Vaka rnekleri ile ocuk endokrinolojisinde bilinmesi gereken metabolik ve hormonal bozukluklar (hipokalsemi, hiperkalsemi, hipoglisemi, hipertiroidi, osteoporoz

vb)
Prof Dr Firdevs Ba ..stanbul Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar ABD
Byme-Gelime ve Pediatrik Endokrinoloji Bilim Dal

HPOGLSEM
Tanm : Kan ekeri < 47 mg/dl ( <2.6 mmol/l)
preterm, term, st ocuu, byk ocuk

nemi : Tekrarlayan ve uzun sren hipoglisemi ataklar

Beyin hasar Psikomotor sosyal gerilik Konvlziyon

Hipoglisemi Bulgular
Epinefrin art MSS bulgular

Solukluk Terleme Taipne Taikardi Halsizlik Bulant-kusma Karn ars Alk hissi

Titreme

Apne
Hipotoni rritabilite Konvlziyon Ba ars Hipotermi Siyanoz Koma

21 gnlk, kz ocuk
Yaknma ve yks: 1-2 saatlik iken morarma ve havale geirme Kan ekeri dk bulunmu Glkoz perfzyonu balanm zgemii : GH :37, doum ekli : sezeryan, DT : 4300 gr (2.8 SDS), DB:56 cm (3.8 SDS) Aile yks : Akraba evlilii yok

VAKA

Muayene
Tart: 5300 gr, Boy:58 cm, B.evresi:35 cm Uykuya eilimli
Makrozomik, dil : N, hemihipertrofi yok Organomegali yok

YDR deprese

Laboratuvar tetkikleri
Serum OH Btirat K : 23 mg/dl ( <2mmol/l) Biyokimya : Normal nslin : 51.4 U/ml (>5 Laktat : Normal U/ml) Kortizol : 18.1 SYA : Dk ( <1.5mmol/l) g/dl NH3 : N BH : 8.7 ng/ml K/n: (>0.2-0.4) TH : Normal
drar

Keton (-) Redktan Madde : (-)

Glukagon testi : K 21 77 mg/dl (56 mg/dl) (Kan ekeri 30mg/dl art) Batn MRI : Pankreas : N Batn USG : Pankreas : N, KC : 70 mm, dalak : 58 mm C-peptid : 9.5 ng/ml (K : 23 mg/dl iken) Molekler analiz iin rnek alnd

kinci aama tetkikler

Klinik ve laboratuvar bulgular ile

Tan:Hiperinslinemik hipoglisemi(geici/kalc?)

Yksek doz glkoz perfzyonu (15-18 mg/kg/dak) Nonketotik hipoglisemi Serum SYA ve keton cisimleri dk Glkoz / inslin oran (23/ 51.4 :0.44) Glukagon testine ar glkoz yant mevcut

deerlendirme

VAKA
Molekler analiz sonucu:
SUR 1 (ABCC8) geninde: Kompound heterozigot mutasyon: T267 G/A 4612-2 G ABCC8 155 del homozigot

Hipoglisemi Nedenleri
Yenidoanda (Geici) Glukoz retiminde azalma ve/veya kullanmnda artma Preterm SGA Fetal distres Sepsis KKH/Konjestif kalp yet. Glukoz kullanmnn artmas (hiperinslinemi) DA Eritroblastosis fetalis, Umblikal artere yanl kateter yerletirilmesi Kan deiimi Anneye -sempatomimetik verilmesi

ocukluk dneminde

retim azl Karacier hastal, ilalar, enzim eksiklii (ge balangl), KKH ve /veya konjestif kalp hastal
retim azl veya substrat azl Ketotik hipoglisemi, hormon eksiklikleri Glukoz kullanm fazlal (hiperinslinemi) Adack tmrleri, antidiyabetik ila veya inslin kullanm, pankreas d tmrler, Beckwith-Wiedemann sendromu

Hipoglisemide Yaplacak Tetkikler

KAN DRAR

Glukoz Tam biyokimya Kan gaz Serbest ya asitleri Keton cisimleri NH3, Laktat, piruvat nslin Kortizol BH

Keton Redktan madde Organik asitler ve aminoasidler

Hipoglisemide Acil Tedavi

ntravenz olarak glkoz perfzyonu
%10 Dekstroz: IV bolus %10 Deks sv: 5-10 mg/kg/dakika

