AMNİOTİK SIVI VOLUM

BOZUKLUKLARI
Dr. Fedi Ercan
e-yandal 2018
 Amniyon Sıvı Düzenlenmesi
• 4 Yol
– 1. Fetal idrar (+)
– 2. intramembranöz sıvı transferi (-)
– 3. Solunum sistemi (+/-)
– 4. Yutma (-)

• NOT:Diğer yollar (transmembranöz akım ve

fetal ciltten akım) gebeliğin ikinci yarısındaki
sıvı transportunun küçük bir kısmı
 Amniyon Sıvı Düzenlenmesi
• Fizyolojisi:
– Gebeliğin ilk yarısında suyun transferi
transmembranöz akım (plasental yüzeydeki fetal
damarlardan), intramembranöz akım ve fetal ciltten
– Fetal idrar üretimi  8-11 haftada başlar
• 2.trimestere kadar amniyotik sıvının ana bileşeni değil
Letal böbrek anomalileri  ağır oligohidroamnios
>18 hafta
– Fetal ciltten su transportu keratinizasyonun
oluştuğu 22-25. haftada son
 Amniyon Sıvı Düzenlenmesi
• Fetal idrar  Amniyotik sıvının primer kaynağı
– Termde fetal idrar üretimi 1 lt/gün Bütün
amniyon volümü günlük sirküle eder
• Fetal idrar osmolalitesi maternal ve fetal plazmaya
göre belirgin hipotonik
– Maternal ve fetal plazma 280 mosm/L , amniyotik sıvı
260 mosm/L
• İntramembranöz sıvı transferi400 ml/gün
sıvı volümünün ikinci düzenleyicisi
– Amniyotik kaviteden  Plasental yüzeydeki fetal
damarlara
 Amniyon Sıvı Düzenlenmesi

• Solunum sistemi
– Terme yakın akciğer 350 ml/gün sıvı üretir
• Yarısı yutulur (175 ml/gün)
• Yutma
– Amniyotik sıvı emiliminin primer mekanizması
500-1000 ml/gün
 CİLT
PLASENTAL YÜZEY
KORD YÜZEYİ
 AMNİYON SIVI VOLÜM DÜZENLEMESİ
Volüme etkisi Yaklaşık günlük volüm
Fetal işeme Üretim 1000
Fetal yutma Rezorpsiyon 750
Fetal damarlardan Rezorpsiyon 400
intramemb akım
Fetal akciğer sıvı Üretim 350
sekresyonu
Amniyotik memb.dan Rezorpsiyon Minimal
transmemb akım
 Amniyon sıvı dinamiği
sıralama yapılırsa
• Üretim; Fetal işeme > akciğer sıvı sekresyonu

