ORAFASİYAL AĞRI

Dr Öğr Üyesi Seçil ÇUBUK

 Kuvvetli bir doku harabiyetine bağlı olan
ya da olmayan, insanın geçmişte edindiği,
subjektif, primitif protektif deneyimleri
ile ilgili sensoryal ve emosyonel bir
duygudur.
Sensory receptorler nosiseptor ve
proprioseptorlerdir.

AĞRI
 Ağrı, ağrının algılanmasını gerçekleştiren
özel oluşumlar olan “NOCİCEPTÖR”lerin, hasara
uğramış inflamasyonlu bölgede lokal olarak salınan
mediyatörler (ALGESİK) tarafından uyarılması ile
algılanılır.
 ’LER
VE ORTAYA ÇIKTIKLARI YERLER

Dokudan salınan mediyatörler;

Serotonin, histamin, potasyum, lökotrienler
ve prostaglandinler,
Plâzmadan salınan; Kininler,
Sinir uçlarından salınan; “P” (Supstans P).
 HÜCRE
HASARI

ARAŞİDONİK
LİPOOKSİJENAZ
L
ASİT SİKLOOKSİJENAZ
S

LÖKOTRİEN
LÖKOTR
PROSTAGLANDİN
Vazodilatasyon Sinir uçlarının
Kapiller permeabilite artışı hassaslaşması

Mikrodolaşımın bozulması Sinir köklerine bası

ÖDEM

DOKU HARABİYETİ NEDENLİ AĞRI

OLUŞMASI
• Santral sinir sistemi beyin ve medulla
spinalis
• santral sinir sistemini organizmanın tüm
bölümlerine bağlayan ve bunların yolları
üzerindeki gangliyonlara periferal sinir
sistemi
  Hikaye
 Klinik muayene
 Ağrının yayıldığı lokalizasyonu belirlemek
 Ağrı kategorisinin belirlenmesi

Ağrı Tanısı
  Uygulaması kolay, geniş bir kullanım alanı var

Ağrının Değerlendirilmesi
Vizuel Analog Skala
 Ağrı niteliğini ve şiddeti

McGill Ağrı Anketi

Davranışsal Ağrı Değerlendirme Skalası
  Görüntüleme (Tümör, enfeksiyon vs)
 Laboratuar testleri (sistemik enfeksiyon vs)

Diğer diagnostik
yöntemler
Ağrı Sınıflandırması
Süresine göre: Anatomik orijinine göre:
 Akut • Nosiseptif
 Kronik • Non nosiseptif
• Nöropatik
Şiddetine göre: • Psikiyatrik
 Hafif
 Orta
 Şiddetli
 Çok şiddetli
• Primer ağrı: Ağrı kaynaklandığı bölgede
• Heterotropik ağrı

Santral ağrı sss tümörü periferde rahatsızlık

Öngörülen ağrı sinir sıkışması ve el ve parmaklara yayılan
ağrı
Yansıyan ağrı: MI da sol kol ve çene
Afferent sinirlerin , merkezi yolları paylaşması sonucu hasta organ ağrılarının değişik
ve uzak yerlerde hissedilmesi
 • Ana sikayet
• Lokasyon
• Sıklık ve süresi
• Yoğunluk
• İlgili semptomlar
• Daha önecki tedaviler
• Systemik durum

Değerlendirme
 • Muskuler
• Arterial
• Vital bulgular • Trigger point
• Nöral bulgular • Tme
• Mandibuler hareket
• Kulak burun boğaz
intraoral muayene

Fiziksel muayene
• Panaromik
• CT
• Artrography
• Scintigraphy
• Ultrasound
• Cone beam CT
Diagnostik anestezi
{
Laboratuar testleri
{
• İntrakranial ağrılar

Neoplasmalar, aneurrizmalar, abseler, hematom, ödem

• Primer baş ağrısı

Migrane, gerilim tip baş ağrısı, cluster başağrısı,

• İkincil başağrıları ağrılar

Temporal (giant cell) artiritis, posttraumatik baş ağrısı, medikasyon overdose, baş ağrıları
• Neuropatik ağrı

