ERKEN

 DOĞUM  –  PRETERM  DOĞUM  

•  ERKEN  DOĞUM  EYLEMİ  (PRETERM  EYLEM)  

•  ERKEN  MEMBRAN  RÜPTÜRÜ  

POSTMATÜRİTE  

Prof.  Dr.  Bülent  Berker  

 ERKEN  DOĞUM  –  PRETERM  DOĞUM  
•  Gebeliğin  20  0/7  –  36  6/7  haEa  aralığında  
sonlanması  preterm  doğum  (PTD)  olarak  
tanımlanır    
•  Bazı  otoriteler  doğum  sınırını  ≥22  haEa  ya  da  
≥500  g  yenidoğan  ağırlığı  olarak  da  
alabilmektedir  
 ERKEN  DOĞUM  –  PRETERM  DOĞUM  
•  antenatal  dönemde  hastane  yaVşlarının  en  sık  
sebebidir.    
•  tüm  canlı  doğumların  %10-­‐  12’si  miadından  
önce  gerçekleşir    
•   erken  doğumların  yaklaşık  %50’sinden  önce  
preterm  eylem  öncülük  eder.    
 ERKEN  DOĞUM  neden  önemli  ?  
•  PTD:    
•  perinatal  mortalite  ve  morbiditenin  önde  
gelen  nedenlerindendir  
•  yenidoğan  ölümlerinin  %70’inden      
•  bebek  ölümlerinin  %36’sından  
•  çocuklardaki  uzun  dönem  nörolojik  
bozuklukların  %25-­‐50’sinden  sorumludur    
 Gebelik  yaşına  göre  preterm  
doğumlar:  
•  20  0/7  –  27  6/7  haEa:  ileri  derecede  erken  PTD  
(tüm  preterm  doğumların  %5,3’ü)  
•  28  0/7  –  31  6/7  haEa:  çok  erken  PTD                            
(tüm  preterm  doğumların  %10,4’ü)  
•  32  0/7  –  33  6/7  haEa:  orta  derecede  erken  PTD  
•  34  0/7  –  36  6/7  haEa:  geç  PTD    
                   olarak  sınıflandırılır    
 Gebelik  yaşı  ?  
•  Gebelik  yaşının  doğru  bilinmesi  tanı  ve  
yöneimde  son  derece  önemlidir.  Gestasyonel  
yaş  son  adet  tarihine  (SAT)  göre  hesaplanır    
•  Gebeliğin    
–  ilk  8  haEası  içerisinde  yapılan  ultrasonografik  
ölçümlerde  ≥5  gün,    
–  9-­‐15  haEalarda  ise  ≥7  gün  fark  varsa,  
ultrasonografik  ölçümlere  göre  SAT  düzelilmelidir    
 ERKEN  DOĞUM  –  PRETERM  DOĞUM  
•  Preterm  doğumlar  nedenlerine  göre  
gruplandırırsak:  
–  Spontan    PTD    (%70-­‐80)  
•  Preterm  eylem-­‐spontan  PTD    (%50)  
•  Preterm  erken  membran  rüptürü  (PEMR)  (%50)  
–  Endike          PTD    (%20-­‐30)    
•  preeklampsi,  fetal  büyüme  kısıtlılığı  gibi  maternal  veya  
fetal  endikasyonlarla    
SPONTAN   PRETERM   DOĞUMLARIN   PATOGENEZİNDE   ROL  
OYNAYAN  MEKANİZMALAR    
•  Maternal/fetal  stres  nedeniyle  maternal  veya  
fetal  hipotalamo-­‐hipofizer-­‐adrenal  aksın  erken  
akivasyonu  (%30)    
•  Enfeksiyon/inflamasyon  (%40)    
•  Dekolman/desidual  kanama  (%20)    
•  Uterusta  mekanik  gerilme  (%10)    

•  Spontan  PTD  nedenleri  tam  olarak  ortaya  konulmamış  

olmakla  birlikte  patogenezde  dört  ana  mekanizmadan  
bahsedilir    
•  Bu  mekanizmalar,  PTE,  PEMR  veya  servikste  kısalmaya  yol  
açarak  PTD  ile  sonuçlanırlar  
 PTD  -­‐  Erken  doğum  için  risk  faktörleri  ?  

