8

GEBELİKTE FETAL SAĞLIĞI DEĞERLENDİRME

VE KULLANILAN ANTENATAL TESTLER
BÖLÜM

GEBELİKTE FETAL SAĞLIĞI

DEĞERLENDİRME VE
KULLANILAN ANTENATAL TESTLER
Prof. Dr. Nezihe Kızılkaya BEJİ
Dr. Öğr. Üyesi Nilgün AVCI

Giriş
Gebelik fizyolojik bir süreç olsa da, bazen bu süreçte istenmedik sorunlar görülebilmek-
tedir. Bu sorunlar anne ve fetüsün mortalite ve morbidite riskini etkileyebilmektedir.
O nedenle; konsepsiyondan doğuma kadar annenin ve fetüsün sağlığı aralıklarla izlen-
melidir. Bu izlemler sırasındaki tarama testleri ile prenatal tanılama yapılarak herhangi
bir hastalık açısından yüksek riskli ve ileri inceleme yöntemlerine başvurulması gere-
ken gebeleri, sağlıklı gebelerden ayırmak amaçlanır. Prenatal tanı, genetik hastalıkların
moleküler veya biyokimyasal tekniklerle tanılanmasına, mümkünse doğum öncesinde
tedavisine ve doğum sonrasında gerekli tedbirlerin alınmasına, tedavinin planlanmasına

Prof. Dr. Nezihe Kızılkaya BEJİ • Dr. Öğr. Üyesi Nilgün AVCI
ve istenirse gebeliğin yasal süre içinde sonlandırılmasına imkan sağlar. Prenatal tanı için
invaziv ve non-invaziv yöntemler kullanılmaktadır. Bu yöntemlerin avantajları olduğu
kadar riskleri de olduğu unutulmamalıdır.

Fetal Sağlığın Değerlendirilmesi

Fetal sağlığın değerlendirilmesinde amaç; erken gebelik haftalarında riskli gebeliği tanı-
layabilmek, anne ve fetüsün mortalite ve morbidite riskini azaltmak ve fetal büyüme ile
gelişmeyi izlemektir. Fetal sağlığın değerlendirilmesinde kullanılan testler, perinatal fetal
mortalite ve morbiditenin önlenmesi, çoğu intrauterin dönemde görülen fetal risklerin
belirlenmesi, sorunların erken dönemde saptanması ve takiplerinin yapılması adına ol-
dukça önemlidir. Yapılacak olan izlemlerle gebelerin düşük veya yüksek riskli olduğu
belirlenmektedir. Yüksek riskli gebeliklerde (diyabet, hipertansiyon, erken membran
rüptürü vb.) veya tekrarlı sezeryan durumlarında risk daha da artmakta annede olduğu
kadar fetüste de sağlık sorunları (erken doğum tehdidi, prematürite, pulmoner imma-
türite, vb.) sık görülmektedir. Perinatal mortalitenin %80’ini, tüm gebeliklerin %20’sini
yüksek riskli gebelikler oluşturur. Prenatal izlem yapılmayan gebeliklerin yarıdan faz-
lasında fetal asfiksi fetal kayba neden olmaktadır. Bu sorunların en aza indirilmesi için
Sağlık Bakanlığı yayınladığı Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberi’nde düşük riskli
tüm gebelerin doğuma kadar en az dört kez izlenmesini önermektedir.

247
 Fetal Sağlığın Değerlendirilmesinde Kullanılan Yöntemler
Gebelik sürecinde fetal sağlığın değerlendirilmesi amacıyla kullanılan yöntemler; non-inva-
NORMAL GEBELİK VE BAKIM

ziv ve invaziv yöntemler olmak üzere ikiye ayrılır. Değerlendirmede öncelikle non-invaziv
yöntemler tercih edilmekte olup gerekli durumlarla invaziv yöntemler de uygulanmaktadır
(Şekil 1).

Şekil 1. Fetal sağlığın değerlendirilmesinde kullanılan yöntemle

Non-İnvaziv Yöntemler
Fetal sağlığın değerlendirilmesinde kullanılan ve fetüsün bulunduğu ortama müdaha-
le etmeyi gerektirmeyen yöntemler, non-invaziv yöntemler olarak adlandırılmaktadır.
Prof. Dr. Nezihe Kızılkaya BEJİ • Dr. Öğr. Üyesi Nilgün AVCI

Ultrasonografi (USG), nukal kalınlık, nazal kemik incelemesi, serolojik testler, anne kanın-
da bakılan biyokimyasal tarama testleri (serbest fetal DNA analizi, alfa fetoprotein (AFP),
ikili test, üçlü test, dörtlü test), non-stres testi (NST), kontraksiyon stres testi (KST), biyo-
fiziksel profil (BFP), fetal hareketleri izlenmesi non-invaziv yöntemler arasında sayılabilir.

Ultrasonografi (USG)
Günümüzde neredeyse tıbbın her alanında kullanılmakta olan ultrasonografi, 1950’li yıl-
lardan itibaren obstetrik alanında da kullanılmaya başlanmıştır. Ultra frekanslı ses dalga-
larının monitörde izlenmesi esasına dayanarak inceleme yapmayı sağlayan USG, bilinen
bir zararının olmaması nedeniyle en sık kullanılan yöntemlerden biri olmuştur. USG ile
birçok inceleme ve tarama yapılabilmektedir. Bunlar; fetal görüntüleme, fetal inceleme, fe-
tal ölçüm yapma, gebelik haftası tayini, amniyon sıvısının miktarını belirleme, plasentanın
konumunu saptama ve fetal risk taramasıdır. USG ile fetal anomalilerin %50’si başka bir
yöntem kullanmaya gerek kalmadan tanılanabilmektedir.
Kolay, ucuz, güvenli ve ağrısız bir yöntem olan USG, transvajinal veya transabdominal ola-
rak yapılabilmektedir. Transvajinal USG’de mesanenin dolu olma şartı aranmazken (vaji-
nal alandan prob ile görüntüleme sağlandığı için) transabdominal USG’de mesanenin dolu
olması (batından prob ile görüntüleme sağlandığı için) tercih edilir (Resim 1, Resim 2).