Episodik (aralıklı) ağrılar: trigeminal glossofarengial, nervus intermedius, superior

larenygeal neuralgia

Countinous (devamlı) ağrılar: postraumatik, postherpetik ve postcerrahi neuralji

Orofasial ağrıların ayrıcı

tanıları
• İntraoral ağrı
Pulpal, periodonsiyum, mukogingival, dil
ağrısı
• Tme

Tme ağrısı, çiğneme kas ağrısı

• Cervical ağrı

Servikal düzleşme, servikal artiritis, disk

disorder
• İlişkili yapılarda

Kulak, göz, burun, paranasal sinus, bogaz, lenf

nodları, salgı bezleri
• mental disorderlar
It is important to attempt to generate
referred pain from the splenius capitis
(located in the depression just posterior to the
sternocleidomastoid muscle along the base of
the skull) and trapezius muscles , because
referred cervicogenic pain is relatively
prevalent
among TMD patients.
Palpation of the stylomandibular
ligament.
 • İntrakranial yapılar ağrıya duyarlı değildir,
fakat bunlara eşlik eden semptomlar vardır.
Uykunun ağrı ile kesilmesi, hareket ve
pozisyon değişimi ile ateke olması
• Sistemik semptomlar: ateş, kilo kaybı,
eklemlerde ağrı, ense sertliği, rash
• Norolojik semptomlar: ılımlı konfüzyondan
belirgin norolojik hasarlara neden olabilir.
Paraliz, felç, vertigo, diplopi……..

Vaskular ve vaskular olmayan

intrakranial bozukluklar
 Migren; trigeminal sistem hastalığıdır.
1. her biri 4 ile 72 saatte sonlanan en az 5 atak
hikayesi
2.birbirini takip eden iki agrının da karekteri: tek
taraflı, pulsatil (zonklayıcı), ılımlıdan ciddiye
doğru yoğunlaşan ve fiziksel aktivitelerle
ağırlaşan
3. kusma, photophobia ve phophobia ile
karekterizedir.

Primer Baş ağrısı

• Migrane aura’lı ve ya aurasız olabilir.
• Aura, migren atağının öncesinde, atakla beraber veya ender
olarak atak sonrasında görülen fokal nörolojik belirtilerin
karışımıdır.  Bu belirtiler genellikle 5 ila 20 dakika içinde gelişir
ve çoğunlukla 60 dakikadan kısa sürer.  Baş ağrısı sıklıkla
auranın bitiminden sonraki 60 dakika içinde ortaya çıksa da
bazı durumlarda birkaç saat gecikebilir ya da hiç ortaya
çıkmaz.
•   Oluşan görsel bozukluklar arasında görme alanında kör
noktalar, basit ışık çakmaları, noktalanmalar ya da geometrik
şekiller sayılabilir. Bunlar aynı zamanda görme alanı boyunca
hareket edebildiği gibi görme alanında tireşimler veya
dalgalanmalar da olabilir. Belirtilen görsel bozuklukluklar baş
ağrısı ile birlikte görülür. Kör noktalar bazen her iki görme
alanında da aynı anda görülebilse de ancak ender bir
durumdur. Bunlar dışında görsel şekil bozulmaları ve
halüsinasyon da görülebilir.
• Tedavi semptomatik ve proflaktik
•   Görme dışı bozukluklar arasında vücut
kısımlarını algılamada ve kullanmada bozukluklar,
konuşma ve dil bozuklukları, karmaşık rüya veya
kabus hali, trans ya da deliryum hali gibi durumlar
yer alabilir.  En sık görülen ikinci aura şekli olan
uyuşmalarda, uyuşukluk elde başlar, kola yayılır
ve ardından yüze geçerek dudaklar ve dili etkiler;
ender olarak bacaklara da etki eder.
 • Agrı pulsatil degildir. Künttür. Bileteraldir.
Fiziksel aktiviteden etkilenmez.
• Kasların konstraksiyonuna veya gerginliğine
bağlı oluşur.
• Emosyonel stresler, ansiyete, depresyon da
etkilidir.
• Tedavisinde relaksasyon teknikleri,
farmakoterapi

Gerilim tipi ağrı

 • Orbital, subraorbital ve temporal bölgede nabızsal,
keskin veya delici ağrı ile karekterizedir.
• Her zaman aynı yerde olur. 15 dak. dan 180 dak. kadar
suren tek taraflı 5 atak ve bununla birlikte en az o
bölgede göz yaşı nazal kongesyon alın ve yüzde
terleme miyozis, ptozis, gözkapağında ödem
• Tedavi farmakolojik

Küme tipi başağrısı

• Episodik
• Trigeminal nevralji;

Trigeminalin bir veya daha fazla dalının katıldığı ve tek

taraflı oluşan ağrı
Orta hattı geçmez. Paroksismal siddetli ani nöbetler
tarzında elektriksel şok benzeri ve ağrı uyaran
olmaksızın tetiklenen, yüz yıkama dokunma, tıraş,
konuşma gibi…
Ağrı ciddi, kısa süreli, saniyeler içinde biter
Patogenezi vesselların trigeminal üzerine baskısı ve
demyelinizasyona neden olması veya tumor varlığı
MS de demyelinizasyona neden olabilir.

