FETAL İYİLİK HALİNİN

DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. Fedi Ercan
e-yandal 2018

e-yandal.com
tusmer.com
 ANTEPARTUM DEĞERLENDİRME
• Amaç?
– Fetal ölümü önlemek
• Test negatifliği (normal) fetal iyilik hali
%99.8 negatif prediktif değertakip eden 1
hafta fetal ölüm çok nadir
• Test pozitifliği (bozuk) pozitif prediktif değer
%10-40
– Test pozitif olması fetal kötülük ile korele değil
Patoloji Takip Haftası
Fetal hareketlerde azaIma Tanı anında
Diabet Sınıf A1 40. Hafta
Hipertansiyonun eştik etmediği Diabet Sınıf A2, B, C, D 32. Hafta
Diabet Sınıf R ve F 26. Hafta
Hipertansiyon, böbrek hastalığı veya SGA’ nın eşlik 28. Hafta
ettiği herhangi bir sınıf diabet
Fetal aritmi Tanı anında
Kronik hipertansiyon 26. Hafta
Kronik hipertansiyonun eşlik ettiği SLE, SGA, diabet Viabilite anında
Hafif preeklampsi Tanı anında
Fetal gelişme geriliği Tanı anında
Çoğul gebelik (uyumlu gelişme) 32. Hafta
Çoğul gebetik (diskordans gelişim) Tanı anında
Üçüz ve üstü çoğul gebelik 28. Hafta
Oligohidramniyos Tanı anında
Polihidramniyos Tanı anında
Miad aşımı 41-42. Hafta
Tokoliz yapılan preterm eylem Tanı anında
Preterm erken membran rüptürü Tanı anında
Ölü doğum hikayesi 32. hafta 32. Hafta
SLE 26. Hafta
 Fetal Hareketler
• Pasif uyarılmamış fetal aktivite 7.hafta
• Organize vücut hareketleri 20-30 haftalar
– istirahat-aktivite siklusları
• Hareket periyotları
– Durum 1F; hareketsiz dönem  Sakin uyku
– Durum 2F; sık vücut hareketlerini, devamlı göz hareketlerini ve
fetal kalp hızının daha geniş bir aralıkta dalgalanması aktif
uyku veya REM
– Durum 3F; vücut hareketleri yok, devamlı göz hareketleri var,
kalp hızı akselerasyonu yok
– Durum 4F; şiddetli vücut hareketleri ve devamlı göz
hareketlerikalp hızı akselerasyonları uyanıklık durumu
• Fetal uyku siklusu  20-75 dakika
 Fetal Hareketler
• 1F
%75  

• 2F

• 4F
Fetal Hareketler 3. Trimesterde
Fetal hareketlerde
Azalma

%7
 Fetal Solunum
• Normal bebeklerde 122 dakika solunum
olmayabilir
– Solunum yok demek kolay değil
• Fetal solunumun azaldığı durumlar
– Fetal hipoksi
– Travay
– Preterm eylem
– Hipoglisemi
– Sigara
– Amniyosentez
– Gebelik yaşı
Nöbetin en
yoğun olduğu
saatlerde değil
rahat olduğu
sabah
saatlerinde BPP
 NST (Non-Stress Test)
• Haftada bir kez uygulanır
• Daha sık uygulanması gereken durumlar
– Postterm gebelik
– Çoğul gebelik
– Tip 1 diabet ≥2 kez/ hafta
– İUGR
– Hipertansif durumlar
 NST
• Reaktif NST (R-NST):
– >32.hafta 
• Normal kalp hızı (120-160 atım/dk)
• Normal variyabilite
• 20 dakika ≥15 saniye, bazalden ≥ 15 atım en az iki
hızlanma periyodu (akselerasyon)
– <32.hafta
• ≥ 10 saniye, bazalden ≥10 atım en az iki hızlanma
periyodu
 NST
• R-NST takiben 1 hafta içinde gelişen fetal kayıp
nedenleri
– Mekonyum aspirasyonu (en sık)
– Kord kazaları
– İntrauterin enfeksiyonlar
– Dekolman plasenta
 NST
• NR-NST'de en olası nedenleri;
– Fetusun uyuyor olması
– Annenin aç olması
– Annenin sigara içmesi
– Annenin sedatif ilaç kullanmış olması
• Bu durumlar düzeltildikten sonra NST tekrar NR-NST'lerde %90 yanlış
pozitif (PPV %10-40)
– NST’yi 90-120 dakikaya uzat Testin pozitif prediktivitesini artır
• NR-NST  80 dakika içinde reaktif hale gelmezlerse (fetus 75 dakika
uyuyabilir) fetus çok kötü
• Bu durumda NR-NST’de olası nedenler;
– Plasental infarkt (en sık)
– Oligohidramniyoz
– IUGR
– Fetal asidoz
– Mekonyum aspirasyonu
• Anormal NST şekilleri
– Dakikada 5 vurudan daha az bazal ossilasyon
– Akselerasyonun olmaması
– Spontan uterus kontraksiyonları ile beraber geç
deselerasyon olması (‘’terminal kardiotokogram’’)
• 80 dk akselerasyon izlenmeyen fetus  hemen daima
uteroplasental patoloji varlığı Fetusların;
– %75’inde IUGR
– %80’inde oligohidroamnioz
– %40’ında fetal asidoz
– %30’unda mekonyum
– %93’ünde plasental infarkt alanları var
 Akustik Stimülasyon Testi
• Avantajı; Test süresini kısaltması  fetus
uyuyorsa uyandırır
– NST süresi 24 dk 15 dk
 Kontraksiyon Stress Test (CST)
[Oksitosin Challenge Test, OCT]
• NST'den farkıUteroplasental rezervi gösterir
– Normal uterin kasılma plasental kan akımı %20-30 azalır
Uteroplasental perfüzyon normal fetus tolere eder
• Spontan ya da meme başı stimülasyonu veya oksitosin
Oksitosin
infüzyonu ile 0,5 mU/dakika