248
 Şekil 2. Transvajinal USG Şekil 3. Transabdominal USG

GEBELİKTE FETAL SAĞLIĞI DEĞERLENDİRME

VE KULLANILAN ANTENATAL TESTLER
Kaynak: http://www.drkemalgol.com/?p=144 (Erişim tarihi: 12.01.2021)
Antenatal süreçte USG incelenmesinin kaç kez yapılabileceği ile ilgili kesin bir sayı
bulunmamaktadır. Bununla birlikte gebelikte ortalama 4 kez USG incelemesi yapılması
önerilmektedir. Bu incelemelerin hangi gebelik haftası aralığında yapılması istendiği ve
hangi incelemelerin yapıldığına ilişkin bilgiler Tablo 1’de yer almaktadır.
Tablo 1. USG Yapılması Önerilen Gebelik Haftaları ve Yapılış Amacı
USG sayısı Gebelik haftası Yapılış amacı
1. USG 5.-8. gebelik • Gebelik varlığını belirlemek,
haftalarında • Gebelik kesesini görüntülemek,
• Gebelik sayısını belirlemek,
• Gebelik haftasını belirlemek,
• Fetal canlılığı belirlemek,
• Fetal kalp seslerini dinlemek (Transvajinal USG’de 6. gebelik

Prof. Dr. Nezihe Kızılkaya BEJİ • Dr. Öğr. Üyesi Nilgün AVCI
haftasında, transabdominal USG’de 7. gebelik haftasında),
• Riskli gebelik (ektopik gebelik veya mol gebelik) ihtimalini de-
ğerlendirmek.
2. USG • Gebelik haftasını belirlemek,
• Fetal anomalileri saptamak,
11.-14. gebelik haftalarında • Fetal gelişimi incelemek,
• Fetal ense kalınlığı ölçümünü yapmak,
• Fetal nazal kemiği değerlendirmek.
3. USG 18.-20. gebelik • Fetal gelişimi incelemek,
haftalarında • Yapısal anomali ihtimalini değerlendirmek (hidrosefali, anen-
sefali, spina bifida, diyafragmatik herni, konjenital kalp has-
talığı vb.)
4. USG 34. gebelik • Fetal gelişimin gebelik haftası ile uyumunu incelemek,
haftasında • Plasentayı incelemek (konum ve durum açısından),
• Amniyon sıvısı miktarını belirlemek,
• Fetüsün prezantasyonunu belirlemek,
• Fetal hareketleri inceleyerek fetal sağlığı değerlendirmek,
• Fetal ağırlığı ölçmek ve değerlendirmek,
• İnvaziv yöntemlerin kullanımını sağlamak (amniyosentez,
kordosentez sırasında)

249
 Nukal Kalınlık
Fetüsün ense kalınlığı (NT; nuchal translucency), gebeliğin birinci trimesterinde fetal başın
NORMAL GEBELİK VE BAKIM

arkasında biriken subkütan sıvı birikimi olarak adlandırılmaktadır (Şekil 4). Bu ölçümün
11.-14. gebelik haftası arasında yapılması, ayrıca fetal sağlık örgütleri tarafından fetüs baş
popo mesafesinin (CRL) ölçülmesi önerilmektedir (Şekil 5). NT, CRL ile uyumlu olarak
artar.  NT ölçümü %95 vakada transabdominal ultrason ile başarı ile uygulanabilmekte-
dir. Ölçüm sonucu, minimum 45 mm, maksimum 84 mm arasında olmalıdır. Artmış fetal
NT ölçümünde, Trisomi 21 (Down sendromu), Trisomi 13 (Patau sendromu), Trisomi 18
(Edward sendromu), Monosomi X  (Turner sendromu) gibi kromozomal anomaliler, fetal
anomaliler veya genetik sendromlar görülmektedir. NT değerlendirmesinde aşağıdaki öl-
çümler dikkate alınır:
CRL = 45 mm ise fetüsün NT’si 2.1 mm altında olmalı,
CRL = 84 mm ise fetüsün NT’si 3 mm altında olmalıdır.
Prof. Dr. Nezihe Kızılkaya BEJİ • Dr. Öğr. Üyesi Nilgün AVCI

Resim 4. NT (Nukal kalınlık)

Kaynak:https://www.theayurveda.org/health-tips/child-care/5-important-prenatal-tests-during-pregnancy/
attachment/nuchal-translucency-screening, (Erişim tarihi: 12.01.2021)

Resim 5. CRL ölçümü

Kaynak: http://www.fetus.com.tr/kelime.asp?id=3 (Erişim tarihi: 12.01.2021)

250
Nazal Kemik İncelemesi
Ultrasonografi incelemelerinde nazal kemik ortada birleşen iki kemikten oluşur ve öne

GEBELİKTE FETAL SAĞLIĞI DEĞERLENDİRME

VE KULLANILAN ANTENATAL TESTLER
doğru uzanan ekojen birleşen iki kemikten oluşur ve öne doğru uzanan ekojen yapılar ola-
rak gözlenir (Şekil 6). İkinci trimesterde orbitaların üst kısmı hizasında olup alt sınırları-
nın daha altına inmez. USG ile bakıldığında nazal kemik gebeliğin 10.haftası ile 40.haftası
arasında 0.8-12 mm aralığında ölçülmektedir. Kromozomu normal olan fetuslarda nazal
kemiğin görülmeme olasılığı %5 ile %10.4 arasında değişmektedir. Nazal kemiğin görü-
lemediği durumda fetüsün trizomi 18 veya trizomi 21 olma ihtimali oldukça yüksektir.
Trizomi 21 (Down sendromu) olgularında ise %30-%80 arasında bulunmadığı veya hipop-
lazik (az gelistiği) olarak görüldüğü bildirilmiştir.

