METABOLİK SENDROM

Doç. Dr. Pınar YILDIZ

ESOGU TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ABD.
GENEL DAHİLİYE BD.
 TANIM

Metabolik sendrom;
insülin direnciyle başlayan abdominal obezite, glukoz intoleransı
veya diabetes mellitus, dislipidemi, hipertansiyon ve koroner arter
hastalığı (KAH) gibi sistemik bozuklukların bir arada bulunduğu bir
sendrom
PREVELANS
• Dünya genelinde özellikle gelişmekte olan toplumlarda Met
Sendrom %22

• TekHarf (Türk Erişkinlerde Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri):

2000- 2010 yıllarında yapılmış met sendromun en geniş ölçekli
çalışmasında; E: %28 K:%40

• Özellikle koroner arter hastalığı bulunanların %53’ünde Met

Sendrom olduğu
ETYOLOJİ
• Genetik yatkınlık; poligenik

• Edinilmiş faktörler: yaş, obezite, fiziksel inaktivite, dengesiz

beslenme ve stres
Yaşla insülin direnci artar- 60y larda %40-45
Obezite tam merkezde yer alır- özellikle abdominal obezite
Stres; hipotalamik hipofizer adrenokortikal aks ve sempatik sinir
sistemi aktivasyonu, inflamatuar süreci etkiler
FİZYOPATOLOJİ
İnsülin Direnci nedir?
• İnsülin direnci dolaşımda insülin bulunmasına rağmen etkisini
gösterememesidir.
• İnsülin direnci; glukoz, lipid, protein, kas- iskelet sistemi, üreme
sistemi, bağışıklık sistemi ve santral sinir sistemi gibi pek çok sistemi
etkiler.

• Obezite, DM, HT, HL, PCOS, üremi, Kr. Kc S, ilaçlar ve metabolik

sendrom gibi patolojilerde
• Gebelik, puberte gibi geçici fizyolojik hallerde IR bulunur.
İnsülin direnci neden oluşur?
• 1)Prereseptör bozukluk: İnsülin mut, Ab’lar

• 2)Reseptör bozukluk: Mut, Ab’lar

• 3)Postreseptör bozukluk: Sinyalizasyon bozuklukları,

…
İnsülin Direnci nasıl ölçülür?
• İnsülin direnci için altın standart ölçüm: hiperinsülinemik
öglisemik klemp tekniği

• Glukoz/insülin, Quicki, matsuda indeksi, insülin süpresyonu ve

HOMA
• HOMA: glu x insülin/405
HOMA değeri 2.7’den düşük olarak bildirilmektedir, 2.7’nin üzeri ise değişik derecelerde
• İnsülin direnci için belirtilen testler klinik araştırmalarda kullanılır,
poliklinik koşullarında bakılması önerilmez!!!
 Glukoz
metabolizması
Lipid
metabolizması

İnsülin
Direnci
HİPERTANSİYON ATEROZ/TROMBOZ/INFLAMASYON
DİSLİPİDEMİ
Fizyopatoloji-1
• İnsulin- insülin reseptör- postreseptör yolaklar;

1)Fosfoinositol-3 fosfat: Metabolik etkiler, NO artışı

2)MAPkinaz yolu: Düz kas ve vasküler etkiden sorumlu

 FİZYOPATOLOJİ-2
• İnsülin direnci- glukoz metabolizması:
İnsüline cevap veren dokularda insülin etkisini göstermesinin
engellenmesidir. Dokuların insülin duyarlılıkları birbirinden
farklı olduğundan, insülin direnci başladığında öncelikle kasta
glikoz yıkımı azalır ve bu, postprandial hiperglisemiye yol
açar. (bu dönemde tanı gecikir!!!)
 Bu durumu daha belirgin bir insülin etkisizliği izler ve
karaciğerden glikoz çıkışı artar. Böylece açlık hiperglisemisi
ve tüm gün hiperglisemisi saptanır hale gelir.
• GLUKOTOKSİSİTE= İNSULİN DİRENCİ+KOMORBİDİTELER
FİZYOPATOLOJİ-3
• İnsülin direnci- lipid metabolizması:
Özellikle insülin direnciyle lipoprotein lipaz aktivitesinin azalması,
trigliserid ve SYA artışına yol açar.

