BEL AĞRISINDA KANITA

DAYALI TIP
UYGULAMALARI

Dr Meliha Kasapoğlu Aksoy

SBÜ Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi FTR ABD
27.05.2023
BEL AĞRILARI
Dünya nüfusunun %90’ında hayatlarında en az bir kez bel ağrısı
yakınması olmaktadır
45-55 yaş grubunda en sık görülür

Etyoloji:
 Meslekle ilgili olanlar (ağır kaldırma…)

 Sportif aktiviteler ile ilgili olanlar

 Kişisel risk faktörleri (sigara içme, fiziksel uyum bozukluğu…)

 Psikolojik faktörler

 Genetik
LOMBER BÖLGENİN ANATOMİSİ
LOMBER BÖLGE KASLARI

Erektör spina

İliokostalis

Longissimus

Spinalis

Multifidus

Rotatorlar

İntertransversari
LOMBER OMURGA ÜZERİNE BİNEN YÜKLER

Vücut ağırlığı

Paraspinal kaslar ve spinal ligamanlardaki gerilim

Karın içi basınç

Yerçekimi

Omurgaya isabet eden dış yükler

LOMBER OMURGANIN HAREKETLERİ

Fleksiyon
Fleksiyon ve ekstansiyonun
Ekstansiyon
%80-90’ı
Lateral fleksiyonlar
L4-L5 ve L5-S1
Rotasyon

Lateral fleksiyon
L4-L5
LOMBER BÖLGEDE AĞRIYA DUYARLI YAPILAR

Diskteki anulus fibrosusun dış katları

Anterior longitudinal ligaman

Posterior longitudinal ligaman

Faset eklem kapsülü

Vertebradaki periost

Artiküler ligamanlar

Sinir kökleri ve dural kılıflar

Kaslar
BEL AĞRISI NEDENLERİ

1. Mekanik 4. İnfeksiyöz
 Sprain, Strain  Bakteriyel, Tüberküloz, Bruselloz
 Lomber spondiloz 5. Tümöral

 Disk hernisi  Benign, malign, metastatik

 Spinal stenoz 6. Konjenital

2. İnflamatuvar  Skolyoz, spondilolistezis

 Ankilozan spondilit 7. Yumuşak doku kaynaklı

 Diğer spondilartritler
8. Travmatik

9. Malformasyonlar
3. Metabolik
10. Yansıyan ağrılar
 Osteoporoz, osteomalazi
 BEL AĞRISI KARAKTERİ
MEKANİK İNFLAMATUAR

Ağrı öyküsü * Epizodik Devamlı ( > 3 ay )

Aile öyküsü Yok Var
Başlangıç * Akut Sinsi
Yaş * 15-90 < 40 yaş
Uykuda ağrı * Az Belirgin
Sabah tutukluğu * Kısa süreli Uzun süreli ve belirgin
Diğer sistem tutuluşu Yok Var
Egzersizle * Kötüleşir İyileşir
İstirahatle * İyileşir Kötüleşir
Ağrı dağılımı Anatomik Diffüz
(L5,S1 gibi) (gluteal,torasik gibi)
Motor ve duyu semptom. Olabilir Yok

* (≥4 inflamatuar)
LUMBOSAKRAL OMURGANIN MEKANİK
BOZUKLUKLARI

Bel ağrısının en sık nedeni

Fiziksel aktivite ile artar, istirahatle azalır

Aşırı kullanım, zorlanma ve deformiteye bağlı ortaya çıkar

Diğer nedenlerin dışlanması gerekmektedir

LOMBER STRAİN VE LOMBER SPRAİN

Mekanik strese maruz kalma sonucu oluşur

Sprain: yaralanma veya aşırı kullanım sonucu ligaman hasarı

Strain aynı mekanizma ile kas hasarı olması

Temel yakınma bel ağrısı

 Alt ekstremiteye yayılmaz

 Bel hareketleri kısıtlı ve ağrılıdır

LOMBER STRAİN VE LOMBER SPRAİN

Laboratuvar ve radyolojik bulgu yoktur

Tedavide istirahat, korseleme, medikal tedavi (parasetamol,

NSAİİ, miyorelaksanlar, zayıf opioid), postür eğitimi ve egzersiz

Akut dönemde soğuk uygulama, geç dönemde sıcak uygulama,

elektroterapi

Çoğunluğu 2 hafta içinde, %90’ı da 2 ay içinde düzelir.

