Prenatal tarama testleri

Yrd. Doç.Dr.Saliha Aksun

İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi 1
Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı
2
3
Prenatal (Doğum öncesi ) tanıda kullanılan yöntemler
invaziv ve non-invaziv yöntemler

Girişimsel olmayan  tanı yöntemleri: Ultrasonografi

                                                             Fetal ekokardiografi
                                                             İlk trimester tarama testi
                                                             Üçlü test
                                                             Serum AFP düzeyi
                                                             Anne kanında bebeğe ait genetik materyal
saptanması
   Girişimsel tanı yöntemleri:
Amniosentez
                                     Koryon villus biopsisi
                                     Kordosentez
                                     Fetal cilt biopsisi
                                     Preimplantasyon genetik tanı                
4
Ultrasonografi ile saptanabilen doğumsal anomaliler.
 -   Fetal yapıların eksiklikleri: 
                        Anansefali
                        Alobar holoprosansefali (beyinin gelişim bozukluğu)
                        Renal agenezi (Böbreklerin gelişmemesi)
                        Pulmoner agenezi(Akciğerlerin gelişmemesi)
                        Ekstremite eksiklikleri (Kol ve bacaklarda normal
yapıların gelişmemesi)

-Normalde olmaması gereken yapıların bulunması

                        Fetal teratomlar (bebeğe ait tümörler)
                        Kİstik higroma (Boyun bölgesinde izlenen kistik yapı)
                        Fetal hidrops(Bebeğe ait yaygın ödem)
                        Akciğer kistleri
                        Böbrek kistleri
                        Yarık damak
5
- Fıtıklaşmalar
                        Ansefalosel ve meningomyelosel (sinir sistemine ait
dokuların fıtıklaşması)
                        Spina bifida
                        Omfalosel ,gastroşisis
                        Diafram hernisi
- Tıkanma ve darlıklar
                        Hidrosefali
                        Sindirim sistemi darlık ve tıkanıklıkları (yemek borusu
tıkanıklıklarının bir kısmı)
                        Üriner sistem darlık ve tıkanıklıkları
- Fetal büyüme  ve şekil bozuklukları
                        Mikrosefali (Başın normaşden ufa olması)
                        İskelet sistemi problemleri  

6
Doğumsal anomalilerden bazılarının görülme
sıklığı;
• Down Sendromu: Trizomi 21: 1/800

• Açık spina bifida: 1/1800 (36.000 gebe taranan Ege

Bölgesi 1/666)
• Trizomi 18 1/3500
• Omfalosel 1/6000
• Gastrokizis 1/10000

7
Down sendromu (Trizomi 21)

• Konjenital zeka geriliğinin en sık nedeni

• Populasyonda görülme sıklığı 1/800
• Anne yaşının artışı ile risk artışı
• Aileler erken tanı ile etkilenmiş gebeliğin
sonlandırılması talebindeler?????

• Anne serumundaki AFP ve Estriol seviyeleri düşerken,

HCG seviyesi yükselir

8
9
Nöral Tüp defektleri Spina Bifida

• Türkiye’de 1/666 veya daha fazla

• Sebebi çinko ve folik asit eksikliği (Gebeliğin ilk 16.-20.
günlerinde)
• 16-21. gebelik haftalarında anne serum AFP’si. Optimal
zaman 16-18 haftalar
• Ultrasonografi
• Birinci trimester risk sonucu ( - ) çıkan tüm gebeler
dahil , ikinci trimestırde maternal AFP düzeyi bakılmalı
ve risk verilmelidir.
• Anne kilosu, ırk (beyaz/siyah), Tip 1 DM, fetus sayısı,
NTD için aile öyküsü bilgileri mutlaka istenmelidir.
10
    Down Sendromunda bazı ultrasonografi bulguları vardır.
18-22. haftalar arası yapılan ultrasonografilerde bu bulguların
değerlendirilmesi önerilir.
  Bu ultrasonografi bulguları
  1)Nuchal pad (11-14. haftalarda ölçülen ense pilisi kalınlığı ile
karıştırılmamalıdır) ölçümünün 6 mm den fazla olması
  2)Hiperekojen barsak
  3)Kalpte ekojenik odak
  4)Kısa femur uzunluğu
  5)Renal pelvis (Böbreklerin idrar yollarına açıldığı bölgesi)genişlemesi
(Pyelektazi)
  6)Chorioid plexus kistleri
  7)Göbek kordonunda normalde 3 olması gereken damar sayısının 2
olması
  8)El ve ayak parmaklarında görülen farklılıklar