Prof. Dr. Nezihe Kızılkaya BEJİ • Dr. Öğr. Üyesi Nilgün AVCI

Şekil 6. Nazal kemik

Kaynak: http://www.tmftp.org/files/sunumlar/8-kasim-2013/cenkyasa8kasim.pdf, https://www.slideshare.net/
mbolmez/miraci-tosun-47426087 (Erişim tarihi: 23.12.2020)

Serolojik Testler
Gebelikte görülen enfeksiyonlar, perinatal mortalite ve morbiditenin önemli nedenidir.
Gebelikte, en sık karşılaşılan konjenital enfeksiyon etkenleri TORCHS grubu (Toxoplaz-
ma, Others, Rubella, Cytomegalovirüs, Herpes Simplex Virüsü, Sifiliz)’dur. Others kapsa-
mında, Hepatit B, Leptospirozis, Epstein Barr Virus (EBV), HIV, Human Parvovirus B19
görülebilmektedir. Fetüste enfeksiyon, ilk iki haftada ya hep ya hiç kuralına uygun ola-
rak hiçbir anomaliye yol açmaz ya da düşükle sonuçlanabilir. Gebelik haftasına göre bu

251
 enfeksiyonlar konjenital anomalilere, yeni doğan döneminde enfeksiyonlara ve daha ileri
yaşlarda işitme kaybı, retinit, siroz ve benzeri durumlara yol açabilir. Bu nedenle gebelerin
NORMAL GEBELİK VE BAKIM

enfeksiyon hastalıklarına yönelik taranması son derece önemlidir. Bu kapsamda gebelere

TORCH testi ile Hepatit testi yapılmalıdır.

Biyokimyasal Testler
Gebeden alınan kan örneğinden yararlanılarak yapılan testlerdir. Bu testler, serbest fetal
DNA analizi, ikili tarama testi, üçlü tarama testi, dörtlü tarama testi ve alfa fetoprotein
(AFP) tayinini içermektedir.

Serbest Fetal DNA Analizi

Serbest fetus DNA’sı (cfDNA), ilk kez 1997 yılında Lo ve arkadaşları tarafından anne ka-
nında gösterilmiştir. Serbest fetal DNA analizi, non-invaziv olan bir yöntem olup fetal
cinsiyetin belirlenmesi, X kromozomuna bağlı hastalıkların incelenmesi, trizomi 18 veya
trizomi 21 tanılarının konulmasını olası hale getirmiştir. cfDNA, birinci trimesterde 7.
gebelik haftasından itibaren maternal kanda tespit edilebilir. Annenin dolaşımdaki fetal
DNA kaynağının çoğunun plasenta (sitotrofoblastik hücrelerinden üretilir) tarafından
sağlandığı düşünülmektedir.

Alfa Fetoprotein (AFP)

Alfa-fetoprotein (AFP), fetüse özel bir protein olup gebeliğin 13.-20. haftalarından itibaren
fetal karaciğer tarafından üretilmeye başlanır. Maternal dolaşımdaki AFP düzeyi, gebeliğin
ilk üç ayında, düşük seviyede iken ikinci trimesterde hızla yükselir ve 32. haftada en üst
seviyeye ulaşır. Bu zamandan terme kadar hafif düşme gösterir. Gebeliğin ikinci trimes-
terinde AFP ölçümü, fetusün gelişimini değerlendirmeyi sağlayan önemli bir değişken-
dir. Fetal serumun amnion sıvısına sızması sonucu amnion sıvısında artan AFP, amniotik
zar aracılığıyla anne serumuna yansır. Anne serumundaki AFP artışı, nöral tüp defektleri,
Prof. Dr. Nezihe Kızılkaya BEJİ • Dr. Öğr. Üyesi Nilgün AVCI

gastrointestinal defekt, Turner sendromu, hidrosefali, anensefali gibi problemler veya ço-
ğul gebeliği düşündürmektedir. Gebelik haftası ile birlikte doğru orantılı olarak artış gös-
termesi gereken AFP değeri normalden düşük çıkarsa fetüste Down sendromu, trizomi 18,
fetal ölüm, mol gebelik akla gelmektedir.

İkili Tarama Testi

Maternal kandaki serum belirteçlerinden olan serbest βhCG ve PAP-A’nın (pregnancy
associated plazma protein = gebeliğe özgü plazma protein) 11-14. gebelik haftaları ara-
sında ölçümlerinin incelenmesine dayanan bir testtir. Bu test ile birlikte NT ölçümü de
yapılmaktadır. Böylece iki test incelemesi sonucunda Down Sendromu’nu tanılama oranı
%90’lara çıkmaktadır. Yanlış pozitiflik oranı ise %3-5’dir. Fetüsün Down sendromlu olma-
sı durumunda βhCG düzeyinin yüksek, PAP-A düzeyinin düşük çıkması; trizomi 18 ve
trizomi 13 varlığında ise hem βhCG düzeyinin hem de PAP-A düzeyinin düşük çıkması
gerekmektedir. Yüksek doğruluk payı ve erken dönemde uygulanabilme özelliği nedeniyle
ikili testi üçlü testten daha avantajlı görülmektedir.

Üçlü Tarama Testi

Maternal yaş dikkate alınarak yapılan üçlü tarama testi, gebeliğin 16.-18. haftaları arasında
maternal kandaki serbest βhCG, alfa fetoprotein (AFP) ve östriol (E3) ölçümlerinin ince-
lenmesine dayanır. Bu tarama testi ile kromozom anomalileri, Down sendromu ve trizomi
252
18 belirlenebileceği gibi nöral tüp defekti riski de saptanabilmektedir. Down sendromlu
gebeliklerde AFP ve E3 düşük, βhCG ise yüksek çıkmaktadır. Trizomi 18’li gebeliklerde ise

GEBELİKTE FETAL SAĞLIĞI DEĞERLENDİRME

VE KULLANILAN ANTENATAL TESTLER
AFP ve E3 düşük, βhCG düşüktür.

