SANTRAL SİNİR

SİSTEMİ
İNFEKSİYONLAR I
Dr. Öğr. Üyesi
Ahmet Tuğrul ERUYAR
KOÜ Tıp Fakültesi
Patoloji A.B.D.
 SSS Enfeksiyonları Terminoloji
• Epidural abse: Dura üstündeki boşlukta irin birikimi
• Subdural ampiyem: Dura altındaki boşlukta irin birikimi
• Meningitis: (Pia dışında) leptomeninksler ve subaraknoid
boşlukta yerleşimli enfeksiyon
• Beyin absesi: Beyin parankiminde odaksal yerleşim
• Ensefalit: Beyin parankiminin yaygın tutulumu
• Ventrikülit, ependimit, koroid pleksit: Ventrikül boşluğu veya onu
döşeyen yapılar içinde enfeksiyon
• Ensefalomyelit: Beyin ve omuriliği tutan enfeksiyon
• Meningoensefalit: Beyin ve leptomeninkslerin enfeksiyonu
 Santral sinir sistemi Enfeksiyonları
ZEDELENME:
• Enfeksiyöz ajanın doğrudan sinir
sistemi hücrelerinde oluşturduğu
zedelenme
• Mikroorganizmaların toksinlerinin
yol açtığı zedelenme
• İnflamatuar yanıtın yol açtığı yıkım
etkisi
• İmmün aracılı mekanizmaların
etkinleştirilmesiyle ortaya çıkan
hücre zedelenmesi
YAYILIM:
• Hematojen yolla yayılım: En yaygın giriş şekli
arteriyel yolla yayılım. Yüz kemikleri ile kafa
kemiklerinin venöz sinüsleri arasındaki
anastomozlar aracılıyla geriye doğru venöz
yayılım.
• Direkt yayılım: Yabancı maddenin travmatik
yolla girişi, nadiren iatrojenik (LP) veya cerrahi
alan
• Lokal yayılım (komşuluk yolu): Kafatası
kemikleri veya vertebralarda yerleşmiş bir
enfeksiyonla yayılım. En sık mastoid ve frontal
sinüsler, enfekte dişler, osteomyelit,
meningomyelosel
• Periferik sinirler yoluyla yayılım: Kuduz,
herpes zoster gibi virüslerin yayılım yolu.
 SSS Enfeksiyonları
Sürece göre
Etkene göre
•Akut
•Kronik • Bakteriyel
• Viral
Tutulum yerine göre
• Fungal
• Meningitis (Pia dışında) • Protozoal
• Meningoensefalit • Prion
• Ensefalit (Piayı aşmamış) Hastalıkları
• Ensefalomyelit • Diğerleri
 SSS Enfeksiyonları - Sınıflandırma
Akut Meningitis
• Bakteriyel (piyojenik)
• Viral (aseptik)
Akut fokal süpüratif
infeksiyonlar
• Beyin absesi
• Subdural ampiyem
• Epidural abse
Kronik bakteriyel
meningoensefalit
• Tbc ve mikobakteri
• Nörosifiliz
• Nöroborreliozis (Lyme Hast.)
Viral meningoensefalit
• Herpes Simpleks Tip 1 ve Tip 2,
• Herpes Zoster,
• CMV, Poliomyelit,
• Kuduz
• HIV 1
• Progresif multifokal lökoensefalopati,
• Subakut sklerozan panensefalit (SSPE)
Fungal meningoensefalit
Bulaşıcı spongiform ensefalopati (Prion Hastalıkları)
• Jacob-Creutzfeldt Hastalığı,
• Kuru
• Diğerleri
Diğer infeksiyonlar

Akut bakteriyel
(piyojenik) menigitis
ETKEN:
• YD: E. Coli, B. Streptokok
• Çocuk: H. İnfluenza
• Yetişkin: N. Meningitis
• Yaşlı: Strep. Pnömonia, L.
Monocytogenes
KLİNİK:
Baş ağrısı, fotofobi, menigeal
irritasyon, bilinç
bulanıklığı, ense sertliği
BOS:
• Basınç :
• Çok sayıda nötrofil
• Protein :
• Glikoz:
Makroskopi:
• Beyin yüzeyinde pürülan eksüda
• Meningeal damarlar dolgun ve belirgin
• H. İnfluenza beyin tabanı
• S. Pnömonia Dış bükey yüzey
Mikroskopi:
• Subaraknoid alanda nötrofiller
• Damarlar boyunca püy alanları
• Tedavi edilmeyen olgularda fokal serebrit,
beyin abseleri, ventrikülit
• Komplikasyonlar
• Leptomeningeal fibrozis Hidrosefali
• Kronik adeziv araknoidit
Akut aseptik meningitis