Nöropatik ağrılar
• Tedavi
Medikal ve cerrahi
• Carbamazepine (tegrotol)

Günde 100mg/gün doz la başlanarak artırılabilir.

Max doz 1200mg/gün
• Phenitoin
• Cerrahi
• Periferal ve santral cerrahi procedureler var
• Periferal; norektomi, cryoterapi, alcohol
injection
• radiofrequency thermokuagulasyon,
percutanous gliserol rhizotomy, percutanous
baloon microcompresyon.
• Santral cerahide mikrovaskuler
dekompresyon cerrahisi ve sterotaktik
radiosurgery (gama knife surgery)
TME
{
Temporomandibuler
eklem anatomisi

{
 • TME dış kulak yolunun hemen önünde yer alır
• Temporal kemiğin altında
• Fossa mandibularisin üzerinde yer alır

• Morfolojik olarak kişiden kişiye ve aynı kişide

sağ ve sol eklemlerin birbirlerine göre
değişkenlik gösterdiği bilinmektedir

Lokalizasyon
Anatomi
Ginglymoartrodial Eklem
(Diartroidal Eklem)

1. Menteşe (Rotasyon )hareketi

2. Translasyon (Kayma) hareketi
 Kemik Yapılar:
 Mandibula,
 Temporal kemik
 Artiküler disk

(fonksiyonda nonossifiye kemik gibi davranarak eklemin kompleks

hareketine izin verir)
• Kompound eklem olarak sınıflandırılır
Yumuşak Doku Elemanları:

Disk,
 Ligamentler,
 Kas,
 Damar ve sinirler,
 Eklem kapsülü
 Artiküler disk:

• Yoğun fibröz bağ dokusu

• Kan damarı ve sinir lifleri içermez

• Bikonkavdır
• Sagital planda kalınlığına göre 3 kısıma ayrılır;
1. Anterior
2. Intermediate;En ince bölge
3. Posterior; Anteriordan biraz daha kalın
Artiküler disk:

• Anterior (pars menisküs): superior lateral pterigoid kasın

liflerine ve kapsüle yapışır.
• Posterior (pars posterior): En kalın kısım olup, yoğun nöral ve
vasküler yapılardan oluşan retrodiskal alana (bilaminar zon)
yapışır.
• Normal eklemde kondilin artikuler yüzeyi diskin intermediate
zonuna yerleşir ve daha kalın olan anterior ve posterior
bölgelerle çevrelenir.
• Anterior kısımdan bakıldığında disk genellikle
medialde lateralden daha kalındır.
• Böylece kondil ile artikuler fossa arasında
mediale doğru artmış bir mesafe söz
konusudur.
• Diskin bu özel şekli kondil ve mandibuler fossa
morfolojisi tarafından belirlenmiştir
• Hareket sırasında disk bir miktar fleksible ve
artikuler yüzeyin fonksiyonel ihtiyaçlarını
karşılayacak şekilde adapte olabilir
• Fleksible ve adaptasyon özelliği fonksiyon
esnasında diskin morfolojisinin reversible
olarak değiştiği anlamına gelmez
• Disk eklemde yıkıcı kuvvetler ya da yapısal
değişiklikler bulunmadığı sürece morfolojisini
korur
• Disk posteriorda yüksek vaskularizasyona ve
inervasyona sahip, gevşek bir bağ dokusu olan
retrodiskal dokuya (posterior attachment)
• Superiorly çok sayıda elastik fiber içeren bağ
dokusu tabakası ile sınırlanır; superior
retrodiskal lamina
• Superior retrodiskal lamina artikular diski
posteriroda tympanic plate’e bağlar
• Retrodiskal dokuların alt bölümünü inferior
retrodiskal lamina oluşturur. Diskin posterior
kenarının inferior bölümüyle kondilin artikuler
yüzeyinin posterior kenarını bağlar
 Superior
retrodiskal
lamina

