27.03.

2020

Psikosoma(k Tıp
• Psikosoma)k terimi Yunancadan gelen
KONSÜLTASYON-LİYEZON “psyche” (ruh) ve “soma” (beden)
kelimlerinden köken almışAr. Bu terim zihnin
PSİKİYATRİSİ (KLP) bedenle etkileşimini ifade eder.
Doç. Dr. Ercan ALTINÖZ
Eskişehir Osmangazi Üniversitesi
Psikiyatri AD

1 2

Sanskritçe Yazın
• Her ne kadar psikosoma)k hastalıkların
tarihsel gelişimi Hindu-Budist Abbındaki
gelişmelere paralel olarak başlasa da,
ulaşılabilen en eski psikosoma)k bozukluklar
tanımı Sanskrit’lerde yer alan tanımdır.
Susruta bu kitapta, tutku ve diğer güçlü̈
duygulanımların sadece ruhsal hastalıklara
neden olmadığını aynı zamanda belirgin
fiziksel durumlardan da sorumlu olduğunu
belirtmiş)r

3 4

Tarihçe Tarihçe
• Psikanalitik - Freud (1900): • Psikanali)k – Alexander (1934-68)
– Bedensel tutuluş temelde psikojeniktir. – Psikosoma(k beliritler yalnızca otonom sinir
– Konversiyon histerisinin her zaman birincil psişik sisteminin inerve e5ği organlarda
bir nedeni ve anlamı vardır – Özel psişik anlamları yok
– Biriken psişik enerji fizyolojik çıkışlar aracılığıyla – Bas=rılmış bazı ça=şmalara eşlik eden uzamış
boşalır. fizyolojik durumlar
• (İlk biyopsikososyal kavramsallaşArma)

5 6

1
 27.03.2020

Tarihçe
• PsikanaliLk – Dunbar (1936)
– Belirli bilinçli kişilik özellikleri; belirli kimi
psikosomaAk bozukluklarla ilişkilidir
– A Api kişilik özellikleri à Koroner Hastalıklar
Tarihçe
• Psikanalitik – Nemiah (1970):
– Aleksitimi kavramını genişletmiştir
– Çatışma ile ilişkili duyguların dışa vurum yeteneği
ve kapasitesindeki gelişimsel duraklamalar,
psikosomatik belirti oluşuma yol açar.

7 8

Tarihçe Tarihçe
• Psikofizyolojik – Cannon (1927): • Psikofizyolojik - Wolff (1943)
– Bazı duygulara eşlik eden fizyolojik durumlar – Nesnel labratuvar verileri kullanılarak uzamış
tanımlanmışFr. strese yanıtla fizoylojik yanıt arasındaki ilişkiyi
– Pavlov’un köpeği örneğinde olduğu gibi bu göstermiştir.
durumun otonom sinir sistemi ile ilişkisi üzerinde • Psikoimmünoloji
durulmuştur • Psikonöroendokrinoloji
• Psikokardiyoloji

9 10

Tarihçe Tarihçe
• Psikofizyolojik – Selye (1945) • Sosyokültürel – Horney (1939)
– Stres alFnda genel adaptasyon sendromu gelişir. – Psikosomatik bozuklukların ortaya çıkmasında
– Adrenal korAkal hormonların rolü kültürün rolü
• Kültür anneyi etkiler, etkilenen annenin çocukla ilişkisi
de etkilenir.

11 12

2

• Sosyokültürel – Holmes (1975)
– Yeni yaşam olaylarının şiddeti ve sayısı ile olası
hastalıklar arasındaki ilişki
13
• Sistemler Kuramı – Lipowski (1970)
– Psikosomatik bozukluklarda bütünsel yaklaşım
– Geçmiş ve şimdiki öykünün değerlendirilmesi
• Eksternal ( Çevresel, kültürel, ekolojik, enfeksiyöz)
• İnternal (Genetik, bedensel, yapısal)
15
PsikosomaAk Tıp & KLP
• Günümüzde her iki tanım aynı anlamda
kullanılmaktadır.
• Tarihsel referansları ile basitleş9rmek gerekirse
(Lipowski 1967)
– PsikosomaAk Tıp kavramının Fpta akıl beden ilişkisini
inceleyen akademik bir alan olarak tanımlanması,
– K-L Psikiyatrisi kavramının da, PsikosomaAk Tıp
akademik alanını, psikiyatrinin organize olmuş bir yan
dalı olarak uygulayan klinik Fp praAği olarak
tanımlanması uygun olacakFr.
17
27.03.2020
Tarihçe
• Sistemler Kuramı – Meyer (1958)
– Hastanın durumunun biyolojik değerlendirmesi ile
gelişimsel psikolojik sosyal ve çevresel
değerlendirilmesinin entegrasyonunu vurgulayan
psikobiyolojik yaklaşımı formüle etmiş(r.
– (Biyopsikososyal modelin öncülü)
14
• Sistemler Kuramı – Engel (1977)
– Biyopsikososyal terimini ortaya atmış=r
• Sistemler Kuramı – Eisenberg (1995)
– Temel beyin yolakları genlerle belirlenir ve detaylı
bağlan=lar, dünyadaki sosyal deneyimlerle
şekillenip sonuçta bunu yansı=r
16
Psikosomatik Bozukluklar
• İnsan davranışı sadece insanın konuşması,
söyledikleri, dıştan görünen hareket ve
tavırları ile sınırlı değildir; hastalık da bir
davranışAr ve organların işlevlerindeki
değişiklikler de kendilerine ve ait oldukları
insana göre bir davranışı sergilerler.
18
3