•  Gebelik  öncesinde  veya  gebelikte,  öykü  ve  

antenatal  muayene  bulgularına  göre  preterm  
doğuma  ilişkin  birtakım  risk  faktörleri  saptanabilir  
•  Tekil  gebeliler  için  ‘PTD  öyküsü’  ve  ‘22-­‐24.  
hadalarda  servikal  uzunluğun  <25  mm  olması’  
en  önemli  risk  faktörleri  olarak  belirlenmişhr  
•  Son  yıllarda  vajinal  mikrobiyota  ve  geneik  
yatkınlıklar  üzerinde  de  araşVrmalar  
yoğunlaşmışVr.    
PTD  -­‐  Erken  doğum  için  risk  faktörleri  ?  
ÖYKÜ  VE  MATERNAL  ÖZELLİKLER  
•  İleri  anne  yaşı  (İAY)  (≥35  yaş)
•  Adölesan  gebelikler  (<18  yaş)  
•  İki  gebelik  arasında  6  aydan  kısa  süre  olması  
•  Geç  düşük  (ikinci  trimesterde  düşük:  14  0/7  –  19  6/7)  veya  PTD  (20  0/7  –  36  6/7  haEa)  
öyküsü  
•  34  haEa  alVnda  PTD  ile  sonuçlanmış  ikiz  gebelik  öyküsü    
•  Annenin  kendisinin  preterm  doğmuş  olması  
•  Maternal  kronik  böbrek  veya  karaciğer  hastalığı  
•  Sigara  kullanımı  
•  Uterin  anomaliler  
•  Geçirilmiş  servikal  operasyonlar  
•  Endoservikal  polip  
•  Vajinal  disbiyozis  (vajinal  mikrobiyotada  değişiklikler)  
•  Düşük  sosyoekonomik  düzey  
•  Yetersiz  maternal  beslenme  
•  Gebelik  öncesi  maternal  ağırlığın  <50  kg  olması  
•  Maternal  stres    
PTD  -­‐  Erken  doğum  için  risk  faktörleri  ?  
MEVCUT  GEBELİK  ÖZELLİKLERİ  
•  Gebelikte  anemi  (birinci/üçüncü  trimesterde  Hb<11  g/dL,  ikinci  
trimesterde  Hb<10,5  g/dL)  
•  Antenatal  kanamalar  (özellikle  ikinci  veya  üçüncü  trimester  
kanaması)  
•  İn  vitro  ferilizasyon  (IVF)  gebelikleri  
•  Çoğul  gebelikler  
•  Plasental  yetmezlik  
•  Plasenta  previa  
•  Erken  (birinci  trimester)  ikiz-­‐eşi  kaybı  
•  Polihidramniyos  
•  Oligohidramniyos  
•  Enfeksiyonlar  
•  Preterm  eylem  (PTE)  
•  Kısa  serviks  (32  haEadan  önce  serviksin  <25  mm  olması)    
 Preterm  Doğum  Öngörüsü  ?  
•  Hangi  kadınların  erken  doğum  yapacağı  kesin  
olarak  belirlenememektedir    

•  Poziif  fetal  fibronekin  tesi  ya  da  kısa  

serviksin  poziif  predikif  değeri  düşüktür  ve  
akut  semptomlar  varsa  yöneimin  
planlanmasında  tek  başına  kullanılmamalıdır    
 Preterm  Doğum  Öngörüsü  ?  
•  Spontan  PTD  öyküsü  olup,  
22-­‐24.  haEalarda  servikal  
uzunluk  ölçümü  <25  mm  ve  
servikovajinal  fetal  fibronekin  
(fFN)  tesi  poziif  olan  
gebelerde  32  haEa  öncesi  
doğum  riski  %50  olarak      