İnferior
retrodiskal
lamina
 Synovial sıvı:
• Metabolik ihtiyaçları sağlar.
• Fonksiyon sırasında eklem yüzeyleri arasında kayganlığı sağlar ve
sürtünmeyi

önler

1. Boundary lubrikasyon: Hareket halinde

2. Weeping lubrikasyon: Statik konumda

• Boundary lubrikasyon eklem
hareketi sırasında olan ve
sinovial sıvıyı kavite içinde
bir bölgeden bir bölgeye
geçişini zorlayan lubrikasyon.
• Boundary lubrikasyon
hareket halindeki eklemde
friksiyon oluşmasını önler
• Weeping lubrikasyon; artikuler yüzeyin az
miktarda sinovial sıvı absorbe edebilme
özelliği ile oluşur.
• Fonksiyon esnasında artikuler yüzeyler
arasında kuvvet oluşur
• Bu kuvvetler artikuler dokulardan az miktarda
sinovial sıvı giriş ve çıkışına neden olur
• Kompressif kuvvetler altında az miktarda
sinovial sıvı salınımı olur
• Bu sinovial sıvı lubrikant görevi görerek
artikuler dokular arasında yapışmayı önler.
• Weeping lubrikasyon hareket halinde değil,

kompresyonda friksiyon oluşumunu elimine

eder
• Trigeminal sinir (V.)

Aurikülotemporal sinir
+
• Derin temporal sinir & masseterik sinir

İnnervasyonu
• Superfacial temporal arter
• Orta meningeal arter
• İnternal maxiller arter

Vaskülarizasyonu
 • Fonksiyonel ligamentler
• 1. Kollateral (Diskal) Ligament

Lateral Diskal Ligament Medial Diskal ligament

TME’nin ligamentleri
• 2.Kapsüler Ligament:

Eklemi sarar ve synovial sıvıyı tutar.

 3.Temporomandibuler Ligament:

• Dış oblik kısım • İç horizontal kısım

• Kondilin aşırı • Kondilin posterior

hareketini engeller. hareketini sınırlar.

• Retrodiskal dokuları
• Ağız açıklığını sınırlar.
korur.
 Aksesuar Ligamentler:

• Sphenomandibular ligament

• Stylomandibular ligament

 Protruziv harekti kısıtlar

Çiğneme Kasları:

• Masseter • Temporal

• Medial • Lateral
Pterygoid: Pterygoid:
1. Temporalis: Görevi mandibulanın elevasyonu olup, ön
lifleri çeneyi yukarıya, orta lifleri,yukarı geriye çeker,arka
lifler geriye
2. Massater: Primer olarak mandibulayı yükseltir.
Yüzeyel lifleri protrüzyona katkıda bulunurken, derin
lifleri artiküler eminense karşı kondili stabilize eder.
3. Medial pterygoid: Lifler kasıldığında mandibula
yükselir ve dişler temas eder. Aynı zamanda
mandibulanın öne ve yana hareketini sağlar. Kasıldığı
zaman mandibulayı kendine doğru çeker
4.Lateral pterygoid: İki kısmı vardır.
İnferior lateral pterygoidin tek taraflı kasılması
sonucunda mandibulanın karşıt yöne doğru yan hareketi
gerçekleşir.Çift taraflı;mandibula aşağı ve öne haraket
eder
Superior lateral pterygoid kas diski ve kondili mediale
doğru çeker.
Çiğneme fonksiyonuna katılan diğer kaslar:

• Digastrik
kaslar

•İnfrahyoid
kaslar

• Suprahyoid kaslar
Temporomandibular eklemin rotasyon
(dönme) ve translasyon (kayma) hareketleri
vardır.
Rotasyon hareketi artiküler disk ile
mandibula kondili arasında (inferior
sinovial kavite) arasında olur.
Translasyon ise disk kondil kompleksi ile
temporal kemik (superior sinovial kavite)
arasındadır.
Temporomandibuler Eklem Biyomekaniği
Alt eklem kavitesi Üst eklem kavitesi

Rotasyonel hareket Translasyon hareketi

• Normal mandibular açılma 35-50 mm’dir.