• Rezorpsiyon; Fetal yutma>İntramembranöz

akım>Transmembranöz akım

• Toplam debi sıralaması; Fetal işeme>Fetal

yutma>İntramembranöz akım>Akciğer
sekresyonu>Transmembranöz akım
 AMNİOTİK SIVI VOLÜMÜ
Gebelik Fetus Plasenta Amniotik Sıvı oranı
Haftası (gr) (gr) sıvı (ml)
16 100 100 200 50
28 1000 200 1000 45
36 2500 400 900 24
40 3300 500 800 17
• En derin vertikal cep (Most Vertical Pocket =
MVP):
– Prob gebenin uzun eksenine paralel yere dik
– Sıvı cebinde fetal part ve umblikal kord olabilir 
ölçüme dahil edilmez
– MVP ölçümünde normal aralık 2-8 cm3-97. p
– BPP'de kullanılan ne? MVP (2 cm)
– İkiz gebelikler ve diğer çoğul gebeliklerde  MPV
ölçümü aynı  değerler aynı (2-8 cm)
• Amniyotik sıvı indeksi (ASİ=AFİ)
– AFİ intraobserver 1 cm, interobserver değişkenlik 2
cm
– AFİ = MVP X3
– AFİ'nin normal değerleri Haftaya özgü persentil
referansları
• Normal referans aralığı 5-24 cm Bu değerlerin dışı kötü
gebelik sonuçları
• 2 ve 3. trimesterde 5 cm <2,5 persentil, 24 cm >95
persentil
– Normal veya artmış amnion sıvısı tespitinde AFİ
• Oligohidroamnios tanısında yetersiz
– Oligohidroamniozis tespitinde  MPV
 HİDROAMNİOZ
• Sıklığı %1-2
– Hafif hidroamnioz en sık  %65 (2/3’ü)
– Orta hidroamnios %20
– Ağır hidroamnios %15
• AFİ
– 25-30 cm hafif
– 30-35 cm orta
– >35 cm ağır
• MVP
– 8-10 cm hafif
– 10-12 cm orta
– >12 cm ağır
 Hidroamnios Nedenleri
• Altta yatan yaygın nedenler
– %15 konjenital anomali
– %15-20 diyabet
• Hidroamnioz görülen enfeksiyonlar;
– CMV, tokso, sifiliz ve parvovirus enfeksiyonları
Hidroamnioz sıklıkla hidrops fetalisin bir bileşeni
• Çoğul gebelik: MC gebelerde tek kesede poli
diğerinde oligo TTTS tanı kriteri
– Tıpkı tekil gebeliklerde olduğu gibi çoğul gebeliklerde de
ağır hidroamnioz anlamlı şekilde fetal anomalilerle ilişkili
• Konjenital anomaliler
– Anensefali, hidrosefali veya holoprosensefali  Engellenmiş
yutma
– Miyotik distrofi (fetal nörolojik hastalıklar) Bozulmuş yutma
– Fetal üst GİS obstrüksiyonları (özofagus atrezisi ve duodenal
obst.)  Bozulmuş absorbsiyon
– Yarıklar, mikrognati, konjenital üst hava yolu obstrüksiyon
sekansı ve fetal boyunda kitleler  Bozulmuş yutma
– Diyafram hernisi, kistik adenomatoid malformasyon ve
pulmoner sekestrasyon gibi torasik anomaliler  mediyastinal
şift ve engellenmiş yutma yada hidrops
– Yaygın görülen fetal renal anomaliler UPJ darlık paradoksal
hidroamnios
– Fetal sakrokoksigeal teratom, fetal nefroblastik nefrom ve
büyük plasental koryoanjiomlar Artmış üretim
 Konjenital anomaliler
• Eğer US’da anomali yoksa (görünüşte normal)
– hafif orta hidroamniozda %1-2,
– ağır hidroamniozda %10 doğumda majör anomali
• Anomalili bebeklerin prevalansı
– hafif hidroamniozda %8,
– orta hidroamniozda %12
– ağır hidroamniozda %30

• Eğer hidroamnioza IUGR eşlik ediyorsa anomali

riski özellikle yüksek
• Hidroamniosun az görülen nedenleri
– Psodohipoaldosteronizm
– Fetal Bartter (Hiperprostoglandin E Send.)
– Fetal Nefrojenik Diabetes İnsipitus
• Fetal hidrops ile ilişkili hidroamnios Mirror
Sendromu
– Anne fetusun aynası (ödem ve proteinuri
preeklampsi)
• Kronik hidroamniosda gebe abdominal
distansiyonu tolere eder
• Akut hidroamniosta, gebe distansiyonu daha az
tolere eder (anne adapte olamaz)
– Akut hidroamnios sıklıkla 16-20.haftalardaha
erken başlama eğilimli
– Uterus hızlı büyür sıklıkla 28.haftadan önce
doğum ya da semptomlar yoğun (maternal
etkilenme)  amniyoredüksiyon gerekliliği
 Gebelik Sonuçları
• İdiopatik Hidroamnios
– Açık bir nedeni olmadığında idiyopatik
– Dışlama tanısı
– US teşhis haftası 32-35 hafta
– Vakaların %70'i
• >4000 g fetus doğurma riski 2 kat artmış Büyük
bebekler fazla idrar
– Orta derecede idiyopatik hidroamnioz sıklıkla
benign gebelik sonuçları iyi
– Vakaların %25’i  >4000 gr doğum ağırlığı
• orta ve şiddetli hidroamnioziste daha da sık
– Sezaryen doğum oranı %35-55
 Gebelik Sonuçları (2)
Perinatal Mortalite
• Hidramniosun tek başına perinatal mortalite
riskini artırır mı?
– Hidroamniozis + tekil + anomalisi olmayan gebe
ölü doğum %0.4 (anlamlı yüksek)
– 37. haftada ölü doğum riski hidroamniozisli
gebede 7X fazla
– 40. haftada ölü doğum riski 66/10.000 doğum
[10X fazla]
• Hidroamniosiz olmayan gebede 6/10,000
 Hidroamnioz Gebelik Sonuçlarının Karşılaştırılması
HİDROAMNİOS NORMAL AFİ P
Perinatal Sonuçlar
Konj. Anomali %8,4 %0,3 <,001