Dörtlü Tarama Testi

Dörtlü tarama testi, gebeliğin 14.-22. gebelik haftalarında daha önceden test yapılamamış
gebelerde Down sendromu, trizomi 18 ve nöral tüp defekti riskini belirlemek amacıyla
yapılır. Testte serbest βhCG, alfa fetoprotein ve östriole (E3) ek olarak plasentadan salgılan
bir hormon olan dimerik inhibin-A da incelenir. İnhibin-A seviyesi, Down sendromlu ge-
beliklerde artış göstermektedir.
Non-Stres Testi (NST)
NST, fetal sağlığın değerlendirilmesinde 1969 yılından beri en sık kullanılan testlerden
biridir. NST, elektronik fetal monitörizasyon yöntemiyle fetal kalp atımının fetal hareket-
ler ile ilişkisini inceler. Fetüs sağlıklı iken aktif hareketleri süresince kalp atımları da hız-
landığından bu yöntemle 28. gebelik haftasından itibaren takip edilebilir. Bu yöntemde
işlem öncesi fetal hareketlerin daha rahat hissedilebilmesi için gebenin aç olmaması ve
mesanenin boş olması istenir. NST cihazının iki probundan biri uterusun fundusuna yer-
leştirilirken diğer prob Leopold manevrası (abdominal muayene) ile bebeğin kalp atımının
en net algılandığı noktaya yerleştirilir (Şekil 7). NST probları en az 20 dakika boyunca
takılı kalmalı, bu süre zarfında NST trasesinin (grafik kağıt) aralıksız yazdırılıyor olmasına
dikkat edilmelidir. Elde edilen trase uzman sağlık profesyonelleri (hekim, hemşire ve ebe)
tarafından değerlendirilmelidir. Reaktif NST’de fetüsün 20 dakikalık izlem süresince en
az iki akselerasyon (fetal hareket ve uterus kasılmalarına bağlı kalp hızının en az 15 atım/
dakikalık ve en az 15 sn süreyle geçici olarak artması) gerçekleştirmesi gerekir. Nonreak-
tif NST’de ise 40 dakikalık izlem süresince ikiden az akselerasyonun görülmesi veya fetal
hareketlerin hiç olmamasıdır. Reaktif NST fetal iyilik halini gösterirken, nonreaktif NST

Prof. Dr. Nezihe Kızılkaya BEJİ • Dr. Öğr. Üyesi Nilgün AVCI
anormal bir sonucu gösterir.

Şekil 7: NST problarının yerleşimi

Kaynak: https://www.hamilelikbelirtileri.co/gebelikte-nst-non-stres-test/ (Erişim tarihi: 25.10.2020)

253
 Kontraksiyon Stres Testi (KST)
İlk kez 1972 yılında tanımlanmış kontraksiyon stres testi 28. gebelik haftasından itibaren
NORMAL GEBELİK VE BAKIM

yapılmaktadır. KST ile kendiliğinden ya da indüklenmiş uterus kontraksiyonlarının stre-

sine maruz kalan fetüste, uteroplasental yetmezlik teşhis edilmeye çalışılır. Kontraksiyon
varlığında fetal kalp atım hızı, atım hızındaki değişkenlikler ile uterus kontraksiyonları ve
bebeğin kalbinin bu kasılmalara verdiği cevaplar değerlendirilir (Şekil 8). Uterus kontrak-
siyonları, intrauterin basıncı arttırarak uteroplasental kan akımında azalmaya neden olur.
Bu durumda fetüse oksijen geçişi azalır. Sağlıklı fetüs bu azalmayı tolere edebilir. Ancak
plasental rezervin yeterli olmadığı durumlarda, fetal kalp hızında düşmeler ortaya çıkar.
Fetal kalp hızındaki düşüş kontraksiyonun şiddeti arttıkça artıyorsa ancak kontraksiyon
bittikten sonra normal seviyelere dönüyorsa (geç deselerasyon) plasental yetersizlikten
şüphelenilir. KST’de 10 dakika içinde 40 saniye süren en az üç kontraksiyon tamamla-
nıncaya kadar geç deselerasyonun görülmemesi istenir. KST, üçüncü trimestir kanamala-
rı, klasik insizyonlu sezaryen doğum, preterm eylem ihtimali olan riskli durumlar, erken
membran rüptürü, serviks yetmezliği, çoğul gebelik gibi riskli durumlarda uygulanmama-
lıdır.
Prof. Dr. Nezihe Kızılkaya BEJİ • Dr. Öğr. Üyesi Nilgün AVCI

Şekil 8: KST trasesi

Kaynak: http://www.jinekolojivegebelik.com/2007/09/nst-nonstres-test.html, http://acikerisim.fsm.edu.tr:8080/
xmlui/bitstream/handle/11352/2477/Y%C3%BCksel%26Ertu%C4%9Frul.pdf?sequence=1&isAllowed=y (Erişim
tarihi: 28.10.2020)

Biyofiziksel Profil (BFP)

Biyofizik profil (BFP) 1980 yılında tanımlanmış olup, en erken 24. gebelik haftasında ya-
pılır ve fetüsün beyin fonksiyonları hakkında bilgi verir. BFP, fetal sağlığın beş bileşen
çerçevesinde değerlendirilmesi ve bu değerlendirmenin puanlandırılması esasına dayanır
(Tablo 2). Bu bileşenler; amniyon sıvı hacmi, fetal solunum hareketleri, fetal ekstremite
hareketleri, fetal kas tonusü ve fetal kalp atımıdır. NST ile fetal kalp atımına ilişkin veri
elde edilirken diğer bileşenler yaklaşık 30 dakikalık USG işlemi ile değerlendirilir. Her bir
bileşenden fetüs en fazla 2 (normal sonuç), en az 0 (anormal sonuç) puan alır. Elde edilen
BFP skoruna göre izlenmesi önerilen yollar farklılık göstermektedir. Fetüsün BFP skoru
8-10 puan arasında ise fetal sağlığın normal olduğu kabul edilir. Fetüsün BFP skoru 6 puan
ise sonuç şüpheli sayılır veya BFP testi tekrarlanır ya da doğum gerçekleştirilir. Fetüsün
BFP skoru 4-0 puan arasında ise ayrıntılı inceleme yapılması ya da zaman kaybı olmadan
doğumun gerçekleştirilmesi önerilmektedir.
254
Tablo 2. BFP’de fetal sağlığı değerlendirmeyi sağlayan bileşenler ve puanlama