saptanmışVr  
•  Mümkünse  tüm  gebelere,  
özellikle  de  risk  grubunda  
olanlara  detaylı  fetal  anatomik  
incelemenin  yapıldığı  18-­‐24.  
haEalarda  TV  USG  ile  servikal  
uzunluk  ölçümü  yapılması  
önerilir    
 Preterm  eylemin  tanısı  ?  
•  Düzenli  uterus  kontraksiyonlarına  eşlik  eden  
servikal  dilatasyon  veya  silinmede  değişiklik    
       YA  DA  
•  İlk  başvuruda  düzenli  kontraksiyonlar  ve  2  
cm’den  fazla  servikal  dilatasyon  gibi  klinik  
kriterlere  dayanmaktadır  
•  Klinik  olarak  preterm  eylem  tanısı  koyulan  
kadınların  %10’undan  azı  7  gün  içinde  doğum  
yapar    
 Preterm  Doğumların  Önlenmesi    
•  Preterm  doğum  patogenezinde  farklı  
mekanizmalar  mevcut  olup,  bazen  aynı  olguda  
birden  fazla  mekanizma  rol  oynayabilmektedir  
•  Dolayısıyla,  preterm  doğumu  önlemeye  
yönelik  uygulamalar,  risk  taşıyan  gebelerin  
hepsinde  başarı  gösteremeyebilir  
•  Tüm  dünyada  yıllar  içerisinde  bu  uygulamalara  
rağmen  PTD  oranlarında  bir  azalma  söz  
konusu  olmamışVr    
Preterm  Doğumların  Önlenmesi  
Genel  Önlemler      
•  Çoğul  gebeliklerin  önlenmesi  
•  Adölesan  gebeliklerin  önlenmesi  
•  İki  gebelik  arasında  tercihen  12  aydan  fazla  süre  olması  
•  Uygun  beslenme  ile  ideal  vücut  ağırlığının  sağlanması  
•  Gebelikte  bakteriyel  vajinozise  yönelik  tarama  
önerilmez  ancak  saptanırsa  tedavi  edilir  
•  Asemptomaik  bakteriüriye  yönelik  olarak  ilk  antenatal  
vizitde  idrar  kültürü  yapılması  önerilir  
•  Üçüz  ve  üzeri  çoğul  gebeliklerde  mulifetal  gebelik  
redüksiyonu  seçeneği  ailelere  sunulmalıdır    
Preterm  Doğumların  Önlenmesi  
Öyküye  Dayalı  Önlemler        
•  Önceki  gebeliklerin  herhangi  birinde:    
 geç  düşük/PTD  öyküsü  varsa  gebeliğin  16.  haEasından  
 iibaren  progesteron  kullanılması  önerilir  ve  36.  haEaya  
 kadar  devam  edilir    
•  PROGESTERON  PREPARATLARI  VE  DOZLARI    
–  17  OH  progesteron  kaproat  (17OHPK):  250  mg,  haEada  bir  kez,  
intramüsküler  (im)  
–  Progesteron  90  mg  jel:  günde  bir  kez,  vajinal  
–  Progesteron  100  veya  200  mg  kapsül:  günde  bir  kez  vajinal  
supozituvar  veya  oral  (po)    

•  Bu  olgularda  ayrıca  16.  haEadan  iibaren  iki  haEada  bir  

servikal  uzunluk  takibi  yapılır.  Kısalma  saptanırsa  ek  
önlemler  gerekir    
 Preterm  Doğumların  Önlenmesi  
Öyküye  Dayalı  Önlemler        
•  Önceki  gebeliklerin  iki  veya  daha  
fazlasında    
 geç  düşük/PTD  öyküsü  varsa,  ve  
 özellikle  de  düşük  ya  da  28  haEa  
 alV  preterm  doğumlar  ağrısız  
 servikal  açılma  ile  gerçekleşmişse  
 (7pik  servikal  yetmezlik  öyküsü)  
•  12-­‐14.  hadalarda,  fetal  anomali  ve  
anöploidi  tarama  testleri  
yapıldıktan  sonra  proflakhk  
servikal  serklaj  önerilir;  ancak  
obstetrik  öyküye  göre  daha  geç  
haEalarda  da  uygulanabilir   MCDONALD  SERVİKAL  SERKLAJ    
 