KLİNİK:
• Meningeal irritasyon
• Ateş
• Bilinç değişiklikleri ile karakterize akut başlangıçlı
durum.
Bakteriyel meningite göre daha az fulminan seyirli
ETKEN: Çoğunlukla viral, enterovirüsler
BOS:
• Lenfositlerde artış
• Protein:
• Glikoz: Normal
MAKROSKOPİ:
• Genelde normal , ödem
MİKROSKOPİ
• Leptomeninkslerde hafif-orta derecede artmış
lenfositozis
Akut fokal süpüratif infeksiyonlar:
1-Beyin absesi

ETKEN: Bakteriyel sıklıkla anaerobik

YAYILIM: Direkt yayılım, Lokal yayılım, Makroskopi:
Hematojen yayılım • Merkezde likefaksiyon nekrozu, çevresinde
PREDİSPOZAN FAKTÖRLER: granülasyon dokusu fibröz kapsül benzeri
• Akut bakteriyel endokardit (septik yapı ve parankimal ödem
emboli, multipl abse) Mikroskopi:
• Konjenital kalp hastalıkları • Nekroz çevresinde yeni damarlar,
• Bronşiektazi vazojenik ödem, granülasyon dokusu,
BOS: fibröz kapsül çevresinde reaktif gliozis,
Lökosit gemistositik astrositler
Protein Komplikasyon:
Glikoz NORMAL
KLİNİK : • Rüptür Ventrikülit, meningit, sinüs
Kitle etkisi, KİBAS, fokal nöral defisitler, trombozu
herniasyon ÖLÜM. • Herniasyon Ölüm
 Akut fokal süpüratif infeksiyonlar
2-Epidural abse:
Bitişik bir enfeksiyon odağından kaynaklanır. Kafa
kemiği kırıkları, osteomyelit, sinüzit
Spinal epidural abse spinal kord basısı acil cerrahi müdahale
end.
3-Subdural ampiyem:
• Kafa kemiği kırıkları, osteomyelit, sinüzit
• Araknoid mater ve subaraknoid boşluk etkilenmez.
• Büyüklük ve genişlik kitle etkisi KİBA
• Köprüleşen venlerde tromboflebit, tıkanıklık, serebral infarktüs
4-Ventrikülit:
• Meningit, şantlanmış hidrosefali veya travma komplikasyonu ile
ventriküllerin süpüratif enfeksiyonu
 Kronik bakteriyel meningoensefalit
Tüberküloz meningoensefalit
KLİNİK: Başağrısı, mental konfüzyon, bulantı,
kusma
BOS:
• Protein:
• Glikoz: veya NORMAL
• PMN Lökosit ve lenfosit artışı
Sadece meningit tablosu ile de gelebilir.
Mycobacterium tuberculosis ile oluşan enfeksiyon
aynı zamanda meningit ile ilişkili, iyi
çevrelenmiş parankim içi kitle (tüberküloma)
oluşturabilir.
Kronik tüberküloz meningiti araknoid fibrozisin
nedenidir ve hidrosefali gelişimine neden olabilir.
Makroskopi:
• Beyin yüzeyinde, sıklıkla beyin tabanında,
subaraknoid boşlukta kranial sinirleri çevreleyen
pürülan veya jelatinöz eksuda
• Leptomeninkslerde yaygın beyaz granüller
• Yaygın meningoensefalit
• İyi sınırlı intraparankimal kitle (Tüberkülom)
Mikroskopi:
• Subaraknoid aralıkta ve beyinde lenfosit, plazma
hücreleri ve makrofajlar
• Kazeöz nekroz ve multinükleer dev hücrelerden
oluşan granülomlar
• Subaraknoid damar duvarlarında intimal kalınlaşma ve
inflamasyon ile karakterize obliteratif (tıkayıcı)
endarterit
• Geç dönemde fibröz adeziv araknoidit ve hidrosefali
• Tüberkülomlar inaktive olurlarsa kalsifiye olabilirler.

