İNFERTİL HASTANIN

TANISINDA YAKLAŞIM
Dr.E.Bayram
Danışman: Prof.Dr.C.Posacı
GİRİŞ
GİRİŞ

 Değerlendirme ne zaman olmalı:

 <35 yaş: 12. ayda sağlıklı bir gebelik elde edilememesi
 >35 yaş: 6. ayda
 >40 yaş: daha erken değerlendirme gerekir.
 Daha erken değerlendirme gereken diğer durumlar:
 Adet kanamalarında düzensizlik (<25 gün, intermenstrual kanama varlığı, oligomenore, amenore vb.)
 Uterin, tubal, peritoneal patoloji veya endometriozis varlığı/şüphesi,
 Erkek subfertilitesi varlığı/şüphesi
 Seksüel disfonksiyon,
 Azalmış over rezervine sebep olabilecek genetik veya kazanılmış durumlar (KT, radyasyon maruziyeti,
FMR1 premutasyonu)
 Daha kısa adet döngüsüDaha düşük fekundabilite
 Bu olumsuz etki her yaş için geçerli,
GİRİŞ

 İnfertilite dışında fertilite değerlendirmesi gerektiren diğer durumlar:

 Tekrarlayan gebelik kayıpları,
 PGT gerektiren durumlar (anöploidi, monogenik bozukluklar ve yapısal kromozomal
bozukluklar)
 İNFERTİLİTE NEDENLERİ

İnferilite Nedenleri

20% 8%
Erkek faktör
Kadın faktör
37% Hem kadın hem erkek
Açıklanamayan
35%

1-WHO Technical Report Series. Recent Advances in Medically Assisted Conception Number 820, 1992, pp 1-111.
Erkek Faktörün
Değerlendirilmesi
SEMEN ANALİZİ

 Erkek faktörün değerlendirilmesinin temeli,

 2-7 günlük cinsel perhiz sonrası toplanmalı ve bir saat içerisinde laboratuvara
ulaştırılmalıdır.
Kadın Faktörün
Değerlendirilmesi
ÖYKÜ VE FİZİK MUAYENE

 Öykü:
 Fertilite öyküsü,
 Jinekolojik öykü,
 Obstetrik öykü,
 Tıbbi öykü,
 Aile öyküsü,
 Sosyal öykü
ÖYKÜ VE FİZİK MUAYENE

• Muayene:
 Deri muayenesi
 Tiroid muayenesi,
 Meme muayenesi,
 Spekulum muayenesi,
 Bimanuel pelvik muayene
TANISAL DEĞERLENDİRME

 Ovulatuar fonksiyon,
 Over rezervi,
 Servikal faktörler,
 Uterin anomaliler,
 Tubal faktörler,
 Peritoneal faktörler.
OVULATUAR FONKSİYON

 Ovulatuar disfonksiyon:
 Tüm infertil çiftlerin %15’inde,
 Kadın infertilitelerinin %40’ı
 Menstrual düzensizlik olabilir/olmayabilir.
 En önemli ovulatuar disfonksiyon sebebiGebelik
OVULATUAR FONKSİYON

 Menstrual öykü,
 Luteal progesteron,
 Ovulasyon prediktör kitleri,
 Transvajinal ultrasonografi,
 Bazal vücut sıcaklığı,
 Endometrial biyopsi,
 Hormonal test
Menstrual Öykü

 En önemlisi!
 Ovulatuar kadınlar:
 adet döngüleri düzenli ve tahmin edilebilirdir,
 genellikle 21-35 günlük aralıklarla meydana gelir,
 Premenstrual semptom paterni eşlik edebilir.
 Varyasyonlar bir noktaya kadar normaldir.
 Adetleri düzenli olan hastalarda sporadik anovulasyon: %1-14 (Fekunditede minimal
değişiklik)
 Non-Hirşut + adetleri düzenli: ovulasyon prevelansı %99.5
 Hirşutik + adetleri düzenli: ovulasyon prevelansı %60
Luteal Progesteron

 Bir sonraki adet gününden bir

hafta önce bakılmalı.
 >3 ng/mL
 Luteal fazın yeterliliği hakkında
bilgi vermez.
Ovulasyon Prediktör Kitleri

 Üriner LHovulasyonun indirekt belirteci

 Öğlen veya akşam yapıldığında, serum LH’ı ile daha iyi korele,
 PCOStonik LH artışıyanlış pozitiflik
Transvajinal Ultrasongrafi

 Over rezervini, adneksleri ve uterin patolojileri değerlendirme,

 Antral ve gelişen foliküllerin takibi ile ovulasyon belirlenebilir.
Bazal Vücut Sıcaklığı

 Maliyeti olmayan ancak çok

güvenilir de olmayan,
 Bifazik patern,
 Monofazik patern
Endometrial biyopsi

 Tarihsel. Güncel olarak

kullanılmaz.
 Sekretuar endometrium.
Hormonal Testler

 TSH
 Prolaktin
 FSH
 E2
 AMH
OVER REZERVİ

 Over rezervi, overde kalan oosit sayısı veya oosit kantitatif değeri olarak tanımlanır.
 Over rezervi Oosit kalitesi
 Doğumda500.000-1.000.000 oositfoliküler atrezi ve ovulasyon ile azalır.
 Aynı yaştaki kadınlar arasında da farklılık gösterir.
OVER REZERVİ