LOMBER DİSK HERNİSİ

Lomber diskin, dejenerasyonu ile nükleus pulpozusun anüler

liflerinin bir kısmını veya tamamını yırtarak dışarı çıkması

Erkeklerde ve 4.-5. dekadlarda daha sık

LOMBER DİSK HERNİSİ KLİNİĞİ

Ağrı en belirgin yakınma

Yavaş yavaş ya da ani başlangıçlı olabilir

Yaygın, batıcı karakterdedir

Parestezik yakınmalar eşlik eder

Eyer şeklinde parestezi kauda ekuina sendromunu düşündürür

Seviyeye göre kas gücü kayıpları olabilir

LOMBER DİSK HERNİSİ KLİNİĞİ

Bel ve bacak ağrısı, öksürmekle ve hareketle artan, istirahatte

azalan ağrı

Dermatomal duyu kusuru, miyotomal kas gücü kaybı olabilir

LOMBER SPONDİLOZ

Lomber omurganın dejeneratif hastalığıdır

İntervertebral disk dejenerasyonu, vertebra kenarlarında osteofit

oluşumu

Nöral foramenlerde daralma

Sinir kökü veya spinal kord basısı

KONJENİTAL ANOMALİLER

Transisyonel vertebra

Lumbolizasyon-Sakralizasyon

Spina bifida

Faset tropizmi-faset asimetrisi

LOMBER SPONDİLOLİZİS VE SPONDİLOLİSTEZİS

Spondilolizis: Kayma olmaksızın pars interartikülaris veya

istmusun tek veya çift taraflı defekti

Spondilolistezis: Bir vertebranın diğeri üzerinde öne ya da arkaya

yer değiştirmesidir. Displastik,istmik, dejeneratif, postoperatif,

patolojik ve travmatik olabilir.

En sık L5’te olur

LOMBER SPİNAL STENOZ

Dejeneratif omurga hastalığı

Faset eklem hipertrofisi

Ligamentum flavum kalınlaşması

Disk hernisi
En dar yeri
Spondilolistezis L3-L4
LOMBER SPİNAL STENOZ

Bel ağrısı

Tek veya iki taraflı bacak ağrısı

Özellikle ekstansiyon kısıtlanır

Fleksiyonda rahatlama olur

Nörolojik klaudikasyo gelişir

 OMURGA TÜBERKÜLOZU
Özellikle gelişmemiş ülkelerde omurga tüberkulozu, bel ve sırt
ağrısının önemli nedenlerinden biridir.
Pott veya Mal de Pott hastalığı da denilir.

Omurgada en sık alt torakal-üst lomber bölgeleri tutar.

Hasta vertebra üzerinde hafif perküsyonla bile şiddetli ağrı olur.

Ateş, terleme, kilo kaybı gibi sistemik belirtiler ile birlikte gece
hastayı uyandıran sırt-bel ağrısı tüberkülozu düşündürmelidir
LOMBER PATOLOJİLERİN TANISI

Anamnez

Fizik muayene

Laboratuvar

Görüntüleme yöntemleri
ANAMNEZ
Ağrının özellikleri

Eşlik eden semptom varlığı

Travma öyküsü

Lomber bölgeye yönelik cerrahi öykü

Hastanın farklı amaçlarla aldığı tedaviler

Hastanın eğitimi, stres durumu

Aile öyküsü sorgulanmalı

FİZİK MUAYENE

Lomber bölge muayenesi ile beraber;

kalça ve diz muayenesi

detaylı nörolojik muayene

özel testler yapılmalıdır.

 Kas gücü değerlendirmesi
Kök
Ağrı ve duyu dağılımı Kas kuvvetsizliği Refleks
seviyesi
Kremaster
L1 Kasık ve uyluk İliopsoas
hipogastrik
İliopsoas ve kalça
L2 Kasık, uyluk ön ve ortası
addüktörleri

L3 Uyluk önü, diz mediali Kuadriseps Patella

Diz altı, bacak iç kısmı, iç

L4 Tibialis anterior Patella
malleol
Ekstansör hallusis
L5 Bacak laterali, ayak sırtı
longus
Bacak posterioru, lateral
S1 Gastroknemius, soleus Aşil
malleol
UYARICI (PROVAKATİF) MANEVRALAR
Düz bacak kaldırma testi (siyatik germe): 20-70 derecelerde ağrılı

Laseque testi

Femoral germe testi

Milgram testi
LABORATUVAR

Yaşlı kişiler  Tam kan sayımı

Kontitüsyonel semptomları  Biyokimyasal parametreler

olanlar
 Eritrosit sedimentasyon hızı
Konservatif tedaviye yanıt
 ALP
alınamayan durumlarda
GÖRÜNTÜLEME

Öykü ve fizik muayene bulguları spesifik bir tanı koymayı

düşündürüyorsa

Hastalığın seyri doğal gidişinden sapma gösteriyorsa

İyileşme beklenildiği gibi gelişmiyorsa

Etkin tedavi programını belirlemek için

Akut bel ağrısı Travma
Enfeksiyon
Kompresyon fraktürü
Malignite

-
+ Görüntülemeye
gerek yok
Görüntüle
Yeni akut bulgular gelişirse
3-4 hafta içinde (güçsüzlük, mesane ve
düzelme yok barsak semptomları
+

Görüntüle
Kronik bel ağrısı (>6 hafta)
Klinik öykü önemli

Genç hasta Yaşlı hasta

Risk faktörlerini değerlendir

Görüntüle

- +

Tedavi Görüntüle
GÖRÜNTÜLEME

Direkt grafi

Bilgisayarlı tomografide (BT) spinal kord ve sinir kökleri ile

diskin ilişkisi görülebilir

Manyetik resonans görüntüleme (MRG) ile spinal kordun, diskin,

yumuşak dokuların özellikle ligamanların durumu değerlendirilir.

