan nutrisi saat hamil : Cukup
d) Usia kehamilan : 32 s/d 33 minggu
e) Kesehatan saat hamil : Baik
f) Kenaikan berat badan saat hamil : 13 kg
g) Obat yang diminum saat hamil : Tidak ada

2. Natal
a) Tindakan persalinan : Spontan
b) Tempat bersalin : Rumah sakit
c) Penolong persalinan : Dokter
d) Komplikasi : Robek perineum
 3. Pots Natal
a) Kondisi kesehatan : Baik
b) BB lahir : 2,8 kg
c) PB lahir : 46 Cm
d) Penyakit waktu kecil : Tidak ada
e) Pernah dirawat di RS : Tidak pernah
f) Konsumsi obat/kimia berbahaya : Tidak ada

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu pasien memiliki riwayat epilepsy

III. Riwayat Imunisasi

Ibu klien mengatakan imunisasi dasar yang sudah didapatkan anaknya
adalah Hepatitis.
Tabel 3.1 Imunisasi
No Jenis Usia Frekuensi Selang Reaksi
IV. Imunisasi Pemberian Waktu Pemberian
1. BCG Belum Belum - -
2. DPT (I,II,III) Belum Belum - -
3. Polio Belum Belum - -
(I,II,III,IV)
4. Campak Belum Belum - -
5. Hepatitis Saat baru 1x - Tidak ada
lahir

Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan
1. Berat badan : 2,8 kg
2. Tinggi badan : 46 cm

B. Perkembangan
1. Tengkurap : Belum bisa
 2. Duduk : Belum bisa
3. Berdiri : Belum bisa
4. Berjalan : Belum bisa

V. Riwayat Nutrisi
1. Pemberian ASI : Setelah lahir, rencana 2 tahun
2. Pemberian Susu Formula
a) Alasan pemberian : Tidak ada
b) Jumlah pemberian : Tidak ada
c) Cara pemberian : Tidak ada
3. Pola Perubahan Nutrisi
Tabel 3.2 Pola Perubahan Nutrisi
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
0-3 bulan ASI Sampai sekarang
- Susu formula -
- Bubur -
- Nasi -

VI. Riwayat Psikososial

A. Yang mengasuh anak : Anak tinggal bersama kedua orang tuanya
B. Pembawaan secara umum : Periang
C. Lingkungan rumah : Bersih

VII. Riwayat Spiritual

A. Support sistem dalam keluarga : Keluarga By.Ny.L selalu berdoa
agar By.Ny.L cepat sembuh dan diberikan umur panjang oleh Allah SWT.
B. Kegiatan keagamaan : Orang tua By.Ny.L selalu Berdoa,
Sholat dan bersholawat ketika menidurkan anaknya.

VIII. Riwayat Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga
1. Alasan ibu klien ke RS : Panik karena melihat badan bayinya kuning
 2. Perasaan ibu klien : cemas, takut, dan khawatir
3. Penjelasan dokter : Ada
B. Pemahaman anak tentang sakitnya : Tidak paham

IX. Aktivitas Sehari-hari

Tabel 3.3 Aktivitas sehari-hari
No Kebiasaan Sebelum sakit Selama sakit

1. Selera makan - -
2. Menu makan - -

3. Frekuensi - -
4. Makanan pantang - -

5. Pola eliminasi - -
6. Pola istirahat - -
7. Pola personal - -
hygiene
8. Pola aktivitas - -

X. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum
1. Tingkat kesadaran : Composmentis
2. Postur tubuh : Ideal
3. Kondisi : Lemah
B. Tanda-tanda vital
1. Tekanan darah :-
2. Denyut nadi : 148x/mnt
3. Suhu : 38,3° C
4. Pernafasan : 49x/menit
5. SpO2 :-