11
 - Ense kalınlığının 6 mm den fazla olması
 - Diğer bulgulardan ikisinin birlikte bulunması
 - Tarama testlerinde 1/250 nin üzerinde olması
veya tarama testi yapılmamış olan 35 yaş üzeri
anne adayında bu bulgulardan birinin bulunması
durumunda amniosentez önerilmelidir.
                    

    Fetal
ekokardiografi: Bebeğe ait doğumsal bir kalp
probleminin bulunma olasılığının  yüksek görüldüğü
durumlarda yapılan özel donanım  ve deneyim
gerektiren bir ultrasonografidir.   Tarama testleri:
12
( Ense pilisi kalınlığı ,İkili test,üçlü test ,dörtlü test)
• Tarama testleri, spesifik bir anomali için
yüksek risk taşıyan küçük bir grup olgunun
toplumun büyük bir bölümündeki sıklığını
ortaya çıkarmak amacıyla kullanılan
testlerdir.

• Risk hesaplandıktan sonra belli bir sınır (cut-off)

kullanılarak yüksek risk yada düşük risk sınıfları
tanımlanır.

13
 Konjenital hastalıklar halen tüm dünyada
tıbbi, sosyal, ve ekonomik yönden önemli
bir problemdir.

14
1980’lerin başına dek fetal
kromozom anomalilerinin tanısına
yönelik uygulanan invaziv tanı
yöntemi endikasyonları anne yaşının
ileri olması ve ailede kromozom
anomalisi öyküsü olmasıydı.

15
• Üçlü Tarama Testi (Triple Test) ilk olarak 1988’de
Londra’da Prof. Dr. Wald tarafından geliştirilmiştir.
• Maternal yaş, alfa-fetoprotein (AFP), human
koryonik gonodotropin (hCG) ve ankonjuge
östriol (µE3) gibi biyokimyasal göstergelerin
beraber değerlendirilmesiyle yapılan bu
tarama testi ile Trizomi 21 vakaları yaklaşık
olarak %60-65 oranında saptanabilmektedir.
Düşük teşhis oranı (%60) ve yalancı pozitiflik
oranı (%5) bu testin negatif yönleridir.

• Testin nöral tüp defektlerini (NTD) belirleme oranı ise

çok daha yüksektir. 16
Kromozom anomalileri içinde en sık görülen
Down Sendromunun (DS) anne yaşı ile ilişkisi
olmasına karşın,
DS’li gebeliklerin yaklaşık % 75’inin 35 yaşın
altındaki kadınlarda görülüyor olması
kromozom anomalilerine yönelik tarama
testlerinin gelişimini hızlandırdı.

17
Günümüzde;
biyokimyasal ve sitogenetik yöntemdeki hızlı
gelişmeler,
ultrasonografi teknolojisindeki gelişmelerle birlikte,
ilk trimester tarama testleri (nukal translusensi , free
B-hCG, PAPP-A)
ve ikinci trimester tarama testleri (üçlü ve dörtlü
tarama
testleri)
gibi prenatal tanıya yönelik tarama testlerinin
kullanımının artımı ile
daha fazla oranda fetal kromozomal anomalinin
tanısı
18
mümkün hale gelmiştir.
Fetal kromozomal anomali açısından risk
altında olan gebelerde kesin tanı konulabilmesi
için,
ilk trimesterde CVS (koryon villus örneklemesi)
ve erken amniyosentez (11-14. haftalarda),
ikinci trimesterde amniyosentez
veya daha ileri haftalarda kordosentez gibi
invazif prenatal tanı yöntemleri
uygulanabilmektedir