OLGU: Hasta gelir, diyabet semptomları vardır, AKŞ: normaldir,

ancak belirgin TG yüksektir; İnsülin direnci???
Serbest yağ asitleri artar, kas dokusu glukoz alımını azaltır- kc
glukoz çıkışı artar. (Lipotoksisite ile birlikte hiperglisemi)
Kc’de HDL yıkımı artar
Yağ doku ve insülin karşıtı etkileri
• Normal insülin etkisi insülini hücre yüzeyindeki reseptörüne
bağlanıp, reseptörün intrinsik tirozin kinaz aktivitesini başlatmasıyla
gerçekleşir.
• Serbest yağ asitleri; hücrede Açil Coa miktarını arttırır insülinin
tirozin kinaz reseptörüne bağlanmasını engeller ve insülin
sinyalizasyonunu bozar

• LİPOTOKSİSİTE= İnsülin direnci+

komorbiditeler
 Obezite- İnsülin Direnci- İnflamasyon

Adipoz dokuda artan sitokin salınımı

İnsülin direncine sebep olur!!!!
Serbest Oksijen radikalleri artışı: İR

Esser N,et al. Inflammation as a link between obesity, metabolic syndrome and
type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2014 Aug;105(2):141-50.
 ADİPONEKTİN
• Adiponektin, yağ dokusunun salgıladığı bir plazma proteinidir.
• Plazmadan glikozun, trigliseridlerin ve SYA’ların temizlenmesini
kolaylaştırır ve karaciğerde glikoz üretimini baskılar.
• Aterogenezde inflamatuar mediatörlerin birikimini önler.
• Adiponektin düzeyi obezlerde azalmıştır.
• Visseral adipoz doku tarafından regüle edilir,
abdominal obezite ve IR ilişkisinde önemli rol oynar.
Berg AH, Coombs TP, Scherer PE. ACRP30/adiponectin: an
adipokine regulating glucose and lipid metabolism. Trends
Endocrinol Metab 2002; 13:84-9.
Yumurta- tavuk ilişkisi
• Yağ dokusunda bol miktarda üretilen TNFalfa hedef
dokularda Insülin reseptör substratın serin fosforilasyonuna
neden olur. (olumsuz etki)
• Obezitede kas, pankreas ve yağ dokuda inflamasyon, makrofaj
infiltrasyonu, TNF alfa, IL-6, IL-1 beta, Retinol bağlayıcı
protein 4(RBP-4) salgısı ile inflamasyon kaskatını da başlatır…
 Önemli yolaklar: JNK- NFkB- MAPK(obezite- yağ doku artışı-
artan sitokinler- inflamasyon- otoimmunite tetiklenmesi- işlev
kaybı ve ateroskleroz dahil komorbiditelerden….)

Hotamisligil GS. Thematic review series: Adipocyte Biology. Adipocyte stress: the endoplasmic reticulum and metabolic disease. J Lipid
Res. 2007 Sep;48(9):1905-14
Metabolik sendrom komponentleri
İnsülin direnci ile birlikte
gelişimleri
a) İNSÜLİN DİRENCİ VE HİPERTANSİYON-1
• İnsülinin santral sempatik aktiviteyi arttırıp(NA artar), böbrekten
su ve tuz tutulumunu uyarmasıyla beklenen hipertansif etkisi,
normal fizyolojik koşullar altında oluşturduğu periferik
vazodilatasyona(NO artışı ile) bağlı hipotansif etkisiyle
dengelenmiştir.

• İnsülin direnci varlığında, periferik vazodilatör etkisine de

direnç geliştiği için dengelenememiş vazopressör etkisi ile
hipertansiyon oluşturduğu düşünülmektedir.
İNSÜLİN DİRENCİ VE HİPERTANSİYON-2
• RAA aksı da bozulur: İnsülinemi düzeyindeki artış, hem
angiotensin II hem de Angiotensin II’nin AT1 reseptörünün
ekspresyonunu aktifleştirir.
• Dokularda angiotensin II ve aldosteron sentezi artışı, kollagen
sentezini arttırır- FİBROZİS
• Artan Ang II: 1)direk vazokons 2) Süperoksit oluşturur-
endotelyal NO azaltır.
• Met send ve IR+ kişilerde gece KB ve nabız düşüşleri bozulur;
HT ve İskemik SVO için risk
Dipper HT- Non Dipper HT
• Sağlıklı bireylerde gece kan basıncı %10-20 oranında düşer:
Dipper
• %10’dan daha az düşmeler: Non- dipper**
Yaşla, OSAS, sekonder HT, komplike DM, metabolik
sendromda….