Elektromiyografi (EMG), sinir köklerine bası ve miyelopati

değerlendirilir.
 BEL AĞRISINDA OLASI CİDDİ SPİNAL
PATOLOJİ DÜŞÜNDÜREN BULGULAR -
KIRMIZI BAYRAKLAR !!!
20 yaş öncesi ve 55 yaş sonrası

Ciddi travma: yüksekten düşme, trafik kazası

Devamlı-progresif, non-mekanik bel ağrısı:

 Ciddi, geçmeyen, gece uykudan uyandıran

Kauda equina sendromu bulguları:

 İdrar retansiyonu ya da inkontinansı, ilerleyici nörolojik defisit, eyer tarzı

anestezi

Malignite öyküsü, kilo kaybı, ateş, sistemik steroid kullanımı

LOMBER PATOLOJİLERİN TEDAVİSİ
Eğitim

İstirahat

Psikososyal destek

İlaçlar

Fizik Tedavi

Ortezler(Korse,breys,kemer)

Ergonomik düzenlemeler

Alternatif/destekleyici yöntemler

Bel Okulu
LOMBER PATOLOJİLERİN TEDAVİSİ

Medikal tedavi (parasetamol, NSAİİ, miyorelaksanlar)

İstirahat, korse

Fizik tedavi uygulamaları

Egzersiz

Spinal korda belirgin bası varsa veya medikal tedaviye yanıt

yoksa veya ilerleyen nörolojik defisiti varsa cerrahi tedavi

uygulanır
 FİZİK TEDAVİNİN AMAÇLARI

Ağrı kontrolü

İnflamasyonu azaltma

Spazmı giderme

Hareket açıklığını arttırma

Kuvveti arttırma

Fonksiyonel durumu düzeltme

 FİZİK TEDAVİ ÇEŞİTLERİ

Isı
Sıcak
Soğuk
Elektrik
Işık
Mekanik
Traksiyon
Masaj
Egzersiz
Manipülasyon
Su-kaplıca
EGZERSİZ

Pasif (germe)

Aktif
 Normal bel hareketleri (Fleksiyon-Mekik, Ekstansiyon-Doğrulma)

 Germe

 Kuvvetlendirme (İzotonik, izometrik)

 Dayanıklılık (Endürans)

 Postür (Lumbopelvik ritm-dinamik stabilizasyon)

 2017 Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical
practice guideline from the American College of Physicians and the
American Pain Society

 2016 NICE Guideline on Low Back Pain and Sciatica (NG59)

 FARMAKOLOJİK TEDAVİLER

 AKUT/SUBAKUT BEL AĞRISI

 Asetaminofen

 Plasebo ile karş - ağrı şiddeti ve fonksiyonda 4 hf içinde fark yok (düşük kanıt
düzeyi)
 NSAII ile karş - ağrı şiddeti ve global iyileşmede 3 hf içinde fark yok (düşük
kanıt düzeyi)

 NSAII

 Plasebo ile karş – ağrı şiddetinde minimal gelişme (orta kanıt düzeyi)

 Plasebo ile karş – fonksiyonlarda minimal iyileşme (düşük kanıt düzeyi)

 NSAIIler arasında akut ağrıda ağrıyı kesme açısından fark yok (orta kanıt düzeyi)

 COX2 selektif ve diğer NSAIIler arasında ağrı kesme açısından fark yok (düşük
kanıt düzeyi)

 Kas Gevşeticiler

 Plasebo ile karş – 2-4 ve 5-7 gün için kısa süreli ağrıyı kesmede + ( orta kanıt
düzeyi)
 SMRler arasında akut ağrıda ağrıyı kesme açısından fark yok (düşük kanıt düzeyi)

 NSAII + SMR vs. NSAII - ağrıyı kesmede kanıtlar çelişkili (düşük kanıt düzeyi)
• Sistemik Kortikosteroidler
• Akut ağrıda tek IM metilprednizolon
enjeksiyonu ile 5 günlük prednizolon plasebo
ile karş – ağrı ve fonksiyonda fark yok
(düşük kanıt düzeyi)

• Diğer Terapiler
• Antidepresanlar, BDZler, antiepileptikler,
opioidler ile ilgili kanıtlar yetersiz
• FARMAKOLOJİK TEDAVİLER
• KRONİK BEL AĞRISI
• NSAII
• Plasebo ile karş – ağrı şiddetinde az/orta gelişme (orta kanıt düzeyi)
• Plasebo ile karş – fonksiyonda hiç/minimal iyileşme (düşük kanıt düzeyi)
• NSAIIler arasında kronik ağrıda ağrıyı kesme açısından fark yok (orta kanıt
düzeyi)
• COX2 selektif NSAIIler ile ilgili bilgi yok

• Opioid
• Plasebo ile karş - güçlü opioidler ağrı skorlarında ve fonksiyonda kısa süreli ve az
iyileşme ( orta kanıt düzeyi)
• Uzun etkili opiodler arasında ağrıyı kesme ya da fonksiyonda düzelme açısından
fark yok (orta kanıt düzeyi)
• Ağrı kesmede uzun ve kısa etkili opioidler arasında fark yok (düşük kanıt düzeyi)
• Plasebo ile karş – Tramadol kısa süreli ağrı gidermede orta derecede etkili,
fonksiyonda gelişme az (orta kanıt düzeyi)

• Kas Gevşeticiler
• Plasebo ile karş – kanıt yetersiz
• SMRler arasında fark yok (düşük kanıt düzeyi)
• Benzodiazepinler
• Plasebo ile karş – Tetrazepam 5-7 gün içinde ağrıda
azalma + , 10-14 gün içinde genel iyileşme + ( düşük
kanıt düzeyi)