19
İnvaziv prenatal tanı yalnızca bu iki endikasyon
için geçerli iken 1980’lerin başında anne
serumundaki AFP değerlerinin fetal kromozom
anomalileriyle bağlantısı fark edildiğinde klinik
uygulamada yeni bir dönem başladı
rutin taramalar.
Yıllar içinde anne serumundaki çeşitli
belirteçlerin ölçümü ve bunlara sonografik
belirteçlerin de eklenmesiyle fetal
anöploidilerin taranması açısından duyarlılığı
yüksek tarama stratejileri geliştirildi.
20
Anne serumunda düşük alfa-fetoprotein (AFP) düzeyinin DS
ile ilişkilendirilmesini
insan koryonik gonadotropin (hCG) ve
konjuge olmayan östriol (E3) ve inhibin-A
ölçümlerinin izlediği biyokimyasal belirteçlere dayalı ikinci
trimester tarama testi geliştirildi.

21
DS yakalama oranı yaklaşık % 81 ve yanlış pozitifliği % 5
olan bu test koryon villüs biyopsisine (CVS) olanak
vermediğinden,
1990’larda ilk trimester tarama testi geliştirildi.
İki ayrı belirteç kullanıldı; sonografik, biyokimyasal.
Ense saydamlığı (nuchal translucency = NT) ve
anne serumunda pregnancy associated protein (PAPP-A)
ve BhCG ölçümlerinin birleşimiyle
testin DS yakalama oranı % 87’lere ulaştı.
Sonraki yıllarda ilk ve ikinci trimester tarama testlerinin
birleştirildiği entegre ve ardışık testler geliştirildi.

22
WHO Tarama Kriterleri

Tarama erken tanı ve sonuçta bir iyileşme

sağlamalıdır.
Çok fazlı taramalarda,
Parametreleri birleştirmeden önce tek tek potansiyel
yararları ve birlikte olduklarında bu yararlılığın arttığı
gösterilmelidir.
Toplumun sağlayacağı yarar bilimsel incelemelerde
harcanacak paradan fazla olmalıdır.
Kitle taramaları ve uzun süreli tedaviler için
harcama/yarar, harcama/efektivite değerleri,
Yarattığı özür durumu (hastalık dağılımı, görülme
sıklığı, ağırlığı, kontrol ve tanınması için farklı yollar) 23
bilinmelidir.
Uygulanan Tarama Testleri

• Kromozom anomalileri için 11-13. gebelik haftasında NT

bakısı ± İkili test+anne yaşı KOMBİNE TEST
• Spina bifida ve Kromozom anomalileri için USG ± üçlü
test + anne yaşı TRİPLE TEST
• Spina Bifida için 16-20. gebelik haftasında anne serum
AFP düzeyi
• Double test: free BHCG ya da THCG+anne yaşı 14-20
hafta
• Quadraple test: AFP+ E3+HCG+inhibin 14-20hafta
• Entegre Test:NT+PAPP-A+Quadraple test

24
• Tip 1 DM varlığı; nöral tüp defekt insidansı x 3-4
• İkiz gebelikler; yapılabilir ancak test preformansı daha
düşük

Screening for Open Neural Tube Defects

Clin Lab Med 30 (2010) 721–725

25
MoM
• Gebenin Test Değeri/Aynı gebelik haftasındaki gebelerin
medyan değeri
• Gebelik yaşından bağımsızlaştırılmış olur.
• Lab. arası karşılaştırmayı sağlar

1.0 şeklindeki bir MoM değeri o kişideki analit

düzeyinin normal bebeklerde görülen değerin tam
ortasına denk geldiğini

2.0 MoM'luk bir değer ölçüm yapılan kişideki analit

düzeyinin normal ortalamanın 2 katı olduğunu gösterir. 26
Üçlü Test Yazılım Programları

Dermalog-Danimarka, Almanya,İtalya
Alfa Program-İng-Dos,Kodak ve Amersham kitleri,
Praenata-İng-Windows,Johnson and Johnson
Prisca-Almanya-Windows,yorum grafiksel
Gamma, PFastscreen,Lifecycle, viewpoint,….)
Kullandığımız yazılım programı;
Bilimsel kanıtlara dayalı bir algoritma kullanan risk
hesaplama programı kullanmalı

27
1. Trimester tarama testi
NT2'li Tarama
(PAPP-A + free β -HCG)
NT
3'lü T
2. Trimester tarama testi
(AFP + E3 + β HCG )

klinik önemleri

28
Yüksek risk olarak belirlenen grupta gerçekten pozitif
olmayan vakalarda bulunabilmektedir . Bu yalancı pozitiflik
oranının kabul edilebilir seviyede bulunması önemlidir,
çünkü bu gruba giren gebelere invazif testler
(Amniyosentez, Koryon villus örneklemesi) önerilmekte ve
bu testler %2.4’den %5.2’ye kadar fetal kayıp, spontan
abortus ve intrauterin ölüm riski bulundurmaktadır.