Glukagon Hidrokortizon

HPERTROD

Olgu
13 yanda kz ocuk Bavuru yaknmas: Ar sinirlilik, boyunda ilik, ders baarsnda dme yk Yaknmalar 9 ay nce ortaya km Bymede bozulma ve guatrojen madde alm yok stanbulda yayor

Vaka
zgemi: N Aile yks: Akraba evlilii yok 9 ay nce anne-baba ayrlm Baba yeniden evlenmi ocuk baba ile birlikte yayor

Muayene: Tart ve boy:50. persentilde KTA:160 /dk/R, TA:120/80mmHg

Tiroid bezi diffz ve yumuak olarak ele geliyor (Evre 3) Gz kreleri hafif frlak. Deri nemli, ellerde titreme var
Ergenlik evresi:Ak2 Pk3 Meme 3/3

Laboratuvar tetkikleri
T3, sT3 T4, sT4 TSH

Tiroid antikorlar ve TRAK:Pozitif

Tiroid USG: Diffz byme, kan akm artm Tiroid sintigrafisi: Tiroid bezi diffz hiperplazik Radyoaktif iyot yakalama:Artm

TANI GRAVES HASTALII

Guatr Hipertiroidi bulgular Ekzoftalmi TRAK pozitiflii

Hipertiroidi Belirtileri
Terleme arpnt

Scaa tahammlszlk
Sk dklama tah art, tart kayb Bymede hzlanma Ruhsal sorunlar, okul baarsnda dme

Hipertiroidi Muayene Bulgular

Guatr
Ekzoftalmi

Nemli deri
Pretibial miksdem

Taikardi,aritmi
Hipertansiyon

Proksimal kas gszl

TSH ve tiroid hormonlar

TSH T4 ve/veya T3 sT4 ve/veya sT3

Hipertiroidide Laboratuar Tetkikleri

Tiroid antikorlar
Anti TPO anti- Tg

TSHR-Ak (TRAK)

Tiroid krizi-Tiroid frtnas

Fiziksel veya psikolojik stresler srasnda aniden ortaya kar Hipertermi, ciddi taikardi
Huzursuzluk

Deliryum
Koma lm

Tiroid krizi tedavisi

Destek tedavi

Anti-tiroid ila tedavisi: MMI/PTU

Steroid tedavisi: Akut etkili yot bileikleri de kullanlabilir

HPOKALSEM
Kalsiyum ocuk ve ergenlerde: 7.5-8 mg/dlnin Term yenidoanlarda: 8mg/dlnin Prematrelerde: 7mg/dlnin altnda

Vaka sunusu
H.P. Kronolojik ya: 3 11/12 ya Cinsiyeti: Erkek ikayeti:Bacaklarda erilik yk: 1 yl nce bacaklarnda erilik farkedilen hasta nce Ortopedi ve Travmatoloji polikliniine bavurmu. ok sayda asal ve eklem deformitesi saptanan hasta

zgemi: lk st dii kma ya :18 ay Alar eksik lk 1 yata dzenli D vitamini alamam Soygemi: Birinci derece kuzen evlilii

Fizik muayene: Tart:16 kg (50.p) Boy : 99.2 cm (50.p) Oturma ykseklii/boy: 0.59 Kosta tesbihleri Genu valgum deformitesi El bileklerinde radyal 4 cmlik deviasyon

Laboratuvar Bulgular
re:30 mg/dl Kreatinin:0.4 mg/dl Sodyum:142 mmol/l Potasyum:3.9 mmol/l Kalsiyum:7.2 mg/dl Fosfor:3.2 mg/dl Alkalen fosfataz:546 U/L AST:26 U/L ALT:11 U/L Kemik ya: 3 ya 25 Hidroksi vitamin D3 dzeyi: 9 ng/ml (10-40) Parathormon:235 pg/ml(15-65) Tam kan saym: Normal Tam idrar tahlili:Normal Kan gaz:Normal drar Ca/Cr:Normal

OLGU

TANI: Ntrisyonel raitizm TEDAV: -D vitamini: 1000 nite /gn -Kalsiyum (elementer): 750 mg kalsiyum (50 mg/kg/gn)

TEDAV SONRASI DEERLENDRME

(2 AY)
Kalsiyum:8.6 mg/dl Fosfor: 5.1 mg/dl ALP:187 U/L Parathormon: 55 (15-65) pg/ml