 Kadın yaşı!!
 Over rezerv testleri
 Amaç: gonadotropin stimülasyonuna zayıf yanıt verebilecek kadınları belirlemek ve tedaviye
yanıtın gerçekçi beklentilerini tartışmaktır.
 Gebe kalamama veya düşük doğurganlık anlamına gelmez!
 Yaş, risk faktörleri, önceki tedavi ve tedaviye yanı ile birlikte değerlendirilmeli!!
OVER REZERVİ

 Ultrasonografi
 Antral follikül sayımı
 Biyomarker
 FSH,
 E2,
 AMH
 İnhibin B
ÖNERİLMEZ!!
 Klomifen yükleme testi
Antral follikül sayımı ve Over volümü
 Yaş Follikül sayısı

AMH ve erken Geç Luteal faz ve erken

folliküler faz inhibin-B folliküler faz FSH

Folliküler gelişimin daha

Folliküler faz ve siklus
erken başlaması ve E2
süresi
konsantrasyonu
FSH ve E2

 Bazal serum FSH konsantrasyonları siklusun 2, 3 veya 4. gününde yükselir.

 Spesifik; ancak sensitivitesi düşük.
 En az iki ayrı ölçümle değerlendirilmeli,
 E2 tek başına azalmış over rezervini değerlendirmede kullanılmaz.
 Normal FSH + Yükselmiş E2  Azalmış over rezervine atfedilebilecek over
disfonksiyonu
FSH ve E2

 FSH değerleri:
 < 10 mIU/ml  yeterli over rezervi
 10-15 arası  borderline
 >15 mIU/ml  azalmış over rezervi
 E2 değerleri:
 < 80 pg/mL  yeterli rezerv
 > 80 pg/mL siklus iptal oranlarında artma, düşük gebelik oranı
 > 100 pg/mL  %0 gebelik oranı
AMH

 TGF-beta ailesinin bir üyesidir.

 Küçük (<8 mm) preantral ve erken antral foliküller tarafından salgılanır.
 Primordial folikül havuzu yaşla birlikte azaldıkça seviyeleri düşer.
 Menopozda tespit edilemez.
 AMH düzeyi düşük olan (<1 ng/mL)
kadınların kümülatif gebelik oranları normal
değerlere (1.0–3.5 ng/mL) sahip kadınlarla
benzerdir.
SERVİKAL FAKTÖRLER

 Servikal stenoz
 Kronik servisit
 Postkoital test
UTERİN ANOMALİLER

 İnfertil kadınların %16.2’sinde mevcuttur:

 En sık polip (%13)
 Submükoz myom (%2.8)
 Adhezyon (%0.3)
 Anormal uterin kanaması olan hastalarda artar (%39.6)
Ultrasonografi

 Mevcut en iyi yöntem,

 Tanısı konulabilen durumlar:
 Leiomyom,
 Endometrial polip,
 Adenomyozis vb.
Salin infüzyon sonografisi

 Uterin kavitenin boyutunu ve şeklini

daha iyi tanımlar,
 İntrauterin patolojilerin (endometrial
polipler, submukoz myomlar,sineşi)
tespiti için yüksek (>%90) bir PPV'ye
ve negatif prediktif değere sahiptir.
Salin İnfüzyon Sonografisi
HSG

 Tanısı konulabilenler:
 Submüköz myom
 Polipler
 Sineşiler
 Müllerian anomaliler
HSG
HSG
HSG
Histeroskopi

 İntrauterin patolojilerin tanı ve

tedavisinde kesin yöntem,
 Daha maliyetli ve invaziv
 Kısıtlılıkları mevcut.
 H/S + L/S ?
TUBAL AÇIKLIK

 Tubal faktöre bağlı infertilite olasılığını arttıran durumlar:

 Dış gebelik öyküsü,
 PID öyküsü,
 Endometriozis,
 Geçirilmiş pelvik cerrahi.
Histerosalpingografi

 Tubal değerlendirmenin temel yöntemi,

 Yağ bazlı-su bazlı kontrast madde.
HSG
HSG
HSG’nin Terapotik Etkisi

 12 randomize çalışma,
 Gebelik oranları yağda çözünür
kontrast madde ile HSG’de,
uygulanmayanlara göre anlamlı
derecede daha yüksek
Histerosalpingo-kontrast sonografi

 HSG’ye alternatif,
 HSG’den daha tolere edilebilir,
 Operatör deneyimi daha önemli
TUBAL AÇIKLIK

 Laparoskopi:
 Rutin yöntem olarak önerilmez,
 Metilen mavisi veya indigo karmin solüsyonu,
 Fimbrial fimozis ve peritubal adhezyonlar giderilebilir.
 Chlamydia Antikor Testi:
 Yaygın olarak kullanılmaz,
 Laparoskopi ile karşılaştırıldığında, daha düşük duyarlılığa (%40-50) ve PPV'ye (%60) sahip,
ancak distal tubal hastalığı saptamak için daha yüksek bir negatif prediktif değere (%80-90)
sahiptir.
LAPAROSKOPİNİN YERİ

 İnvaziv ve pahalı,
 Ne zaman düşünülmeli?
 Fizik muayene
Endometriozis
 Öykü pelvik adezyonlar
 HSG tubal hastalık
 Muhakkak kromotubasyon ve H/S ile beraber yapılmalı!!
 AvantajıTanıyla beraber tedavi olanağı sağlaması