• Antidepresanlar
• Plasebo ile karş – TCA ve SSRI kullananlarda ağrıda fark
yok (orta kanıt düzeyi)
• Plasebo ile karş – Fonksiyonda iyileşme yok ( düşük
kanıt düzeyi)
• Plasebo ile karş – Duloksetin ağrıda ve fonksiyonda
minimal iyileşme + (orta kanıt düzeyi)

• Diğer Terapiler
• Asetaminofen, sistemik kortikosteroidler, antiepileptikler
ile ilgili kanıtlar yetersiz
• NONFARMAKOLOJİK TEDAVİLER
• AKUT/SUBAKUT BEL AĞRISI
• Egzersiz
• Egzersiz ile genel bakım arasında ağrı ve fonksiyonda fark yok
(düşük kanıt düzeyi)
• Farklı egzersiz programları arasında fark yok (orta kanıt
düzeyi)

• Akupunktur
• Sham ile karş – Ağrı şiddetinde minimal azalma + ,
fonksiyonda belirgin fark yok (düşük kanıt düzeyi)
• NSAII ile karş – Genel iyileşme ihtimalini daha fazla
artırır( düşük kanıt düzeyi)
• Masaj
• Sham ile karş – Subakut bel ağrısında ağrı ve fonksiyonda kısa
süreli (1 hafta) ve orta derecede iyileşme + (düşük kanıt düzeyi)
• Diğer müdahaleler ile karş - Subakut/kronik ağrıda ağrı ve
fonksiyonda kısa süreli fakat az etkili + (orta kanıt düzeyi)
• Diğer müdahaleler + masaj vs diğer müdahaleler – Ağrıda kısa
süreli etki daha iyi ( düşük kanıt düzeyi)

• Spinal Manipülasyon
• Sham ile karş – Fonksiyon üzerine az etkili, ağrı üzerine etkisi ile
ilgili kanıtlar yetersiz (düşük kanıt düzeyi)
• Pasif tedaviler ile karş – 1 haftalık tedavide ağrıda fark yok ( düşük
kanıt düzeyi) – Fakat 1 çalışmada ağrıda daha iyi daha uzun süreli
(3 ay) azalma saptanmış
• Pasif tedaviler ile karş – 1 hafta ya da 3 aylık tedavide fonksiyonda
fark yok
• Diğer aktif tedaviler ile karş – 1 haftadan 1 yıla kadar ağrı ve
fonksiyonda fark yok (orta kanıt düzeyi)
• Spinal manipülasyon + egzersiz/öneri vs egzersiz/öneri ile karş – 1
haftada fonksiyonda iyileşmede minimal fark + , fakat 1. ve 3.
aylarda bu fark yok
• Yüzeyel Isı
• Plasebo ile karş – hotpack 5 gün içerisinde ağrının
azaltılmasında ve 4 gün içerisinde disabilitede orta derecede
azalma (orta kanıt düzeyi)
• Isı + egzersiz vs egzersiz karş – Akut ağrıda ısı+egzersiz 7
gün içinde RDQ skorunda gelişme sağlar, ağrı gidermede
daha etkin(düşük kanıt düzeyi)
• Asetaminofen/İbuprofen ile karş – 1-2 gün tedavi ile daha
etkin ağrı giderme, RDQ skorunda gelişme + ( düşük kanıt
düzeyi)
• Egzersiz ile karş – Ağrı ve fonksiyonda fark yok

• Düşük Düzeyli Lazer Tedavisi

• Sham lazer + NSAII ile karş – Akut/subakut ağrıda LLLT +
NSAII ağrı şiddetini büyük ölçüde azaltır ve fonksiyonda orta
derecede iyileşme sağlar(düşük kanıt düzeyi)
• Bel Desteği
• Eğitim programı ya da diğer aktif müdahaleler ile karş – bel desteği
+ eğitim programı ağrı ve fonksiyonda fark yok (düşük kanıt
düzeyi)

• Diğer Tedaviler
• TENS, Elektriksel kas stimülasyonu, interferansiyel akım, KDD,
traksiyon, yüzeyel soğuk, motor kontrol egzersizleri, pilates, tai chi,
yoga, psikolojik tedaviler, multidisipliner rehabilitasyon, US,
kinezyobant ile ilgili kanıtlar yetersiz

• KRONİK BEL AĞRISI

• Egzersiz
• Ağrı ve fonksiyonda az derecede iyileşme + (orta kanıt düzeyi )
• Genel tedavi yaklaşımı ile karş – egzersiz ağrı şiddetinde az
derecede iyileşme sağlar, fakat etki uzun dönemde azdır ( orta kanıt
düzeyi)
• Egzersiz programları arasında fark yok (orta kanıt düzeyi)
• Motor Kontrol Egzersizleri
• MKE omurgaya destek sağlayan kasların koordinasyon, kontrol ve
gücünü artırma üzerine odaklı bir egzersiz programıdır.
• Minimal müdahale ile karş – kısa ve uzun dönem takiplerde ağrı
skorlarında orta derecede azalma, fonksiyonda minimal iyileşme +
(düşük kanıt düzeyi)
• Genel egzersizler ile karş – kısa ve orta dönemde ağrı şiddetinde
azalma + , fakat azalma miktarı minimal ve uzun dönem devam
etmiyor ( düşük kanıt düzeyi)
• Fonksiyonda kısa ve uzun dönemde minimal iyileşme +
• Multimodal fizik tedavi ile karş – Orta dönemde ağrı şiddeti ve
fonksiyonda orta derecede iyileşme + ( düşük kanıt düzeyi)
• MKE + Egzersiz vs egzersiz karş – ağrıda fark yok ( düşük naıt
düzeyi)