C. Ukuran anthropometric
1. Tinggi badan : 46 Cm
 2. Berat badan : 2,8 Kg
3. Lingkar kepala : 33 Cm

D. Kepala
1. Kebersihan : Bersih
2. Warna rambut : Hitam
3. Benjolan : Tidak ada
4. Tekstur rambut : Halus

E. Muka
1. Bentuk muka : Simetris
2. Ekspresi wajah : Pucat
3. Keluhan : Tidak ada

F. Mata
1. Penglihatan : Normal
2. Kelopak mata : Normal
3. Sklera : Kuning
4. Pupil : Isokor
5. Konjungtiva : Merah muda
6. Peradangan : Tidak ada

G. Hidung
1. Struktur : Simetris
2. Fungsi penciuman : Normal
3. Keluhan : Tidak ada

H. Telinga
1. Struktur : Simetris
2. Fungsi : Normal
3. Serumen : Tidak ada
4. Keluhan : Tidak ada
 5. Pemakaian alat bantu : Tidak pakai

I. Mulut
1. Gigi : Belum ada
2. Gusi : Merah
3. Lidah : Bersih
4. Bibir : Pecah-pecah

J. Tenggorokan
1. Warna mukosa : Merah muda
2. Nyeri tekan : Tidak ada
3. Nyeri telan : Tidak ada

K. Leher
1. Kelenjar thyroid : Tidak membesar
2. Kelenjar limfe : Tidak membesar
3. Kaku kuduk : Tidak ada

L. Thorax dan pernafasan

1. Bentuk dada : Simetris
2. Benjolan : Tidak ada
3. Pernafasan
a) Pola nafas : Cepat
b) Frekuensi nafas : 49x/menit
c) Kualitas nafas : Baik
d) Pengguna otot : Tidak ada
e) Pernafasan tambahan : Tidak ada
f) Batuk : Tidak ada
g) Sputum : Tidak ada
h) Ronki : Tidak ada
M. Jantung
1. Ictus cordis : Tidak teraba
2. Pembesaran jantung : Tidak ada
3. BJ I : Negatif
4. BJ II : Negatif

N. Abdomen
1. Bentuk perut : Simentris
2. Nyeri tekan : Tidak ada
3. Kondisi perut : Lembek
4. Bising usus : 25x/menit

O. Genetalia dan anus

1. Keluhan : Tidak ada
2. Alat bantu kateter : Tidak
3. Kandung kencing : Normal
4. Produksi urin : 36 cc
5. Warna/bau : Kuning/khas
6. Diare : Tidak
7. Konstipasi : Tidak
P. Ekstremitas
1. Odema : Tidak
2. Kontraktur : Tidak
3. Kelainan : Tidak ada
4. Kekuatan otot :
5 5 5 5 55 5 5
5 5 5 5 55 5 5
Q. Integumen
1. Kebersihan : Bersih
2. Turgor : Elastis
3. Lesi : Tidak ada
5. Kelainan : Tidak ada
 6. Temperatur kulit : Hangat

R. Status Neurologi
1. Saraf-saraf kranial : Normal
2. Perangsangan selaput otak : Normal

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan :

a. Motorik kasar By.Ny.L baru bisa menggerakkan kaki dan tangannya
b. Motorik halus By.Ny.L baru bisa mengikuti ke garis tengah
c. Bahasa By.Ny.L baru bisa menangis saja
d. Personal sosial By.Ny.L baru bisa menatap muka orang didepannya

XII. Tes Diagnostik

A. Hasil laboratorium meliputi :
Hasil pemeriksaan Nilai normal
- Hemoglobin : 12 mg/dL - (12,0-16,0 mg/dL)
- Bilirubin total : 14,70 mg/dL - (< 1,00 mg/dL)
- Bilirubin direk : 0,41 mg/dL - (< 0,25 mg/dL)