• PsikosomaLk hastalıklarda ise, gerilime
uğramış̧ bir sistemde, beden, semptom
çıkarmaya en yatkın organı seçerek, o organın
çalışmasını bozarak boşalım bulur ve arbk
hasta biçimde bile olsa dengesini yeniden
başka bir biçimde kurmaya çalışır.
19
• Psikosoma9k hastalıkları değerlendirirken sadece
fiziksel yakınmalar üzerinde odaklaşIrmamalı,
duygusal, yaşamsal ve çevresel etkileşimler bir
bütün olarak değerlendirilmelidir.
• Bireyin mikrokozmik bütünlüğü, bireysel, kültürel,
çevresel varlığını içeren bir bütünlük içerisinde ele
alınmalı, hastanın bedensel varlığı yanında
duyguları, algıları, gelişimsel süreçleri, kişiliği,
yaşam zorlanmaları da değerlendirilmelidir.
21
• Tıbbi olan, psikiyatrik değilmiş̧, ya da
psikiyatrik olan bbbi bir hastalık olarak
sayılamazmış̧ çıkarımı psikiyatrinin
talihsizliğidir.
23
27.03.2020
• Duygulanımlarını, çaAşmalarını, psikolojik
gereksinimlerini bedensel belir)lerle ortaya
koyan ve ile)şim biçimi olarak kullanan,
psikolojik kaygı ve çaAşmalarını beden diliyle
(soma)k yolla) ifade eden yani, “organ dili”ni
kullanan hastalar psikosoma)k bozukluk tanısı
almaktadır
20
• Hastanın somatik yakınmalarının mutlak
bedensel hastalık olarak algılanması ve
psikiyatri dışı hekimleri ilgilendirdiği
düşüncesi, psikolojik yakınmalarının da ruhsal
hastalık anlamına geldiği ve ruh sağlığı
uzmanlarının ele alması gerektiği anlayışı
zihin-beden düalizmini perçinlemektedir.
22
• Bedensel şikâyetleri “soma(k” olarak niteleyen ve
soma(k-psikiyatrik ayrımı ile bu sorundan
uzaklaşılmaya çalışılırken yine aynı sorun karşımıza
çıkmaktadır.
• Zira psikiyatrik hastalıklara yönelik değerlendirme
kılavuzlarında alTa yatan organik bir e(yoloji
olmaksızın bedensel bir şikâyet ile başvuran hastalara
“soma(zasyon” deme eğilimi bu karmaşayı
sürdürmektedir.
• Süre giden bu karmaşalara rağmen psikosoma(k
hastalıklara yaklaşımda gelinen son nokta hastaların
mul(disipliner bir anlayışla ele alınması gerekliliğidir.
24
4

• Psikosomatik hastalıkların akut döneminde
medikal tedavi önceliklidir.
25
PsikosomaAk bozukluklar
• Duyguların ifade yetersizliğinin ve ileLşimde
organ dilinin kullanımının önemi
• SözelleşLrilemeyen duygu ve düşünceler
beden dili ile ifade edilmesi
• Gerilime uğramış olan sistem, en yatkın organı
seçerek, o organın çalışmasını bozarak boşalım
bulur
• Hasta dengesini yeniden (bu kez başka bir
biçimde) kurmuştur.
27
29
27.03.2020
Tanım
• Psikosoma)k Ap;
– Sağlık ve hastalık durumunda psikolojik, biyolojik
ve sosyal etmenlerin birbiri ile ilişkisini inceleyen
bir bilim dalı, =p uygulamalarına kapsamlı ve
bütünsel yaklaşım ge(ren bir disiplin
26
Psikosomatik bozukluklar
• Psikosoma(k hasta organ belir(siyle hekime
başvurmuştur, bu belir( onun bir anla=mı, bir
davranışıdır.
• Hekimi ile ile(şimini kurmadaki ilk aracıdır.
• Bu davranış anla=m anlaşılamadığında hekim-hasta
ile(şimi yeterince kurulamayacak, karşılıklı düş
kırıklıklarına yol açacak=r.
• Başarıya ulaşamamaktan doğan hoşnutsuzluk
duyguları hekimde ister istemez bu iyileşmeyen
hastadan kurtulma isteği doğuracak, hasta ise bunu
“reddedilme” olarak alarak belir(sine daha sıkı
sarılacak=r.
28
30
5
 27.03.2020

Epidemiyoloji Kadın & Erkek

Bedenselleş(rme Bzk.ları Soma(k belir(
• Yaşamboyu prevalans %0.2 • 6 aylık prevalans%4-6
– 0.5 (%15’e kadar çıkabilir)
(genel Spta)
• Kadınlar için %1 – 2
• E=K
• Kadınlarda erkeklere göre 5
• Başlangıç her yaşta olabilir,
– 20 kat fazla en sık 20-30 yaş aralığında
• Birinci basamağa • Siyah ırk > Beyaz ırk
başvuranların %5 – 10’unu • SES, cinsiyet, medenî
oluşturur. durum, eğiZm düzeyinden
bağımsız

27.03.2020 Altınöz E, Somatofom Bozukluklar 31

31 32

• Kadınlar daha hassaslar?

• Kadınlar daha çok yardım arama
davranışı gösteriyorlar?
• Kadınlar daha duygusal?
• Erkekler dışa vurur, kadınlar içe
atarlar?
• Kadınların hassas oldukları dönemleri
daha fazla?
• Erkekler daha güçlü ve direngen
• Hormonların etkisi?