• Pilates
• Genel bakım + Fiziksel aktivite ile karş – Ağrı üzerinde etki yok/az,
fonksiyon üzerinde etki yok (düşük kanıt düzeyi)
• Diğer egzersiz tipleri ile karş – ağrı ve fonksiyona fark yok ( düşük
kanıt düzeyi)
• Tai Chi
• Ağrıda orta derecede azalma + (düşük kanıt düzeyi)
• 1 çalışmada fonksiyonda minimal iyileşme
• Geriye yürüme ya da jogging ile karş – 3 ve 6. aylarda
ağrıda orta derecede azalma saptanmış, fakat yüzme ile bu
fark yok (orta kanıt düzeyi)

• Yoga
• Genel bakım ile karş – Iyengar yoga ile 24 haftada ağrıda
orta derecede azalma ve fonksiyonda iyileşme + (düşük
kanıt düzeyi)
• Egzersiz ile karş – ağrıda şiddetinde hafif azalma (düşük
kanıt düzeyi)
• Eğitim ile karş – kısa dönem ağrı şiddetinde azalma (uzun
dönem değil), uzun ve kısa dönem fonksiyonda iyileşme
(düşük kanıt düzeyi)
• Psikolojik Terapiler
• Progresif relaksasyon terapisi kontrol grubu ile karş - ağrı ve
fonksiyonda orta derecede iyileşme + (düşük kanıt düzeyi)
• EMG biofeedback kontrol grubu ile karş – ağrıda orta
derecede azalma, fonksiyonda fark yok ( düşük kanıt düzeyi)
• Edimsel koşullanma terapisi kontrol grubu ile karş - ağrıda
orta derecede azalma, fonksiyonda fark yok ( düşük kanıt
düzeyi)
• Kognitif davranışsal terapi ve diğer kombine psikolojik
terapiler kontrol grubu ile karş - ağrıda orta derecede azalma,
fonksiyonda fark yok ( düşük kanıt düzeyi)
• Bilinçli farkındalık temelli stres azaltma terapisi kronik bel
ağrısında etkili bir tedavidir (orta kanıt düzeyi)
• Psikolojik tedaviler vs egzersiz ya da fizik tedavi ile karş –
ağrı şiddetinde fark yok(düşük kanıt düzeyi)
• Psikolojik tedavi + egz ya da fizik tedavi vs egz ya da fizik
tedavi karş – ağrı ve fonksiyonda fark yok ( düşük kanıt
düzeyi)
• Farklı psikolojik terapiler arasında fark yok (orta kanıt
düzeyi)
• Multidisipliner Rehabilitasyon
• Genel bakım ile karş – kısa dönem ağrı şiddetinde ve disabilitede orta
derecede, uzun dönem ağrı şiddetinde ve disabilitede hafif derecede
azalma +, fakat işe dönüşte fark yok (orta kanıt düzeyi)
• Rehabilitasyon almamak ile karş - Kısa dönem ağrı şiddetinde orta
derecede azalma ve daha az disabilite + (düşük kanıt düzeyi)
• Fizik tedavi ile karş – Kısa dönem ağrı şiddetinde ve disabilitede hafif
derecede azalma, uzun dönem ağrı şiddetinde orta derecede azalma ve
fonksiyonda iyileşme (orta kanıt düzeyi)
• İşe geri dönme ihtimalinde artış +

• Akupunktur
• Sham ile karş – Tedavi sonrasından 12. haftaya kadar ağrı şiddetinde orta
derecede azalma + , fakat fonksiyonda fark yok (düşük kanıt düzeyi)
• Tedavi sonunda ağrıda şiddetinde orta derecede azalma ve fonksiyonda
iyileşme + (orta kanıt düzeyi)
• İlaçlar ile karş – Ağrı ve fonksiyonda hafif iyileşme + (düşük kanıt
düzeyi)
• Masaj
• Genel bakım ile karş – Ayak refleksolojisi ile ağrıda fark yok (düşük
kanıt düzeyi)
• Diğer müdahaleler ile karş - Kısa dönem ağrı ve fonksiyonda az da olsa
iyileşme + (orta kanıt düzeyi)
• Masaj + başka bir müdahale, yalnızca diğer müdahaleden kısa dönemde
üstündür (düşük kanıt düzeyi)

• Spinal Manipülasyon
• Sham ile karş – Ağrı şiddetinde fark yok (düşük kanıt düzeyi)
• Etkisiz tedavi ile karş – Ağrı şiddetinde hafif derecede azalma + (düşük
kanıt düzeyi)
• Diğer aktif müdahaleler ile karş – Ağrı ve fonksiyonda fark yok (orta
kanıt düzeyi)
• Diğer müdahale ile karş - Spinal manipülasyon + diğer aktif müdahale
ile 1., 3. ve 12. aylarda ağrıda daha fazla azalma ve fonksiyonda
iyileşme (düşük kanıt düzeyi)
• Ultrason
• Sham ile karş – 4 haftalık tedavi sonrasında ağrı şiddetinde fark yok
(düşük kanıt düzeyi)
• Ağrı ve fonksiyonda fark yok ( düşük kanıt düzeyi)