İUGR %3,8 %6,7 0,3

DİKKAT !!! 1/370 1/3643 .10
Anöploidi
Mortalite 49/1000 14/1000 <,001

Maternal Sonuçlar
%47 %16 <,001
Sezaryen
Diabet %19,5 %3,2 <,001
 Yönetim
Medikal Tedavi

• İndometazin;
– 24-32.hafta arası  1,5-3 mg/kg/gün
– Duktus Arteriozus kontraksiyonu !!!
 Yönetim
Amniyoredüksiyon

• Maternal sıkıntıyı azaltmak, amniyotik sıvıyı

normal aralığın üst sınırına çekmek
• Hız 1000-2000 ml / 20-30 dk
– 1000-1500 ml/ 30 dk (Williams 2013)
• Amniyored. gerektirecek bir hidroamniozun
hemen her zaman altta yatan bir nedeni var
• Sonraki amniyored. hafta bir ya da iki
 Yönetim
Amniyoredüksiyon

• Amniyoredüksiyon yapılacak şiddette hidroamniozis

olan gebede
– Genetik anomali  % 30
– GI malformasyonu  % 20
– Nörolojik anormali  % 8
– Sadece %20'si idiyopatik SABİM
• Başlangıç amnioredüksiyon prosedürü  31. hafta
• Doğumdaki medyan gebelik yaşı 36 hafta
• Amniyoredüksiyonun 48 saat içindeki komplikasyonlar
– Preterm Doğum % 4
– PPROM % 1
 OLİGOHİDROAMNİOS
• İnsidans %1-2 gebelik
• Sonografik tanı
– AFİ ≤5 cm ya da MVP ≤2 cm
– İkisi bir birbirine üstün değil
•  AFİ ile gebelik sonuçlarında hiçbir düzelme
olmaksızın daha sık oligohidroamnioz tanısı
konulmakta
Oligohidroamniosa Eşlik Eden Durumlar
Fetal Maternal
Koromozom anomalileri Uteroplasental yetmezlik
Konjenital anomaliler Hipertansiyon
IUGR Preeklampsi
Ölüm Diabet
Postterm gebelik İlaçlar
Membran rüptürü Prostoglandin sentez inhibitorleri
Plasental (İndometazin)
Ablasyo (kronik) ACE inhibitorleri, blokötleri
TTTS İdiopatik
 Etiyoloji
• Erken başlangıçlı Oligo
– 2. trimesterin erken döneminde itibaren azalma
miksiyonu engelleyen bir fetal anomali??
– Daha nadiren  plasental perfüzyonu ciddi şekilde
bozacak bir plasental anomali mevcut
• Fetal zarların 2. trimestedeki rüptürü dışlanmalı
• Gebeliğin ikinci yarısında görülen Oligo
– IUGR ya da preeklampsi veya vasküler hastalık ile
komplike maternal komplikasyon 
Uteroplasental yetmezlik
• Konjenital anomaliler
– >18. hafta böbrekler amniyotik sıvının ana
kaynağı
– Erken gebelik haftasında amniyotik sıvının azalması
 genitoüriner anomalilere sekonder
• İdrar üretimi yokluğuna neden olan böbrek anomalileri
– Renal agenezi, bilat. multiksitik disp. böbrek, ORPKB hastalığının
infantil tipi
• Mesane çıkış obstrüksiyonu
– PUV, üretral atrezi ya da stenoz ya da mikrokistik mikrokolon
intestinal hipoperistaltizm sendromu
• Persistan kloaka ve sirinomeli gibi kompleks genitoüriner
