POLİKİSTİK OVER

SENDROMU
Prof.Dr.C.Posacı
Dr.Emre Bayram
 GİRİŞ
• Polikistik over sendromu: Yüksek androjen seviyesine bağlı gözüken bir
dizi semptomlar bütünü.
• Hirşutizm
• Düzensiz adet döngüleri
• Ultrasonografide polikistik morfoloji
 GİRİŞ
• Kadınlarda görülen en yaygın endokrinopatilerden birisi.
• Kadınların %5-10’unu etkilemektedir.
• İlk olarak Stein ve Leventhal tarafından 1935’te tanımlanmıştır.
• 1935’teki raporlarından yaklaşık 90 yıl kadar önce ‘Sklerokistik over’lerin
varlığı farkedilmiştir.
 EPİDEMİYOLOJİ
• Yaygınlığı kullanılan tanı
kriterlerine bağlı,
• NIH %6
• Rotterdam %10
• AE-PCOS %10
PATOGENEZ
 PATOGENEZ
• Genetik:
• İkiz çalışmaları ve etkilenen kadınların birinci derece kadın akrabalarında PKOS
prevalansının arttığını gösteren raporlar,
• Gonadotropin salgılanmasını ve etkisini düzenleyen genler, yumurtalık
folikülojenezi, insülin salgısı ve eylemi, ağırlık ve enerji regülasyonu ve androjen
biyosentezi ve eylemini düzenleyen allellerde defekt.
 PATOGENEZ
• Gonadotropin salgısı ve etkisi:
• Kontrol grupları ile karşılaştırıldığında PKOS hastaları artmış LH salgı frekansı ve
amplitüdüne sahiptir.
• Obez PKOS LH < Zayıf PKOS LH
• Tekal ve granüloza hücrelerinde LH reseptörü aşırı ekspresyonuoverde LH
etkisinin artması,
• Serum FSH seviyeleri normal veya düşük olabilir (Tanıda bir yeri yok) !
 PATOGENEZ
• LH/FSH oranının artmasıTeka hücrelerinden androjen salınımının
artmasıFolliküler gelişimin bozulması ve progesteron tarafından yapılan
GnRH inhibisyonu azalırPKOS fenotip gelişimi artar.
• FSH’ın follikül üzerine etkisine direnç gelişimi.
 PATOGENEZ
• Disfonksiyonel ovaryen follikülogenez:
• Dominant follikül seçimi bozulmuştur,
• FSH stimülasyon yetersizliği ve FSH etkisinin lokal inhibisyonundan kaynaklanır
(AMH ve diğer intraovaryen faktörler),
• Genellikle antral folliküllerin gelişimi 5-8 mm boyutlarında kalır,
• Klomifen sitrat, letrozolAnti östrojenik etki etkiyle FSH’ta artmaovulasyon
indüksiyonu
• Teka hücrelerinin LH stimülasyonuna daha duyarlı olması
 PATOGENEZ
• İnsülin salgısı ve etkisi:
• İnsülinTeka hücrelerinde androjen sekresyonunda artma+karaciğerde SHBG
sentezinde azalmaSerbest androjen seviylerinde artma
• PKOS’lu hastalarda OGTT’ye yanıt hiperinsülinemik,
• Metformin, tiazolidindionlar ve d-chiro-inositol gibi insülin duyarlılaştırıcı ajanların
kullanılması pek çok hastada bulguların gerilemesini sağlamaktadır.
 PATOGENEZ
• Kilo:
• İnsülin direncini, hiperinsülineminin derecesini, ovulatuvar ve menstrüel
disfonksiyonun şiddetini ve PCOS'ta gebelik sonucunu kötüleştirir,
• Obezite ile beraber PKOS riski artar; ancak obezitenin kendisinin neden olup
olmadığı belirsizdir,
• Mevcut veriler, obezitenin daha önce düşünüldüğü kadar PCOS'ta sık olmadığını
göstermektedir (sevkle alakalı bias?)