29
30
CVS
daha fazla deneyim gerektirmesi,
İşleme bağlı fetal kayıp oranının %1-1.5 olması
ekstremite deformitelerinde öne sürülen artışlar

Erken amniyosentez
yüksek fetal kayıp oranı ve fetuslarda bazı postural
deformitelerin oluşabilmesi,

31
 kordosentez
deneyim gerektirmesi
fetal kayıp oranlarının yüksek olabilmesi nedenleriyle

klasik amniyosentez
(15-20. haftalarda yapılan amniyosentez) halen en sık
kullanılan invaziv prenatal tanı yöntemi olma özelliğini
sürdürmektedir

32
• Maternal serum

AFP, - hCG ve µE3

düzeyleri gebelik haftasına göre gebenin yaşından
bağımsız olarak salgılanmakta ve risk konusunda anne
yaşından çok daha yararlı bilgiler vermektedir.

33
• Gebeliğin ikinci trimestrinde, AFP ve µE3 düzeyleri
giderek artarken, hCG düzeyleri azalmaktadır.

Bu nedenle her üç parametreye ait değerler, kolaylık ve

birimlerde eşitleme sağlama açısından gebelik haftasına
uyan medyan değerlere bölünerek ortalamanın katları
(Multiple of Medyan-MoM) birimine dönüştürülmektedir.

34
35
• 2. TRİMESTER TARAMA TESTİ
HCG
UE3
AFP

Down Sendromu Tanı oranı % 60

Yanlış pozitiflik (FP) oranı % 5

36
FREE BETA HCG
• Glikoprotein yapılı hormon.
• Kanda ve idrarda hamilelikte bulunur.
• Primitif trofoblastların oluşumu ile, implantasyondan
itibaren plasental dokudan salınmaya başlar ve
hamileliğin ilk haftalarında korpus luteumu destekler.
• 8-12. haftalar arasında pik yapar, 18-20.haftalara kadar
düzeyi dereceli olarak azalmaya başlar. Sonra doğuma
kadar belli bir düzeyde kalır.
• Down sendromunda yüksek düzeylerde olur, trizomi 18
de ise azalmış düzeylerdedir. (Laborator Synevo, 2006 ;
Veduta et al, 2007).
• HCG ve HCG benzeri materyal çeşitli trofoblastik ve 37
nontrofoblastik neoplastik dokularda da üretilir.
• Sağlıklı bir erkekde, hamile olmayan bir kadında ,
postmenopozal dönemde 2 ng/ml nin altında serum
düzeyleri gözlenir.
• 1 ng/ml=1 mIU/ml.

38
PAPP-A
pregnancy associated plasma protein.
• Büyük moleküler ağırlıklı plasenta kökenli
glikoprotein.
• Hamilelik sırasında trofoblastlarda yüksek
konsantrasyonda üretilir ve maternal dolaşıma geçer.
• Gestasyonel yaşla birlikte maternal serumdaki
düzeyleri artar. En belirgin düzeylerine hamileliğin
son döneminde erişir.
• PAPP-A nın fonksiyonel önemi çok belirgin değildir.
• Azalmış PAPP-A düzeyleri fetusda kromazomal
anomaliler ile ilişkilidir.
• Maternal serum PAPP-A düzey ölçümü hamileliğin 11-
14 haftaları arasında yapılır.
• mIU/ml. 39
• Sinsityotrofoblastlar tarafından sentezlenip, gebelik
boyunca maternal dolaşıma geçen bir metalloproteinaz
• IGF binding protein (IGFBP)-4 protease olarak da
tanımlanmıştır.
• IGF’nin güçlü anabolik ve mitojenik fonksiyonları vardır.
• PAP-A; IGFBP-4 proteolizi sonucunda, bağlı IGF’yi
serbest hale geçirir ve IGF’nin plasentada
kullanılabilirliğini artırır
• PAP-A seviyesi primigravitlerde ve çoğul gebeliklerde
yüksektir ve miktarı plasenta kitlesi ile orantılıdır

