Pelvik Taban Anatomisi

Pelvik Taban

Önde symfizis pubis,

Arkada sakrum,
Yanlarda spina iskiadikaların sınırladığı eşkenar
dörtgen.
Spina iskiadikaların arasından geçen bir çizgi pelvik
tabanı ön ve arka segmentlere ayırır.
Pelvik Taban Anatomisi
Pelvik taban, pelvik organların prolapsusunu önler ve
kontinansı sağlar.
Pelvik diyafram, abdominopelvik kaviteye primer
destek görevi gören çizgili kas tabakasıdır.
◦ M. Coccygeus
◦ M. Levator Ani
 Diafragmatik kısım (iliococcygeus)
 Puboviseral kısım (pubococcygeus)
Pelvik Taban Yetmezliği
Nelere yol açıyor :
1. Pelvik organ prolapsusu
2. Üriner inkontinans
3. Seksüel disfonksiyon
4. Kronik pelvik ağrı
Pelvik Organ Prolapsusu- POP

• Pelvik taban ve / veya destek

dokuların yetmezliğine bağlı
multifaktorial gelişen
pelvik organların herniasyonu.
 Epidemiyoloji:

• Pelvik organ prolapsusu dünyada milyonlarca kadının

etkilendiği bir sağlık sorunudur.

• ABD’de histerektominin, üçüncü en sık nedenidir.

•Kadınların hayatları boyunca prolapsus veya
inkontinans ameliyatı ile karşılaşma riski %11.

•Pelvik organ prolapsusu nedeniyle cerrahi

uygulanan hastaların %30’u ek girişime ihtiyaç
duymakta.

•Pelvik organ prolapsus prevalansı yaş ile artmakta.

 Presipite eden faktörler

İntraabdominal basınç artışı

• Kronik öksürük

• Kronik konstipasyon

• Ağır kaldırma / ev işi

• Obezite, asit
 Destek dokuların ve kasların zayıflığı

• Kronik hastalık,malnütrisyon,anemi

• Puerperium döneminde yetersiz istirahat

• Menopoz
 Vaka kontrol çalışmalarında
prolapsusun
• Vajinal doğum hikayesi olanlarda ….. .. 5 kat,

• Daha önce pelvik organ prolapsusu ya da

inkontinans operasyonu geçirenlerde… 8 kat,

• Grade 2 ve üzeri prolapsusu olan ve histerektomi

yapılan hastalarda ………13 kat
daha fazla görüldüğü saptanmıştır.
 Semptomlar
• Semptom yok:
– hafif & orta derecede prolapsus
• Rahatsızlık & engellenme
• Seksüel disfonksiyon
• Üriner:
– Sık idrara çıkma, dizüri, stres inkontinans, enfeksiyon
• Rektumun tam boşaltılamaması
• Akıntı
• Sırt ağrısı
• Ülserasyon ve enfeksiyon
 Prolapsus Tipleri

1. Vajinal : 2. Uterin / Utero-

• Anterior vajinal, Konjenital /
– Sistosel Akkiz
– Üretrosel – Birinci derece
– İkinci derece
• Posterior
– Üçüncü derece (Total
– Enterosel
prolapsus /Procidentia)
– Rektosel
• Kaf prolapsusu
 Uterin prolapsusta
Vaginal Cerrahiler:
• Uterusun Korunduğu Operasyonlar:
– Manchester
– Kolpokleizis
– Sakroservikopeksi
– Sakrospinöz histeropeksi
– Posterior IVS
– Uterosakral plikasyon
Vaginal Histerektomi ile birlikte
yapılan operasyonlar:

• Sakrokolpopeksi
• Sakrospinöz fiksasyon
• İleokoksigeal fiksasyon
• Uterosakral ligaman fiksasyonu
• Posterior IVS
Manchester operasyonu
 Uterosakral Plikasyon
• Vajinal yoldan
uterosakral lig.lerin
kesilip serviksin
arkasına çapraz olarak
ve kardinal lig.lerin de
serviksin önüne çapraz
olarak plike edilerek
servikse fikse edilmesi.