Kronik bakteriyel meningoensefalit
Spiroket infeksiyonları (Nörosifiliz)
ETKEN : Treponema pallidum
KLİNİK:
• Sifilizli olguların %10 nunda gelişir.
• HIV li olgularda risk yüksek, agresif
ve şiddetli seyreder.
Meningeal meningovasküler nörosifiliz:
• Beyin tabanında kronik infiltrasyon (meningit)
• Plazmositlerden zengin obliteratif endarterit.
Paterik nörosifiliz:
• Spiroketlerin beyin parankimini infiltre etmesi
• Nöron kaybı ve mikroglial hücrelerde
proliferasyon
• Zihinsel ve fiziksel fonksiyon kaybı, duygu durum
değişiklikleri (büyüklük sanrısı), demans
Tabes dorsalis
• Dorsal köklerde nöron, akson ve myelin hasarı
• Ağır duyu kaybı, eklem pozisyon duyusunda bozulma,
eklem hasarı (Charcot eklemleri), derin tendon
reflekslerinde kayıp
 Gerard de Lairesse
Rembrandt van Rijn
 Viral meningoensefalitler
• Virusların genel özellikleri: Mikroskopi:
• Perivasküler ve parankimal m
• Sinir sistemi bazı virüslere duyarlıdır. (sinir sistemi tropizmi) infiltrasyon
• Virüslerin bir kısmı bazı alanlara veya hücrelere eğilimli
• Glial reaksiyon
olabilir.
• İntrauterin inf. (kızamıkçık) konjenital malformasyonlara • Nöronofaji
yol • Viral inklüzyon cisimcikleri
açabilir. • EM, İmmünohistokimya ve m
• Latent kalma özelliği gösterebilir. virüslerin gösterilmesi
• Doğrudan enfeksiyon yanısıra sistemik viral
infeksiyonlardan sonra immünolojik reaksiyonlarla da
hasara yol açabilir.
• Bir viral enfeksiyondan yıllar sonra yavaş ilerleyen
progresif dejeneratif hastalık sendromu (WW1 sonrası
görülen influenza epidemisini izleyen postensefalitik
parkinsonizm )
 Arbovirüsler (eklem bacaklılardan kaynaklanan
virüsler)

Tropikal bölgelerde epidemik ensefalitler

Yüksek morbidite ve mortalite Mikroskopi:
Doğu batı at ensefaliti
Batı Nil virüsü • Perivasküler lenfositik
Klinik: nöbet, konfüzyon, delirium, stupor, koma meningoensefalit
Reflekslerde asimetri ve oküler felç
BOS: • Nöronofajinin eşlik ettiği multifokal gri
Basınçta hafif artış ve beyaz cevher nekrozu
Protein:
Glikoz: NORMAL • Mikroglial nodüller
Erken dönemde Nötrofilik ve sonrasında lenfositik • Şiddetli olgularda fokal kanamalı
pleositoz
nekrotizan vaskülitler
 Herpesvirüsler
• Herpes Simpleks Virus Tip 1,
– Çocuk ve genç erişkinde daha sık
– Frontal ve temporal lob tutulumuna bağlı davranış, bellek veya
ruhsal değişiklikler
– Sıklıkla temporal lobun inferior ve orta kesimi ile, frontal lobun orbital
gyrusunu tutar.
– Tekrarlayan HSV 1 ensefaliti Toll like res. 3 mutasyonları ile ilişkilidir.
– Nekrotizan kanamalı ensefalomyelit
– Damar çevresinde inflamasyon, Cowdry viral inklüzyonları
• Herpes Simpleks Virus Tip 2,
– Genital enfeksiyonlara sekonder olarak yenidoğanlarda ağur dissemin
ensefalit
– Erişkinlerde viral meningit
– AIDS olgularında akut kanamalı nekrotizan ensefalit
• Varicella-zoster
 Herpes simpleks ensefalitinde beyin dış yüzeyinin alttan görünümü.
Özellikle medial temporal ve orbitofrontal bölgeleri utan yaygın ödem
ve subaraknoid kanama alanları.
Temporal lobda Herpes Simpleks Virus infeksiyonuna
bağlı kanamalar. Viral infeksiyonlarda mikroskopide
mononükleer hücre infiltrasyonu görülür.
 Cowdry tip A cisimciği

Herpes simpleks ensefalitinde Cowdry A

tipi intranükleer inklüzyon içeren nöronlar
CMV
– Fetuslarda ve immünsuprese kişilerde
– AIDS olgularının % 15-20’sinde MSS CMV
– Ependimal hücerlere afinitesi olmakla birlikte, tüm noronal ve glial hücreleri
enfekte edebilir. enfekte eder.
– Ağır nekrotizan kanamalı ventriküloensefalit
– İntrauterin enfeksiyonlar; periventriküler nekroz, beyin hasarı,
periventriküler kalsifikasyon, mikrosefali
Poliovirüs
Subklinik gastroenterit ile seyreden bir enterovirüs
– Bağışıklanmamış kişilerde, Meningeal irritasyon, BOS’ta aseptik meningit
– Ön boynuz motor nöron hasarı Gevşek paralizi kuvvet kaybı, refleks azalması. Akut hastalık
sırasında solunum kaslarında kayıp Ölüm
– İyileşmeden 25-35yıl sonra motor nöron atrofisi, kas atrofisi (POST POLİO SEND)
KUDUZ (Rabies)
• Yabani hayvanların ısırması ile geçen ölümcül ensefalitik
enfeksiyon.
• Yara yerinden periferik sinirler aracılığıyla beyne taşınır.
• Beyne uzaklığa göre inkübasyon 1-3 ay sürer.
• Dokunmakla ağrı, konvülsiyon, mani, stupor, koma.
• Farinksteki kas kontraktürü nedeniyle su yutmakta güçlük
(hidrofobi)
• Beyinde yoğun ödem, damarlarda konjesyon
• Bazal ganglionlar, orta beyin, 4. Ventrikül tabanı ve medulla
spinalisde belirgin nöron dejenerasyonu ve inflamasyon.
• Hippokampus ve