40
 İlk trimestrde düşük PAP-A seviyeleri intrauterin
büyüme geriliği, düşük ve ölü doğumlarla ilişkilidir

 Prematürite ile ilişkisi gösterilememiştir

 PAP-A seviyelerinin akut koroner sendromda arttığı

tesbit edilmiştir

41
UNCONJUGATED ESTRİOL
(free esrtriol)

• Dolaşımdaki total estriolün %9 udur.

• Düşük ya da hızla azalan estriol düzeyleri fetal
distresi düşündürür.
• Down sendromunun prenatal olarak taranmasında
önemli bir belirteçdir.
• Fetoplasenter ünitede tarafından üretilir, hamilelik
sırasında maternal serum düzeyleri progresif olarak
artar ve Down sendromunda, trizomi 18 de tipik
olarak düşük düzeyleri vardır. (Laborator Synevo,
2006).
 1988 yılında Canick ve ark., Down Sendrom'lu gebeliklerde maternal
serum konjuge olmamış östriol düzeylerinin normal gebeliklerden 42
anlamlı oranda düşük (<0.74MoM) olduğu sonucuna varmışlardır
 Unkonjuge östriol seviyeleri gebelikte fetüs
küçük veya normalden zayıf ise gerekenden
daha düşük seviyede bulunur.

 Maternal östriol seviyeleri intrauterin fetal ölüm

öncesinde dramatik olarak azalır.

 Down Sendromunda fetal karaciğerlerin yetersiz

çalışmasına bağlı maternal uE3 düşük
bulunmuştur. 43
AFP
• 1)Non seminamatöz testis tm izleminde
• 2) 15-20. gestasyonel haftalar arasında fetal nöral tüp
defekti tanısında kullanılır.

44
• Tek zincirli %95 protein % 5 karbohidratdan oluşan
glikoprotein hormon.
• Moleküler ağırlığı yaklaşık 70000 dalton.
• Primer olarak fetüs yolk sac da, gastrointestinal
traktüsde ve karaciğerde üretilir.
• AFP nin en yüksek konsantrasyonuna embriyonik fetal
hayatta rastlanmaktadır. Gestasyonuın 12-15. haftaları
arasında 2-3 mg/ml kadar olmaktadır.
• AFP fetusdaki majör serum proteinidir, fetal serum
proteinlerinin 1/3 dür, doğumu takiben konsantrasyon
hızla düşer.
45
• Normal bir hamilelikte fetal serum AFP
konsantrasyonları 14. gebelik haftasında en yüksek
düzeydedir.
• Kapanmamış nöral tüp olan fetüslerde artmış fetal AFP
düzeyleri, fetusun zarar görmüş deri yüzeyinden ve
hasar görmüş glomerüllerinden transudasyon yolu ile
amniyon sıvısına ve daha az miktarda maternal seruma
geçişi ile ilgilidir.

46
Artmış AFP düzeyleri:

Açık spina bifida, anensefali,omfalosel,ve konjenital nefrozis.

Spontan düşükler
Fetal distres ya da fetal ölüm
Oligohidroamniyoz
Toksemi
Gastroşizis
Meckel sendromu, sakrokoksigeal teratom
Turner sendromu
Maternal onkolojik ve hepatik hastalıklar.
Gastrik karsinom
Kolonik karsinomlar, testiküler ve ovarian germ hücreli tümörler,
Pankreatik karsinomlar
Hepatocellüler karsinomlu hastalar için en iyi tm markeridir.
Ancak nonmalign hastalıklarda da
(viral hepatit, kronik aktif hepatit ) yükselmektedir. 47
Ataksi telenjiektazi ve tyrosinemide de yükselmektedir.
• AFP ile ilgili sonucu verebilmek için gebelik haftasının
bilinmesi çok önemlidir.
• Serum için önerilen tetkik haftası, gebeliğin 16-18.
haftalarıdır.
• Amniyon sıvısında tetkik yapılacak ise 16-20 haftalar
arasında tetkik önerilir.

