Gebelik Dönemi ve

Risk Yaklaşımı ile

İzleme

Dr. Öğr. Üyesi Adile TÜMER

2022
Alt Konular
Risk Yaklaşımıyla Gebe İzlemi
-Gebelikte Risk Faktörleri
Gebelikte Bağışıklama
Etik Karar Verme
Üreme Hakları
Hedefler ve Hedef
Davranışlar
1- Doğum öncesi ve doğum sonrası dönemde öykü ve fizik
muayene/ laboratuar muayeneleri ile risk durumlarını
sayabilmeli, risk durumlarını sayabilme (B)
2- Risk faktörlerinin olası sonuçlarını anneye açıklayabilme
(B)
3- Kontrol listesi kullanarak gebelik öyküsü ile ilgili verileri
toplayıp analiz edebilme (B)
Hedefler ve Hedef Davranışlar
II
4- Gebelikte bağışıklamanın önemini bilme (B)
5- Doğum öncesi bakımın önemini açıklayabilme
(D)
6- Evde gebe takibini yapabilme (D)
7- Tahmini doğum tarihini hesaplayıp anneye
açıklayabilme (D)
8- Gebelikte olası komplikasyonlara yönelik anneye
sağlık eğitimi verebilme (D)
9- Laboratuar (hemoglobin, idrarda albumin, T.A.)
testlerini uygulayabilmeli (P)
10- Gebe izlem kartını doldurabilme
Nanda Tanıları
• Barsak boşaltımında değişiklik
• Konstipasyon
• Yorgunluk
• Aile sürecinde değişiklik
• Rahatta / konforda değişim
• Sıvı volüm fazlalığı
• Sağlığın sürdürülmesinde değişiklik
• Bilgi eksikliği
• Dünyada her gün yaklaşık 808 kadın
gebelik ve doğumla ilgili önlenebilir
nedenlerden dolayı hayatını
kaybetmektedir.
• Anne ölümleri kabul edilemez derecede
yüksektir, yaklaşık 295.000 kadın gebelik,
doğum ve doğum sonrası dönemde
hayatını kaybetmekle birlikte, bu ölümlerin
büyük çoğunluğunun düşük gelirli ülkelerde
(%94) meydana gelmektedir (DSÖ, 2019).
• DSÖ, doğum öncesi bakım rehberinde,
bu ölümlerin azaltılmasında, güvenli
gebelik ve doğum için prekonsepsiyonel
dönemden başlayarak antenatal,
intrapartum ve postpartum dönemlerinde
kullanılan kanıt temelli uygulamaların
yaygınlaştırılması gerektiğini vurgulamış
ve bu süreçte kadını bir bütün olarak
ele alıp, onu devamlı takip etmeyi
sağlayan ebe liderliğinde sürekli bakım
modelini önermiştir (WHO, 2016).
• Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu
(UNICEF) verilerine göre (2019), dünyada
15-49 yaş arası gebe kadınların %86’sı
sağlık personelinden en az bir kez
doğum öncesi bakım alırken, sadece
%61'i en az dört kez bakım almaktadır.
• Türkiye’de ise kadınların gebelikleri
boyunca en az dört antenatal bakım
alma oranları, 2013 yılında %89 iken,
2018 yılında %90’dır (TNSA, 2018).
Risk Yaklaşımıyla Gebe
İzlemi
“HERKESE BİRAZ, GEREKSİNİMİ
OLANA DAHA FAZLA”
Doğum Öncesi Bakım (DÖB)
• Anne ve çocuk sağlığı
hizmetlerinde önemli
bir yeri olan DÖB
hizmeti, temelde
koruyucu bir sağlık
hizmetidir.
DÖB Önemlidir. Çünkü;

• toksemi, enfeksiyon ve kanama yönünden

risk altında olan annelerin belirlenmesi,
• gebelikleri süresince daha sık ve dikkatle
izlenmesi,
• hastalık belirtilerinin erken dönemde tespit
edilmesi ve gereken önlemlerin alınması,
• doğumların sağlıklı koşullarda yapılması
• bu komplikasyonlara bağlı anne-bebek
hastalık ve ölüm hızlarını azaltacaktır.
DÖB