• TENS
• Sham ile karş – kısa dönemde ağrı ve fonksiyonda fark yok (düşük kanıt
düzeyi)
• Akupunktur ile karş – Kısa ve uzun dönemde ağrıda fark yok (düşük
kanıt düzeyi)

• LLLT
• Sham lazer ile karş – Ağrı şiddetinde hafif derecede azalma + (düşük
kanıt düzeyi )
• 1 RCT sham ile karş – fonksiyonda hafif iyileşme +

• Bel Desteği
• Kanıtlar yetersiz
• Egzersiz vs Bel desteği + egzersiz karş – 8 hafta ve 6 ayda ağrı ve
fonksiyonda fark yok (düşük kanıt düzeyi)
• Diğer aktif tedaviler ile karş – ağrı ve fonksiyonda fark yok (düşük kanıt
düzeyi)
• Kinezyobant
• Sham ile karş – 5 ve 12 haftada fonksiyonda fark yok (düşük
kanıt düzeyi) – 2 çalışma çelişkili
• Egzersiz ile karş – ağrı ve fonksiyonda fark yok (düşük kanıt
düzeyi)

• Diğer Tedaviler
• Elektriksel kas stimülasyonu, interferansiyel akım, KDD,
traksiyon, yüzeyel ısı ve soğuk ile ilgili kanıtlar yetersiz
ÖNERİLER

 Öneri 1:

Akut ve subakut bel ağrılı hastaların çoğu tedaviden bağımsız olarak

zamanla iyileşir, klinisyenler yüzeyel ısı (orta kanıt düzeyi), masaj,
akupunktur ya da spinal manipülasyon ( düşük kanıt düzeyi) gibi
nonfarmakolojik tedavileri tercih etmelidir
Farmakolojik tedavi gerekli ise, klinisyenler NSAII ya da kas gevşeticileri
(orta kanıt düzeyi) tercih etmelidir (Güçlü öneri)
ÖNERİLER
 Öneri 2:

Kronik bel ağrısı olan hastalarda, klinisyenler ilk olarak nonfarmakolojik

tedavi yöntemlerini seçmelidir (egzersiz, multidisipliner rehabilitasyon,
akupunktur, bilinçli farkındalık temelli stres azaltma terapisi (orta kanıt
düzeyi), tai chi, yoga, motor kontrol egzersizleri, progresif relaksasyon,
EMG biofeedback, LLLT, edimsel koşullanma terapisi, kognitif
davranışsal terapi ya da spinal manipülasyon ( düşük kanıt düzeyi)
(Güçlü öneri)
ÖNERİLER
 Öneri 3:

Nonfarmakolojik tedaviye yeterli yanıt alınamayan kronik bel ağrılı

hastalarda, klinisyenler farmakolojik tedavide ilk seçenek olarak
NSAIIleri, ikinci seçenek olarak tramadol ya da duloksetini tercih
etmelidir
Opioidler, ancak bahsi geçen tedavilere yanıt alınamadığında ve kar
zarar hesabı gözeterek, riskler ve faydalar hasta ile tartışılarak tercih
edilmelidir (orta kanıt düzeyi) (Zayıf öneri)
• BEL AĞRISI VE SİYATİK AĞRISININ
NONİNVAZİV TEDAVİSİ
• NONFARMAKOLOJİK MÜDAHALELER
• Özyönetim
• Hastalara tedavinin tüm aşamalarında, ihtiyaçları ve
kapasiteleri ölçüsünde, bel ağrılarını kendileri
yönetebilecekleri önerilerde bulunulmalı
• Bel ağrısının ve siyatiğin doğasını hakkında bilgi
verme
• Normal aktivitelere devam etmeye teşvik etme

• Egzersiz
• Spesifik bel ağrısı alevlenmeleri olan hastalarda grup
egzersiz programı düşünülebilir
• Hastaların özel ihtiyaçları, tercihleri, kapasiteleri
egzersiz seçiminde göz önünde bulundurulmalıdır

• Ortotik
• Kemer ya da korse önerilmiyor
• Ayak ortezi önerilmiyor
• Kayık tabanlı (rocker bottom) ayakkabı önerilmiyor
• Manuel Terapiler
• Traksiyon önerilmiyor
• Manuel terapi ( spinal manipülasyon,
mobilizasyon, yumuşak doku teknikleri
ör:masaj), egzersizin dahil olduğu tedavi
paketi içerisinde düşünülebilir

• Akupunktur
• Akupunktur önerilmiyor

• Elektroterapiler
• Ultrason önerilmiyor
• PENS, TENS, interferansiyel akım
önerilmiyor
• Psikolojik Terapi
• İçinde egzersizin +- manuel terapinin dahil
olduğu bir tedavi programına ek olarak kognitif
davranışsal yaklaşımı kullanan psikolojik tedavi
düşünülebilir

• Kombine Fiziksel ve Psikolojik Programlar

• Persistan bel ağrısı olan hastalarda kombine
fiziksel ve kognitif davranışsal yaklaşımı
kullanan psikolojik programlar göz önünde
bulundurulmalıdır:
• Hastanın düzelmesini engelleyecek psikososyal
bir engel varsa ( durumu ile ilgili uygunsuz
inançlar gibi)
• Önceki tedavilerden fayda görülemediyse