48
Dimerik İnhibin A

• Plasenta kaynaklı dimerik glikoprotein

• Alfa ve bir Beta A veya Beta B subunit
• İkinci trimesterde Down sendromlu bebek taşıyan anne
serumunda yükselir.
• ELİZA
• AFP, uE3, hCG, ve inhibin A, anne yaşı ile beraber %5
hatalı pozitiflik oranı ile %80 tanı

49
  HCG, AFP VE E3

HCG AFP E3

TRİZOMİ 21 YÜKSEK DÜŞÜK DÜŞÜK

TRİZOMİ 18 DÜŞÜK DÜŞÜK DÜŞÜK

TRİZOMİ 13 NORMAL HAFİF YÜKSEK NORMAL

TURNER YÜKSEK HAFİF DÜŞÜK

DİĞER SEX NORMAL/YÜKSEK NORMAL/DÜŞÜK NORMAL

KROMOZOMLARI

TRİPLOİDİ DÜŞÜK/YÜKSEK DÜŞÜK/NORMAL /

YÜKSEK
Risk hesabı

• Risk hesabı daha önceden yapılmış çalışmalardaki

düzeylere uyumlu olarak bilgisayar programı ile yapılır.
• 35 yaşında yaşa bağlı risk 1/380
• Genel cut off değeri 1/250 dir.
• İngiltere’de 1/1000 den 1/380’e kadar farklı sınır
değer uygulayan merkezler vardır.

51
Üçlü Test Yazılım Programları

Dermalog-Danimarka, Almanya,İtalya
Alfa Program-İng-Dos,Kodak ve Amersham kitleri,
Praenata-İng-Windows,Johnson and Johnson
Prisca-Almanya-Windows,yorum grafiksel
Gamma, PFastscreen,Lifecycle, viewpoint,….)
Kullandığımız yazılım programı;
Bilimsel kanıtlara dayalı bir algoritma kullanan risk
hesaplama programı kullanmalı

52
53
MoM
• Gebenin Test Değeri/Aynı gebelik haftasındaki gebelerin
medyan değeri
• Gebelik yaşından bağımsızlaştırılmış olur.
• Lab. arası karşılaştırmayı sağlar

1.0 şeklindeki bir MoM değeri o kişideki madde

düzeyinin normal bebeklerde görülen değerin tam
ortasına denk geldiğini

2.0 MoM'luk bir değer ölçüm yapılan kişideki madde

düzeyinin normal ortalamanın 2 katı olduğunu gösterir. 54
MoM hesaplanması üzerinde anlamlı etkisi olan
değişkenler:

1. Gestasyonel yaş
15 hafta 6 gün
15 hafta 5 gün
15 hafta 1 gün

2. Gestasyonel yaşı belirlemede kullanılan

yöntem
• En sık kullanılan yöntem SAT’nin ilk günü
• CRL / BPD kullanımı sensitivite ve spesifiteyi 55
arttırır.
MoM düzeylerinde düzeltme faktörleri nelerdir

1. Maternal kilo
Analit düzeyleri ile ters ilişkili
DS taramasında çok az etkisi var
NTD taramasında AFP için

2. Maternal ırk
Siyah ırkta AFP ve hCG düzeyleri beyaz ırka göre %10-
15 daha yüksek

3. Maternal Tip 1 DM
AFP için düzeltme yapılmalı
56
 Sağlıklı
Down
Sendromu Down sendromunda
Maternal Serum AFP
MoM değerlerinin
dağılımı
Tespit Oranı: %20
Yanlış Pozitiflik Oranı:
%5

0.2 0.3 0.6 3.0 5.0

Maternal Serum AFP (MoM)

Maternal Serum uE3 (MoM)

Down Sendromunda uE3
MoM değerlerinin
dağılımı
Down Sendromu
Sağlıklı

Tespit Oranı: %25

Yanlış Pozitiflik Oranı:
%5

0.2 0.4 0.6 1.6 2.0

58
MoM değerinin etkilendiği durumlar

• Tip I Diabet Sipina Bifida riski,3-5 kat fazla

• İkiz hamilelik
• Anne ağırlığı artıkça düzeyler düşer
• Irk
• Önceki gebelikte spina bifida
• Sigara içimi