– 10 dakikada en az 40 saniye süren, en az 3 kontraksiyon

• Uteroplasental patoloji varsa geç deselerasyon
• Kordon basısı olmuşsa değişken deselerasyon
• Şüpheli CST 24-72 saat sonra tekrar
– >%80 negatif olur
 OCT
• Ciddi değişken veya geç deselerasyon varlığı
 Pozitif CST  %35-40 kötü perinatal sonuç
• False pozitif  %50
CST Yorumlaması
 Negatif: geç veya anlamlı variable deselerasyon olmaması
 Pozitif: Kontraksiyonların %50 veya daha fazlasını takip eden geç deselerasyon
(kontraksiyon sıklığı 10 dakikada 3’ten az olsa da)
 Belirsiz-Kuşkulu: Aralıklı geç deselerasyon ya da anlamlı variable deselerasyon
 Belirsiz-Hiperstimulasyon: >90 saniye süren veya her 2 dakikada 1’den daha sık
kontraksiyon varlığında meydana gelen deselerasyonlar
 Yetersiz: 10 dakikada 3’ten az kontraksiyon olması ya da yorumlanamayan
trase
Belirsiz kuşkulu
 Biyofizik Profil
(BioPhysical Profile, BPP)
• 30-60 dakika
• 5 Biyofizik bileşen
– Normal değişkenlerin her biri 2 puan
– Anormal değişkenler için 0 puan
– En yüksek 10, en düşük 0
• Yalancı normal test: Yapısal olarak normal bir fetusun
antepartum ölümü %0,1
• Yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçlar sıklıkla preterm fetus
• Normal BPP sonrası fetal ölüm en sık sebebi
– Fetomaternal kanama
– Umblikal kord kazaları
– Dekolman plasenta
 BPP
Parametreleri
BPP Parametreleri
Skor 2 Skor 0
NST 20-40 dakikada; ≥15 saniye sure ile, ≥15 20-40 dakikada; 0 ya da 1 akselerasyon
vuru/dakika’lık ≥2 akselerasyon
Fetal Solunum 30 dakikada; ≥1 kez, 30 saniye suren 30 dakikada; < 30 saniyelik solunum
ritmik solunum
Fetal Hareket 30 dakikada; ≥3 ayrı vücüt ya da 30 dakikada; <3 ayrı vücüt ya da
ekstremite hareketi ekstremite hareketi
Fetal Tonus ≥1 kez ekstremite ekstansiyonu sonrası 0 Ekstansiyon / Fleksiyon olayları
fleksiyona dönüş
Amniyotik sıvı Birbirine dik 2 planda en az 2 cm ölçülen En büyük tek vertikal cep ≤ 2cm
hacmi amniyon sıvı cebi (2X2 cm)

• Tüm sonografik bileşenler normal ise NST ihmal edilebilir

• MVP ≤2 cm ise, skor ne olursa olsun, daha ileri
değerlendirme gerekli
 BPP
• Modifiye BPP
– MVP + NST
– 10 dakika
– Klasik BPP kadar sensitif ve spesifik
• Yanlış negatif 0,8/1000
• Yanlış pozitif  %1,5
 BPP
BPP Yorumlaması
BPP Yorumlaması ve Yönetim
SKOR YORUM ÖNERİ
10 Normal asfiktik olmayan fetus Fetal girişim endikasyonu yok
Test haftalık tekrarlanır
Postterm gebelik ve DM haftada 2
8/10 (Normal Amniyon) Normal asfiktik olmayan fetus Fetal girisim endikasyonu yok
8/8 (NST yapılmamış) Test haftalık tekrarlanır