• İşe Dönüş Programları

• İşe ya da günlük normal aktivitelere dönmek
teşvik edilmeli ve kolaylaştırılmalıdır
• FARMAKOLOJİK MÜDAHALELER
• NSAIIler hastanın yaşı, kişisel risk faktörleri,
GI, karaciğer ve kardiyo-renal toksisiteler göz
önüne alınarak tercih edilmelidir
• NSAII reçete edilirken uygun klinik
değerlendirme, risk faktörlerinin devamlı
monitörize edilmesi ve gastroprotektif ajan
kullanımı düşünülmelidir
• Oral NSAIIler etkili minimum dozda ve en
kısa süre kullanılmalıdır
• Akut bel ağrısında NSAII kontraendike, tolere
edilemiyor ya da inefektifse zayıf opioidler
(parasetamolle birlikte ya da değil) tercih
edilebilir
• Tek başına parasetamol reçete edilmemelidir
• Akut bel ağrısında rutin olarak opioid tercih
edilmemelidir
• Kronik bel ağrısında opioid tercih
edilmemelidir
• SSRI, SNRI, TCAlar tercih edilmemelidir
• Antiepileptikler tercih edilmemelidir
• BEL AĞRISI VE SİYATİK AĞRISININ İNVAZİV
TEDAVİSİ
• CERRAHİ DIŞI MÜDAHALELER
• Spinal Enjeksiyonlar
• Spinal enjeksiyonlar önerilmiyor
• Radyofrekans Denervasyon
• Aşağıdaki durumlarda hasta radyofrekans denervasyon
açısından değerlendirmek üzere sevk edilmelidir:
o cerrahi dışı tedaviler işe yaramamış ve
o ağrının ana kaynağının medial dal n. tarafından inn
olan yapılar olduğu düşünülüyor ve
o sevk edildiğinde orta veya şiddetli derecede lokalize
bel ağrısı varsa
• Sadece tanısal medial dal bloğuna pozitif yanıt alınan
kronik bel ağrılı hastalarda RFD uygulanmalıdır
• Spesifik faset eklem ağrısı olan hastalarda RFD
önkoşulu olarak görüntüleme önerilmemelidir
• Epidural
• Akut şiddetli siyatik ağrısı olan hastalarda epidural
lokal anestetik ya da steroid enjeksiyonu önerilebilir
• Santral spinal kanal stenozu olan hastalarda nörojenik
kladikasyo için epidural enjeksiyon uygulanmaz
• BEL AĞRISI VE SİYATİK AĞRISININ
İNVAZİV TEDAVİSİ
• CERRAHİ MÜDAHALELER
• Cerrahi ve Prognostik Faktörler
• Siyatik için cerrahi önerisine karar vermede
hastanın BMI’ı, sigara ve psikolojik durumu
klinisyeni etkilememelidir
• Spinal Dekompresyon
• Cerrahi dışı müdahaleleler ile ağrı ve
fonksiyonda iyileşme olmayan ve radyolojik
bulguları siyatik semptomları ile uyumlu olan
hastalarda uygundur
• Spinal füzyon
• Önerilmiyor
• Disk Replasmanı
• Önerilmiyor
 İKİ KILAVUZDAKİ TUTARLI
TAVSİYELER

 Eğitim ve Öneri

 Aktif kalma ve en kısa sürede normal aktivitelere dönme 2

kılavuzda da ana öneridir
 NICE kılavuzu spesifik olarak erken işe dönüşü önerir
 Eski Amerika kılavuzları spesifik olarak yatak istirahatini önermez
 Tümü, bel ağrısının “beklenen” seyrinin semptomlarda hızlı bir iyileşme
olduğunu eğitiminin verilmesinin , kronikleşme riskini azalttığı ve
beklentileri ılımlılaştırdığını savunur
 İKİ KILAVUZDAKİ TUTARLI TAVSİYELER

 Farmakolojik Seçenekler

 2 kılavuz da akut ve kronik bel ağrısında NSAIIleri önerir

 Akut bel ağrısında opioid kullanımına ihtiyatlı yaklaşmayı önerir
 Yeni Amerika kılavuzu güçlü opioidlerin ağrıda kısa süreli ve hafif derecede
azalma sağladığını söylerken, NICE kılavuzu zayıf opioidleri (+-parasetamol)
yalnızca NSAIIler kontraendike, tolere edilemiyor ya da inefektifse önermektedir
 2 kılavuz da bel ağrısında uzun süreli opioid kullanımını önermez
 2 kılavuz da antidepresan kullanımını önermez ya da temkinli kullanımı önerir
 İKİ KILAVUZDAKİ TUTARLI TAVSİYELER

 Nonfarmakolojik Noninvaziv Seçenekler

 2 kılavuzda çeşitli egzersizleri önermektedir, fakat hiçbiri bir egzersiz yaklaşımının

üstünlüğünü belirtmemiştir
 NICE kılavuzu bel ağrısının konservatif tedavisinin merkezine egzersiz tedavisi
yerleştirmiştir. Bu kılavuzda manual terapi ve psikolojik müdahaleler gibi çok az
sayıda nonfarmakoloik müdahale önerilmiştir. Bununla birlikte bu müdahaleler
egzersiz tedavisinin içinde olduğu tedavi paketinin içinde ek tedaviler olarak
önerilmektedir
 Manual terapiler Amerika kılavuzunda da önerilmektedir
 2 kılavuzda spinal traksiyonu önermemektedir
 İKİ KILAVUZDAKİ TUTARLI TAVSİYELER