**Non-dipper HT’da hedef organ hasarı; SVHT, iskemik SVO,

mikroalbuminüri riski fazladır.
IR+ ve DM olan hastalarda
Hipertansiyon özellikleri
a)Ekstrasellüler volüm genişlemesi
b)Tuza karşı duyarlık (tuz alımına hipertansiyon
cevabının artışı)
c)İzole sistolik hipertansiyonun diyabetiklerde sıklığı
d)Kan basıncı ve nabızda gece saatlerinde olan düşüşün
kaybolması(non-dipper)
e)Ortostatik hipotansiyon ve ortostatik albüminüri
eğiliminde artış
 b) İNSÜLİN DİRENCİ VE DİYABET
• Öncelikle bozulmuş glukoz toleransı, takip eden süreçte bozulmuş
açlık glukozu ve sonuç aşikar diyabet

• Prediyabet:

• Prediyabette BGT+ BAG birlikteliği çok güçlü diyabet riski taşır.

İNSÜLİN DİRENCİ VE DİSLİPİDEMİ
• Kas ve karaciğer dokusunda ektopik DAG birikimi, protein kinaz C
aktivasyonu ve gelişen insülin direnci temel defekt

• KH alımını takiben olması gereken kasta glujen depolanması yerini

hepatik lipogenez ve TG sentezine bırakmış

• Yüksek aterojenik lipid profili;

trigliserid yüksekliği
küçük- yoğun LDL artışı
HDL azalışı
c) İNSÜLİN DİRENCİ VE VİSSERAL
OBEZİTE
• BKI artışı ve özellikle santral( visseral- abdominal- omental) yağ
dokuda arış pek çok sitokinin salgısının arttırarak insülin direncine
sebep olur.

• Beraberinde SYA artar, lipotoksisite insülin direncini daha da arttırır.

• Hipertrofik adipositlerde serbest oksijen radikallerinin salınımı
tetiklenir.

• Abdominal obezite kortizolün diürnal salınımını bozar.

• Abdominal obezite sempatik sinir sistemini de uyarır.
Met Sendrom TANI KRİTERLERİ-1
Met Sendrom
TEMD TANI KRİTERLERİ-2
• Aşağıdakilerden en az biri:
• Diabetes mellitus veya
• Bozulmuş glukoz toleransı veya
• İnsülin direnci
• Aşağıdakilerden en az ikisi:
• Hipertansiyon (sistolik kan basıncı >130, diyastolik kan basıncı >85 mmHg veya
antihipertansif
• kullanıyor olmak)
• Dislipidemi (trigliserid düzeyi > 150 mg/dl veya HDL düzeyi erkekte < 40 mg/dl,
kadında
• < 50 mg/dl)
• Abdominal obezite (VKİ > 30 kg/m2 veya bel çevresi: erkeklerde > 94 cm, kadınlarda
> 80 cm)*: IDF klavuzundaki Avrupa fenotipi http://www.turkendokrin.org/files/pdf/metabolik_sendrom.pdf
 Vasküler endotel, normal koşullar altında birbirini dengeleyen
vazodilatör (nitrik oksit) ve vazokonstriktör (anjiyotensin II)
faktörler salan aktif endokrin bir organdır.
Vasküler endotelin bu iki fonksiyonu arasındaki dengenin kaybı
endotel disfonksiyonu olarak tanımlanır.
KAH riski Met S’da 3 kat artar

İnsülin direnci; plazminojen aktivatör inhibitör-1, koagülan sistem bileşenleri (faktör-VII,

faktör-VIII ve von-Willebrand faktör) ve fibrinojen düzeylerini yükselterek
Metabolik sendrom:
makrovaküler DİSLİPİDEMİ;
hastalık Küçük yoğun LDL ve TG yüksek, HDL düşük
riskini arttırır.
Met SENDROM TEDAVİ
HEDEF:
Met Sendrom bileşenlerinin en kısa sürede tedavi planının
yapılması- olası risklerin hesaplanması ve hastaların yakın takibi