Preterm  Doğumların  Önlenmesi  
KISA  SERVİKS  varlığında  (Ultrasonografiye  Dayalı)  Önlemler    
•  Asemptoma9k  gebeler    
–  ağrılı  uterin  kontraksiyonlar  YOK    
–  pelvik  muayenede  servikal  açıklık  YOK    
•  Geç  düşük/PTD  öyküsü  YOK:    
–  18-­‐24  haEa  taramasında  veya  rastlanVsal  olarak  32.  
gebelik  haEasından  önce  TVUSG  ile  yapılan  
ölçümlerde  serviks  <25  mm  ise  vajinal  progesteron  
preparatları  önerilir  
–  24-­‐26  haEa  öncesinde  serviks  <20  mm  ölçülürse  
vajinal  progesteron  ile  birlikte  servikal  serklaj  
önerilebilir    
Preterm  Doğumların  Önlenmesi  
KISA  SERVİKS  varlığında  (Ultrasonografiye  Dayalı)  Önlemler    
•  Asemptoma9k  gebeler    
–  ağrılı  uterin  kontraksiyonlar  YOK    
–  pelvik  muayenede  servikal  açıklık  YOK    
•  Geç  düşük/PTD  öyküsü  VAR  ve  progesteron  
zaten  başlanmış:    
–  24-­‐26.  gebelik  haEasından  önce  serviks  <25  mm  
saptanırsa  progesterona  ek  olarak  servikal  serklaj  
önerilir    
–  24-­‐26  haEadan  32  haEaya  kadar  serviste  kısalma  (<25  
mm)  saptanırsa  serklaj  önerilmez  ancak  servikal  
pesser  uygulanabilir    
Preterm  Doğumların  Önlenmesi  
KISA  SERVİKS  varlığında  (Ultrasonografiye  Dayalı)  Önlemler    
•  Semptoma9k  gebeler    
–  ağrılı  uterin  kontraksiyonlar  VAR  
–  pelvik  muayenede  servikal  açıklık  YOK  
•  Bu  durum  preterm  eylem  tehdii  (PTET)  olarak  
adlandırılır.    
–  Yapılması  gerekenler  ‘Preterm  Eylem  Tanısı  ve  
Yöneimi’    
Preterm  Doğumların  Önlenmesi  
Servikal  Açıklık  Varlığında  (Pelvik  Muayeneye  Dayalı)  Önlemler    
ü  Uterin  kontraksiyonlar  olmaksızın  pelvik  muayenede  
servikal  açıklık  saptanan  gebelere  acil  servikal  serklaj  
önerilir    
ü  Özellikle  2  cm  ve  üzerinde  servikal  açıklık  varlığında  
intraamniyoik  enfeksiyon  olasılığı  unutulmamalı,  hasta  
enfeksiyon  açısından  takip  edilmeli,  sefalosporin  profilaksi  
önerilmeli    
ü  Letal  fetal  anomaliler,  koryoamniyonit,  membran  rüptürü,  
akif  kanama,  plasenta  dekolmanı,  preterm  eylem  ve  
servikal  açıklığın  4  cm  ve  üzerinde  olması  durumunda  
serklaj  uygulanmaz    
ü  Yenidoğan  sonuçları  çoğu  zaman  olumlu  olduğundan,  28  
haEa  ve  üzerinde  serklaj  önerilmez    
Preterm  Doğumların  Önlenmesi  
İkiz  Gebeliklerde  Önlemler    
•  Sadece  çoğul  gebelik  endikasyonu  ile  
progesteron,  servikal  serklaj  veya  pesser  
uygulaması  önerilmez  
ü PTD  öyküsü  olanlarda  17OHPK  kullanımının  yararı  
tarVşmalıdır  
ü Tipik  servikal  yetmezlik  öyküsü  varlığında  
proflakik  serklaj  önerilebilir  
ü 32  haEa  alVnda  kısa  serviks  (<25  mm)  saptanan  
ikiz  gebelere  vajinal  progesteron  önerilebilir    
ü Servikal  açıklık  varsa  pelvik  muayeneye  dayalı  acil  
serklaj  önerilir    
 Preterm  Eylem  Tanısı  ve  Yönehmi    
•  20  0/7  –  36  6/7  gebelik  haFaları  aralığında,  20  dakika  
içerisinde  en  az  4  ya  da  bir  saat  içerisinde  en  az  8  kez  
gelen  düzenli  ve  ağrılı  uterin  kontraksiyonlar  ile  birlikte  
pelvik  muayenede  servikal  silinme  ve  açıklığın  
ilerlemesi,  preterm  eylem  olarak  tanımlanır  
•  Düzenli  uterin  kontraksiyonlar  ile  birlikte  >1  cm  
servikal  açıklık  ve  ≥%80  servikal  silinme  varlığında,  tanı  
direkt  olarak  konulur    
•  PTE  tanısı  konulan  gebelikler  <24  haEa  veya  ≥34  haEa  
ise  genel  olarak  kontraksiyonları  durdurmaya  yönelik  
bir  tedavi  önerilmez    
Preterm  Eylem  Tehdidi    
•  Düzenli  ve  ağrılı  uterin  kontraksiyonlar  
mevcuyur  ancak  servikal  açıklık  yoktur    
•  Klinik  ve  USG  ile  yakın  takip  edilir  
•  Literatürdeki  çalışmalara  dayanarak  servikal  
uzunluğu  <25  mm  olan  olguların  PTE  olarak  
kabul  edilir  
 Preterm  Eylem  Yönehmi    
•  PTE  olgularının  bazılarında  doğum  endikedir  ve  
engellenmemelidir.  Olgu  bazında  acil  sezaryen  de  
gerekebilir    

•  İntrauterin  ölü  fetus  

•  Yaşamla  bağdaşmayan  fetal  anomaliler    
•  Fetal  distres    
•  EMR  (olgu  bazında,  tersiyer  merkeze  sevk  veya  antenatal  steroid  
uygulaması  sürecinde  tokoliz  yapılabilir)    
•  Klinik  koryoamniyonit  (ateş,  uterin  hassasiyet,  ağrı,  kötü  kokulu  
akınV)    
•  Plasenta  dekolmanı    
•  Hemodinamiyi  bozan  maternal  kanama    
•  Ağır  preeklampsi/eklampsi    
 Preterm  Eylem  Yönehmi    
ü Hospitalizasyon  
ü Tokoliz  
ü Antenatal  steroid  
ü GBS  profilaksisi  
ü MgSO4  ile  nöroprofilaksi  
 Preterm  Eylem  Yönehmi    
•  Hastaneye  yaVrılarak  akiviteler  kısıtlanır  
•  Tokolihk  tedavi:    
–  24  0/7  –  33  6/7  haEalar  arasında  doğumu  gecikirmek  
için  48-­‐72  saat  süre  ile  önerilir  
–  Antenatal  steroidlerin  etki  etmesi  veya  gebenin  
tersiyer  bir  merkeze  sevki  için  zaman  kazandırır    
•  Tokolizin  amacı  gebeliği  terme  ulaşMrmak  değildir    
•  Tokoliik  ajanların  doğumu  gecikirme  açısından  
etkinlikleri  genellikle  benzer  olup,  birinin  diğerine  
üstünlüğü  gösterilememişir    
T
O
K
O
L
İ
T
İ
K  
 