8/10 (Azalmış Amniyon) Kronik fetal asfiksi şüpheli Doğum

6 Olası fetal asfiksi
 Amniyon anormal ise doğum
 Amniyon normal ancak >36 hafta
ve uygun serviks varsa doğum
 Tekrarlanan test ≤6 ise doğum
 Tekrarlanan test >6 ise gözlemle
ve protokole göre testi tekrarla

4 Yüksek ihtimalle fetal asfiksi Aynı gün testi tekrarla

BPP skoru ≤6 ise doğum
0-2 Hemen hemen kesin asfiksi Doğum
 ANTEPARTUM UMB. VEN pH

BPP SKORU
 BPP
BPP & Perinatal Mortalite

SKOR Perinatal mortalite

(1000’de)
10 <1
8 (Amniyon mayi normal) <1
8 (Amniyon mayi anormal) 89
6 (Amniyon mayi normal) 61
4 91
2 125
0 600

SIRALAMA YAPILMASI İSTENEBİLİR

10<8(amniyon N)<6(Amniyon normal)<8(Amniyon anormal)<4<2<0
 Doppler US
Spektral Doppler İndeksler
• Sistol/Diyastol (S/D) oranı
– bazen A/B oranı
• Direnç indeksi (RI)
– Rezistif indeks veya Pourcelot indeksi
• Pulsatilite indeksi (PI)
 Doppler US
Spektral Doppler İndeksler
RI 1’e ne kadar
yakınsa o kadar kötü

PI 2’ye ne kadar

yakınsa o kadar kötü
 Doppler US
UA
• UA Doppler dalga formlarının anormal olması
 plasental arteriyel sistemin %60-70
tıkanması

UA end diastolik akım yok

 Doppler US
UA
• S/D >95.persentil
• Diastolik akım kaybı Anormal
• Ters akım anormal

• Diastol sonu akım yokluğu  Perinatal mortalite %10

• Diastol sonu ters akım Perinatal mortalite %33

• Diastolik akım olmaması veya ters akım olması %8 CP

• Akım normal ya da ters akım olmaksızın >95.persentil S/D  %1
CP
• UA Doppler IUGR şüphesi olan gebelikler dışında faydasız
 Doppler US
UA
• 1. trimesterde UmbA Doppler PI=2

– <10.hafta

• Erken 2. trimester

• Geç 2. ve 3. trimester
SON 2 GÜNE
KADAR EN
AZ
ETKİLENEN
BPP

SON GÜN
EN ÇOK
BOZUK
OLDUĞU
SAPTANAN
BPP
 Doppler US
MCA
• Hipoksik fetus  serebrovasküler direnç
azalması ve kan akımı artışı beyin koruyucu
etki (Brain Spairing Effect, BSA)
• Herhangi bir nedene bağlı fetal aneminin
saptanması ve yönetiminde yararlı
– ACOG bu endikasyonla kullanımını uygun bulmuş
 Doppler US
DV
• Umblikal ven ile gelen kan ,
– %40 DV ile vena cava inferiora

• DV Doppler perinatal sonuçları en iyi

öngören Doppler parametresi
– Ancak DV negatif ya da ters akım geç bulgu
– Uzun süreli multiorgan hasarı varlığı
– DV a dalgası yokluğu veya ters a dalgası 
• ağır metabolik hasar
– DV anormal akım varlığı= “geçmiş olsun”
• Fetus hemen daima kötü sonuç
Doppler US
DV

%40
Doppler US
DV
 Doppler US
DV
• Tipik dalga formu
– Ventrikül sistolü (S)
– Atriyoventriküler kapak
açılaması ve ventrikül
pasif erken dolum
erken diyastol (D)
– Atriyal kasılma (a)
 Doppler US
UtA
• UtA Doppler, uteroplasental yetersizlik ile ilgili
yüksek riskli gebeliklerin değerlendirilmesinde
yararlı
• 22-24.hafta UtA Doppler yüksek dirençli
akım preeklampsi/IUGR için anlamlı
 Doppler US
UtA
• Renkli Doppler ile UtA &
eksternal iliak arter
anatomik ilişkisi
– Ölçüm yeri
 Doppler US
UtA
• 1. trimester UtA normal
empedansı

• Erken 2. trimester UtA normal

empedansı

• Geç 2. ve 3. trimester UtA

normal empedansı
– Yüksek diyastolik akım gösteren 24
hafta gebelik Spiral arterlerin
trofoblastik invazyon nedeniyle
 Doppler US
UtA
• UtA normal empedanslı
anormal diastolik notch