anomaliler
– Konjenital anomalisi olan fetusların %3'ünde oligo
Oligohidroamniosa Eşlik Eden Konjenital Anomaliler
• Genitouriner; Renal agenezi, renal displazi, uretral darlık, mesane ekstrofisi, Meckel-
Grubel sendromu, UPJ darlığı, Prune-Belly sendromu
• Amniotik band sendromu
• Kardiyak; Fallot Tetralojisi, septal defektler
• MSS; Holoprosensefali, Meningosel, Ensefalosel, Mikrosefali
• Kromozomal Anomaliler; Triploidi, trizomi 18, Turner sendromu
• Kloakal anomaliler
• Kistik Higroma
• Diafram hernisi
• Hipotiroidi
• İskelet sistemi; Sirenomeli, sakram agenezisi, radius yoklugu, fasial yarık
• TRAP (Twin reverse arteriel perfusion) sekansı
• TTTS
• VACTERL (Vertebral, anal, kardiyak, trakeozefagial, renal, ekstremite) birlikteligi
 Potter Sendromu / Sekansı
• Bilateral renal agenezide idrar üretilemez
ekstremite kontraktürleri + belirgin sıkışmış
yüz + pulmoner hipoplazi Potter SENDROMu
• Bu anomali grubu başka bir amniyon sıvı
azalması nedeniyle Potter SEKANSı
• İlaçlar: ACE inhibitörleri ve NSAİD
– ACE inh’leri ve Anjiotensin reseptör blokörleri
 Renin anjiotensin sistemi blokajı
• 2.-3. tirmester kullanım fetal hipotansiyon, renal
hipoperfüzyon ve anürik böbrek yetmezliği ile birlikte renal
iskemi
• Her iki ajanda gebelikte KE. X grubu
– NSAİİ  Duktus arteriozu kontraksiyonu ve
azalmış fetal idrar üretimi ile ilişkili
24-34 Hafta Arası Oligo Tanısı Alan Kadınların Gebelik Sonuçları
AFİ ≤5cm AFİ normal p
(8 - 24 cm)

Majör malformasyon 25 2 <0.001

Ölü doğum 5 <1 <0.001

Doğumda gebelik yaşı 35 hafta 39 hafta <0.001

Erken doğum (spontan) 42 6 <0.001

Erken doğum (iyatrojenik) 20 2 <0.001

Güven vermeyen fetal kalp hızı 9 4 <0.001

paterni nedenli CS

Doğum ağırlığı <10 persentil 53 12 <0.001

<3 persentil 37 4 <0.001

Neonatal ölüm 1 <1 <0.001

 US ölçüm tekniği & Tanı
• Eğer MVP yerine AFİ kullanırsan 
– Sezaryen doğum sıklığı
– NICU gerekliliği
– Umb arter pH <7.1
– 5.dk APGAR skoru <7

Düzelmeksizin

Oligohidroamnioz tanısı 2X
Doğum indüksiyonu oranı 2X
Fetal distres nedeniyle sezaryen %50
• Pulmoner hipoplazi
– Azalmış amniyotik sıvı volümü 2.trimester
(20-22 haftalarda) saptandığında pulmoner
hipoplazi!!!
– Renal anomaliye sekonder gelişen ağır oligo
durumunda prognoz hep kötü
– Plasental hematom ya da ablasyo
oligohidroamnioza neden olacak kadar ağır
ise (chronic abruption-oligohydramnios
sequence = CAOS) genellikle IUGR gelişir
• Prognoz yine kötü