 PATOGENEZ
• Androjen biyosentezi ve etkisi:
• PCOS'un çoğu formu (fenotipi) için merkezi bir özellik,
• Hiperinsülinizm, PCOS'ta hiperandrojenizm ile ilişkili, ancak tek başına yeterli
değil,
• Son çalışmalarda PKOS’lu hastalarda hiperandrojenizme yatkınlık yaratan bir takım
gen varyantları ortaya konmuştur
 PATOGENEZ
• Çevresel Faktörler:
• En açık tanımlanmış çevresel faktör diyet ve obezite ile ilişkisi,
• Diğer potansiyel faktörler, androjen taklit eden çevresel toksinleri içerebilir.
 KLİNİK
• Klinik olarak oligomenore ve hiperandrojenizmin yanı sıra:
• obezite,
• glukoz intoleransı,
• dislipidemi,
• yağlı karaciğer,
• obstrüktif uyku apnesi dahil kardiyovasküler hastalık için ilişkili risk faktörlerinin
sık varlığı ile karakterizedir.
 KLİNİK
• Menstrüal disfonksiyon:
• Tipik olarak peripubertal dönemde başlar, daha nadir ileri dönemlerde ortaya
çıkabilir (kilo alımı vs. ile beraber)
• Oligomenore (bir yılda dokuz adetten az adet dönemi),
• Daha seyrek olarak amenore (arka arkaya üç veya daha fazla ay boyunca adet
dönemi olmaması),
• Genellikle 40 yaşından sonra daha düzenli döngüler
 KLİNİK
• Kronik anovulasyonDüşük progesteron seviyerleriEndometriumun
östrojen tarafından kronik stimulasyonuEndometrial hiperplazi ve
Endometrial karsinom riski.
• Kronik hiperinsülinemi, artmış serum insülin benzeri büyüme faktörü-1
(IGF-1) konsantrasyonları, hiperandrojenemi ve obezite de endometrial
karsinom için risk oluşturan PKOS komponentleridir.
 KLİNİK
• Hiperandrojenizm:
• Hirsutizm, akne, erkek tipi saç
dökülmesi gibi klinik belirtileri,
• Hiperandrojenemi ,
• Virilizasyondaha nadir.
 KLİNİK
• Anovulatuar İnfertilite:
• Gebelik için çoğunda ovulasyon indüksiyonuna başvurulur.
• İnfertilite, PKOS’un tanımına dahil edilmiştir.
• Erken gebelik kayıplarında artma !
 KLİNİK
• Gebelik komplikasyonları:
• Gebelik komplikasyonları riski artmıştır.
• Spontan abortus, GDM, gebeliğe bağlı hipertansiyon, preeklampsi ve erken doğum
vs.
• BMI’dan bağımsız olarak PKOS'lu kadınlarda GDM riski artmıştır.
• PKOS’taki düşük dereceli kronik inflamasyon gebelikte artarak olumsuz risk
sonuçlarında artma meydana getirir !
 KLİNİK
• Polikistik over morfolojisi:
• Düzensiz adet gören ve hiperandrojenizmi olan kadınların çoğunda görülür,
• Düzenli adet gören kadınlarda da görülebileceğinden non-spesifiktir.
 KLİNİK
• Metabolik sorunlar / kardiyovasküler riskler:
• %40-85 kadarı yaşa göre yüksek kilolu ya da obezdirler,
• İnsülin direncihem zayıf (%30) hem de obez (%70) hastalarda daha sıktır,
• Tip 2 diyabet riski daha yüksektir,
• Koroner kalp hastalığı riskinin daha yüksek olacağını gösteren veriler mevcuttur
(kesin değil)
• Metabolik sendrom riski artmıştır.
 KLİNİK
• Alkolik olmayan steatohepatozis,
• Uyku apnesi,
• Duygudurum bozuklukları (depresyon, anksiyete),
• Yeme bozuklukları.
 NE ZAMAN ŞÜPHELENMELİ?