• UtA artmış empedanslı

anormal diastolik notch

• UtA akımına çok yüksek

direnç
– Reverse diyastolik akım ile
İNTRAPARTUM DEĞERLENDİRME
 <7.20

<7.20
 ACOG’un Umb. Kord Kan Gazı Analizi
Yapılmasını Önerdiği Durumlar
• Fetal compromise nedenli Sezaryen
• Düşük 5 dakikalık Apgar skoru
• İUGR
• Anormal FHR izlemi
• Maternal tiroid hastalığı
• İntrapartum ateş
• Çoğul gebelikler
 Elektronik Fetal İzlem
• İnternal (Direkt) Elektronik izlem
– Fetal R dalgaları arası milisaniye zaman farkı R
dalgaları arası kalp hızı ölçümü
– Ölçüm mekanik değil elektriksel
• Eksternal (indirekt) Elektronik izlem
– İnternal daha doğru FHT ve İU basınç izlemi
– FHR maternal karın duvarı üzerinden Doppler US
ilkesi ile
 Fetal Kalp Hızı Paternleri
• Önerilen ölçüm standardı
– dakikada 30 vuru (vuru/dakika ya da beat per
minute) (30-240 vuru dakika arasında
değişmektedir)
– Kağıt hızı  3 cm/dk
 1.Hız (Fetal Heart Rate, FHR)
• Fetal maturasyon arttıkça kalp hızı azalır
• Bazal FHR 16.hafta ile term arasında 24 vuru/dk
(haftada 1 vuru/dk) azalır
– Parasempatik (vagal) kontrolün matürasyonu
• Bazal FHR; 10 dakikalık trasede 5 vuru/dk’lık
artışlara yuvarlanan ortalama hız
• Bazal FHR <110 vuru/dak  bradikardi, >160
vuru/dk taşikardi
 Bazal FHR
• Bradikardi;
– 3.trimesterde normal ortalama bazal FHR 110-160
bpm
– Alt normal sınır tartışmalı  <110 bpm kabul görür
– Doğumun 2.evresinde oksiput posterior veya
transvers pozisyon (fetal baş basısı)  Gebelerin %2
– Fetal bradikardi diğer nedenleri
• Konjenital kalp blokları
• Ciddi fetal anomaliler (Holoprozensefali gibi)
• Maternal hipotermi
• Ağır pyelonefrit
 Bazal FHR
• Taşikardi
– Bazal FHR >160 bpm
– En sık neden herhangi bir neden bağlı gelişen ateş
Maternal enfeksiyon ya da koryoamniyonite bağlı
gelişebilir
• Taşikardiye eşlik eden fetal tehlikeyi ayırt etmede anahtar
bulgu aynı anda FHR deselerasyonları varlığı
– Fetal taşikardinin diğer nedenleri
• Fetal taşiaritmiler (Özellikle >200 bpm/dk)
• Parasempatik (atropin) veya sempatomimetik (terbutalin) ilaçlar
• Maternal hipertiroidi
• Fetal anemi
2.Beat-to-beat (Atımdan atıma) Variabilite