GEBELİKTE FETAL SAĞLIĞI DEĞERLENDİRME

VE KULLANILAN ANTENATAL TESTLER
Bileşenler Normal (2 puan) Anormal (0 puan)
Amniyon Sıvı Birbirine dik iki planda en az 2 cm En büyük tek vertikal cep
Hacmi ölçülen sıvı cebi olması < 2 cm
Fetal Solunum 30 dakika içinde en az 30 sn süren ve 30 dakika içinde < 30 sn
Hareketleri en az 1 kez olan solunum hareketi solunum hareketi
Fetal Ekstremite 30 dakikada en az 3 vücut veya eks-
30 dakikada 2 veya ↓ hareket
Hareketleri tremite hareketi
Fetal Tonus Gövde ve ekstremitelerde en az bir
kez ekstansiyondan fleksiyona dönüş Hareket yok
(30 dk içinde)
Fetal kalp atımı (NST) Reaktif Non-reaktif

Fetal Hareketlerin İzlenmesi

Fetal hareketlerin sayılması basit olduğu kadar önemli bir yöntemdir. İlk gebeliğini yaşa-
yanlarda 18-20. haftalarda, daha önceden gebelik yaşamış olanlarda ise 16-18. haftalarda
fetal hareketler hissedilmeye başlanır. Bu haftalardan sonra fetal hareketler daha da art-
makta olup özellikle 28-32. gebelik haftalarda çok net şekilde hissedilebilmektedir. Fetal
hareketlerin sayımı, 3 farklı şekilde yapılabilmektedir. Bunlar:
1. Gebenin fetal hareketleri hissederek kaydetmesi,
2. USG ile fetal hareketlerin takibi,
3. Doppler USG ile fetal hareketlerin izlenmesi ve kaydedilmesidir.

Prof. Dr. Nezihe Kızılkaya BEJİ • Dr. Öğr. Üyesi Nilgün AVCI

Şekil 9. Gebenin fetal hareketleri hissederek kaydetmesi

Kaynak: https://minikar.ru/tr/dengi/so-skolki-nedel-test-sheveleniya-shevelenie-ploda-pri-beremennosti-zalog/,
(Erişim tarihi: 30.10.2020)

Gebenin fetal hareketleri hissederek kaydetmesinde fetüsün gün içerisinde en hareketli

olduğu zaman dilimi içinde, gebenin aç olmadığı, fetal hareketlere odaklandığı anda fetal
dolaşımın en rahat olduğu sol yan yatış pozisyonunda uygulanması istenir (Şekil 9). İki
saat içerisinde 10 kez hareket hissedilmişse fetüsün sağlıklı sağlıklı olduğu düşünülebi-
lir. Eğer fetal hareket sayısı düşükse gebe mutlaka ileri inceleme için sağlık kuruluşuna

255
 başvurmalıdır. Fetal hareket sayımında Cardiff, Sadovsky ve Moore yöntemleri de tercih
edilebilmektedir. Bu yöntemler Tablo 3’de kısaca ele alınmıştır.
NORMAL GEBELİK VE BAKIM

Tablo 3. Fetal hareket sayımında kullanılan diğer yöntemler

• Fetüsün 10 hareketi ne kadar sürede tamamladığına

bakılır.
Cardiff • 12 saatten kısa zamanda tamamlanmışsa normal kabul
edilir.
• En sık tercih edilen yöntemdir.

• Fetal hareketlere odaklanıla rak 2 saatlik süreçteki fetal

hareketlerin sayılması işlemidir.
Sadovsky • Bu süreçte fetüs 6'dan fazla hareket etmiş ise
uteroplasental dolaşımın yeterli olduğu düşünülür.

• Fetüsün 10 harekete ulaşma zamanı değerlendirilir.

• Fetal hareketler odaklanıldığında 2 saatten kısa sürede
Moore duyulmuşsa normal olarak değerlendirilir.

İnvaziv Yöntemler
Fetal sağlığın değerlendirilmesinde kullanılan prenatal invaziv yöntemler; amniyosen-
tez, koryonik villüs aspirasyonu (CVS) ve kordosentezdir. Prenatal invaziv yöntemler
göreceli olarak güvenli testler olsa da gebelik kaybı açısından hafif bir risk artışına neden
Prof. Dr. Nezihe Kızılkaya BEJİ • Dr. Öğr. Üyesi Nilgün AVCI

olabilmektedir.

Amniyosentez
Amniyosentez, amniyotik kaviteye girilerek amniyon sıvısından örneklem alma esasına
dayanmaktadır. İşlem USG eşliğinde tercihen 16.-18. gebelik haftaları arasında çoğunlukla
abdominal olarak yapılır. USG ile fetüs ve eklerine zarar vermeyecek alanın belirlenmesi
ile işleme başlanır. Belirlenen bölgeye enjektör ile giriş yapılır (Şekil 10). Enjektöre çeki-
len ilk 1-2 ml amniyon sıvısı annenin hücreleriyle bulaşma olasılığı nedeniyle atılır. Ayrı
bir enjektöre yaklaşık 15-20 ml amniyon sıvısı çekilir. Bu miktar fetal karyotiplendirme
için yeterlidir. İşlem bitene ve enjektör çekilene kadar USG izlem sürdürülür. Sonrasında
enjektörün giriş bölgesi kanama ve akıntı yönünden değerlendirilir, steril bir gazlı bezle
kapatılır. Alınan sıvı, ısı ve ışıktan korunarak inceleme için laboratuvara gönderilir. Burada
amniyon sıvısında bulunan fetal hücrelerin kültür ortamında çoğaltılması sonrasında
hücre karyotiplemesinin yapılması sağlanır. Karyotiplemenin değerlendirilebilmesi için
amniyositlerin 7-10 gün kültür ile çoğaltılması gerektiğinden sonuç ortalama 2 hafta için-
de çıkmaktadır. Amniyosentez yöntemi, kromozom analizi, AFP’in belirlenmesi, fetal
akciğer gelişimin değerlendirilmesi, intrauterin enfeksiyonların tanılanması ve Rh uyuş-
mazlığında etkilenme durumunun belirlenmesi amacıyla uygulanır. Gebelik kaybı riski-
ni artırdığı için ilk trimesterde yapılması tercih edilmezken ikinci trimesterlerde yapılan
amniyosentez işlemini takiben işleme bağlı gebelik kaybı riskinin 1/300 ile 1/500 arasında
256
olduğu bildirilmektedir. Ayrıca, mesane perforasyonu riskini en az indirmek ve USG gö-
rüntü kalitesini artırmak için işlem öncesi gebenin mesanesinin dolu olması sağlanmalıdır.