33 34

Sınıflandırma DSM-V Bedensel Belir( Bozukluğu

• Somatik Belirti ve İlişkili Bozukluklar
– Somatik Belirti Bozukluğu
• Hipokondriazis ve somatoform bozukluk
– Hastalık Kaygısı Bozukluğu
– Konversiyon Bozukluğu
• Kişinin bedensel belirtilerini yanlış
•
•
Güçsüzlük ya da Paralazi ile Giden
Olağan Dışı Devinim ile Giden
yorumlaması sonucu, ciddi bir hastalığa sahip
•
•
Yutma Belirtileri ile Giden
Konuşma Belirtisi ile Giden
olduğuna dair genel, sanrısal olmayan zihinsel
•
•
Ataklarla ya da Katılmalarla Giden
Anestezi ya da Duyu Kaybıyla Giden
uğraş; korku ya da düşüncelerin 6 ay ya da
•
•
Özel Duyusal Belirti ile Giden
Karma Belirtilerle Giden
daha uzun süreyle mevcut olması durumu
–
–
Diğer Tıbbi Durumları Etkileyen Psikolojik Etkenler
Yapay Bozukluk (Factitious Disorder)
• İşlevselliği bozar, başka psikyatrik/fiziksel
– Belirlenmiş Diğer Bir Somatik Belirti ve İlişkili Bozukluk hastalık ile açıklanamaz
– Belirlenmemiş Diğer Bir Somatik Belirti ve İlişkili Bozukluk

27.03.2020 Altınöz E, Somatofom Bozukluklar 35

35 36

6
 27.03.2020

Bedensel Belirti bozukluğu

(DSM V)
• Klinik tanımlama için 3 kriter
– Bir ya da daha fazla rahatsız edici ve yaşamı etkileyici somatik belirtinin bulunması
• Tanı
– O somatik sorun için duyulan aşırı anksiyete ve harcanan aşırı enerji
– En azından 6 aydır bu sorunun sürüyor olması – DSM -5
• Kiminde tek somatik sorun; kiminde daha fazla
• Kiminde sadece “ağrı” şeklinde
• Belirli bir stres yaşantısı ya da çatışmadan sonra sorunlar artıyor
• Dıştan bakanlar için “ikincil kazançlar” varmış gibi görünebilir
– Kaçınma
– İlgi
– Sempati
• Ama kişinin kendisi için böyle bir durum geçerli değil; semptomlarını tümüyle
fiziksel olarak algılıyorlar
• Temel semptomu ağrı olanlar için aşırı ağrı kesici kullanımı riski var

27.03.2020 AlTnöz E, Somatofom Bozukluklar 37

37 38

Bedensel BelirA Bozukluğu Bedensel Belirti Bozukluğu

• Epidemiyoloji: • E)yoloji:
– Genel tıbbi popülasyonda 6 aylık prevalansın % 4-6 – Bilişsel Kurama göre: Hastalar bedensel duyumları
arasında olduğu, (15’e kadar çıkabildiği) üzerine odaklanmaktadır ve bilişsel şemaları
– K=E? nedeniyle bu duyumları çarpı=rlar
– EN sık 20-30 yaş arası – Sosyal Öğrenme Kuramına göre: Başa çıkılmaz ve
– Sosyal statü, eğitim düzeyi, medeni durum etkisiz çözülemez görülen sorunlarla karşılaşan kişinin
hasta rolünü kabulü
– Tıp öğrencileri!
– Dinamik Kurama göre:

39 40

Bedensel BelirA Bozukluğu Bedensel Belirti Bozukluğu

• Klinik Özellikler • Klinik Özellikler
– Henüz saptanmamış ciddi bir hastalığın var olduğu – Sanrı eşlik etmez
inancı, – Depresyon ve Anksiyete eşlik eder
– İkna edilmeleri zor – 6 ay koşulunun tutmadığı kimi durumlarda ( hasta
– Genelde tek bir özgün hastalığa sahip olduklarını için önemli bir yakının ciddi bir hastalığa sahip
söyleseler de zaman ilerledikçe bu inancını başka olması, haya= tehdit eden bir hastalık sonrası
bir hastalığa sahip olduğu yönünde değişArebilir iyileşme) geçici olarak ortaya çıkabilir
– Rahatlamaz (NegaAf lab. Sonuçları, hekim
güvencesi, zaman içindeki iyi klinik seyir)

41 42

7
 27.03.2020

Bedensel BelirA Bozukluğu Bedensel Belirti Bozukluğu

• Ayırıcı tanı • Ayırıcı tanı
– AIDS – Hastalık kaygısı bozukluğu: Pek çok farklı belir(den
– MS endişe duymaktan ziyade bir hastalığa sahip
– SLE olmaktan korkma (daha az belir(den yakınıp daha
– EndokrinopaAler çok hasta olma ile ilgili endişe ön plandadır)
– Myastenia Gravis – Konversiyon: Akut ve genellikle geçici olup çoğu
– Sinir sisteminin dejeneraAf hastalıkları zaman tek belir( içerir.
– NeoplasAk bozukluklar
– ParaneoplasAk Sendrom

43 44

Bedensel BelirA Bozukluğu Bedensel Belirti Bozukluğu

• Gidiş ve Sonlanış: • Tedavi
– Hastalar psikiyatrik tedavi için dirençlidir.
– Dönemseldir. – Tıbbi uygulamalar içinde olması, stres azaltmaya ve kronik
– Dönemler aylar / yıllar olabilir. hastalıklarla mücadele etmeye yönelik eğiDme
odaklanması şarEyla tedaviyi kabul edebilir.
– 1/3-1/2 düzelme gösterir. – Sosyal etkileşimi sağlayabilmesi nedeniyle grup tedavisi
yararlıdır.
– İyi prognoz: – BDT
• Yüksek sosyoekonomik düzey, – Sık ve düzenli fizik muayeneler planlanması (yakınmalarının
• Tedaviye yanıt veren depr. Anks. Bzk eşlik etmesi ciddiye alındığının ve terkedilmediklerinin mesajı olarak)
• İnvaziv tanı girişimlerinden kaçınma
• Kişilik bozukluğu eşlik etmemesi
– Farmakoterapi eşlik eden dep ya da anx yaEşErır.
– Çocuklar erişkinlikte düzelir

45 46

Hastalık Kaygısı Bozukluğu Hastalık Kaygısı Bozukluğu

• DSM 5 yeni tanı • Epidemiyoloji belirsiz. Yaşlılarda gençlere
• Bir hastalığı olduğuna ya da olacağın dair oranla daha sık olması beklenir.
zihinsel uğraşların mevcut olduğu hastaları • E)yoloji bilinmemektedir.
tanımlamak için kullanılır. • Tanı: DSM 5
• Eskiden hipokondriazis tanısı albnda
• Bedensel belirLlerin olması durumunda
bedensel belirL bozukluğu tanısı düşünülür.
• Bu bozuklukta hiç belirL yoktur!