• Belirgin variabilite; >25 bpm

• Orta derecede (normal) variabilite: 6-25 bpm
• Azalmış variabilite; >0, ≤5 bpm
• Variabilite yok
• Kısa dönem
variabilite
– bir vurudan
diğerine, FHR
değişiklikleri
– kardiyak sistoller
arasındaki
zaman aralığının
ölçümü
• Uzun dönem
variabilite
– 1 dakikalık sürede
gerçekleşen ve
bazal dalgalanma ile
sonuçlanan
değişiklikler
– Dalgaların normal
frekansı dakikada 3-
5 siklus
 Artmış Variabilite
• Gebelik ilerledikçe bazal variabilite artar
– <30 hafta fetusun dinleme ve hareketleri sırasındaki
özellikleri aynı
– >30 hafta
• fetal hareketsizlik bazal variabilitede azalma
• fetus hareketler bazal variabilitede artış
• Bazal FHR arttıkça fizyolojik olarak daha sabit (daha az
variable), tersine azaldıkça daha fazla variable
• Artmış variabilite nedenleri;
– Fetal hareketlerin olduğu anlar
– Fetal solunum periyotları
– Gebelik ilerledikçe
– Fetal kalp hızının azalması
– Hipoksinin başladığı dönem!!!
 Azalmış Variabilite
• Bazal değerde dakikada ≤5 vuru sapma meydana
gelmesi
• İlerleyici FHR deselerasyonları + azalmış variabilite
Fetal asidemi
– ≤5 vuru/dk variabilite + deselerasyonlar fetal saçlı deri pH: 7,10 iken
– >5 vuru/dk variabilite + aynı şiddetteki deselerasyonlar fetal saçlı deri
pH 7,20
• Azalmış variabilite hipoksemiden çok asidemiyi
gösterir
• Azalmış variabilite, fetal tehlike hakkında en güvenilir
bulgu Ancak deselerasyonların yokluğunda fetal
hipoksiye bağlı olma olasılığı düşük
 Azalmış Variabilite
• Azalmış variabilite nedenleri
– Maternal asidemi (diabetik ketoasidoz)
– Analjezik ilaçlar (Doğum eylemi sırasında verilen)
– MSS’yi baskılayan ilaçlar (Narkotikler, barbituratlar, fenotiyazinler, trankilizanlar
ve genel anestezikler).
• iv meperidinden 5-10 dk sonra başlar ve doza bağlı olarak 60 dakika ya da daha
uzun sürebilir
– Genel anesrezi
– Butorfanol
– Epidural analjezi
– MgSO4 (İnfuzyondan sonraki 3 saat içinde variabilitedeki azalama ile ilişkili,
ayrıca akselerasyon sıklığını da azaltır)
– Fetal MSS anomalileri
– Fetal sepsis
– Prematürite
– Fetal uyuma siklusları
– Fetal kalp bloğu
 3.Ritim
• Elektronik izlemde fetal kalp aritmilerinde bulguları;
– Bazal bradikardi, taşikardi ya da ani bazal sivrileşmeler (en sık bulgusu)
• Aralıklı bazal bradikardi, en sık konjenital kalp bloğuna
bağlı
– En sık AV blok nedenli
• Aritminin kanıtlanması saçlı deri elektrodu ya da realtime
US gerekir
• Aritmi Gebelerin %3’ü
• Beraberinde hidrops olmadıkça, doğum eylemi sırasında
supraventriküler aritminin önemi yoktur
• Bazıları yapısal kalp defektleri ile ilişkili olsa da,
supraventrikuler aritmilerin çoğu yenidoğan döneminde
kaybolur
 Ritim
• Aritmi tipleri
– Atrial ekstrasistol en sık aritmi (%68)
– Atrial taşikardi (%12)
– AV blok (%12)
– Sinus bradikardisi (%5)
– Ventrikuler ekstrasistoller
• Kromozomal anomali %1,7
• Hidrops %11
• İntrauterin ölüm %2
– AV blok olan fetuslarda yuksek mortalite soz konusudur.