• Anne ve fetusun tüm gebelik boyunca

düzenli aralıklarla, gerekli muayene ve
önerilerde bulunularak, eğitimli bir sağlık
çalışanı tarafından izlenmesidir.
• Prenatal ya da antenatal bakım hizmeti
olarak da adlandırılmaktadır
Doğum öncesi bakımın
amacı nedir?
• Gebelik, doğum ve doğum sonu
dönemlerin anne ve bebek yönünden
sağlıklı geçirilmesini sağlamak, özelde
aileye, genelde topluma sağlıklı bireyler
kazandırmaktır.
Doğum Öncesi Bakım-İzlem
Protokolü
• DSÖ ve diğer ilgili uluslar arası
kaynaklardan yararlanılarak gebelere
standart bir hizmetin sunumu için, Sağlık
Bakanlığınca öğretim üyeleri ve ilgili
meslek örgütlerinden teşkil edilen bir Bilim
Kurulu tarafından DÖB protokolü (Ek:1-14
sayfa) geliştirilmiştir.
DÖB protokolüne göre;

• Tüm gebeler tespit edilecek ve ilk izlemde

risk değerlendirmesi formu (Ek:2-1 sayfa)
kullanılarak değerlendirilecek ve risk
durumu belirlenerek izlemlerin nasıl
yapılacağı kararlaştırılacaktır.
DÖB protokolüne göre;
• DÖB protokolünde belirtilen muayene ve
tetkikler belirlenen haftalarda yukarıda adı geçen
form ile herhangi bir risk tespit edilmeyen tüm
gebelere, en az dört izlem olarak sunulacaktır.
• Sağlık personeli tarafından herhangi bir risk
tespit edilmesi halinde izlem planı ve sayısı
yeniden belirlenecektir.
• Ayrıca kişinin talep etmesi halinde de daha fazla
izlem yapılacaktır.
Risk Değerlendirme Formu

• Risk değerlendirme formu “yüksek riskli

gebeleri” saptamak için kullanılır; tüm
gebelere uygulanır. Bu form uzman görüşü
alınarak izlem sayısı ve izlemin nerede,
nasıl yapılacağı konusunda karar verilmesi
içindir.
Risk Değerlendirme Formu

OBSTETRİK ÖYKÜ Hayır Evet

1. Önceki gebeliklerde ölü doğum veya yeni doğan kaybı □ □

2. 3 veya daha fazla ardı ardına spontan düşük öyküsü □ □
3. Erken doğum öyküsü (22-37 hf.arası) □ □
4. Anomalili bebek doğurma öyküsü □ □
5. Son bebeğin doğum ağırlığı < 2500g □ □
6. Son bebeğin doğum ağırlığı > 4500g □ □
7. Son gebelik: Yüksek tansiyon veya pre-eklampsi/eklampsi □ □
nedeniyle hastaneye yatış
8. Üreme organlarına yönelik daha önce geçirilmiş operasyon? □ □
(Miyomektomi, septum ameliyatı, kone biyopsi, klasik CS
servikal serklaj)
Risk Değerlendirme Formu

MEVCUT GEBELİK Hayır Evet

9. Tanı konmuş veya şüpheli çoğul gebelik □ □

10. 18 yaşından genç □ □
11. 35 yaş ve üstü □ □
12. Rh uygunsuzluğu □ □
13. Vajinal kanama □ □
14. Pelvik kitle □ □
15. Diastolik kan basıncı 90 mmHg üstünde □ □
16. Anemi öyküsü □ □
Risk Değerlendirme Formu

GENEL TIBBİ ÖYKÜSÜ Hayır Evet

17. İnsüline bağımlı diyabet hastası □ □

18. Renal hastalık □ □
19. Kardiyovasküler hastalık □ □
20.Tiroid hastalığı □ □
21. Talasemi taşıyıcılığı □ □
22. Sigara, alkol veya diğer madde bağımlılığı □ □
23. Diğer ciddi tıbbi hastalık veya durum □ □
Risk Değerlendirme Formu

• Eğer risk değerlendirme formundaki

kriterlerden birine bile “evet” cevabı verilir
ise, mutlaka Kadın-Doğum Uzmanı
bulunan bir sağlık kuruluşuna sevk
edilmelidir.
• Uzman hekimin önerisi doğrultusunda
izlemler birinci veya ikinci basamakta
devam ettirilir.
Doğum Öncesi Bakım Yönetimi