47 48

8
 27.03.2020

Hastalık Kaygısı Bozukluğu Hastalık Kaygısı Bozukluğu

• Klinik özellikler:
– Ciddi bir hastalığa yakalanma korkusu
– İkna edilmeleri zor
– Genelde tek bir özgün hastalığa sahip olduklarını
söyleseler de zaman ilerledikçe bu inancını başka bir
hastalığa sahip olduğu yönünde değiş(rebilir
– Rahatlamaz (Nega(f lab. Sonuçları, hekim güvencesi,
zaman içindeki iyi klinik seyir)
– Hastalar geneldeinterneTen korkulan hastalıkla ilgili
araş=rmalar yapmaya düşkündürler. (siberkondri)

49 50

Hastalık Kaygısı Bozukluğu Hastalık Kaygısı Bozukluğu

• Ayırıcı Tanı • Gidiş ve Sonlanış
– Bedensel BelirA bzk: BelirAnin varlığı/yokluğu – Dönemseldir.
– Beden dismorfik bzk: Yakınmaların yalnızca – Dönemler aylar / yıllar olabilir.
görünüşle ilgili olması – 1/3-1/2 düzelme gösterir.
– Sanrısal bzk / şizofreni: Daha tuhaf yakınmalar (iç – İyi prognoz:
organlarım çürüyor) • Yüksek sosyoekonomik düzey,
• Tedaviye yanıt veren depr. Anks. Bzk eşlik etmesi
• Kişilik bozukluğu eşlik etmemesi
– Çocuklar erişkinlikte düzelir

51 52

Hastalık Kaygısı Bozukluğu

• Tedavi
• Hastalar genellikle yakınmalarının kökeninin
– Hastalar psikiyatrik tedavi için dirençlidir. psikolojik olduğunu duymaktan hoşlanmazlar!
– Tıbbi uygulamalar içinde olması, stres azaltmaya ve kronik
hastalıklarla mücadele etmeye yönelik eğiZme
odaklanması şarSyla tedaviyi kabul edebilir.
• Soma)zasyon bozukluğu düşündüğünüz
– Sosyal etkileşimi sağlayabilmesi nedeniyle grup tedavisi
yararlıdır. hastayı psikiyatri hekimine nasıl
– BDT
yönlendirirsiniz?
– Sık ve düzenli fizik muayeneler planlanması (yakınmalarının
ciddiye alındığının ve terkedilmediklerinin mesajı olarak)
• İnvaziv tanı girişimlerinden kaçınma
– Farmakoterapi eşlik eden dep ya da anx yaSşSrır.

27.03.2020 Al#nöz E, Somatofom Bozukluklar 54

53 54

9
 27.03.2020

İşlevsel Nörolojik BelirA Bozukluğu Epidemiyoloji

• Eski adı : Konversiyon • BaAlı çalışmalarda toplumdaki yaygınlık
• Konversiyon: “Dönüştürme” savunma – 10 – 300 / 100 bin
düzeneği.
• Ego’nun şalteri indirdiği anlar • Ülkemizde
• Alla fiziksel bir patoloji bulunmaz – Yatan hastalar arasında %6
– Yıllık yaygınlık %12.5
– Yaşam boyu yaygınlık %16

27.03.2020 Al#nöz E, Somatofom Bozukluklar 56

55 56

İşlevsel Nörolojik BelirA Bozukluğu İşlevsel Nörolojik Belir( Bozukluğu

• ELyoloji: PsikanaliLk • Klinik Özellikler:
– Bilinçdışı intrapsişik çaFşmaların basFrılması ve – Paralizi, mutizm, körlük en sık konversiyon belirtileri
kaygının fiziksel bir tepkiye dönüştürülmesi sonucu – Duyusal belirtiler:
ortaya çıkar.
• Anestezi, pasestezi,körlük
– ÇaFşma içgüdüsel uyaranlar ile bunların ifade
– Motor Belirtiler
edilmesine karşı çıkan yasaklar arasındadır.
• Anormal hareketler, yürüyüş bozuklukları, güçsüzlük, paralizi.
– BelirAnin bilinçdışı çaFşmalar ile doğrudan ilişkisi Nadiren koreiform hareketler, jerkler olabilir
vardır: • Dikkat kişinin üstündeyken belirtiler kötüleşebilir.
• Vajinismus: Kabul edilmez cinsel isteklerini ifade
– Nöbet Belirtileri
etmekten korur.
• 1/3 Epilepsi tanısı vardır.

57 58

İşlevsel Nörolojik BelirA Bozukluğu İşlevsel Nörolojik Belirti Bozukluğu

• Birincil Kazanç: • Birincil Kazanç: İçsel çatışmanın son bulması,
belirtiler sembolik değer kazanır.
• İkincil Kazanç:
• İkincil Kazanç: Hasta olmanın bir sonucu olarak,
• Güzel Aldırmazlık: destek ve yardım alma.
• Özdeşim: • Güzel Aldırmazlık:Hastanın ciddi belirtilerine
rağmen bu duruma uygunsuz aldırmayan halidir. !
Ciddi hastalıklarda da görülebilir !
• Özdeşim: Kendileri için önemli olan kişilerin
belirtilerinin bilinçdışı olarak örnek alınması. !
YASTA görülebilir !