• Düzensiz adet+Hiperandrojenizm bulguları+Reprodüktif çağ.
• Hastalar bu bulgulardan yalnızca biriyle de başvurabilir. Bu hastalar da (özellikle
hiperandrojenizmi olan) PKOS açısından değerlendirilmelidir.
• Fazla kilo/obeziteşüphe artar.
• USG’de polikistik morfoloji olan+PKOS klinik bulguları olmayan
hastalarPKOS DEĞİLDİR!
 ÖYKÜ VE FİZİKSEL ÖZELLİKLER
• Geç başlangıçlı (>30 yaş gibi)
oligomenore tanıdan uzaklaştırır.
• Hirşutizm
değerlendirmesiFerriman-Gallwey
skorlaması
• Son zamanlarda başlayan ve hızlı
ilerleyen
virilizm/hirşutizmYumurtalık ve
adrenal androjen salgılayan tümörler
 BİYOKİMYASAL TESTLER
• Hiperandrojenizmli hastalar (oligomenore olsun/olmasın):
• Serum androjen düzeylerinin ölçülmesi!!
• NCCAH, androjen salgılayan tümörler ve ovaryen hipertekozisin dışlanması açısından önemlidir.
• Hiperandrojenizm+normal adet düzeni:
• Büyük olasılıkla PCOS veya idiyopatik hirsutizm,
• Sadece serum total testosteron seviyesi ölçümü önerilir.
• Hiperandrojenizm+Oligomenore:
• Serum total testosteron ve 17-OH progesteron ölçümü önerilmektedir.
 BİYOKİMYASAL TESTLER
• Total testosteron:
• Normalin üst sınırı 45 ila 60 ng / dL aralığındadır (1,6 ila 2,1 nmol / L).
• Serum testosteronu> 150 ng / dLYumurtalık ve adrenal kaynaklı androjen
salgılayan tümörler açısından değerlendir!!!
• Serbest testosteron:
• Rutin olarak önerilmez.
• Kimi çevrelerde önerilse de şuan piyasadaki kitler bu ölçüm için güvenilir değildir.
 BİYOKİMYASAL TESTLER
• SHBG:
• Anormal derecede düşük SHBGBiyolojik olarak aktif testosteronun
artmasıdaha şiddetli bir fenotip.
• DHEAS (Dehidroepiandrosteron sülfat):
• Rutin ölçüm önerilmez.
• Şiddetli hiperandrojenizmde seviyelerinin aşırı derecede yüksek olması
adrenokortikal karsinomları düşündürebilir.
 BİYOKİMYASAL TESTLER
• Androstenedion:
• Rolü net değildir,
• Hiperandrojenizmi belgelemek için kullanılabileceğini gösteren çalışmalar
mevcuttur,
• İnsülin duyarlılığı ile negatif olarak ilişkilidir.
• 17-OH Progesteron:
• 21-hidroksilaz eksikliğine bağlı NCCAH,
• Erken folliküler fazda, sabah !
 BİYOKİMYASAL TESTLER
• Oligomenorenin diğer sebeplerinin dışlanmasını sağlayan testler:
• hCG, PRL, FSH, TSH.
• LH ölçümü gerekli değildir (LH/FSH oranın artması bir kriter değildir).
• PRL seviyeleri PKOS’ta hafif yükselmiş olabilir (40 mg/dL’nin üstü araştırılmalıdır)
• AMH:
• PKOS’lu hastalarda normalin üst sınırındadır,
• Uluslararası bir standartdı olmadığından PKOS’ta rutin olarak kullanılmaz.
 BİYOKİMYASAL TESTLER
• OKS, metformin ve spirinolakton kullanan hastalar:
• Serum androjen seviyelerinin ölçümü güvenilir değildir,
• Ölçümden en az 4-6 hafta önce ilaçların kesilmesi gerekir.