A
J
A
N
L
A
R  
 Preterm  Eylem  Yönehmi  
Antenatal  steroid    
•  Antenatal  steroid  uygulaması  fetal  akciğer  matürasyonunu  
hızlandırır  
•  Betametazon  veya  deksametazon  kullanılabilir  
Betametazon,  deksametazona  göre  daha  etkili  olduğu  için,  
genellikle  tercih  edilir  
•  Klasik  olarak  24  0/7  –  33  6/7  gebelik  haFalarında  önerilir  
•  Maksimum  etki  ilk  uygulamadan  48  saat  sonra  başlar  ve  2  
haEa  kadar  sürebilir  
•  Gebelikte  diyabet  olması  kontrendikasyon  teşkil  etmez;  
ancak  bu  uygulamanın  5-­‐7  güne  kadar  kan  şekeri  
regülasyonunu  bozabileceği  bilinmeli  ve  gerekli  tedbirler  
alınmalıdır  
•  Çoğul  gebeliklerde  uygulama  şekli  ve  dozunda  farklılık  
yoktur    
 Preterm  Eylem  Yönehmi  
Antenatal  steroid    
•  Betametazon:  1x12  mg  im/gün,  2  gün    
•  Deksametazon:  2x6  mg  im/gün,  2  gün  
•  Bir  kür  (iki  günlük  tedavi)  uygulandıktan  sonra  
iki  haFadan  fazla  süre  geç7yse,  gebelik  <34  
haFa  ise  ve  PTD  söz  konusu  ise  kurtarma  kürü  
önerilir    
 Preterm  Eylem  Yönehmi    
•  Grup  B  streptokok  (GBS)  proflaksisi  
•  PTE  olgularında,  herhangi  bir  enfeksiyon  
saptanmadığı  takdirde,  GBS  proflaksisi  dışında  
ru7n  an7biyo7k  kullanımının  yeri  yoktur  
•  GBS  kültürü  için  vajinal  ve  rektal  örnek  alınır  
•  PTE  tanısı  konulan  gebelere,  kültür  alındıktan  
sonra  GBS  proflaksisi  başlanması  önerilir.    
–  Kültür  sonucu  nega7f  gelirse  proflaksi  kesilir  
–  PTE  durdurulursa  proflaksi  yine  kesilir  
–  PTE  durdurulamazsa  ve  kültür  sonucu  pozi7f  ise,  
doğuma  kadar  proflaksiye  devam  edilir    
 Preterm  Eylem  Yönehmi    
•  Grup  B  streptokok  (GBS)  proflaksisi  
–  Ampisilin  2  g  iv  ve  sonrasında  6x1  g  veya  4x2  g  iv  
–  Penisilin  alerjisi  var  ancak  anaflaksi  riski  yoksa:  
Sefazolin  2  g  iv  ve  sonrasında  3x1  g  iv  
–  Penisilin  alerjisi  var  ve  anaflaksi  riski  varsa:  
Klindamisin  3x900  mg  iv  veya  Vankomisin  2x1  g  iv    
 Preterm  Eylem  Yönehmi    
•  MgSO4  ile  nöroproflaksi:    
•  Preterm  doğan  bebeklerde  serebral  palsi  riskini  
azaltmaya  yönelik  olarak  24  0/7  –  31  6/7  haFa  
aralığında  önerilir  
•  Özellikle  28  haEa  alVndaki  gebeliklerde  nöroprotekif  
etki  daha  belirgindir.    
•  24  saat  içerisinde  doğumun  gerçekleşmesi  
bekleniyorsa  eklampsi  proflaksisine  benzer  şekilde  
uygulanır  (4-­‐6  g  15-­‐20  dk  içerisinde  yavaş  iv  
yüklemeyi  takiben  1-­‐2  g/sa  iv  infüzyon)  
•  Doğum  gerçekleşmez  ise  48  saat  sonra  kesilir    
Preterm  Erken  Membran  Rüptürü  
(PEMR)    
 Preterm  Erken  Membran  Rüptürü  
(PEMR)    
•  Doğum  eylemi  başlamadan  önce  koryon  ve  amniyon  zarlarının  yırVlması    
–  erken  membran  rüptürü  (EMR),    
–  gebelik  37  haEa  alVnda  ise  preterm  EMR  (PEMR)  olarak  adlandırılır  
•  PEMR  risk  faktörleri  preterm  eylem  ve  doğum  ile  benzerdir    