Williams, 1966
 Sakrokolpopeksi ve SSF

Genital prolapsuslarda,
en sık uygulanan cerrahi prosedürlerdir.
 Uterosakral L.
Süspansiyonu
• Vaginal apekse eşkenar dörtgen
insiyon yapılır
• Disseksiyon sonrası
spina isk.lar palpe edilir
• Spinlerin postero- medialinde
uterosakral ligaman kalıntıları
bulunur
• Bilateral uterosakral ligamana
medialden laterale doğru 3 sütür
konulmaktadır
Üriner İnkontinanslı Olgularda
Klinik Değerlendirme
Üriner İnkontinanslı Olguda
Klinik Değerlendirme

• Temel değerlendirme

• Spesifik ürojinekolojik değerlendirme

 Temel Değerlendirme

• Anamnez

• Fizik muayene

• TİT, Orta idrar kültürü

• Postmiksiyonel rezidüel idrar volüm tayini

• Üriner günlük
 ANAMNEZ

• Jinekolojik öykü

• Ürolojik öykü

• Medikal öykü

• Gebelik-Doğum arzusu
 …Anamnez

• Minimal hareketle idrar kaçırma  ISY !

• Miksiyondan hemen sonra stres test (+)  ISY !

• Postmiksiyonel damlama  Üretral divertikül !

• İdrara sıkışmaya rağmen, idrar yapmayı başlatmada güçlük 

POP !
 …Anamnez
Üriner fonksiyonlara yansıyan sistemik veya lokal hastalıklar :

– DM  poliüri + noktüri

– MS  taşma inkontinansı ve üriner retansiyon

– Ağır artiritis  fonksiyonel inkontinans

 …Anamnez

• Kronik pelvik ve(veya) suprapubik ağrı

• İdrar yaparken bu ağrının artması
• İdrar sıkışma (urgency)

İntersitisyel sistit
 İrritatif Mesane Semptomları

Sık idrar yapma

Urgency: İdrar yapmayı erteleyememe/ acil
sıkışma
Mesanede ağrı, dizüri
Urge inkontinans (acil inkontinans) (±)
İdrar kesesini boşaltamama hissi
 Anamnez
• Hızla başlayıp gelişen inkontinans
+
• İrritatif mesane semptomları

Üriner enfeksiyonlar
(Sıklıkla E. Coli toxinler)
 Fizik Muayene

Genel fizik muayene :

• Noktüri şikayeti olan hastada alt ekstremitelerde ödem
olması
• Frequency–urgency-Büyük pelvik kitlelerin sonucu olabilir
(over tm veya kist – myomlar)
• Kostavertebral açı hassasiyeti Enfeksiyon

• Suprapubik hassasiyet Taş

• SUİ
– Öksürükten hemen sonra ve az miktarda idrar kaçağı

Stres Test
• Stresin uyardığı detrusor aşırı aktivitesi
– Öksürükten bir süre sonra bol miktarda idrar kaçağı
• Ağır internal sfinkter yetmezliği
– Öksürükten hemen sonra bol
miktarda idrar kaçağı
 Pelvik Muayene
• Vulvada kronik tahriş (devamlı idrar akışı) eritem ve inflamasyon
bulgusu
• Atrofi bulgusu
• Suprapubik hassasiyet
• Ön duvar palpasyonda–kitle-nodül? Üretral divertikül
• Rektal tuşe (üriner ink. hastalarının %20’sinde anal inkontinans da
mevcut)
• Valsalva sırasında rektovaginal muayene rektosel enterosel ayırımına da
yardımcı olabilir
 Nörolojik Muayene
• Diz ve ayak bileğinde derin tendon refleksleri

• Alt ekstremite gücü

• Bulbokavernöz ve klitoral sakral refleksler

• Perine ve labiumlar, kalça arka yüzü duyu kontrolü

• Mental durum
Mesanenin Boşaltma Fonksiyonuna
Yönelik Testler
Postvoidal residu idrar volüm tayini ;

• Kateterizasyon

• USG
 PVR İdrar Volüm Tayini: USG
 Sagital planda- üstten alta - Yükseklik
(mesane) - önden arkaya - Derinlik
 Transvers planda - genişlik ölçümü
 Mesanedeki idrar volümü :
yükseklik X genişlik X derinlik X 0.7 (mesane
şekli dolayısıyla kullanılan katsayı)
 50 ml altındaki volümlerde güvenilir
değildir
 Hata payı %21 (±)

J. Urol 1981; 125: 174-6

 Üriner Günlük
Birinci basamak değerlendirmede en uygun maliyetli (cost effective)
yardımcı testtir.
K Williams ve ark. International Continence Society (ICS) Meeting 2004

Saat Sıvı Alınan İdrar yapma İdrar İdrar Yapılan

tipi miktar zorunluluğu yapma kaçırma meşguliyet
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

8.15 Çay Bir fincan (X)