• Bu hareketin 25 mm’si rotasyon, 15 mm’si ise

translasyon ile sağlanır.
Ligamentler ve
Kaslar
{
 •Konjenital ve gelişimsel
Aplasia, hypoplasia, hiperplasia ve neoplasm

Tme hastalıkları
 • Redükte olan disk deplasmanı:
Clicking,
Agrı,
Deviasyon
Mandibular açıklık normal

Disk bozukluk hastalıklaı

• Redükte olmayan disk deplasmanı
Closed locking akut durumda ani agız
açılımında kısıtlılık
Agız açılımı kısıtlı
Defleksiyon
Diğer tarafa leteral harekette kısıtlılık
Yumuşak doku görüntülemede disk deplase
Ağrı açıklık zorlandığında
Öncesinde klicking hikayesi
Kilitlenme
Eklem de palpasyonda ağrı
•Tme dislokasyonu
Open locking, subluksasyon
Ağızı kapatamama
Grafilerde eklem aminensin önündedir
 • Sinovitis ve capsilitis
Lokalize tme agrısı ve hareket ile artar
Osteoartritic değişiklik yoktur.
Fluktan şişlik ve buna bağlı arka dişleri
okluzyonunda azalma
Ağrıya bağlı agız acıklığıda kısıtlılık
Mrı da sıvı varlılığı
Kulak ağrısı

İnflamatuar hastalıklar
 • TME artiritine sistemik durumun eklendiği
rheumatoid artiritis, spondyloarthropathy,
psoriatrik artiritis, infeksiyoz artiris
• Ağrı akut ve subakut fazda, krepitasyon,
ağrıya veya dejenerasyona bağlı hareket
kısıtlılığı, radyografide bilateral kemik
yapıda değişiklik bulgusu
• İyi bir teşhis için serolojik testler ve
romatoloji uzmanına yönlendirilmeli

Polyartiritis
 • Noninflamatuar hastalık
• Eğer tanımlanan lokal ve sistemik etiyolojik
faktörler yoksa bu primer osteoartiritdir
• Fonksiyon sırasında ağrı
• Palpasyonda hasas noktalar
• Radiografik bulgular osteofit, subkondral
sclerozis, erozyon

Osteoartiritis
• Sekonder osteoartiritiste trauma, sistemik
artiritis, tme enfeksiyonu gibi etiyolojik
faktörler vardır
• Artikuler yıkım ve sonrası remodelling her
ikisi icinde
• Condylisis buna baglı vertikal kayıp açık
kapanış
• Osteoartiritile ilgili olabilecek hastalıklar
• Fonksiyon sırasında ağrı
• Palpasyonda hassas
• Deviasyon, agız açılımında kısıtlılık,
krepitasyon
 • Fibroz ankiloz
• Kemik ankilozu
• Ağız açıklığı kısıtlı
• Defleksiyon
• Laterotrusion limitli
• Radyografik bulgu

Ankiloz
Masticatory muscle
disorder
• Sistemik veya bölgesel kassal
bozukluklar görülebilir.
• Bazı sistemik polymyalji rheumtica,
polymyositis lupus erthematosus,
fibromyalji……
• Fibromyalji bölgesel çiğneme kas
hastalıklarıyla kolayca karıştırılır.
• Myofasitis, myofibrozitis, fibrozitis bir
cok yerde sürekli acı atrzında ağrı,
hassasiyet
• Lokal myalji
Bölgesel künt bir ağrı fonksiyon sırasında
etkilenen kasta
Dinlenme sırasında ağrı yok veya minimum
Palpasyonda lokal ağrı
Trigger point yok
• Myofasial ağrı
Dinlenme sırasında bölgesel acı basınç ve künt ağrı
Ağrı fonksiyonla artar
Trigger pointler
Triger pointlere soguk sprey yada LA yapılması
ağrıyı %50 azaltır
Kaslarda gerginlik
Kulak semptomu, kulak çınlaması ,baş dönmesi, diş
ağrısı, gerginlik tipinde baş ağrısı
• Myospasm
Önceleri kramp ve ya trismus
Dinlenme ve ya fonksiyonda akut aniden gelişen
ağrı
Bariz hareket kısıtlılığı
Ağrı fonksiyonla artar
EMG artar
• Myositis
Buna sekonder ossifikasyon olursa myositis
ossifikans
İnflamasyonlar kasların tendon ataçmanlarını
etkilerse tendinitis ve ya tendomyositis
Yaralanma veya enfeksiyona baglı bölgesel lokalize
agrı
Bütün kasta yaygın ağrı
Ağrı fonksiyonla artar
Şişlik, dokuda kırmızı renk değişikliği ve ısı artışı
Lateral pterygoid myospasm often
causes a gap between the ipsilateral
posterior teeth
Stretching lateral pterygoid
muscle