XIII. Program Pengobatan Medis

A. Fototherapy 2 x sehari
B. Inj. Neo 1 mg
C. Gentamycin 1 tetes
D. Tetes mata

XIV. Data Fokus

A. Data Subjektif
1. Ibu pasien mengatakan kulit bayinya kuning
2. Ibu pasien mengatakan kulit bayinya kering
3. Ibu pasien mengatakan kulit bayinya seperti mengelupas
4. Ibu pasien mengatakan suhu tubuh bayinya kadang rendah kadang tinggi
 5. Ibu pasien mengatakan sekarang bayinya panas
6. Ibu pasien mengatakan bayinya rewel dan sering menangis

B. Data Objektif
1. Kulit Pasien tampak kuning
2. Kulit pasien tampak kering
3. Kulit pasien tampak mengelupas
4. Akral teraba panas
5. Pasien tampak rewel dan sering menangis
6. Bilirubin total 14,70 mg/dL
7. Bilirubin direk 0,41 mg/dL
8. Suhu 38,3° C

C. Analisa Data
Tabel 3.4 Analisa Data
No Data Penyebab Masalah

1 DS : Ikterik neonatus usia kurang dari 7

- Ibu pasien mengatakan kulit hari (usia bayi
bayinya kuning sekarang 2 hari)
DO :
- Kulit Pasien tampak kuning
- Sklera tampak kuning
- Bilirubin total 14,70 mg/dL
- Bilirubin direk 0,41 mg/dL
2 DS : Gangguan Perubahan
- Ibu pasien mengatakan kulit integritas kulit pigmentasi, efek
bayinya kering samping terapi
- Ibu pasien mengatakan kulit radiasi
bayinya seperti mengelupas
DO :
- Kulit pasien tampak kering
- Kulit pasien tampak mengelupas
 3 DS : Termoregulasi Proses penyakit
- Ibu pasien mengatakan suhu tidak efektif
tubuh bayinya kadang rendah
kadang tinggi
- Ibu pasien mengatakan sekarang
bayinya panas
- Ibu pasien mengatakan bayinya
rewel dan sering menangis
DO :
- Akral teraba panas
- Pasien tampak rewel dan sering
menangis
- Suhu 38,3° C

3.2 Diagnosa Keperawatan

1. Ikterik neonatus b. usia kurang dari 7 hari (usia bayi sekarang 2 hari) d.d
ibu pasien mengatakan kulit bayinya kuning, sklera tampak kuning,
Bilirubin total 14,70 mg/dL, Bilirubin direk 0,41 mg/dL
2. Gangguan integritas kulit b.d Perubahan pigmentasi, efek samping terapi
radiasi (foto terapi) d.d ibu pasien mengatakan kulit bayinya kering, kulit
bayinya seperti mengelupas
3. Termoregulasi tidak efektif b.d proses penyakit d.d Ibu pasien mengatakan
suhu tubuh bayinya kadang rendah kadang tinggi, suhu 38,3° C