• Nörolojik hasar %3
– Atrial ekstrasistolleri olan fetusların hiçbirinde nörolojik hasar yok
– Supraventrikuler tasikardi ve atrial flatter olan fetuslarda ölüm ve uzun dönem nörolojik
sekel az
 4.Sinüzoidal patern
• Gerçek sinüzoidal patern nedenleri
– Rh izoimmunizasyonu
– Fetomaternal kanama
– ikizden ikize transfuzyon
– Kanamalı vaza previa nedenli fetal anemi
– Fetal intrakraniyal kanama ve
– Ağır fetal hipokside
– Diğer nedenler; Amniyonit, fetal distress ve umblikal kordon basısı
• Meperidin, morfin, alfaprodin ve butorfanol verilmesinden sonra gelişen
sinozoidal patern Eğer narkotiklere bağlı geliştiyse siklus sıklığı <6 siklus/dk
• Kaygı verici sinuzoidal paternin kriterleri;
– Düzenli dalgalanmalarla birlikte 120-160 vuru/dak arasındaki sabit bazal kalp hızı
– 5-15 vuru/dk arasında değişen amplitud
– 2-5 siklus/dk uzun dönem variabilite sıklığı
– Sabit ve düzgün kısa dönem variabilite
– Sinuzoidal dalgaların bazalin altında ya da ustunde dalgalanması
– Akselerasyon yokluğu
 5.Periyodik FHR Değişiklikleri
• Bazalden sapmalar
– Akselerasyon FHR’nin bazal hızın üzerine artışı
– Deselerasyon FHR’nin bazal hızın altına düşüşü
• Kontraksiyonlar ile ilişkisine göre erken, geç ve değişken
(variable) deselerasyon
• Deselerasyonlar 20 dakikada ≥%50 kontraksiyon
ile birlikte ise tekrarlayan (rekurren)
deselerasyon
• Erken deselerasyon
– Baş basısı dura mater aracılı vagal stimülasyon
– Nadiren <100-110 vuru/dk veya baselinenin <20-
30 vuru/dk altına
– Taşikardi, variabilite kaybı veya diğer FHR
değişiklikleriyle ilişkili değil
– Fetal hipoksi, asidemi veya düşük APGAR skoru ile
ilişkili değil
• Geç Deselerasyon
– Kontraksiyon piki sırasında ya da daha sonra başlar, bazale
kontraksiyon bittikten sonra döner, düzgün, yavaş ve
simetrik düşüş
– Şiddeti nadiren bazalden <30-40 vuru/dk olur
– Geç deselerasyonlara genellikle akselerasyonlar eşlik
etmez
– Kontraksiyondan önceki fetal pO2 ne kadar düşükse
deselerasyon başlangıcındaki gecikme suresi de o kadar
kısa Arteriyel kemoreseptorleri uyaracak kritik eşiğe
yaklaşma nedenli
– Asidemi geliştikçe bazal FKH variabilitesi kaybolur
– Maternal hipotansiyon, aşırı uterus aktivitesi geç
deselerasyonu indükleyebilir
• En sık 2 neden; epidural anestezi (hipotansiyon) ve oksitosin
stimülasyonu (uterin hiperaktivite)
• Variable Deselerasyon
– Doğum eylemi sırasında en sık deselerasyon
paterni
– Umblikal kord basısına bağlı
– Süresi <2 dk
– Umblikal kord akımında en az %50 azalma olmalı
– En önemli nokta variable deselerasyonların
patolojik olduğu zamanı belirlemek
Anlamlı variable deselerasyon
• <70 vuru/dk ve >60 sn süren deselerasyon
• Umblikal kord basısı ile ilgili diğer paternler
– Saltatuvar (sıçrayıcı) patern
• Dogum eylemi sırasındaki kordon kompresyonuna bağlı
• Hızla yineleyen ve birbiri ardı sıra gelen akselerasyon ve
deselerasyonlar
• Diğer FHR bulguları eşlik etmiyorsa benign
– Lambda patern
• Sonunda akselerasyon olmaksızın akselerasyon
sonrasında variable deselerasyon oluşması
• Tipik olarak eylemin erken dönemlerinde izlenir
• Diğer FHR bulguları eşlik etmiyorsa benign
– Overshoot patern
• Akselerasyonun izlediği variable deselerasyon
• Klinik önemi tartışmalı
Saltatuvar Patern
Lambda Patern
Overshoot Patern
• Uzamış Deselerasyon
– >2 dk süren ve fakat başlangıçtan bazale <10 dk da
dönen izole deselerasyon
• Yorumlaması zor (beklenmeden sezaryene alındığı için)
– En sık nedenleri
• Dijital servikal muayene
• Uterus hiperaktivitesi
• Kordon dolanması
• Maternal supin hipotansiyonu
• Epidural, spinal veya paraservikal analjezi (Epidural ve
intratekal doğum analjezisinde %4)
• Diğer nedenleri; herhangi bir nedene bağlı maternal
hipoperfüzyon veya hipoksi, dekolman, umblikal kord basısı
veya sarkması, eklampsi ve epilepsi gibi maternal nöbetler,
fetal saçlı deriye elektrod uygulaması, doğumun yaklaşması,
maternal Valsalva manevrası
 Doğumun İkinci Evresinde
Fetal Kalp Hızı Paternleri

• Deselerasyon hemen her zaman var (kord ve

baş basısı)
• <70 vuru/dk toplam deselerasyon sayısı
arttıkça 5.dakika Apgar skoru azalır
• 2.evrede beat-to-beat variabilite kaybı ve <90
bpm bazal FHR fetal asidemi gösterir
Diğer İntrapartum Değerlendirme Teknikleri

• Fetal Saçlı Deri Kan Örneklemesi

– Ciddi distresste olan fetusları tanımada çok yararlı
– Yorumlama;
• Fetal saçlı deri pH< Umblikal ven pH
• Fetal saçlı deri pH hemen hemen = Umblikal arter pH
– pH > 7,25 ise  eylemi izle
– 7,20 - 7,25 arası 30 dk içinde tekrarla
– pH <7,20 hemen tekrarla ve CS hazırlığı yap
• pH <7,20 CS
• pH >7,20 bekle
– Saçlı deri pH’sının tek yararı fetal distress nedenli yapılan CS sayısını
azaltması
– Saçlı deri laktat düzeyi ölçümü fetal asidemi öngörmede pH
kullanımına avantajı daha az kan gerektirmesi
• Daha düşük işlem hatası oranı sağlar
Diğer İntrapartum Değerlendirme Teknikleri

• Saçlı deri pH ölçümü, vibroakustik uyarı ve

saçlı derinin uyarılması
– intrapartum fetal iyilik halini göstermek için benzer
yararda
– Fetal asidemiyi dışlamada yararlı testler
Diğer İntrapartum Değerlendirme Teknikleri