GEBELİKTE FETAL SAĞLIĞI DEĞERLENDİRME

VE KULLANILAN ANTENATAL TESTLER
Şekil 10. Amniyosentez
Kaynak: https://nedirneresidir.com/amniyosentez-nedir-kimler-yaptirmalidir/ (Erişim tarihi: 06.10.2020)

Koryon Villüs Aspirasyonu (CVS)

Koryon villüs aspirasyonu (CVS), plasentaya ponksiyon iğnesi ile girilerek koryonik villüs-
lerden örneklem alınması işlemidir. İşlem USG eşliğinde transservikal veya transabdomi-
nal yolla tercihen 9.-14. gebelik haftaları arasında (transabdominal CVS 12-14. gestasyon
haftalarında, transsservikal CVS 9-11. gestasyon haftalarında) uygulanır. İşlem sırasında

Prof. Dr. Nezihe Kızılkaya BEJİ • Dr. Öğr. Üyesi Nilgün AVCI
elde edilecek olan materyal, heparinli enjektöre çekilir (Şekil 11, Şekil 12). İşlemde gebe-
nin mesanenin dolu olması önemlidir. CVS, kromozom anomalileri, orak hücreli anemi,
hemofili, Tay-sachs hastalığının belirlenmesinde ve fetal cinsiyet tayininde kullanılır. Ai-
lesel tek gen hastalık öyküsünün varlığında özellikle tercih edilen bir yöntemdir. Plasenta-
yı oluşturan trofoblastik doku ile fetüsü oluşturan embriyoblastik hücreler genetik olarak
aynı kökene sahiptirler. Bu nedenle elde edilen dokudan kültür yapılmaksızın moleküler
inceleme için DNA elde etmek mümkündür. CVS’nin avantajı, gebeliğin erken dönemle-
rinde uygulanabilmesi ve birkaç gün içinde sonucun alınabilmesidir. Yöntemin dezavan-
tajları ise amniyosentezle kıyaslandığında gebelik kayıplarının daha fazla görülmesidir.

257
NORMAL GEBELİK VE BAKIM

Şekil 11. Koryon Villüs Aspirasyonu (transabdominal)

Kaynak: https://basakbaksu.com.tr/koriyon-villus-biyopsisi/ (Erişim tarihi: 06.10.2020)
Prof. Dr. Nezihe Kızılkaya BEJİ • Dr. Öğr. Üyesi Nilgün AVCI

Şekil 12. Koryon Villüs Aspirasyonu (transservikal)

Kaynak: https://mjsr.ru/tr/about-a-chorionic-villus-biopsy-a-description-of-a-new-method-of-prenatal-diagnosis-
in-detail-chorionic-villus-biopsy-what-is-it/, (Erişim tarihi: 06.10.2020)

Kordosentez
Kordosentez, umblikal venden enjektör ile girilerek fetal kan örneklemesi yapılmasına da-
yanan bir yöntem olup kordon kanı örneği olarak da bilinmektedir. İlk kez 1983 yılında
kullanılan bu yöntemin 18-22. gebelik haftasında uygulanması önerilmektedir. Yöntem ge-
beliğin daha erken haftalarında uygulanırsa umblikal damarların yapısı nedeniyle kanama
ve fetal kayıp riski (% 1-2) artmaktadır. Diğer invaziv girişimlerde olduğu gibi kordosentez

258
de USG eşliğinde yapılır. USG ile plasentanın yerleşimi ve umblikal kordon belirlenir. Son-
rasında abdominal bölge temizlenerek umblikal kordonun plasentaya tutunduğu alanın

GEBELİKTE FETAL SAĞLIĞI DEĞERLENDİRME

VE KULLANILAN ANTENATAL TESTLER
1-2 cm üstünden umblikal vene giriş yapılarak 2-4 ml fetal kan örneği alınır (Şekil 13). Çok
kısa sürede (1-2 gün içinde) sonuç alınması nedeniyle özellikle tanılamada gecikmiş olgu-
larda tercih edilmektedir. Kordosentez işlemi ile alınan materyal doğrudan fetal hücreleri
içerdiğinden tanı değeri, diğer yöntemlerden daha fazladır. Bu yöntem, fetal karyotipleme,
fetal kan gazı incelemesi, fetal enfeksiyonun tanılanması, trombosit hastalıklarının belir-
lenmesi ve Rh izoimmunizasyonunu tanılama amacıyla uygulanır. İleri gebelik haftaların-
da hemoglobinopatinin, alloimmün trombositopeninin (intrauterin trombosit transfüzyo-
nu ve intauterin ilaç uygulamalarında) veya eritroblastozis fetalisin (fetal intrauterin kan
transfüzyonunda) tedavisinde kullanılır. Ancak, fetal kanama, erken doğum, enfeksiyon,
erken membran rüptürü, fetal kalp atımında düşme gibi fetal sorunların görülebileceği
unutulmamalıdır.