TRANSVAJİNAL ULTRASONOGRAFİ
• Polikistik over morfolojisi,
• TVUSG>TAUSG
• 2-9 mm, >12 follikül YA DA,
• Over hacmi > 10 mL (Formül = 0,5 x Uzunluk x
Genişlik x Kalınlık)
• Normal adet gören hastaların %50’sinde PKOM
mevcuttur.
• Farklı eşik değerleri??
 TANI
• Rotterdam kriterleri:
• Oligo/anovulasyon,
• Hiperandrojenizmin klinik/biyokimyasal belirtileri,
• Ultrasonografide polikistik over morfolojisi.
• Yalnızca öykü ve fizik muayene ile PKOS tanısı konulabilse de, PKOS’u
taklit edebilecek diğer sebepler dışlandıktan sonra PKOS tanısı
konulmalıdır. (Dışlama tanısı)
 PKOS’UN FENOTİPLERİ
• Fenotip A (tam PKOS/klasik PKOS): Biyokimyasal/klinik
hiperandrojenizm+oligoovulasyon+PKOM
• Fenotip B(klasik PKOS): Hiperandrojenizm+oligo/anovulasyon
• Fenotip C (ovulatuar PKOS): Hiperandrojenizm+PKOM
• Fenotip D (non-hiperandrojenik PKOS): Oligo/anovulasyon+PKOM
 MENOPOZ SONRASI TANI
• Yerleşmiş bir tanı kriteri yoktur.
• Reprodüktif dönemde uzun süreli oligomenore ve hiperandrojenizm
öyküsü,
• Ultrasonografide PKOMPKOS tanısına yaklaştırır.
• Yeni başlayan veya şidddetlenen hirşutizm Ovaryen hipertekozis ve
Androjen-salgılayıcı tümörler açısından araştırılmalı.
 AYIRICI TANI
• NCCAH,
• Tiroit fonksiyon bozuklukları,
• Hiperprolaktinemi,
• Androjen-salgılayıcı tümörler,
• Ovaryen hipertekozis.
 TANI SONRASI
İLERİ DEĞERLENDİRME
• Kardiyometabolik risk değerlendirmesi,
• Duygudurum bozuklukları,
• Yağlı karaciğer hastalığı,
• Obstrüktif uyku apnesi,
• İnfertilite.
 KARDİYOMETABOLİK RİSK
DEĞERLENDİRMESİ
• BMI ve bel çevresi ölçümü,
• Açlık lipid profilinde bozukluk (kilodan bağımsız),
• İki saatlik OGTT (veya AKŞ+HbA1C),
• İnsülin direnci testiGerekli değildir!!
• Uyku apnesiSemptomlar sorgulanmalıdırVarsa uyku kliniğine
yönlendirilmeli.
• Kardiyovasküler hastalık riskinde artış net olarak ortaya konulamamıştır!!
 NON-ALKOLİK YAĞLI KARACİĞER
HASTALIĞI
• PKOS’lu kadınların yaklaşık %30’unda anormal ALT seviyeleri
mevcuttur.
• Rutin tarama önerilmemektedir.
• Hangi taramanın kullanılacağı, tedavi, tedavinin cost-effektif olup
olmadığı konusundaki belirsizlikler sürmektedir.
• Yaşam tarzı değişiklikleri yönetimin odak noktasıdır.
 DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI
• PCOS olmayan benzer vücut kitle indeksine sahip kadınlara kıyasla duygudurum
bozuklukları olma olasılığı daha yüksek,
• Yeme bozuklukları,
• PKOS’lu kadınların depresyon ve anksiyeteye yönelik taranması önerilmektedir,
• Hasta Sağlık Anketi (PHQ) -9, Genelleştirilmiş Anksiyete Bozukluğu 7 (GAD-7)
anksiyete ölçeği.
• Gereken hastalar ileri değerlendirme ve tedavi için yönlendirilmelidir.
 ANOVULATUAR İNFERTİLİTE
• İntermenstrual süre >35 günoligoovulasyon,
• Serum progesteron seviyesiSonraki mensten 7-10 gün önce,
• Ultrasonografiovulasyonun belgelenmesinde kullanılabilir.