• Birinci İzlem ( Gebeliğin 12. haftasında veya

ilk 12 hafta içerisinde, süresi 30 dakika olmalı)

• İkinci İzlem ( Gebeliğin 24-26. haftaları

arasında yapılmalı, süresi 20 dakika olmalı)

• Üçüncü İzlem ( Gebeliğin 30-32. haftaları

arasında yapılmalı, süresi 20 dakika olmalı)

• Dördüncü İzlem ( Gebeliğin 36-38. haftaları

arasında yapılmalı, süresi 20 dakika olmalı)
Birinci İzlem

Gebeyi karşılayınız ve uygun iletişimi

kurunuz.

Gebeyi değerlendirme basamaklarını

uygulayınız.
Gebeyi karşılayınız ve uygun
iletişimi kurunuz

• Gebeyi nazik bir şekilde karşılama

• Gerekli mahremiyeti sağlama
• Kendini tanıtma
• Gebenin adını öğrenme ve kullanma
• Gerekli olumlu beden dilini kullanma
• İletişim için gerekli mesafeyi ayarlama
• Gebe ile yüz yüze olma, göz teması kurma
• Her aşamada soru sorabileceğini belirtme
Gebeyi değerlendirme
basamaklarını uygulayınız
1. Öykü Alma
2. Fizik Muayene
3. Laboratuvar Testleri
4. Gebeye Verilecek İlaç Desteği, Tedaviler ve
Bağışıklama
5. Bilgilendirme ve Danışmanlık
6. Gebe İzlem Fişinin Kontrol Edilmesi
1. Öykü Alma
Kişisel bilgilerini alınız
• T.C Kimlik Numarası
• Yaş (Doğum tarihi)
• Adres ve telefon numarası
• Medeni hali
• Akraba evliliği
• Yaşadığı ev tipi,büyüklüğü ve hane halkı sayısı
• Yaşadığı mekanın alt yapı koşulları; tuvalet, su kaynağı
• Yaşadığı mekanın elektrik ve ısınma kaynağı
• Eğitim düzeyi
• Ekonomik kaynakları;
• Kendi mesleği ve çalışma durumu
• Eşinin mesleği ve çalışma durumu
Tıbbi öykü alınız
• Kronik sistemik hastalıklar (Diabetes Mellitus,
hipertansiyon, kardiyovasküler hastalıklar, kr.böbrek
hastalığı, epilepsi vb.)
• Geçirilmiş veya tedavisi sürmekte olan enfeksiyon
Hastalıkları (Tüberküloz, Brucella, paraziter hastalıklar,
vb)
• CYBE öyküsü
• Madde bağımlılığı
• Pika
• Psikiatrik hastalıklar
• Kan transfüzyonu
• Geçirilmiş operasyonlar
Tıbbi Öykü
• Geçirilmiş jinekolojik operasyonlar ( Histerotomi,
myomektomi vb)
• İlaç allerjisi
• Aile öyküsü (Diabetes mellitus, tekraralayan fetal
anomaliler, çift yumurta ikizi vb.)
• Sürekli kullanmak zorunda olduğu ilaçlar
(Antiepileptikler, insülin, antihipertansifler vb).
• Gebelik öncesi kullanılan aile planlaması yöntemi
• İnfertilite mevcut ise süresi, gördüğü tedaviler
Obstetrik öykü (daha önceki
gebelikleri ile ilgili) alınız.

• Daha önceki gebelik sayısı ( Gravida)

• Daha önceki doğum sayısı (Parite)
• Yaşayan çocuk sayısı
• Son gebeliğin sonlanma tarihi
• Gebenin her gebeliği ile ilgili öyküsünü ve
gebelik sonucunu irdelenmesi
Mevcut gebelik öyküsünü
alınız.