59 60

10
 27.03.2020

İşlevsel Nörolojik Belirti Bozukluğu

• Epidemiyoloji:
– Genel toplumun 1/3’de belirA düzeyinde
yaşamlarının bir döneminde mevcut
– Genel popülasyonda 11-300/100000 ?
– K>E 2:1 - 10:1
• KONVERSİYON BZK OLAN HASTALARDA
NÖROLOJİK BOZUKLUKLAR TOPLUMA ORANLA
DAHA SIK GÖRÜLÜR!
• Esas organik lezyondan köken alan belirtinin
ayrıntılandırılması!

61 62

Epidemiyoloji
• Kırsalda yaşayanlarda
• Kadınlarda
• Düşük eği)m düzeyi olanlarda
• Yoksullarda
• Zeka düzeyi düşük olanlarda
• Askerlerde
• Savaşa kaAlanlarda
daha sık
27.03.2020 Al#nöz E, Somatofom Bozukluklar 64

63 64

Etyoloji İşlevsel Nörolojik Belir( Bozukluğu

• Yatkınlaştırıcı etmenler
• Somatizasyon eğilimi olanlar • Ayırıcı Tanı:
• O sırada veya eski cinsel kötüye kullanım – Tıbbi hastalığın dışlanması her zaman mümkün olmaz
• İletişim yeteneğinin kötü olması – Konversiyon bozukluğu tanısı ile hospiralize edilen
• Altta yatan psikonörolojik hastalıklar hastalarda, psikiyatrik olmayan =bbi bozuklukların da
• Ortaya çıkarıcı etmenler
eşlik etmesi yaygındır.
• Yaşam olayları
– %18-%64 nörolojik hastalık ya da beyni etkileyen
• Travmatik deneyimler
hastalık varlığı!
• Sürdürücü etmenler
• Konversiyonun çözüme katkısının olması – Belir(ler telkin, hipnoz, amobarbital ya da benzo
• Hasta rolünün benimsenmesi al=nda ortadan kalkıyorsa muhtemelen konvrsiyondur

27.03.2020 AlTnöz E, Somatofom Bozukluklar 65

65 66

11
 27.03.2020

İşlevsel Nörolojik BelirA Bozukluğu İşlevsel Nörolojik Belirti Bozukluğu

• Ayırıcı Tanı:
– Demans
– MS
– Beyin Tümörleri
– Bazal Ganglion Hastalıkları
– Gullian Barre
– Creutzfeld-Jakob
– AIDS

67 68

İşlevsel Nörolojik Belirti Bozukluğu Klinik özellikler

• Konversiyon bozukluğu düşünülen hastaların
• Gidiş ve sonlanış: %30 unda belir)lere neden olan nörolojik veya
– Ani başlangıçlıdır. Akut olguların %95’i başka medikal hastalık saptanır.
kendiliğinden geriler.
– Hastanede yatan hastalar genellikle 2 haftada
• 10 yıllık bir izlem çalışmasında nörolojik
iyileşir.
hastalık saptanma oranı %50
– 1/4 1 yıl içinde yeniler. İlk dönem prognoz için • Pseudonöbet olarak değerlendirilen hastaların
öngörücüdür. • 1/3’ünde pseudonöbet
• 1/3’ünde pseudonöbet + epilepsi
• 1/3’ünde epilepsi

27.03.2020 Al#nöz E, Somatofom Bozukluklar 70

69 70

Gidiş Gidiş
• %95’i iki haftada düzelir. • İyi prognoz
• Kötü prognoz; • Ani başlangıç
• Motor belirti hakimiyeti
– Semptomların 6 aydan daha uzun sürmesi
• Belirti tedavi arası sürenin kısa olması
– Net stressörlerin bulunmuyor olması • İçgörü varlığı
– Belirtiler ile tedavi arasında uzun zaman olması • Komorbid psikonörolojik hastalık olmaması
– Zeka düzeyinin düşük olması • Çocukluk çağı travması bulunmuyor olması
– Müphem başlangıç • Ergen ya da genç olmak
– Tremor ve konvülsiyon belirtilerinin bulunuyor • Sosyal desteğin iyi olması
olması •

27.03.2020 Altınöz E, Somatofom Bozukluklar 71 27.03.2020 Altınöz E, Somatofom Bozukluklar 72

71 72

12
 27.03.2020

Nöbet & Pseudonöbet Ayırımı SVO & Konversiyon Ayırımı

Nöbet Pseudonöbet

Başlatıcı Nöbet eşiğini düşüren uyaranlar; alkol, ilaç Stressör

kesilmesi gibi I. Motor Nöron II. Motor Nöron Konversiyon
Süre 1-2 dk 10-20 dk, saatler

Düşme biçimi Ani, tehlikeli, çığlık eşliğinde Genelde yer ve zaman seçilir, tehlikeli
değildir, sıkıntılı bir görünüm ve Beyin veya omurilik lezyonu Omurilikten çıkan sinir lifleri Psikojenik
hiperventilasyon eşlik eder.

Düşme yeri Her hangi bir yer, korunmasız Genelde insanların olduğu yerlerde, DTR artmış, patolojik refleks DTR azalmış veya kaybolmuş, Patoloji yok
korunmalı var patolojik refleks yok
Altına kaçırma Olabilir Genelde olmaz

Yaralanma, dil ısırması Olabilir Dil ısırması olmaz, dudaklarını, ellerini,

çevredekileri ısırabilir
Sfinkter bozukluğu var Sfinkter bozukluğu olabilir Yok
Zaman Günün her hangi bir saatinde, uykuda olabilir Stressörden sonra, uykuda olmaz

Nöbet sırasında Ani bilinç kaybı olur Genelde bilinç kaybı yoktur. Konuşulanları Kaslarda spastik paralizi Flask paralizi Kas tonusu normal
duyar.

Ağrılı uyaranlara yanıt yoktur. Genelde ağrılı uyaranlara yanıt vardır. Kaslarda atrofi yok Kaslarda atrofi var Genelde yok, kronik vakalarda olabilir
Kornea refleksi alınmaz. Kornea refleksi alnır.