9.00 (X) Bulaşık

yıkarken
9.30 (X) Öksürürken

...
 Üriner İnkontinans Tipleri
 Stres inkontinans
 Detrusor instabilitesi (İdiopatik)
 Detrusor hiperrefleksisi (Nörojenik)
 Miks tipler
 Taşma inkontinansı
 Devamlı inkontinans
 Fonksiyonel inkontinans
 Kongenital inkontinans (Ektopik üreter, epispadias)
 Temel Değerlendirme
Tem el D eğ erlen d irm e
(I. B as am ak )

Ö n tan ı R evers ib l d u ru m lar

I. B as am ak Ted avi S eç en ek leri R evers ib l Ş artların D ü z eltilm es i

Ş ifa I. B as am ak S on u ç s u z U İ P ers is te E tm es i Ş ifa

İleri Tetk ik ler

II. B as am ak

Tan ı

Ted avi
Komplike (spesifik değerlendirme gereken) Durumlar
I. Basamak Tedavide Başarısızlık

Komplike Üriner İnkontinans

 Rekkürent Üİ I. Basamak Değerlendirmede

 Üİ + * Ağrı
* Hematüri  PVR idrar volümü 
* Tekrarlayan enfeksiyon  Belirgin POP
* İdrar yapma güçlüğü  Pelvik kitle
* Pelvik radyasyon
* Radikal pelvik cerrahi
* Fistül şüphesi

Spesifik Değerlendirme ve
Tedavi
 Spesifik Değerlendirme (1)
• Üretral Mobilite Tayini

Trasperineal midsagital pelvic USG Transperineal USG ile istirahat

görüntü krokisi. halinde ve valsalva ile üretra ve
mesane boynu yer ve pozisyon
değişiklikleri.
 Spesifik Değerlendirme (1)
• Üretral Mobilite Tayini

Q Tip test
 Spesifik Değerlendirme (2)
Pelvik Taban Kas Gücü Ölçümü

0/5 kontraksiyon yok

1/5 1 sn'nin altında kontraksiyon

2/5 1-3 sn kontraksiyon, parmaklar eleve edilemez

3/5 4-6 sn kontraksiyon, parmaklar eleve edilebilir, 3 kez tekrar

edilebilir

4/5 7-9 sn tutulur, parmaklar eleve edilebilir, 3 kez tekrar edilebilir

5/5 9 sn süreyle, elevasyonla birlikte hızlı kontraksiyon ve 4 tekrar

 Mesanenin Depolama - Dolum
Fonksiyonunu Gösteren Testler
ICS 1 saatlik Ped Testi Protokolü
• 0. Dakika: Tartılmış ped hastaya verilir
500 ml sıvı kısa sürede içirilir
• 30. Dakika: Yürüme ve merdiven çıkma
• 45. Dakika: Öksürme 10 kez,
Oturma/kalkma 10 kez,
Yerden bir şey alma 10 kez,
Zıplama 10 kez,
Akan suyun altında el yıkama 1 dakika,
Koşma 1 dakika
• 60. Dakika: Ped tekrar tartılır
• Kaçırılan idrar miktarına göre değerlendirme;

 2 gr < : negatif
 2-10 gr : hafif derecede idrar kaçırma
 11-50 gr: ağır derecede idrar kaçırma
 50 gr > : çok ağır derecede idrar kaçırma

Ostergard DR, Bent AE: Urogynecology and urodynamics theory and practice.
Fourth Edition, Williams & Wilkins, London, 1996.
 Spesifik Değerlendirme (3)
• Ürodinamik Testler

 Üroflovmetri

 Sistometri

 Üretral Basınç Profili !

 Multikanal Sistometrogram - CMG

Endikasyonları ;
• Cerrahi tedavi planlanan üriner inkontinas hastaları

• Miks üriner inkontinans

• Semptom ve bulguları çelişkili hastalar

• Nüks hastalar (opere UI hastaları)

• UI + POP hastaları

• Öyküde radikal cerrahi, pelvik radyoterapi, nörolojik hastalıklar

 Ürojinekoloji’de
İleri Değerlendirme
Anamnez (Jinekolojik, obstetrik, üriner)
Fizik–Nörolojik-Pelvik muayene (POP evrelemesi, stres test) Tam idrar tahlili-Orta
akım idrar kültürü

Üriner enfeksiyon Hematüri


Tedavi
Üroloji konsültasyonu
Şifa Üriner inkontinansın (Sistosüretroskopi)
persiste etmesi

Üriner günlük (dört günlük)

Digital palpasyon + Perineometri
Ped test
Yaşam kalite testleri
BMI tayini
Q tip test
Pelvik sonografi (üretral mobilite, mesane mukoza kalınlığı, mesane kapasitesi ve
postmiksiyonel rezidü idrar
TANI Ürodinamik testler (üroflovmetri,sistometri,UPP)
TEŞEKKÜRLER