• Kilo verme ve/veya ovulasyon indüksiyonu.
 TEDAVİ
• Hedefler:
• Hiperandrojenizm bulgularını geriletmek,
• Metabolik anormalliklerin yönetimi; tip 2 DM ve kardiyovasküler hastalık
risklerinin azaltılması,
• Endometrial hiperplazi, karsinom riskinin azaltılması,
• Gebelik istemi olmayanlardakontrasepsiyon
• Gebelik istemi olanlardaovulasyon indüksiyonuı
 TEDAVİ
• İlk adım kilo verme ve hayat tarzı değişikliği,
• Kombine oral kontraseptifler:
• Hiperandrojenizm ve menstrual disfonksiyonu yönetmek,
• Kontrasepsiyon sağlar,
• Artmış VTE riski !
• Alternatifler: Siklik progestinler, kontinü progestinler, levonorgestrelli RİA !
 GEBELİK İSTEMİ OLMAYANLARDA
TEDAVİ
• Menstrüal disfonksiyon:
• Birinci basamak tedaviKombine oral kontraseptifler,
• Aynı zamanda insülin duyarlılığını, karbonhidrat metabolizmasını ve lipid
metabolizmasını da etkiler (doz bağımlı) !,
• KOK kullanmak istemeyen veya kullanamadığımız hastalardaSürekli progestin
tedavisi veya Levonorgestrelli RİA !
 GEBELİK İSTEMİ OLMAYANLARDA
TEDAVİ
• Metformin:
• İkinci basamak tedavi,
• Hastaların %30-50’sinin ovulasyonlarında düzelme sağlar !
• Endometrial koruma yeteneği daha belirsiz !
 GEBELİK İSTEMİ OLMAYANLARDA
TEDAVİ
• Androjen fazlalığı:
• KOKBirinci basamak tedavi,
• Yanıt yetersizse6 ay sonra anti-androjen eklenir !
• Önerilen ilk seçenek20 mcg etinil estradiol+noretindron/noretindron asetat
• Bazı hastalarda hiperandrojenik semptomlara yönelik 30-35 mcg estradiol içeren
preperatlar da başlanabilir.
 GEBELİK İSTEMİ OLMAYANLARDA
TEDAVİ
• Anti-androjen tedavi:
• 6 ay KOK terapisine yanıt alınamazsa,
• Spironolakton (50-100 mg, günde 1-2 kere)
• Diğer seçenekler: finasterid, dutasterid, flutamid !
• Diğer antiandrojen tedavi seçenekleri:
• GnRH agonistleri !
• Metformin !
 GEBELİK İSTEMİ OLMAYANLARDA
TEDAVİ
• Fazla kiloya yönelik yaklaşım:
• Diyet !, egzersiz !
• Farmakoterapi,
• Bariatrik cerrahi.
• Hafif kilo vermek:
• Ovulasyonun geri kazanımı,
• İnsülin direncinde azalma,
• Daha yüksek gebelik oranları
 GEBELİK İSTEMİ OLMAYANLARDA
TEDAVİ
• İnsülin direnci, tip 2 DM:
• Biguanidler!, tiazolidindionlar!,
• Hiperinsülinemi azalırOvaryen androjen üretimi azalır.
• Dislipidemi:
• Egzersiz ve kilo kaybı,
• Statinler!
• Uyku apnesi:
• CPAPİnsülin direncinde azalma?
 GEBELİK İSTEMİ OLANLARDA
TEDAVİ
• Kilo verme:
• Ovulasyon indüksiyonundan önce !
• Yaşam tarzı değişikliği ardından ovulasyon indüksiyonu>Direkt ovulasyon
indüksiyonu
• Ovulasyon İndüksiyonu:
• İlk basamak ilaç LETROZOL !
• Klomifen sitrat,
TEŞEKKÜRLER