 En uygun tedavi yöntemi, kilo kaybının temini ve düzenli

egzersiz için yaşam şekli değişikliğinin sağlanması, sağlıklı
beslenme ve sigaranın kesilmesidir
Metabolik Sendromda Obezite
Tedavisi- Kilo kaybı
• %5-10’luk kilo kaybı bile metabolik sendromun tüm bileşenlerini
kontrol altına alabilir.
• %7’lik kilo kaybı ile birlikte düzenli fizik aktivite 4 yıl içinde Tip 2
DM gelişme riski %50 azaltmaktadır.
• Total kalorinin % 10’undan azı poliansatüre, % 20’sinden azı ise
monoansatüre yağlardan oluşmalıdır. Karbonhidratlar total
kalorinin %50-60’ını, proteinler ise %15’ini oluşturmalıdır. Diyet
20-30 gram kadar lif içermelidir.
• Diyet önerilerine uyum için davranış tedavisi ve uzun süreli
takip gerekir.
 Fizik Aktivite- Egzersiz
• Düzenli fizik aktivite insülin direncini düzelterek glukoz,
lipid ve kan basıncı kontrolünü sağlar ve kardiyovasküler
fonksiyonları düzeltir. (GLUT-4 reseptörlerinin plazma
membranına taşınması yoluyla, iskelet kasında glikoz
transportunu arttırdığı gösterildi)
• Kilo alımının engellenmesi için düzenli olarak hergün 45-
60 dakika fizik aktivite yapılmalıdır.
Kardiyovasküler risk azalması için ise günde 10000 adım
atılması önerilmektedir.
 İnsülin direnci-DM
• İnsülin direnci tedavisinde: Metformin ve tiazolidindion/glitazonlar

• Metformin: Metformin insülin direncini düzeltir. Anti-hiperglisemik etkilerine ek olarak

iştahı azalttığı için kilo kaybı sağlar. Serum lipidleri üzerinde olumlu etkileri vardır.
Değişik dokularda kanser gelişimini azaltmaktadır
• Glitazonlar: Glitazonlar ise PPAR-g reseptörlerinin aktivasyonunu sağlayarak insülin
direncini düzeltirler. Lipidler üzerinde olumlu etkileri vardır. Subkutan yağ dokusunda
artış oluşturmasına karşın visseral yağ dokusunda artış yapmazlar. Ödem ve kilo
alma gibi yan etkileri vardır. Kalp yetmezliğinde kullanılmamalıdır.Koroner arter
hastalığı ve osteoporozu olanlar dikkatle izlenmelidir

• Tip II DM tanısı olan hastalarda HBA1C düzeyi ve komplikasyon/ komorbiditeye

göre uygun tedavi
Met Sendromda- Hipertansiyon Tedavisi
• Diyette tuz kısıtlanmalıdır.
• ACE inhibitörleri ve anjiotensin II reseptör antagonistleri insülin
sensitivitesini artırdıkları ve Tip 2 DM gelişimini önlediklerinin yanısıra
kardiyoprotektif ve renoprotektif etkileri nedeniyle metabolik sendromda
kullanılırlar.
• Kalsiyum kanal blokerleri ve alfa-blokerler metabolik sendromun
diğer bileşenleri üzerinde olumsuz etki göstermeden hipertansiyonu
kontrol ederler.
• Tiazid diüretiklerin dislipidemik ve hiperglisemik yan etkileri, beta-
blokerlerin ise kilo alımına neden olmaları ve HDL düşüklüğüne yol
açmaları tedavide göz önünde bulundurulmalıdır.
Sonuç olarak;
• Günümüzde morbidite ve mortalite beklentimiz olan hastalıklar
modern hayat ile değişmiştir.

• Birinci basamaktan itibaren KARDİYO METABOLİK SENDROM

ve içindeki hastalıklar temel uğraş konumuz olacaktır.

• Koruyucu hekimlik prensiplerini uygulamalı- riskli/ risksiz

gözetmeden tüm sağlıklı kişileri obezite ve beraberinde
gelebilecek hastalıklar açısından korumalıyız.