59
• Üçlü testin avantajı (ikinci trimester
tarama testi)
Down sendromu riski
Tr.18 riski
NTD riski

60
1. Trimester tarama testi

• Birinci trimesterde, 9-13.hafta

• Pregnancy associated Protein A (PAPP-A)
• Serbest beta HCG
• Down Sendromu tesbit oranı %60, yalancı pozitiflik %5
• Usg, Nuchal Translucency (NT), ense kalınlığı +serum
parametreleri birlikteliğinde tesbit oranı %90, yalancı
pozitiflik %5

61
• PAPP-A nın düşük düzeyleri
• Free beta HCG nin yüksek düzeyleri riski arttırır.

62
NT
• NT>3mm/10-13 hafta
%86 trizomi
%4.5 kromozomal olarak normal
• NT<3mm trizomi olma olasılığı yaş riskine göre 5 kat
daha az

• NT ‘nin tek başına ölçümü kombine taramadan daha az

etkilidir ACOG PRACTICE BULLETIN Number 77 Vol:109:1 January 2007)

63
Increased fetal nuchal
translucency at 11-14
weeks.Prenat Diagn 2002
Apr;22(4):308-15
Nicolaides KH, Heath V,
Cicero S.

64
65
66
Nicholaides ve arkadaşlarının artmış ense pilisi
kalınlığının ne ölçüde değerli olduğunu araştırdıkları bir
çalışmada 
3 mm lik NT ölçümü ......3 kez artmış risk
4 mm lik NT ölçümü.......18 kez artmış risk
5 mm lik NT ölçümü.......28 kez artmış risk  göstergesi
olarak kabul edilmiştir. Örneğin 35 yaşında her kadın için
Down sendromu riski 1/270 dir.Eğer NT ölçümü 4 mm ise
1/270 olan risk 18 kat artarak 1/15 e çıkacaktır.
67
• Ense kalınlığı kromozom
anomalilerinde neden artar?
Kollajen sentez değişikliği hipotezi
Anormal veya gecikmiş lenfatik sistem
hipotezi
Plasental gelişim bozukluğu hipotezi

68
• Trizomy 21 fetusların %75’inde NT değeri normalin
üstünde
• Trizomy 21 fetusların % 60-70’inde normal bebeklerin
%2’sinde nazal kemik görülemez
• Anne yaşı, NT ölçümü, ikili test ve nazal kemik Down
sendromunu %95-97 tanır.

69
 • FMF tavsiyesi Trizomi 21 için
BHCG+ PAPP-A
1/150 risk gösterirse Korion villus örn.

fβHCG+PAPP-A %60 tanır

NT ve anne yaşı %75 tanır
NT+ fβHCG+PAPP-A %90 tanır
(Kombine test)
NT-Burun kemiği
+ f βHCG+PAPP-A %97 tanır.
70
İkili test için gerekli diğer ölçüm:

CRL (Fetal crown – rump – uzunluğu)

71
• Gerekli diğer bilgiler:
• USG tarihi
• Kan alma tarihi
• Ağırlık
• Sigara
• Diyabet
• Çoğul gebelik bilgisi (canlı fetüs sayısı)
• Irk

72
İkiz gebeliklerde

• Monokorionik ikiz hatalı pozitiflik %14.