•  Ancak,  özellike  de  erken  gebelik  haEalarında,  eiyolojide  intraamniyoik  
enfeksiyon  daha  ön  plandadır.    
•  PEMR  olgularında  postpartum  enfeksiyon  riski  de  yüksek  olup,  %15-­‐20  
civarındadır  
•  İntrauterin  enfeksiyon  ve  inflamasyonun  etkisiyle  yenidoğanda  nörolojik  
hasar  riski  daha  fazladır.    
•  Ciddi  ve  uzun  süreli  oligohidramniyos  varlığında,  özellikle  24  haEa  alVnda  
pulmoner  hipoplazi,  Poyer  sendromu  (aipik  yüz  görünümü,  düşük  
kulaklar)  ve  ekstremite  deformiteleri  gelişebilir    
•  Latent  süre,  membran  rüptüründen  doğuma  kadar  geçen  süredir.  Gebelik  
yaşı  küçükse  genellikle  latent  süre  daha  uzun,  ileri  haEalarda  ise  daha  
kısadır.    
 PEMR  -­‐  Tanı  
•  Öykü:  Aniden  ve  normal  vajinal  akınVdan  daha  fazla  miktarda  su  gelişi  öyküsü  
•  Steril  eldivenle  muayene:  Servikal  silinme  ve  açıklık  değerlendirilirken  aynı  zamanda  su  gelişi  
saptanabilir  
•  Steril  spekulum  muayenesi:  Vajende  amniyoik  sıvı  göllenmesi  varlığı  ya  da  Valsalva  manevrası  ile  
eksternal  servikal  ostan  su  gelişinin  gözlenmesi,  direkt  olarak  PEMR  tanısını  koydurabilir  
•  Vajinal  pH:  Normalde  4,5-­‐6  arası  olması  gereken  vajinal  pH,  PEMR’de  bazik  değerlere  kayar  çünkü  
amniyoik  sıvı  pH’sı  7,1-­‐7,3  arasındadır.  Kan,  semen,  alkali  anisepikler,  bakteriyel  vajinozis  yalancı  
poziifliğe  neden  olabilir.  Uzun  süreli  PEMR  ve  ciddi  oligohidramniyos  varlığında  ise,  yalancı  negaif  
olarak,  vajinal  pH  asidik  ölçülebilir  
•  Transabdominal  ultrasonografi:  Oligohidramniyos/anhidramniyos  PEMR  tanısını  destekler  
•  PAMG-­‐1  (plasental  alfa  mikroglobulin-­‐1)  tesh  (Amnisure,  QIAGEN):  Bu  test,  amniyoik  sıvıda  
bulunan  PAMG-­‐1  proteinini  vajende  tespit  etme  esasına  dayanır  ve  çok  düşük  miktarları  bile  
%99’lara  varan  duyarlılıkla  saptayabilmektedir    
•  IGFBP-­‐1  tesi  de  benzer  şekilde  PEMR  tanısını  destekleyen  yüksek  sensiivite  ve  spesifisiteye  sahip  
bir  tes|r  ancak  Türkiye’de  kullanımı  yaygın  değildir    
•  Amniyosentez  ve  boya  tesi:  Amniyoik  svı  içerisine  indigo-­‐karmin  enjekte  edilerek  vajenden  mavi  
boya  gelişinin  gözlenmesi  direkt  tanı  koydurucudur  ancak  invaziv  bir  test  olduğu  için  ruin  praikte  
kullanılmamaktadır    
 PEMR  -­‐  Yönehm  
•  Doğum  endikasyonları:  
•  PTE  olguları  ile  benzerdir  
•  PEMR  ile  birlikte  PTE  varlığında  doğum  endikedir.  Ancak  
olgu  bazında,  tersiyer  merkeze  sevk  veya  antenatal  steroid  
uygulaması  sürecinde  tokoliz  yapılabilir  
•  <23  haEa:  Ciddi  oligohidramniyos/anhidramniyos  varlığında  
gebeliği  sonlandırma  seçeneği  aileye  sunulmalıdır    
•  Dikoryonik  diamniyoik  ikiz  gebelikte  böyle  bir  durum  söz  
konusu  olduğunda  selekif  fetosit  uygulanarak  membranları  
sağlam  olan  diğer  fetusa  gebeliğin  devamı  açısından  şans  
verilebilir  
•  ≥34  haEa:  doğum  kesinlikle  önerilir  