• Fetal Pulse Oksimetri

– Sensör fetus yüzüne yerleştirilir
– Normal fetal oksijen satürasyonu alt sınırı %30
– <%30 satürasyon, >2 dk sürüyorsa fetal risk??
– Faydası kuşkulu fetal durumlarda yapılan CS sıklığı
anlamlı şekilde azalır (%10,2&%4,5)
– Ancak distosi nedenli CS sıklığı artar (%9&%19)
Diğer İntrapartum Değerlendirme Teknikleri

• Fetal EKG
– Fetal hipoksi  ST segmenti ve PR aralıklarında
değişiklikler
• Hipoksiye maruz kalan matür fetusta T/QRS oranı, T
dalgası boyunda progresif artış ve ST segment elevasyon
• Hipoksinin ilerlemesi negatif ST segment eğrisi yani
değişim bifazik
– STAN sistemi  ST analiz sistemi
– Yenidoğan sonuçları konvansiyonel fetal izleme göre
üstün değil
• Ancak, fetal distress için yapılan sezaryen sıklığını azaltır
• Normal ST segmenti

• Hipoksi
– önce artmış T
dalgası amplitüdü
– T dalgası
elevasyonu T/QRS
oranında artış

• İlerleyici hipoksi
– bifazik ST segmenti
 FETAL DİSTRESS
• Fetal distress tanısında kesinlik olmaması Güven
verici veya güven verici olmayan daha doğru
• Patofizyoloji; Kalp hızının kontrolü, oksijenizasyona
bağlı
– Doğum eylemi süreci artan bir asidemi süreci
– Asidemi ile sonuçlanan yineleyen fetal hipoksik olayları
– Asfiksi  asidemiye yol açan hipoksi (yani doğum eylemi
asfiksi geliştirici olay)
• Tanı; FHR paternlerine dayanarak fetal distres tanısı
tartışmalı
– Normal patern%62
– Kuşkulu patern%42
– Patolojik patern %25 Uzman fikir birliği
2008 NICHD Elektronik FHR Üç Basamaklı Yorumlama Sistemi
Kategori I; Normal (Hepsi olmalı)
 Bazal hız: 110-160 vuru/dk
 Bazal FHR variabilitesi: orta
 Geç ya da variable deselerasyon yok
 Erken deselerasyon var veya yok
 Akselerasyon var veya yok
Kategori III; Anomal (ikisinden birini içerir)
 Bazal variabilite kaybı + aşağıdakilerden biri
 Tekrarlayan geç deselerasyonlar
 Tekrarlayan variable deselerasyonlar
 Bradikardi
 Sinuzoidal patern
2008 NICHD Elektronik FHR Üç Basamaklı Yorumlama Sistemi
Kategori II; Belirsiz (Kategori I ve III olarak kategorize edilemeyen
tüm FHR traseleri)
 Bazal hız:
 Bazal variabilite kaybının eşlik etmediği bradikardi
 Taşikardi
 Bazal FHR variabilitesi
 Minimal bazal variabilite
 Tekrarlayan deselerasyonların eşlik etmediği variabilite kaybı
 Belirgin bazal variabilite
 Akselerasyonlar; fetal uyarı sonrası başlayan akselerasyonların
kaybı
 Periyodik ve epizodik değişiklikler
 Minimal veya orta derecede bazal variabilitenin eşlik ettiği
tekrarlayan variable deselerasyonlar
 Uzamış deselerasyonlar ≥2 dakika, fakat <10 dakika
 Orta derecede bazal variabiliteyle birlikte tekrarlayan geç
deselerasyonlar
 Baseline’a yavaş dönüş, “overshoot” veya “omuzlanma” gibi
diğer özelliklerle birlikte olan variable deselerasyonlar
Variable veya uzamış deselerasyonları
önlemek için yapılan amniyoinfüzyon
 FHR Paternleri ve Beyin Hasarı
• Beyin hasarı olan bebeklerin sadece %5’inde intrapartum faktörler
• Beyin hasarı için olması gerekenler
– Uzun hipoksi dönemi
– Hipoksi derin ve subletal metabolik asidemiye yol açmalı
• Travaya bağlı Hipoksik İskemik Ensefalopati şartları
1. Umb. Arter kanında metabolik asidoz; pH <7 ve BE ≥12 mmol/L
2. 5. dakikadan sonra APGAR Skorları 0-3
3. Nörolojik sekel
(Konvulsiyon, koma, hipotoni ve kardiyovaskuler, Gis, hematolojik, akciger,
karaciger veya bobrek fonksiyon bozuklugundan biri veya daha fazlası)
• Umblikal kordon kan gazı bakılması önerilen durumlar