Anne yaşı
NT
serum biyokimyası riski her fetus için ayrı hesaplanır.
Ortalama risk gebeliğin genel riskidir.
• Dikorionik ikizlerde NT ve Serum biyokimyası 85–90% tanı
koyar.
Hatalı pozitiflik tekiz bebeklerdeki %5 oranına göre artmış %10
olmuştur.
• MZ ikizlerde NT yorumu zordur.
Risk hesabında en yüksek değer kullanılmalıdır.
• Biyokimya testlerine her bir fetusun katkısı bilinemez,
tarama etkinliği % 10 düşer. 73
• ACOG PRACTICE BULLETIN Number 77 Vol:109:1 January 2009).
74
İkili testte  verilen sonuç sadece bir olasılıktır.
Sonuçta riskin yüksek bulunması bebeğin Down sendromlu
olduğunu göstermez. Sadece ileri tetkik gerekliliğini gösterir.
Yine test sonucunda riskin düşük çıkması  da bebeğin Down
Sendromu ya da trizomi 18 olmadığını göstermez.
Yalnızca riskin düşük olduğunu ileri tetkik yapmanın gereği
olmadığını gösterir.
Daha kesin rakamlar vermek gerekirse ilk trimester tarama
testi Down sendromlarının %90-92 sini ,Trizomi 18 lerin ise
%96 sını yakalayabilir.
Yani Down sendromlu bebeklerin%8-9 unda test sonucu 
hatalı olarak düşük risk işaret eder (yalancı negatiflik).
Üçlü testte; Anne adayından alınan kan örneğinde
B-HCG ,
Alfa-feto protein ( AFP) 
konjuge olmayan Estriol (E3) düzeyi saptanır.
    Beta HCG: Gebelik hormonu ,plasentada ‘trofoblast’ adı verilen
hücrelerden salgılanır.Down sendromlu bebeklerin annelerinde
beta HCG düzeyi daha yüksek, trizomi 18 de ise düşüktür.
    Alfa feto protein(AFP) : Fetusun karaciğeri tarafından salgılan
protein yapıda bir maddedir. Anneye geçişi amniotik sıvı yoluyla
ve sınırlı biçimde olur.
Nöral tüp defektleri ya da bebeğin karın duvarına ait
problemlerde  anne kanında AFP yüksek ,Down sendromunda ise
düşüktür.
   
Estriol(E3) :Üç temel östrojen molekülünden biridir.
Konjuge edilmemiş (biokimyasal olarak başka bir maddeyle
birleştirilmemiş) Estriol düzeyi bakılır :
Down sendromlu bebeklerin annelerinde E3 düzeyi daha düşük
bulunur.
Dörtlü Test:
Üçlü testin  gibi 16-18. gebelik haftalarında anneden alınan kan
örneğinde üçlü testteki maddelere ek olarak
''Dimetrik İnhibin A ''düzeyinin saptanması ve elde edilen
değerlerle  bebeğin Down sendromlu olma olasılığı belirlenmeye
çalışılır. 
İnhibin A normalde kadınlarda yumurtalıklardan, erkeklerde de
testislerden salgılanan bir hormondur. Gebelikte de plasentada
sentez edilmektedir.
Bebeğin Down Sendromlu olduğu gebeliklerde İnhibin A düzeyinin
daha yüksek olduğu saptanmıştır.
  
ma girmeden önce dahi amniotik sıvının normalden çok fazla olduğu (polihidramnios) durumunda sıvı miktarını azaltarak annenin sıkıntısını azaltmak amacıyla kulla

müdahale imkanı bulunabilmektedir.Genetik amaçlı tanıda amniotik sıvı içinde bebeğe ait hücreler saptanmanır ve bunlar özel ortamlarda(doku kültürü) çoğaltılır v
Amniosentez:
Anne adayının karın cildinden  ultrasonografi eşliğinde girilen özel bir iğneyle
uterusa ve buradan da bebeğin içinde bulunduğu amniotik sıvıya ulaşılarak
buradan sıvı örneği alınmasıdır.
amniosentezlerin çok büyük bölümü prenatal tanı ve özellikle de Down
Sendromu tanısı amacıyla yapılmaktadır.  
Günümüzde amniosentez en sık tanı amaçlı olarak uygulanmaktadır.
Alınan örnekte genetik ve biokimyasal yöntemler kullanılarak belirli hastalıkların
tanısı mümkün olabilmekte ve gebeliğin seyrinde müdahale imkanı
bulunabilmektedir.
Genetik amaçlı tanıda amniotik sıvı içinde bebeğe ait hücreler saptanır ve bunlar
özel ortamlarda(doku kültürü) çoğaltılır ve hücre bölünmesinin belli aşamasında
kromozomlar üzerinde araştırma yapılabilmektedir.
Hücrelerin çoğaltılması zaman alacağından biokimyasal testlere göre sonuçlar
daha geç elde edilebilmektedir.
 
BAŞARILAR DİLERİM,

TEŞEKKÜR EDERİM