 PEMR  -­‐  Yönehm  
•  Takip  edilecekler  (hastanede):  
•  PEMR  olgularının  hastanede  takip  edilmeleri  uygundur;  akiviteler  kısıtlanır,  ancak  
mutlak  yatak  isirahai  önerilmez  
•  23  0/7  –  33  6/7  hada  aralığında  doğum  için  beklenecek  olan  olgular  klinik  
koryoamniyonit  bulguları  (ateş,  uterin  hassasiyet,  ağrı,  kötü  kokulu  akınv)  
açısından  yakın  takip  edilmelidir  
•  Tam  kan  sayımı,  CRP,  tam  idrar  tetkiki,  ürogenital  enfeksiyonların  taramasına  
yönelik  idrar  kültürü,  servikovajinal  kültürler    
•  Sonrasında,  olgu  bazında,  günlük,  gün  aşırı,  ya  da  haEalık  beyaz  küre  ve  CRP  takibi    
•  Fetal  büyüme  iki  haEada  bir  USG  fetal  biyometrik  ölçümler  ile  takip  edilir  
•  Fetal  iyilik  hali  non-­‐stres  test  (NST)  ve  fetal  biyofizik  profil  ile  değerlendirilir.  NST  28  
haEa  ve  sonrasında  daha  değerlidir.  Bu  testler  durumu  stabil  olan  PEMR  
olgularında  haEada  iki  kez  yapılabilir.  Ancak,  özellikle  ciddi  oligohidramniyos/
anhidramniyos  varlığında  günlük  takip  gerekir.  Amniyon  sıvı  miktarının  azalmasına  
bağlı  olarak  kord  basısı  nedeniyle  NST’de  fetal  kalp  aVm  hızında  değişken  
deselerasyonlar  izlenebilir  
•  Fetal  hareketlerin  azalması  ve  NST’de  fetal  distres  bulguları  koryoamniyonite  işaret  
edebilir  
 PEMR  -­‐  Yönehm  
•  Anhbiyohk  tedavisi:    
•  PEMR’de  geniş  spektrumlu  anibiyoik  tedavisi  koryoamniyonit  
riskini  azalVr  ve  perinatal  sonuçları  iyileşirir.  Önerilen  çeşitli  
anibiyoik  rejimleri  :    
–  Eritromisin  4x250  mg  po  10  gün    
–  Sefazolin  4x1  g  iv  +  Klaritromisin  2x500  mg  po  kombinasyonu,  7  gün  
veya  doğuma  kadar    
–  Ampisilin  4x2g  iv  48  sa  ve  sonrasında  Amoksisilin  3x500mg  po  5  gün  +  
Azitromisin  1g  po  tek  doz    
–  Sefazolin  3x1g  iv  48  sa  ve  sonrasında  Sefaleksin  4x500mg  po  5  gün  +  
Azitromisin  1g  po  tek  doz  •    
•  Penisilin  türevleri  veya  sefalosporinler  ile  birlikte  makrolid  grubu  
anibiyoiklerin  kombinasyonu  sıklıkla  tercih  edilmektedir.    
•  Ancak,  yenidoğanlarda  nekroizan  enterokolite  yol  açVğı  gösterildiği  
için,  Amoksisilin+Klavulanik  asit  önerilmez    
•  GBS  profilaksisi  zaten  alınmış  oluyor  PTE  olgularındaki  gibi  
 PEMR  -­‐  Yönehm  
•  Antenatal  steroid:    
–  PEMR  varlığında  antenatal  steroid  uygulanması  maternal  ve/
veya  fetal  enfeksiyon  riskini  ar•rmaz  dolayısıyla  
kontrendikasyon  oluşturmaz.  Uygulama  koşulları  ve  dozları  PTE  
olgularındaki  ile  aynıdır  
•  MgSO4  ile  nöroproflaksi:    
–  Uygulama  koşulları  ve  dozları  PTE  olgularındaki  ile  aynıdır  
•  Tokoliz:    
–  Tokoliik  ajanların  kullanımı  ile  latent  süre  uzar  ancak  
koryoamniyonit  riski  artabilir  
–  23  0/7  –  33  6/7  haEalar  arasında  antenatal  steroidlerin  etki  etmesi  
veya  gebenin  tersiyer  bir  merkeze  sevki  için  doğumu  
gecikirmek  amacıyla  kullanılabilir  
•   
 