– Fetal risk için sezaryen yapılıyorsa
– Düşük 5.dakika APGAR skoru
– Ağır IUGR
– Anormal FHR trasesi
– Maternal tiroid hastalığı
– Çoğul gebelik
 FHR Paternleri ve Beyin Hasarı
• Mortal durumun altındaki (subletal) durumla uyumlu
FHR paternleri oldukça nadir
• Doğum asfiksisinin nedeni olarak CP düşünmek için
gerekli kriterler
1. Metabolik asidozun kord kanı ile kanıtlanması
2. Ağır veya orta derecede ensefalopatinin erken başlaması
• Spastik quadripleji ve diskinetik CP (daha nadir) akut
hipoksik intrapartum olaylarla ilişkili CP tipleri
– Tek taraflı beyin lezyonları (hemipleji ya da dipleji)
intrapartum hipoksi sonucu oluşmaz
CP ile İlişkili Major İntrapartum Olmayan Patolojiler
 Preterm Doğum
 Plasental kanama; previa ve ablasyo
 Çoğul gebelik
 Genetik hastalıklar ve anomaliler
 Fetal enfeksiyon (CMV, Tokso, funisit, villit)
 Maternal Hastalıklar (Diabet, hipertansiyon, viral hastalıklar)
 Plasental infarkt, tromboz
 Kalın nukal kord
 Çocukluk cağındaki nedenler
 Fetal anemi (kanama, anti-D izoimmunizasyonu)
 Uterin Aktivite Paternleri
• Montevideo ünitesi Uterin peformans ölçü birimi
• <30 hafta uterus sessiz
– Kasılmalar nadir olarak 20 mmHg’den büyük ilk olarak Braxton Hick
tarafından tanımlanmış
• >30.hafta uterin aktivite artar (Braxton Hicks kontraksiyonları şiddet ve
sıklığı artar)
• Dogum eyleminin ilk evresinde
– Kont şiddeti, başlangıcında 25 mmHg sonunda 50 mmHg
– Sıklığı 10 dakikda 3’ten 5’e
– Uterusun bazal tonusu da 8 mmHg’den 12 mmHg’ye
• Doğum eyleminin ikinci evresinde
– Kont. şiddeti 80-100 mmHg (Annenin katkısı ile)
– Sıklığı 10 dakikada 5-6
 Uterin Aktivite Paternleri
• Kont süresi (60-80 sn) erken aktif doğum eyleminden ikinci
evreye geçilirken ilginç olarak uzamaz
– (Respiratuvar gaz değişimi devamı için önemli)fonksiyonel fetal nefes
tutma
• Uterin kontraksiyonları
– >10 mmHg olursa klinik palpable
– >15 mmHg olmadıkça ağrı ile ilişkili değil
• Uterus alt bölümü, serviks ve doğum kanalını geren minimum
basıncın sağlanması >15 mmHg Braxton Hicks kontraksiyonları
ile rahatsızlık verici
 Kontraksiyonların Kaynağı ve Yayılımı
• Kontraksiyon dalgası, tubaların proksimal
ucuna yakın bir yerden kaynaklı  pacemaker
gibi
– Sağ pacemaker soldakinden baskın
• kontraksiyon dalgalarının çoğunu başlatır
– Kontraksiyonlar pacemaker alanından uterusa 2 cm/sn
hızla yayılır tüm uterus 15 saniyede depolarize
– Depolarizasyon dalgası aşağıya servikse doğru
yayılırFundusta şiddeti en fazla alt uterus segmentine
doğru şiddet azalır (fundustan servikse doğru myometrial
kalınlıktaki azalma nedenli)
• Bu azalan basınç farkı fetusun servikse doğru inişi
 Kontraksiyonların Kaynağı ve Yayılımı
• Düzenli kontraksiyonlar hipotonikse (<25 mmHg ve
10 dakikada <2) doğum eylemi yavaş ilerler
• Normal dogum eylemi, ortalama >25 mmHg ≥ 3
kontraksiyon ve kontraksiyonlar arası 4 dakikadan
az
• Termde dogum eyleminin induksiyonu veya
augmentasyonu ile kont şiddetinin 200-225
Montevideo ünitesine çıkarılmasına çalışılır
– Bu distosi nedenli sezaryen kararı öncesi gerekli bir kural
 Kontraksiyon Terminolojisi
• Normal uterus aktivitesi 30 dakikalık bir
süre boyunca 10 dakikada 5≤ kont
• Taşisistoli  30 dakikalık bir süre boyunca 10
dakikada >5 kont (anlamlı şekilde FHR
deselerasyonları ile ilişkili)
– Spontan ya da indüksiyona sekonder
– Hiperstimülasyon terimi artık yok