3.3 Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Keperawatan Intervensi Keperawatan
Keperawatan dan Kriteria Hasil
1 Ikterik neonatus b. - Setelah dilakukan1. Fototerapi Neonatus
usia kurang dari 7 tindakan keperawatan2. O :
hari (usia bayi selama 3x24 jam maka 1. Monitor ikterik
sekarang 2 hari) d.d adaptasi neonatus padamata dan kulit
ibu pasien meningkat dengan bayi
mengatakan kulit kriteria hasil : 2. Identifikasi
bayinya kuning, - Kulit kuning menurun kebutuhan cairan
sklera tampak - Sklera kuning sesuai dengan usia
kuning, Bilirubin menurun gestasi dan berat
total 14,70 mg/dL, badan
Bilirubin direk 0,41 3. Monitor suhu dan
mg/dL tanda vital tiap 4
jam sekali
4. Monitor efek
samping foto
therapi
T:
5. Siapkan lampu foto
therapi dan
inkubator
6. Lepaskan baju bayi
kecuali popok
7. Berikan penutup
mata
8. Ukur jarak antara
lampu dan
permukaan kulit
bayi
9. Biarkan tubuh bayi
terpapar sinar foto
therapi secara
berkelanjutan
10. Ganti segera alas
danpopok bayi jika
BAK/BAB
E:
11. Anjurkan ibu
 menyusui sesering
mungkin
K:
12. Kolaborasi
pemeriksaan darah
vena bilirubin direk
dan indirek
2 Gangguan integritas Setelah dilakukan Perawatan Integritas
kulit b.d Perubahan tindakan keperawatan Kulit
pigmentasi, efek selama 3x24 jam maka O :
samping terapi integritas kulit dan 1. Identifikasi
radiasi (foto terapi) jaringan meningkat penyebab
d.d ibu pasien dengan kriteria hasil : gangguan
mengatakan kulit - Kerusakan jaringan integritas kulit
bayinya kering, kulit menurun T:
bayinya seperti 2. Ubah posisi tiap
mengelupas 2 jam jika tirah
baring
3. Bersihkan
perineal dengan
air bersih dan
hangat
E:
4. Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
K:
5. Kolaborasi
pemberian ASI
dengan orangtua
pasien
3 Termoregulasi tidak - Setelah dilakukan Regulasi Temperatur
 efektif b.d proses tindakan keperawatan O :
penyakit d.d Ibu selama 3x24 jam maka 1. Monitor suhu bayi
pasien mengatakan termoregulasi neonatus sampai stabil (36,5 -
suhu tubuh bayinya membaik dengan 37,5°C)
kadang rendah kriteria hasil : 2. Monitor suhu tubuh
kadang tinggi, suhu - Suhu tubuh membaik anak setiap 2 jam,
38,3° C (36,5° C – 37,5° C) jika perlu
- Suhu kulit membaik 3. Monitor warna dan
suhu kulit
T:
4. Atur suhu inkubator
sesuai kebutuhan
6. Tingkatkan asupan
cairan dan nutrisi
yang adekuat (ASI)
E:
7. Ajarkan dan latih
teknik perawatan
metode kangguru
(PMK) untuk bayi
hiperbilirubin
K:
Kolaborasi dengan
orangtua pasien untuk
mengajarkan teknik
perawatan metode
kangguru (PMK)

Tabel 3.5 Intervensi Keperawatan

3.4 Implementasi Keperawatan

Tabel 3.6 Implementasi Keperawatan
Tanggal/ Jam No. DX Tindakan Paraf

06-04-2020 1
09:00 WIB

06-04-2020 2
10.00 WIB
06-04-2020 3
11.00 WIB

Tanggal/ Jam No. DX Tindakan Paraf

06-04-2020 1
09:00 WIB

06-04-2020 2
10.00 WIB
06-04-2020 3
11.00 WIB

Tanggal/ Jam No. DX Tindakan Paraf

06-04-2020 1
09:00 WIB

06-04-2020 2
10.00 WIB
06-04-2020 3
11.00 WIB

3.5 Evaluasi Keperawatan

Tabel 3.7 Evaluasi Keperawatan
No. Tanggal/Jam Evaluasi Keperawatan Paraf
1. 06-04-2020 S:
10.00 WIB O:
 A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1-5 dilanjutkan
2. 06-04-2020 S:
11.00 WIB O:
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1-5 dilanjutkan
3. 06-04-2020 S:
12.00WIB O :
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1-7 dilanjutkan

No. Tanggal/Jam Evaluasi Keperawatan Paraf

1. 06-04-2020 S:
10.00 WIB O:
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1-5 dilanjutkan
2. 06-04-2020 S:
11.00 WIB O:
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1-5 dilanjutkan
3. 06-04-2020 S:
12.00WIB O :
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1-7 dilanjutkan

No. Tanggal/Jam Evaluasi Keperawatan Paraf

1. 06-04-2020 S: Br.edi
10.00 WIB O:
A : Masalah belum teratasi
 P : Intervensi 1-5 dilanjutkan
2. 06-04-2020 S: Br.edi
11.00 WIB O:
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1-5 dilanjutkan
3. 06-04-2020 S:
12.00WIB O:
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1-7 dilanjutkan