Patolojik refleksler olabilir. Patolojik refleksler yoktur. Kaslarda fasikülasyon yok Kaslarda fasikülasyon var Yok

Nöbet sonrasında uyku ve uyanırken konfüzyon. Nöbet ağıtlar, sıkıntılı görünümle sonlanır.
27.03.2020 Altınöz E, Somatofom Bozukluklar 73 Güzel27.03.2020
aldırmazlık yok Güzel aldırmazlık yok Bozukluklar Genelde var
Altınöz E, Somatofom 74
EEG genelde bozuktur. EEG genelde normaldir.

73 74

• Tedavi ilkeleri;
– Organik etyoloji araştırılmalıdır.
– Ruhsal durum, hastanın aile içi konumu ve aile içi
sorunlarıyla beraber değerlendirilmelidir ve ailesel
ve çevresel şartların düzelmesi konusunda çaba
harcanmalıdır
– Beraberinden depresyon yada bunaltı bozukluğu
var ise antidepresan tedavi
– Kronik dirençli vakalarda EKT!

27.03.2020 Altınöz E, Somatofom Bozukluklar 75

75 76

Yapay Bozukluk Yapay Bozukluk

• Tıbbi ilgi görmek adına, hastalığı taklit eder, • Epidemiyoloji
başlatır ya da alevlendirir. – Çalışma yok
– Psikiyatri konsültasyonlarının %1’i ?
• Birincil amaçları görevlerinden kaçınma, yarar – Munchausen sendromlu hastaların 2/3 E
elde etme değildir. Doğrudan tıbbi ilgi görme, – Beyaz, orta yaşlı, işsiz, bekar, önemli sosyal bağı
tıbbi bakım almadır. olmayan kişilerde sık.
– Fiziksel belirtiler ve bulgularla yapay bozukluk tanısı
• Mortalite ve morbidite yaygındır: alanlar daha çok K
– Bir doktor kızı olan ameliyat teknikeri kendine – Genelde 20-40 yaşlarında hemşirelik /sağlık alanında
pseudomonas enjekte edip çokça defa sepsise neden çalışma öyküsü +
olmuş. Bilateral böbrek yetmezliği sonrasında ölmüş. – Hastalık genelde 20-30 yaşlarında başlamaktadır.
Literatürde 4-79 yaş arası olgular mevcut

77 78

13

Yapay Bozukluk
• Eştanı: Çoğu zaman mevcuttur (kişilik bzk,
madde kullanım bzk, duygudurm bozukluğu)
• Etiyoloji:
– Psikoterapi/Psikanilz sürecinde olgu olmaması
nedeniyle anektodal olgu bildirimleri üzerinden:
• Erken gelişim dönemlerinde hastaneye yatmış bireyler,
evde istismara ve ihmale uğramışlar. Yatarak tedavi
görmek travmatik ev ortamından kaçış! Hasta bakım
vereni (doktor, hemş.) sever ve önemser. Reddedici
anne baba figürünün yerine hekimi koyar. Hastalık
nedeniyle bir süre sonra hekim de reddedici figür olur.
79
Yapay Bozukluk
• Yapay ruhsal bozukluklar kişinin bilinçli
çabaları ile baş etme kapasitesini aşan ruhsal
sorunları kabul ederek bozulmuş bir kendilik
imgesini sürdürebilmek ihtiyacını tatmin
etmek için kavramsallaştırılır.
• Aldatma geçici bir ego destekleyici araçtır.
81
Yapay Bozukluk
• Psikolojik Belirtilerle giden & Fiziksel
Belirtilerle Giden
• Fiziksel belirtileri çok iyi sunma (profesyonel
hasta sendromu) (tahta karın) yetenekleriyle
hastanede yatışı sağlayabilirler
• Mükemmel öykü verebilirler
• Antikoagülan, insulin alabilir
• Çoğu analjezik talebinde bulunur. (Renal kolik
yakınmasıyla)
83
27.03.2020
Yapay Bozukluk
• Tanı ve Klinik Özellikler:
– Geleneksel tıbbi veya psikiyatrik anlayışı aşan, belirtilerin olağan dışı ve
dramatik sunumu
– Alışılmış tdavi ve ilaçlara uygun cevap vermeyen belirtiler
– Diğer belirtiler çözülürken yeni olağan dışı belirtilerin ortaya çıkması
– İşlemlere, testlere girmeye ve belirtileri tekrar anlatmaya istek duyma
– Alternatif bilgi kaynaklarını reddetme( Bilgi içeren belgeleri imzalama,
aile üyelerinden yardımı reddetme)
– Geniş bir tıbbi öykü ve çoklu cerrahi girişim kanıtları
– Çoklu ilaç allerjileri
– Tıbbi meslek
– Az ziyaretçi
– Olağan dışı belirtilerinin gelişimi ya da tedavinin olağandışı cevaplarını
tahmin etme yeteneği
80
Yapay Bozukluk
• Psödolojika fantastika: az sayıdadki gerçek
materyel geniş ve renkli fantezilerle
harmanlanır. Dinleyicinin ilgisini çeker.
• Sahtekarlık (yalan) sık gözlenir.
– Yarasını, savaşı anlatark anlatır. (Savaşmamıştır)
82
Yapay Bozukluk
• Yapay bozukluklukla yüzleştirileceklerini
anladıklarında ani taburculuk talebi olabilir.
• Tıbbi tedaviye neden olan çocukluk çağı fiziksel
hastalığı olmak
• Tıp mesleğine öfke duymak
• Tıpla ilişkili mesleklerde çalışmak
• Geçmişte bir hekimle önemli bir ilişki içinde
olmak
84
14
 27.03.2020