Gnde 400 nite D vitamini proflaksisine devam edildi

Bebekler

Klinik Bulgular

Byk ocuklar

Hiperirritabilite Konvlziyon Beslenme gl Laringospazm Apne Hipoksiye bal beyin hasar Kas kramplar El-ayaklarda spazm Tetani nbetleri Parestezi Chovestek ve Trousse belirtileri

Hipokalsemi Nedenleri -1
Hipoparatiroidi (PTH eksiklii) D vitamini eksiklii ve D vitamini metabolizmasnda bozukluk Nutrisyonel D vitamini eksiklii, Konjenital kalc rahitis lalar :Antikonvlzif ilalar Dier nedenler Psdhipoparatiroidi (PTHya diren) Kalsiyum eksiklii: Nutrisyonel, hiperkalsiuri Hipomagnezemi Hipofosfatemi Hipoproteinemi (yalanc hipokalsemi) lalar : Furosemid, kalsitonin, anti-tmral baz ilalar Kritik ve ciddi hastalklar

Hipokalsemide stenecek Tetkikler

Acil Ca (total ve iyonize), Mg, P, alkali fosfataz Total protein , albmin re , kreatinin Kan pH ve HCO3 dzeyi leri tetkik Parathormon (intakt) 25 OH D3 (kalsidiol) drar

Dier: Kemik grafileri, nedene ynelik tetkikler

24 saatlik idrarda Ca,P, kreatinin Tubuler fosfat reabsorbsiyonu

Hipokalsemi Tedavisi
Acil tedavi Uzun sreli tedavi

Acil Tedavi
% Ca-glukonat
1-2 ml /kg, V, yava olarak, bolus halinde
0.22 mol/ml, 8.8 ml/ml elementer Ca

6-12 saat boyunca 1.8 ml/kg

en fazla 60 mg/saat/24 saat

Doku nekrozu

Sekonder hipomagnezemi
%15 MgSO4 0.6 ml/kg, V

HPERKALSEM
yonize kalsiyum (Ca) dzeyinin 5.4 mg/dl (1.36 mmol/L)nin ve total kalsiyumun 10.8 mg/dl (2.7 mmol/L)nin zerinde olmas Bbrek talar, nefrokalsinoz, bbrek fonksiyon bozukluu Ca dzeyi
12-15 mg/dl: hafif-orta 17 mg/dl zeri: ar

Vaka Sunusu
53 gnlk erkek bebek ikayeti: Emmede azalma ve kabzlk, huzursuzluk, fazla uyuklama 25 gnlk iken ocuk hekimi tarafndan D vitamini 4 damla/gn olarak nerilmi. Ancak aile damla eklini bulamad iin Devit ampul alnp, yarm ampul/gnar iirilmi. 15 gn boyunca toplam 6 ampul verilmi.

zgemi; 38 haftalk olarak, NSD ile domu.Asfiksi yks yok. Soygemiinde; 1. dereceden kuzen evlilii var.

Muayene Tart:4300 gr (50-75.P) Boy:54cm (10-25.P) Ba evresi:37cm (25.P) KTA:130dk/R, TA: 85/55 mmHg n fontanel:1x1.5cm, tabii. Haricen erkek, testisler skrotumda. Dier bulgularnda zellik yok.

n tannz nedir? Hangi tetkikleri isteyebiliriz ?

D vitamini entoksikasyonu Tetkikler:

Ca: 16.7 mg/dl P:6.0 mg/dl ALP: 367 U/l (<645) BUN: 28 mg/dl Kr: 0.69 mg/dl Mg:1.7 mg/dl TKS, glukoz, Na, K, Cl, ALT, AST, tot. protein albmin, kan gaz: N drar dansitesi: 1020, idrar Ca/Kr: 1.93

25 OH D3: 900 ng/ml (20-80) Bbrek USG: Evre 2 nefokalsinoz

Rehidratasyon: Furosemid:

Nasl tedavi edelim ?