• Son Adet Tarihi (Son adetin ilk günü) Son

adet tarihine (SAT) göre tahmini doğum
tarihi hesaplanır:
Tahmini Doğum Tarihi = SAT -3 ay + 7
gün.
• Adetlerinin düzeni
• Beklenen doğum tarihi
 Mevcut gebelik öyküsü (devam)

• Gebelik olağan yakınmaları

(Bulantı kusma, ptializm/aşırı tükrük
salımı, pika/aşerme, sık idrara çıkma,
mastodini/memeağrısı, kabızlık, mide
yanması, bacaklarda kramplar, nefes
darlığı, çarpıntı, halsizlik vb...)
Mevcut gebelik öyküsü
(devam)
• Gebelik tehlike işaretlerine ait yakınmalar
(vajinal kanama, yüksek ateş, karın ağrısı,
solunum güçlüğü veya sık solunum, günlük
aktivitelerin gerçekleştirilememesi)

• Alışkanlıkların sorgulanması (sigara, alkol,

madde bağımlılığı)

• Kullandığı ilaçlar
2. Fizik Muayene

Gebenin boy ve kilosunu ölçünüz.

• Kan Basıncını ölçünüz ( Sistolik kan basıncının

140, diastolik kan basıncının 90 mmHg altında
olması normal kabul edilir.)

• Ciddi anemi bulgularını kontrol ediniz (El

tırnakları, konjunktiva, ağız mukozasında
solukluk, nefes almakta güçlük, 30’un üzerinde
solunum sayısı)
Fizik Muayene (devam)
• Hastalığı gösteren diğer tehlike işaretlerini kontrol ediniz
Nefes darlığı, öksürük, yüksek ateş vb.

• Göğüs ve kalp oskültasyonu yapınız

• Vajinal muayene yapınız

Vajinal muayene ilk izlemde (ilk 12 hafta veya
12.hafta) yapılmalıdır. Eğer gebe geçen iki yıl içerisinde
yaptırmamışsa PAP smear için örnek alınır. Vajinal
muayene, sadece ikinci trimester düşük erken doğum
hikayesi olan, vajinal kanama, akıntı, karın ağrı
semptomları bulunan gebelere yapılabilir.
Fizik Muayene (devam)
• Semptomatik CYBE bulgusu varsa
değerlendiriniz

• Fetüs kalp seslerinin el dopleri ile

değerlendiriniz (Fetüs kalp atımları fetal
steteskop ile 16-20.,
el doppleri ile 10-12. haftalardan itibaren
duyulabilir)

• Bebeğin ilk hareketlerini hissetme

Fizik muayeneden sonraki bu
aşamada risk değerlendirme
formundaki sorgulamaları yapınız.

• Eğer risk değerlendirme formundaki kriterlerden

birine bile “evet” cevabı verilir ise, izlemin
uzman hekim danışmanlığı alınarak hangi
basamakta devam edileceğine karar verilir.
• İzlem ikinci basamakta devam edecek ise
gebenin yapılan müdahaleler ve izlem hakkında
birinci basamağa bilgi vermesi konusunda gerekli
danışmanlık verilir.
• Gebenin izlemi birinci ve ikinci basamağın
koordineli çalışması ile sürdürülür.
3. Laboratuvar Testleri

İdrar tahlili
• Bakteriüri ve proteinüri açısından stick ile ve
mümkünse mikroskobik olarak idrara bakınız
Proteinüri için idrar testi, gebe nullipar veya daha önceki
gebeliklerinde hipertansiyon/ preeklampsi/eklampsi
geçirmişse veya şu anki gebeliğinde hipertansiyonu
mevcutsa her izlemde tekrarlanmalıdır.
Laboratuvar Testleri (devam)
• Kan sayımı veya Hb-Hct ölçümü: Her izlemde gebe
hemoglobinine bakınız.

• Kan grubu tayini: İlk izlemde gebenin ve eşinin kan

grubuna Rh uygunsuzluğu açısından mutlaka bakınız.

• Gebenin semptomlarına göre gereksinim duyulan

diğer testler için sağlık kuruluşunda yapılamıyor ise bir
üst basamağa yönlendiriniz.
( ultrasonografi vb.)
4. Gebeye Verilecek İlaç
Desteği, Tedaviler ve
Bağışıklama

• İkinci trimesterin başından itibaren günde

50-60 mg demir preparatı desteğine
başlayınız. “Gebelere Demir Destek
Programı” akış çizelgesini kullanarak
destek veya tedavi dozuna karar veriniz.
Bağışıklama

• Tetanoz toksoidi ile aşılamayı yapınız.