Yapay Bozukluk Yapay Bozukluk

• Patolji ve lab incelemesi: • Yapay bozukluk somatoform bozukluk ile
• Tanıya yardımcı olacak test yok temaruz arasında bir yere denk düşmektedir.
• Psikolojik testlerde Bir tarafta bilinçdışı ve istemdışı diğer tarafta
– Normal & normal üstü zeka
– Zayıf kimlik algısı bilinçli ve istemli. Amaç hasta rolüne
– Düşünce yapısının bozulmamış olması bürünmektir.
– Düşük engellenme eşiği
– Zayıf cinsel uyum
– Güçlü bağımlılık ihtiyacı
– MMPI’da –sahte kötü-

85 86

Yapay Bozukluk ve Kişilik Ganser Sendromu

• 1- Suç öyküsü, madde bağımlılığı nedeniyle • Hapishanelerde tutuklularda görülen yaklaşık
ASKB? à ASKB girişimsel işlemler için gönüllü cevaplar vermekle belirli tartışmalı bir
değildir durumdur.
• Dikkat çekmek isteği, dramatik yetenekleri
• Basit sorulara şaşılacak yanıtlar (2x2=? 5)
nedeniyle Histriyonik kişilik bkz? à çoğu içe
dönü ve ağırbaşlıdır. • DSM 5’te disosiyatif bzk. içinde ele alınmıştır.
• Kaotik hayat tarzı, bozulmuş kişiler arası
ilişkiler, kimlik krizleri, madde bğm, borderline
kişilik bzk?

87 88

Yapay Bozukluk
• Gidiş ve Sonlanış: • Tedavi yok. Hastalık yönetimi!
• Erken erişkinlik döneminde başlar. Genelde kişi
çocukluğunda gerçek bir fiziksel hastalığın tedavisini • Syf 495
görmüştür. Bozukluk sinsice başlar. Hastanede yatışlar uzar.
• Birey tıbbi konuları öğrenir.
• Prognoz kötüdür.
• Bir kısmı gereksiz tıbbi girişimler sonucu ölür
• İyi prognoz:
– Depresif mazokistik kişilik
– Borderline à psikotik düzeyde olmayan işlevsellik
– ASKB –> minimal belirtili

89 90

15

Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi
91
Neden istenir?
• Hangi durumlarda konsültasyon istenir?
93
• Hastalığın kendine özgü seyrini, ruhsal hastalıklı
bireylerin gelişimsel durumunu sorunlarını ve ruhsal
hastalığı anlamak
• “Somatik belirtiler ve ilişkili bozukluklar”ı
değerlendirmek ve tedavi etmek
• Nörobilişsel bozuklukları değerlendirmek ve yönetmek,
özellikle deliriuma dikkat çekmek
• Tıbbi durumlarda psikiyatrik ve psikososyal morbiditeli
genci yaşlı ve özürlüleri kapsayan özel grupların özel
ihtiyaçlarını anlamak
• Genel tıbbi ortamda psikiyatrik morbiditenin akut ve
acil psikiyatrik sunumlarını belirleyerek tedavi etmek
95
27.03.2020
Tanım
• Konsültasyon: Hekimin izlediği hasta ile ilgili
zorluk çektiği durumlarda bir başka
meslektaşından görüş talebidir.
• Psikiyatri konsültasyonu: Psikiyatrik bilgiyi sunan
ve isteyen birim arasındaki formel iletişim.
• Liyezon (bağlantılı işbirliği)
– Psikiyatri bilgisinin hastane uygulamalarında
kullanılması
– Sağlık çalışanlarının hastalarını anlayabilme ve daha
yaralı olma kapasitelerinin arttırılması
92
Kapsam
• Tıbbi hastalığın etkilerini ve onun tedavi
edilişindeki sistemi anlayarak bunun hastalık
tablosunu, deneyimi, psikiyatrik ve psikososyal
morbiditeyi nasıl etkilediğini anlamak
• Biyopsikososyokültürel bir değerlendirmeye göre
davranmak, bir formülasyon yaparak tedavi
ekibinin kalanı ile etkin iletişim içeren genel
hastane bağlamında uygun tedaviyi
gerçekleştirmek
• Hastalığa tepkileri belirleyip, tıbbi ortamda
depresyon ve anksiyete tablolarını ayırt etmek
94
KLP Tanıları?
• Özellikle hastanede yatan hastalar için delirium ve
demans sıklıkla tıbbi tabloyu karıştırmaktadır.
Delirium yatan hastaların %15 – 30’unda görülür.
• Psikiyatrik belirtileri olan birçok tıbbi hastalık
hakkında uyanık olmak durumundadır. Ayrıca
kronik fiziksel hastalığı olanlarda yaşam boyu
ruhsal hastalık görülme yaygınlığı %40’tan fazladır
(öz: madde bağımlılığı, duygudurum bozuklukları
ve anksiyete bozuklukları)
96
16
 27.03.2020

İntihar Girişimi veya Tehdidi

• İntihar oranları tıbbi hastalığı olan bireylerde • Ciddi mi? Çok ciddi mi?
olmyanlara göre daha fazladır. • İntihar girişimi önerileri nelerdir ?
• Yüksek risk: – Sorumluluk?
– 45 yaş üstü – Tedavi?
– Erkek
– Sosyal destekten yoksun
– Alkol Bağımlılığı
– Eski intihar girişimi öyküsü
– (Şiddetli ağrıyla birlikte olan) Katastrofik tıbbi hastalık

97 98

Depresyon

KONSÜLTASYON-LİYEZON • Depresyonu olan her hastada intihar

düşüncesi sorgulanmalıdır. Depresyon tedavisi
PSİKİYATRİSİ (KLP) değerlendirilirken ilaç ilaç etkileşimleri
Yrd. Doç.Dr. Ercan ALTINÖZ değerlendirilmeli ve karar hastanın birincil
doktoruyla birlikte verilmelidir
Eskişehir Osmangazi Üniversitesi
Psikiyatri AD

99 100

Ajitasyon Varsanılar
• Ajitasyon sıklıkla bilişsel bozukluk varlığı ile • Varsanıların en sık nedeni delirium olup
veya ilaç kesilmesi ile ilgilidir. genelde hastane yatışından 3-4 gün sonra
• Ajitasyonda antipsikotikler çok yararlıdır. başlar. Özellikle yoğun bakımlarda sıktır.
(haloperidol)
• Kısa psikotik bozukluk şizofreni nörokognitif
• Fiziksel kısıtlamalar son çare olarak bozuklukla ilişkili olabilir. Taktik varsanılar
uygulanmalıdır.
genellikle kokainizmle ilişkilidir.
• Komut veren varsanılar ve paranoid fikirlere
ajite davranış ile cevap veren hastalar mutlaka
değerlendirilmelidir.