3000 ml/m2/gn
2mg/kg/gn, V 2mg/kg/gn

Prednol:

Kalsitonin

Ca: 17 mg/dl Ca: 17.7 mg/dl

8 U/kg/gn

Pamidronat 0.5 mg/kg/doz-2 kez, V perfzyon eklinde

Hiperkalsemi Klinik Bulgular

Beslenme gl Tart almnda yetersizlik Kusma rritabilite Kabzlk Poliri Hipertansiyon Konvlziyon

Hiperkalsemi Nedenleri
Hiperparatiroidi Alievi hipokalsirik hiperkalsemi (heterozigot) D vitamini fazlal Hareketsizlik Tmrler Dier (Feokromositoma, A vitamini toksikasyonu, vb)

Hiperkalsemide stenecek Tetkikler lk Aama

Serum drar
Total ve iyonize Ca, P, alkali fosfataz, Mg Total protein, albumin, kreatinin (Kr) Tam idrar analizi Ca/Kr oran, tbler fosfat reabsorbsiyonu, 24 saatlik idrarda Ca

Dier : EKG

Hiperkalsemide stenecek Tetkikler kinci Aama

PTH, D vitamini ve metabolitleri Anne ve baba : serum ve idrar Cau Anne serum PTH dzeyi (yenidoan dneminde) Bbrek ultrasonografisi Ekstremite grafileri Dier

A vitamini dzeyi PTH ile ilikili peptid (PTHrP) Genetik analiz Altta yatan hastala ynelik tetkikler

Hiperkalsemi Tedavisi Acil tedavi Uzun sreli tedavi

D vitamini ve Ca alm kesilir Dehidratasyonu dzeltmek ve Ca atlmn arttrmak iin:

Gnlk ihtiyacn 24 kat % 0.9 Na Cl, IV perfzyon halinde Uygun hidrasyon ile Ca 1-3mg/dl drlebilir

Hiperkalsemi Tedavisi Acil Tedavi

Ca atlmn arttrmak iin:

Furosemid 6 saatte bir 0.51 mg/kg dozunda, V

Spesifik tedaviler:
Kalsitonin, bifosfanatlar, glukokortikoidler

OSTEOPOROZ

OSTEOPOROZ
Tanm

Kemik kitlesinin azalmas Kemik yapsnn bozulmas Kemik krlganlnn artmas

Krk riskinin artmas

B. Faktrleri
IGF-1,2 FGF PDGF TGF- BMPler HBGF EGF

Hormonlar
PTH/PTHrP D3 vit. Glukokortikoid E2 B.hormonu nslin Leptin

Hormonlar
PTH Glukokortikoid Kalsitonin B.Hormonu Tiroid Hor.

B.Faktrleri
IGF-1 PDGF CSF

Kemik Yapm Osteoblast

Kemik Ykm Osteoklast

Sitokinler
IL-4

PGE2

Sitokinler
IL-1,IL-6,IL-8,IL-11 TNF ve

Osteoporoz

Osteoklast

Osteoblast

Osteopetrozis

Kemik dengesi

Normal

Osteoporoz

OSTEOPOROZ NEDENLER Primer: dyopatik jvenil osteoporoz

Osteogenezis imperfekta

Sekonder
Endokrin Kollajen ve vaskler
hastalklar

Genetik hast.-kromozom
anomalileri

Bbrek hastalklar Gastrointestinal sistem Hematolojik-Onkolojik mmunolojik hast. Kardiovaskler sistem

Solunum sistemi Metabolik hast. Besin eksiklikleri mmobilizasyon lalar Organ transplantasyonu

(steroid ve immunosup. kullanm)

Endokrin Nedenler
Hipogonadizm strojen duyarszl send. Androjen duyarszl send. Byme hormonu eks. Hipertiroidi Santral diabetes insipidus
Cushing send Primer hiperparatiroidi Akromegali
(hipogonadizm ile) Hiperprolaktinemi McCune Albright send Tip 1 diabetes mellitus Anoreksia nervosa

Kollajen ve Vaskler Hastalklar

Romatoid artrit

Sistemik lupus eritematozis

Marfan sendromu

Genetik Hastalklar

Kromozom anomalileri
Turner sendromu Down sendromu Klinefelter sendromu

Dier

Ehler-Danlos Sendromu skelet displazileri Hipofosfatazya Hiperfosfatazya Kutis laksa Serebro-okulo-fasio-iskeletal send.