 Preterm  Eylem  Gebeliklerinde    
Doğum  Şekli    
1.  Gestasyonel  yaş  
2.  Tahmini  fetal  ağırlık  (TFA)  
3.  Servikal  silinme  ve  açıklık  
4.  Fetal  prezentasyon  
5.  Tekil/çoğul  gebelik  
6.  Akut/kronik  fetal  distres  varlığı  
7.  Koryoamniyonit  varlığı    
POSTTERM GEBELİKLER

GÜNAŞIMI
 TERM GEBELİK

• 37.-42. haftalar
arasındaki gebeliklerdir
• 41 0/7 – 41 6/7 geç-term
 Günaşımı - Postterm
•  Postdate pregnancy
•  Prolonged pregnancy
•  Postterm pregnancy
•  42 hafta veya daha uzamış olan
gebelikler (son adet tarihinin ilk
gününden itibaren 294 gün veya daha
fazla süren gebelikler)
 Günaşımı
•  Ortalama %3 oranında görülmektedir. (%3
– %12)
•  İkinci trimestrde ultrasonografinin
kullanıma girmesiyle insidans %2-3 gibi
düşük düzeylere düşmüştür.
 Etioloji
•  Kesin olarak bilinmemektedir

•  Plasental sülfataz eksikliği

•  Fetal anensefali

•  Fetal adrenal hipoplazi

 Günleme: “Kesin” Bilinen Son Adet Tarihi Ve
Erken Ultrasonografinin Karşılaştırılması

•  SAT “kesin” olarak bilinse bile; eğer

erken yapılmış güvenilir ultrasonografik
günleme mevcut ise SAT ile doğum
tarihini belirlemenin ultrasonografiye göre
bir avantajı yoktur.
•  SAT ve ultrasonografiyi kombine etmek
en güvenilir yoldur.

Mongelli-M; Wilcox-M; Gardosi-J Am-J-Obstet-Gynecol. 1996 Jan; 174(1 Pt 1): 278-81

 Günaşımındaki Tehlikeler
•  Oligohidramnios
•  Mekonyum aspirasyon sendromu
•  Makrozomi
•  Plasenta yetersizliği ve dismatürite
•  Fetal mortalite
•  Maternal riskler
•  Fetal morbidite
•  Neonatal morbidite artışı
•  Neonatal hipoglisemi ve hipotermi
 Günaşımındaki Tehlikeler

Mekonyum Aspirasyonu
•  Günaşımı gebeliklerdeki potansiyel ana tehlike
•  Mekonyum, fetal distres sonucu artmış intestinal
motiliteye bağlı olarak amniotik sıvıya karışır.
•  Postterm gebeliklerde %25 oranında izlenir
•  Fetus mekonyumu aşağı respiratuar sisteme
aspire eder; obstrüksiyon ve kimyasal
enflamasyon sonucu RDS oluşur
 Günaşımındaki Tehlikeler
•  Makrozomi
•  4000 gr. ↑ (4500gr. ↑) ?
•  Günaşımında term gebeliklere göre 3-7 kat
daha sık görülür
•  Maternal yaralanmalar
•  Fetal yaralanmalar; morbidite ve mortalitede
artış
•  Omuz distosisi
Diabetik olmayanlarda 4000-4500 gr arası %10;
  4500gr ↑ %22.6
 Günaşımındaki Tehlikeler
•  Postmaturite Sendromu
•  İntrauterin malnutrisyon bulguları gösteren
postterm infant
 Cilt altı yağ dokusu ve adale kitlesi kaybı
Epidermal deskuamasyon
Mekonyumla boyanma
Perinatal morbidite / mortalite ve nörolojik
sekel riski 7 kat daha fazladır
 Günaşımında İzlem

•  Pelvik muayene [Bishop skorlaması]

•  Ultrasonografi
•  NST – Bebek hareketleri
•  Amniotik sıvı (Biyofizik profil)
•  Doppler (!)
 Bishop Skorlaması

PELVİK SKOR
SERVİKAL FAKTÖR 0 1 2 3
DİLATASYON (cm) 0 1-2 3-4 5-6
SİLİNME (%) 0-30 40-50 60-70 80-100
SEVİYE -3 -2 -1, 0 +1, +2
KIVAM SERT ORTA YUMUŞAK
POZİSYON POSTERİOR ORTA ANTERİOR

BISHOP skorlama ;
≤ 6 indüksiyona uygun değil
> 8 spontan eylem sonucu doğum
 Tehdit altındaki fetusun
değerlendirilmesi
•  Fetal distress, fetusun strese karşı
cevaplarını gösteren bir seri belirtiler
olarak tanımlanabilir.
•  Özellikle hipoksi ve asidoz ile sonuçlanan
metabolik bozuklukları gösterir.Tüm gebe
hastaların % 20 sinde başarılı bir
monitorizasyon ile bazı derecelerde
fetusda tehlike tespit edilebilir.
 41  0/7  

Komplikasyon  yok   Komplikasyon  var  

       Hipertansiyon  
     Oligohidramnios  
Değerlendir  
     Fetal  iyilik  
     Zarların  sıyrılması   Doğum  
     Doğum  indüksiyonu   indüksiyonu  

42  0/7  –  42  6/7  hada  

Doğum  indüksiyonu  
ACOG  2016  
TEŞEKKÜRLER