FIRAT ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ FAKÜLTESİ

EBELİK BÖLÜMÜ DOĞUM İZLEM FORMU

Görüşmenin yapıldığı tarih: Yatış tarihi:
Görüşmenin yapıldığı hastane: Tıbbı Tanı:
GEBEYE ÖZEL TANITICI BİLGİLER
Adı Soyadı: Doğum yeri:
Yaşı: Eşinin Yaşı:
Eğitim durumu: Eşinin eğitim durumu:
Meslek (Memur, işçi, ev hanımı): ……………………
Medeni durumu: Evlilik süresi:
Aile tipi (Birlikte yaşadığı kişiler): …………………………
Kan grubu: ……………………….Eşinin kan grubu: ……………………...
Toplam gebelik sayısı:………….Doğum Sayısı: ………….Düşük sayısı:
Yaşayan çocuk sayısı: ……………….
Son Adet Tarihi (SAT): ……………Muhtemel Doğum Tarihi (MDT): ………….
Gebelik Haftası: ………………….
Doğum öncesi kontrole gitme sayısı: ………………
Kontrole nereye gittiği ve kontrolün kim tarafından yapıldığı: ……
Tetenoz aşısı yapılma durumu: …Aşı yapılma zamanı: Dozu:
Gebelikte gelişen komplikasyon: ( ) Yok ( ) Var…………………..
Önceki gebelikte yaşanan bir problem: ( ) Yok ( ) Var………………….
Önceki doğumda yaşanan bir problem: ( ) Yok ( ) Var…………………
Önceki postpartum dönemde yaşanan sorun: ( ) Yok Var
Gebeliğinde ilaç kullandı mı? ( ) Hayır ( ) Evet………………….
Bu gebelikte olası teratojene maruz kalma durumu: ( ) Hayır ( ) Evet………
Sigara\Alkol\Madde Bağımlılığı: ( ) Hayır Evet………/gün
Herhangi bir alerji var mı? ( ) Hayır ( )
Evet……………Özel bir diyeti var mı? ( ) Hayır ( )
Evet…………………
Son defekasyon tarihi: …………………………………
Sürekli kullandığı ilaçlar (Var ise) :…………………………………………
GEBENİN SAĞLIK\HASTALIK ÖYKÜSÜ
Aşağıdaki problemlerin kadın yada birinci derece yakınlarında (anne/baba/kardeş…) görülme durumu:
Problemler Kadn Birinci Derece Yakınlar
Hastaneye yatma
Ameliyat
Cinsel yolla bulaşan hastalık
Kalp ve damar hastalıkları
Tüberküloz
Diyabet
Konvülsif hastalıklar
Tiroid problemleri
Psikolojik problemler
Enfeksiyonlar
 Hematolojik problemler
Çoğul doğumlar
GEBENİN FİZİKSEL DEĞERLENDİRİLMESİ
VİTAL BULGULAR
Vücut ısısı: ………………Nabız: …………Kan basıncı: ………….. Solunum: ………
LEOPOLD MANEVRALARI :
I. Manevra: …………………………………………………………
II. Manevra: …………………………………………………………………...
III. Manevra: …………………………………………………………………..
IV. Manevra:………………………………………………………………………
GENİTOÜRİNER SİSTEM
Vulvada:
Varis Yok ( ) Var( )…………………………..
Ödem Yok ( ) Var( )…………………………..
Kaşıntı/kızarıklık Yok ( ) Var( )…………………………..
Lezyon Yok ( ) Var( )…………………………..
Hemoroid: ( ) Yok ( ) Var…………………..
LABORATUVAR BULGULARI
Tam kan sayımı:
WBC (Lokosit):…………… RBC (Eritrosit)……………
PLT(Trombosit)…………. Hb: …………………….Htc: …………………
Biyokimya ve diğer:

Rutin
İdrar:
Dansite: ………………..Alb: ………… Glikoz: ………….
Bil:…………………Ph:………………………..Sediment: ………
Keton: ……………... Diğer:………………………………………………..............
EBELİK GİRİŞİMLERİNİZ VE NOTLARINIZ:

DOĞUM TARİH VE SAATİ:

DOĞUMA YARDIM ETTİM (Öğrenci ebe adı-soyadı, imza):
DOĞUMU YAPTIRDIM (Öğrenci ebe adı-soyadı, imza):
PARTOGRAF
 PARTOGRAF İLE DOĞUM EYLEMİ SÜRESİNCE İZLEM
Dilatasyon Dönemi
Üniteye Kabul □
Boşaltım Sistemi 2 saat ara ile mesanenin boşaltılması □
Lavman □
Barsakların boşalması □
Genel Hijyen El-yüz bakımı □
Genel vücut banyosu □
Perine Hijyeni Perinenin kontrolü □
Perine temizliği ve traş □
Eğitim Solunum egzersizlerinin öğretilmesi □
Gevşeme egzersizlerinin öğretilmesi □
Ikınma egzersizlerinin öğretilmesi □
Beslenme Sert şeker emmesi □
Damar yolu ile □
Ekspulsiyon Dönemi Diğer… □

Annenin pozisyonu ve rahatlığı □

Doğum ve epizyotomi masasının hazırlığı □
Doğuma yardım □
Epizyotomi işlemine yardım □
Yenidoğanın bakımı ve değerlendirilmesi □
Plasentanın ayrılma belirtilerinin kontrolü □
Plasental Dönem Plasentanın doğurtulması □
Plasentanın zar ve kotiledon kontrolü □
Tedavinin yapılması □
Fundus masajı □

Kanama
Kontrol Dönemi
Vital Bulguların Tansiyon □
Kontrolü
Nabız ve Solunum □
Beden ısısı □
Kanama Kontrolü Ped kontrolü □
Vulva kontrolü □
Uterus kontrolü □
Pozisyon Supin pozisyon verilmesi □
Üzerinin örtülmesi □
İletişim Anne-bebek/Anne-aile □
 YENİDOĞAN İZLEM FORMU
Anne Adı-Soyadı:………………… ………. Cinsiyeti: ( ) Kız ( ) Erkek
Doğum Tarihi/ saati : ……………….Boyu: ……………… Kilosu: ……………………
Baş Çevresi: ……… Vücut Isısı: …………….. Nabız Hızı: ………………. Solunum Sayısı:
Yenidoğan Apgar Skoru:
1. dakika
5. dakika
Yenidoğan Resüstasyonu gerekti mi? ( )Hayır
()Evet (Yapılan girişimler:……………………………………… ………)
YENİDOĞANIN FİZİKSEL DEĞERLENDİRMESİ
CİLT (Vernikskazeoza, lanuga, ekimoz, peteşi, sarılık vs) …………………………
BAŞ (Sefalhematom, kaput suksadenum, fontonellerin durumu) …………………
GÖZ (Konjunktivit, sklerada sarılık vb) ……………………………………………
KULAK (Hizası, akıntı vs)…...……………………………………………………...
BOYUN (Tortikolisvs)………………………………………………………………
AĞIZ (Yarık dudak, damak vs)……………………………………………………...
GÖĞÜS (Şişlik, dolgunluk vs)..…………………
KARIN (Göbek kordonu, hernivs………………………………………
KALÇA (DKÇ vs)………………………………………………………
ÜREME ORGANLARI (Akıntı, fimozisvs)………………………………
ANÜS (Anal atrezivs)...………………………………………...
EKSTREMİTELER (Polidaktili, sindaktilivs)….………………………………...
DİĞER ……
NÖROMÜSKÜLER DEĞERLENDİRME:
VAR YOK
Arama-Emme Refleksi
Moro Refleksi
Glabella Refleksi
Çekme (Traksiyon) Refleksi
Tonik-boyun Refleksi
Gallant Refleksi
Yakalama Refleksi
Babinski Refleksi
Stepping (adımlama)
Refleksi

YENİDOĞAN
Göz bakımı
K vit
Ayak izi alındı
Bileklik takıldı
EBELİK NEDENLERİ AMAÇ VE PLANLAMA UYGULAMA DEĞERLENDİRME
TANISI HEDEFLER