Şekil 13. Kordosentez

Prof. Dr. Nezihe Kızılkaya BEJİ • Dr. Öğr. Üyesi Nilgün AVCI
Kaynak: http://birkadinfenomeni.com/kordosentez-nedir.html, (Erişim tarihi: 06.10.2020)

Sonuç
Prenatal tanıda amaç, kısa ve uzun dönemde prognoz, tekrarlama riski ve olası tedavi
seçenekleri ile ilgili doğru bilgiyi sağlayarak danışmanlık hizmetlerinin geliştirilmesi ve
sonuçların iyileştirmesidir. Perinatal fetal risklerin çoğu intrauterin dönemde görülürken
bu süreçte risk gruplarının belirlenerek sorunun erken dönemde tespiti üreç yönetimi
adına oldukça önemlidir. Koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetleri kapsamında fetüs ve
annenin sağlığının korunması, özellikle genetik yatkınlık veya kronik hastalık varlığında
oluşabilecek risklerin erken dönemde belirlenmesi son derece önemlidir. Bu süreçte
mevcut riskler göz önüne alınarak fetal sağlığın noninvaziv yöntemler başta olmak üzere
gerekirse invaziv yöntemlerle birlikte değerlendirilmesi gerekmektedir.

259
 KAYNAKLAR
1. ACOG. ACOG Practice Bulletin No. 175: Ultrasound in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2016; 128(6):241-256.
NORMAL GEBELİK VE BAKIM

2. Avcı N. Fetal sağlığın değerlendirilmesi. Edit. Selmin Köse Anne ve çocuk sağlığı. 1. baskı. Eğiten Kitap
Yayıncılık, Ankara 2020 s: 153-174.
3. Beji NK, Dişsiz M. Gebelik ve hemşirelik yaklaşımı. Edit. Nezihe Kızılkaya Beji Hemşire ve ebelere yönelik
kadın sağlığı ve hastalıkları. Genişletilmiş 2. Baskı, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul 2017 s: 307-360.
4. Bilgin T. Fetal monitorizasyon. https://docplayer.biz.tr/12963412- Fetal-monitorizasyon-prof-dr-tufan-bil-
gin.html. (Erişim Tarihi: 06.12.2020).
5. Davidson M, London M, Ladewig P. Assessment of fetal well-being. Old’s Maternal-Newborn Nursing Wo-
mens Health Across The Lijespan. Elevent Edition. Editor. Davidson Michele, London Marcia, Ladewig
Patricia. Pearson Education. United States of America. 2020, 323-352.
6. Dinç H. Fetal sağlığın değerlendirilmesi. Edit. Hacer Karanisoğlu, Saadet Yazıcı, Tülay Yılmaz. Doğum ön-
cesi dönem ve bakım. 1. Baskı, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul 2017 s: 179-195.
7. Erdemoğlu M, Kale A, Akdeniz N. Prenatal tanı amacıyla kordosentez uygulanan 172 olgunun değerlendi-
rilmesi. Dicle Tıp Dergisi. 2007; 34(1):7-13.
8. Ghi TA, Sotiriadis P, Calda F, et al. International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology
(ISUOG): Practice guidelines: invasive procedures for prenatal diagnosis. Ultrasound Obstet Gynecol.
2016; 48(2):256-268.
9. Hendrix NW, Anderson BL, Chauhan SP. Intrapartum fetal monitoring. Obstetric Evidence Based Guide-
lines. 2012; 92-104.
10. Koçak DY, Beji NK, Büyükkaya HD. Prenatal tanı yöntemlerinde etik yaklaşım. G.O.P. Taksim E.A.H. JA-
REN. 2015; 1(2):86-90.
11. Kömürcü N, Güngör İ. Doğum öncesi dönem. Edit. Anahit Coşkun Kadın sağlığı ve hastalıkları hemşireliği
el kitabı. Koç Üniversitesi Yayınları, İstanbul 2012 s: 141-151.
12. Öner SÇ, Saydam BK, Yeşil Y ve ark. Fetal sağlığın değerlendirilmesi. Edit. Neriman Soğukpınar N, Birsen
Karaca Saydam Doğum öncesi bakım. 1. Baskı, Vize Bakın Yayın, Ankara 2018 s: 229-259.
13. Özkan HA, Bilgin Z. Kanıta Dayalı Gebelik ve Doğum Yönetimi. Ankara: Ankara Nobel Tıp Kitapevleri.
2019, 285-315.
14. Özşahin Z. Anne yaşının ikili tarama testi öncesi kaygı düzeyine etkisi. Yüksek Lisans Tezi, İnönü
Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Ebelik Anabilim Dalı, 2017, Malatya.
Prof. Dr. Nezihe Kızılkaya BEJİ • Dr. Öğr. Üyesi Nilgün AVCI

15. Sağlık Bakanlığı. Doğum oncesi bakım yonetim rehberi. https://sbu.saglik.gov.tr/ Ekutuphane/kitaplar/do-
gumonubakim. pdf. (Erişim Tarihi: 06.12. 2021)
16. Sayın HK. Non-invaziv prenatal tanı testi uygulanmış ve sonucu belirsiz olarak rapor edilmiş gebelerde epi-
demiyolojik özellikler. Uzmanlık Tezi, Sağlık Bilimleri Üniversitesi Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, 2019, İzmir.
17. Taşkın L. Doğum ve Kadın Sağlığı Hemşireliği. Ankara: Akademisyen Tıp Kitapevi, 2016.
18. Tosun M. Fetal ultrasonografik soft markerlar yaklaşım. https://www.slideshare. net/mbolmez/miraci-to-
sun-47426087. (Erişim Tarihi: 06.12.2020).
19. Yazıcı S, Kartal YA. Genetik danışmanlık. Edit. Fatma Coşar Çetin, Kıymet Yeşilçiçek Çalık Ebeler ve ebelik
içi n doğum öncesi dönem I. 1. Baskı. İstanbul Tıp Kitabevleri, İstanbul 2018 s: 214-228.
20. Yenilmez ED, Tuli A. İnvaziv olmayan bir prenatal tanı yöntemi: maternal plazmada serbest fetal DNA.
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi. 2013; 22(3):317-334.
21. Yüksel MU, Ertuğrul DC. Fetal kalp hızı monitorizasyon sistemi icin mobil entegre doppler cihazı geliştiril-
mesi. http://acikerisim.fsm.edu.tr:8080/xmlui/handle/11352/2477 #sthash.TEDgD1jL.dpbs. (Erişim Tarihi:
06.12.2020).