 Nonfarmakolojik Noninvaziv Seçenekler

 Özyönetim prensipleri, psikolojik yaklaşımlar gibi tedavi paketine birden

fazla müdahalenin eklendiği multimodal tedavi seçeneği önerilmektedir
 2017 Amerika kılavuzu kronik bel ağrısında multidisipliner ağrı yönetim
programlarını önermektedir. NICE kılavuzunda da önceki tedavilerden
fayda görmeyen ve iyileşmeye engel olan psikolojik problemleri olan
hastalarda kombine fiziksel ve psikolojik rehabilitasyonu önermektedir
 İKİ KILAVUZDAKİ TUTARLI TAVSİYELER

 Nonkonservatif Müdahaleler

 NICE kılavuzu kronik bel ağrısı için cerrahi önermemekte, cerrahi yalnızca
konservatif tedavilere yanıt alınamayan hastalarda düşünülmesi gerektiğini
önermektedir
 2 kılavuzda geçmeyen radiküler semptomlarda cerrahiyi önermektedir
 Amerika kılavuzu cerrahi tipi belirtmezken NICE spinal dekompresyon
cerrahisini önermektedir
 Bu kılavuzların dışında cerrahi tipleri ile ilgili kılavuzlarda çok az fikir birliği
vardır
 KILAVUZLAR ARASINDAKİ FARKLILIKLAR

 Yorum Farklılıkları

 Bu farklılıklar, bel ağrısı için girişimsel ve cerrahi prosedür önerilerinde belirgindir

 NICE kılavuzunda spinal enjeksiyonlar önerilmezden, Amerika kılavuzunda faset
eklem enjeksiyonları, proloterapi ya da intradiskal enjeksiyonlar,
 Amerika kılavuzu spinal füzyon ve interspinöz ayırıcıları önerirken, NICE
kılavuzunda hiçbir cerrahi yöntemi ile ilgili öneri yoktur
 Bununla birlikte NICE kılavuzu seçilmiş hastalarda radyofrekans denervasyon
ile medial dal bloğunu önerirken, Amerika Klavuzu öneri için kanıtları yetersiz
bulmuştur
 KILAVUZLAR ARASINDAKİ FARKLILIKLAR

 Yorum Farklılıkları

 NICE kılavuzu TENS, kemer ve korseleri önermezken, Amerika kılavuzu bu

tedavileri yalnızca tek başına tedavi olarak önermez, belirsizlik vardır
 NICE kılavuzu ile karşılaştırıldığında 2017 Amerika kılavuzu kısa etkili opioidler,
SSRIlar, antikonvülzanlar, bitkisel ilaçları da içeren geniş yelpazede ilaç
seçeneklerini önermektedir.
 NICE akut bel ağrısında NSAIIleri önermekte, NSAIIler kontraendike, inefektif ya
da tolere edilemiyorsa zayıf opioid +-parasetamol önermektedir. Fakat bu öneri
çok kısıtlı bir kanıta dayanmaktadır, akut şiddetli ağrısı olan ve NSAII
kullanamayan hastalar için alternatif arayışı nedeniyle öneri yapılmıştır
 KILAVUZLAR ARASINDAKİ FARKLILIKLAR

 Yayınlanma Tarihi

 Asetaminofen bel ağrısı yönetiminde, büyük ölçüde gelenek ve tecrübeden

doğan uzun bir geçmişe sahiptir, ancak, 2014 yılında yüksek kaliteli çok
merkezli bir araştırma*, bel ağrısında plaseboya göre parasetamolun yararı
olmadığını göstermiştir
 Bu nedenle NICE kılavuzu parasetamolü önermemektedir, fakat eski
Amerika kılavuzu akut ve kronik bel ağrısında parasetamolü önermektedir
 Rezive edilmiş 2017 Amerika kılavuzu da NICE ile uyumludur ve
parasetamolü önermemektedir
*Williams CM, Maher CG, Latimer J, et al. Efficacy of paracetamol for acute low-back pain: a double-blind,
randomised controlled trial. Lancet 2014;384(9954):1586e96.
 KILAVUZLAR ARASINDAKİ FARKLILIKLAR

 Etkinlik & Etkililik (Efficacy & Effectiveness)

 Kılavuzlardaki akupunktur önerileri değişmektedir

 Eski ve revize edilmiş Amerika Kılavuzunda akut ve kronik bel ağrısında akupunktur önerilmektedir,
fakat NICE kılavuzunda önerilmemektedir
 Etkinlik, bir müdahalenin ideal koşullar altında zarardan çok yararının olmasıdır Etkililik, bir
müdahalenin olağan sağlık hizmeti koşullarında zarardan çok yararının olmasıdır
 Akupunktur için pozitif öneriler genel bakım ya da tedavi yok ile karşılaştırılmıştır (etkililik)

 Fakat NICE kılavuzunda akupunktur ile sham akupunktur karşılaştırmıştır(etkinlik) ve sham

akupunkturdan üstün bir etkisi görülmemiştir
SONUÇ

Bel ağrılı hasta dikkatli dinlenmeli

Dikkatli incelenmeli

Dikkatli izlenmeli

Doğru tanı konmalı

Doğru endikasyonla tedavi edilmeli

 Teşekkür ederim…