Tetanoz bağışıklaması 12. haftadan itibaren
yapılabilir. Gebenin geç tespit edilebileceği
düşünülürse 4. ayda veya ilk izleminde birinci
dozun yapılması uygundur. Aşı takvimine uygun
olarak diğer dozlar devam edilir.
Tetanoz Bağışıklama Takvimi
Doz Sayısı Uygulama Zamanı Koruma Süresi

TT1 Gebeliğin 4. ayında Yok

TT2 TT1 den 4 hafta sonra 1-3

TT3 TT2 den 6 ay sonra 5 yıl

TT4 TT3 den en az 1 yıl sonra yada bir sonraki 10 yıl

gebelikte

TT5 TT4 den en az 1 yıl sonra yada bir sonraki Doğurganlık çağı boyunca 10-20
gebelikte yıl
Diğer Aşılar

• Hepatit B aşısı risk taşıyan gebelere

yapılabilir.
• Pnömökok ve inflüenza aşılarıda
enfeksiyon ve komplikasyon riski taşıyan
gebelere uygulanabilir.
• OPV’de riskli gebelere uygulanabilir.
• Rubella, kızamık, kabakulak aşıları
gebelikte uygulanmaz.
5. Bilgilendirme ve
Danışmanlık
• Gebeliğe bağlı olağan yakınmalar hakkında gebeyi
bilgilendiriniz.
– Yorgunluk
– Bulantı ve kusma
– Sık idrara çıkma
– Baş dönmesi
– Varis ve hemoroid
– Kabızlık
– Mide yanması
– Bacaklarda kramplar
– Nefes darlığı
– Ciltteki değişiklikler
– Mastodini/meme ağrısı
– Meme başındaki glandlarda belirginleşme
– Kolostrum salınımı
– Ptializm/aşırı tükrük salımı
– Pika/aşerme
Aşağıdaki konularda gebeye
danışmanlık veriniz.
– Beslenme ve diyet
– Fiziksel aktivite ve çalışma koşulları
– Gebelikte cinsel yaşam
– Hijyen ve genel vücut bakımı
– Ağız ve diş sağlığı
– Sigara alışkanlığı
– Alkol alışkanlığı ve madde bağımlılığı
– İlaç kullanımı
– Tetanoz toksoid immünizasyonu
– Gebelikte tehlike işaretleri
– Travay ve doğum
– Doğumun nerede ve kim tarafından yapılacağının planlanması
– Emzirme
– Postpartum aile planlaması danışmanlığı
Gebelikte tehlike işaretleri

• Vajinal kanama
• Konvülziyon (Sara nöbeti gibi kasılmalar)
• Başağrısı ile beraber görmede bozulma
• Ateş ve/veya ciddi güçsüzlük
• Ciddi karın ağrısı
• Solunum güçlüğü veya sık solunum
• Sularının gelmesi
• Yüz, parmak ve bacaklarda şişme
• Çocuk hareketlerinin hissedilememesi
6. Gebe İzlem Fişinin Kontrol
Edilmesi
• İzlem sırasındaki tüm ayrıntıların izlem fişine
yazılıp yazılmadığına dikkat ediniz.

• İzlem fişinin bir örneğini gebeye veriniz (Gebe başka

bir sağlık kuruluşuna başvurduğunda tüm gebelik süreci hakkında
bilgi edinilmesi sağlanır ve acil obstetrik yaklaşımlar da buna göre
planlanır).

• Bir sonraki izlem tarihini 24-26. haftalar olarak

belirleyerek randevu kartına yazınız. Kuruluşun
telefon numarası, ilgili sağlık personelinin adı ve
soyadını da aynı karta not ediniz.
Sevk Edilecek Durumlar
• Hemoglobinin 7 mg/dl altında olması
• Kanama ve lekelenme olması
• Preeklempsi belirtilerinin olması
• Uterus yüksekliği değerlendirildiğinde intrauterin
gelişme geriliği olması
• Gebenin bebek hareketlerini hissetmemesi veya
dopler ile fetal kalp seslerinin duyulmaması
• Bir önceki izlemde bakteriüri tespit edilen gebenin
tedaviye rağmen bakteriürinin devam ediyor olması
• Tehlike işaretlerinin varlığı