Hal.

: Cerai Gugat
Samarinda, .............................2018

Kepada :
Yth. Ketua Pengadilan Agama Samarinda

di
Samarinda

Assalamu'alaikum wr. wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................ binti ……………………….
Umur : ……. tahun, Agama Islam
Pendidikan : …………………….
Pekerjaan : …………………….
Tempat kediaman di : Jalan ………………………….., Gang …………………..,
Perum. ………………….., Blok …., RT ….., No. ….., Kelurahan
………………, Kecamatan …………………,
Kota/Kab………….………….;
selanjutnya disebut Penggugat;

bermaksud mengajukan gugatan cerai terhadap suami saya :

Nama : ........................................ bin ……………………….
Umur : ……. tahun, Agama Islam
Pendidikan : …………………….
Pekerjaan : …………………….
Tempat kediaman di : Jalan ………………………….., Gang …………………..,
Perum. ………………….., Blok …., RT ….., No. ….., Kelurahan
………………, Kecamatan …………………, Kota/Kab.
……………………………..;

selanjutnya disebut Tergugat;

Dengan alasan/dalil - dalil sebagai berikut :
1. Bahwa Penggugat dengan Tergugat adalah suami isteri sah, menikah pada
tanggal ............................, dan dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama
Kecamatan ……..........….…. Kota/Kab ……….………. sebagaimana tercatat dalam
Kutipan Akta Nikah /Duplikat Kutipan Akta Nikah Nomor : ………………………..
tanggal ........................
2. Bahwa setelah pernikahan tersebut Penggugat dengan Tergugat bertempat tinggal di
kediaman bersama/orangtua Penggugat/orangtua Tergugat/rumah sewaan di jalan ……....

Halaman 1
 ……. Kota/Kab ……....……. selama……...…… kemudian pindah kediaman
bersama/orangtua Penggugat/orangtua Tergugat/rumah sewaan di jalan ….................……….
Kota/Kab ……......……. selama………… dan terakhir bertempat kediaman
bersama/orangtua Penggugat/orangtua Tergugat/rumah sewaan di jalan ……........…….
Kota/Kab ….....………. selama………….
3. Bahwa Penggugat dengan Tergugat belum/telah dikaruniai ………. anak
a. (Nama .................................), lahir di …….……, (tanggal) ........ (Bulan) .... (tahun).....
b. (Nama ................................), lahir di …….……, (tanggal) ........ (Bulan) .... (tahun).....
dan anak tersebut sekarang berada dalam asuhan Penggugat/Tergugat
4. Bahwa sejak bulan ............... tahun …….… rumah tangga Penggugat dengan Tergugat
mulai tidak rukun, karena antara Penggugat dengan Tergugat terus menerus terjadi
perselisihan dan pertengkaran;
5. Bahwa penyebab perselisihan dan pertengkaran tersebut dikarenakan Tergugat
……………………………………………………………………………….............................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
6. Bahwa Penggugat sudah berusaha bersabar dan menasehati Tergugat, namun
Tergugat………………………………………………………………………………………
7. Bahwa puncak perselisihan dan pertengkaran antara Penggugat dengan Tergugat tersebut
terjadi pada bulan …...……. tahun ………… , yang akibatnya Penggugat dengan Tergugat
berpisah ranjang/Penggugat izin atau tidak izin meninggalkan tempat kediaman
bersama/Tergugat izin atau tidak izin meninggalkan tempat kediaman bersama dan sejak
saat itu antara Penggugat dengan Tergugat tidak pernah kumpul lagi layaknya pasangan
suami istri yang sah
8. Bahwa atas sikap dan perbuatan Tergugat tersebut, Penggugat menyatakan tidak sanggup
lagi melanjutkan hubungan perkawinan bersama tergugat, oleh karena itu Penggugat
mengadukan masalah ini ke Pengadilan Agama Samarinda;

Berdasarkan alasan/dalil-dalil tersebut di atas, Penggugat mohon agar Ketua Pengadilan

Agama Samarinda Cq. Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini, menjatuhkan
putusan yang amarnya sebagai berikut :
1. Mengabulkan gugatan Penggugat;
2. Menjatuhkan talak satu bain sughra Tergugat, …............…….bin…….........….. terhadap
Penggugat, …............……binti……...........…..;
3. Membebankan biaya perkara sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku;
Atau apabila Pengadilan Agama berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya.
Demikian atas dikabulkannya gugatan ini, Penggugat menyampaikan terima kasih.

Wassalam
Penggugat,

………binti……..
Halaman 2