Gastrointestinal Sistem Hastalklar nflamatuar barsak hastalklar (Crohn hast., Kolitis

lseroza)

Malarbsobsiyon sendromlar (lyak hast., kistik fibroz) Hepatobiliyer sistem hastalklar Wilson hastal

Hematolojik ve Onkolojik Hastalklar Anemi (talasemi, orak hcreli anemi ) Hemokromatoz Hemofili-A Lsemi Lenfoma Nroblastom Solid tmrler

Besinsel Eksiklikler
Kalsiyum

D vitamini
Malntrisyon

inko, bakr eksiklikleri vb

mmunolojik Hastalklar Sistemik mastositozis Hiper-IgE sendromu Metabolik Hastalklar Homosistinri Lizinrik protein intolerans Glikojen depo hast. Gaucher hast. Fenilketonri Galaktozemi

lalar
Glukokortikoid (sistemik veya inhaler) Antikonvlzifler (fenobarbital, fenitoin, valproik
asid, karbamazepin, v.b)

Kemoterapi (MTX, siklosporin, sisplatin, 6merkaptopurin,v.b) GnRH analog tedavisi

L-tiroksin tedavisi (ar tedavi) Heparin Radyoterapi Medroksiprogesteron

Bbrek Hastalklar

Kronik bbrek yetersizlii Renal tubuler asidoz

mmobilizasyon Serebral fel Parapeleji Nromuskler hastalklar

DEERLENDRME

yk
Krk yks, ar,kas zaaf Beslenme yks: Kalsiyum/ D vitamini
alm Kronik hastalk yks

la kullanm : GK, antikonvlzif ila, v.b Aktivite durumu : Hareket azl Ailevi eilim

Fizik Muayene
lmler tart azl, boy ksal Deformite Kronik hastalk bulgusu Dismorfik bulgular Skolyoz Cushing sendromu bulgular Kollajen hastalk bulgusu (hiperekstensibilite, mavi sklera)

Laboratuvar Bulgular -1
Ca, P, alkali fosfataz Kreatinin,Na, K, ALT, AST,Albumin, Total protein Tam kan analizi Eritrosit sedimentasyon hz Tam idrar analizi, kalsiri Dk analizi, antigliadin ve antiendomysium antikorlar

Laboratuvar Bulgular -2
Sol el el bilei grafisi skelet grafileri PTH , D vitamini LH, FSH, E2, T Tiroid hormonlar Kemik younluu tayini

Laboratuvar Bulgular -3
Gerekirse yaplabilecek tetkikler Serum kortizol, idrarda serbest kortizol dzeyi, deksametazon spresyon testleri Hb elektroforezi, serum demiri, ferritin Kemik biyopsisi Genetik alma (karyotip, molekler alma vb) Ayrntl metabolik hastalk tetkikleri vb

Kemik Yapm ve Ykm Gstergeleri

YAPIM
Serum Alk.fosfataz Kemik alk. fosfataz Osteokalsin (kemik Gla protein) PICP, PINP

YIKIM
Serum Asit fosfataz Telopeptidler

drar Ca Hidroksiprolin, hidroksilizin Telopeptidler

Kemik Younluu lm
Dual Enerjili X-ray Absorbsiyometrisi (DEXA) (1-3 mrad) (vertebra,kala, femur
boynu, radius,tm vcut)

Tek Foton Absorbsiyometrisi (SPA)

(2-5 mrad) (radius)

Kantitatif Bilgisayarl Tomografi (QCT) (100-1000 mrad) (vertebra) Kantitatif Ultrasanografi Taramas (QUS) (0 mrad) (kalkaneus)

Osteoporozun Tanm
(kemik younluu ile)

Erikin (DS ye gre) ocuk ve adolesan

Z Skoru < - 2.0 SD - 1.0 ve 2.0 SD aras T Skoru < - 2.5 SD - 1 ve 2.5 SD aras

Osteoporoz Osteopeni

(Cassidy JT. Clin Exp Rheumatol 1999;17:245250)

Osteoporoz Osteopeni

DEXA YNTEM
Dk radyasyon Doru ve kesin sonu (tan deeri Riskli kiilerin taranmas

ok yksek) Kalibrasyonu ve uygulama kolayl

Tedavi Yaklam
la tedavisi -Kemik ykmn azaltan (ilk tercih) -Kemik yapmn arttran

Destek tedavisi
-Beslenme

-Egzersiz

Tedavi lkeleri
Primer osteoporoz
la tedavisi ve destek tedavisi

Sekonder osteoporoz
-Altta yatan hastala ynelik tedavi

-la tedavisi ve destek tedavisi

lalar
Kemik ykmn nleyen ilalar -Bifosfanatlar -Kalsitonin -Cins steroidleri Kemik yapmn arttranlar -D vitamini -Kalsiyum -Tiazid grubu diretikler -Flor