101 102

17

Uyku Uyanıklık Bozuklukları
• Yatan hastalarda uykusuzluğun yaygın bir
nedeni ağrıdır.
• Ağrı sorununun çözülmesi sıklıkla uyku
sorunun da çözer.
• Sabahları erken uyanma depresyonla, uykuya
dalmada güçlük ise kaygı bozukluklarıyla ilişkili
olabilir.
103 104
Konfüzyon
• Konfüzyonla birlikte ajitasyon mevcutsa
DÜŞÜK doz antipsikotikten genellikle yarar
sağlanır.
• BZD durumu kötüleştirebilir (sundowner)
– Ataksi, yönelim bozukluğu vs eklenebilir
• Duyusal baskılanma katkıda bulunuyorsa çevre
düzenlemesi önerilmeli
– Saat, takvim, radyo, perdenin açılması
105 106
Deliryum
• Çalışmalar deliryumdaki hastaların %9-
%34.5’inin hastane yatışı sırasında öldüğünü
göstermektedir.
• Genel tıbbi servislerde yatan hastaların büyük
bölümünde (%32-%67) deliryum vakaları
tanınmamaktadır.
107 108
27.03.2020
Konfüzyon
• Genel hastanelerde yatan hastalarda
konfüzyon ve yönelim bozukluklarının en sık
nedeni deliriumdur.
• Aklıda tutulması gereken nedenler:
– Nörolojik bozukluk
– Metabolik bozukluk
– Madde bağımlılığı
– Diğer ruhsal hastalıklar
Tedavi Reddi
• Kimi zaman hasta hekim ilişkisiyle ilgilidir.
• Hekime karşı negatif aktarım uyumsuzluğun
çoğu zaman sebebidir. Bir tedavi girişiminden
korkan hastalar eğitim ve güvence vermeye
sıklıkla iyi cevap verirler.
• “Eğitim şart!”
Deliryum
• Deliryum, hastanın yaşına bağlı olmaksızın
ölüm için bir risk faktörüdür.
• Hekimler;
– Tüm yaş gruplarında deliryumun belirtilerinin
farkında olmalı
– Deliryum tanındığında hemen müdahale etmeli
– Ortaya çıkmasını önlemek için gayret etmelidir.
18
 27.03.2020

Belirtilerin Açıklanamaması
• Hastanın belirtilerini açıklayan altta yatan tıbbi
bir durum bulunamadığı zaman genelde
KLP’den yardım istenir
• Bu durumlarda konversiyon bozukluğu,
somatizasyon bozukluğu, yapay bozukluk veya
temaruzu içeren birkaç psikiyatrik bozukluk
göz önünde bulundurulmalıdır.

109 110

111 112

Nedir?
• KLP psikosomatik tıbbın klinikteki pratiğidir.
• İnsanın bir bütün olarak ele alan, beden ve
zihni birbirinden ayırmayan bir görüş üzerine
oturur.
• Psikiyatri, psikoloji, psikiyatri hemşireliği,
sosyal hizmet uzmanlığı ve dini danışmanlık
alanlarını bir araya getiren multidisipliner bir
yaklaşımdır.
Neden?
• Genel hastanelere yatılanların %0.6-12’sine
konsültasyon istenir.
• Psikiyatrik bozukluk;
– Poliklinik hastalarında %21-26
– Kronik hastalığı olanlarda %25
– Kronik hastalığı olmayanlarda %17.5

113 114

19
 27.03.2020

Neden? Özel Durumlarda KLP Uygulamaları

• Psikiyatrik morbidite;
– İşlevselliği düşürür
– Hastanede kalma süresini uzatır
– Yineleyen yatış riskini arttırır
– Maliyeti arttırır
– Mortaliteyi arttırır

115 116

Yoğun Bakım Üniteleri

– Bütün yoğun bakım üniteleri, kaygı depreyon ve • Yoğun bakım personelinin duygularını ifade
delirium yaşayan hastalarla ilgilenir. edebileceği ve paylaşabileceği düzenli destek
– Hasta ve personelde yoğun stres oluşturur. gruplarının oluşturulması önem arz
– Kalbi duran hastaların gözlenleniyor olması hem etmektedir.
hastaları hem çalışanları travmatize eder.
– Otonomik irkilme ⇡
– Stresli çalışma ortamı
– Tükenmişlik

117 118

Hemodiyaliz Üniteleri
• Hastalar ömür boyu kısıtlayıcı ve • İlk dönem
yetkinsizleştirici hastalıkla başa çıkmaktadırlar.
• İyi olmalarını kontrol eden bir makineye erişim
sağlayan bakım veren grubuna bağımlıdırlar.
• Diyaliz tedavisi haftada 2-3 günde 4-6 saat
sürmektedir. (Gündelik işler?)
• Çocukluklarından beri hiç yaşantılamadıkları
kadar bir başkasına bağımlılıkla uzun yıllar
yaşarlar
– Regrese olurlar.
– Reddedici davranırlar. (diyet bozabilir, seansı
kaçırabilir)
– Bakıcılarına öfkeli davranabilirler
– Pazarlık eder ve savunma yaparlar
– Çoğu zaman süreç saygılı olma ve cesur olmayla
sonlanır.

119 120

20
 27.03.2020

• Destek grupları
• Kendine yardım grupları

121

21