• Doğrudan nörolojik hasar (HIV ensefaliti)
(Nöron veya oligodendrosit)
• Fırsatçı infeksiyonlar
• Primer MSS lenfoması
KLİNİK: Yüksek etkili antiretroviral tedavi (HAART) den
sonra SSS deki sekonder etkilerinde ciddi azalma
gözlenmesine rağmen HIV ile ilişkili nörokognitif
bozukluklar(HAND) önemli morbidite nedeni olmaya
devam etmektedir.
Bunun nedeni olarak HIV in mikroglial hücreleri enfekte
edip, doğal immün yanıt aktivasyonuna yol açarak
nöronlarda hasarı başlattığı düşünülmektedir.
Ayrıca sitokin ilişkili inflamasyon ve HIV kökenli
proteinlerin toksik etkileri de hasarda rol alır.
HIV• Lenfositik meningit, damarlar çevresinde
inflamasyon
• Serebral hemisferlerde myelin kaybı
• Yerleşik enfeksiyonda efektif anti HIV tedavisi
sonrasında bağışıklığın yeniden yapılanması sendromu
(Immune reconstutuion inflamatory sendrome / IRIS) ile
ilişkili hızla gelişen kognitif bozukluk ve beyin ödemi ile
karakterize nörolojik semptomlar oluşur.
• Tedaviye sekonder immün sistemin yeniden
aktivasyonu ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.
• Makroskopi: Meninksler berrak, ventriküllerde
genişleme, sulkuslarda genişleme, atrofi yok.
• Mikroskopi: Mikroglial nodüller, multinükleer dev
hücreler, doku nekrozu, gliozis.
• CD 4 lenfositler, multinükleer dev hücreler.
• Mikroglial hücreler içindeki viruslar EM ve
moleküler yöntemlerle gösterilebilir.
Mikroglial nodüller, multinükleer
dev hücreler
Progresif multifokal lökoensefalopati (PML)
• ETKEN: Polyoma virüs, JC (John Cunningham) virüsü.
• Oligodendrositleri Enfekte eder ve sonrasında
demyelinizasyona neden olur.
• Birçok kişide çocuklukta geçirilmiş olması ve PML in
immünsüprese kişilerde görülmesi nedeniyle virüs
reaktivasyonu söz konusudur.
• Oligodendrositlerde intTanükleer viral inklüzyonlar
 DİĞER MENİNGOENSEFALİTLER
Fungal meningoensefalitler
• Candida albicans: Granülomlu ve • Serebral toksoplazmozis: YD da
granülomsuz mikroabseler koryoretinit, hidrosefali ve intrakranial
nekroz ve kalsifikasyon
• Mukormikozis: Beyine direkt invazyon. • Sistiserkozis: tenia solium
Diabetli hastalar • Amebiazis
• Aspergillus: vasküler duvar invazyonu ve
tromboz; yaygın septik hemorajik infarktüs
• Cryptococcus neoformans:
immunsüpresyonlu olgularda görülür.
Aspergillus beyinde hemorajik infarktüs ve subfalksian
herniasyon
 Prion hastalıkları (Creutzfeldt-Jakop
Hast)
Prion hast: CJD in sporadik, ailesel, iatrojenik ve
varyant formları, koyun ve keçilerde scrapie,
danalarda spongioform (süngerimsi) ensefalopati yi
(deli dana hastalığı) içine alan hastalıklar grubu
ETKEN: Prion proteinin(PrP) anormal formu olan
PrPsc ye dönüşmesi.
Proteolisize direçli bu protein diğer PrP proteinlerini
de PrPsc ye dönüştümek için aktive eder (enfeksiyöz
özellik).
Dönüşüm:
• Spontan
• Mutasyon (ailesel)
• Ekilme (kontamine derin implantasyon
elektrodları) ya da ağız yoluyla alınma?
• İatrojenik (büyüme hormon preparasyonları)
CJD:
• Hafif davranış değişiklikleri
• Hızlı ilerleyen demans
• 7 ay sonra ÖLÜM.
• %85i sporadik insidansı 1/1000000
• Serebral korteksin ve derin gri yapılarda
süngerimsi değişiklik
• İnflamasyon yok atrofi yok.
Varyant CJD:
• Daha gençlerde, daha çok davranış değişiklikleri
• Büyük baş prionu maruziyeti, kan transfüzyonu
• Kortekste ek olarak bol miktarda amiloid birikimi
CJD SÜNGERİMSİ GÖRÜNÜM