260
Ek 1.

GEBELİKTE FETAL SAĞLIĞI DEĞERLENDİRME

VE KULLANILAN ANTENATAL TESTLER
RİSK DEĞERLENDİRME FORMU
Bu risk değerlendirme formu “yüksek riskli gebeleri” saptamak için kullanılır; tüm ge-
belere uygulanır. Bu form uzman görüşü alınarak izlem sayısı ve izlemin nerede, nasıl ya-
pılacağı konusunda karar verilmesi içindir. Risk değerlendirme formu sevk kriterlerinin
bir parçasıdır. Bunlardan herhangi biri olmayan gebede de gebelik süresi içerisinde sevki
gerektiren bir komplikasyon yaşanabilir.

Hastanın Adı: Klinik Kayıt Numarası:

Adres: Telefon:
TC Kimlik Numarası:

Aşağıdaki tüm soruları karşılık gelen kutuyu işaretleyerek cevaplandırınız.

OBSTETRIK ÖYKÜ Hayır Evet

1. Önceki gebeliklerde ölü doğum veya yeni doğan kaybı £ £
2. 3 veya daha fazla ardı ardına spontan düşük öyküsü £ £
3. Erken doğum öyküsü (22-37 hf.arası) £ £
4. Anomalili bebek doğurma öyküsü £ £
5. Son bebeğin doğum ağırlığı < 2500g £ £
6. Son bebeğin doğum ağırlığı > 4500g £ £

Prof. Dr. Nezihe Kızılkaya BEJİ • Dr. Öğr. Üyesi Nilgün AVCI
7. Son gebelik: Yüksek tansiyon veya pre-eklampsi/eklampsi £ £
nedeniyle hastaneye yatış
8. Üreme organlarına yönelik daha önce geçirilmiş operasyon? £ £
(Miyomektomi, septum ameliyatı, konizasyon, klasik CS
MEVCUT GEBELİK Hayır Evet
9. Tanı konmuş veya şüpheli çoğul gebelik £ £
10. 18 yaşından genç £ £
11. 35 yaş ve üstü £ £
12. Mevcut veya önceki gebeliklerde Rh uygunsuzluğu £ £
13. Vajinal kanama £ £
14. Pelvik kitle £ £
15. Diastolik kan basıncının 90 mmHg üstünde olması £ £
16. Anemi öyküsü £ £

261
 GENEL TIBBİ ÖYKÜSÜ Hayır Evet
NORMAL GEBELİK VE BAKIM

17. İnsülin bağımlı diyabet hastası £ £

18. Renal hastalık £ £
19. Kardiyovasküler hastalık £ £
20.Tiroid hastalığı £ £
21. Talasemi taşıyıcılığı £ £
22. Sigara, alkol veya diğer madde bağımlılığı £ £
23. Diğer ciddi tıbbi hastalık veya durum £ £
24. Yapılan muayene sonucuna göre tespit edilen riskli durum

Aile Hekimi:
Dolduran Sağlık Personeli:
Her izlem sonrasında Risk Değerlendirme Formu tekrar gözden geçirilmelidir. Eğer risk
değerlendirme formundaki kriterlerden birine bile “evet” cevabı verilir ise, mutlaka Ka-
dın-Doğum Uzmanı bulunan bir sağlık kuruluşuna sevk edilmelidir. Uzman hekimin
değerlendirmesi sonucu önerisi doğrultusunda izlemler birinci veya ikinci basamakta
devam ettirilir. Gebenin izlemi birinci ve ikinci basamağın koordineli çalışması ile sür-
dürülür, gerekirse izlem sayısı arttırılır.
Kaynak: T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü. Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberi.
Prof. Dr. Nezihe Kızılkaya BEJİ • Dr. Öğr. Üyesi Nilgün AVCI

262
Ek 2.

GEBELİKTE FETAL SAĞLIĞI DEĞERLENDİRME

VE KULLANILAN ANTENATAL TESTLER
Sevk Kriterleri:
Aşağıdaki belirtilen durumlardan herhangi biri mevcutsa anne acilen sevk edilmelidir.
1. Ani veya yoğun kan kaybı veya taşikardi, hipotansiyon, hipoperfüzyon dahil şok işa-
ret ve bulguları ile beraber vajinal akıntı ve şuur düzeyinde oluşan değişiklikler mev-
cut ise,
2. Sistolik 160 mmHg ve/veya diastolik 110 mmHg ve üzeri değerlerde ise 15 dakika
sonra ölçümü tekrarlayınız hala yüksek ise; kan basıncı 140/ 90 mmHg’nin üzerinde
ve preeklampsinin diğer bulguları eşlik ediyorsa veya 4 saat içerisinde kan basıncı
140/90 mmHg’nin altına düşürülemiyorsa,
3. Konvülsiyon mevcut ise,
4. Ciddi karın ağrısı ve/veya peritoneal irritasyon bulguları varsa,
5. Solunum güçlüğü ve hızlı solunum mevcut ise,
6. Şiddetli veya sürekli baş ağrısı, bulanık görme varsa,
7. İki ölçümde ateş 38°C’nin üstündeyse veya enfeksiyonu düşündüren diğer işaret ve
bulgular varsa,
8. Baldır ağrısı, kızarıklık veya şişme mevcut ise,
9. Nefes darlığı veya göğüs ağrısından şikâyet ediyorsa,
10. Ciddi anemi (Hemoglobin 7 gr/dL ve altında) bulguları varsa,
11. Sürekli idrar kaçırma veya fekal inkontinans mevcutsa anne acilen sevk edilmelidir.
Kaynak: T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü. Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberi.

Prof. Dr. Nezihe Kızılkaya BEJİ • Dr. Öğr. Üyesi Nilgün AVCI

Ek 3.
DÖB :Doğum Öncesi Bakım
DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü
Td : Erişkin Tip Tetanoz ve Difteri Aşısı
HBV : Hepatit-B Virüsü
SAT : Son adet tarihinin ilk günü
TDT : Tahmini Doğum Tarihi
VKI : Vücut Kitle İndeksi
CYBE : Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyon
TSH : Tiroit Stimülan Hormon
OGTT : Oral Glukoz Tolerans Testi
USG : Ultrasonografi
AFP : Alfa fetoprotein

263